Hémorragie digestive haute

Faculté de Médecine – Pr Taleb Mourad de Sidi Bel Abbès

Auteur: K.T. Douidi

 

 

Hémorragie liée à une lésion située au dessus de l’angle de Treitz

Révélée par:

 

 

 

Hématémèse dans 2/3 des cas (avec méléna dans 50% des cas)

Méléna dans 1/3 des cas

Très rarement par une anémie aigue sans saignement extériorisé

 

 

Evolution spontanément favorable dans 80% des cas, mais risque de

récidive hémorragique mettant en jeu le pronostic vital

Place essentielle de l’endoscopie pour le diagnostic étiologique et un

éventuel geste thérapeutique .

Collaboration : urgence, anesthésie réanimation, endoscopie, radiologie, chirurgie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Evaluation du retentissement cliniqueHémodynamique: TA, FC, signes de choc

Biologie : NFS, hémostase, groupe sanguin, biologie hépatique

Admission en unité de soins intensif

Hémodynamique instable

Score de Rockall élevé ( > 6 )

Enquête étiologique

Médicaments : AINS, aspirine, antiagrégants, anticoagulants

Hypertension portale

Chirurgie digestive ou chirurgie de l’aorte abdominale

Programmation de l’endoscopie:

en urgence si hémorragie massive mal tolérée

à réaliser dans les 12 à 24h si hémorragie bien tolérée

 

 

54% des patients prenaient un traitement pouvant provoquer ou

aggraver l’hémorragie

Associations médicamenteuses : 7,3% des cas

ENDOSCOPIE ET HEMORRAGIE HAUTE

CAUSES FREQUENTES

(80 %)

Ulcère GD

HTP

Ulcérations diverses

Œsophagite par reflux

Si hémorragie active

Nouvelle endoscopie +++

8

Causes des hémorragies digestives hautes

Ulcères 35% 47%

Varices 30% 14%

Gastrites hém. 15%

Oesophagite 5% 12%

Mallory Weiss 5% 7%

Tumeurs 5% 3%

Autres 5% 7%

HD 2000 Czernichow P

9

Œsophage

Erosions par sonde

10

Œsophage

Erosions par sonde

11

Lésions ulcéreuses

• Ulcère gastroduodénal : rupture artérielle ou

artériolaire au fond du cratère ou saignement

muqueux périulcéreux

Le saignement cesse spontanément dans 80 % des castraitement par IPP: l’oméprazole (Mopral®) 40mg perfusion ou plus : bolus 80mg puis 8mg/h pendant 72h (Lau JYW NEJM 2000 ; 343 : 310-4).

La persistance du saignement impose un traitement complémentaire.

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Endoscopie ulcères gastroduodénauxClassification de Forrest

prévale récidiv mortal.I Saignement actif 18% 55% 11%

a- hgie en jet

b-suintement diffus

II S. indirects d’hgie

a- vaisseau visible 10% 43% 11%

b- caillot adhérent 15% 22% 7%

c- taches pigmenté 20% 10% 3%

III Cratère propre 42% 5% 2%

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Ulcère gastrique

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Ulcère duodénal hémorragique

caillot sentinelle

16

Ulcère duodénal hémorragique

caillot sentinelle

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Ulcère duodénal hémorragique

le lavage a enlevé le caillot, laissant le vaisseau visible

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Ulcère duodénal hémorragique

Cautérisation du vaisseau

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Traitement des hémorragies ulcéreuses

- Traitement endoscopique

Hémostase endoscopique :

- injection d’adrénaline, polidocanol,

aethoxysclérol

- méthodes thermiques

électrocoagulation (multipolaire, bicap)

Laser Yag

électrocoagulation plasma argon

- Mise en place de clips

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Traitement des hémorragies ulcéreuses

Traitement chirurgical

- d’emblée : hémorragie massive

- échec du traitement endoscopique (ulcère volumineux)

Mortalité lourde 10 à 20%

suture, vagotomie, gastrectomie partielle

Actuellement plutôt chirurgie locale de l’ulcère queradicale

Terlipressine, somatostatine, octréotide, possible chez les patients inopérables

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Facteurs pronostiques des hémorragies ulcéreuses

Risque de persistance ou récidive

Abondance initiale de l’hémorragie

Âge élevé > 65 ans

Transfusion> 5 CGR pendant les 1ères 24h

Constations endoscopiques face post bulbe, petite courbure gastrique

AINS, hélicobacter?

