NUMÉRO BEST OF BIBLIO INFECTIOLOGIE CLINIQUE HORS VIH
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NUMÉRO BEST OF BIBLIO 20 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXIII - n° 1 - janvier-février 2018 INFECTIOLOGIE CLINIQUE HORS VIH Contexte Clostridium difficile (CD) est une cause majeure de diarrhée nosocomiale, particulièrement chez les sujets âgés où le tableau peut être sévère, à l’origine de décès et de récurrences. L’altération du microbiote est l’une des causes susceptibles d’expliquer la propension à la récidive après une infection digestive à Clostridium difficile (IDCD). Alors que la vancomycine par voie orale est considérée comme le traitement standard des infections sévères, il est établi que cette molécule a un effet délétère sur le microbiote. À l’opposé, la fidaxomicine, qui a démontré une non-infériorité dans le traitement des IDCD versus la vancomycine, semble moins altérer le microbiote, d’après des données in vivo et in vitro avec un schéma à dose décroissante. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’intérêt d’un traitement prolongé à dose décroissante de fidaxomicine versus vancomycine. Méthode Il s’agit d’une étude randomisée, contrôlée, en ouvert. Pour être inclus, les patients devaient être âgés de 60 ans ou plus et avoir un diagnostic d’IDCD. En fonction de la randomisation, les patients recevaient la fidaxomicine 200 mg deux fois par jour de J1 à J5, puis 200 mg un jour sur 2 de J7 à J25, ou la vancomycine 125 mg quatre fois par jour pendant 10 jours. La randomisation était stratifiée selon la sévérité de l’IDCD, l’existence d’un cancer, un âge ≤ ou ≥ 75 ans et le nombre d’IDCD préalables à l’inclusion. Le critère principal de jugement était la guérison clinique et l’absence de rechute 30 jours après la fin du traitement. Résultats Sur la période 2014-2016, 403 patients ont été screenés pour l’inclusion et 362 ont pu être randomisés. Leurs principales caractéristiques sont décrites en diapositive 1. L’analyse du critère principal de jugement (diapositive 2) montre que 70 % (124/177) des patients du groupe fidaxomicine ont une réponse clinique soutenue, versus 59 % (106/179) dans le groupe vanco- mycine (p = 0,03 ; OR = 1,62 ; IC 95 : 1,04-2,54). Cette efficacité supérieure est également observée avec le ribotype 027. Cet effet bénéfique persiste de manière significative à J40, J55 et J90. Le taux de récurrences est le plus faible observé dans un essai randomisé : 2 % versus 17 % à J40, 4 % versus 18 % à J55, 6 % versus 19 % à J90. L’analyse de la diversité du microbiote (Indice de Shannon) suggère un moindre impact de la fidaxomicine. Chez les patients âgés, particulièrement sensibles aux IDCD, la fidaxomicine prolongée discontinue permet de diminuer le taux de récurrences. Cette efficacité est obtenue avec le même nombre de comprimés de fidaxomicine que pour la posologie usuelle (n = 20). On peut regretter que l’étude n’ait pas comparé la fidaxo- micine prolongée discontinue à la vancomycine prolongée discon- tinue, une des alternatives de traitement des IDCD récidivantes. L’autre réserve à ajouter est le faible nombre d’IDCD préalable. Commentaire Intérêt d’un traitement prolongé discontinu de fidaxomicine chez les patients de plus de 60 ans ayant une infection digestive à Clostridium difficile Jean-Luc Meynard Service des maladies infectieuses, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris AVIS AUX LECTEURS Les revues Edimark sont publiées en toute indépendance et sous l’unique et entière responsabilité du directeur de la publication et du rédacteur en chef. Le comité de rédaction est composé d’une dizaine de praticiens (chercheurs, hospitaliers, universitaires et libéraux), installés partout en France, qui représentent, dans leur diversité (lieu et mode d’exer- cice, domaine de prédilection, âge, etc.), la pluralité de la discipline. L’équipe se réunit 2 ou 3 fois par an pour débattre des sujets et des auteurs à publier. La qualité des textes est garantie par la sollicitation systématique d’une relecture scientifique en double aveugle, l’implication d’un service de rédaction-révision in situ et la validation des épreuves par les auteurs et les rédacteurs en chef. Notre publication répond aux critères d’exigence de la presse : · accréditation par la CPPAP (Commission paritaire des publications et agences de presse) réservée aux revues sur abonnement, · adhésion au SPEPS (Syndicat de la presse et de l’édition des professions de santé), · indexation dans la base de données internationale ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) et liens privilégiés avec la SPILF, · déclaration publique de liens d’intérêts demandée à nos auteurs, · identification claire et transparente des espaces publicitaires et des publirédactionnels en marge des articles scientifiques.
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NUMÉRO BEST OF BIBLIO
20 | La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXIII - n° 1 - janvier-février 2018
INFECTIOLOGIE CLINIQUE HORS VIH
ContexteClostridium diffi cile (CD) est une cause majeure de diarrhée nosocomiale,
particulièrement chez les sujets âgés où le tableau peut être sévère, à
l’origine de décès et de récurrences.
