Niveaux de preuves dans nos pratiques:pour la prise en charge du nouveau né en salle de naissance

C BOITHIAS, L JULÉ, I JRAD, M MOKHTARI, D DEVICTOR, P TISSIÈRES

Service de réanimation pédiatrique et médecine néonatale

Hôpital de Bicêtre

Cet intervenant :

a déclaré ses liens d’intérêt

estime qu’ils ne peuvent pas influer sur cette présentation

Tous les orateurs ont reçu une déclaration de liens d’intérêt.

La problématiqueLes pratiques entourant la prise en charge du nouveau né a la naissance ont des niveaux de preuve très diverses

Certaines font l’objet d’un consensus international

D’autres relèvent d’habitudes locales qui varient parfois profondément d’une salle de naissance à l’autre

Quels est le niveau de preuve sous tendant nos pratiques auprès des nouveau- nés en salle de naissance?

Quelle population est concernée?

Tous les nouveau-nés!

Le nouveau né ayant des difficultés d’adaptationNouveau né à terme

Le prématuré (grand prématuré, Late préterm)

Le nouveau né sain

Le nouveau né ayant des difficultés d’adaptationLes prises en charges réajustées par les recommandations de l’ILCOOR et L’ERC au vu des données de la littérature :

1. La CAT en cas de liquide méconial

2. Les stratégies ventilatoires à la naissance

3. L’intérêt du clampage retardé du cordon

4. Le contrôle de la température chez le prématuré

Naissance dans un liquide méconial (1)AVANT

Aspiration du nez et du pharynx à la vulve

Aspiration endotrachéale systématique

L’intubation de tous les enfants est elle nécessaire?

L’aspiration a la vulve est elle nécessaire?

L’intubation des seuls enfants atones est elle aussi nécessaire?

MAINTENANT

1. Aspiration endotrachéale des enfants vigoureux n’est pas nécessaireDaga 1994, Linder 1988, Liu 1998

Wiswell 2000, halliday 2001

2. Aspiration a la vulve avant dégagement des épaules n’est pas nécessaireVain 2004

3. Aspiration endotrachéale des seuls enfants atones???

Naissance dans un liquide méconial

Aspiration endotrachéale des seuls enfants atones?◦ Recommandé par l’ILCOR 2010

◦ Niveau de preuve?

Essai Chettri et al (mai 2015)

Enfants atones nés dans un liquide méconial

Randomisés aspiration endo trachéale versus pas d’aspiration

61 enfants dans chaque groupe

Pas de différence pour le syndrome d’inhalation méconiale et les complications neurologiques

faut il encore intuber les enfants atones ????

Stratégies ventilatoires en SDNNiveau de Fio2 pour initier la réanimation

NOUVEAU NÉ A TERME

Ventilation longtemps débutée sous 100%

Niveau de SaO2 durant les 10 premières mn de vie

Meta analyse Davis 2004 : La réanimation débutée sous air / celle débutée sous 100%: n’est pas inférieure

Diminue la mortalité

PRÉMATURÉ

Plusieurs essais randomisés (Wang 2008, Escrig2008,Rabi 2011, Vento 2009,Ezaki 2009)

Réanimation <30% vs 80-100%

Réanimation débutée avec FiO2 <30% ↗fréquente mais non constante de la FiO2

Pas d’effet bénéfique ou délétère (Brown 2012)

Essai randomisé faisabilité, diminution du stress oxydatif et de la

morbidité respiratoire (Kapadia 2013)

Essais randomisés de + grande envergure en cours

9085

80

70

60

2 3 4 5 10 Minutes de vie

Stratégies ventilatoires en SDNNiveau de Fio2 pour initier la réanimation

NOUVEAU NÉ A TERME

Débuter à 21%

PREMATURÉ

Débuter 21-30%

Puis adapter à la SaO2

Mais reste à démontrer

Délai d’augmentation de la FiO2 chez l’enfant à terme en cas de bradycardie ????

Valeur de la SaO2 chez le prématuré < M10??? Extrapolées de celle de l’enfant à terme

Stratégies ventilatoires en SDNmodalités de la ventilation initialeMATÉRIEL

Ballon autogonflable à valve unidirectionelle(BAVU) et insufflateur manuel avec pièce en T (IMPT)

Intérêt de IMPT moduler le temps d’insufflation (Ti) et monitorer les pressions

Comparaison BAVU/IMPT chez le prématuré >26SA (Szyld 2014)

