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Post’U (2011) 9-16• • • • • •

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Nutrition préopératoireen chirurgie digestive réglée

Objectifs pédagogiques– Reconnaître les patients à risque de

complications postopératoires– Évaluer ce risque en fonction de la

lourdeur de l’intervention– Savoir identifier une dénutrition– Connaître les recommandations en

matière de nutrition artificielle :voie orale, entérale ou parentérale,substrats, durée

Introduction

La situation périopératoire est cellepour laquelle les complications de ladénutrition sont les mieux connues etaussi celle pour laquelle le supportnutritionnel atteint ses niveaux depreuve les plus élevés. Les précédentesrecommandations francophones issuesdes travaux de la Société Françaised’Anesthésie et Réanimation (SFAR) etde la Société Francophone NutritionClinique et Métabolisme (SFNEP)remontaient à 1994 ; elles viennentd’être réactualisées sous la formede recommandations formaliséesd’experts (RFE) [1] qui représentent lefil rouge de ce manuscrit.

Prévalence de la dénutrition

La période préopératoire est souventprécédée d’une période de jeûne (exa-mens préopératoires) qui aggravel’état nutritionnel, diminue le stockhépatique de glutathion et peut favo-riser le développement d’une insulino-

résistance. À cette période succèdel’intervention chirurgicale qui consti-tue une véritable agression avec pro-duction d’hormones de stress et demédiateurs de l’inflammation. Sur leplan métabolique, il existe un accrois-sement de la dépense énergétique avecmajoration de la protéolyse (bilanazoté négatif), hyperglycémie avecinsulino-résistance et lipolyse accrue.Cette réponse est d’autant plus intensequ’elle survient dans un contexte dedénutrition. En postopératoire, unjeûne prolongé et les complicationsnotamment septiques sont autant defacteurs favorisant ou aggravant ladénutrition.La prévalence de la dénutrition enétablissement de soins varie de 15 à60 % selon les établissements et lescritères utilisés. Une étude anglaiseréalisée sur 500 malades d’un hôpitaluniversitaire rapportait ainsi uneprévalence de la dénutrition de 36 %en médecine interne, 27 % en chirur-gie générale, 45 % en pneumologie,39 % en chirurgie orthopédique et43 % en gériatrie [2]. La dénutritioncomplique de nombreuses pathologieschroniques. Elle est en partie noso-comiale, puisque les trois quarts desmalades qui séjournent plus d’unesemaine en établissement de soins (ced’autant qu’ils vont y être opérés),perdent du poids et que cette pertepondérale est d’autant plus importanteque le malade est initialement dénutriet âgé [3] ou présente un cancer ouune insuffisance d’organe sévère.Parmi les cancers digestifs, une étude

récente réalisée un jour donné dansdes centres de lutte contre le cancermet en évidence une prévalence de ladénutrition de 31,2 % chez les maladesayant un cancer colorectal et de49,5 % chez ceux ayant un cancer dutractus digestif supérieur [4]. Parailleurs, plus l’évaluation nutrition-nelle est éloignée de l’admission, plusla probabilité de diagnostiquer unedénutrition est grande [5].

Conséquences

Le muscle squelettique est à la fois leplus grand réservoir de protéines del’organisme et le compartimentcorporel le plus touché par la dénu-trition. Son atteinte est à l’origine dela plupart des conséquences de ladénutrition (tableau 1) [6]. Cettedernière a des conséquences néfasteset indépendantes en termes demorbidité et de mortalité, qui sontbien documentées pour la plupart desmaladies (chroniques surtout, maisaussi aiguës) auxquelles elle estassociée, augmentant la durée deséjour, le nombre de prescriptions etpar-là même le coût de l’hospitali-sation. Dans une étude italienne de1 400 patients chirurgicaux, troisparamètres ont été associés à lasurvenue plus f réquente decomplications : la présence d’unedénutrition, un acte chirurgicalmajeur et un âge avancé [7].

