New Thèse de doctorat en sciences médicales Docteur Nadia … · 2017. 4. 5. · Madame le...

REPUBLIQUE ALGERIENNE POPULAIRE ET DEMOCRATIQUE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE DE MEDECINE 1 AHMED BEN BELLA

FACULTE DE MEDECINE D’ORAN

Thèse de doctorat en sciences médicales

Docteur Nadia Meriem LEKEHAL

Maitre Assistante à la faculté de médecine d’Oran

Diplôme d’études médicales spécialisées en Pneumo-phtisiologie

CO-INFECTION TUBERCULOSE /VIH:

ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET CLINIQUES.

Soutenue Publiquement le : 09 /03/2017

Président de jury : Pr Salah LELLOU. Faculté de Médecine d’Oran.

Membres de jury : Pr Nadjet MOUFFOK. Faculté de Médecine d’Oran.

Pr Abdessamed TALEB. Faculté de Médecine de Sidi Belabes.

Pr Benattou ZIANE. Faculté de Médecine de Tlemcen.

Directeur de thèse: Pr Yahia BERRABAH. Faculté de Médecine d’Oran.

Année 2017

Remerciements

A Monsieur le Professeur Yahia Berrabah

Mes premiers remerciements vont tout d’abord à vous, mon directeur de thèse. Tout au long

de ces années de thèse, vous avez a été disponible et à l’écoute de mes nombreuses questions.

Les nombreuses discussions que nous avons eues ont été déterminantes dans le résultat de ce

travail de recherche. Votre rigueur m’a largement motivée et a contribué de manière

décisive à l’élaboration et à l’achèvement de ce travail. Vous m’avez appris à être plus

persévérante et plus autonome.

Puisse ce travail répondre à votre attente et témoigner de mon grand respect.

A Monsieur le professeur Salah Lellou.

Vous avoir comme président de jury, n’est pas seulement un privilège mais aussi un grand

honneur ; le soutien moral, les encouragements et la confiance que vous m’avez accordés

m’ont énormément aidé.

Maitre incontesté de la pneumologie, votre renommé n’a d’égale que votre humanisme et

votre générosité.

Veuillez trouver ici le témoignage de ma respectueuse admiration.

Madame le professeur Najet Mouffok

Le sujet de ma thèse, était la raison pour laquelle nos chemins se sont croisés un jour, depuis,

j’ai le privilège et l’honneur de côtoyer une personne exceptionnelle de par ses qualités

humaines et scientifiques, réceptive, toujours à l’écoute, votre générosité à donner des

conseils précieux et éclairés est un vrai privilège pour les personnes qui vous connaissent.

Vous avoir dans mon jury de thèse n’a fait qu’embellir ce travail de recherche.

Je vous exprime ma respectueuse considération.

A Monsieur le Professeur Abdessamed Taleb

Votre présence parmi les membres du jury est un honneur mais c’est également une occasion

inespérée pour moi pour vous exprimer tout le respect et la gratitude que j’ai envers votre

personne.

Je vous suis très reconnaissante, la justesse de vos remarques et vos conseils ont été pour

moi très pertinents.

Veuillez trouver ici le témoignage de mon plus grand respect.

A Monsieur le Professeur Benattou Ziane

Je ne pourrais jamais exprimer l’immense bonheur de vous avoir dans mon jury de thèse, je

n’oublierai jamais votre disponibilité, et votre soutien. Votre générosité envers les plus

jeunes marque votre grande ouverture d’esprit. Vous m’honorez de votre présence parmi les

membres du jury.

Veuillez accepter mes remerciements les plus sincères.

Ces remerciements seraient incomplets si je n’en adressais pas à d’autres personnes,

notamment :

A Monsieur le Professeur Bachir Bouydjra Noureddine, dont le soutien moral a été sans faille

depuis toujours, à chaque moment de découragement ou de doute ; ses paroles, ses conseils

ont été pour moi une vraie source d’inspiration qui m’ont aidé à avancer.

Au personnel de l’Observatoire régional d’Oran, en particulier Madame le docteur Belarbi.

Je remercie chaleureusement les personnes qui ont contribué directement à ce travail, les

résidents, les actuels et ceux qui depuis sont devenus spécialistes, ainsi que tout le personnel

paramédical du service de pneumo-phtisiologie « B » du CHU D’Oran.

Dédicaces

Je dédie ce travail à mes Parents et à toute ma famille.

Je tenais également à rendre hommage à mon grand père ECHAHID LEKEHAL

MOHAMED tombé au champ d’honneur lors de la guerre de libération nationale….grâce à

lui, à tous les Chouhadas et Moudjahidines je peux aujourdhui soutenir ma thèse

publiquement... Libre dans mon pays…

Gloire à nos martyrs.

…..A l’aire de la pneumologie qui se veut redonner le souffle à toutes les

pathologies respiratoires chroniques et, par ses voies endoscopiques, épouse les

limites de la chirurgie thoracique…cette thèse m’a définitivement réconciliée

avec la « phtisie » en réalisant que la lutte contre la tuberculose est plus que

jamais d’actualité…..

Dr Nadia Lekehal.

Diplomes d’études médicales spécialiséesen pneumo-phtisiologie 2006.

1

Thèse de doctorat en science médicale. Dr Nadia Meriem LEKEHAL

ABREVIATIONS.

ARV : AntiRétroViral.

BAAR : Bacille-Acido-Alcoolo-Résistant..

BK : Bacille de Koch.

BCG : Bacille de Calmette et Guérin.

CDC : Centre for Disease Control and prevention (Etats Unis d’Amérique).

CD4: Lymphocytes T CD4+.

CD8: Lymphocytes T CD8+.

ED : Examen Direct.

ELISA: Enzyme Linked Immunosorbent Assay.

EPSP : Etablissements Publiques de Santé de Proximité.

IDR: IntraDermoRéaction (à la tuberculine).

IRIS : Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome.

LAT : Lutte Anti-Tuberculeuse.

