NIVEAU HOSPITALIER

Médecins Sans Frontières

Manuel clinique

Juillet 2017

Médecins Sans FrontièresManuel cliniqueVIH/TBNIVEAU HOSPITALIER

Nos stratégies et protocoles de prise en charge du VIH/TB seront confirmés ou infirmés par l’expérience, gardez le a l’esprit en tant que lecteur. Merci de consulter vos protocoles nationaux avant de prescrire un médicament.

Merci de contacter alexandra.meyer@joburg.msf.org si vous constatez d’autres anomalies.

Publié par Médecins Sans Frontières - Southern African Medical Unit (SAMU)

Juillet, 2017

4th Floor, Deneb House, Corner of Main and Browning Roads, Observatory, 7925

Cape Town, Afrique du Sud.

Tel:+27 (0) 21 448 3101

Site web du Southern Africa Medical Unit: www.samumsf.org

© Copyright 2017, Médecins Sans Frontières. Tout passage de ce document peut être reproduit, copié ou adapté tant que les passages en question sont gratuits d’accès, que la source est clairement indiquée, et qu’une notificationest envoyée à Médecins Sans Frontières. Tout le matériel ne doit être utilisé qu’à titre gratuit et sans profit.

Dossier d'admission

Nom: ………………………………………………………………………….……...

Numéro de dossier ....….……………………………………

Date de naissance: …………………………………………

ADRESSE PAR (CLINIQUE / HOPITAL) ______________________________________ CLINIQUE EFFECTUANT LE SUIVI DU PATIENT ______________________________

CONTACTS DE MEMBRES DE LA FAMILLE 1. ______________________________________

2. ______________________________________

Admissions précédentes

DATE

D’ADMISSION DATE DE SORTIE CRITERES D’ADMISSION

1.

2.

3.

4 5.

Date ____________________________

Heure ____________________________

Medecin en charge de l’admission ____________________________

Anamnèse : Type et durée des symptômes, état clinique actuel __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Maladies opportunistes antérieures, historique médical général du patient: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Année du diagnostic VIH:

TB Précédentes – donner toutes les informations connues TB en cours: date du début : Eléments de diagnostic (entourer les réponses correspondantes): • TBLAM/GeneXpert/radio thorax/

écho abdominale /symptômes/autre Sensibilité: Rif sensible/Rif résistant/inconnu Adhérence:

CD4 – les dates et les résultats: TARV – entourez en un: TARV en cours TARV précédemment TARV naïf

Historique de la TARV: Première ligne: date et ARV Seconde ligne: date et ARV

Adhérence – cerclez : Pas d’interruption Une interruption >1 interruption:

Précisez les dates:

Charge virale : précisez les dates et résultats:

Nom___________________________________________ Numéro de dossier._______________________________ Date de naissance______________ femelle/male:_______

Evaluation des symptômes TB– entourer les réponses correspondantes:

• Toux

• Perte de poids

• Fièvre

• Sueurs nocturnes

• Autre:

HISTORIQUE SOCIAL______________________ Fumeur / Alcool__________________________

Viemaritale______________________________

Examination :

TA Temp Pouls FR

Saturation Hb Glycemie

Ictère / Anémie / Hippocratisme digital / Cyanose

Ganglions lymphatiques: Thromboses veineuse profunde :

Peau KAPOSI Oui/ Non

Bouche KAPOSI Oui / Non Candide Oui / Non fond d'œil

Cardio Vasculaire

Respiration

Abdomen Hépatomégalie : Oui/Non Splénomégalie : Oui/Non Ascite: Oui/ Non

SNC Glasgow /15 Y: /4 V: /5 M: /6 Meningisme

Nerfs craniens

MEMBRES MOTRICITE

Sensation Reflexes

Tonicité Force Equilibre

SUP

D

Biceps (C5,6)

Triceps (C6,7)

G

Biceps (C5,6)

Triceps (C6,7)

INF

D

rotulien(L3,4)

achilléen(L5,S1)

Plantaire

G

Rotulien(L3,4)

Achilléen(L5,S1)

Plantaire

BANDELETTE URINAIRE: TEST DE GROSSESSE:

TRAITEMENT Cotrimoxazole: oui/non Allergies: Contraception:

Poids: kg

Résultats significatifs:

_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________

Liste des problèmes - Diagnostic différentiel: _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________ _______________________________________________________ _________________________________

Pris en charge: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Signature: ___________________________ Nom ____________________________ Date: ___________________ -_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Radio thorax:

VIH Avancé – Patient critique RÉSUMÉ

SIGNES DE GRAVITÉ: • Fréquence respiratoire > 30/min • Saturation < 90% • Température > 39°C • Fréquence cardiaque > 120/min • TA systolique < 90mmHg • Déshydratation modérée à sévère • Incapable de marcher sans aide

• Altération neurologique: confusion, troubles du comportement, état de conscience altéré

• Tout autre signe neurologique: céphalées, convulsions, paralysie, troubles phasiques, atteintes de nerfs crâniens, détérioration rapide de l’acuité visuelle.

1 ou plusieurs signes de gravité CCC

Souvent il y a plus d’une cause. D’où l’importance vitale de :

• Anamnèse systématique approfondie

• Examen clinique • Concentrez-vous sur les systèmes

respiratoire et neurologique + l’historique des ARVs

La TB est la cause principale de mortalité

1. Echec Thérapeutique ARVs CCC

2. Pathologies neurologiques: 3 principales: • Tuberculose • Cryptococcose • Toxoplasmose

3. Pathologies Respiratoires: 3 principales: • Pneumonie à Pneumocystis • TB pulmonaire • Pneumonie bactérienne

4. Diarrhée sévère 5. Autre Infection bactérienne: • Méningite bactérienne • Bactérienne • Infection urinaire

6. Autres causes non- infectieuses: • Hypoglycémie • Insuffisance rénale • Troubles

électrolytiques (Sodium, potassium)

• Insuffisance hépatique • Effets secondaires des

médicaments

Au chevet du patient: • Test VIH • CD4 • CrAg sérique • TB LAM • Test Rapide malaria • Glucose • Hémoglobine • Bandelette urinaire

Tests supplémentaires:

Tous les examens suivants sont à réaliser si disponibles ccc

Investigations TB: • TB LAM (urinaire) • GeneXpert(expectorations)

• ccc

Traitez si LAM ou GeneXpert positif. Un test négatif n’exclut pas la TB ccc

Autres tests: • Microscopie • GeneXpert (autres échantillons:

urine, LCR, pus) • RX Thorax • Echographie abdominale

Ponction Lombaire: • Nécessaire en cas de signe neurologiques • Tests: numération & formule sanguine,

CrAg, protéines, glucose, Gram, GeneXpert • Si PL impossible ou retard non évitable: faire

CrAg sérique et traiter empiriquement pour cryptococcose si positif (voir Traitement des Atteintes Neurologiques)

Tests sanguins: • Créatinine, Sodium, Potassium • Numération & Formule Sanguine • VDRL • Si ictère ou hépatomégalie: bilirubine, ALT

(GPT), hépatite B • Suspicion d’infection bactérienne:

hémocultures, cultures d’urine

Débuter sans délai

Débuter traitement empirique (surligné ci-dessous) pour toute pathologie pour laquelle la suspicion clinique est élevée mais pour laquelle aucun test diagnostic n’est disponible ou dont les résultats ne permet pas d’exclure le diagnostic. Débuter les ARVs de 2e ligne si CD4 < 200 et suspicion d’échec thérapeutique.