Stéphane M. Schneider

■ Stéphane M. Schneider () Unité de Support Nutritionnel du Pôle Digestif,CHU de Nice, Hôpital de l’Archet, Université de Nice Sophia-Antipolis – Tél. : 04 92 03 60 18

E-mail : stephane.schneider@unice.fr

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Comment évaluer le risque ?

Depuis l’étude des « vétérans », on saitque tout malade ne bénéficiera pasd’un support nutritionnel périopéra-toire [8] et qu’il faut sélectionner lesmalades en fonction de leur état nutri-tionnel et des conséquences attenduesdu geste chirurgical. Le risque nutri-tionnel d’un acte chirurgical dépenddu patient et de l’acte [9]. Il est d’abord

lié au terrain et à la présence d’unedénutrition préexistante ; il est ensuitelié aux conséquences nutritionnellesde l’acte chirurgical lui-même, du faitdes modifications anatomiques et/oufonctionnelles du tube digestif qu’ilentraîne (ex. : duodéno-pancréatecto-mie céphalique, résection intestinaleétendue, gastrectomie totale, chirurgieORL,…), mais aussi à la survenue decomplications postopératoires (infec-

tions, fistules,…) qui entraînent ano-rexie et hypermétabolisme maisconduisent également souvent àremettre le patient à jeun. La chirurgiedu reflux gastro-œsophagien, de lalithiase biliaire, de la diverticulosecolique et la chirurgie du cancercolorectal non compliqué sont desexemples de chirurgies considéréescomme ayant un risque faible de mor-bidité. Enfin, il faut aussi prendre encompte, surtout en cas de cancer, lestraitements complémentaires (radio-thérapie, chimiothérapie) qui vontréduire encore la prise alimentaire.

Le risque doit être évalué chez toutfutur opéré (tableau 2), tout commel’état nutritionnel (tableau 3), ensuivant les recommandations IPAQSS.L’analyse de la littérature par les expertsconfirme la pertinence de ces dernièresrecommandations [9]. La mesure del’albuminémie peut également êtrerecommandée, surtout en cas de chirur-gie majeure, avec un seuil de dénutri-tion (quel que soit l’âge et la patholo-gie) de 30 g/L, sauf pour la chirurgiedigestive non oncologique où il est plusélevé (risque de lâchage de suture endeçà de 35 g/L) [10]. L’évaluation durisque et de l’état nutritionnel est de laresponsabilité de l’équipe médico-chirurgicale, et doit être notée dans ledossier médical. Lorsque cette évalua-tion n’a pas été faite en amont, elle doitêtre réalisée au cours de la consultationd’anesthésie.

Une fois obtenues ces informations, onva prendre en compte à la fois l’étatnutritionnel, les différents facteurs derisque de dénutrition périopératoire etle risque lié à l’acte chirurgical parl’établissement d’un grade nutritionnel(tableau 4) dont va dépendre la priseen charge nutritionnelle périopératoire.

Tableau 1. Principales conséquences postopératoires de la dénutrition

Déficit immunitaire Prédispose à l’infection, en particuliernosocomiale

Diminution de la force des muscles respiratoires Prédispose à l’infection pulmonaire et retardela guérison

Diminution de la sensibilité des centresrespiratoires à l’oxygène

Prédispose à la ventilation artificielle en casde maladie respiratoire et en retarde le sevrage

Inactivité et clinophilie Prédispose aux escarres et à la maladiethromboembolique

Anomalies de la thermorégulation Prédispose à l’hypothermie

Mauvaise cicatrisation des plaies Augmente la durée de convalescence, de séjourhospitalier et d’arrêt de travail

Apathie, dépression et hypochondrie Affecte le bien-être

Négligence personnelle Prédispose à d’autres effets négatifs physiqueset psychologiques

