Nutrition et médicaments chez le cirrhotique

Service d’hépato-gastroentérologie CHU HASSAN II; Fès

FMC-Congrès SMMAD 2016- Tanger

Rôle du foie

Synthèse: protéines, albumine…..

Métabolisme des lipides et des glucides:

Rôle de détoxification: bilirubine et

xénobiotiques

Stockage: vitamines, glycogène, Fer…..

Fonctions du foie

PLAN

• Nutrition chez le cirrhotique

• Prescription des médicaments chez le cirrhotique.

Prévalence de la malnutrition chez le cirrhotique

• Prévalence globale (toutes causes et tous stades confondus): plus

de 60 %

• L’incidence et la sévérité dépendent de la cause de la cirrhose:

– Cholangite biliaire primitive et cirrhose alcoolique> cirrhoses

virales

Practical Gastroenterology 2014S Buyse GCB 2008

La malnutrition est plus fréquente en cas de cirrhose sévère

21%

40%

70-90%

CHILD A CHILD B CHILD C

Carlos Moctezuma-Velazquez. Nutrition 2013

Cause de la malnutrition chez le cirrhotique

anorexie

Satiété précoce

dysgueusie

Nausées et vomissement

Restriction diététiques

Maldigestionet/ou

malabsorption

hypercatabolismemalnutrition

Practical Gastroenterology 2014S Buyse GCB 2008

Comment évaluer l’état nutritionnel au cours de la cirrhose?

S Buyse Nutr Clin Metab 2004

• Le BMI: inflation hydrique (si ascite)

• Dosage de l’albumine: insuffisance hépatique

• Index créatinine/taille: insuffisance rénale fonctionnelle

• Circonférence brachiale, pli cutané tricipital +++

non

L’évaluation de l’état nutritionnel chez le cirrhotique : clinique

• Le pli cutané tricipital

• La circonférence musculaire brachiale (CMB):

CMB= CB – 3.14 ( pli cutané tricipital)

• Circonférence du bras (CB):

– <26 cm homme

– <24 cm femme

La CMB est un facteur prédictif de survie chez le cirrhotique

CMB<5th

5th<CMB<10th

CMB>75th

10th<CMB<75th

P<0.001

Alberino Nutrition 2001

Groupe 1: dénutrition sévère; Groupe 2: dénutrition modéréeGroupe 3 et 4: normalement nourris

SMI* (cm2/m2): aire des muscles abdominaux*/taille

*SMI: skeletal muscle index

étude rétrospective multi-centrique américaine propose une nouvelle formule pour évaluer la sarcopénie, dite « skeletal muscle index » (SMI)Un total de 396 patients inscrits sur liste de transplantation ont été inclus.

La sarcopénie: facteur pronostic chez le cirrhotique

Carry EJ. Congrès AASLD 2016

En analyse multi-variée:le SMI était un facteur indépendant associé à la mortalité sur liste (p < 0,001)

Valeurs de seuil de sarcopénie:- Homme: SMI< 50- Femme: SMI< 38

Prise en charge nutritionnelle du cirrhotique:

• Apport Caloriques: 35-40 kcal/kg/j

– Protéines: 1.2-1.5 g/kg/j

– Glucides: 50-65%

– Lipides: 35-50%

• Apport en acides aminés branchés (leucine, isoleucine, valine)

• Micronutriments

• Fractionnement des repas (5 à 7 repas/j)

• Raccourcir la durée du jeûne (rajout d’un collation nocturne ++)

ESPEN 2006

Practical Gastroenterology 2014

Tsuchiya M.Hepatol Res 2005Lindsay D. Hepatology 2008

Les vitamines et oligo-éléments

• Les carences vitaminiques sont fréquentes chez le cirrhotique.

• Il n’y a pas de données précises concernant les besoins:

– Vitamine K si choléstase

– Vitamine B1 chez l’alcoolique

• Calcium (1g/j) et vitamine D (800UI/j) en cas de cirrhose

avancée et/ou de maladie hépatique choléstatique

• Zinc (15 mg/j) pendant 1 moisHebuterne GCB 1999EASL 2009Yang . J Gastroenterol Hepatol 2004HAS 2007

Le régime sans sel chez le cirrhotique

• En cas de décompensation oedémato-ascitique

• Le régime sans sel strict n’est pas recommandé :

– Risque de majorer l’anorexie et la dénutrition

– Mauvaise observance

– Même efficacité que le régime sans sel large pour le traitement de l’ascite.

• Un régime sans sel large est recommandé (4-6 g/j)

Nutrition 2013EASL 2010

Les besoins nutritionnels chez le cirrhotique

Agnès Baudet. FMC-HGE 2011EASL 2010

?

4-6 g/j

Les besoins nutritionnels en cas d’encéphalopathie hépatique

BCAA: Branched Amino-Acide EASL and AASLD 2014

Conclusion • La malnutrition:

– est fréquente chez le cirrhotique

– A un impact négatif sur la survie

• Le fractionnement de l’alimentation et l’ajout d’une collation nocturne constitue la première ligne du traitement

• Les besoins énergétique et protéiques sont plus élevés par rapport au sujet sain.

• L’encéphalopathie hépatique n’est pas une contre indication à un apport protéique standard.

• Le RSS doit être large et n’est indiquée qu’en cas de décompensation ascitique

• Une supplémentation en vitamine D et en calcium est systématique en cas de cirrhose sévère et/ou de maladie hépatique choléstatiques

• Prise en charge multidisciplinaire ( diététiciens .. )

PLAN

• Nutrition chez le cirrhotique

• Prescription des médicaments chez le cirrhotique.