L’altération du microbiote est l’une des causes susceptibles d’expliquer
la propension à la récidive après une infection digestive à Clostridium
diffi cile (IDCD).
Alors que la vancomycine par voie orale est considérée comme le traitement
standard des infections sévères, il est établi que cette molécule a un effet
délétère sur le microbiote. À l’opposé, la fi daxomicine, qui a démontré une
non-infériorité dans le traitement des IDCD versus la vancomycine, semble
moins altérer le microbiote, d’après des données in vivo et in vitro avec un
schéma à dose décroissante.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’intérêt d’un traitement prolongé à
dose décroissante de fi daxomicine versus vancomycine.
MéthodeIl s’agit d’une étude randomisée, contrôlée, en ouvert . Pour être inclus, les
patients devaient être âgés de 60 ans ou plus et avoir un diagnostic d’IDCD.
En fonction de la randomisation, les patients recevaient la fi daxomicine
200 mg deux fois par jour de J1 à J5, puis 200 mg un jour sur 2 de J7 à J25,
ou la vancomycine 125 mg quatre fois par jour pendant 10 jours.
La randomisation était stratifi ée selon la sévérité de l’IDCD, l’existence d’un
cancer, un âge ≤ ou ≥ 75 ans et le nombre d’IDCD préalables à l’inclusion.
Le critère principal de jugement était la guérison clinique et l’absence de
rechute 30 jours après la fi n du traitement.
RésultatsSur la période 2014-2016, 403 patients ont été screenés pour l’inclusion et
362 ont pu être randomisés. Leurs principales caractéristiques sont décrites
en diapositive 1. L’analyse du critère principal de jugement (diapositive 2)
montre que 70 % (124/177) des patients du groupe fi daxomicine ont une
réponse clinique soutenue, versus 59 % (106/179) dans le groupe vanco-
mycine (p = 0,03 ; OR = 1,62 ; IC95 : 1,04-2,54). Cette effi cacité supérieure
est également observée avec le ribotype 027. Cet effet bénéfi que persiste
de manière signifi cative à J40, J55 et J90.
Le taux de récurrences est le plus faible observé dans un essai randomisé :
2 % versus 17 % à J40, 4 % versus 18 % à J55, 6 % versus 19 % à J90.
L’analyse de la diversité du microbiote (Indice de Shannon) suggère un
moindre impact de la fi daxomicine.
Chez les patients âgés, particulièrement sensibles aux IDCD, la fi daxomicine prolongée discontinue permet de diminuer le taux de récurrences. Cette effi cacité est obtenue avec le même nombre de comprimés de fi daxomicine que pour la posologie usuelle
(n = 20). On peut regretter que l’étude n’ait pas comparé la fi daxo-micine prolongée discontinue à la vancomycine prolongée discon-tinue, une des alternatives de traitement des IDCD récidivantes. L’autre réserve à ajouter est le faible nombre d’IDCD préalable.
Commentaire
Intérêt d’un traitement prolongé discontinu de fi daxomicine chez les patients de plus de 60 ans ayant une infection digestive
à Clostridium diffi cile
Jean-Luc MeynardService des maladies infectieuses, hôpital Saint-Antoine, AP-HP, Paris
AVIS AUX LECTEURS
Les revues Edimark sont publiées en toute indépendance et sous l’unique et entière responsabilité du directeur de la publication et du rédacteur en chef.
Le comité de rédaction est composé d’une dizaine de praticiens ( chercheurs, hospitaliers, universitaires et libéraux), installés partout en France, qui représentent, dans leur diversité (lieu et mode d’exer-cice, domaine de prédilection, âge, etc.), la pluralité de la discipline. L’équipe se réunit 2 ou 3 fois par an pour débattre des sujets et des auteurs à publier.
La qualité des textes est garantie par la sollicitation systématique d’une relecture scientifi que en double aveugle, l’implication d’un service de
rédaction-révision in situ et la validation des épreuves par les auteurs et les rédacteurs en chef.
Notre publication répond aux critères d’exigence de la presse :· accréditation par la CPPAP (Commission paritaire des publications et
agences de presse) réservée aux revues sur abonnement,· adhésion au SPEPS (Syndicat de la presse et de l’édition des professions de santé),
· indexation dans la base de données internationale ICMJE (International Committee of Medical Journal Editors) et liens privilégiés avec la SPILF,
· déclaration publique de liens d’intérêts demandée à nos auteurs,· identifi cation claire et transparente des espaces publicitaires et des publirédactionnels en marge des articles scientifi ques.
0020_LIF 20 02/03/2018 12:20
NUMÉRO BEST OF BIBLIO
À retrouver sur le site www.edimark.fr
La Lettre de l'Infectiologue • Tome XXXIII - n° 1 - janvier-février 2018 | 21
J.L. Meynard déclare ne pas avoir de liens d’intérêts en relation avec cet article.
Référencebibliographique
Guery B, Menichetti F, Ant-tila VJ et al. Extended-pulsed fi daxomicin versus vancomy-cin for Clostridium diffi cile infection in patients 60 years and older (EXTEND) : a rando-mised, controlled, open-label, phase 3b/4 trial. Lancet Infect Dis 2017 Dec 19 [Epub ahead of print].
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