Tableau 2. Facteurs de risque de dénutrition pré et postopératoire

Fact

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sque

liés

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tés)

Age > 70 ans

Cancer

Hémopathie maligne

Sepsis

Pathologie chronique– digestive– insuffisance d’organe (respiratoire, cardiaque, rénale, intestinale,

pancréatique, hépatique)– neuromusculaire et polyhandicap– diabète– syndrome inflammatoire

VIH/SIDA

Antécédent de chirurgie digestive majeure (grêle court, pancréatectomie,gastrectomie, chirurgie bariatrique)

Syndrome dépressif, troubles cognitifs, démence, syndrome confusionnel

Symptômes persistants– dysphagie– nausée-vomissement-sensation de satiété précoce– douleur– diarrhée– dyspnée

Fact

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) Traitement à visée carcinologique (chimiothérapie, radiothérapie)

Corticothérapie > 1 mois

Polymédication > 5

Tableau 3. Critères de dénutritionpertinents avant chirurgie

– Indice de masse corporelle ≤ 18,5(ou 21 après 70 ans)

– OU Perte de poids récente > 10 %– OU Albuminémie < 30 g/L

indépendamment de la protéineC-réactive (ou 35 en cas de chirurgiedigestive non oncologique)

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Quelles preuvesde l’efficacité de lanutrition préopératoire ?

Dès 1982, une étude réalisée chez125 patients avec cancer digestifmontrait le bénéfice d’une nutritionparentérale préopératoire [11]. Danscette étude, 80 % étaient dénutris(perte de poids de plus de 5 kg et/oualbuminémie < 35 g/L). Les patientsnourris avaient significativementmoins de complications et unemoindre mortalité (16,6 vs 4,5 %). Unelarge étude prospective récente apermis de confirmer que la nutritionartificielle pouvait réduire de façonsignificative la morbidité et la morta-lité postopératoires en cas de cancersdigestifs [12]. Quatre-cent-soixante-huit patients modérément ou sévère-ment dénutris selon le SubjectiveGlobal Assessment étaient pris encharge pour un cancer du côlon ou del’estomac avec intervention chirurgi-cale. Les patients étaient randomisésentre un groupe recevant 8 à 10 joursde nutrition préopératoire et 7 joursde nutrition postopératoire, entéraleou parentérale (le choix était laissé auclinicien en fonction du contexte) etun groupe contrôle (nutrition oralestandard préopératoire et en postopé-ratoire un apport de 600 kcal d’unesolution glucido-protidique). Les com-plications survenaient chez 18,3 % despatients recevant une nutrition artifi-cielle contre 33,5 % dans le groupecontrôle (p = 0,012). Quatorze patientsdécédaient dans le groupe contrôle et5 dans le groupe recevant une nutri-tion artificielle (6,0 % vs 2,1 %,p = 0,003). Ces résultats confirment la

nécessité d’une nutrition artificiellepour les patients sévèrement dénutrisdevant bénéficier d’un geste chirurgi-cal pour cancer digestif. Trois étudesprospectives ont prouvé que l’immu-nonutrition préopératoire, dans lescancers digestifs, réduisait de façontrès significative l’incidence descomplications postopératoires. La plusimportante de ces études comportait305 patients non ou moyennementdénutris (perte de poids inférieure à10 %) avec cancers digestifs (œsopha-giens, gastriques, pancréatiques etcolorectaux) [13]. Les patients étaientrandomisés en trois groupes : complé-mentation orale de 5 jours d’unmélange immunostimulant (Impact®)avant l’intervention (1 litre/jour),même complémentation préopératoireet immunonutrition postopératoire parjéjunostomie, ou aucun support nutri-tionnel. L’étude objectivait une réduc-tion de 50 % des complications infec-tieuses postopératoires dans les deuxgroupes recevant une immunonutri-tion (30,4 % dans le groupe contrôlevs 15,8 % dans le groupe périopéra-toire vs 13,7 % dans le groupe préo-

pératoire, p = 0,006 groupe contrôlevs groupe préopératoire).