Prise en Charge en URGENCE

Atteinte RESPIRATOIRE

Atteinte NEUROLOGIQUE:

Indications Cliniques pour un traitement Anti-TB EMPIRIQUE IMMEDIAT

Hypoglycémie: • 50 mL de dextrose 50% Ccc

Déshydratation, insuffisance rénale:* • Perfusion iv, électrolytes • Diarrhée chronique: traitement

empirique pour Isospora Belli • Eviter les médicaments néphrotoxiques Bb Déshydratation, insuffisance rénale:* • Eviter les médicaments hépatotoxiques Bb Anémie sévère (Hb< 5 g/dL):* • Transfusion, oxygène ccc

Infection bactérienne:* • Antibiothérapie empirique IV *Cfr algorithme correspondant

En cas de signes de gravité (FR > 30/min, SpO2 < 90%): • Oxygène • Traitement empirique pour

pneumonie à Pneumocystis et bactérienne

• Traitement empirique pour TB si indiqué

ccc

En l’absence de signe de gravité: • RX Thorax - traiter en fonction du

résultat • RX Thorax non disponible:

traitement empirique pour PCP, pneumonie bactérienne, TB

Traiter la Cryptococcose si: • CrAg sur LCR positif • Examen neurologique anormal et CrAg

sérique positif ou indisponible, PL indisponible

Fluconazole seul si : • . Examen neuro normal et CrAg sérique

positif et CrAg sur LCR négatif ou PL indisponible

Traiter la TB neurologique si : • Clinique suggestive de TB • Lymphocytes dans le LCR et/ou

protéinorachie élevée Traiter pour une toxoplasmose si: • CD4 < 200, déficit neuro focal récent,

altération de la conscience, céphalées récentes sans autre diagnostic.

Traiter une méningite bactérienne si: • Début brutal de signes méningés

Demandez les examens complémentaires tout en débutant le traitement • TB neurologique probable • Présentation clinique suggestive de

TB, examens indisponibles ou impossible d’exclure la TB

• Evidence radiologique de TB • Etat critique, détérioration rapide

ou absence d’amélioration après 3 jours d’hospitalisation

Définition ‘Patient critique’ :

Ne pas retarder les investigations et la prise en charge

Mortalité élevée:

Cause fréquentes de décès : voir encadré

Examens à réaliser IMMEDIATEMENT

Prise en Charge

VIH Avancé –Patient critique VERSION DÉTAILLÉE

SIGNES DE GRAVITÉ: • Fréquence respiratoire > 30/min

• Saturation < 90% • Température > 39°C • Fréquence cardiaque > 120/min • TA systolique < 90mmHg • Déshydratation modérée à sévère

• Incapable de marcher sans aide • Altération neurologique: confusion, troubles du

comportement, état de conscience altéré • Tout autre signe neurologique: céphalées, convulsions,

paralysie, troubles phasiques, atteintes de nerfs crâniens, détérioration rapide de l’acuité visuelle.

1 ou plusieurs signes de gravité

Souvent il y a plus d’une cause. D’où l’importance vitale de :

Examens et prise en charge se concentrent sur ces causes

LA TB EST LA CAUSE PRINCIPALE DE MORTALITE Recherchez la tuberculose chez chaque patient. Débutez le traitement TB immédiatement en cas de

résultat positif ou de décision de traitement empirique.

1.**Echec Thérapeutique ARVs** et IOs

2. Pathologies neurologiques – 3 principales: • Tuberculose • Cryptococcose • Toxoplasmose

3. Pathologies Respiratoires: 3 principales: • Pneumonie à Pneumocystis • TB pulmonaire • Pneumonie bactérienne

4. Diarrhée sévère: • Insuffisance rénale et troubles

électrolytiques (sodium, potassium) fréquents et souvent asymptomatiques

5. Autre Infection bactérienne: • Méningite bactérienne • Bactérienne • Infection urinaire

6. Autres causes non-infectieuses: • Hypoglycémie • Insuffisance rénale • Troubles électrolytiques (Sodium,

potassium) • Insuffisance hépatique • Effets secondaires des médicaments :

identifiez toutes les molécules prises par le patient (prescription et non-prescription)

Question Clé n°1 : le patient est-il sous ARV? Le patient sous ARV devrait s’améliorer, pas être sévèrement

malade. Quel est le problème?

Question Clé n°2 : le patient est-il sous traitement antituberculeux ?

Le patient sous anti-TB devrait s’améliorer, pas être sévèrement malade. Quel est le problème? Quel est le régime d’ARVs?

Durée du traitement ARV? • < 3 mois : la TB est fréquente à ce stade = TB démasquée • >3 mois : y-a-t-il échec thérapeutique ? • De nombreux patients critiques sont en échec thérapeutique sous

1ère ligne et nécessitent un passage rapide à la 2e ligne. • Le seul traitement des maladies opportunistes sans passage à un

régime d’ARV efficace ne suffit pas pour sauver la vie du patient. • Les problèmes d’adhérence au traitement seront envisagés en

même temps que le changement de régime. Garder un patient sous un traitement ARV inefficace risque d’entrainer sa mort.

Questions à poser: • Date du début du traitement anti-TB • La TB a-t-elle été confirmée? Prouvée sensible à

la rifampicine? • L’admission fait-elle suite à un effet secondaire

des médicaments? • Le patient s’est-il amélioré sous traitement anti-

TB ? Sinon : voir algorithme ‘Patient qui se détériore ou ne s’améliore pas sous traitement anti-TB’.

• Commencez par le problème actuel.

• Recherchez toujours des plaintes neurologiques, respiratoires et la diarrhée.

• Poser les 2 questions clés.

Définition ‘Patient critique’:

Ne pas retarder les investigations et la prise en charge

Mortalité élevée:

Cause fréquentes de décès: voir encadré

• Réévaluez les paramètres vitaux. • Examen systématique et

spécifique des systèmes neurologique et respiratoire.

• Recherchez le Sarcome de Kaposi • Rechercher la rétinite à CMV en

cas de détérioration récente de la vue.

Bonne Anamnèse systématique

Examen Clinique

VIH AVANCÉ –PATIENT CRITIQUE –Version détaillée

• Assurez-vous qu'il existe un système pour obtenir les résultats rapidement. Evitez tout retard. • En cas de transfert du patient vers une autre structure de soin, réalisez autant d’examens complémentaires que possible et débutez le traitement.

EXAMENS À FAIRE IMMÉDIATEMENT

Ensemble de base de tests au chevet du patient.

