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FOAssociation Belge pour l’Hygiène Hospitalière Belgische Vereniging voor Ziekenhuishygiëne

Groupement pour le Dépistage, l’Etude et la Prévention desInfections HospitalièresGroep ter Opsporing, Studie en Preventie van de Infecties inZiekenhuizen

EDITORIAL

Trimestriel :VOL. IX n° 44ème trimestre 2005Bureau de dépôt : Belgique - BelgiëBruxelles - Brussel XP.P. 1/3542Editeur Responsable :A. SimonUCL - 5490 - MBLG Av. Hippocrate, 54B - 1200 - BRUXELLES

Le diagnostic de l'infection tubercu-leuse : test tuberculinique ouimmuno-diagnostic sérologique ?

Surveillance de l’hygiène hospitalièredans les hôpitaux flamands.

Résultats préliminaires de l’enquêtenationale sur l’épidémiologie de Sta-phylococcus aureus résistant à laméthicilline (MRSA) dans les maisonsde repos et de soins en Belgique en2005

Existe-t-il une manière simple et peucoûteuse de détecter la résistance dehaut niveau à la mupirocine dans unlaboratoire de routine ?

Première campagne nationale de pro-motion de l’hygiène des mains : lesrésultats

Gants de protection : malédiction oubénédiction ?

Traitement manuel des endoscopessouples

Quantification du nombre decontacts entre soignants et patients etestimation de l’utilisation de solu-tions aqueuses d’alcool

Site Web

Agenda scientifique

Instructions aux auteurs

Comité de RédactionAbonnements

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SOMMAIRE

Avec le soutien du SPF Santé Publique,Sécurité de la Chaîne alimentaire etEnvironnement, Eurostation Bloc II – 1er étage (1D01D)Place Victor Horta, 40/101060 Bruxelles

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Du nouveau dans le diagnostic de la tuberculose

La nécessité d’une technique diagnostique de l’infection tuberculeuse,plus précise que l’intradermoréaction, est reconnue par tous comme lesouligne le Prof J. Prignot. De nouveaux tests de détection, bientôt dispo-nibles en Belgique, semblent prometteurs notamment dans le diagnosticd’infection tuberculeuse chez le sujet au contact d’un cas contagieux detuberculose active. A suivre…

MRSA encore et toujours…Une prévalence en progression inquiétante ces six dernières années dansles hôpitaux belges mais en forte augmentation dans toute la Belgique etégalement dans les maisons de repos et de soins (MRS) par rapport à cellemesurée en 1997 ! On s’en doutait ! Les chiffres publiés par Olivier Deniset toute l’équipe qui a géré cette enquête, notamment Béa Jans dont l’im-plication dans ce secteur de soins particulier est connue depuis longtempssont impressionnants. « Data is power ! » Il est urgent de réagir. On peutespérer que la publication des recommandations pour la prévention de latransmission des MRSA en MRS du GDEPIH/GOSPIZ et surtout la prise deconscience du problème par tous les intervenants auront un effet positifsur ces résultats alarmants.La maîtrise de cette résistance des Staphylococcus aureus passe par ladécontamination des patients porteurs, mais testons nous correctement lasensibilité à la mupirocine ? Anne Dediste avec l’aide d’un futur techno-logue de laboratoire nous propose une technique simple, peu coûteuse etfacile à utiliser dans un laboratoire de routine.Un autre pilier important dans la prévention de la transmission des MRSAainsi que des infections en général est l’hygiène des mains. Vous trouverezici les résultats de la première campagne de promotion de l’hygiène desmains à laquelle vous avez participé nombreux. Même si les résultats de lamesure de l’observance avant la campagne n’étaient pas meilleurs queceux rapportés dans la littérature, nous pouvons être très fiers des résultatsmesurés après la campagne. Ce bon de 20% d’amélioration est un stimu-lus important dans la mise en route de la seconde campagne à laquellenous vous invitons à participer encore plus nombreux.A(p)prendre avec des gants !Le port de gants, la meilleure mais aussi la pire des choses. Cet article de FrankVan Laer nous donne l’occasion de créer une rubrique « controverse ». Noussouhaitons que cette rubrique soit pour vous l’occasion de réagir éventuelle-ment. Vous pouvez le faire via Noso-info, ou via Nosomail.L’hygiène hospitalière a le vent en poupe ; de plus en plus de soignants, depatients sont sensibilisés au problème des infections nosocomiales. Infir-mier(e)s hygiénistes et médecins hygiénistes, associons nos forces, formonsdes équipes opérationnelles dynamiques sur le terrain ! Au nom de tous les membres du comité de rédaction, je voudrais voussouhaiter une année 2006 pleine d’enthousiasme.

Anne Simon

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Le diagnostic de l'infection tuberculeuse : test tuberculinique ouimmuno-diagnostic sérologique ? J. Prignot, UCL

1. Introduction

En matière de tuberculose, l'immunité humorale ne jouequ'un rôle protecteur accessoire. Elle repose sur l'actiondes lymphocytes B sensibilisés qui ne sécrètent qu'unefaible quantité d'anticorps. Les tests sérologiques à larecherche d'anticorps contre les antigènes deMycobacterium tuberculosis n'ont donc jamais jusqu'icifait preuve d'une sensibilité suffisante. Ceci se vérifie aprèsl'emploi d'antigènes peu spécifiques comme l'antigène 5,l'antigène 6, le A60 mais également avec des antigènes trèsspécifiques comme l'ESAT6.La protection contre la tuberculose est assuréeessentiellement par l'immunité cellulaire qui repose surl'action des lymphocytes T sensibilisés. Ceux-ci sontresponsables de l'hypersensibilité tuberculinique retardéerecherchée par l'intradermoréaction (IDR). Ils assurentaussi la sécrétion d'interféron gamma (INF-γ) qui entraîneune activation des macrophages intervenant dans ladéfense immunitaire. La mise en évidence de l'INF-γ est àla base des tests sérologiques récents.On sait depuis longtemps qu'il n'existe pas de parallélismecomplet entre hypersensibilité et immunité. Ceci a étéconfirmé plus récemment par le fait que des souris

"knocked out" pour la sécrétion d'interféron gamma restentcapables de développer une réaction d'hypersensibilitéretardée à la tuberculine, malgré l'absence d'INF-γ. On saitaussi que le degré de la réaction tuberculinique peutévoluer différemment du taux d'interféron-γ; par exemplechez les sujets séropositifs pour le VIH.Le diagnostic de l'infection tuberculeuse, qui reposaitjusqu'ici essentiellement sur l'intradermoréaction à latuberculine, pourrait bien à l'avenir faire appel à larecherche de l'interféron-γ.

2. Les tests cutanés tuberculiniques

La spécificité de l'intradermoréaction (IDR) est limitée parla présence dans la tuberculine d'antigènes communs aucomplexe M. tuberculosis, à M. bovis BCG et auxmycobactéries non tuberculeuses (MNT). Soninterprétation est donc délicate dans les populations où lacouverture vaccinale par le BCG est importante (comme laFrance mais aussi les pays en développement et ceuxd'Europe de l'Est d'où provenaient en 2003 en Belgiqueplus de la moitié des cas de tuberculose). La dimension desréactions tuberculiniques est largement influencée par leBCG. [9] (Figure 1).

ACTUALITÉ

Figure 1 : Effet du BCG sur la taille des intradermoréactions. Tissot F. et al, Clinical Infect Dis, 2005; 40 : 211-217

L'interprétation de l'IDR est également compliquée dansles régions où les mycobactéries non tuberculeuses sontprévalentes.La sensibilité du test tuberculinique est amoindrie aprèsinfection virale et dans les cas d'immunodépression quifavorisent d'ailleurs le développement de la tuberculose(SIDA, produits immunodépresseurs, drogues par voieintraveineuse, malnutrition). De plus, le test tuberculiniquene devient positif que plusieurs semaines après l'infection;

on est donc obligé de le répéter après deux mois dans lecadre du dépistage chez les sujets en contact récent avecune source d'infection pour être certain de se situer aprèsla fin de la période antéallergique.Dans les pays à faible prévalence de tuberculose comme laBelgique, la valeur prédictive positive (VPP) d'une IDRpositive (càd la chance qu'une réaction positivecorresponde effectivement à une infection tuberculeuse)est assez faible.

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Induration< 5 mm : NEGATIF

5-9 mm : NEGATIF en général

10-17mm : NEGATIF en général

18 mm : POSITIF danstous les cas

POSITIF en cas de résistance immunitaire amoindrie (par exemple, infection par le VIH/SIDA)

DOUTEUX chez les sujets de plus de 65 ansDOUTEUX chez les contacts d'une tuberculose contagieuse (BK + en direct)POSITIF au-delà de 65 ans

POSITIF après contact avéré avec tuberculose potentiellement contagieuse (même si BK néga-tif en direct)POSITIF après contact potentiel avec tuberculose (milieu de travail à risque) POSITIF dans les groupes à risque (sans-abri, toxicomanes par voie IV., résidents provenant depays à haute prévalence de tuberculose, prisonniers)POSITIF en cas de facteurs de risque associés : résistance immunitaire amoindrie (VIH/SIDA,maladies ou médicaments immunodépresseurs); lésions fibrotiques

Tableau 1 : Critères de positivité de l'IDR (FARES)

On voit à la Figure 2 sur les courbes continues que, si laprévalence de l'infection est de 5% dans une populationdonnée (par ex. chez les jeunes adultes d'origine belge à20 ans), l'estimation de la valeur prédictive d'un test positifn'est que de 50% si la limite de positivité est fixée à 5 mm,alors qu'elle est de 60% si elle est fixée à 10 mm et de 75%quand elle est fixée à 15 mm.[1] Toute différente est lasituation qui prévaut dans les populations où la prévalencede l'infection est élevée (par ex. chez les immigrésprovenant du monde en développement, dans les prisons,chez les sujets infectés par le VIH, etc). Si la prévalence del'infection y est de 50%, l'estimation de la valeur prédictive

d'un test positif est supérieure à 95%, quelle que soit lalimite de positivité adoptée.

Pour limiter au maximum les faux positifs (liés à la faiblespécificité et à la faible valeur prédictive positive) ainsi queles faux négatifs (dus à la faible sensibilité du test), on estobligé d'adopter un compromis en fixant des limites depositivité stratifiées en fonction des populationsconcernées, ce qui complique fortement l'interprétation dutest.Les critères de positivité suivants sont adoptés en Belgiquepar un groupe d'experts de la FARES (Tableau I)

Parmi les autres déficiences du test intradermique, oncitera le fait qu'il s'agit d'une technique délicate, surtoutchez les enfants et qu'elle exige deux interventions (posedu test et lecture après au moins 72 h). La mesure de

l'induration comporte une part de subjectivité, ainsi qu'ilressort de la Figure 3 montrant l'attraction de la réponsevers les chiffres ronds ("digit preference") à 5-10-15 mm[1].

Figure 2 : VPP en fonction de la limite de positivité de l'IDR et de la prévalence de l'infection. Berkel GM et al, Int J Tuberc Lung Dis, 2005; 9: 310-316

Estimation de la valeur prédictive: Ligne continue supérieure : 15 mm. Ligne continue moyenne: 10 mm .Ligne continue inférieure: 5 mm.

Remarques

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La variabilité de lecture atteint 3 mm lors de deux lecturessuccessives par le même lecteur et parfois davantage entrelecteurs différents. Enfin, le test provoque exceptionnellementdes réactions nécrotiques avec cicatrices.Il faut aussi prendre en compte l'atténuation d'une réactiontuberculinique positive au fil des années en l'absence deréinfection exogène; ceci explique un certain nombre de fauxnégatifs chez les vieillards. Dans ces conditions, la répétitiondu test à quelques semaines d'intervalle entraîne un retour à lapositivité (effet de relance ou "booster effect").Cet effet de relance peut enfin compliquer l'interprétation desrésultats lors du suivi répétitif par intradermoréaction dans lespopulations à risque (comme par ex. les techniciens delaboratoire ou les infirmières des services où la tuberculose estfréquente, le personnel des prisons, etc..).C'est une des raisons pour lesquelles on exige uneaugmentation d'induration d'au moins 10 mm lors de deuxtests successifs (séparés de moins de deux ans) avant de parlerde virage du test tuberculinique.Les avantages du test cutané tuberculinique sont le fait qu'iln'exige pas de structure de laboratoire, qu'il est peu coûteux(arguments valables davantage dans le monde endéveloppement) et qu'il est dépourvu de risque ainsi que centannées d'expérience l'ont démontré.

3. Les tests de détection de l'interféron

3.1. Principe Les lymphocytes T des individus infectés (qui ont donc étésensibilisés par des antigènes de M. tuberculosis lors decette infection) produisent de l'interféron-γ lorsqu'aulaboratoire, on les met en contact avec ces antigènes : cetteproduction d' INF-γ suggère donc une infectiontuberculeuse antérieure.

Deux antigènes de M. tuberculosis, absents dans M. bovisBCG et dans la plupart des MNT cliniquement importantes(hormis M. kansasii et M. marinum) sont utilisésaujourd'hui pour stimuler les lymphocytes : ESAT6 etCFP10. Ils assurent une excellente spécificité et une bonnesensibilité aux tests surtout lorsqu'ils sont utilisésconjointement.[7]

Les avantages majeurs des tests de détection de l'INF-γ sontune bonne sensibilité, une spécificité totale à l'égard duBCG (ce qui permet un diagnostic ferme de l'infection chezles sujets vaccinés antérieurement) et leur innocuité.Sur le plan opérationnel, ils n'exigent qu'une seuleintervention (prise de sang), ce qui allège les obligationsdes patients et du personnel. Leurs mesures quantitativessont plus objectives que celles de l'intradermoréaction. Letest peut évidemment être répété sans provoquer d'effet derelance.

