Aucune recommandation: Niveaux de preuves très faibles Plusieurs options possibles (+++) Penser...

Aucune recommandation:Niveaux de preuves très faiblesPlusieurs options possibles (+++)Penser geste curatif si possible (la survie)contrôle local (la vie au quotidien)

20 à 30% des patients avec cancer du rectum ont desmétastases hépatiques synchrones(*)

Cancer du Rectum avec MH

(*)Mella J.Population-based audit of colorectal cancer management in two UK health regions Colorectal CancerWorking Group,Royal College of Surgeons of England. Br J Surg 1997


?


?

1-Cancer du rectum avec MH non résécables, la priorité prolonger la survie en préservant la qualité de viela chimiothérapie est la meilleure option en l’absence de symptômes ou CP liées à la tumeur primitive.


?

2-En cas de symptômes ou CP, la RCT est efficace ds >80% des cas avec un taux de CP<10%, elle est l’option de TRT privilégiée.


?

3-MH résécables, une prise en charge thérapeutique curative doit-être proposée: l’exérèse complète de tous les sites tumoraux.

a) le TRT pré-opératoire : à modifier si MH résécables ?b) le TRT d’un site ne doit pas compromettre le TRT de l’autre site tumoralc) le bilan de la maladie doit IDENTIFIER le site tumoral le plus MENAçANT

Résécables30%

Non résécables80-90%

10-15%

Adam et al, Ann Surgery, 2004

Métastases non résécables et résécables

L’évolution locale du cancer du rectum: symptomescomplications

Cancer du Rectum avec MH non résécables

Situation la plus fréquente

Buts du traitement:Prolonger la survie et préserver la qualité de vie (contrôle pelvien)Dans certains cas: traitement à visée curative possible si réponse majeure au traitement (+++)

2 situations de cancer du rectum

Prise en charge spécifique

symptomatique

asymptomatique

Rectum symptomatique

Très mauvais pronostic

Nécessité d’un traitement local du cancer rectal (+++):


maladie locale évoluée

Un traitement local ciblant les symptomes est nécessaire

Plusieurs options thérapeutiques peuvent se discuteréxérèse chirurgicaleendoscopie interventionnelleradiochimiothérapiechimiothérapie systémique

Stomie de dérivation seule :Aucun effet sur le syndrome rectal (sauf occlusion)


Options de traitement local du cancer rectal (+++):

TME palliative:

améliore symptômes et facilite la chimiothérapie secondaire

Morbidité et mortalité élevées (2%), et risque élevé de stomie définitive (20%)

RT concentrée (5x5Gy, 1 sem) ne diffère pas le geste chir (à prévoir 1 sem plus tard), et renforce le contrôle local

Une RCT conventionnelle (2 drogues), permet de se faire une idée du génie évolutif de la maladie métastatique (poursuivre la chir du rectum en cas d’évolution majeure ????)

-+


Précédée de RT

Outcome of primary tumor in patients with synchronous stage IV colon or rectal cancerD, Paillot B, Michel P. Gastroenterol Clin Biol. 2010



Étude Française Que faut il faire pour résoudre les problèmes fonctionnels ?N=96 patients

TME > radio-chimio > chimio seule



Recommandations :RCT puis chir rectale (si celle-ci est toujours retenue)

contrôle des symptômes >80%tx de complication 10%permet de débuter un traitement non différé des MHpréserve la qualité de vie

Si l’intervention retenue est une AAP, s’interroger sur l’intérêt de celle-ci dans un contexte de cicatrisation longue, et de recours à la chimio pour les MH possiblement différé.

Aucunes études contrôlées comparant les différentes stratégies

En ré

sum

é

Rectum asymptomatique


3 options thérapeutiques initiales

Exérèse chirurgicale +/- précédée radiothérapie

Chimio systémique suivie d’une stratégie basée sur la réponse tumorale

RCT suivie +/- exérèse chirurgicale +/- chimiothérapie





RCT suivie +/- exérèse chirurgicale +/- chimiothérapie


Poultsides GA. J Clin Oncol. 2009






Tebbut NC. Gut 2003

Sarela Al. Br J Surg 2001

Poultsides GA. J Clin Oncol. 2009

78 adk rectum / 233 CCRM Oxali // Irino // +/- beva

24 pts 5Fu

82 pts 5Fu

10%

9.8%

11%

Taux de complications

Essai initial

EssaisNb de décès / Effectif totalRésection Pas de résection RR RR [IC95]

En faveur de résection | En faveur de non résection

FFCD 9601 130/146 60/60 0,5 [0,3 ; 0,7]

Sous-total 130/146 60/60 0,5 [0,3 ; 0,7]

Essais de Validation

FFCD 2000-05 138/168 123/140 0,5 [0,4 ; 0,7]

ACCORD 13 24/59 24/37 0,6 [0,3 ; 1,1]

ML 16987 58/105 74/95 0,6 [0,4 ; 0,8]

Sous-total 220/332 221/272 0,6 [0,5 ; 0,7]

Total 350/478 281/332

p < 0,0001

Test d’interaction : p = 0,40

0,54 [0,45 ; 0,64]