Obtention d’une FC >100 temps identique

Mais taux intubation moindre avec l’insufflateur manuel

CONSTANTES DE VENTILATION

niveau de Pression max, Ti et PEP Études expérimentales anciennes

Pas d’études comparant différents niveaux de pression sur l’adaptation néonatale

Intérêt de l’allongement du Ti chez le prématuré (lindner 2005, lista 2011, Te pas 2007)

◦ ↘ intubation et la morbidité respiratoire

◦ Essais randomisés mais avec petits effectifs et stratégies ventilatoires différentes

Intérêt de monitorer les volumes courants et les pressions (Schmölzer 2012)

◦ ↘ de l’augmentation de la FiO2 et ↘ intubation

Stratégies ventilatoires en SDNmodalités et niveau de pressionMATÉRIEL

Recommandations d’utiliser de préférence un insufflateur manuel avec pièce en T

En particulier chez le prématuré

CONSTANTES DE VENTILATION

20- 25 cm d’eau chez le bébé à terme (20-40 )

15-20 cm d’eau chez le prématuré (20-25)

Allongement du Ti selon expertises locales

Points à étudier: Quels pressions et volumes sont optimaux? Quel est l’effet de l’application d’une PEP et allongement du ti chez l’enfant apnéique ou bradycarde? Quelles sont les conséquences sur le taux de DBP chez le prématuré?

Stratégies ventilatoires chez le prématuréCPAP/intubation/surfactant

INTUBATION/CPAP EN SALLE DE NAISSANCE

Essais randomisés CPAP/intubation (Finner 2004, Morley 2008, Finner 2010, Sandri 2010, Goncalves-Ferri 2014)

◦ Résultats divergents sur DBP, mortalité, nombre de dose de surfactant

Méta analyse (Sweet 2013)

◦ ↘du taux de décès, de la VA, du nombre de doses de surfactant dans le groupe CPAP précoce

Critères d’échec ? Études observationnelles (Dargeville 2013, Rocha 2013, De Jaegere 2012)

◦ FiO2+++ 25-40% ,

◦ PN (<800g), sexe niveau de pression

INDICATIONS ET MODALITÉS DU SURFACTANT

Efficacité du Surfactant exogène prouvée. ◦ Diminue la morbidité et la mortalité du prématuré

(Cochrane Soll et all 2000 et 2010)

◦ Précocité d’administration ↗ efficacité (Cochrane 2012)

Modalités d’administration?◦ Différentes stratégies

◦ Pas différence mortalité et DBP

◦ mais diminution du taux d’intubation si CPAP précoce (50%) (Dunn 2011)

Stratégies ventilatoires chez le prématuré

CPAP précoce,

intubation si DR et

administration de surfactant si intubation et DR

Mais reste à démontrer

Critères d’échec de CPAP pour éviter une administration de surfactant trop tardive ? 40% ? Nouvelles modalités d’administration du surfactant exogène? CPAP précoce chez l’enfant a terme?

Age optimal du clampage du cordon

PREMATURÉ

Méta analyse (Rabe 2012 Cochrane) 55 études n=738 ↗taux d’hématocrite

↘ du nombre de transfusion, ECUN, hémorragie intraventriculaire

Essai randomisé (Rabe 2012) La traite du cordon = au clampage retardé de 30s

Études expérimentales (Bhatt 2013)

ENFANT À TERME

Meta analyse (McDonald 2013 Cochrane) ◦ 15 études 3911 enfants

◦ ↗ hématocrite et taux de fer

◦ Mais ↗ risque d’ictère

Points à étudier:• Quel est l’effet du clampage retardé sur l’adaptation? • Quel sont les risques (Mortalité et morbidité) en particulier si anomalie du RCF?

60secondes ????

Contrôle de la température chez le prématuré

2 Meta analyses( McCall 2008. 6 essais 304 enfants et McCall 2010 7 essais 391 enfants)◦ intérêt du contrôle de la température

◦ Toutes les méthodes↗ température à l’admission

◦ Mais faible effectif et pas d’essais multicentriques randomisés de grande envergure

Essai randomisé prospectif (Mathew 2013. prématuré 23-28SA) Sac polyéthylène/matelas chauffant identique

Intérêt de placer les prématurés le plus tôt possible dans un sac en polyéthylène sans les sécher (<28SA)

Points à étudier Quelle doit être la rapidité de réchauffement des extrêmes préma ayant une température <35°?

Quelles est la conséquences sur la morbidité et mortalité des prématurés des différentes méthodes?