3.2. RésultatsActuellement l'INF-γ est détecté par deux techniquescommercialisées à l'étranger. On peut mesurer la quantité d'INF-γ présente dans leplasma par une réaction d'immuno-essai du type ELISAmise au point en Australie. On peut aussi détecter etdécompter les cellules T produisant l'INF-γ, en lesmarquant par une technique "enzyme linked immunospot"mise au point à Oxford et en les examinant à la loupe.La sensibilité de la recherche d'INF-γ dans le plasma aveccombinaison des 2 antigènes se situe à 89% dans les cas detuberculose pulmonaire (TP) confirmée par l'examenbactériologique et à 56% dans les cas de suspicion nonconfirmée de tuberculose active.[6] Cette sensibilité semaintient avec l'âge, à l'opposé de celle du testtuberculinique.[6] (Tableau II)

Figure 3 : "Digit preference" dans la lecture de l'IDR. Berkel GM et al, Int J Tuberc Lung Dis, 2005; 9 : 310-316

Age (Années)18-3031-4041-5051-6061-7071-80> 80

% l'INF-γ89.5100.093.8100.089.592.388.0

% IDR100.058.375.050.075.054.416.7

Tableau II Influence comparée de l'âge sur IDR et le dosage plasmatique de l’INF-γ chez 110 tuberculeux confirmés(d’après Mori [6])

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La spécificité du même test se situe à 98,1% chez 213 adultessans signe ou risque de tuberculose ou d'immunodépression,et vaccinés par le BCG. Cette spécificité est bien meilleure quecelle obtenue par une IDR à 3 unités de tuberculine (UT) de«Protein Purified Derivative Seibert» (PPDS) : 35,4% si la limitede positivité est fixée à 10 mm et 69,1% à 15 mm. [6]

Le test de recherche des cellules sécrétrices d'INF-γ est dotéd'une meilleure sensibilité que celui du dosage plasmatique sil'on se fie à la comparaison des études portant chez des sujetsdifférents (respectivement 80-100% vs 76-86%).Sa sensibilité n'est que faiblement compromise chez lesadultes en cas d'infection par le VIH. Chez les Zambiensatteints de tuberculose pulmonaire à bacilloscopie positive,elle est de 100% chez les patients séronégatifs pour le VIH etde 87% chez les séropositifs. [3]

Ceci se compare très favorablement à l'IDR dont la sensibilitéchez les séropositifs pour le VIH est estimée à 40-60%.Le décompte des cellules est également plus sensible que l'IDRchez les enfants suspects de tuberculose (83% vs 63%), mêmeavant l'âge de 3 ans, même en présence de malnutrition ou deséropositivité pour le VIH. [5] Il l'est aussi dans les cas detuberculose ganglionnaire.[8]

Dans quelques cas de tuberculose (pulmonaire et

extrapulmonaire), on a pu déceler une diminution du taux decellules positives au cours de la chimiothérapieantituberculeuse.[8]

La spécificité du décompte cellulaire utilisant l'antigène ESAT6est bien démontrée. [8]

3.3. Recherche des lymphocytes producteurs d'INF-γ etinfection tuberculeuse latenteCette technique peut être utilisée dans le cadre du dépistage del'infection tuberculeuse chez les sujets au contact d'un cascontagieux de tuberculose active.Les déficiences du test tuberculinique ne permettent pas de leconsidérer comme un standard de qualité ("golden standard")pour l'infection tuberculeuse latente, dans laquelle laconfirmation bactériologique est par ailleurs inexistante.Dans ce contexte, la précision d'un nouveau test comme larecherche de lymphocytes producteurs d'INF-γ doit êtreappréciée en comparant ses résultats avec la fréquence etl'étroitesse des contacts qui sont les déterminants majeurs de lacontamination.C'est ce qui a été fait chez 143 sujets jeunes, résidents oumembres du staff d'un institut de désintoxication alcoolique,soumis un mois après le contact avec un résident àbacilloscopie positive à une IDR et au test de décompte descellules productrices d'INF-γ (Figure 4). [10]

Figure 4 : Relation entre réactions de diagnostic et la durée d'exposition. Zellweger 2004

La corrélation du test avec la durée des contacts s'avèremeilleure que celle de l'IDR. Dans 3 cas, il a mêmedétecté l'infection avant l'IDR. L'IDR, moins spécifique,est plus souvent positive que l'INF-γ par le fait de lavaccination du personnel par le BCG. Grâce à l'INF-γ, ona pu se contenter d'administrer le traitement de l'infectiontuberculeuse latente à treize sujets-contact alors qu'onl'aurait prescrit à vingt-deux si l'on s'était fié à une IDRpositive ( > 15 mm).[10]

Il est possible que par l'INF-γ on puisse repérer parmi lessujets infectés ceux qui risquent le plus de passer au stadede maladie. Sur vingt-quatre sujets sains et séronégatifspour le VIH au contact de patients tuberculeux, enEthiopie, une tuberculose active s'est développée après 2

ans chez sept sujets dont six (83%) avaient un test INF-γpositif lors du premier dépistage. Par contre chez les dix-sept sujets n'ayant pas développé une tuberculose après 2ans, ce test n'était positif que chez trois seulement (18%)lors du premier dépistage.[4]

3.4. Utilisations potentielles des tests Interferon-γA la lumière de ces quelques études préliminaires, on peutévoquer de nombreuses utilisations potentielles des testsInterferon-γ :1. Suivi par examens répétitifs des sujets à haut risque

d'infection tuberculeuse2. Diagnostic ferme d'infection tuberculeuse chez les

sujets vaccinés par le BCG

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3. Exclusion ou confirmation de tuberculose chez dessujets suspects, pulmonaires ou extrapulmonaires, dontl'examen bactériologique est négatif

4. Suivi de l'efficacité des traitements antituberculeux (?)

3.5. Problèmes résiduels1. L'hétérogénéité des études, tant en ce qui concerne les

populations étudiées que les techniques utilisées et leslimites de positivité, rendent jusqu'ici impossible unevéritable méta-analyse.[7]

2. Les valeurs prédictives positives et négatives de ces testsrestent à déterminer dans les diverses catégories depopulations concernées.

3. Le nombre de cas étudiés reste limité, surtout dans lesformes extrapulmonaires et chez les enfants.

4. La reproductibilité des résultats n'a pas été largementétudiée.

5. La cinétique de la réponse de l'Interferon-γ aprèsl'infection, essentielle pour déterminer le momentoptimal du prélèvement, n'est pas bien connue, pasplus que son évolution à long terme, notamment aucours de la chimiothérapie.

6. La comparaison entre les tests plasmatique et cellulairedoit être approfondie par une étude comparative desdeux tests chez les mêmes sujets. La sensibilité du testplasmatique semble moins bonne que celle du testcellulaire, ce qui constitue un handicap pour arriver àexclure une infection tuberculeuse latente ou unetuberculose. Le test plasmatique ne comporte pas decontrôle positif, ce qui laisse planer une incertitude encas de négativité. Le test cellulaire, plus délicat sur leplan technique, doit être exécuté dans les 24 heuresaprès le prélèvement alors que le plasma peut êtreconservé longtemps au frigo (4-8°C) pour le dosageplasmatique.

7. Rapport coût-efficacitéLe coût actuel des réactifs se situe entre 20 et 42 Eurospar prélèvement, sans compter le salaire etl'amortissement du matériel. Ceci est sans communemesure avec le coût de l'intradermoréaction. On doittoutefois moduler cette différence en introduisant dansl'équation le coût des chimiothérapies préventivesinutiles dans les cas d'IDR faussement positives et lecoût individuel social et financier des cas d'infectionstuberculeuses latentes ou de tuberculose méconnus dufait d'IDR faussement négatives.A notre connaissance, les tests Interferon-γ ne sonteffectués jusqu'ici dans aucun laboratoire belge et letest n'est pas remboursé par la Sécurité Sociale. Uneréduction des coûts pourrait sans doute être obtenue parla centralisation des analyses dans quelqueslaboratoires de référence.Aujourd'hui, il semble encore exclu d'utiliser les testsde détection de l'Interferon-γ comme techniques dedépistage systématique. Leur utilisation dans les cas-problème individuels où elle se justifie serait toutefoistrès utile, par exemple en cas d'intradermoréactionpositive chez les sujets vaccinés par le BCG, chez lessujets à risque d'infection récente (cas-contact de

tuberculeux pulmonaires à bacilloscopie positive), chezles sidéens et dans les cas suspects de tuberculose sansconfirmation bactériologique.

4. Conclusion

La nécessité d'une technique de diagnostic de l'infectiontuberculeuse plus précise que l'intradermoréaction à latuberculine est reconnue par tous. Les tests de détection del'Interferon-γ semblent représenter une éclaircie à ce sujet.Des recherches complémentaires et les résultats sur leterrain permettront de délimiter avec plus de précision leursindications et leurs limites. Comme les tests γ-INF ne sontpas encore utilisés en Belgique, il faut continuer à recourirà l'IDR dont on tirera l'information optimale en respectantles directives exposées au paragraphe 2 et au Tableau 1 decet article.

5. Annexe

Antigènes employés pour la détection de l'interferon-γInitialement, on a utilisé la tuberculine (PPD) pour stimulerles lymphocytes T; toutefois, celle-ci est un précipité brutcomportant plus de 200 antigènes dont certains sont communsau complexe M. tuberculosis, au BCG et aux MNT. L'emploi dePPD n'est donc pas recommandé en raison de cette spécificitédéficiente. [2]

Des recherches récentes ont permis de déchiffrer les génomesde M. tuberculosis, de M. bovis BCG et des MNT. Elles ont misen évidence la présence dans le génome de M. tuberculosisd'un segment absent dans celui de BCG et dans beaucoup deMNT; il s'agit de la "région de différence 1" (RD1). Ce segmentencode la production de deux antigènes quasi spécifiques deM. tuberculosis: la Early Secretory Antigenic Target 6 (ESAT6) etla Protéine 10 du filtrat de culture (CFP10)Ces deux produits sont puissamment immunogènes chezl'animal d'expérience; on pouvait donc s'attendre à une fortesensibilité. Celle-ci se confirme d'ailleurs en clinique: lasensibilité est meilleure par l'emploi combiné de ESAT6 et deCFP que par l'emploi isolé d'un de ces deux antigènes, sansque la spécificité soit franchement compromise. [7 ]

ESAT6 et CFP10 sont toutefois présents dans certainesmycobactéries non tuberculeuses : M. kansasii, M. szulgai, M.marinum, M. flavescens, M. smegmatis, M. gastri ce qui limitequelque peu la spécificité du test.Les conséquences cliniques de ces antigènes communs sonttoutefois limitées car M. flavescens, M. gastri et M. smegmatissont non-pathogènes et M. marinum entraîne un tableauclinique différent de la tuberculose. Le problème se limite doncà M. kansasii et M. szulgai dont la clinique est proche de latuberculose, M. szulgai étant d'ailleurs particulièrement raredans notre pays.

Note sur les marques des testsLe dépistage de l'Interferon-γ dans le plasma par immuno-essaide type ELISA est commercialisé à partir d'Australie sous lenom de Quantiferon TB Gold™.La détection des cellules T productrices d'interferon-γ estcommercialisée à partir d'Oxford sous le nom d'Elispot™

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Références1. Berkel GM, Cobelens FGJ, de Vries G, Draayer-Jansen WE,

Borgdorff MW. Tuberculin skin test : estimation of positive andnegative predictive values from routine data Int J Tuberc Lung Dis2005; 9: 310-316

2. Brock I, Weldingh K, Lillebaek T, Follman F, Andersen P.Comparison of tuberculin skin test and new specific blood test intuberculosis contactsAm J Respir Crit Care Med, 2004; 170: 65-69

3. Chapman ALN, Munkanta M, Wilkinson KA, Pathan AA, Ewer K,Ayles H, Reece WH, Mwinga A, Godfrey-Faussett P, Lalvani A.Rapid detection of active and latent tubeculosis infection in HIV-positive individuals by enumeration of Mycobacteriumtuberculosis-specific T cells. AIDS, 2002; 16: 2285-2293

4. DohertyTM, Demissie A.,Olobo J, Wolday D. Britton S, Eguale T,Ravn P, Andersen P.Immune responses to the Mycobacterium tuberculosis–specificantigen ESAT-6 signal subclinical infection among contacts oftuberculosis patients. J Clin Microbiol, 2002; 40: 704-706

5. Liebeschuetz S, Bamber S, Ewer K, Deeks J, Pathan AA, Lalvani A.Diagnosis of tuberculosis in South African children with a T-cell-based assay: a prospective cohort studyThe Lancet, 2004; 364: 2196-2203

6. Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, Takashima T, Kabawe Y, NagaoK, Shigeto E, Harada N, Mitaeai S, Okada M, Suzuki K, Inoue Y,Tsuyuguchi K, Sasaki Y, Mazurek GH, Tsuyuguchi Specific detection of tuberculosis infection. An interferon-γ-basedassay using new antigensAm J Respir Crit Care Med, 2004 ; 170: 59-64

7. Pai M, Riley LW, Colford JM.Interferon-γ assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: asystematic review. The Lancet, 2004; 4: 761-776

8. Pathan AA, Wilkinson KA, Klenerman P, McShane H, DavidsonRN, Pasvol G, Hill AV, Lalvani A.Direct ex vivo analysis of antigen-specific IFN-gamma-secretingCD4 T cells in Mycobacterium tuberculosis-infected individuals:associations with clinical disease state and effect of treatmentJ Immunol, 2001; 167: 5217-5225

9. Tissot F, Zanetti G, Francioli P, Zellweger JP, Zysset F.Influence of bacille Calmette-Guerin vaccination on size oftuberculin skin test reaction: to what size?Clin Infect Dis 2005; 40: 211-217

10. Zellweger J-P. Utility of the T-Spot TB test in contact tracingIUATLD World Congress 2004

Surveillance de l’hygiène hospitalière dans les hôpitaux fla-mands.E. Robesyn - Inspection Flamande de la Santé - service Maladies Infectieuses et Vaccination

NOUVELLES DE LA BAPCOC

IntroductionL’ampleur du problème de l’hygiène hospitalière et lesattentes accrues de la société (le public et les autorités) vis-à-vis de la lutte contre les infections ont – ces dernièresannées – donné un nouvel élan à l’hygiène hospitalière.Par la même occasion, cette évolution est à la base d’unsurcroît de travail pour les hygiénistes hospitaliers. Leshôpitaux considèrent souvent le contrôle des infectionshospitalières comme une lourde source de dépenses,d’autant plus que ses effets sont rarement évidents etdirects. En tout état de cause, les moyens consacrés àl’hygiène hospitalière sont faibles. Pourtant, l’impactpotentiel en terme de santé publique est énorme, surtoutcomparé à d’autres éléments de santé publique.

SurveillanceDifférents types de surveillance complémentaires sontutilisés pour évaluer l’hygiène hospitalière des hôpitauxflamands. Cette surveillance a pour objectif de veiller à ceque tous les hôpitaux atteignent un minimum acceptableen matière d’hygiène hospitalière. Elle entend aussistimuler les hôpitaux à améliorer le niveau global del’hygiène hospitalière. Enfin, la surveillance doit égalementcontribuer au développement d’une excellente politiquede prévention des infections hospitalières et autresmaladies liées à l’environnement dans les hôpitaux. En cesens, la surveillance de l’hygiène hospitalière peutégalement s’inscrire en soutien de l’hygiéniste hospitalier.

La forme de surveillance la plus explicite est la pratique des« visites ». En Flandre, depuis 2002, tous les hôpitauxgénéraux, catégoriels et universitaires sontsystématiquement soumis une fois tous les cinq ans à unaudit complet. C’est le département « Etablissements deSanté de l’Administration de la Santé Publique de laCommunauté Flamande » qui s’en charge. Le département« Santé Publique Préventive et Sociale de l’InspectionSanitaire Flamande » collabore à l’audit pour les aspectsconcernant l’environnement et le contrôle des infectionshospitalières. Concrètement, cette partie de l’audit est priseen charge par le service Santé et Environnement» et leservice «Maladies Infectieuses et Vaccination» del’Inspection Sanitaire Flamande. Le rapport d’auditdifférencie les problèmes qu’il rencontre :

a) «non-conformité» : certaines normes légales ne sontpas respectées,

b) « fautes» : des insuffisances sont constatées, maisaucune disposition légale ne peut être invoquée,

c) « recommandations » : l’administration émet dessuggestions d’amélioration,

d) « points forts » : l’administration estime que l’hôpitalobtient d’excellents résultats sur un plan bien précis.