LNR : Laboratoire Nationale de Référence. Alger. Algérie.

LCR: Liquide Céphalorachidien.

M : Mycobacterium.

PIT : Primo-Infection Tuberculeuse.

SIDA : Syndrome de l’Immunodéficience Humaine.

TB: Tuberculose.

TEP: Tuberculose Extra-Pulmonaire.

TP : Tuberculose Pulmonaire.

PNLAT : Plan National de Lutte Antituberculeuse.

PVVIH : Personne Vivant avec le VIH.

VVIH : Vivant avec le VIH.

VIH : Virus de l’Immunodéficience Humaine.

OMS : Organisation Mondiale de la Santé.

ORS : Observatoire Régional de Santé. Oran. Algérie.

UCTMR : Unité de Contrôle de la Tuberculose et des Maladies Respiratoires.

WHO: World Health Organization.

2


TABLE DES MATIERES

ABREVIATIONS……………………………………………………………………………..1

TABLE DES MATIERES……………………..…………………………………..…………2

INTRODUCTION.....................................................................................................................8

OBJECTIFS DE L’ÉTUDE………………………………………………………………...11

PREMIERE PARTIE…………………………………………………………………….....13

CHAPITRE I/La Tuberculose Maladie……………………………………………............14

I-Historique……………………………………………………………………………….......15

II-Définition et facteurs d’incidence………………………………………….........................16

Facteurs sociaux de l’incidence de la tuberculose.

Facteurs endogènes de l’incidence de la tuberculose.

III-Epidémiologie…………………………………………………………………………….18

III-1-Epidémiologie de La tuberculose maladie dans le monde…………………………...18

III-2-Epidémiologie de la tuberculose en Algérie……………………….............................20

IV-Physiopathologie de la tuberculose maladie………………………………………............23

IV-1-Mycobacterium tuberculosis…………………………………………........................23

IV-2- Histoire naturelle…………………………………………………………………….26

V-Diagnostic de la tuberculose maladie………………………………………………….......27

V-1-Aspects cliniques………………………………………………………….…………..27

V-1-1-Primo-infection tuberculeuse…………………………………………….............27

V-1-2-Tuberculose pulmonaire commune…....................................................................28

V-1-3-Tuberculose miliaire…………………………………………...............................29

V-1-4-Formes extra-pulmonaires de tuberculose………………...……………………...30

→Tuberculose ganglionnaire.

→Tuberculose osseuse.

→ Atteinte tuberculeuse des séreuses.

→Tuberculose urogénitale.

→Tuberculose digestive.

→Formes rares de tuberculose

V-1-5-Tuberculose chez les personnes âgées……………………………………….......31

V-2-Diagnostic biologique………………………………………………………….............35

V-2-1-Microbiologie et Histologie …………………………………………...................35

V-2-2-Techniques moléculaires et antigéniques d’identification des cultures..................36

3


V-2-3-Mesures de la sensibilité aux antibiotiques………………………………….........37

V-2-4-Intradermoréaction à la tuberculine………………………………………...……..38

V-2-5-Tests de libération d’interféron-γ………………………………………….……...39

V-2-6-Le Diaskintest®........................................................................................................39

V-2-7-Test MTB-RIF GeneXpert®………………………………………….………....40

V-3-Diagnostic de la tuberculose multirésistante ……………………….…………...........40

VI-Traitement de la tuberculose……………………………………………...……………….41

VI-1-Traitement de la tuberculose latente……………………………………...…………...41

VI-1-1-Indications…………………………………………………………...…................41

VI-1-2-Modalités……………………………………………………………..…..............39

→Isoniazide en monothérapie

→Association rifampicine/isoniazide.

→Rifampicine en monothérapie

VI-1-3-Impact thérapeutique………………………………………………...……………42

VI-2-Traitement de la tuberculose maladie…………………………………...……………...43

Prise en charge.

Isolement des patients contagieux.

Principes.

Traitement standard.

Intérêt des formes galéniques combinant plusieurs antibiotiques.

Surveillance.→Cytolyse hépatique.

→Hyper uricémie.

→Paresthésies des membres inférieurs.

→Autres incidents thérapeutiques.

VI-3-Traitement de la tuberculose multirésistante……………………………………………48

CHAPITRE II / Le VIH /SIDA……………………………………………………………..50

I-Historique………………………………………………………………………………...…51

II-Définition…………………………………………………………………………………..52

III-Epidémiologie ………………………………………………………………………...…..52

II-2-VIH/SIDA dans le monde……………………………………………......................52

II-3-VIH/SIDA en Algérie……………………………………………………………....55

IV- Physiopathologie………………………………………………………………………....56

IV-1-Description du VIH……………………………………………………………….....56

4


VI-2-La structure du VIH………………………………………………………………....56

IV-3- Cycle de réplication du VIH ………………………………………………….........58

La réplication virale

Etapes de la réplication

IV-4-Une particularité du VIH : sa grande variabilité…………………………….…........61

IV-5- Les modes de contamination du VIH………………………………………….........62

La transmission par voie sexuelle.

La transmission par voie sanguine.

La transmission verticale (mère/enfant).

V-Diagnostic et dépistage du VIH/SIDA ………………………………………..….…..........64

V-1-Evolution des tests diagnostics……………………………………….………..…......64

V-2- Descriptifs des méthodes d’analyse…………………………………………….........65

Tests ELISA

Méthode de Western blot.

Tests de dépistage dits : « tests rapides »

V-3-Evolution du VIH chez le patient infecté et manifestations cliniques…………….....68

la primo-infection.

La phase asymptomatique (latence clinique).

La phase symptomatique/infections opportunistes (SIDA).

V-4-Classification de la maladie à VIH et définition du SIDA……………………...........70

V-5-Complications cliniques de l’infection à VIH…………………………………..........72

Complications infectieuses opportunistes.

Complications tumorales.

Complications en lien direct avec le VIH.

Infections communautaires.