Ces tests devraient être disponibles 24h/24, 7j/7, et l’ensemble du staff (cliniciens, infirmiers et labo) formé

à leur utilisation. • Test VIH • CD4 • CrAg sérique • TB LAM • Test Rapide malaria • Glucose • Hémoglobine • Bandelette urinaire

RX Thorax

Tuberculose • TB miliaire • Epanchement pleural ou

péricardique • Adénopathies • Infiltrats pulmonaires

• ccc

Pneumonie à Pneumocystis • Infiltrats pulmonaires ‘en

verre dépoli’ ccc

Pneumonie bactérienne • Densification systématisée,

bronchogramme aérique

Rechercher la tuberculose chez TOUS les patients

TB LAM: Positif: Débuter traitement anti-TB Négatif: la TB n’est pas exclue! Continuez les investigations et démarrez un traitement empirique si indiqué (voir Section Traitement). GeneXpert: • Expectoration: spontanée ou induite • Autres échantillons: urine*, LCR*, ascite*, pus* GXpert positif: débuté traitement anti-TB Gxpert négatif: la TB n’est pas exclue! Continuez les examens de recherche de TB. Démarrez un traitement empirique si indiqué (voir Section Traitement). Autres Investigations pour la TB: Microscopie (expectorations) • Si le GeneXpert n’est pas disponible RX Thorax (voir ci-contre) Echographie abdominale • Adénopathies • Ascite • Hépato-splénomégalie

Indications de PL • TOUT signe ou symptôme neurologique. • CrAg sérique positif. • La PL devrait être réalisé avant le début

des antibiotiques sauf si cela retarde l’initiation du traitement.

Analyses: • CrAg • Cellularité: numération et formule

sanguine (lymphocytes et neutrophiles). • Protéines, glucose • Coloration de Gram à la recherche de

bactéries : Streptococcus pneumoniae, (coques positifs en chainettes), Neisseriameningitidis (diplocoques gram négatifs)

• GeneXpert* • Dans l’impossibilité de réaliser une PL ou

en cas de retard inévitable (ex. si un transfert est nécessaire pour la PL), commencez un traitement empirique.

• Voir la Section Traitement des Atteintes Neurologiques

Ponction Lombaire

Centrifuger urine, LCR, ascite et pus, sinon la sensibilité des tests est très

basse.

RAPPEL: Tout signe

neurologique est un signe de gravité

Autres Tests Sanguins

Y a-t-il une infection bactérienne?

• Créatinine, Sodium, Potassium • Numération & Formule Sanguine • VDRL • Ictère ou hépatomégalie : Bilirubine,

ALT (GPT), hépatite B

Rechercher les éléments suivants : • Température ≥ 38°C ou <35°C • FC > 120/min ou FR > 30/min • GB < 4000/mm3ou > 12000/mm3 • Un début brutal suggère une infection

bactérienne. Dans le doute, débuter les antibiotiques chez tout patient critique. Le diagnostic pourra être revu sur base des résultats ultérieurs.

• Recherchez un foyer potentiel: (pneumonie, méningite, infection urinaire). Les septicémies sont également fréquentes.

• Prélevez des hémocultures* si disponibles (technique aseptique) et réalisez d’autres tests appropriés (par ex: bandelette urinaire, culture d’urine).

*Prélevez avant de débuter les antibiotiques sauf si cela devrait

retarder la 1ère dose d’antibiotiques.

Traitement: à démarrer sans délai

Débuter un traitement empirique lorsque la suspicion clinique est élevée mais qu’aucun test diagnostic n’est disponible, en cas de retard des résultats ou si les tests diagnostic ne permettent pas d’exclure le diagnostic.

Débuter les ARVs de 2e ligne si les CD4 < 200 et qu’il y a suspicion d’échec thérapeutique de la première ligne.

Prise en charge générale Respiratoire Neurologique

Hypoglycémie • Administrer 50mL de Dextrose 50%, • Contrôle de la glycémie capillaire toutes les 4 heures et

jusque 24h après la correction de l’hypoglycémie. Déshydratation et/ou insuffisance rénale • Perfusion i.v. de solution et électrolytes (NaCl 0,9% ou

Ringer), minimum 3L / jour (si toléré) • Eviter les molécules néphrotoxiques: voir algorithme Rein • En cas de diarrhée aqueuse chronique, débuter un

traitement empirique pour une infection à Isospora belli • En cas de vomissements, administrer régulièrement des

antiémétiques par voie i.v. Atteinte hépatique • Eviter les molécules hépatotoxiques: voir algorithme Foie Anémie • Hb < 5 g/dL : transfusez et administrez de l’oxygène • Hb < 8 g/dL et tachypnée ou saignement actif: transfusez. • Pour tous les patients -recherchez la cause: voir algorithme

Anémie. Une infection bactérienne est-elle probable ? • Commencez une antibiothérapie empirique selon les

protocoles locaux • Revoyez l’antibiothérapie toutes les 48 heures et envisagez

la possibilité de passage à la voie orale ou l’arrêt du traitement.

*Amphotéricine B + flucytosineou fluconazole 800mg

** Fluconazole seul: 800mg/j si CrAgsur LCR négatif; 1200mg/jsi CrAg sérique indisponible. Traitement ci-dessus durant 14 jours puis continuer le

fluconazole selon le protocole du Guide Clinique MSF VIH/TB.

3. CXR evidence of TB (see Investigations page - CXR) 4. Seriously ill (any danger signs), or patient is deteriorating, or is not improving after 3 days of hospital admission

Signes de gravité présents : FR > 30 / min ou SpO2 <90%

1. Administrez de l’oxygène (masque ou lunettes). 2. Début de traitement empirique immédiat pour: • Pneumocystose: cotrimoxazole (1 comprimé de

960 mg pour chaque 8 kg de poids à diviser en 3 doses/j) + prednisone (40 mg 2x/j initialement).

• Pneumonie bactérienne : voir guidelines locaux • TB: en cas de résultat d’examen positif ou si un

traitement empirique est indiqué (voir ci-dessous). Absence de signe de gravité 1. Si RX Thorax disponible: voir encadré RX Thorax 2. RX Thorax indisponible: envisager un traitement

empirique pour: • Pneumocystose (dyspnée, toux sèche) • Pneumonie bactérienne (début brutal, crépitements) • TB

1. TB du SNC probable: • Signes / symptômes neurologiques avec autres signes de

TB ou présentation clinique suggérant la de TB 2. Présentation clinique suggérant la TB et tests TB indisponibles ou ne permettant pas d’exclure la TB: • Adénopathies périphériques. • Sudations nocturnes, fièvre, perte de poids, toux. • Epanchement pleural ou péricardique ou ascite sans

autre étiologie probable. 3. Evidence radiologique de TB (voir encadré RX Thorax) 4. Etat clinique critique (enjeu vital) ou détérioration clinique rapide ou absence d’amélioration après 3 jours d’hospitalisation

Indications cliniques de traitement TB empirique immédiat:

Traiter la Cryptococcose méningée (CM) si :)* • CSF CrAg positive • CrAg sérique positif, PL indisponible ou retardée ET présence

d’un ou plus signes/symptômes neurologiques • CrAg indisponible et présence de signes/symptômes

neurologiques ccc

Traitement préemptif de la CM si:** • CrAg sérique positif et CrAg sur LCR négatif • CrAg sérique positif et PL indisponible ou retards inévitables