Outre sa fonction de contrôle, l’audit souhaite égalementse positionner en outil d’aide à l’identification de points àaméliorer. L’audit fournit à l'hôpital matière à discussion

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sur son propre fonctionnement et souhaite, de la sorte,jouer le rôle de catalyseur dans le développement de soinsde santé de qualité.

Il existe d’autres formes de surveillance que les visites.L’Inspection Sanitaire Flamande essaie néanmoins de lesintégrer si possible dans le processus de visite. Ainsi,l’administration utilise l’input donné par les hôpitaux autravers du système IZAG (Informatiestroom tussenZiekenhuizen en Administratie Gezondheidszorg – Fluxd’Informations entre les Hôpitaux et l'Administration de laSanté publique) pour préparer une visite. La communication à l’Inspection Sanitaire Flamande demaladies hospitalières telles que la légionellose constituepar ailleurs un autre volet important de toute politiqued’hygiène hospitalière qui se respecte. Dans le cadred’épidémies intrahospitalières, de gale par exemple,l’Inspection Sanitaire Flamande proposera son aide pourlimiter la contamination et ce, en étroite collaboration avecles hygiénistes hospitaliers. Le décret obligeant toutmédecin ou responsable de laboratoire à déclarer cesépidémies est actuellement en cours d’actualisation.Toutefois, la communication des infections constatées neconstitue pas un véritable moyen de contrôle. La fonctionpremière de cette loi est de permettre une mise en oeuvreplus rapide des mesures de prévention des nouvellesinfections. Autre forme de surveillance : le respect de la législationrelative à l’environnement par le service Santé etEnvironnement, suite au retrait d’une autorisationenvironnementale par exemple. Enfin, on retrouveégalement le monitoring de la participation à lasurveillance des infections hospitalières à l’InstitutScientifique de Santé Publique Belge (I.S.P). Cetteparticipation contribue au développement d’un outil dequalité permettant de cartographier l'incidence desinfections hospitalières dans notre pays. En outre, elle offreégalement des informations intéressantes pour la politiqueen matière d’infections hospitalières. C’est d’autant plusvrai si l’enregistrement des cas se fait sur la durée, de façonininterrompue.

Évolutions récentes et à venir- Le nouveau décret flamand du 17 octobre portant sur laqualité et ses arrêtés d’exécution visant les hôpitauxgénéraux, catégoriels et universitaires ont donné un nouvelélan aux éléments de qualité au sein du secteur hospitalierflamand. Tandis que l’ancien décret flamand portant sur laqualité obligeait de mesurer certains indicateurs, leshôpitaux se voient octroyer dans ce nouveau décret dequalité la liberté, mais aussi la responsabilité de composerleur propre politique de qualité. L’auto-évaluation est aucentre de ce nouveau décret. Pour toute information sur le nouveau décret portant sur laqualité, consultez l’URL suivant :www.wvc.vlaanderen.be/ziekenhuizen/kwaliteit/infodagγkwaliteitsdecreet.htm

Vous y trouverez le « décret » proprement dit, mais aussiun « guide du décret portant sur la qualité » . Ce guidecomporte également en annexe, les arrêtés d’exécution du

décret en question. Vous trouverez également sur le site le« noyau de base » des indicateurs de performanceclinique, dont 27 concernent les infections hospitalières. Le 24 mai 2004, l’Administration de la Santé Publique aorganisé une journée d’information pour les hôpitaux surle nouveau décret portant sur la qualité des mesures desanté et de bien-être. Tous les managers et coordinateursqualité des hôpitaux flamands y étaient invités. Celareflète, dans une certaine mesure, l’idée selon laquelle lenouveau décret portant sur la qualité vise la politique dequalité générale des hôpitaux plutôt que l’aspect ayantpurement rapport à l'hygiène hospitalière. Le contrôle des infections hospitalières constitue en effetun élément important des politiques de qualité généraledes hôpitaux. Même si ce n’est pas obligatoire, leshôpitaux peuvent choisir d’utiliser des indicateurs decontrôle des infections hospitalières dans leur politique dequalité. L’État propose un « noyau de base » de 69indicateurs de performances cliniques. Parmi celles-ci, 27concernent les infections hospitalières. L’organisme peutchoisir les éléments qu’il souhaite surveiller et formule sespropres objectifs. Un processus d’amélioration cycliquedoit être mis sur pied, reprenant une auto-évaluation desobjectifs propres. Si l’hôpital choisit de ne pas reprendre le contrôle desinfections hospitalières comme élément de sa politique dequalité générale, la politique d’hygiène hospitalièretombera sous le coup d’autres textes de loi portant surl’hygiène hospitalière, tels que l’A.R. du 7 novembre 1988.Dans ce cas, la politique d’hygiène hospitalière seradéfinie sans qu’il soit tenu compte des dispositions dudécret portant sur la qualité. Pourtant, l’hygiènehospitalière demeure une forme d’outil de soutien de laqualité avec la même philosophie sous-jacented’amélioration de la qualité au moyen d’un processusd’amélioration cyclique. Un tel processus cycliquecomprend l’identification d’un problème, la déterminationd’objectifs à la fois mesurables et réalistes, la planificationd’actions pour réaliser les objectifs, l’exécution de cesactions, la mesure des résultats et enfin l’évaluation durésultat avec la formulation de nouveaux objectifs. Il estfortement conseillé d’appliquer cette méthode de travail,en ce qu’elle permet d’obtenir une politique d'hygiènehospitalière efficace et efficiente.

Adaptation éventuelle de la législation sur l’hygiènehospitalière sur la base du plan de gestion du contrôle desinfections hospitalières tel que développé par la plate-forme fédérale d’hygiène hospitalière. Sa réalisationconcrète sous la forme d’un nouvel A.R. pourraitcertainement avoir un impact important en hygiènehospitalière.

Uniformisation du reporting en matière d’hygiènehospitalière. Il existe à l’heure actuelle une très grandevariété de méthodes de reporting en matière d’hygiènehospitalière, dans les rapports annuels par exemple. Onpeut dès lors se poser des questions sur l’utilité d’un telrapport pour l’organisme et/ou l'autorité publique, en casde visite par exemple. Le reporting à venir mettra en avant

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l’utilisation d’anciens et de nouveaux indicateurs. Ilsemble qu’il faille mettre en place de nouveaux indicateurspermettant de monitorer, outre les résultats, d’importantsprocessus tels que l'hygiène des mains. Parmi les difficultésqui empêchent la création et l’utilisation de bonsindicateurs, on retrouve : le manque de « preuves »scientifiques de l’action des mesures d’hygiènehospitalière, le fait que de nombreuses interventions soientliées à des comportements, le compromis entre lasurcharge de travail qu’entraîne l’inscription desinformations et la répartition efficace des tâches d’unpersonnel trop peu nombreux, d’éventuelles expériencesnégatives concernant certains enregistrements dans lepassé, etc. Néanmoins, l'enregistrement et le reporting sontun élément essentiel de l’hygiène hospitalière. Le reportingenvers l’autorité publique ne doit pas entraîner une chargede travail excessive, du moins si celle-ci se limite à des finsde contrôle. Par contre, un enregistrement fournissant desinformations utiles à l’hôpital (grâce au suivi pluriannueld’un même indicateur, par exemple) pourra apporter unplus à l’hygiène hospitalière. En ce sens, il convient dedonner la priorité aux paramètres que l’hôpital a lui-même

choisis afin d'obtenir une amélioration mesurable de laqualité. Dans ce cas-ci également, la philosophie dunouveau décret portant sur la qualité a donc été suivie,puisque l’hôpital a plus de liberté, mais aussi davantage deresponsabilités propres.

Conclusion

Au sein de l’Administration de Santé Publique de laCommunauté Flamande, on recherche continuellement desméthodes permettant d’évaluer mieux et plus efficacementl’hygiène hospitalière. Des progrès importants ont étéréalisés, et la qualité de la surveillance s’est aujourd’huiaméliorée. L’Inspection Sanitaire Flamande poursuivra àl’avenir ce processus d’amélioration – similaire auprocessus de qualité dans les hôpitaux. L’InspectionSanitaire Flamande souhaite développer, en concertationavec les hygiénistes hospitaliers, une surveillance efficaceet acceptable, afin d’avoir un impact positif sur l’hygiènehospitalière dans les organismes de soins. L’InspectionSanitaire Flamande est dès lors ouverte à toute suggestionconstructive en la matière.

Résultats préliminaires de l’enquête nationale sur l’épidémiolo-gie de Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (MRSA)dans les maisons de repos et de soins en Belgique en 2005Olivier Denis2, Carl Suetens1, Marc Struelens2, Béa Jans1

1Section d’épidémiologie, Institut Scientifique de Santé Publique, 2Laboratoire de Référence des Staphylocoques, Service deMicrobiologie, ULB- Hôpital Erasme

ARTICLES ORIGINAUX

Le programme national de surveillance des Staphylococcusaureus résistant à la méticilline (MRSA) montre uneaugmentation inquiétante de la prévalence ces 6 dernièresannées dans les hôpitaux belges. Cette augmentation deprévalence s’accompagne d’une augmentation de laproportion de patients porteurs de MRSA à leur admission àl’hôpital. Par ailleurs, une étude conduite en Flandre en1997 dans 17 maisons de repos et de soins (MRS) a montréque 4.9% des résidents étaient porteurs de MRSA(1). Laplupart des souches isolées appartenaient aux clonesépidémiques A1, B2 et C3 largement disséminés dans leshôpitaux belges à cette époque. Face à l’augmentationcroissante des cas de MRSA importés dans les hôpitauxaigus, il était important d’examiner l’étendue du réservoirde porteurs de MRSA dans les établissements de soinschroniques. Une meilleure compréhension de ce réservoirdevrait nous permettre d’adapter l’approche du contrôle duMRSA dans les différentes structures de soins. En 2005,l’Institut Scientifique de Santé Publique (ISP) et lelaboratoire de référence des Staphylocoques ont organisé

une enquête nationale de prévalence des MRSA enmaisons de repos et de soins sous l’égide du Groupementpour le Dépistage, l'Etude et la Prévention des InfectionsHospitalières (GDEPIH) avec le soutien financier de laBelgian Antibiotic Policy Coordination Committee(BAPCOC). Les objectifs poursuivis par cette étude étaientd’étudier la prévalence de la colonisation par le MRSAparmi les résidents de MRS, d’identifier les déterminantsinstitutionnels et individuels du portage et de comparerl’épidémiologie moléculaire des souches de MRSA à celleobservée dans les hôpitaux aigus.

L’étude a été effectuée sur un échantillon représentatifsélectionné au hasard parmi l’ensemble des institutionsagréées en Belgique, ayant des lits MRS et disposant d’unmédecin coordinateur de MRS. Pour chaque MRS, unmaximum de 50 résidents et de 10 résidents de réserve(remplacement des résidents absents ou refusant departiciper) ont été échantillonnés au hasard. Les résidentspartageant la même chambre ont été inclus dans la

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population d’étude afin de pouvoir examiner le séjour enchambre commune comme déterminant du portage deMRSA.

Chez les résidents, le dépistage a été effectué parécouvillonnage au niveau du nez et de la gorge par lepersonnel soignant de l’institution en une seule et mêmejournée. En présence d’une plaie (y compris les stomies),un frottis de plaie était réalisé ainsi qu’un frottis du méaturinaire si un cathéter urinaire était en place. Lesécouvillons étaient collectés par le coordinateur de l’étudede l’ISP et acheminés vers le laboratoire de référence pourculture. Parallèlement au dépistage, des donnéesconcernant les facteurs de risque pour le portage de MRSAont été récoltées au niveau de l’institution (MRS) et auniveau du résident par le biais de deux questionnairesdistincts, remplis par le/la responsable du nursing et par lemédecin coordinateur de la MRS.Les frottis ont été ensemencés dans un bouillond’enrichissement et repiqués après 24h d’incubation surune gélose sélective pour la recherche de S. aureus. Lescolonies suspectes ont été identifiées par méthodephénotypique (coagulase, sensibilité à la céfoxitine) et parPCR triplex codant pour les gènes 16S rDNA, nuc et mecA.Un antibiogramme a été réalisé pour les MRSA. Lessouches ont été génotypées par électrophorèse en champpulsé (PFGE) après macrorestriction génomique.

De janvier à septembre 2005, 60 des 985 MRS belges (6%)ont été inclues dans l’étude. Elles étaient réparties demanière proportionnelle dans les différentes régions dupays soit 6 à Bruxelles, 36 en Flandre et 18 en Wallonie. Lenombre moyen de lits des MRS investiguées était de 106 auniveau national (min 38, max 279 lits), 109 lits en régionflamande, 87 lits en région wallonne et 144 lits en régionbruxelloise. Dans les institutions participantes, 46% des litssont agréés en tant que lits de type « MRS » et sont doncoccupés par des résidents à autonomie très réduite pour lesactivités de la vie quotidienne.

Parmi les 2958 résidents dépistés, 51% étaient porteurs deS. aureus (prévalence par MRS variant de 22% à 70%). Laprévalence moyenne pondérée de MRSA par institutionétait de 19% [CI 95% 16.5-21.5]. Le taux de prévalence leplus bas était de 2%, le plus élevé de 43%. Le taux deprévalence n’était pas statistiquement différent dans les 3régions du pays : 22% en Wallonie, 18% en Flandre et17% à Bruxelles (p = 0.13). Les résultats préliminaires detypage moléculaire montrent une nette dissémination du

clone MRSA PFGE B2 présent dans plus de 85% des MRS.Ce clone épidémique est largement répandu dans leshôpitaux depuis 1995(2). On trouve également dans lesMRS des souches appartenant à 6 autres clones de MRSAépidémiques nosocomiaux. L’analyse des déterminants du portage de MRSA dans cesinstitutions et la comparaison des génotypages des souchescirculant dans les hôpitaux et les MRS permettront demieux comprendre l’épidémiologie de ce germe résistantdans les institutions de soins chroniques et d’adapter lesrecommandations pour la lutte contre la dissémination decelui-ci en MRS.

En conclusion, la prévalence de colonisation par MRSAdans les MRS belges semble beaucoup plus élevée que lorsdes précédentes enquêtes menées en Flandre et dans lespays voisins fin des années 90. Cette prévalence élevéesignifie la constitution d’un réservoir important de patientsporteurs chroniques de MRSA dans les MRS. Pour lutterefficacement contre sa dissémination, les mesuresd’hygiène doivent être renforcées à la fois dans leshôpitaux mais aussi dans les institutions de soinschroniques. Une bonne communication entre ces deuxsecteurs de soins doit également être une priorité. Unesurveillance épidémiologique élargie semble également àl’ordre du jour.

Nous remercions pour leur collaboration les maisons derepos qui ont participé à l’étude. Nous remercions pourleur avis scientifique le GDEPIH-GOSPIZ(3), Luc Niclaes,Frank Buntinx et Annette Schuermans. Cette étude a étéréalisée avec l’appui de la BAPCOC.