VI-Prise en charge et suivi du patient adulte VVIH………………………………….............74

VI-1- Les thérapeutiques actuelles dans le traitement du VIH/SIDA………………...........74

Pharmacologie des antirétroviraux (ARV).

Les stratégies thérapeutiques actuelles.

CHAPITRE III / la co-infection TBC /VIH……………………………………….……….78

I-Historique……………………………………………………………………………...........79

II-Définition…………………………………………..………………………………………80

5


III-Epidémiologie………………………………...……………………………………...........80

III-2-Epidémiologie dans le monde……………………………………………….............80

III-3-Epidémiologie en Algérie…………………………………………………….........83

IV-Physiopathologie……………………………………………………...…………………..84

V-Démarches diagnostiques………………………………………………….………………86

V-1-critères d’orientations……………………………………………………...………......86

V-2-critères de certitudes…………………………………………………………...………87

VI-Traitement………………………………………………………………………...……….90

VI-1-Modalités du traitement antituberculeux……………………………………...…......90

VI-1-1-Quand débuter le traitement antirétroviral chez un patient sous traitement

antituberculeux ?.......................................................................................................................91

VI-1-2-Quelles molécules antirétrovirales choisir ?.........................................................92

VI-2-3-Galénique et observance…………………………………………………..….....95

VI-3-Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire et tuberculose……….…....95

VI-3-1-Définition de l’IRIS dans sa forme «réaction paradoxale»………………….......97

VI-4-Conclusion…………………………………………………………….......................98

DEUXIEME PARTIE……………………………………………………………….............99

I-PATIENTS ET METHODES……………………………………...……………............100

I-1-Situation géographique de la ville d’Oran………………………………….............101

I-1-1- La ville d’Oran et ses structures sanitaires……………………………….101

I-1-2- Wahran capitale de l’Oranie : historique…..……………...………………..102

I-2-Type d’étude……………………………………………………….........................103

I-3-Population d’étude……………………………………………………………….….104

I-3-1-Les critères d’inclusion………………………………………...…...…………...104

I-3-2-Critères d’exclusion …..………………………………………………..……....105

I-4-Moyens disponibles nécessaires à l’étude……………………………………..………105

I-4-1-Structures………………………………………………………………………...105

I-4-2-Ressources humaines…………………………………………………………….107

I-4-3-Matériel et équipements………………………………………………………….107

I-4-4-Provenance et circuit du malade…………………………………………………108

I-4-5-Stratégie et prise en charge inter-service………………...………………………109

I-5-Protocole de l’étude ……………………………………………………………...........110

I-5-2-Mode de collecte des données……………………………..………..……............ 110

6


I-5-3-Recueil des données ..……………………………………...……………...............113

I-5-4-Les méthodes de suivis….………………………………………………………...116

I-6-Analyse statistique…………………………………………………………..................117

II-RESULTATS…………………………………………………………………………...120

II-1- Prévalence de la co-infection dans la wilaya d’Oran et dans la région de

l’Ouest…………………………………………………………………………………….…121

II-1-1-Patients Co-infectés et dossiers exploitables……...………...……….............121

II-1-2-Caractéristique de la population de l’Ouest algérien……………………........121

II-1-3- Répartition des cas selon les willayas de l’ouest……...……………………...121

II-1-4-Nouveaux cas de co-infection diagnostiqués durant la période de l’étude…...123

II-1-5- prévalences et Co- infection…..…………………………………………...…124

II-2-Analyse descriptive uni et bivariée…………………………………………............127

II-2-1-caractéristiques générales de la population de l’étude………………..............127

Caractéristiques démographiques et socio-économiques de

la population étudiée.

Habitudes et mode de vie ; orientations sexuelles ; facteurs

de risques du VIH.

Statut VIH + de la population étudiée et degrés de

sévérité.

Les Co-morbidités et facteurs de risque.

Données anamnestiques de la co-infection présentation

radiologique, bactériologique et localisations de la

tuberculose maladie.

Moyens diagnostiques, statut de la tuberculose maladie et

diagnostic de certitude.

Evolution, IRIS, observance du traitement et tolérance,

terme de la TB et séquelles.

II-2-2-Analyse bivariée du profil de la tuberculose maladie en fonction de la sévérité

de l’infection VIH……………………………………………………………………….…..172

Formes cliniques de la tuberculose et taux de CD4.

Formes cliniques de la tuberculose maladie et Charge virale.

7


Profil bactériologique de la tuberculose maladie en fonction du taux

de CD4.

Profil bactériologique de la tuberculose maladie en fonction de la

charge virale.

Evolution de la tuberculose maladie et taux de CD4 : Evolution de la

tuberculose maladie et charge virale.

III-DISCUSSION .................................................................................................................182

III-1-Méthodologie…………………….………………………………….......................183

III-1-1-conditions de travail ..………………………………………………............185

III-1-2 Outils logiciels et méthode de recherche………………………….………...186

III-2-Aspects descriptifs ……………….…………………………………......................187

III-2-1-prévalences………………….………………………………………...........187

III-2-2-Caractéristiques socio- démographiques, cliniques, radiologiques,

bactériologiques et évolutifs…………………………………………………………...........196

IV-CONCLUSION………………………………………....………………………………219

V- RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES……...………...…………………….223

VI-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES………...………………………………...…227

VII-ANNEXES……………………………..………………………………........................239

8


INTRODUCTION

9


La Tuberculose maladie est actuellement la complication infectieuse la plus fréquente des

personnes vivant avec le Virus de l’Immunodéficience Humaine. [1]

L’avènement du VIH a contribué à l’augmentation du nombre de tuberculeux dans le monde

les signes cliniques et para-cliniques des sujets Co-infectés TB/VIH sont polymorphes ce qui

aboutit à un diagnostic tardif. [2]

Ce caractère atypique de la tuberculose maladie chez les sujets VIH positif a été établie

d’après des études pour la plus part entreprises dans les pays à forte prévalence en tuberculose

maladie mais également du VIH (Afrique sub-saharienne), d’autres études plus rare ont été

réalisées en Amérique une zone à faible prévalence de tuberculose.