ET absence de tout signe/symptôme neurologique ccc

Traiter une TB du SNC si: • PL suggestive (prédominance lymphocytaire +/-

protéinorachie élevée) • Signes neurologiques en présence d’autres signes de TB ou

présentation clinique suggestive. • ccc

Traiter la toxoplasmose (1 comprimé de cotrimoxazole 960mg pour chaque 16kg de poids à diviser en 2 doses /j) si : CD4 < 200 et signes neurologiques récente: • Déficit neurologique focal (ex : hémiplégie) • Altération de l’état de conscience • Céphalées sans autre diagnostic ccc

Traiter une méningite bactérienne (voir guidelines locaux) si: • Début brutal des signes méningés • Pétéchies (Méningite à méningocoque) • LCR avec prédominance de neutrophiles et/ou bactéries vues

au Gram et/ou protéines élevées. ccc

En cas de PL non disponible ou de retard inévitable et TOUT signe/symptôme neurologique • Début brutal des symptômes: traiter une méningite

bactérienne • CrAg sérique positif ou indisponible : traiter la CCM • Traiter une TB du SNC (voir à gauche)

VIH AVANCÉ –PATIENT CRITIQUE –Version détaillée

Septicémie bactérienne: • Cause fréquente de confusion aigüe • Fièvre, leucocytose, hypotension. • Rechercher la source: respiratoire,urinaire fréquente • Commencer l’antibiothérapie immédiatement

Atteintes neurologiques

Métabolique - causes multiples: • Hypoglycémie • Hypotension • Hypoxie • Hyponatrémie, hypernatrémie • Hypercalcémie • Insuffisance rénale • Insuffisance hépatique • Rechercher et corriger la cause de toute anomalie

métabolique

Encéphalite – inflammation du cerveau:

Voir l'algorithme << problèmes neurologiques >>

• Fièvre, neurologie focale possible • Présence de masse intracrânienne possible, qui peut

également causer une neurologie focale • PL normale sauf si aussi méningite

Causes: << Top 3>> infections opportunistes du SNC : • Toxoplasmose • TB – tuberculome +/- meningite tuberculos • Cryptococcose

• D'autres causes sont rares et difficiles à diagnostiquer et à traiter - par exemple le lymphome primaire du SNC, le CMV

Quand commencer traitement empirique de toxoplasmose : • CD4 connu ou probable < 200 … plus … • Neurologie focale (ex. hémiplégie) ou

alltération de la conscience, ou confusion, et meningite cryptococcose exclue

Méningite - inflammation des méninges: • Un état mental altéré peut également se produire

avec une méningite • Méningisme, fièvre, neurologie focale possible is • Cellules et protéines peut être élevées dans le LCR Causes:

• Cryptocoque: subaiguë • Tuberculose: subaigüe • IRIS TB ou cryptocoque • Bactérienne: aigue • Neurosyphilis : subaigüe • La méningite virale est rare chez les patients

hospitalisés avec le VIH avancé: un LCR lymphocytaire chez un patient VIH avancé est une méningite TB

Causes médicales

Médicaments: • Efavirenz, isoniazide, corticostéroides • Alcool et drogues: intoxication, sevrage • Arrêt/substitution des médicaments impliqués

Les causes neurologiques et médicales doivent être exclues:

Encéphalopathie à VIH: • Problèmes cognitifs • Problèmes comportementaux • Problèmes moteurs • Traitement: TAR Pathologies psychiatriques: • Psychose • Dépression • Episodes précédents? Importance de l’histoire

Confusion: étiologies

Causes psychiatriques

Cet algorithme est pour toutes les formes de « l'état mental altéré »: • Confusion • Niveau réduit de conscience • Comportement étrange • Et peut également être utilisé pour les convulsions: celles-ci peuvent être causées par une anomalie neurologique et de nombreuses anomalies métaboliques graves

Que comprenez- vous par ‘confusion’?

• Altération de l’état de conscience • Propos incohérents • Désorientation • Agitation/agressivité • Psychose

Examen:

Général: • Fièvre • Hypotension • Hypoxie • Ictère

Neurologique: • Echelle de Glasgow – Evaluer si amélioration

ou détérioration • Méningisme • Neurologie focale: documenter l’examen

neurologique • CD4 < 100 - Fond d’œil: rétinopathie du CMV

Immédiatement : recherchez et corrigez les causes menaçant le pronostic vital :

• Hypoglycémie • Hypoxie • Hypotension • Malaria

Recherche d’IO: • Cryptococcose • TB

Il est toujours important de rechercher la TB: • Méningite TB et TB IRIS sont fréquentes • Si sous traitement TB: diagnostic prouvé?, sensible

aux médicaments?

Recherche de méningite tuberculeuse: Examen du LCR au Genexpert – un résultat négatif n’exclue pas complètement la TB.

Rechercher la TB ailleurs: • LAM urinaire • GeneXpert: crachat, urine • Autres échantillons: liquide d’ascite, liquide pleural • Radio thorax

Confusion

Recherchez d’autres problèmes médicaux – Investigations initiales:

• Hémoglobine, globules blancs, plaquettes • Sodium potassium, créatinine • Fonction hépatique • RPR

Investigation Neurologique – Ponction lombaire:

• Numération cellulaire et différentielle • Coloration de Gram • Pandy (protéine) • CrAg • RPR si disponible ; note Le test de syphilis rapide

n'est pas validé pour LCR • GeneXpert sur LCR centrifuge

Causes: • Neurologique • Médicale • Psychiatrique

Histoire Clinique: • Le compte CD4 est essentiel; Si CD4 <200, la

toxoplasmose, la méningite cryptococcique et la tuberculose du SNC sont fréquents

• Patient sous TAR ? - si le patient est en première ligne ART > 6 mois, l'échec virologique est très probable

• Antécédents de TB • Début: aiguë, subaigu ou chronique • Autres symptômes neurologiques: convulsions,

céphalées, fièvre • Autres symptômes non neurologiques: ex.

diarrhée sévère pouvant conduire à des troubles électrolytiques et/ou insuffisance rénale

Médicaments: • Efavirenz, isoniaside, corticosteroides • Alcool, autres médicaments

Historique et examens cliniques Examens complémentaires

Perturbations neurologiques générales (‘encéphalites’):

• Niveau de conscience réduit

• Confusion (voir algorithme)

• Comportement altéré • Céphalées

Meningisme:

• Raideur de nuque • Photophobie • Céphalées Suspecter la méningite même si un seul symptôme

Si méningite bactérienne suspectée et PL immédiate pas disponible : • Dexamethasone 8mg IV plus ceftriaxone 2mg IV

(Commencer par dexamethasone ou simultanée avec ceftriaxone)

Neurologie focale aigue:

• Hémiplégie • Mouvements

anormaux • Anormalités

nerfs crâniens

Convulsions:

• Peut co-incider avec tout probleme neurologique

• Patient VIH positif même si épisode de convulsions unique doit être investigue (voir ci-dessous)

• Prévention : valproate de sodium 300mg bd, augmenter a 500mg bd après 2 semaines

Autres symptômes importants:

• Fièvre • Perte de poids – TB

disséminée probable • Symptômes

respiratoires – TB ? Crypto pulmonaire ?