Références

1. Hoefnagels-Schuermans A, Borremans A, PeetermansW, Van Lierde S, Reybrouck G, Van Eldere J. Originand transmission of methicillin-resistantStaphylococcus aureus in an endemic situation:differences between geriatric and intensive-carepatients. J Hosp Infect 1997; 36(3):209-222.

2. Denis O, Deplano A, De Ryck R, Nonhoff C, StruelensMJ. Emergence and spread of gentamicin-susceptiblestrains of methicillin-resistant Staphylococcus aureus inBelgian hospitals. Microb Drug Resist 2003; 9(1):61-71.

3. GDEPIH. Les recommandations MRSA dans lesMaisons de Repos et de Soins. 2005. http://www.gospiz-gdepih.be/

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Existe-t-il une manière simple et peu coûteuse de détecter larésistance de haut niveau à la mupirocine dans un laboratoire deroutine ?Souad Mohamed et Anne Dediste, Microbiologie, CHU St-Pierre, Bruxelles

IntroductionEn milieu hospitalier, la décolonisation des patientsporteurs de Staphylococcus aureus résistants à l'oxacilline(MRSA) est un souci quotidien des médecins et infirmiershygiénistes. L'antibiotique topique le plus fréquemmentutilisé à cet effet est la mupirocine.Malheureusement, il existe des souches de MRSArésistantes à cet antibiotique, résistance qui s'exprime à basou haut niveau. Actuellement, seules la détermination de laconcentration minimale inhibitrice (CMI) ou la recherchedu gène de résistance mupA en biologie moléculairepermettent de dépister la résistance de haut niveau, qui estla plus importante au point de vue clinique. [7]

Mupirocine L’acide pseudomonique ou mupirocine est une moléculequi se compose de deux parties : une chaîne d’acide gras etl’acide monique. [1,4 ]

Mode d’action La mupirocine bloque la synthèse des protéinesbactériennes. Elle se comporte comme inhibiteurcompétitif de l’enzyme isoleucyl tARN synthétase (IAS), etentre en compétition avec l'isoleucine pour la fixation surl’enzyme. Cette réaction enzymatique est essentielle pourl’incorporation de l'acide aminé dans les chaînesprotéiques. La partie active de la molécule mupirocineressemble énormément à l’isoleucine, et a plus d’affinitéqu'elle pour les sites de fixation de l’enzyme IAS.

Mécanisme de résistance [6]

La résistance à la mupirocine est la conséquence de laproduction d’enzymes IAS avec affinité diminuée pour lamupirocine.

Résistance chez Staphylococcus aureusOn distingue 2 types de résistance :k Résistance de bas niveau- D'origine chromosomique.- Se caractérise par la présence d’une seule enzyme IAS

avec une affinité légèrement diminuée pour lamupirocine.

- Les CMI sont comprises entre 8 et 256 mg/ml

k Résistance de haut niveau- Due à un grand plasmide transférable.- Se caractérise par la présence de deux enzymes IAS :

k une première avec affinité normale k une deuxième avec affinité fortement diminuée

pour la mupirocine.

- Les CMI sont supérieures à 256 mg/ml- Seule la résistance de haut niveau a une implication

clinique

En Belgique, lors de la dernière étude de surveillanceeffectuée par le laboratoire de référence en 2003 sur lesMRSA, le taux de résistance de haut niveau à la mupirocineétait de 3.5% [8]

Malgré la large utilisation du produit pour ladécontamination des patients porteurs de MRSA, peu delaboratoires testent la sensibilité de la mupirocine enroutine, ce qui peut induire des traitements dedécolonisation inutiles car inefficaces et la transmissiond’un clone résistant.Par ailleurs, ce test n’est malheureusement pas inclus dansles cartes ou galeries des automates de laboratoire.En Belgique, le laboratoire de référence desStaphylocoques effectue gratuitement la détermination dela CMI et la recherche du gène de résistance mupA. [8]

But du travailLe but de ce travail est de proposer aux laboratoires deroutine une technique simple et peu coûteuse de dépistagede la résistance de haut niveau à la mupirocine dessouches de MRSA; technique qui pourrait être unealternative à la détermination de la CMI ou à l'utilisation dela détermination moléculaire de la résistance.Cette étude constitue une partie d'un mémoire de find'études de graduat en biologie médicale présenté en juin2004 à la Haute Ecole Francisco Ferrer à Bruxelles

Matériel et Méthodes [2,4]

Souches bactériennes• MRSA : 200 souches conservées à -70°C isolées chez des

patients différents hospitalisés au CHU Saint-Pierre àBruxelles.

Antibiotiques• Mupirocine:

- Disques de papier chargés à 5 et 200 µg. (Oxoid)- Bandelette E-test® (AB-Biodisk).

Milieux de culture • gélose Columbia + 5% sang de mouton (BD)• gélose Mueller Hinton II (Oxoid)

Méthodes• Antibiogrammes par méthode de diffusion en gélose

avec disques papier (KirbyBauer) et détermination de laCMI par la méthode E-test® .

• Les contrôles de qualité ont été effectués selon lesbonnes pratiques de laboratoire

Mode opératoire • Réalisation classique des antibiogrammes avec les

disques papier et les bandelettes E-test.• Les boîtes sont incubées pendant exactement 24h en

atmosphère ordinaire à 36 ± 1°C.• Le diamètre d'inhibition des disques est lu au pied à

coulisse sans instrument d'optique et l'intersection del'ellipse avec la bandelette E-test à l'aide d'une loupebinoculaire.

Critères d’interprétation Ils sont repris dans les tableaux I. et II.[5]

Tableau I

Tableau I. Test de diffusion en gélose

Utilisation d’un disque chargé à 5 µg pour effectuer lescreening des souches « non sensibles », la catégorie"Sensible" (S) signifie donc qu'il n'y a pas de résistance dehaut niveau et la catégorie "Résistant" (R) qu'il y a unerésistance de bas ou de haut niveau. Il n'y a pas decatégorie intermédiaire décrite.

Disque chargé à 200 µg : aucun critère d’interprétationdécrit.

Tableau II

Tableau II. Détermination de la CMI par la méthode E-test

Cette technique est utilisée pour confirmer le niveau derésistance des souches « non sensibles » testées avec undisque chargé à 5 µg.

Résultats expérimentaux

Sur 200 souches de MRSA testées, nous observons que 20d’entre elles (10%) ont une CMI supérieure au cut-offcommunément accepté de 256 µg/ml.

En fait, toutes les 20 ont une CMI à 1024 µg/ml (Figure 1).

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Ces mêmes 20 souches ne présentaient pas de zoned’inhibition (croissance des germes au ras du disque) avecun disque de mupirocine chargé à 200 µg (Figure 2).

Bien qu’il n’existe actuellement pas de valeur seuil pour cetest, nous les avons considérées comme résistantes.Lorsqu’on utilise le disque faiblement chargé à 5 µg, 45(22.5%) ont un diamètre d’inhibition inférieur ou égal à 13mm qui est le seuil de résistance décrit par la firme GSK quicommercialise le produit comme médicament.

Parmi ces 45 souches, nous retrouvons les 20précédemment évoquées et 25 autres souches (Figure 3).

Comparaison des deux méthodes : CMI par la méthode E-test et diffusion en gélose.

Pour le dépistage du haut niveau de résistance à lamupirocine, l'utilisation du disque chargé à 5 µg montreune sensibilité de 100% et une spécificité de 86% (TableauII) en se basant sur les critères d'interprétation décrits ci-dessus.Pour le disque chargé à 200 µg, en l'absence de critèresd'interprétation définis, nous avons utilisé comme valeurseuil de résistance un diamètre de 6 mm (croissance au rasdu disque) et valeur seuil de sensibilité un diamètre de ≥ 20mm. Nous n'avons observé aucune souche qui présentaitun diamètre compris entre 6 et 20 mm. En utilisant cesvaleurs arbitraires, la sensibilité et la spécificité sont de100% (Tableau III)

Tableau III

Mupirocine 5 µg(diamètre d'inhibition)

Mupirocine 200 µg

S≥ 14 mm

I R≤ 13 mm

Pas de critères définis

E-test (CMI)S

≤ 256 µg/mlI R

≥ 512 µg/ml

Nombre de souches

Mup 5 ≤ 13 mm

Mup 5 ≥ 14 mm

Total

CMI ≥ 512 µg/ml

20

0

20

CMI ≤ 256 µg/ml

25

155

180

Total

45

155

200

N O S O - i n f o , v o l . I X N ° 4 , 2 0 0 5

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Tableau IV

Discussion

Le test à 5 µg a une sensibilité de 100% et dépiste donc bientoutes les souches résistantes. Par contre sa spécificité n’estque de 86% ce qui signifie que certains S. aureus sont dépistéscomme résistants alors qu’ils ne le sont peut être pas au niveauclinique. Une étude a cependant montré une diminutiond’efficacité de la mupirocine chez des patients colonisés(multi-sites) par des souches à bas niveau de résistance. [3]

Avec le disque chargé à 200 µg, les diamètres d'inhibitionétaient soit de 6 mm soit ≥ 20 mm, sans mesure intermédiaire.Cette fourchette de diamètre est évidemment très large etnécessite d'être revue, la taille de l'échantillon testé étant tropfaible pour pouvoir établir des critères définitifs. Cependant,comme aucune souche ayant un diamètre > 20 mm ne montrede résistance ≥ 512 µg/ml, nous pouvons proposer ces critèresprovisoires sans risque clinique majeur.

Conclusions

1. L’antibiogramme effectué avec le disque de mupirocinechargé à 5 µg dépiste les résistances de bas et hautniveau sans pouvoir les distinguer. Il peut donc êtreutilisé comme screening de dépistage.

2. Si le laboratoire répond une souche comme résistante àla mupirocine, il faut bien s’assurer qu’il s’agit d’un hautniveau de résistance et donc qu’elle a été testée par uneautre méthode que le disque chargé à 5 µg.

3. Dans ce travail nous montrons que sur un petit nombrede souches testées, le disque de mupirocine à 200 µgdépiste toutes les résistances de haut niveau (CMI ≥ 512µg/ml) avec une spécificité de 100% pour un diamètre< 20 mm, sous réserve de confirmation de la présencedu gène mupA chez toutes ces souches.

4. Moyennant une étude effectuée sur un plus grandnombre de souches et la mise en évidence du gène derésistance mupA, nous proposons comme techniquesimple et peu coûteuse de dépistage de la résistance dehaut niveau du MRSA à la mupirocine l'utilisation dudisque papier chargé à 200 µg avec comme seuilprovisoire de résistance de haut niveau un diamètred’inhibition de < 20 mm.

Références

1. Bryskier A, éd. Antibiotiques, agents antibactériens etantifongiques. Paris ; Editions Ellipses,1999.2. Freney J, Renaud F, Hansen W et Ballet C. Bactériologie

clinique. 3è éd. Paris ; ESKA, février 2000.3. Harbath S, Liassine N, Dharan S, Herrault P, Auckenthaler R,

Pittet D. Risk Factors for Persistant Carriage ofMethicillinResistant Staphylococcus aureus. Clin. Inf. Dis2000 ;31 :1380-1385.

4. Murray PR et al. Manual of Clinical Microbiology. 8th edition.Washington DC. ASM Press 2003.

5. Paeme G, Bac Flash, Medical Departement SmithKlineBeecham Pharma, 18 juin 1997.

6. Ramsey MA, Bradley SF, Kauffman CA, Moton TM.Identification of Chromosomal Location of mupA GeneEncoding Low-Level Mupirocin Resistance in StaphylococcalIsolates. AAC 1996. 40 (12) : 2820-2823.

7. http://www.gospiz-gdepih.be. Document de recomman-dations MRSA 2003

8. http://www.mrsa.be. Site du laboratoire de référence desMRSA et Staphylocoques en Belgique.

Nombre de souches

Mup200 = 6 mm

Mup200 ≥ 20 mm

Total

CMI ≥ 512 µg/ml

20

0

20

CMI ≤256 µg/ml

0

180

180

Total

20

180

200

publication à ce sujet.

Par ailleurs, toutes les souches de MSSA (Staphylococcusaureus sensible à la méthicilline) reçues en 2003 au coursde la surveillance nationale étaient sensibles à lamupirocine (données Marie Hallin, Laboratoire deréférence des MRSA & staphylocoques non publiées).L'utilisation massive de mupirocine en médecineambulatoire, en particulier par les dermatologues, risqueeffectivement de sélectionner des souches résistantes.

La prévalence de la résistance à la mupirocine chez leMRSA (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline)est stable depuis 2001 (R de haut niveau 3.4 % en 2001 à3.5% en 2003, R de bas niveau a diminué de 6.8 à 3%).

Il est important de nuancer la non signification clinique dessouches présentant un bas niveau de résistance. Un articlepublié par l'équipe de Pittet a montré une diminution del'efficacité de la mupirocine chez les patients colonisés pardes souches I en multi-sites. C’est apparemment la seule

Commentaire fait par Olivier Denis sur la sensibilité à la mupirocine en Belgique, données du laboratoire deréférence des Staphylocoques. ULB Erasme

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Première campagne nationale de promotion de l’hygiène desmains : les résultatsA. Simon, C. Suetens, C. De Laet, M. Costers, B. Gordts

hospitalière (ou par des professionnels formés à cet effet)de l’hôpital participant. Ces mesures furent enregistrées àl’aide d’une grille d’observation standardisée avec unminimum de 150 observations par service pour lequell’hôpital désirait effectuer une évaluation avant-aprèscampagne. Afin de rendre les chiffres le plus comparablepossible à l’échelle nationale, il était demandé d’inclure aumoins le service de soins intensifs. Pour chaqueopportunité d’hygiène des mains, l’observateur notait lecomportement du soignant face à celle-ci : désinfection àl’alcool, lavage à l’eau avec ou sans savon ou aucuneaction. Les observations étaient stratifiées selon le groupeprofessionnel, le type de contact et suivant le moment del’opportunité (avant ou après contact avec le patient). Après l’enregistrement sur papier, les données furentencodées à l’aide d’un logiciel développé par l’InstitutScientifique de Santé Publique (ISP), puis exportées etenvoyées à l’ISP pour analyse et rétro-information. Cerapport contenait une analyse des données individuelles etnationales avec la comparaison des différents indicateurs àceux des autres hôpitaux participants (benchmarking). Lerapport fut envoyé à l’hôpital participant dans la semainesuivant l’envoi des données et la rétro-information desrésultats aux soignants fut considérée comme partieintégrante de la sensibilisation. Les questionnaires destinés aux travailleurs de santé étaientcomposés de 11 questions sur l’hygiène des mains et ontété imprimés sur des formulaires à lecture optique(nombre = total du personnel de l’hôpital), puis envoyéspar la coordination à la personne responsable de lacampagne au sein de l’hôpital. Les questionnairesanonymes ont été distribués à la totalité du personnel del’hôpital par certains, au personnel d’un seul ou plusieursservices par d’autres. Les formulaires remplis ont ensuiteété envoyés à l’ISP pour lecture optique et analyse. Cetteprocédure nécessitant beaucoup plus de temps, lesrésultats du questionnaire ne devaient pas être utiliséspendant la phase de sensibilisation. Le questionnaire était àconsidérer avant tout comme un outil de sensibilisation audébut de la campagne.Le reste du matériel de sensibilisation était composé debrochures et de pins pour les travailleurs de santé, debrochures pour les patients et d’affiches. Les séances deformation et d’information des soignants dans lesinstitutions participantes étaient un volet essentiel de lacampagne. Ceci a été réalisé grâce à du matérieldidactique standardisé. Tous ces documents sonttéléchargeables gratuitement sur le site de la BAPCOChttp://www.health.fgov.be/antibiotics. La campagne avaitune mascotte, NOSOR, la bactérie nosocomiale.