Chez qui administrerun support nutritionnel ?(Tableaux 5-8)

En préopératoire d’une chirurgiedigestive lourde, les patients sévère-ment dénutris peuvent bénéficier(réduction de 10 % de la morbiditépostopératoire) d’une nutrition artifi-cielle préopératoire de 7 à 14 jours, àmettre en balance avec les risquesde la technique de nutrition et celuide retarder l’intervention [14].L’assistance nutritionnelle sera réaliséepar voie entérale si possible avec unsoluté hyperprotéiné à 25 à 30 kcal/kg/j, dont 1,2 à 1,5 g de protéines/kg.La sonde naso-gastrique sera unesonde de 10 French en silicone oupolyuréthane, la sonde de Salem étantproscrite. Si le recours à la voie paren-térale est nécessaire, celle-ci apportera25 à 30 kcal/kg/j, dont 0,20 à 0,25 gd’azote/kg/j, avec ajout d’électrolytes(apports recommandés de 50 à100 mmol de NaCl / 24 h + 40 à80 mmol de KCl / 24 h), de vitamineset d’oligoéléments. Le traitement parglutamine en cas de complication sefera à la dose de 0,3 g/kg/j sansdépasser 21 jours de traitement.

En cas de dénutrition très sévère(IMC ≤ 13, perte de poids > 20 % en3 mois, apports oraux négligeablespendant 15 jours ou plus), la nutrition

Tableau 4. Stratification du risque nutritionnel postopératoire

Grade nutritionnel 1 – Patient non dénutri– ET chirurgie non à risque élevé de morbidité– ET pas de facteur de risque de dénutrition

Grade nutritionnel 2 – Patient non dénutri– ET présence d’au moins un facteur de risque dedénutrition OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 3 – Patient dénutri– ET chirurgie non à risque élevé de morbidité

Grade nutritionnel 4 – Patient dénutri– ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité

Tableau 5. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 1(Patient non dénutri ET pas de facteur de risque de dénutrition

ET chirurgie non à risque élevé de morbidité)

Chirurgie programmée (ou postopératoire si urgence)

Préopératoire – Pas de support nutritionnelPréopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairs

et 6 heures pour un repas léger.Postopératoire – Alimentation orale précoce débutée au plus tard dans les 24 h

(si pas de contre-indication chirurgicale).– En l’absence d’alimentation orale : apports 1,5 à 2,5 L / 24 h

de solution de glucosé à 5 % (soit 75 à 125 g de glucose)avec 50 à 100 mmol de NaCl / 24 h + 40 à 80 mmol de KCl /24 h.

– Si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins pendant 7 jours :assistance nutritionnelle.

– Si complications postopératoires graves : assistance nutritionnelleet discuter l’apport de glutamine IV.

– Pas de micronutriments à dose pharmacologique.

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limitation du jeûne périopératoire etle retrait précoce de la sonde d’aspi-ration digestive [16]. De plus, il a étémontré que la consommation d’unliquide sucré deux heures avantl’anesthésie diminue les nausées maisaussi l’insulino-résistance postopéra-toire [17]. Les RFE ont distingué lasituation des patients diabétiques maisaussi des patients âgés de plus de70 ans et des patients obèses [18] :chez ces derniers, tout régime amai-grissant préopératoire doit être pros-crit et la prescription nutritionnellebasée sur un poids correspondant à unIMC entre 25 et 30.

En cas de chirurgie oncologiquedigestive à risque (GN 2 et 4), l’apportd’immunonutriments pendant les septjours précédant le geste chirurgical estrecommandé, indépendamment del’état nutritionnel (prescription surordonnance de médicaments ou deproduits et prestations d’exception).Un apport de 1 000 kcal/j (trois bri-quettes par jour d’Oral Impact® (NestléClinical Nutrition, Noisiel, France)) estrecommandé [19]. En cas d’impos-sibilité d’utiliser la voie orale, l’apportentéral de ce produit est justifié.