Examens urgents :

• Glucose • Test Malaria

(Zone endémique)

Ponction lombaire : • Numération cellulaire et

différentielle • Coloration de Gram • Pandy (protéine) • CrAg • RPR si disponible ; note Le test de

syphilis rapide n'est pas validé pour LCR

• GeneXpert sur LCR centrifuge

Investigations VIH :

• Les infections opportunistes neurologiques sont OMS stade 4: nécessite une TAR efficace - si le patient est en première ligne ART > 6 mois, l'échec virologique est plus probable

Prise en charge d’urgence:

• Hypoglycémie: dextrose 50% IV 50mls et rechercher étiologie

• Malaria: Initier immédiatement traitement artesunate tout en recherchant autres étiologies possibles

Autres investigations:

CrAg Sérique : • CD4 < 100 et tous les patients

hospitalisés avec un VIH avancé

La tuberculose est une cause majeure de problèmes neurologiques dans le VIH avancé: • TB LAM • geneXpert: expectorations, urines, autres fluides corporels • Imagerie: CXR, échographie abdominale Le traitement empirique de la tuberculose devrait être commencé pour tous les patients atteints de CD4 <200 à moins qu'il n'existe un autre diagnostic définitif

Envisager causes non-neurologiques:

La confusion, le niveau de conscience réduit, toute autre altération de l'état mental - - Rechercher des anomalies métaboliques: • Hypoglycémie • Anomalies électrolytiques • Insuffisance rénale • Insuffisance hépatique

Voir << Algorithme de confusion >>

Problèmes Neurologiques: présentations cliniques

Examens cliniques

N'oubliez pas la neurosyphilis:

• Test rapide sur sang (Pas valide pour LCR)

Normal Viral Bactérien TB Cryptocoque

CD4 count Tous Tous Tous – souvent diminué Diminue, souvent < 100

Début

Aigu Aigu Subaigu Subaigu

Aspect Clair Clair Souvent trouble Clair Clair

Cellules < 5 lymphocytes

pas neutrophiles

Lymphocytes

Souvent < 100

** Voir la note ci-dessous: lymphocytes Dans le VIH avancé, la TB, et non la méningite virale

Numération élevée, prédominance neutrophiles

Attention : Si antibiotiques avant PL, numération peut-dominer et bactéries non détectées

Lymphocytes

Variable, parfois plusieurs centaines

Attention : numération peut être Nl TBM stade initial : , neutrophiles peuvent être prédominants

Très variable, peut être augmentées, souvent lymphocytaire, souvent normal

Protéines (Elevé = Pandy +ve)

Normal Normal Souvent élevé Souvent élevé Normal ou élevé

Glucose Normal Normal Souvent diminue Souvent diminue Normal ou légèrement abaisse

Tests spéciaux

Microscopie pour recherche de bactéries: faible sensibilité, mais diagnostic de confirmation

GeneXpert sur LCR centrifugé (NB: possibilité de faux négatif)

Crag:

sensitivité et spécificité très élevées

**Méningite Virale:

• Plupart des méningites virales sont auto-résolutives et causées par virus tel qu’entérovirus • Cause une méningite d’apparition brutale avec guérison rapide : majorité des patients non hospitalises vu rapide

amélioration à domicile • Règle générale “ LCR lymphocytaire chez PVVIH hospitalise = méningite TB et non méningite virale

Problèmes neurologiques: Interprétation résultats de la ponction lombaire

Toxoplasmose

• Réactivation d’une infection passée, causant abcès cérébraux

• Toute anomalie neurologique: symptômes focaux, tout type d'état mental

Méningite à Cryptocoque

• Maux de tête, symptômes de méningite ou niveau de conscience altéré

• Neurologie focale: l'ophtalmoplégie et les troubles visuels sont fréquents

Neurosyphilis

Accidents vasculaires cérébraux (AVC)

• Signes focaux neurologiques

• AVC sévère peut causer une altération de l’état de consciences

Cause: • VIH lui-même • Hypertension, diabète causes médicales/ métaboliques : • Voir l'algorithme

‘confusion’

Trypanosomiase dans les zones endémiques: Microscopie du LCR pour les parasites

Investigations: • PL – prédominance

lymphocytaire, Protéines augmentées, glucose bas

• Cependant la PL peut être normal • GeneXpert peut être positif si LCR

centrifugé • Cherché une évidence de TB aussi

ailleurs: TB LAM, radio thorax, écho abdominale

Investigations:

• CD4 bas; généralement<100

• LCR CrAg positif

Investigations: • Sérologie Toxoplasmose

IgG positive (si disponible) • Montre ancienne

infection ne prouve pas la réactivation

Tuberculose

• Méningite • Tuberculome(s): processus

expansif intracrânien – causant encéphalite ou signes neurol focaux

Malaria

Méningite bactérienne

• Test rapide malaria • Goutte épais • Le paludisme peut

ne pas être la seule cause d'un état mental altéré chez un patient avec un faible taux de CD4

• Test rapide dans le sang, si suggestion clinique

• ou: LCR positif en VDRL • Test rapide non validé

sur LCR

• Compte des globules blancs du LCR > 80% neutrophiles

• Organismes parfois visible en microscopie directe

• Si PL faite après les antibiotiques, organismes rarement vu et compte cellulaire peut ne pas être augmenté

Traitement: • Amphoterocin B et

fluconazole

• Mesures de la pression d’ouverture et PL thérapeutique sont essentiels

• Protocole complet:

guide MSF

Traitement: • Traiter si CD4 <200 et

des symptômes neurologiques

• Cotrimoxazole 400mg / 80mg : 1 comprimé pour chaque 8 kg poids corporel, administré en 2 doses fractionnées pendant 1 mois

• Divisé la dose par 2, administrée en 2 doses durant 12 semaines, puis prophylaxie standard

Traitement: • Traiter pour la tuberculose du

SNC si une neurologie anormale et une évidence de la tuberculose ailleurs, ou CD4 <200. La tuberculose et la toxoplasmose du SNC ne peuvent être distinguées sur des bases cliniques; Traiter pour les deux si CD4 <200.

• Traitement : Traitement tuberculose plus stéroïdes: prednisone 1.5mg/kg/j. durant 6-12 semaines, selon la réponse clinique.

CMV - CD4 <100: • Traiter pour l'encéphalopathie de CMV si la

rétinopathie de CMV a vu sur fundoscopy • Traitement: valganciclovir

Les patients ne améliorent pas le traitement de la toxoplasmose / TB de SNC:

Les deux suivants sont des diagnostics cliniques à prendre en considération chez les patients qui ne

répondent pas au traitement. Le diagnostic n'est généralement pas disponible (CT / IRM). Le traitement est l'ART et les soins palliatifs.

Encéphalopathie multifocale progressive - CD4 <200: • Lésions progressives multiples de la matière blanche

n cerveau: problèmes cognitifs, moteurs, visuels • La plupart des survivants - déficits neurologiques

sévères Lymphome primaire du SNC - CD4 <50: • Rapidement fatal

« Top 3 » des infections opportunistes du SNC: Toujours y penser !