IntroductionLa transmission croisée des micro-organismes par les mainsdu personnel soignant au cours des soins est la causeprincipale des infections nosocomiales. L’hygiène desmains (HDM) pratiquée à bon escient est donc la mesurede prévention de ces infections la plus efficace.Malheureusement, l’observance de ce geste pluriquotidienest faible dans la plupart des institutions de soins, nedépassant que rarement 50%.Malgré le peu d’études prospectives randomisées, nousavons de nombreuses évidences pour assurer que l’hygiènedes mains réduit l’incidence des infections nosocomiales.La première preuve fut apportée par Ignaz Semmelweis en1847 lorsqu’il montra qu’en introduisant une désinfectiondes mains chez ses confrères médecins entre la salled’autopsie et la salle d’accouchement, le taux de mortalitéchez les jeunes accouchées chuta de façon significative. En 1977, Casewell et Phillips rapportent quel’augmentation de la fréquence du lavage des mains chezle personnel soignant est corrélée à une diminution detransmission de Klebsiella sp. parmi les patients. Plusrécemment, Pittet rapporte que la baisse du tauxd’incidence d’acquisition de Staphylococcus aureusméthicillino-résistant (MRSA) dans son institution esttemporellement liée à une amélioration significative del’observance de l’hygiène des mains. Il montre aussi comme Larson que le taux de prévalencedes infections nosocomiales diminue lorsque l’adhérencedu personnel soignant aux recommandations sur l’hygiènedes mains augmente.En 2004, la plate-forme fédérale pour l’hygiènehospitalière, appuyée par la BAPCOC (Belgian AntibioticPolicy Coordination Committee), décide de lancer unecampagne nationale de promotion de l’hygiène des mains.L’objectif de la campagne est d’augmenter l’observance del’hygiène des mains, et ce de façon durable dans lesinstitutions non-psychiatriques regroupant des lits aigusainsi que quelques centres de revalidation.

Matériel et MéthodesAu cours de l’année 2004, le contenu de la campagne a étédéveloppé par un groupe de travail de la plate-formefédérale pour l’hygiène hospitalière. L’organisation de lacampagne est basée sur différents éléments : la mesure del’observance de l’hygiène des mains par observation avantet après campagne, un questionnaire destiné au personnelhospitalier mesurant les connaissances, les attitudes et laperception par rapport à l’hygiène des mains et enfin lasensibilisation à la fois des soignants et des patients. La mesure de l’observance de l’hygiène des mains a étéeffectuée par le personnel de l’équipe d’hygiène

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Déroulement de la campagne- Octobre-Novembre 2004 : Sessions d’information au

sein des plates-formes régionales d’hygiène hospitalière(Dr. A. Simon et Dr. B. Gordts)

- Journée d’information nationale et atelier pour lesparticipants : 16 Décembre 2004

- Mesure de l’observance pré-campagne : 15 janvier -14février 2005

- Sensibilisation : 15 février (conférence de presse) - 15mars 2005

- Mesure de l’observance post-campagne : 15 avril - 15mai 2005

Les hôpitaux ont été invités à participer à la campagne parune lettre envoyé par le directeur général du ServiceFédéral Publique Santé Publique, Sécurité de la chaînealimentaire et Environnement, DG organisation desétablissements de soins. Les inscriptions, ainsi que l’envoide tout le matériel de la campagne ont été assurés par lacoordination de la BAPCOC.

RésultatsParticipation à la campagneUn total de 115 hôpitaux fusionnés (95% des hôpitauxaigus) et 19 institutions chroniques se sont inscrits pour lacampagne. Trois hôpitaux ne souhaitaient pas participercar ils venaient d’organiser une campagne au niveauinstitutionnel.Au 15 octobre 2005, 91% des hôpitaux fusionnés inscrits(106/115) et 94% des institutions chroniques inscrites(17/18) ont envoyé les données d’observance de l’hygiènedes mains pré-campagne. Ceci représente environ 3000heures d’observation et 80.000 opportunités à l’hygiènedes mains. Certains participants ont envoyé leurs donnéespar site hospitalier (fusion d’hôpitaux), d’autres n’ontenvoyé les données que pour l’ensemble des sites. Le totaldes fichiers ainsi envoyés à l’ISP est de 146. De ceux-ci,126 ont également envoyé les données d’observation aprèscampagne.

Observance de l’hygiène des mainsLa moyenne de l’observance nationale de l’hygiène desmains (tous services confondus) avant campagne de tousles hôpitaux ayant envoyé leurs données (n=146) est de49,3% (IC à 95% 47,0-51,6). L’observance mesurée dansles services de soins intensifs (n=117) est de 52,4% (IC à95% 49,7-55,1). Le taux d’utilisation des solutions hydro-alcooliques (% alcool/[alcool+eau savon]=TA) est enmoyenne de 64,9%. Les résultats de l’observance avant sensibilisation sont desrésultats tout-à-fait attendus et comparables à ceuxrapportés dans la littérature et notamment dans les travauxde l’équipe de Genève utilisant une méthodologie dont lacampagne nationale belge s’est largement inspirée.Certaines institutions n’ayant pas envoyé leurs mesuresd’observance post-campagne (n=20), elles seront excluesde la comparaison avant-après campagne.L’observance nationale (tous services confondus) aaugmenté de 20% (Tableau 1). Parallèlement, le TA aaugmenté de façon significative (12%).

L’observance aux soins intensifs est passée de 52,3% à68,9% (n=103), le TA de 61,1% à 74,4%. Comparativement aux travaux de Pittet notamment, nosunités de soins intensifs ont une observance moyenne bienplus élevée et ceci même avant la campagne.

L’évolution dans les autres services est présentée dans laFigure 1.

Tableau 1 : Observance de l’hygiène des mains etutilisation des solutions hydro-alcooliques avant et aprèscampagne, Belgique, 2005

N sites

Nombre

d’opportunités

Observance

Utilisation d’alcool

Avant

126

73.642

49,6%

64,3%

Après

126

73.512

69,1%

76,2%

Différence

+ 19,5%

+ 11,9%

Valeur P

< 0,0001

< 0,0001

Un phénomène saute aux yeux à l’examen rapide de cettefigure. Tous les services se sont améliorés.

Questionnaire connaissances, attitudes et perceptionUn total de 29.291 questionnaires provenant de 146institutions ont été analysés. Le nombre de questionnairesrenvoyés par institution variait de 13 à 978. La répartitiondes répondants en fonction de leur catégorieprofessionnelle est montrée dans la Figure 2.

4.8%

68.1%

10.8%

2.8%13.5%

31.1%

47.1%

2.2%

9.0%

10.6%

Femmes (n=23061) Hommes (n=5514)

Médecin Infirmie(è)r(e)

Aide-soignant(e) Kiné

Autres

Figure 2 : Répartition par sexe des répondants en fonctionde leur catégorie professionnelle

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16 16

Les questions sur la perception et les attitudes vis-à-vis del'hygiène des mains montrent que les soignants sontconscients du risque de transmission d'infection par lesmains et disent bien connaître les indications et appliquerl'HDM à bon escient.Comme le montre le Tableau 2, les gants sont le freinprincipal à une bonne hygiène des mains.Sur les 10 questions mesurant la connaissance desindications seuls 45% des répondants ont 5 réponsescorrectes ou plus sur 10. Le score de connaissance n’est absolument pas influencépar l’impression de connaître les indications. Lesinfirmières et les médecins semblent avoir une meilleureconnaissance des indications de l’HDM. L’âge influence leniveau de connaissance (Tableau 3).

Vous oubliez

Vous manquez de temps

Vous manquez de solution alcoolique

Vous manquez de lavabo à portée de mains

Vous préférez porter des gants

Vos mains sont abîmées

1.3 %

7.9 %

5.3 %

7.8 %

27.6 %

18.3 %

Tableau 2 : Raison pour lesquelles il vous estéventuellement difficile de pratiquer l'hygiène des mains.

Tableau 3: Distribution du score de connaissance des indications de l’hygiène des mains (%) par profession, type deservice et âge

Profession

Médecin

Infirmier(ère)

Aide-soignant(e)

Kiné

Autres

Moyenne

45.6

46.5

39.4

41.6

37.5

Type de service

Soins intensifs

Chirurgie

Traumato/urgences

Gynéco/Obstétrique

Médecine interne

Pédiatrie

Gériatrie

Psychiatrie

Revalidation

Autres services

Plusieurs services

Inconnu

Moyenne

47.5

43.9

46.5

44.3

44.6

46.1

43.2

40.1

40.3

41.8

42.9

34.7

Age (ans)

≤ 30

31-40

41-50

51-60

> 60

Moyenne

45.3

45.3

44.0

41.0

38.8

Conclusion

Dans le passé, plusieurs campagnes locales ou régionalesont été organisées par différentes associationsprofessionnelles ou scientifiques, mais cette campagne estunique de par différents aspects. Tout d’abord parce que ceprojet n’est pas seulement une sensibilisation mais aussil’étude du comportement sur le terrain. Grâce à la mesurede l’observance avant et après, nous avons pu mesurerl’influence de la sensibilisation. Unique aussi car elle s’estdéroulée au niveau national et enfin car elle a touché nonseulement les travailleurs de santé en contact avec lespatients mais aussi les patients hospitalisés.

Remerciements

Les auteurs tiennent à remercier toutes les institutionsparticipantes, les autres membres du groupe de travail(Francine de Meerleer, Mia Vande Putte, Magda Vanneste,Aldo Spettante, Patricia Taminiau, Irène Vanden Bremt,Christophe, Barbier) et les nombreuses personnes de l'ISP(en particulier Béa Jans, Yves Dupont et MartinBerghmans), de la BAPCOC et de l'UCL qui ont contribué àla lecture optique des questionnaires, l'envoi du matérielou l'organisation des séminaires.

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Gants de protection : malédiction ou bénédiction ?Frank Van Laer, Hilde Jansens, Emiel Goovaerts, Service d’hygiène hospitalière (UZA).

1. Introduction

Afin de prévenir la contamination et la transmission d’agentsinfectieux par voie sanguine (telles que le VHC[hépatite C], leVIH et le VHB [hépatite B]), il est recommandé auxprestataires de soins (PDS) de porter des gants en cas decontact avec le sang, les sécrétions corporelles, lesexcréments, les muqueuses et les lésions cutanées. (1,2). Le port de gants est également recommandé dans les mesuresde précaution d’isolement. Ainsi, les directives nationalesvisant à maîtriser les MRSA dans les hôpitaux stipulent que leport de gants est requis pour tout contact avec des patientscolonisés par MRSA (3).

2. Problématique2.1. Impact sur l’environnementEn raison de l’intolérance au latex de plus en plus répanduechez les prestataires de soins, de nombreux hôpitaux sontpassés aux gants sans latex. Pour des raisons financières, leshôpitaux optent généralement pour les gants en PVC (gantsen vinyle) très bon marché Chaque année, cela cause unegrande quantité de déchets PVC qui doivent être traités dansdes incinérateurs. A l’UZA, près de 2 millions de gants deprotection ont été achetés en 2004 (dont plus de 1,5 millionde gants en PVC). Cela représente 13 tonnes de déchets, dontenviron 10 tonnes de PVC qui, en leur qualité de déchetsmédicaux, doivent être traités par des incinérateurs habilités.Le coût des gants de protection pour l’UZA a dépassé en2004 les 107.000 euros (573 lits, 22.000 hospitalisations,160.000 journées d’hospitalisation), tandis que les coûts liésdirectement au traitement des déchets s’élevaient à 2800euros ; ces coûts sont probablement sous-évalués, carl’estimation est basée sur la considération que tous les gantssont des déchets médicaux sans risques. Le coût du traitementde déchets médicaux à risque est en effet 5,5 fois plus élevé.Le PVC possède depuis toujours une mauvaise réputation enmatière de traitement des déchets, en raison de la formationde dioxines durant l’incinération. Même lorsque le PVC estincinéré dans des incinérateurs équipés d’une installation delavage des fumées performante, on ne peut passer soussilence l’aspect peu écologique de la production de PVC, quinécessite beaucoup de chlore. L’impact de l’industrie duchlore sur l’environnement demeure controversé, à tel pointque le mouvement écologique et l'industrie se disputentdepuis des années à ce sujet.

2.2 Impact sur la peau.Il est notoire que le latex, et donc les gants en latex, peuventcauser une urticaire de contact, un angio-oedème, uneconjonctivite, une rhinite, de l’asthme et un chocanaphylactique. Ces réactions ne sont pas nécessairementliées à une allergie au latex. Ainsi, il est possible dedévelopper une allergie aux substances utilisées dans leprocessus de production du latex (par exemple le

dihydrochloride-aminophénylique (4). L’utilisation de gants envinyle peut également causer une dermatite de contactallergique, en raison de la présence de grandes quantités dephtalates et d’autres produits tels que les colorants,antioxydants, etc. La poudre dont on recouvre certains gantspour faciliter leur mise en place peut également être mise encause. Les protéines de latex peuvent en effet se lier à la poudre,puis se retrouver dans l'air et être inhalées. Cette poudre aégalement un effet direct sur la peau. La peau s’assèche plusrapidement et les personnes ayant porté des gants auronttendance à se laver plus souvent les mains pour éliminer lapoudre. On peut donc dire que la poudre endommagedirectement et indirectement la peau. Or, une peauendommagée constitue non seulement une porte d’accèspotentielle pour les affections transmises par voie sanguine (p.e.VHC, VHB, VIH), mais les mains blessées transportent aussidavantage de micro-organismes tels que le Staphylococcusaureus, les bactéries à Gram négatifs, les entérocoques et lesCandida. (4)

2.3 Impact sur la prévention des infections2.3.1 Les gants (en PVC) constituent une barrière de moindrequalitéQuand il s’agit de porter des gants en guise de protection contrele sang et les sécrétions corporelles, il faut tenir compte du faitque les gants en PVC constituent une barrière de moindrequalité par rapport aux gants en latex ou en nitrile (5). De ce fait,les gants en PVC ne sont pas adéquats dans les cas où l’on setrouve en contact avec de grandes quantités de sang, et/ou dansles cas où ces gants servent à appliquer une pression sur dessurfaces ou des parties du corps ensanglantées (p. ex. CPR[Cardio Pulmonary Resuscitation] sur un patient dont le thoraxest ensanglanté). La moins bonne qualité de cette barrière estdue à la présence de petits trous (“pinholes”) et non à uneéventuelle perméabilité du PVC vis-à-vis des virus. Desenquêtes ont en effet montré que les gants en latex et les gantsen PVC sont tous deux aussi imperméables aux virus lorsque lesgants sont intacts. (6,7). La formation de “pinholes” est trèsvariable. Elle est dépendante du processus de fabrication(machine-dépendante) ou de la façon dont les gants en PVCsont employés. Par leur différence au niveau de la structuremoléculaire, les gants en PVC ont une élasticité moindrecomparée au latex, d’où une possibilité de formation de «pinholes » majorée.