0,0 0,5 1,0 1,5

Test d’hétérogénéité : p = 0,87

ASCO® 2012 - D’après Faron M et al., abstr. 3507 actualisé

Résection du primitif et survie dans le CCRM

Shahid Ahmed abstract # 456 University of Saskatchewan, Saskatoon, SK, Canada

1378 patients 1992 - 2005

Gillian Gresham abstract # 509 Columbia Cancer Agency, Vancouver

Analyse de survie résections palliatives

139 pts Pas de Résection + Chimio 7.8 Mo vs 2.9 sans Chimio

378 pts Résection + Chimio 22.9 Mo vs 13.9 sans Chimio

HR= 0.46 p<0.001

HR= 0.54 p<0.001


944 pts Résection + Chimio 18.3 Mo vs 5.0 sans Chimio

Chir HR= 0.55 p<0.001

Chimio HR= 0.53 p<0.001

Ana Milena Rodriguez Fahrni abstract # 504 California Cancer Registry analysis


11566 ptsRésection + Chimio 22.9 Mo vs 13.9 sans Chimio HR= 0.47 p<0.0001

517 patients 2006 - 2008

19836 patients 2003 - 2010

ASCO GI 2013


Impact de la résection de la tumeur primitive sur la survie des patients présentant un cancer du rectum avec métastases non résécables.Etude randomisée multicentrique (20 centres)

En ré

sum

é



L’administration d’une chimiothérapie systémique en première intentionEst l’option la plus appropriée

Contrôle immédiat de la maladie métastatique

Taux de complication lié à la tumeur en place de 10%

Puis stratégie adaptée à la réponse tumorale, si bonne réponse une chirurgie curative du cancer du rectum et des MH peut se discuter en RCP+++

Si indication d’AAP, toujours s’interroger sur la stratégie mise en place, du fait des délais à la reprise de la chimio postOP

Si pas de contrôle des métastases: Changement de chimio ou RCTsi le patient devient symptomatique au niveau rectal

Cancer du Rectum avec MH résécables

Faut-il modifier le traitement préopératoire du cancer du rectum en cas de MH synchrones résécables?


Pour le foie: chimio, puis hépatectomie, puis chimioPour le rectum: TME avec ou sans RCT néoadjuvante (si T3,T4 et/ouN+ si bas ou moyen rectum)

Objectifs:

Ce qui veut dire:

Traitement à visée curative des deux sites tumoraux (+++)


Si progression des MH sous chimio: 2ème ligne de chimio

Haut rectum ou T1-T2, N0 du moyen/bas rectum:

Pas besoin de traitement pré-opératoire pour le rectum

Chimio suivie de chirurgie hépatique (en l’absence de progression):

En un seul temps: rectum+foieEn deux temps: hépatectomie majeure ?

Comorbidité ?

Kapiteijn E. N Eng J Med 2001

Bosset JF. N Eng J Med 2006

Cancer du Rectum avec MH résécablesbas-moyen rectum T3 ou T4 et/ou N+:

Traitement préopératoire pour le rectum va dépendre de l’extension des MH

Non résécable R0 d’emblée en IRM marge circonférentielle prévisible <1mm


Chimio premièreSi réponse hépatique permettant un geste « curatif »:

RCT puis TME et hépatectomie / Stratégie inverséeSi chir pas possible en 1 temps, prévoir chimio d’intervalleavant geste hépatique

Si pas de réponse: 2ème ligne de chimio rectum en place

MH « facilement résécables »: RCT puis TME et hépatectomie

MH plus importantes (potentiellement résécables mais sans certitude)

41 MH résécables chez 20 patients ADK rectum T3/T4 et/ou N+

RT: 16 pts 45Gy et 5 pts 50Gy

CT: 7 base 5Fu et 13 base Oxaliplatine

17% 4% 37%

Chirurgie du primitif: 15 RAR / 5 AAP 16 R0 / 4 R1 avec CRM<1mm

Chirurgie des MH: 4 résections en 1 temps

16 résections en 2 temps (10 hépatectomies majeures)100% R0

Survie Globale: 89% 1 an et 51% 3 ans

Survie SR: 56% 1 an et 24% 3 ans


Manceau G. Surgery 2013


Dépend en fait de:Chirurgiens (colorectale et hépatique dans le même hôpital ?)Patients (comorbidités ?)Étendue de l’hépatectomie ?Hépatectomie en 1 ou 2 temps ? Pb des bilobairesCIAH +/- nettoyage foie gauche (métastasectomies et RF)

Quand opérer les métastases hépatiques ?

Différentes stratégies sans aucun consensus


Première étape: TME et nettoyage du foie gauche [+/- CIAH]Seconde étape: hépatectomie droite et fermeture de stomietemporaire

A chaque fois que possible: chirurgie en 1 temps:

Avec 2 équipes chirurgicalesTME laparoscopique: Hépatectomie plus facile (pas de problèmed’incision abdominale)Faisable sans risque même si hépatectomie droite

Chirurgie en 2 temps en cas de MH

Stratégie

En l’absence d’option « curative » sur l’un des 2 sites: chimio ouRCT sont les meilleures options, le choix entre l’un ou l’autredépendant des SFEn cas de possibilité « curative », la stratégie préopératoiredépendra du stade du cancer du rectum (besoin de RCT ?) et del’extension des MH

Conclusionsimportance de la qualité des échanges en RCP

En cas de Cancer du Rectum avec MH synchrones:

Le traitement dépend de la résécabilité éventuelle des 2 sites tumoraux

La laparoscopie pour la TME améliore les résultats opératoires

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