Comment administrerle support nutritionnel ?

Les effets de la nutrition préopératoiresont jugés sur la diminution descomplications qui dépend des nutri-ments apportés et non, en une semaine,du gain de poids. De ce fait, la nutri-tion peut être réalisée par voie orale(conseils diététiques et complémentsnutritionnels oraux) chez une grandepartie des patients. Le choix du typede support nutritionnel n’est passpécifique à cette situation clinique(figure 1).

Si les capacités orales du patient sontinsuffisantes, la voie entérale doit êtrechoisie si elle est réaliste et permettrad’assurer l’apport nutritionnel suffi-sant recommandé. Il faut noterqu’après chirurgie digestive la nutri-tion entérale précoce n’a pas d’effet

Tableau 6. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 2(Patient non dénutri ET présence d’au moins un facteur de risque de dénutrition

OU chirurgie avec un risque élevé de morbidité)

Chirurgie programmée ou postopératoire si urgence

Préopératoire – Evaluation des apports oraux– Si diminution des apports oraux : conseil diététique et compléments

nutritionnels oraux hypercaloriques normo ou hyperprotidiques(2/j en collation en dehors des repas).

– Chirurgie carcinologique digestive : Oral Impact® : 3 briquettespar jour pendant 5 à 7 jours avant le geste chirurgical(ordonnance de médicament d’exception).

– Discuter de la mise en place éventuelle d’un abord pour l’assistancenutritionnelle postopératoire.

Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairset 6 heures pour un repas léger.

Postopératoire – Alimentation orale précoce débutée au plus tard dans les 24 h(si pas de contre-indication chirurgicale).

– En l’absence d’alimentation orale : apports de 1,5 à 2,5 l / 24 hde solution glucosé à 5 % + 50 à 100 mmol de NaCl / 24 h + 40à 80 mmol KCl / 24 h.

– À 48 h, si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins : conseilsdiététiques et compléments nutritionnels hypercaloriques normoou hyperprotidiques (2/j en collation).

– À 7 jours, si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins :assistance nutritionnelle.

– Si complications postopératoires graves : assistance nutritionnelleet discuter l’apport de glutamine IV.

– Pas de micronutriments à dose pharmacologique.

Tableau 7. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 3(Patient dénutri ET chirurgie non à risque élevé de morbidité)

Chirurgie programmée ou postopératoire si urgence

Préopératoire – Pas d’assistance nutritionnelle systématique– Evaluation des apports oraux– Si diminution des apports oraux : compléments nutritionnels oraux

hypercaloriques normo ou hyperprotidiques (2/j en collationen dehors des repas), nutrition entérale ou parentérale

– Planifier la voie d’abord éventuelle pour une assistancenutritionnelle postopératoire

Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairset 6 heures pour un repas léger.

Postopératoire – Alimentation orale précoce dans les 24 premières heures(si pas de contre-indication chirurgicale).

– Conseil diététique et compléments nutritionnels hypercaloriquesnormo ou hyperprotidiques (2/j en collation).

– Si apports oraux prévisibles < 60 % des besoins : assistancenutritionnelle.

– Si complications postopératoires graves : assistance nutritionnelleet discuter l’apport de glutamine IV.

– Pas de micronutriments à dose pharmacologique.

préopératoire durera au moins 21 jourset sera réalisée par voie entérale sipossible, débutée à 10 kcal/kg/j enaugmentant très progressivement pouratteindre les besoins en une semaine.Quelle que soit la voie d’adminis-tration, on ajoutera systématiquementpar jour : thiamine (200 à 300 mg),phosphore (0,3-0,6 mmol/kg), magné-sium (0,2 mmol/kg en IV-0,4 mmol/kg per os), potassium (2-4 mmol/kg),vitamines et oligoéléments.