En cas d’utilisation de certains produits chimiques (acétone,éther, toluène…) et molécules chimiques thérapeutiques(cisplatinum…), les gants en PVC peuvent être endommagés. Ilest dès lors déconseillé de désinfecter les gants en PVC àl’alcool entre deux procédures différentes : le PVC est nonseulement moins résistant à certains alcools, mais en plusl'éther présent dans l’alcool endommage le PVC. Cela impliquepar ailleurs qu’il faudra se sécher les mains avant de pouvoirenfiler les gants après avoir utilisé de l’alcool

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C’est précisément en raison de cette barrière de moindre qualitédes gants en PVC que les hôpitaux optent généralement pourdes gants en nitrile. Ces gants sont toutefois beaucoup pluschers, ce qui rend impossible la généralisation de leur emploi.Bien que la quantité des gants en nitrile fut équivalente à 1/4 dela quantité totale des gants de protection, le coût de ceux-ci étaiten 2004 à l’UZA presque équivalent au coût des gants en PVC.Il semble néanmoins que le prix d’achat de ces gants en nitrilepuisse être drastiquement revu à la baisse. L’entreprise de soinsde santé Orbis (Pays-Bas) est en effet parvenue – moyennant desnégociations – à acheter des gants en vinyle à un prix de 5%inférieur au prix de gants en latex et en vinyle. (8)

Mais les gants en latex ou en nitrile peuvent également êtreaffectés par toute une série de produits chimiques. Ainsi, lelatex est endommagé par les lotions à base d’huile (entre autrescelles qui contiennent principalement de la lanoline, deshuiles minérales, du pétrole, de l’huile de palme…). Même siles gants en latex sont perméables à l’éthanol à 70%, ilsdemeurent une barrière efficace contre les virus. (9)

Outre le fait que les gants peuvent être endommagés pendantleur utilisation, il arrive aussi qu’ils soient endommagés avantl'emploi (Tableau 1), comme nous l’indiquent Rego et coll.(1999) (5). Même si en Europe, les gants doivent répondre auxnormes européennes standard EN 455 (1 et 2) et doivent avoirun niveau AQL (Acceptable Quality Level) de 1,5, la présencede fuites (“pinholes”) n’est pas exclue. Un niveau AQL de 1,5permet d'accepter un certain nombre de gants avec des trousen fonction de la taille du lot dont proviennent les gants testés.Prenons l’exemple suivant : si, sur un lot de 150001 à 500000gants, 315 gants sont testés, maximum 10 gants pourronts’avérer défectueux ; dès le 11e gant défectueux, le lot estdéclaré impropre. La vérification est effectuée par un appareildédié, qui remplit les gants de 1000 ml d’eau avant decontrôler pendant 2 minutes si aucune fuite n’apparaît. Unniveau AQL de 1,5 permet un taux de fuite de 3,15%. Rego etcoll. ont néanmoins montré qu’en pratique, le pourcentage defuites affectant les gants de protection est parfois plus élevé quece que permet la norme européenne.

Tableau 1 :

2.3.2 utilisation des gants non conformes Les gants comptent aussi parmi les outils standard pourtravailler dans les chambres d’isolement.Des observations menées à l’UZA dans le cadre de lacampagne nationale en faveur d’une bonne hygiène des mainsindiquent que les gants sont portés pendant trop longtemps. Leport de gants crée un sentiment de sécurité pernicieux, car desgants sales contaminent l’environnement et le corps du patient.De plus, l’hygiène des mains – pourtant nécessaire – laissesouvent à désirer avant et après le port de gants. Cesobservations sont confirmées par d’autres études plusanciennes concernant l’utilisation de gants. Ainsi, Shields etcoll. (1998) ont montré que seuls 16% des prestataires de soins(PDS) enfilaient de nouveaux gants avant de passer au patient

suivant. Les mêmes auteurs ont constaté que seuls 27% desPDS prenaient les mesures nécessaires en matière d’hygiènedes mains avant de sortir les gants de leur boîte. Laconséquence est double : les autres gants dans la boîte sontcontaminés, de même que les gants choisis lorsqu’on les enfile.L’enquête indique en effet que 82% des gants étaientcontaminés après qu’on les aient enfilés. Plus surprenantencore : 2 des 6 boîtes de gants étudiées étaient déjàcontaminées avant l’usage.(10)

Selon une enquête de Girou et coll. (2004), seule la moitié desparticipants se lavaient les mains après avoir retiré leurs gants.Les auteurs ont montré que dans 64 % des observationsindiquant une mauvaise hygiène des mains, il s’agissait d’uneutilisation fautive (prolongée) de gants après un contact. Ce portprolongé des gants aurait donné lieu, selon les auteurs, à unetransmission microbienne dans 18,3% des contacts. (11)

2.3.3 limitation de la transmission d’agents pathogènes peuclaire2.3.3.1 MRSAL’utilité du port de gants pour contrôler des épidémies n’est pasclairement établie, car de nombreuses mesures simultanéessont généralement d’application en cas d’épidémie, telles quela modification de la politique de traitement aux antibiotiques,une hygiène des mains plus sévère, l’utilisation de tabliers deprotection, etc. (12) L’impact de chaque mesure ne peut donc pasêtre mesuré séparément.Un cas survenu en juin 2005 à l’UZA illustre que l’on puissemettre en doute l’importance du port de gants en guise deprévention de la transmission de micro-organismes. Dans lecadre d’une épidémie de MRSA dans un département del’hôpital à l’UZA, il a été décidé de ne plus porter de gants lorsdes contacts avec les patients porteurs de MRSA (pendant lessoins hygiéniques, par exemple), sauf en cas de contact avec lesang ou des sécrétions corporelles. Cette décision a été prisedès l’instant où 11 patients porteurs de MRSA (sur un total de23) provenaient de ce département. Par contre, on insista surl’importance de garantir une bonne hygiène des mains aumoyen d’alcool pour les mains. Malgré le fait que ni lesmédecins ni les infirmiers ne portaient de gants, le MRSA n’ainfecté aucun autre patient de ce département dans lessemaines qui suivirent, et ce, malgré le dépistagehebdomadaire (ou en cas de départ) de tous les patients dudépartement en question pendant deux mois (entre le 13 mai2005, date de la découverte du premier MRSA auprès d’unpatient et le 20 juillet 2005, date coïncidant avec le troisièmedépistage négatif de suite sur le dernier patient).D’autres enquêteurs conviennent du fait que l’absence de gantspeut s’avérer productive, puisqu’il est facile et efficace de sedésinfecter les mains au moyen d’alcool pour les mains.(13)

McBryde et coll. (14) ont enquêté sur la fréquence decontamination des mains et des gants par le MRSA après êtreentré en contact avec un patient colonisé. Cette enquête adifférencié les PDS portant des gants et ceux n’en portant pas.Parmi les PDS ne portant pas de gants, 5,6% avaient encore desMRSA sur les mains après les avoir lavées, tandis que c’était lecas pour 2,1% de ceux qui portaient des gants. La différenceentre les deux groupes n’est pas statistiquement significative; deplus, l’hygiène des mains était basée sur un savon désinfectantet non sur un alcool pour les mains.

Pourcentage de fuites

À l’usage

Avant usage

Latex

0% - 9%

0-5%

Nitrile

1% - 3%

3%

PVC

12% - 63%

1-12%

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2.3.3.2 Affections transmissibles par voie sanguineLa problématique du port des gants lorsqu’il y a contact avecdes liquides biologiques a déjà été discutée par le prof. J.J.Haxhe dans le Noso-info (15). Certaines instances(13) remettentmême en cause le port de gants en cas de contact avec dessécrétions corporelles. On part ici de l’idée que lorsque desblessures éventuelles aux mains sont protégées par despansements adéquats, la peau dispose en principe d’uneprotection suffisante en cas de contact avec du matérielinfectieux. (Remarque : dans le cas de lésions cutanées auniveau des mains, on doit contacter le médecin du travail, cardans ce cas soigner les patients n’est pas indiqué).La sensibilité de la peau nous permettra d’immédiatementdétecter tout contact avec des sécrétions et autres liquides, quiseront éliminés par la suite en se lavant bien les mains. Parcontre, si l’on porte des gants, on aura plutôt tendance àcontinuer à travailler sans se désinfecter, ce qui entraîne lacontamination de l'environnement. Il n'en fallait pas plus pourque le Centre for Health Protection (13), parmi d’autresinstances, conseille de porter des gants exclusivement en casde contact massif ou “désagréable” avec des sécrétions ouliquides corporels, etc. En effet, en cas de contamination àgrande échelle des mains, même un lavage conséquent et unedésinfection ne suffiront pas à éliminer tous les agentspathogènes.(16) Le port de gants permet dans ce cas d’éviter descontaminations lourdes ; il suffit dès lors d’utiliser de l’alcoolpour les mains après avoir retiré les gants pour se désinfectercorrectement les mains.

2.3.3.3 Autres agents pathogènes (gale)Au contact de Sarcoptes scabies et de Clostridium difficile,l’usage d'alcool pour les mains ne suffira pas à éviter toutetransmission éventuelle des agents précités aux prestataires desoins de santé ou aux patients. Dans ces cas-là, le port de gantsdemeure nécessaire. À condition, bien sûr, d'utilisercorrectement les gants. Johnson S et coll. (1990) ont relevé unlien entre l’utilisation de gants et la baisse de l’incidence de ladiarrhée causée par le Clostridium difficile. Il convient deremarquer que le port des gants étudié dans cette enquête futprécédé d’une formation intensive. (17)

3. ConclusionLe port de gants demeure d’actualité afin de se protéger et deprévenir les infections croisées en cas de contact massif avecdes sécrétions ou liquides corporels. Lorsque l’on est longtemps en contact avec du sang ou desliquides biologiques, il vaut mieux choisir des gants en nitrileL’emploi de ces gants doit bien être réglementé et limité auxservices spécifiques tels que les urgences, le quartier opératoireet le service de stérilisation centrale.Néanmoins, l’opportunité de porter des gants peut être mise endoute quand il s’agit de prévenir la transmission d’agentspathogènes tels que le MRSA, et qu’une désinfection des mainsa lieu après chaque contact avec un patient. À l’UZA, nousavons dès lors décidé de ne plus porter de gants pour traiter lespatients placés en isolement, sauf en cas de gale et de diarrhéecausée par le Clostridium difficile. Il est souhaitable de poursuivre les recherches touchant cetteproblématique. Cela n’a aucun sens de promouvoir l’utilisationd'alcool pour les mains si l’on n’accorde pas la moindre

importance à l'utilisation correcte des gants. Outre cet aspectéducatif, il faut également tenir compte de l’impact financiernon négligeable des gants pour les hôpitaux et leur impact surl’environnement.

4. Références 1. WIP. Persoonlijk beschermingsmiddelen. Algemeen. Oktober

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9. Klein RC, Party E, Gershey EL. Virus penetration of examinationgloves. Biotechniques, 1990;9(2):196-199.

10. Shields JW, Hannigan P. Examination gloves may spreadinfection. The Lancet.1998: 351: 571.

11. Girou E, Chai SHT, Oppein F, Legrand P, Ducellier D, Cizeau F,Brun-Buisson C. Misuse of gloves: the foundation for poorcompliance with hand hygiene and potential for microbialtransmission? Journal of Hospital Infection, 2004;57:162-169.

12. van derSteen LF, Bonten MJ, van Kregten E, Harssema-Poot JJ,Willems R, Gaillard CA. Uitbraak van vancomycineresistenteEnterococcus faecium op een afdeling Nefrologie.NederlandsTijdschrift voor Geneeskunde, 2000; Dec 30;144(53): 2568-2572.

13. Centre for Health Protection, Scientific Committee on InfectionControl (Hong Kong). Recommendations on integrating glovesand hand washing practices.January 2005.

http://www.chp.gov.hk/files/pdf/grpγrecommend_integrating_gloves_20050128.pdf14. McBryde ES, Bradley LC, Whitby M, McElwain DLS. An

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15. Haxhe J.J. Des recommandations à la pratique. Gants ou pasgants ? Noso-info, 2003 ;7(1) :13-14

16. KjØlen H. Andersen BM. Handwashing and disinfection ofheavily contaminated hands – effective or ineffective? Journalof Hospital Infection, 1992;21(1):61-71.

17. Johnson S, Gerding DN, Olson MM, Weiler MD, HuyghesRA, Clabots CR, Peterson LR. Prospective, controlled study ofvinyl glove use to interrupt Clostridium difficile nosocomialtransmission. Am J Med, 1990; 88(2):137-140.

IntroductionLe traitement des endoscopes est généralement sujet à bien deshésitations. Pour les non-initiés, le nettoyage, la désinfection etla stérilisation de matériel endoscopique sont des opérationsquelque peu mystérieuses. Le matériel endoscopique se situeen outre à différents endroits de l’hôpital, ce qui fait que lechoix d’une procédure ou d’un désinfectant spécifique n’estpas automatiquement applicable dans un autre service.Avant de procéder à la mise en pratique, l’hygiéniste hospitalierdevra prendre quelques décisions : ainsi, il devra choisir dedésinfecter ou de stériliser, de procéder à une désinfectionmanuelle ou par machine, et opter pour le bon désinfectant. Ici,il s’agit surtout du désinfectant pour une désinfection manuelle.Toutefois, à mesure que des lave-endoscopes automatiquesfonctionnant avec différents désinfectants sortent sur le marché,le choix du désinfectant s’appliquera également dans ces cas-là.Voyons ce qui est actuellement proposé sur le marché.

Désinfectants disponibles Il existe une large gamme de désinfectants pour le traitementmanuel des endoscopes. En Belgique, on utilise surtout desproduits à base de glutaraldéhyde, d’orthophtalaldéhyde etd’acide peracétique. C’est surtout la fixation de matérielorganique et l’incompatibilité avec le materiau dont estcomposé l’endoscope qui rendent nécessaire le dévelop-pement de nouveaux désinfectants.