Métabolisme hépatique des médicaments

Reanimation (2007) 16, 576—586

Conséquences de la cirrhose sur le métabolisme des médicaments

Diminution du débit sanguin hépatique

Diminution de l’activité enzymatique hépatique

Cholestase: diminution del’excrètion biliaire

Hypo-albuminemie

Ascite/rétention hydrosodée

Insuffisance rénale associée

Diminution de la fraction liée aux protéines

Diminution de la clairance hépatique des médicaments

Augmentation de volume de distribution

Augmentation de la demi-vie du médicament

Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156

Conséquences cliniques de la cirrhose sur le métabolisme des médicaments

Précipitation de l’encéphalopathieHépatique (EH): anxiolytiques, opioides, sédatifsneuroléptiques

Précipitation de l’insuffisance rénale (IR): AINS; aminosides; IEC

Provoquer une HDH: AINS; aspirine

Augmentation de la toxicité: Diminution de l’efficacité thérapeutique:

Furosemidecodeine

Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156

Interaction médicamenteuse

IEC + spironolactone: HyperkaliémieInsuline+BB: hypoglycémieBenzodiazépines + opiacés: EHAminosides+ AINS: IR

Les médicaments susceptibles d’interagir avec le CYP 450 (CYP3A4)

Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156

Principaux médicaments prescrits chez le cirrhotique

• Les antalgiques:

– Paracétamol; opioïdes et les morphiniques

• Les AINS

• Les antihypertenseurs: BB;IEC; ARA II..

• Les diurétiques: spironolactone; furosemide

• Les antisécretoires: IPP; antiH2

• Les antidiabétiques

• Les antibiotiques

• Les benzodiazépines

Lucena MI,Eur J Clin Pharmacol 2003

Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156

Prescriptions des antalgiques chez le cirrhotique

Douleurs viscérales/Musculo-squelettiques

Paracétamol ≤ 2-3 g/24h ouTramadol: 25 mg/8heures

Douleurs neurologiques

Gabapentine 300 mg/j le soir ouPregabaline 150mg 2 fois/jEt Paracétamol ≤ 2-3 g/24h

Douleurs rebelles Fentanyl patch 12,5 mg/72hHyromorphone 1mg/4 Heure

Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132-1156

Les AINS sont contre-indiquées: Altération de la fonction rénale; Hémorragie digestive (rupture de VO)

Hepat Mon. 2014

Les statines

• Effets bénéfiques:

– NASH

– Hépatites virales

– HTP (effet synergiques des Béta-Bloquants)

– CHC (effet Anti-angiogénique )

– Cirrhose compensée

• Pravastatine +++ (n’est pas métabolisée par CYP450)

• Surveillance régulière des transaminases

Am J Gastroenterol. 2016 Jul;111(7):976-85

Les antihypertenseurs

• BB:

– Labetalol: à éviter

– Propranolol: adapter la dose à la fréquence cardiaque.

– Carvedilol: commencer par de faible dose (20% de la dose usuelle)

– Prudence si ascite réfractaire

• IEC et ARAII: à éviter si cirrhose décompensée (ascite)

Les anti-diabétiques

– Metformine:

• excrétion rénale

• Médicament de choix en cas de cirrhose compensée (CHILD A):

• Améliore la survie globale

• Réduit le risque du carcinome hépato-cellulaire

Les anti-diabétiques

– Metformine:

• excrétion rénale

• Médicament de choix en cas de cirrhose compensée

– Acarbose:

• métabolisme gastro-intestinal

• Bien toléré

– Sulfonylurés: risque d’hypoglycémie en cas d cirrhose avancée

– Thiazolidines: prudence !

– Insuline:

• métabolisme hépatique (risque d’hypoglycémie)

– DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4 inhibitors):

• risque faible d’hypoglycémie.

• Sitagliptine: efficace et bien tolérée

Les benzodiazépines

• Risque d’encéphalopathie, dépression respiratoire

• Privilégier les BZD non métabolisées par le foie à demi-vie

courte ( lorazepam , oxazepam)

• À faible dose

Les antibiotiques

• Quinolones : bien tolérés (risque d’élargissement de l’espace QT si TIPS)

• ATB à éviter:

– Macrolides

– Cyclines

– Choramphinicol

• Contre-indiquée:

– Aminosides et vancomycine

Les anti-tuberculeux

• CHILD A: même protocole (surveillance rapprochée)

• CHILDB:

– éviter la pyrazinamide, l’INH ne doit pas être associé à la

rifampicine (RFP)

– INH ou RFP + ethambutol+ quinolone pendant 12 à 18 mois.

• CHILD C:

– éviter les médicaments hépatotoxiques

– Éthambutol + quinolone + médicament de 2ème ligne

(amikacine)Pendant 12 à 18 mois

Les IPP

• Augmentent le risque infectieux et du sepsis

• Augmentent le risque d’infection du liquide d’ascite

• Augmentation du risque d’infection par le clostridium difficile

World J Gastrointest Pharmacol Ther 2016 February 6; 7(1): 1-4

Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 1132–1156

conclusion• Foie: rôle important dans le métabolisme des médicaments.

• Cirrhose:

– Altération du métabolisme des médicaments

– Susceptibilités importante aux effets secondaires

– risque de surdosage

– Risque d’interaction médicamenteuses

• Règles générales:

– Éviter les prescriptions inutiles

– Éviter les médicaments hépatotoxiques

– Cirrhose compensée: aucun médicament n’est formellement contre-indiqué s’ il est indispensable.

– Éviter les médicaments nephrotoxiques si cirrhose décompensée

– Vérifier les interactions médicamenteuses