Prise en charge du nouveau né bien portantPeu de prises en charges ont été évaluées et peu avec solidité

On peut citer

1. Indication modalités et risque de l’aspiration oropharyngée et gastrique

2. Avantages et risque du peau à peau et du bain

3. Indication et modalités des soins de cordon

4. Indication d’un collyre antiseptique prophylactique et de l’administration de vitamine K

Aspiration oropharyngée et gastrique (nouveau né bien portant, LA clair)ASPIRATION OROPHARYNGÉE

2 Essais randomisés contrôlés (140 enfants) (Gungor 2005 et 2006)

Nné aspirés Moins bonne adaptation

Nés par voie basse ou par césarienne

Essai randomisé contrôlé (488 enfants) Kelleher 2013

Mouchage du nez et de la bouche/aspiration

Adaptation identique

Pas différence durant 24 premières heures

ASPIRATION GASTRIQUE

Essai randomisé (310 enfants) Kiremitci 2011

Adaptation et événements H24 (allaitement vomissement)

dans le groupe « aspiré » moins bonne adaptation

Pas de différence pour les autres paramètres

Dépistage de l’atrésie de œsophage Pas de consensus

HAS: « Doit être réalisé en l’absence de protocole de surveillance formalisé et devant des signes cliniques évocateurs et au moindre doute »

Pas d’aspiration gastrique et oropharyngée systématique recommandéesDépistage de l’atrésie de l’oesophage?

Peau à peau et bain en salle de naissancePEAU À PEAU

Bénéfices Meta analyse Cochrane (Moore 2012) 33 essais 2177 enfants

◦ ↗ taux allaitement, de la durée d’allaitement, stabilité cardiorespiratoire, glycémie M75-M90

mais accidents rapportés en peau à peau 30 décès par 4 auteurs 2004-2011 (Gatti 2004,

Espagne 2004,Branger 2007, Andres 2011)

Étude prospective incidence de 2,1 à 3,2 / 100 000 naissances (Dageville 2008, Poets 2011)

Peau à peau : oui en SDN

mais sous surveillance

BAIN (EN DEHORS DES CONTEXTES A RISQUES)

)

Essai prospectif (187 enfants) Nako 2000

◦ Pas effet délétère d’un bain précoce sur l’adaptation

effet du bain sur la température rectale (Medves

2004)

Effet du bain sur l’allaitement maternel ◦ Étude rétrospective ↗ taux allaitement si bain retardé

Le bain est mieux toléré que le nettoyage hors de l’eau (Bryaton 2004) et l’eau est équivalente a l’eau + savon (Tavender 2013)

Bain ?

Administration de vitamine KIndication consensuelle = prévention de la maladie hémorragique du nouveau né

◦ 0,7% à 1,7%

◦ 3 types de maladie: précoce (<H24), classique J1-J7, retardé (allaitement) >J7

Modalités? Voie ?◦ 2 Méta analyse Cochrane (2000 et 2012) la voie parentérale est efficace sur les 3 formes mais la voie

orale seulement sur les 2 premières. répétés les doses chez l’enfant allaités

◦ Si risques accrus (prématuré, anoxie, traitement maternel inducteur) préférer la voie parentérale

CAT? Modalités? Dose?◦ Pas de consensus, pas de comparaison des schémas thérapeutiques

◦ Nouveau schéma proposé par agence du médicament (oct 2014)

◦ Schéma en cours d’élaboration par la SFN

Autres soinsSoins de cordon

Pas d’étude sur les modalités en salle de naissance

Recommandation de couper avec lame stérile

Meta analyse Cochrane 2013 (69 338 enfants)Chloréxidine versus autres produits diminution des omphalites et mortalité en pays en voie de développement

Modalités si niveau d’hygiène correcte ?

Collyres antiseptiquesIntérêt pour la prévention de l’infection gonococcique

Niveau de preuve insuffisant pour administration généralisée

Uniquement si risque de MST et vigilance sur signes oculaires (rapport de AFSSAPS 2010)

conclusionNiveaux de preuve entourant nos pratiques en salle de naissance sont variables

Chez l’enfant ayant des difficultés d’adaptation◦ Évaluations solides ayant permis d’abandonner des pratiques inutiles (LA méconial)

◦ Pratiques confortées par l’évaluation comme la ventilation débutée sous air chez l’enfant à terme, l’utilisation précoce du surfactant chez le prématuré

◦ Nombreuses évaluations ne permettent pas de conclure définitivement avec solidité intérêt d’essais de plus grande envergure (FiO2 chez le prématuré, CPAP précoce, clampage retardé du cordon…)

◦ Nouvelles recommandations ILCOR octobre 2015

Chez l’enfant bien portant◦ Moins d’études, moins solides

◦ Certaines ont permis de conforter pratiques (peau à peau) ou abandonner d’autres (aspiration systématique, collyre généralisé)

Abandonner les pratiques systématiques et adapter à l’état de l’enfant et au contexte de naissance