Tableau 1 : Désinfectants habituels pour le matérielendoscopique

Produits• Glutaraldéhyde (alc.) (2,4-2,6%) : Cidex, Asep, Steranios• Ortho-phthalaldéhyde (0,55%) : Cidex OPA• Acide peracétique : Anioxyde 1000, NU-Cidex, Sekusept

Aktiv• Peroxyde d’hydrogène (7,5%)

Approuvé par la FDA, malgré des risques potentiels dedégâts cosmétiques et fonctionnels (incompatibilité P,F,O) :cuivre, zinc, bronze, nickel, alliage en argent, caoutchouc,plastiques

• Peroxyde d’hydrogène/acide peracétique (1- 0,08%)Approuvé par la FDA, malgré des risques de dégâtscosmétiques et fonctionnels (incompatibilité P, F, O) :cuivre, zinc, plomb, bronze

• Peroxyde d’hydrogène/acide peracétique (7,35-0,25%)Peu de données connues

• Glucoprotamine : Sekusept PlusEfficacité limitée contre certains entérovirus

• Iodophores, solution d’hypochlorite, alcool, composésd’ammonium quaternaire, phénolsNon admis en raison d’une efficacité et d’une compatibilitélimitées

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Traitement manuel des endoscopes souplesDésinfectants disponibles

Mia Vande Putte, UZ Leuven

Un bon désinfectant Pour être qualifié de ‘bon’, un désinfectant devra rencontrerune variété de critères.Un désinfectant sera d’abord jugé sur l’efficacité de sespropriétés germicides :un large spectre, dans un délai de contact acceptable et avecune durée d'utilisation pragmatique.L’efficacité d’un désinfectant à l’encontre des prions sera entreautres déterminée par les propriétés coagulantes et fixantes duproduit. C’est pour cette raison que la France a interditl’utilisation du glutaraldéhyde et prescrit le passage auxdésinfectants à base d’acide peracétique. On a récemmentdécouvert que l’acide peracétique fixait également lesprotéines (1). Cela souligne l’importance de procéder à unnettoyage préalable au moyen d’un détergent enzymatique, ycompris un brossage complet (éventuellement à deux reprises)et un rinçage abondant de l’endoscope.Le fait qu’un temps de contact soit acceptable, ou non, serasurtout déterminé dans la pratique par le temps nécessaire pourobtenir une mycobactéricidie . Cette durée varie en effetfortement d’un désinfectant à l’autre (entre 5 et 20 minutes).La durée d'utilisation détermine entre autres la charge de travailnécessaire à la livraison et au remplacement du désinfectant.

Tableau 2 : Aperçu du spectre, du temps de contact et de ladurée d’utilisation du glutaraldéhyde (GA), de l’orthophthalal-déhyde (OPA) et de l’acide peracétique (APE)

Un désinfectant bien efficace sera « agressif » vis-à-vis desmicro-organismes, mais parfois aussi vis-à-vis de l'utilisateur etdu matériel. Les désinfectants à base d’acide peracétiqueposent parfois un problème pour le matériel, à l’inverse des

RÉSUMÉ DE LA JOURNÉE D’ÉTUDE NVKVV

GA

B et V < 5 min.

M ± 20 min.

Spore > 3 heures

14-(28) jours

OPAB et V 5 min.

M 5 min. (5 log)

S 10 heures

14 jours

APEAnioxyde 1000 > 0.1%

pH5-7

B et V et M 10 min.

S 30 min.

Entre 1 et plusieurs jours

Sekusept Aktiv > 0.1%

pH 7-8.5

B et V et M 15 min.

S 30 min.

24 heures

NU-Cidex > 0.35%

pH 8

B et V et M < 5 min.

S 10 min.

24 heures

Efficacité : spectre, temps de contact, durée d’utilisation

B = bactérie M = MycobactérieV = virus S = Spore

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préparations désinfectantes à base d’aldéhyde. Le fabricant dudésinfectant applique des tests de compatibilité sur desendoscopes, le fabricant d’endoscopes évalue également leseffets de nouveaux désinfectants sur son matériel

GAexcellente

Fujinon +Olympus +Pentax +

OPAexcellente

Fujinon +Olympus +, sauf OSF, OSF2Pentax +

APEColoration de l’endoscope propriétés corrosives

(pH, t°, concentration, agents anticorrosion)

L’Anioxyde 1000 pas entièrement compatible

F+, O-, P-

Sekusept Aktiv moyennement compatibleF ?, O+, P?

Le NU-Cidex pas entièrement compatibleF+, O+ (cosm ?), P?

Compatibilité du matériel

endoscopique. Assez bizarrement, ces deux sources derenseignements se contredisent parfois. Les pointsd’interrogation dans le tableau ci-dessous indiquent uneabsence d’information ou une information contradictoire.

Tableau 3 : Compatibilité du matériel endoscopique et du désinfectant

La toxicité d’un produit pour le personnel ne va pas toujoursde pair avec une éventuelle agressivité vis-à-vis du matériel.Ainsi, les préparations à base d’aldéhyde sont inoffensives pourle matériel, mais comportent davantage de risques de santé.Elles sont donc moins indiquées que les préparations à based’acide peracétique si on veut privilégier la sécurité dupersonnel. L’utilisation du glutaraldéhyde nécessite une

aspiration de l’air. Tous les désinfectants exigent néanmoinsl’utilisation de gants adéquats. Par exemple, la peau peutprésenter une décoloration au contact de l’orthophtha-laldéhyde. Le port d’un tablier est également exigé pour ce typede désinfectants. Le port d’un masque et de lunettes estconseillé pour certains produits, afin de protéger les muqueusesdu visage. L’acide peracétique est le plus écologique.

Tableau 4 : Risques de santé et mesures de précaution pour le glutaraldéhyde, l’ortho-phthalaldéhyde et l’acide peracétique

GA

• Irritant pour la peau, les yeux, lesmuqueuses des voies aériennes (0.05ppm)

• Nuisible pour le patient en cas derinçage insuffisant

• Aspiration requise• Gants

- nitrile ou butyle (ou vinyle soupleSteranios)- latex < 15 min. ou double paire- pas de néoprène, vinyle

OPA

• Légèrement irritant pour les yeux et lesvoies aériennes

• Pas de vapeurs nocives• Colore la peau et les surfaces• Peu de données quant à l’exposition de

longue durée ou quant au niveaud’exposition admis

• Ventilation conseillée• Gants

- nitrile ou butyle- latex < 10 min.- pas de vinyle

APE

• Nuisance olfactive faible à forte (NU-Cidex)

• Irritant pour la peau, les yeux, lesmuqueuses des voies aériennes (NU-Cidex)

• Ventilation conseillée• Gants

- Anioxyde 1000- vinyle souple- latex

- Sekusept Aktiv- nitrile ou butyle

- NU-Cidex- vinyle- latex- nitrile

• Le moins nuisible pour l’environnement(H2O,O2, acide péracétique)

Risques de santéDispositions et vêtements exceptionnels – Empreinte écologique

Il est plus facile d’utiliser un désinfectant lorsqu'il est livré prêt àl’emploi. Les possibilités d’erreurs sont réduites, même si letransport de grandes quantités est parfois compliqué. Lesproduits à base de poudre ne souffrent pas de ce dernier défaut,mais sont plus irritants pour les voies aériennes. Si ledésinfectant doit être activé, il s’agit à nouveau d’une étapepouvant donnant lieu à une erreur. Le maintien de la

concentration de la plupart des désinfectants peut être évaluépar un indicateur. Cela renforce la sécurité de la procédure.Dans une certaine mesure, c’est aussi une source d’économiespuisqu’on évite ainsi tout remplacement prématuré dudésinfectant. L’orthophthalaldéhyde exige un triple rinçageaprès la désinfection, ce qui en fait une option très lourde entermes organisationnels et financiers.

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Tableau 5 Facilité d’utilisation du glutaraldéhyde, de l’orthophthalaldéhyde et de l’acide peracétique

GA

• Activation requise• Indicateur (2,4% → < 1,5%)

OPA

• Pas d’activation requise• Indicateur (0,55% → < 0,3%)• Procédure de rinçage compliquée

APE

• Activation requise• Anioxyde 1000

Indicateur (1500 → < 900 ppm)• Sekusept Aktiv

IndicateurPoudre (temps , concentration -, stockage +)

• NU-CidexPas d’indicateur

Facilité d’utilisation : poudre/liquide, activation, suivi de l’efficacité, traitement final

Enfin, le prix de revient des différents produits ne laisserapas indifférents leurs utilisateurs. Le tableau ci-dessousreprend le prix de revient au litre des solutions diluées, en

tenant compte du prix d’achat, de la dilution et de la duréed’utilisation autorisée ou moyenne.

GA

Cidex : 21,4¤eu/5L ou 0,31¤eu/L/jour

Steranios : 21,3¤eu/5L ou 0,14¤eu/L/jour

OPA

Cidex OPA : 48,4¤eu /3,75L ou 0,92¤eu/L/jour

APE

Anioxyde 1000 : 30,1¤eu/5L ou 0,85¤eu/L/jour

Sekusept Aktiv 98,9¤eu/50 x 100g ou 0,4¤eu/L/jour (solution 2%)

NU-Cidex 35¤eu/5L ou 7¤eu/L/jour

Prix de revient d’un litre de solution diluée de glutaraldéhyde, d’ortho-phthalaldéhyde et d’acide peracétique

Tableau 6 Prix de revient d’un litre de solution diluée de glutaraldéhyde, d’ortho-phthalaldéhyde et d’acide peracétique

ConclusionLe choix d’ un désinfectant de haut niveau est une décisionqui doit être soigneusement réfléchie. C’est sans doutel’occasion d'examiner au plus près les procédures et lespratiques en vigueur dans chaque endroit où l’on utilisedes endoscopes.L’objectif final est que tous les utilisateurs devront disposerde:- un bon détergent enzymatique, avec un mode d’emploi

et une fiche de sécurité applicable à la situation locale- un bon désinfectant, également muni d’un mode

d’emploi, d’une fiche de sécurité et d'un systèmed'enregistrement pour le suivi de l’efficacité du produit

- une procédure de nettoyage et de désinfection pourchaque situation

- un local bien équipé, des récipients adéquats, desbrosses, des vêtements de protection, des ustensilesd’aspiration.

RéférencesKampf G., Bloß R., Marting H. Surface fixation of driedblood by glutaraldehyde and peracetic acid. Journal ofhospital infection, 2004, 57, 139-143 (1)

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Quantification du nombre de contacts entre soignants et patientset estimation de l’utilisation de solutions aqueuses d’alcool CHAMBERT-LOIR C. 1, METER G. 2, ROSSIGNOL E. 1, ALLEAUME S. 1, KAC G.1

1.Hygiène hospitalière, 2. Pneumologie : Hôpital Européen Georges Pompidou, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris.

ABSTRACT du Congrès annuel de la société SFHH à Reims

Le personnel soignant doit se frotter les mains avec unesolution aqueuse d’alcool immédiatement avant et aprèsavoir prodigué des soins à un patient. L’utilisation desolutions aqueuses d’alcool exprimé en L/1000 journéesd’hospitalisation (ou mL/jour) sera chaque année intégréeau tableau de travail concernant les infectionsnosocomiales. La consommation de solutions aqueusesd’alcool souhaitée peut varier en fonction dufonctionnement de l’hôpital et de l’importance de chaquedépartement (réanimation, médecine interne, chirurgie).Afin de budgéter l’objectif d’utilisation de solutionsaqueuses d’alcool pour chaque hôpital, en tenant comptede l’importance de chacun des départements, il a étéprocédé à une quantification du nombre et du type decontacts entre les patients et le personnel soignant. Lechiffre obtenu correspond à l’utilisation au cours de 24heures, et est mis en rapport avec une étude portant sur lenettoyage effectif des mains à l’aide d’une solutionaqueuse d’alcool.L’observation des soins et de la désinfection des mains a étéréalisée sur 63 patients pendant le service 6h-18h dans 6départements (2 en réanimation, 2 en médecine interne et2 en chirurgie) de l’Hôpital Européen Georges Pompidoudurant 2 mois. Ces observations ont été documentées parun auditeur externe, qui a consigné au cours de cettepériode tous les contacts entre le personnel soignant (PSG)et chaque patient. Ces contacts ont été classifiés en 3catégories : PSG 1 - contacts mucocutanés non invasifs(prise de paramètres, radiologie, kinésithérapie,renouvellement de la literie, examens cliniques…), PSG 2 -actes impliquant un matériel médical invasif (perfusion,drainage, sonde nasogastrique, sonde vésicale…) et PSG 3- contacts invasifs (prise de sang, placement d’un bandage

sur une plaie, placement d’une sonde vésicale, placementd’un cathéter, piqûre…). Les données nocturnes (18h-6h)ont été extrapolées pour 5 dossiers par service, au moyende l’information glanée sur les prescriptions médicales(ordonnances). L’utilisation théorique des solutionsaqueuses d’alcool correspond au nombre de PSG, dontdécoule l’estimation du volume de solutions aqueusesd’alcool nécessaire X, et l’estimation de la quantiténécessaire pour un nettoyage efficace des mains X 2.Au département Réanimation (56h d’observation), lenombre de patients PSG par jour s’élève à (min.-max.) 58(19-90), soit 41 PSG1 (70%), 6 PSG2 (10%) et 11 PSG3(20%). Dans le département Médecine interne (85hd’observation), le nombre de patients PSG par jour s’élève à19 (5-52), soit 14 PSG1 (75%), 3 PSG2 (14%) et 2 PSG3(11%). Dans le département Chirurgie (50h d’observation),le nombre de patients PSG par jour s’élève à 29 (7-85), soit15 PSG1 (51%), 9 PSG2 (32%) et 5 PSG3 (17%). Si lepersonnel soignant avait respecté les consignes dedésinfection des mains avec 3 ml de produit, la consom-mation théorique dans les départements réanimation,médecine interne et chirurgie aurait été respectivement de350, 116 et 159 mL/patient-jour. Sur la base des donnéesdes départements de l’HEGP pour les 3 catégories, lerapport entre l’utilisation réelle / théorique s’élève pour2003 à 34%, ce qui correspond à l’observation réaliséedurant l’étude, soit 36% (22% avant contact et 51% aprèscontact).L’utilisation théorique de solutions aqueuses d’alcool peutde cette manière être facilement calculée, et l’utilisation desolutions aqueuses d’alcool semble correctement refléter lerespect du nettoyage et de l’hygiène des mains par lepersonnel soignant.