Ainsi, Chez les patients séropositifs les formes disséminées sont de plus en plus fréquentes au

fur et à mesure que le nombre de cellules CD4 diminue [3]

, dés lors un diagnostic rapide est

nécessaire car un traitement différé augmente la mortalité [4]

À l'échelle mondiale, 14 millions de personnes sont à la fois atteintes de la tuberculose et du

VIH, 70 % d'entre elles se trouvant en Afrique subsaharienne. [5]

En 2011 : 8,7millions de personnes sont atteintes de la tuberculose maladie : 1,1 million

(13%) d’entre elles sont porteuses du VIH. [6]

Au cours de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), la co-infection

VIH et tuberculose est bien établie. En effet, la classification CDC (Centers for Disease

Control and Prévention) de 1993, classe le patient VIH porteur d'une tuberculose dans le stade

C de la maladie SIDA.

La tuberculose maladie et le VIH sont si étroitement liés que l'on s'y réfère souvent comme à

des co-épidémies, ou doubles épidémies qui s'entraînent et se renforcent mutuellement et

constitue un véritable problème de santé publique survenant chez une population le plus

souvent fragile.

Comme si la pandémie mondiale du SIDA ne suffisait pas, les pays en développement se

trouvent confrontés aujourd'hui à une convergence entre l épidémie du VIH et de la

tuberculose qui ne fait qu'intensifier les risques de décès prématurés.

10


300 000 décès par an pourraient être évités dans le monde si le traitement des patients est

entrepris à temps.

La co-infections Tuberculose-VIH, ne cesse de progresser notament dans les pays d’endémie

tuberculeuse [7]

; l’Algérie en fait partie.

Considérée jusque la comme une zone à faible prévalence du SIDA, tous les paramètres

épidémiologiques prévoient une propagation de ce fléau en Algérie : ceci aura- t- il un

impact sur la présentation radio-clinique de la tuberculose maladie dans notre pays ?

L’émergence de l’infection VIH a donc entrainé une recrudescence de la tuberculose

maladie, la tuberculose maladie fait partie des circonstances diagnostiques du VIH et peut

survenir à n’importe quel moment de son évolution : l’absence d’un algorithme décisionnel à

partir d’un profil radio-clinique et bactériologique type est un impératif pour permettre aux

équipes soignantes de prendre une décision thérapeutique le plutôt possible et parfaire la lutte

contre la tuberculose maladie dans notre pays.

Avec les objectifs que nous nous sommes fixé dans notre étude nous essairons de répondre à

cette problématique, ainsi dans une première partie nous dresserons l’état actuel des

connaissances sur la co-infection TB/VIH et dans une seconde partie, nous exposerons la

méthode retenue pour la réalisation de ce travail et ses résultats.

11


OBJECTIFS DE L’ETUDE

12


OBJECTIFS PRINCIPAUX :

1-Estimer la prévalence de la tuberculose maladie chez le sujet VIH positif dans la wilaya

d’Oran et des wilayas de l’ouest Algérien.

2-Etablir un profil clinique de la tuberculose maladie chez le sujet VIH positif.

OBJECTIFS SECONDAIRES :

1-préciser les spécificités radiologiques et bactériologiques de la tuberculose maladie chez le

sujet VIH positif.

2-Préciser le caractère évolutif et pronostic de la tuberculose maladie chez le sujet VIH

positif.

3-Evaluer l’efficacité de la prise en charge actuelle pour en déduire de nouvelles stratégies de

lutte contre la co-infection.

13


PREMIERE PARTIE

14


Chapitre I : La Tuberculose Maladie.

15


Maladie contagieuse, et réputée comme étant la maladie des pauvres par excellence, la

tuberculose a fait et continue à faire des dégâts considérables dans le monde entier, elle reste

une des principales causes de décès dus à un agent infectieux unique .Elle est responsable

chaque année du plus grand nombre de décès dans le monde, plus que le paludisme, le

choléra, la diphtérie…et tant d’autres maladies infectieuses réunies .[8][9]

I-Historique :

La Tuberculose (TB) humaine est une maladie qui a été reconnue depuis la haute antiquité.

[10].

Elle a été décrite par Hippocrate sous le nom de «phtisie» et ses lésions ont été diagnostiquées

sur des momies égyptiennes. [11][12].

Sa description scientifique attendra le début du 19ème siècle par Laennec.

En 1882 le bacille tuberculeux est découvert par Robert Koch.

En 1890 aussi, la tuberculine est mise au point par Koch [13]

.et Guttman propose de l’utiliser

pour le diagnostic allergique de la tuberculose dès 1891. La découverte des antibiotiques en

1945 marque la fin des sanatoriums.

Considérée comme presque éradiquée dans les pays développés, l’épidémie du syndrome

d’Immunodéficience Acquis (SIDA) apparue depuis le début des années 80 l’a remise au

devant de l’actualité et des préoccupations des autorités sanitaires mondiales comme facteur

aggravant [14]

.Elle resurgit donc au début des années 1990 dans les pays industrialisés sous

une forme plus virulente.

En 1990, la tuberculose est reconnue comme un des problèmes majeurs de santé publique, en

1993, l’OMS fait de la tuberculose une « urgence mondiale », et en 1995 lance la thérapie

«DOTS» (Directly Observed Treatment Short course).

En 1998 le génome de M. tuberculosis est identifié et en 2013 la tuberculose multiresitante

est responsable de 1,5 million de décès dans le monde

Cent trente ans après son identification la tuberculose maladie reste une maladie infectieuse

très préoccupante à l’échelle mondiale.

16


II-Définition et facteurs d’incidence:

II-1-Définition :

La tuberculose est une maladie infectieuse due à une mycobactérie bacille acido-alcoolo-

résistant, aérobie stricte, communément dénommée bacille tuberculeux, dont la variété la plus

répandue est représentée par le bacille de type humain, Mycobacterium tuberculosis (99%

des cas).