Autres infections fréquentes

Causes non-infectieuses

Autres causes liées au VIH

Presentation Clinique • Dyspnée • Toux, productive ou sèche ? • Fièvre Signes de danger : • Fréquence respiratoire > 30 • Hypoxie : saturation O2 < 90% • Hémoptysie

Investigations initiales Anamnèse: durée d’apparition, symptômes supplémentaires

• Examen: recherche ganglions lymphatiques, épanchement pleural, amaigrissement, lésions cutanées

Enquête: • Considérer tous patients suspects de tuberculose donc

investiguer agressivement • RX pour tous patients si possible • épanchement pleural : ponction diagnostique, ponction

thérapeutique si extensif et détresse respiratoire

Actions urgentes • Oxygène (masque facial ou nasal) si RR > 30 ou hypoxie • Antibiothérapie immédiate si pneumonie bactérienne

suspectée • Recherchez pneumothorax Si hémoptysie : • codéine ou autres opiacés pour supprimer la toux (ne pas

chercher des échantillons d’expectoration) Traitement TB empirique • vérifier Hb : assurer Hb reste > 8 g/dl (ou > 10 si hémoptysie >

Apparition soudaine : jours

Rechercher étiologie alternatives/additionnelles

* Pneumocystose (PCP) CD4 généralement <200 • dyspnée progressive: toux souvent sèche • Fréquence respiratoire très élevée (> 30) et hypoxie courants • Si détérioration soudaine -> pneumothorax commun, risque vital • Auscultation: crépitants ou normale • RX thorax: infiltrat en ‘verre dépoli’ chercher pneumothorax

Traitement: • commencer un traitement empirique chez tous les

patients avec CD4 connus ou soupçonnés d'être <200 et la fréquence respiratoire> 30 ou saturation <90%; N'attendez pas la radiographie, ou d'autres enquêtes

• Cotrimoxazole 960 mg comprimés: 1 pour 8 kg de poids corporel par jour, en 3 ou 4 doses fractionnées (ex si 48kg, = 6 comprimés per jour, 2 comprimés x 3/jour)

• Hypoxie: prednisone - 40mg deux fois par jour x 5 jours > - 40mg une fois par jour x 5 jours > - 20 mg une fois par jour x 11 jours >

Apparition subaiguë : jusqu’à 2 sem.

Maladie pulmonaire chronique : Tous les taux de CD4 • Dyspnée chronique, toux chronique, hypoxie chronique • Radiographie thoracique: post maladie tuberculeuse destructrice de la

tuberculose - fibrose, cavités, bronchectasie • La comparaison avec les CXR antérieures montre que c'est chronique: traiter la

tuberculose si elle est prouvée, éviter un traitement empirique sur la base de CXR seul

*= top 3 des atteintes respiratoires chez le PVVIH peuvent coexister donc tjrs investiguer pour les 3

Problèmes Respiratoires

Tous patients sont suspects de TB

* Pneumonie bactérienne • Tous CD4 • Auscultation: râles bronchiques et crépitants • RX thorax: infiltrat pulmonaire ou consolidation ; empyème possible (épanchement pleural purulent) Traitement antibiotique : • ceftriaxone 1g/ jour et passage en oral

(co- amoxiclav ou amoxicillin) si amélioration clinique après 2-3 jours

• Durée des antibiotiques: 5-7 jours

* Tuberculose: investigations

TB pulmonaire: tous CD4 • expectorations -> GeneXpert (microscopie si non disponible) • TB LAM CD4< 100 ou estimé • Ponction de toute collection possible : épanchement pleural, ponction ganglions

Contrôle de l'infection: zone d'isolement de Tb Masques pour patients/personnel • Ouvrez les fenêtres !

Rechercher le Sarcome de Kaposi

• CD4 souvent <200, peut être plus élevé

• Rechercher des lésions KS sur la peau, le palais

• Radiographie thoracique: 'lignes et nodules' - motif réticulonodulaire, rayonnant des régions hilaires: peut être un effusion pleurale sanglante

Ne pas oublier - Urgences respiratoires:

• Embolie pulmonaire • Pneumothorax (complication commune de pneumocystis pneumonia) • Haemoptysis • Empyema

↓ de la production de globules rouges

↑ Destruction des Globules rouges (erythrocytolyse)

Manque de matériaux

Dysfonctionnement de la moelle osseuse • Anémie sur maladie chronique : VIH et TB tous deux responsables de

dépression médullaire .L’anémie engendrée est réversible si le patient est sous traitement ART et TB. C’est la cause la plus fréquente d’anémie chez les patients VIH positif.

Médicaments: AZT, Cotrimoxazole, traitement de toutes les causes de l’anémie. • Arrêt prophylaxie au Cotrimoxazole • Si Cotrimoxazole prescrit pour traitement IO, voir si alternatives possibles (primaquine

et clindamycine pour la pneumonie à pneumocystose ; Pyrimethamine, clindamycine et acide folinique pour la toxoplasmose)

• Permuter AZT avec autre NRTIs si disponible (si possible, vérifier si charge virale indétectable avant de changer une molécule)

Déficience nutritionnelle : • Malabsorption (ex : diarrhée chronique) • Sous ou mauvaise alimentation => déficit en fer et folate. • A noter : rarement la seule cause chez patients VIH

=> Investiguer causes de dépression médullaire en priorité

Manque d’érythropoïétine: • Si insuffisance rénale chronique sévère : insuffisance rénale aiguë

n’est pas cause d’anémie • créatinémie à l’admission pour tous patients si possible

Causes les plus fréquentes :

• Malaria • Rifampicine: à considérer si anémie sévère après début traitement TB.

L’anémie rapidement réversible à l’arrêt de la rifampicine. Vu alternatives à la rifampicine rarement disponibles, redémarrer le traitement avec surveillance rapprochée. Si pas d’amélioration observée, la rifampicine n’est pas en cause.

• Cotrimoxazole cause la plus probable si le patient sous CTX et Rif. • Moins fréquente: drépanocytose (dans certains pays d’Afrique)

Perte de sang sub-clinique : toujours penser à ce qui suit:

Sarcome de Kaposi: • saignement gastro-intestinal fréquent et souvent chronique, généralement

non remarquée par patient ou équipe soignante. • Toujours regarder le palais et l’ensemble de la peau (demander au patient de se

déshabiller)

Ankylostome: • Endémique dans de nombreux pays: albendazole 400mg dose unique

Causes obstétricales et gynécologiques: • Grossesse extra utérine, fausse couche • Cancer du col

Perte de sang

Anémie

Néphropathie associée au VIH (NAVIH):

• Si détecté tôt, il est réversible

• Cependant, il peut avancer vers une maladie rénale chronique

Présentation Clinique • Insuffisance rénale est souvent manquée: c’est souvent asymptomatique ou présente des symptômes généraux, par exemple

la fatigue, la nausée • L'œdème est un signe très tardif et n'est pas vu avec NAVIH: son absence n'exclut pas insuffisance rénale • La présentation la plus fréquente de la maladie rénale est une découverte accidentelle de la créatinine élevée • Fortuément suspect et recherchez une maladie rénale chez tous les patients présentant les facteurs de risque en caractères

gras énumérés ci-dessus • La maladie rénale chronique peut présenter avec l'anémie - causée par la production réduite de l'érythropoïétine

Insuffisance rénale aigüe:

• Déshydratation • Sepsis • Drogues néphrotoxiques:

particulièrement ténofovir, rifampicine, cotrimoxazole

• Souvent, il y a plus d'une cause

Insuffisance rénale chronique

• Hypertension et diabète : facteurs de risques majeurs pour IRC

• Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique ont les reins vulnérables, et sont à risque de détérioration aiguë

Créatinine

• Tous les patients nécessitant une hospitalisation doivent avoir un contrôle de la créatinine.