Prévention des récidives : traitement IPP+++

éradication éventuelle d’Hélicobacter pylori

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Autres lésions ulcéreuses

Ulcérations aiguës

Ulcérations sous AINS

Ulcère de Dieulafoy : ulcération aiguë artériole sous muqueuse

Même traitement médical.

Reprise alimentation lactée froid plus

rapide, autres cas 3 jours (non démontré).

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Autres lésions non liées à l ’HTP

Mallory Weiss

Fissuration de la muqueuse cardiale, versant oesophagien 80% des cas, après efforts de vomissements. Ajouter des antiémétiques

Hernie hiatales, oesophagites peptiques, gastroduodénites, traitement anti sécrétoire.

Tumeurs gastriques : généralement chirurgie

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Autres lésions non liées à l ’HTP

Hémobilie, ampullome vatérien : investigations complémentaires scanner, échoendoscopie, cathétérisme rétrograde.

Angiomes : maladie angiomateuse, angiodysplasie : hémostase thermique

Ulcère de stress : fréquence moindre, brûlés défaillances multiviscérales

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Le patient cirrhotique

Les hémorragies digestives du patient cirrhotique sont dues dans 70% des cas à des varices œsophagiennes ou cardiales, 10% des cas à une gastropathie d’HTP ou des ectasies vasculaires antrales, et dans 20% des cas à des causes non spécifiques à l’HTP : ulcères gastroduodénaux ou Mallory-Weiss

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Hémorragies par varices œsophagiennes

- Les patients cirrhotiques : 2/3 ont des varicesœsophagiennes, et la moitié aura une hémorragie :le risque est précoce : elle survient dans 2/3 des casdans l’année du diagnostic des VO

- Risque de décès est de 33% au cours du premierépisode, et parmi les survivants la majorité fera unerécidive de mortalité de 30%.

- L’hémorragie survient si le gradient de pressionporto hépatique est > 12 mmHg.

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Hémorragies par varices œsophagiennes

La gravité des hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes persiste, malgré des avancées thérapeutiques.

Les éléments de gravité sont

- l’importance de la perte volémique

- le degré de défaillance hépatique

- la survenue de complications infectieuses et de

défaillances viscérales.

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Varices œsophagiennes

cirrhose éthylique

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Varices œsophagiennesTraitement symptomatique

restauration modérée de la volémie

troubles de coagulation : à corriger en prévision d’un geste

si nécessaire : intubation, ventilation mécanique

éviter les sédatifs

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Varices œsophagiennesTraitement symptomatique

Prévention des complications infectieuses : ofloxacine 200 mg/12H IV puis oral dès que possible 7 jours,

- + injection d’amoxicilline et ac clavulanique avant chaque endoscopie thérapeutique

• (Sclérose VO 1g amoxi ac clavulanique ou 1g céfotaxime 30 minutes avant. ligature V0 faible risque

- - prévention de l’encéphalopathie : lactulose, en fait non démontré

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Prévention de la récidive précoce

• La récidive est fréquente : 30 à 50% dans les 7 à 10 jours et le traitement initial doit tendre à l’arrêt de l’hémorragie, et à la prévention de la récidive précoce : traitement pharmacologique et endoscopique

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Varices œsophagiennesTraitement pharmacologique

• La terlipressine (Glypressine®) : comme la

vasopressine, vasoconstriction, diminue le flux

portal, la pression intravariqueuse, est

efficace, réduit la mortalité ? Mais risque

d’effets secondaires

• la somatostatine mêmes effets, pas de CI

• l ’octréotide (Sandostatine®) octapeptide

analogue de la somatostatine, effets similaires.

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Terlipressine : Glypressine®

Poids < 50 kg 1mg IV / 4h

de 50 à 70 kg 1,5 mg IV/ 4h

> 70 kg 2 mg IV / 4hpeut être administrée pendant 5 jours (AMM)

Contrindications : grossesse, choc septique, artérite,relatives : insuffisance coronarienne, HTA noncontrôlée IRC, âge > 70 ans.

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Somatostatine et analogues

• SOMATOSTATINE = SOMATOSTATINE UCB®

Bolus 0,250 mg perfusion continue de 6mg/24h

Traitement 48h

• OCTREOTIDE = SANDOSTATINE®25µg/h pendant 48h

Surveillance glycémie

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Varices œsophagiennesTraitement endoscopique

• ligature de varices

ligature par élastique : plusieurs séances possibles, moins de complications. moins de récidive.