Elle atteint principalement les poumons et se propage par des gouttelettes exhalées qui

diffusent dans l’air d’une personne malade à une personne saine. Un seul bacille inhalé suffit

à établir l’infection.

Cependant, cela ne provoque pas nécessairement la maladie, et on estime qu’un tiers de la

population mondiale est infecté de façon latente par M. tuberculosis, représentant ainsi un

immense réservoir du pathogène.

Chez 5 à 10% des porteurs sains, il se produit une réactivation de la forme latente vers la

forme active de la maladie, entrainant ainsi des dommages au niveau des poumons, ces

personnes deviennent alors contagieuses.

Eventuellement l’infection peut disséminer vers d’autres organes. Les raisons de la

réactivation, outre la co-infection avec le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ou

certaines thérapies immunosuppressives, sont sans doute nombreuses et restent encore assez

méconnues.

Certains facteurs peuvent être reliés à la résurgence de la tuberculose [15]

, facteurs dont le

dénominateur commun est l’affaiblissement du système immunitaire.

II-2-Facteurs d’incidence de la tuberculose maladie :

II-2-1- Facteurs sociaux de l’incidence de la tuberculose :

La pauvreté et la surpopulation font partie des principaux facteurs de risque. En effet, la

malnutrition et des conditions de vie insalubres qui leur sont liées sont propices au

développement de la maladie. En effet, la malnutrition cause une diminution de l’efficacité

des défenses immunitaires et il a été observé une forte prévalence de maladies infectieuses

chez les personnes souffrant de malnutrition. Cependant, il faut tenir compte du fait que la

tuberculose provoque une perte de poids, une déficience du système immunitaire et d’autres

17


signes s’apparentant à une malnutrition, et lors des études, il est impossible de déterminer

l’état nutritionnel dans lequel se trouvait le patient avant le développement de la maladie.

Cependant les études sur les modèles animaux permettent d’évaluer directement l’impact réel

de la malnutrition sur la susceptibilité à la tuberculose [16]

.

L’épidémie de l’infection par le VIH fait également partie des causes principales de

développement de tuberculose, particulièrement dans certaines régions du monde comme en

Afrique sub-saharienne.

En effet, en raison de l’affaiblissement de son système immunitaire, une personne VIH-

positive est hautement plus susceptible de développer la tuberculose qu’une personne séro-

négative.

D’autres facteurs émergents, comme le tabac, l’alcool et la consommation de drogues, sont

également liés à une susceptibilité accrue à la tuberculose [17]

Ainsi fumer, être fumeur passif

ou être exposé à la pollution de l’air, altère les fonctions immunitaires au niveau des

poumons, en inhibant les fonctions des macrophages et des lymphocytes, mais provoque aussi

un stress oxydatif qui diminue la capacité à contrôler une infection et détruit des tissus

importants pour la clairance des pathogènes.

II-2-2-Facteurs endogènes de l’incidence de la tuberculose :

Dès le 18ème siècle, l’observation de la variabilité inter-individuelle dans le devenir de

l’infection par M. tuberculosis et le fait que plusieurs cas de tuberculose apparaissaient au sein

d’une même famille ont mis sur la voie de causes héréditaires dans le développement de la

tuberculose. Depuis, le développement d’outils d’analyses adaptés a permis d’identifier des

loci impliqués dans la susceptibilité à l’infection, comme par exemple le locus de la région

chromosomique 8q12-q13 qui confère une prédisposition à la tuberculose pulmonaire. [18]

En parallèle des approches globales du génome, des polymorphismes ont été identifiés au

niveau de gènes candidats connus pour leurs effets sur la tuberculose dans les modèles

animaux (NRAMP1, HLA class II, VDR, MAL/TIRAP, DC-SIGN, MCP- 1, TLR8) [19]

.

Au-delà de la variabilité inter-individuelle, il a également été montré une différence de

susceptibilité entre les hommes et les femmes. En effet, les femmes représentent seulement

35% de la totalité des cas de tuberculose dans le monde, et cette répartition est retrouvée dans

toutes les régions du monde. Des études de prévalence de la tuberculose menées de façon

systématique ont montré qu’il existe réellement une différence de susceptibilité entre les

18


hommes et les femmes, pouvant être due, entre autres, au taux d’hormones stéroïdiennes.

Notamment, les œstrogènes potentialisent l’activation des macrophages, le manque

d’androgène augmente le nombre de lymphocytes T et favorise leur prolifération suite à la

reconnaissance d’un antigène [20]

.

Une autre explication pourrait venir des chromosomes sexuels. Cependant, même si une

région sur le chromosome X a été associée à la susceptibilité à la tuberculose [21]

il n’y a à ce

jour aucune preuve du rôle de ce locus. Enfin les différences de métabolisme entre les

hommes et les femmes, comme par exemple le métabolisme des acides gras, ou le taux de fer

dans le sang, peut également être une source de différence dans la susceptibilité à l’infection.

De plus en plus d’études montrent que le diabète est un facteur de risque majeur pour la

susceptibilité à l’infection par M. tuberculosis. En effet, l’incidence de la tuberculose chez les

personnes diabétiques est élevée. De plus, le traitement antituberculeux et le traitement contre

le diabète peuvent interférer négativement, aggravant ainsi les deux maladies [22]

.

III-Epidémiologie :

III-1-Epidémiologie de La tuberculose maladie dans le monde :

L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime que le tiers de l’humanité (entre 1,7 à 2

milliards de personnes), est infecté par le bacille de Koch (Mycobacterium tuberculosis) et

que, 22 pays comptent à eux seuls 80% des cas de tuberculose frappant la tranche d’âge 15-50

ans [23]

, c'est-à- dire la période la plus productive de la vie des individus, ce qui explique

l’incidence de la maladie de point de vue économique. [24]

.

En 2007 : l’OMS estime à 13,7 millions le nombre de personnes infectées par le BK dans le

monde.