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SITES WEB

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Les adresses à ne pas oublier

• BAPCOC : http://www.health.fgov.be/antibiotics

• Congrès : http://nosobase.chu-lyon.fr/congres/congres.htm

• Congressen : http://www.wip.nl/congress.htm

• CDC/HICPAC : http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/index.html

• Groupement pour le dépistage, l’Etude et la Prévention des Infections Hospitalières (GDEPIH) : http://www.gospiz-gdepih.be

• Journal of Hospital Infection (JHI) : http://www.harcourt-international.com/journals/jhin

• Nosobase : http://nosobase.chu-lyon.fr

• Noso-info : http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/intro.htm

• Site Nosobits : Hygiène Hospitalière UCL : http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/intro.htm

• Infect Control and hospital Epidemiology (ICHE) : http://www.ichejournal.com/about.asp

Nouveautés

• Guidance on public reporting of healthcare-associated infections, HICPAChttp://www.cdc.gov/ncidod/hip/PublicreportingGuide.pdf

• Updated U.S. Public Health Service, Guidelines for the management of occupational Exposures to HIV andrecommendations for postexposure prophylaxis MMWR Recommendations and reports vol 54, RR-9http://www.cdc.gov/mmwr/mmwr_rr.html

• Clostridium difficile : http://www.wip.nl/

• Protocole de contrôle microbiologique des endoscopes. CCLIN Ouest, 2005http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Environnement/environnement.htm

• Avis relatif à la maîtrise de la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides dans les établissements desanté français. Octobre 2005. http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Antibiotique/antibiotique.htm

• Recommandations du Comité de l'antibiogramme de la Société Française de Microbiologie (CA SFM). Commu-niqué 2005. http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Antibiotique/antibiotique.htm

• Masques médicaux ou appareils de protection respiratoire jetables : quel matériel choisir ? INRS, Fiche ED 4136,2005. http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Personnel/personnel.htm

• Avis du CSHPF relatif à la conduite à tenir devant des cas groupés d'infection invasive à pneumocoque dans unecollectivité de personnes âgées. Séances du 14/01/05 et du 12/05/05. Conseil Supérieur d'Hygiène Publique deFrance, 2005. http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/Geriatrie/geriatrie.htm

• Avis du CSH relatif à l’accessibilité des chiens d’assistance dans divers endroitshttp://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Francais/Avis/avis%20chiens%20d'assistance%20dans%20divers%20endroits.htm

• Préventions contre la grippe aviaire : http://www.cdc.gov/flu/avian/professional/infect-control.htm

Pour rappelNosomail : liste de discussion privée (les inscriptions sont sélectionnées mais non modérées).Pour s’inscrire ou se désinscrire, envoyer un message comprenant votre adresse électronique, vos nom et prénom,votre diplôme avec la date d’obtention, vos fonctions hospitalières actuelles à simon@hosp.ucl.ac.be. Après inscription, vous pouvez envoyer vos messages à nosomail@iph.fgov.be

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18 JANVIER 2006SÉMINAIRES DE MICROBIOLOGIE ET MALADIES INFECTIEUSES«Expérience d’un groupe de gestion des antibiotiques : impact des actions sur l’emploi des antibio-tiques au niveau local et global» Dr Konopnicki, CHU St Pierre, BruxellesLieu : Campus Erasme, ULB - Auditoire B1-003 Bâtiment BRenseignements : F. Jacobs. Tél : 02/555.67.46 – Fax : 02/555.39.12 - Email : maladies.infectieuses.erasme@ulb.ac.be

19 JANVIER 2006LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUT"Enquête sur le taux de portage de Borrelia spp par les tiques dans le Hainaut Occidental", Dr Rossi,Médecine Interne , CHU A. Paré (Mons) Lieu : Salle de séminaire (1er étage bâtiment H) CHU Tivoli, La Louvière (12h30 à 14h)Renseignements : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La Louvière. Tél : 064/27.64.06Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tél : 071/92.48.30

25 JANVIER 2006SÉMINAIRES DE MICROBIOLOGIE ET MALADIES INFECTIEUSES«Candidoses orales : aspect cliniques, diagnostiques et thérapeutiques», Dr D. Parent, Dr D.Waroquier,Hôpital Erasme Lieu : Campus Erasme, ULB - Auditoire B1-003 Bâtiment BRenseignements : F. Jacobs. Tél : 02/555.67.46 – Fax : 02/555.39.12 - Email : maladies.infectieuses.erasme@ulb.ac.be

26 JANVIER 2006SÉMINAIRE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE (JEUDI À 12H30)«IDA et adhérance thérapeutique (mesurée e.a. par les données pharmaceutiques)», Dr J. Nachega,Johns Hopkins UniversityLieu : Cliniques Universitaires St Luc, Salle GribomontRenseignements : http://www.md.ucl.ac.be/seminfect/formation-continue.htm

8 FEVRIER 2006SÉMINAIRES DE MICROBIOLOGIE ET MALADIES INFECTIEUSES«Rougeoles post-vaccinales» Dr O. Stevart, Dr A. Vergison, Hôpital des enfants Reine Fabiola, Dr D.Van Beers, CHU St PierreLieu : Campus Erasme, ULB - Auditoire B1-003 Bâtiment BRenseignements : F. Jacobs. Tél : 02/555.67.46 – Fax : 02/555.39.12 - Email : maladies.infectieuses.erasme@ulb.ac.be

9 FEVRIER 2006POSTGRADUAAT & NAVORMINGSVERGADERINGEN 2005-2006 – KLINISCHE BIOLOGIEKosten-effectiviteitsvergelijking voor detectie van MRSA met behulp van chromogene agars, V. CompernolleFaagtypering van Staphylococcus aureus : techniek en interpretatie, C. Wildemauwe en C. GodardFaaftypering van MRSA : epidemiologisch nut, H. SegersLieu : UZG- Aud P8 (20h00 à 22h00)Renseignements : UZG, Klinisch Biologie, Dr. B. Verhasselt. Tél :09/240.22.26 - Email : Bruno.Verhasselt@Ugent.be

14 FEVRIER 2006INFECTIOLOGIE ET MICROBIOLOGIE CLINIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DU NAMUROIS« Exploitation du logiciel «BACTERIO» (Info-partner) pour la surveillance épidémiologique des résis-tances bactériennes et le suivi des infections nosocomiales », Dr MG Garrino, CHR NamurLieu : Clinique ste Elisabeth, Namur (12h30 à 14h)Renseignements : C. Baude, Laboratoire de Microbiologie, UCL - Mont-Godinne. Tél : 081/42.32.14 - Fax : 081/42.32.04 - Email : cedric.baude@mont.ucl.ac.be

16 FEVRIER 2006LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUT"Utilisation artisanale de l’informatique dans la pratique quotidienne de maitrise des infections noso-comiales et de gestion des antibiotiques », Dr B. Gordts, HH, AZ Sint Jan, BruggeLieu : Salle de séminaire (niveau 0) CHU Vésale, Montigny-le-Tilleul (12h30 à 14h)Renseignements : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La Louvière. Tél : 064/27.64.06Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tél : 071/92.48.30

AGENDA SCIENTIFIQUE

Faites nous part des différentes manifestations que vous organisez !! (Formation, symposium)

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23 FEVRIER 2006SÉMINAIRE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE (JEUDI À 12H30)« Phénotypes et génotypes de résistance à l’oxacilline des staphylocoques dorés chez les personnesatteintes de mucoviscidose », Dr A. Vergison, CHU BrugmannLieu : Cliniques universitaires St Luc, Salle GribomontRenseignements : http://www.md.ucl.ac.be/seminfect/formation-continue.htm

16 MARS 2006LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUT«Les virus émergents, 2ème partie», Dr C. Liesnard, Virologie, ULBLieu : Salle de séminaire (1er étage, Bâtiment H) CHU Tivoli, La LouvièreRenseignements : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La Louvière. Tél : 064/27.64.06Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tél : 071/92.48.30

16 MARS 200632ste WEEK VAN DE VERPLEEGKUNDIGEN EN VROEDVROUWEN (13-17 mars 2006)Ziekenhuishygiëne: Nieuwe klinische uitdagingen, geserveerd met een vleugje reflectie!Lieu: Thermae Palace, OostendeRenseignements : secretariaat NVKVV. Tel: 02/732.10.50 – Fax: 02/734.84.60Email: administratie@nvkvv.be - Website: www.nvkvv.be

18 - 21 MARS 2006SHEALieu : Chicago, USARenseignements : Tél 1.609.845.16.36 - Fax 1.609.853.04.11 - Email : shaemtg@talley;com Site web : http://www.shea-online.org

21 MARS 2006INFECTIOLOGIE ET MICROBIOLOGIE CLINIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DU NAMUROIS« Intérêt de la PCR pour le diagnostic des méningites bactériennes», Dr JM Senterre, CHR La Citadelle, LiègeLieu : Cliniques UCL – Mont-Godinne Renseignements : C. Baude, Laboratoire de Microbiologie, UCL - Mont-Godinne. Tél : 081/42.32.14 Fax : 081/42.32.04 - Email : cedric.baude@mont.ucl.ac.be

23-25 MARS 2006FIFTH EUROPEAN CONFERENCE ON TRAVEL MEDICINE“Travel medicine and Global Health”Lieu : Venice, ItalieRenseignements : W. Pasini. Tél : +39054124301 – Fax : +39054125748Email : wpasini@rimini.com - Site Web : http://www.ectm5.org

30 MARS 2006SÉMINAIRE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE (JEUDI À 12H30)« Staphylococcus aureus : MRSA, VISA et VRSA », Prof. Appelbaum, Hershey Medical Center, Hershey, USALieu : Cliniques universitaires UCL de Mont-Godinne, Auditoire Heremans, YvoirRenseignements : http://www.md.ucl.ac.be/seminfect/formation-continue.htm

1 - 4 AVRIL 200616TH EUROPEAN CONGRESS OF CLINICAL MICROBIOLOGY AND INFECTIOUS DISEASES (ECCMID)Lieu : Nice, FranceRenseignements : AKM Congress Service. Tél 41.61.686.77.77 - Fax : 41.61.686.77.88Email : info@akm.ch - Site web : http://escmid.org/eccmid2006

27 AVRIL 2006SÉMINAIRE DE PATHOLOGIE INFECTIEUSE (JEUDI À 12H30)Les souches hyper-virulentes de Clostridium difficile, Prof. M. Delmée, UCL, Microbiologie, BruxellesLieu : Cliniques universitaires St Luc, Salle GribomontRenseignements : http://www.md.ucl.ac.be/seminfect/formation-continue.htm

27 AVRIL 2006LA MICROBIOLOGIE PRATIQUE : RENCONTRES INTERHOSPITALIÈRES DE LA PROVINCE DU HAINAUTET DU NAMUROIS« Pseudomonas aeruginosa multi-résistants aux antibiotiques : importance en clinique et pour l’hy-giène hospitalière », Dr Y. Glupczynski, UCL Mont-GodinneLieu : Salle de séminaire, niveau 0, CHU A. Vésale, Montigny-le TilleulRenseignements : Dr C. Potvliege, Microbiologie, CHU Tivoli, La Louvière. Tél : 064/27.64.06Dr D. Govaerts, Microbiologie, CHU A. Vésale, Montigny-le Tilleul. Tél : 071/92.48.30

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INSTRUCTIONS AUX AUTEURS

Noso-info est la revue officielle de l’AssociationBelge pour l’Hygiène Hospitalière (ABHH) et duGroupement pour le Dépistage, l’Etude et la Préven-tion des Infections Hospitalières (GDEPIH).Cetterevue est publiée grâce au soutien du SPF SantéPublique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Envi-ronnement.

2. Noso-info publie des articles, revues, commen-taires, informations, ayant trait à l’hygiène hospita-lière. Elle paraît trimestriellement en français et ennéerlandais. Elle a pour but l’information des infir-miers, médecins, pharmaciens et autres praticienshospitaliers dans le domaine. Les publications peu-vent être des contributions originales ou avoir déjà étépubliées ailleurs. Dans ce dernier cas, l’auteur princi-pal est tenu de demander l’autorisation de publicationà la rédaction de Noso-info, ainsi qu’au journal depublication initial.

3. Langue. Les publications seront soumises enfrançais ou en néerlandais, exceptionnellement enanglais. La revue peut se charger de la traduction fran-çais <-> néerlandais. S’il désire relire et vérifier la ver-sion traduite du manuscrit, l’auteur principal est tenude le signaler par écrit à la rédaction.

4. Acceptation. Les articles sont soumis à l’appré-ciation du comité de rédaction de la revue. Le comitéde rédaction est souverain dans l’acceptation ou lerefus d’un article. Il propose éventuellement desmodifications qui devraient être apportées à l’articlesoumis. Dans le cas où ces modifications sontmineures (orthographe...), la rédaction peut y remé-dier directement (arrangement par appel télépho-nique à l’auteur principal).

5. Format d’envoi. Les textes et tableaux serontsoumis par courrier électronique (document Word)soit à l’adresse E-mail du secrétariat de la rédaction :liliane.degreef@mblg.ucl.ac.be, soit à Anne Simon :simon@hosp.ucl.ac.be.

6. La longueur des textes soumis n’est pas res-treinte, mais il est préférable de ne pas dépasser 10

pages dactylographiées, double interligne (police decaractère supérieure à 10cpi). La structure classique: «introduction, matériel et méthode, résultats, discus-sion, conclusion, bibliographie » sera utilisée de pré-férence pour les études. Pour les articles de revue, destitres de chapitre scinderont clairement le texte.

7. Les tableaux seront insérés de préférence dansle texte soumis. Ils sont mentionnés numériquement(chiffres romains). Les figures peuvent aussi être insé-rées dans le texte soumis par E-mail.

8. Les références seront annotées dans le texte parun chiffre entre crochets [ ], et seront numérotéesselon l’ordre alphabétique du premier auteur. Ellesseront détaillées dans la bibliographie selon la des-cription ci-après:- Pour des périodiques : Nom et initiales de tous lesauteurs (si plus de 6 auteurs, mentionner les trois pre-miers, suivis de et al). Titre de l’article. Revue (abré-viations de l’Index Medicus). Année; volume: pre-mière page - dernière page. Exemple: Kernodle DS,Kaiser AB. Antibiotic prophylaxis in surgery. Cur OpinInfect Dis 1995; 8:275-279.- Pour des livres : (suivant l’exemple) Altemeier WA,Burke JF, Pruitt BA, Sandusky (eds). Manual on controlof infection in surgical patients, 2nd ed. Philadelphia:JB Lipincott, 1984.- Pour des chapitres de livre : (suivant l’exemple) TrillaA, Mensa J. Perioperative antibiotic prophylaxis. In:Wenzel RP, ed. Prevention and control of nosocomialinfections, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins,1993: 665-682.

9. Le genre et l’espèce des microorganismes serontécrits en italique. Les noms de marque (substances,médicaments et matériels) seront évités dans le texte.On utilisera la dénomination générique des médica-ments. La marque des substances, médicaments etmatériel peut être détaillée en annotation en fin detexte.

10. Le contenu des publications n’engage que la res-ponsabilité de leurs auteurs.

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Comité de Rédaction

COMITÉ DE RÉDACTION

K. Claeys, M. Costers, Y. Degheldre, O. Denis,A. Deschuymere, M. Gérard, J. J. Haxhe, C. Logghe, C. Potvliege, A. Simon, J.P. Sion, C. Suetens, F. Van Laer, M. Zumofen.

COORDINATION RÉDACTIONNELLE

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SECRÉTARIAT DE RÉDACTION

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Noso-info publie des articles, correspondances etrevues ayant trait à l’hygiène hospitalière. Ceux-cisont sélectionnés par le comité de rédaction et publiésen français et en néerlandais (traduction assurée par larevue). Le contenu des publications n’engage que laresponsabilité de leurs auteurs.

Pour tout renseignement concernant le NVKVVVlaamse Werkgroep ZiekenhuishygiëneMerv. K. Claeys, présidenteMme S. Deprez, collaboratriceTél : 02/737.97.85Fax : 02/734.84.60Email : navorming@nvkvv.be

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