• Un taux normal de créatinine dépend de l’âge, du poids et du sexe. • La clairance urinaire de la créatinine est plus utile :

Clairance de la créatinine (Cockcroft-Gault formule):

• La clairance normale de la créatinine : > 50 ml/min Si créatinine sérique < 100, et poids > 50kg, et âge < 50 ans et femme pas enceinte: créatinémie dans les limites normales

Sodium Potassium

• Les anomalies électrolytiques sont fréquentes dans les maladies rénales et peuvent menacer la vie

• Une hypokaliémie grave est fréquente dans l'insuffisance rénale aiguë causée par une diarrhée sévère ; le potassium peut être très élevé dans les maladies rénales

Bandelettes urinaires

• La présence de protéine et de sang indique une maladie rénale • La présence de globules blancs et de nitrites sont plutôt en faveur d’une infection

urinaire

• La présence de globules blancs indique une infection urinaire • On peut également voir des bactéries

Microscopie urinaire

Echographie rénale

• Montre l’anatomie générale du rein, peut suggérer une HIVAN sous-jacente (image très échogène des reins), ou une maladie rénale en stade terminal (petits reins, < 9cm), mais ne peut donner plus d’information sur la cause sous-jacente.

Maladies rénales chez les patients VIH positif hospitalisés

Investigations

Clairance de la créatinine (ml/min) = (140 – âge en années) x poids (kg) : pour les femmes - multiplier x 0.85 créatinine sérique en µmol/L

Clairance de la créatinine (ml/min) = (140 – âge en années) x poids (kg) : pour les femmes - multiplier x 0.85 72 x créatinine sérique en mmol/dL

Utilisez la formule correcte pour les unités de créatinine utilisées par

Causes :

Débit rénal sanguin diminué : • Hypovolémie • D'autres causes

d'hypotension, par exemple septicémie et insuffisance cardiaque

Réversible si traité rapidement

Corriger les causes sous-jacentes : • La diarrhée sévère est

la cause la plus fréquente chez le VIH: remplacer les liquides et les électrolytes

• Si n’est pas corrigée rapidement : la nécrose tubulaire aiguë survient : voir à droite

Causes :

Ischémie : • Insuffisance pré rénale

non corrigée

Toxines : • tenofovir, rifampicine, • amphotérocine B, • aminoglycosides, • AINS

Réversible si traité rapidement

Corriger les causes sous-jacentes : • Remplacement des

liquides et des électrolytes

• Arrêt de toutes les drogues néphrotoxiques

Causes :

• hypersensibilité médicamenteuse

Plus courantes : • rifampicine, • Cotrimoxazole

• Autres : • Antibiotiques: céphalosporines • AINS • Médecine traditionnelle

Réversible si traité rapidement

• Arrêter tous les médicaments impliqués et ne pas retenter

• Seule exception : rifampicine si

aucune autre alternative et aucun doute sur le diagnostic de la TB : retenter avec un contrôle fréquent de la créatinine

Prise en Charge Générale: • Corriger la déshydratation rapidement - 500 – 1000 ml bolus de

cristalloïde en 30 minutes, suivie de 3 litres de solution saline IV normale en 24 heures, plus les liquides oraux tolérés

• Corriger les anomalies électrolytiques et corriger la cause sous-jacente • Rechercher une septicémie: traiter rapidement les infections • Arrêtez tous les médicaments néphrotoxiques: par exemple, changer

ténofovir dans un autre INTI • Traiter d'autres comorbidités provoquant des maladies rénales: par

exemple, diabète, hypertension artérielle

• Commencez par rechercher des blessures rénales aiguës (LRA): ceci est réversible si traité rapidement • Rechercher les causes sous-jacentes: déshydratation, septicémie et drogues • Premièrement, demandez-vous s'il existe une insuffisance PRE-RENALE ? Commun et réversible si traité

rapidement • Ensuite, demandez-vous s'il y a une NECROSE TUBULAIRE AIGUË ? ommun et réversible si traité rapidement • Toujours demander si HIVAN est probable? Réversible avec ART efficace • Rechercher toujours le diabète et l'hypertension

Pyélonéphrite : • Fièvre, douleur des flancs • Leucocytes et protéinurie sur

bandelettes urinaires • Traiter avec des antibiotiques

et fluides intraveineux – 10 à 14 jours d'antibiotiques sont nécessaires; utilisez vos directives locales. Changer IV à oral quand il y a une réponse clinique.

Glomérulonéphrite: • aigue ou chronique

Présentation clinique – un des éléments suivants : • Protéinurie • Globules rouges dans l'urine • Oedème • Hypertension

De nombreuses causes: • Y compris l'hépatite B, la

syphilis et le diabète, toujours tester pour ces

Coexiste souvent avec d'autres causes • Protéinurie : doit être présent pour

diagnostic; bandalette urine essentielle • Pas d’hypertension : mais peut se

produire chez les patients souffrant d'hypertension

• Pas d’œdème : il est une condition de perte de sel

• Souvent sur taux CD4 bas – possible sur CD4 haut (même > 500

Traitement : • ARV efficace - Si l'échec de la première ligne

ART, passez à la deuxième ligne • Les inhibiteurs d’ ECA : réduire la

protéinurie, une pression artérielle normale n'est pas une contre-indication

Cause peu commune d'insuffisance rénale: • Obstruction à la sortie d'urine Causes les plus probables : • Obstruction urétrale : hypertrophie

prostatique chez les hommes agés • Obstruction urétrale : cancer du col ou

lymphadénopathie dans la tuberculose disséminée

Néphropathie associée au

VIH

PRE-RENAL IRA LES LESIONS RENALES AIGUES IRA POST-RENAL

La nécrose tubulaire aigüe IRA

La néphrite interstitielle aigüe IRA

Autres

Maladies rénales chez les patients VIH positif hospitalisés

Définition de la diarrhée • > 3 selles par jour • Consistance diminuée: les selles

‘prennent la forme du contenant’ • Symptômes associés : fièvre, douleur

abdominale, vomissements

Aigüe ou chronique:

• Aigüe < 2 semaines

• Chronique > 2 semaines

Inflammatoire ou non-inflammatoire :

Non-inflammatoire - intestin grêle : • Diarrhée aqueuse volumineuse, sans sang ni

mucus / glaires Inflammatoire – côlon : • Selles de petit volume, fréquentes, avec sang et

mucus / glaires

**VIH avancé: les CD4 < 200 ? • La diarrhée aqueuse chronique est fréquente -

causée par des infections opportunistes parasitaires : Isospora belli, Cryptosporidium