• injection de colle : en particulier pour les varices gastriques du fundus

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Varices œsophagiennes

varice œsophagienne à droite en rétrovision la varice se continue dans le fundus

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Varices œsophagiennes

jet hémorragique

à droite le jet ricoche

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Varices œsophagiennes

varice saignant

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Varices œsophagiennes

ligature de varices

40

Varices œsophagiennes

Deux varices ligaturées

41

Varices œsophagiennes

Jet hémorragique, hémostase après ligature

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Varices ligaturées

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hémorragie VO persistante ou récidive précoce

les sondes de tamponnement

Sonde de Blakemore à 4 conduits

contrôle 90% ; récidive au dégonflage du ballonnetdans 50 % des cas - 25 à 30 % de complications :fréquence des complications

Difficultés de mise en place et de surveillance.

Autres sondes : Linton.

Sonde de Black moore

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Varices œsophagiennesautres traitements

TIPS : transjugular intrahepatic porto-systemic shunt : technique difficile

Contrindications insuffisance cardiaque droite sévère, polykystose, hépatocarcinome métastase, thrombose porte

Complications : hémopéritoine, thrombose porte, hématome sous capsulaire, infection, OAP encéphalopathie

Résultat : réduit le risque d’hémorragie

TIPS

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Varices œsophagiennestraitement prophylactique de la récidive

Eradication endoscopique des varices

traitement prophylactique par beta-bloqueur : propranolol : Avlocardyl LP® 160mg/jour

si effet secondaire ou CI : molsidomine Corvasal® 12 à 16 mg/24h

transplantation hépatique

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Varices gastriques

Hémorragie moins fréquentes que les VO mais plus sévères

Si varices gastriques prolongeant les varices œsophagiennes : sclérose et ligatures

Sinon colle : butyl-cyanoacrylate

Si échec TIPS Tamponnement en attente

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Score de Child Pugh

Scores 1 2 3

Encéphalop. astérixis tr consc

ascite modérée important

bilirubine <35 35-50 >50

albumine >35 28-35 <28

prothrombine >50 40-50 <40

A 5-6 B 7-9 C 10-15

50

Autres lésions par hypertension portale

Gastropathie d ’HTP : fundus surtout

Ectasies vasculaires antrales : estomac pastèque

Ulcérations gastroduodénales

HTP non cirrhotiques

Associées à des maladies thrombogènes

Mêmes traitements.

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Gastrite d’HTP

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Estomac

Ectasies vasculaires antrales

estomac pastèque = watermelon stomach

 

 

Scores pronostiques multiples: Rockall, Baylor, Blatchford,…

Score de Rockall +++

 

 

Référence

Validé par différentes études réalisées :

 

 

en Grande Bretagne (TA Rockall et col, Gut 1996 et 1997)

et aux Pays Bas (EM Vreeburg et col, Gut 1999)

< 60

TAS > 100

FC < 100

60 - 79

TAS > 100

FC > 100

> 80

TAS < 100

Aucune comorbiditémajeure

- Insuffisancecardiaque

- Insuffisancecoronarienne- Comorbiditémajeure

- Insuffisancerénale

- Insuffisancehépatique- Cancermétastatique

Tous les autresdiagnostics

Mallory-Weiss,aucune

lésion identifiée etabsence destigmates

d’hémorragierécente

Pas de stigmate

d’hémorragierécente

Tumeur maligne du

tractus digestifsupérieur

Sang dans le tractus

digestif supérieur,

caillot adhérent,vaisseau visible ou

saignement actif

<1 3 5 11 17 27 41

 

 

Mortalité hospitalière : 190 décès ( 9,0 % )

Cause du décès

  Urgence fréquente mettant en jeu le pronostic vital en fonction :

 

 

Hémorragie elle-même

Et surtout : âge et terrain

  Endoscopie indispensable pour :

 

 

Diagnostic étiologique

Hémostase

 

 

Chirurgie très rarement indiquée

Intérêt des traitements médicamenteux :

 

 

Drogues vasoactives dans l’HTP

IPP en IV à fortes doses dans la pathologie ulcéreuse

MERCI

DE VOTRE ATTENTION