Le court temps (moins de dix minutesau total) passé à l’étape de classifi-cation va permettre un gain significa-tif de temps dans la durée de séjourdu patient mais aussi dans la décisionthérapeutique qui va dépendre dugrade nutritionnel (GN) du patient [15].Ces protocoles ont bénéficié des nom-breux travaux réalisés dans le projet« Early Recovery After Surgery »,approche multimodale dont les aspectsnutritionnels comprennent la forte

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délétère sur le risque de complicationsanastomotiques et réduit significati-vement le risque de complicationsinfectieuses et la durée de séjourd’après une métaanalyse incluant desséries de nutrition entérale et dereprise alimentaire orale [20]. Lors dela chirurgie majeure sus-mésocolique,il faut choisir en préopératoire la voied’abord digestive (sonde supra outransanastomotique, sonde de stomie)

permettant de débuter précocement lanutrition entérale. En chirurgie onco-logique ORL, en particulier lorsque laradiothérapie est également prévue, lagastrostomie préthérapeutique estprobablement la technique de choix.Elle doit être posée avant le début dutraitement oncologique.

La durée de la nutrition préopératoiresera adaptée au grade nutritionnel dupatient, de 7 à 21 jours (tableaux 5 à 8).

Conclusion

La fréquence et la gravité de la dénu-trition et les preuves de l’efficacité dela nutrition artificielle justifient quetout malade candidat à une inter-vention de chirurgie digestive régléesoit classé en fonction de son risquenutritionnel. Ce classement doit êtrefait au moins une semaine avant ladate d’intervention, de façon à per-mettre sept jours de nutritionpréopératoire, si c’est nécessaire. Cetteresponsabilité incombe au gastro-entérologue, au chirurgien, ou àl’anesthésiste.

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Tableau 8. Protocole de soins du patient de grade nutritionnel 4(Patient dénutri ET chirurgie avec un risque élevé de morbidité)

Chirurgie programmée ou postopératoire si urgence

Préopératoire – Assistance nutritionnelle pendant 10 à 14 jours.– Chirurgie carcinologique digestive : Oral Impact® : 3 briquettes

par jour pendant 5 à 7 jours avant le geste chirurgical(ordonnance de médicament d’exception). Utiliser Enteral Impact®si l’oral impossible.

– Discuter de la mise en place d’un abord pour l’assistancenutritionnelle postopératoire.

Préopératoire immédiat – Jeûne préopératoire maximum 2 à 3 heures pour les liquides clairset 6 heures pour un repas léger.

Postopératoire – Alimentation orale précoce (si pas de contre-indicationchirurgicale).

– Assistance nutritionnelle systématique.– Discuter l’apport d’acides gras n-3.– Chirurgie carcinologique digestive : Impact® (Oral ou Enteral)

1 000 mL / 24 h et complémentation orale standard ou nutritionentérale à hauteur des besoins estimés.

– Si complications postopératoires graves : poursuite de l’assistancenutritionnelle et discuter la glutamine IV.

– Pas de micronutriments à dose pharmacologique.

Figure 1. Arbre décisionnel du soin nutritionnel (http://www.sfnep.org)

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Les 4 points forts➊ La dénutrition est un facteur majeur de complications postopératoires en

chirurgie digestive programmée, oncologique ou non.➋ Tout futur opéré doit être classé en quatre grades nutritionnels en prenant

en compte :• le risque lié au terrain (âge, comorbidité, antécédents) ;• l’état nutritionnel (selon indice de masse corporelle, perte de poids,

albuminémie) ;• le risque de l’opération programmée ;• les traitements concomitants.

➌ La durée de la nutrition préopératoire va de 7 à 21 jours.➍ En cas de chirurgie digestive carcinologique, l’immunonutrition pré­

opératoire est indiquée quel que soit l’état nutritionnel.