En 2011 : 8,7 millions de nouveaux cas de tuberculose active ont été diagnostiqués à travers le

monde (dont 13 % de personnes co-infectées par le VIH). (Figure 1).La tuberculose a causé

1,4 million de décès en 2011, dont 430 000 parmi les personnes infectées par le VIH [6]

.

19


Figure 1 – Incidence globale de la tuberculose en 2011.

Le taux d’incidence est très variable selon les zones géographiques et les pays du monde, de

plus de 300 pour 100 000 dans la plupart des pays d’Afrique centrale et australe où la

prévalence de l’infection par le VIH est la plus forte, à moins de 10 pour 100 000 notamment

en Amérique du Nord, en Australie et dans la plupart des pays d’Europe de l’Ouest. [25]

.

L’Afrique sub-saharienne a le plus haut taux de tuberculoses actives par habitant, en raison

principalement de l’épidémie de VIH. Le nombre de cas en valeurs absolues est le plus élevé

en Asie, la République de l’Inde et la République populaire de Chine assumant globalement le

plus lourd tribut à la maladie.

En Europe de l’Ouest et en Amérique du Nord, la majorité des cas survient chez les résidents

nés à l’étranger et les migrants récents des pays où la tuberculose est endémique, plus de 95 %

de la morbidité et de la mortalité s’observent dans les pays en voie de développement.

Les principaux facteurs d’amplification de l’épidémie sont l’exode rural, la malnutrition et

l’insalubrité [26]

. Des antibiothérapies mal conduites entrainent une hausse des formes

20


résistantes de tuberculose et du nombre de malades contagieux. L’utilisation croissante des

immunosuppresseurs entraine une recrudescence des cas de tuberculoses actives. Selon les

estimations, il y aurait eu 310 000 cas de tuberculoses multi résistantes parmi les patients

diagnostiqués en 2011. Plus de 60 % de ces patients vivaient en République populaire de

Chine, République de l'Inde, Fédération de Russie, République islamique du Pakistan et

République d'Afrique du Sud.

Au total, 84 pays ont signalé des cas de tuberculoses ultra résistantes. Elles sont causées par

des souches de tuberculoses multi résistantes, avec résistances additionnelles à toutes les

fluoroquinolones et au minimum à l’un des 3 antituberculeux injectables (kanamycine,

amikacine et capréomycine) [27]

.

Deux difficultés majeures semblent ralentir les progrès décisifs en matière de soins et de

prévention :

- le nombre élevé de malades qui échappent aux soins de santé et sont donc potentiellement

infectants : un malade sur trois.

- la crise de la tuberculose pharmaco-résistante.

II-2-Epidémiologie de la tuberculose en Algérie :

L’Algérie est située au nord de l’Afrique, c’est un État du Maghreb bordé au nord par la mer

Méditerranée, à l'est par la Tunisie et la Libye, au sud-est par le Niger, au sud-ouest par le

Mali et la Mauritanie, à l'ouest par le Maroc et le Sahara occidental .Sur le continent africain,

l’Algérie est le premier pays par sa superficie (2 381 741 km²), dont les quatre cinquièmes

sont occupés par le Sahara. La population Algérienne, était estimée à environs 37,1 millions

habitants au 1er Janvier 2012 (Source ONS : office national des statistiques). Elle est

concentrée dans le Nord du pays, la zone littorale compte à elle seule plus de 40% de la

population totale. Sur le plan administratif, l'Algérie comprend 48wilayas, divisées en 160

daïras et 1541 communes.

L’immense étendue du pays constitue une contrainte majeure dans la surveillance des

mouvements d’une population à haut risque de prévalence. (Exemple : en 2011 l’incidence

de la tuberculose au Niger est de : 185cas /100.000 habitants et au Mali : 86 cas /100.000

habitants).

21


Figure 2 : Situation géographique de l’Algérie.

Concernant la tuberculose et en y mettant les moyens et la stratégie opérationnelle, l’Algérie a

réussi à avoir un des programmes les plus performants de la région et de ce fait a réussi à

maitriser l’épidémie.

Au cours de la période 1962-2010, l’Algérie, jadis pays à haute prévalence de tuberculose, a

rejoint depuis le début des années 1980 le groupe des pays à prévalence modérée, où

l’incidence annuelle de la tuberculose toutes formes se situe entre 20 et 99 cas pour 100.000

habitants. [28]

Maladie à déclaration obligatoire, le plan national de lutte antituberculeuse ne s’est jamais

essoufflé depuis l’indépendance mis à appart durant la décennie noire.

22


Dès l’indépendance, la tuberculose s’est imposée comme une priorité sanitaire avec un taux

d’occupation de lits hospitaliers spécifique de 20%. Elle a été une des premières maladies à

bénéficier d’un programme national de lutte (1965).

Les différentes actions entreprises ont permis une réduction importante de la maladie et ceci

dès le début des années 70. De 150 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive pour

100.000 habitants entre 1964-1966, l'incidence de la tuberculose pulmonaire est passée à 100

cas pour 100.000 habitants. En 1980, ce taux a encore diminué de moitié avec 53 cas pour

100.000 habitants. Cette régression s’est poursuivie durant les années 80 (35 cas/100.000

habitants).

Au cours des années 90 l’incidence déclarée de la tuberculose toutes formes, s’élève

progressivement pour atteindre 60 cas pour 100 000 habitants. [28]

Pendant cette période, marquée par les déplacements de populations vivant dans les zones

rurales reculées et l’insécurité empêchant les visites de supervision, on observe une stabilité

relative de l’incidence annuelle des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive

déclarés, qui reflète la persistance d’une proportion non négligeable de la population vivant au

dessous du seuil de pauvreté.

La relance des activités de programme de lutte antituberculeuse dans les années 2000

permettra des déclarations des cas plus exhaustives et concordantes.

Entre 2000 et 2005, l’incidence oscille autour de 26 cas pour 100.000 habitants.

Depuis l’année 2005, l’incidence de la forme contagieuse diminue régulièrement.

