Nouvelle Inscription cours d'espagnol Bilbao Instituto Hemingway

INSTITUTO HEMINGWAY NOUVELLE INSCRIPTION ____________________________________________________________________________________________________________________

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NOUVELLE INSCRIPTION Courriel : [email protected]

Télécopie : +34 94 416 57 48

Je comprends qu’en envoyant ce formulaire j'accepte toutes les conditions de l’Instituto Hemingway

DONNÉES PERSONNELLES

Nom : .........................................................................................................................

� Homme

� Femme

Date de naissance : ....... / ....... / ...........

Âge : .............

Numéro de passeport : ..................................

Nationalité : ...............................................

Langue maternelle : ..............................................

Adresse permanente : ............................................................................................................

Ville : ..................................... Code postal : .........................................

Pays : ......................................................

Téléphone : ...................... Télécopie : ....................... Courriel : ...........................................

Comment avez-vous appris l’existence de l’INSTITUTO HEMINGWAY ? :

.............................................................................................................................................

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Téléphone d'urgence (nom de la personne et nature de la relation) :

.............................................................................................................................................

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LE PROGRAMME

Début du programme : ....... / ....... / ...........

Fin du programme : ....... / ....... / ...........

Nom du programme :

� Cours principal d’espagnol (20 leçons par semaine)

� Autre (indiquer le nom du programme): ........................................................................

Niveau approximatif d’espagnol :

Nul � 0 � 1 � 2 � 3 � 4 � 5 � 6 � 7 � 8 � 9 Fort

(Cochez une case)

L’HÉBERGEMENT

Date d'arrivée : ....... / ....... / ...........

Date de départ : ....... / ....... / ...........

(Veuillez noter que le logement est disponible dès le dimanche qui précède le premier jour du programme jusqu'au samedi qui suit son dernier jour)

Type d’hébergement : � Famille � Résidence universitaire � Appartement partagé

(Cochez une case)

� Autre : ............................................................................................................................

Fumeur : � Oui � Non

Les fumeurs me dérangent : � Oui � Non

Les animaux me dérangent : � Oui � Non

Demandes spéciales : .......................................................................................................



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TRANSFERTS AÉROPORT

Même si vous ne voulez pas de transfert aéroport, veuillez nous donner les renseignements suivants sur votre vol.

Arrivée : � Oui � Non (Cochez une case)

Ville d’'arrivée : ........................................................................................................

Date d'arrivée : ....... / ....... / ........... Compagnie d'aviation : .............................................

Numéro de vol : ................. Heure : ....... : ....... am/pm

Départ : � Oui � Non (Cochez une case)

Ville de départ : ........................................................................................................

Date de départ : ....... / ....... / ........... Compagnie d'aviation : .............................................

Numéro de vol : ................. Heure : ....... : ....... am/pm

AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT

Montant autorisé : ................. Euro ou US $

Numéro carte Visa / Mastercard : ......... / ......... / ......... / ........................................

Date d'expiration : ....... / ........

Nom du titulaire de la carte : ...................................................................................................

J’admets que le montant à prélever exprimé en dollars américains sera converti en euros au taux de change en vigueur le jour du prélèvement. J’admets qu’en envoyant ce formulaire, j'accepte toutes les conditions de l’Instituto Hemingway. Je certifie par ma signature apposée ci-après que l'information fournie ici est véridique.

Nom du titulaire de la carte bancaire : .............................................................................

Signature :

Date : ....... / ....... / ...........



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VIREMENT BANCAIRE

Banque: BANCO SABADELL ATLANTICO Títulaire du compte: INSTITUTO HEMINGWAY Numéro de compte 0081 7511 86 0001035412 IBAN ES97 BIC – SWIFT: BSABESBB Adresse postale: Bidebarrieta 5, 48003 Bilbao (Espagne) POLITIQUE DE CONFIDENTIALITÉ Les données personnelles qui nous sont fournies sont incorporées à un fichier automatisé propriété d'Instituto Hemingway. L'usager autorise le traitement des données personnelles que, volontairement, il nous a apportées afin de pouvoir assurer la prestation de services demandée et accepte de recevoir des courriers, même électroniques, à des fins publicitaires sur de nouveaux services ou offres. Par ailleurs, l'usager autorise également Instituto Hemingway à céder ses données à ses partenaires et collaborateurs, ainsi qu'à toute autre entreprise ou personne physique ou morale avec lesquelles il aurait conclu des accords, afin d'améliorer sa prestation de services, dans le respect de la législation espagnole en matière de protection des données.

Quoi qu'il en soit, l'usager peut exercer à tout moment son droit d'accès, rectification, annulation ou opposition conformément à la LO 15/1999 de Protection des Données à Caractère Personnel en s'adressant par écrit à l'adresse de courriel suivante : [email protected] par courrier postal en écrivant à : Instituto Hemingway, C/ Bailén 5 - 2 dcha 48003 - Bilbao (Espagne).

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