• Déshydratation, malnutrition, insuffisance rénale et hypokaliémie sévère sont communes

• OMS stade 4: nécessite une TAR efficace - si le patient est en première ligne ART > 6 mois, l'échec virologique est très probable

Complications : • Déshydratation, choc

hypovolémique • Insuffisance rénale aigüe • Troubles électrolytiques • Bactériémie, choc septique

Causes : Infectieuses : • Virale • Bactérienne • Parasitaire • Mycobacteries :

Tuberculose disséminée

Diarrhée chez un patient VIH+

3 questions

Diarrhée Chronique

Diarrhée aigüe

Non-inflammatoire : • Nausées, vomissements, crampes abdominales • Virus : norovirus, rotavirus, adenovirus • Bactéries : toxines causant hypersécrétion des

fluides dans l'intestin grêle ; ex. E. coli, choléra (grands volumes de selles de type ‘eau de riz’)

Inflammatoire : • Bactéries : Salmonella, Shigella,

Campylobacter, E. coli, C. difficile • Parasites : dysenterie amibienne • Maladie plus grave : muqueuse intestinale

endommagée ; fièvre et crampes fréquentes

Examens complémentaires : • Sodium, potassium,

créatinine • Microscopie des selles si

disponible : rechercher des cellules, bactéries, parasites

Traitement général : • Remplacement des liquides et électrolytes : oral +/- IV

Qui a besoin d’antibiotiques? La plupart des diarrhées aigües sont non-inflammatoires et guérissent spontanément sans antibiotiques Les antibiotiques sont indiqués pour la diarrhée inflammatoire, ou diarrhée non-inflammatoire grave lorsque la cause bactérienne suspectée: • Fièvre > 38°C degrés • Déshydratation sévère • Diarrhée sanglante • Mucus ou globules blancs dans les selles Quels antibiotiques ? • Ciprofloxacine 500 mg po 2x/jour pendant 3

jours • Diarrhée sanglante : metronidazole 800mg 3x

jour pendant 5-10 jours pour amibiase

Non-inflammatoire : • Giardia Lamblia (fréquent)

• CD4 < 200 - Isospora belli, Cryptosporidium : voir ci-dessus **VIH avancé: CD4 <200

• Lopinavir/ritonavir

Inflammatoire : • Amibiase • Clostridium difficile : Patients

hospitalisés depuis> 3 jours ou ayant récemment pris des antibiotiques

• CD4 < 100: CMV (rare) – examen du fond d’oeil pour la rétinopathie du CMV

Examens complémentaires: • Sodium, potassium,

créatinine • Microscopie des selles si

disponible : rechercher des cellules, bactéries, parasites

• Les parasites sont excrétés par intermittence; l'échantillon négatif n'exclut pas les causes parasitaires

Traitement général : • Remplacement des liquides et

des électrolytes : oral +/- IV • Traiter la malnutrition

Traitement antibiotique et antiparasitaire : Giardiase : • Metronidazole 2g par jour pendant 3 jours, ou la dose

unique de tinidazole 2g Traitement empirique pour Isospora belli : • Cotrimoxazole 800/160 mg – 2 comprimés 2x/jour x 10

jours ; puis 1 comprimé 2x/jour x au moins 3 semaines. En cas de réponse clinique positive au traitement, réduire la dose à 1 comprimé par jour

• Hypersensibilité au Cotrimoxazole : ciprofloxacine, 500mg 2x/jour x 10 jours

• Isospora récurrent : cotrimoxazole plus ciprofloxacine comme ci-dessus; puis 1 comprimé 2x/jour pendant un temps prolongé, par exemple 3 mois ou plus

Traitement définitif d'isospora et cryptosporidium : • TAR efficace : est-il un échec virologique ? Amibiase : metronidazole 800mg 3x jour pendant 5-10 jours

Non-infectieuses : • Lopinavir/

Ritonavir est une cause fréquente

Contrôle des infections !! Le lavage des mains empêche la propagation de la diarrhée

Résistance aux anti –TB : • DR TB • MAC

2. la TB a t-elle été prouvée? • Comment? • quand? • Sensibilité aux anti-TB?

3. historique du traitement TB : quand mis en place? Quel protocole? • Historique détaillé de l’adhérence

au traitement: par le dossier, le patient, la famille.

4. historique de la TARV : Sous TARV ? • Date début? Quel ARV ? • Historique détaillé de

l’adhérence: par le dossier, le patient, la famille

• Historique CD4 et Charge Virale

Sensibilité aux anti-TB prouvée mais niveau thérapeutique trop bas: • doses trop basses • malabsorption : diarrhées

chroniques, vomissements • niveau rifampicine sub-

thérapeutique.

La faible adhérence au traitement est une cause fréquente: • Causes de la faible adhérence?

La Chronologie est toujours importante: Quand le traitement ARV a-t-il démarré? Stoppé? RE-initié? • Adhérence insuffisante : échec virologique? • ART récemment démarré : IRIS • Pas de ART avant l’admission, mais prescrit car

historique de la non adhérence pas connue : IRIS • si adhérence insuffisante : pourquoi?

Diagnostic additionnel:

• Diagnostic TB initial correct mais comorbidité

Effets secondaires : • Anti-TB • ARV , Efavirenz • Cotrimoxazole • Autres.

Autre diagnostic:

• Diagnostic initial de TB incorrect.

• Nouvelle IO: ex : Pneumonie à pneumocystis, cryptococcose..

• Autres problèmes liés au VIH • Problèmes non liés au VIH

Si la cause ne peut être trouvée : • reprendre l’histoire de la maladie…voir si rien n’a été

oublié! • Réexaminer le patient, encore et encore

• Infection: virale, bactériologique, parasitaire, mycotique. Les infections peuvent être aigues ou chroniques

• Malignité: par exemple: syndrome de Kaposi, lymphome, cancer du poumon

• Défaillance viscérale : Insuffisance cardiaque, rénale, hépatique, sanguine, maladie pulmonaire chronique… identifier la cause

• Autres maladies chroniques : ex : le diabète • Autres: Drogues, alcool, tabac, médicaments traditionnels

Si TB non prouvée ou pas de tests de sensibilité: • envoyer tous échantillons possibles • le GeneXpert est très utile : expectorations, CSF,

urines…

1. Evolution de la maladie • Etat d’amélioration / dégradation

• amélioration dès le début du traitement? • Aucune amélioration ? • amélioration avec traitement TB mais

détérioration dès le début des ARV?

• Cause courante d’admission • Les patients mis sous traitement TB devraient s’améliorer

rapidement sans nécessiter d’hospitalisation. • Important de détecter la cause de non amélioration et de la corriger • Beaucoup de ces patients sont atteint de TB disséminée avec

symptômes non spécifiques, • Toujours Important de questionner le diagnostic initial de TB en

suivant l’algorithme

Patients qui se dégradent ou sans amélioration sous

traitement TB

2- Considérer les causes spécifiques

1. Informations essentielles de base