En 2009: le nombre de cas déclarés de tuberculose toutes formes confondues étais de 20.070

cas soit une incidence de 58 ,6cas /100 .000 habitants, parmi eux 10162 cas de tuberculose

pulmonaire et 9908 cas de tuberculose extra pulmonaire. [29].

La région la plus touchée reste toujours l’ouest algérien avec une incidence de 93,13% cas

pour 100.000 habitants en 2013 suivi par le centre : 62,8cas /100.000 habitants.

Cette incidence reste stable avec 60,7cas /100.000 habitants en 2010 et 59,9 cas /100 .000

habitants en 2011.

23


Cette tendance épidémiologique reste stable sans variations notables jusqu’en 2015. (Figure3)

Figure3 : profil de la tuberculose en Algérie 2015.

Données reportées à l'OMS. Les estimations de la charge de TB et de TB-MR sont calculées

par l'OMS en consultation avec les pays.

Donné : www.who.int /data.

IV-Physiopathologie de la tuberculose maladie :

IV-1-Mycobacterium tuberculosis :

La compréhension de la physiopathologie et la réponse immunitaire contre le Mycobacterium

tuberculosis à un niveau moléculaire repose préalablement sur l’intégration du mécanisme

infectant de la maladie (aérosol).

La principale caractéristique bactériologique de Mycobacterium tuberculosis, comme tout

membre du genre Mycobaterium est l’acido-alcoolo-résistance de la coloration des bacilles et

l’inefficacité relative de la coloration par Gram. [30]

.

Cette priorité diagnostique majeure est liée à la composition particulière de la paroi, très riche

en lipides qui constitue plus de 60% du poids de l’enveloppe .La forte teneur en lipides

explique l’hydrophobie des mycobactéries, ainsi que leur résistance à de nombreux

24


désinfectants et aux agents chimiques comme la soude ou l’acide sulfurique dilué, ainsi qu’à

de nombreux antibiotiques.

La paroi des mycobactéries est donc d’une complexité particulière et s’organise en quatre

couches [25]

.La couche la plus interne, proche de la membrane, est constituée peptidoglycane

qui correspond chez les mycobactéries à un enchainement d’unité alternées de N-acétyle –

glucosamine et d’acide N-glycol-muramique, sur lesquels sont greffés des tetrapeptides qui

établissent des ponts peptidique entre les chaines glucidique. Cette structure réticulée confère

à la paroi mycobactérienne sa rigidité [31]

.les 2éme et 3éme couches de l’enveloppe pariétale

sont constituées respectivement d’arabino-glatane, estérifié à l’acide muramique, et d’acides

mycoliques, eux mêmes estérifiés à l’arabino-galactane.Les acides mycoliques, lipides de

haut poids moléculaire, sont les molécules responsables de l’acido-alcoolo-résistance mise à

profit pour la coloration des bacilles. Ces derniers, orientés perpendiculairement à la bicouche

asymétrique de peptidoglycane et d’arabino-galactane, représentent une couche lipidique

fortement hydrophobe .La 4éme couche, la plus externe, est au contraire pauvre en lipide

fortement hydrophobe. La 4eme couche, la plus externe, est au contraire pauvre en lipide et

contient surtout des hydrates de carbone hydrophiles (figure4).Les lipides de la couche

externe (phénoglycolipides, sulfolipides) sont des molécules complexes, spécifique,

antigénique pour la réponse en anticorps [31]

. (Figure4).Le génome de la souche de

Mycobacterium tuberculosis H37RV a été entièrement séquencé. [32]

.

Il comprend plus de 4,4méga bases correspondant à environ 4000génes codant les acides

ribonucléiques soit une capacité codante de prés de 91%.Il est important de souligner que

Mycobacterium tuberculosis est caractérisé par la présence d’un seul opéron d’acide

ribonucléique(ARN) ribosomal ,là ou Escherichia Coli en présente 8,ce qui contribuerait à

expliquer la lenteur de croissance du bacille avec un temps de génération de 18 heures versus

20min pour Escherichia Coli [33]

.

La stabilité génomique de cette mycobactérie est de plus remarquable comme l’indique

l’étude de centaines d’isolas cliniques provenant de diverses régions géographique, qui

montre que le niveau de variation allèliques est beaucoup plus faible que celui de nombreuses

bactéries, ainsi le niveau allélique est 600 fois plus faible chez Mycobacteriem tuberculosis

que chez Nesseria Meningitidis. [34]

. (Figure 4)

25


Figure 4: structure de la paroi du mycobacterium tuberculosis.

Figure 5: Représentation du génome du mycobacterium tuberculosis.

26


IV-2-Histoire naturelle :

Les personnes atteintes de tuberculoses pulmonaires actives sont la source de la primo-

infection à Mycobacterium tuberculosis complex.

Plus de 90 % des primo-infections tuberculeuses vont évoluer vers une infection tuberculeuse

latente. Cinq pour cent vont évoluer vers une tuberculose active. Moins de 10% vont guérir

spontanément. Le risque de tuberculose active en cas d’infection latente est d’environ 5 %

dans les 18 mois suivant la primo-infection puis de 5 % sur le reste de la vie.

En cas de facteurs favorisants (infection par le VIH, autres formes d’immunodépression,

malnutrition, diabète sucré, âges extrêmes et jeunes enfants), le risque de tuberculose active

est 3 à 5 fois plus élevé. [35]

.

Les personnes sans antécédent de contact tuberculeux vaccinées par le bacille bilié de Calmette

et Guérin (BCG) et les personnes porteuses d’une infection latente sont à moindre risque de

développer une tuberculose active en cas d’exposition à M. tuberculosis complex [35]

.

La tuberculose latente se définit par le portage chronique du bacille tuberculeux malgré

l’apparente guérison de l’épisode de primo-infection. Selon les estimations, deux milliards de

personnes à travers le monde seraient porteuses d’une infection tuberculeuse latente. Elles sont

à risque de développer à tout moment une tuberculose. [36]

.

La tuberculose maladie est la réactivation de bacilles quiescents. Elle est le plus fréquemment

pulmonaire. Cet épisode peut survenir à n’importe quel moment. Une défaillance de

l’immunité à médiation cellulaire favorise cette réactivation.

En l’absence de traitement, 50% des patients atteints d’une tuberculose active décèdent dans

les 2 ans. La moitié des survivants guérit spontanément. L’autre moitié contribue à la

dissémination de la maladie par portage chronique des bacilles [37]

.Avec un traitement adapté et

correctement suivi, la tuberculose devrait toujours être curable.

Le pronostic de la tuberculose multirésistante est beaucoup plus réservé. Sa mortalité s’élève à

80% en cas d’immunodépression [38]

.

27


V-Diagnostic de la tuberculose maladie:

V-1-Aspects cliniques :

L’agent pathogène responsable de la tuberculose est Mycobacterium tuberculosis complex. Il

inclut Mycobacterium tuberculosis (le principal), M. bovis, M. africanum, M. mi-croti, M.

canetti, M. caprae et M. pinnipedi.

V-1-1-Primo-infection tuberculeuse :

La primo-infection tuberculeuse est souvent asymptomatique. Elle peut aussi conduire à une

discrète altération de l’état général avec fièvre modérée et asthénie. Une pleurésie séro-

fibrineuse, un érythème noueux ou une kérato-conjonctivite phlycténulaire sont plus rarement

observés.

Le diagnostic de la tuberculose latente, persistance de M. tuberculosis complex après la

primo-infection, repose sur l’élimination du diagnostic de tuberculose active par un

interrogatoire précis, un examen clinique rigoureux et une radiographie du thorax [39]

.

Classiquement, la radio de thorax montre un complexe gangliopulmonaire, c’est-à-dire un

petit nodule parenchymateux associé à une adénopathie médiastinale homolatérale. Le nodule

et l’adénopathie peuvent se calcifier après guérison. Des lésions pulmonaires calcifiées (de

nature cicatricielle et souvent à l’apex chez l’adulte) peuvent contenir M. tuberculosis

complex sous formes quiescentes. Elles sont susceptibles de provoquer ultérieurement une

réactivation endogène de la maladie.

Si le premier contact avec l’agent infectieux se fait sur un terrain débilité (immunodépression

liée à l’infection par le VIH par exemple), ou chez un sujet âgé, l’évolution peut se faire

d’emblée vers une pneumonie avec lésion excavée et dissémination par voie bronchogène. La

dissémination par voie sanguine et lymphatique est aussi possible. Elle conduit à la miliaire

tuberculeuse. [40]

.

Le diagnostic de l’infection tuberculeuse latente repose aussi sur la mise en évidence d’un

virage de l’intradermoréaction à la tuberculine (IDR) par l’observation d’une réaction

d’hypersensibilité de type IV. L’infection latente peut aussi être mise en évidence par la

28


réalisation d’un test de libération d’interféron-γ (en anglais Interferon-Gamma Release Assays

ou IGRAs) [35]

.

L’IDR est moins coûteuse que les IGRAs. Elle est alors préférée dans les pays en voie de

développement. L’IDR est aussi sensible que les IGRAs. Mais elle est moins spécifique [41]

.

V-1-2-Tuberculose pulmonaire commune :

Cette forme de tuberculose affecte principalement les sommets lobaires et les segments

postérieurs du parenchyme pulmonaire. Cette localisation prédominante pourrait s’expliquer

par la circulation lymphatique réduite aux apex et par le fonctionnement aérobie de la

bactérie. Les lésions ont tendance à évoluer vers l’excavation, évocatrice de la maladie [40]

.

Dans les pays avancés, le risque de contamination est globalement considéré comme faible. Le

développement d’une tuberculose active correspond généralement à une réactivation endogène

de l’infection. Dans les pays à forte endémie tuberculeuse, il s’agit le plus souvent d’une

réinfection exogène.

Sur le plan clinique, il est classiquement retrouvé une toux chronique, des expectorations

mucopurulentes, une anorexie, une perte de poids, une fièvre plutôt vespérale, des sueurs

nocturnes et des crachats hémoptoïques, voire une hémoptysie [42]

.

Il est aussi possible que les patients ne présentent aucun signe ou symptôme de la maladie [43]

.

La radiographie thoracique est évocatrice, avec des infiltrats uni ou bilatéraux remontant du

hile vers les sommets, souvent excavés. Il est parfois observé un nodule isolé, appelé

tuberculome. La radiographie peut aussi prendre un aspect de pneumonie tuberculeuse avec des

images systématisées. Des adénopathies médiastinales satellites sont fréquemment retrouvées.

Un épanchement pleural est parfois présent.

La tomodensitométrie n’est pas impérative au diagnostic. Elle est utilisée pour avoir une

meilleure analyse des lésions, en particulier des cavernes et des adénopathies.

Les présentations radiologiques peuvent être très variées. Elles sont souvent corrélées aux

capacités de défenses immunitaires du sujet infecté et de la progression de la maladie. Les

29


cavernes apicales sont plus fréquemment visibles chez les adolescents et les jeunes adultes.

Cette caractéristique se retrouve moins chez les sujets plus âgés.

Les examens biologiques usuels sont souvent peu contributifs. La protéine C-réactive (C-

reactive protein en anglais, ou CRP) peut être normale ou élevée. L’IDR est souvent positive,

voire phlycténulaire. Une IDR négative n’élimine pas le diagnostic. Ce dernier repose avant

tout sur la recherche répétée de M. tuberculosis complex dans les produits d’expectoration

(expectorations spontanées, expectorations induites, tubages gastriques, et fibroscopies

bronchiques avec aspiration) [40]

.

V-1-3-Tuberculose miliaire :

La forme miliaire de la maladie correspond à une infection généralisée. Elle dissémine par voie

hématogène (poumons, foie, rate, moelle osseuse, méninges, etc.). La miliaire est constituée de

multiples granulomes.

L’examen direct des crachats en microscopie est négatif dans deux tiers des cas. Des ponctions

ou biopsies des organes atteints doivent alors être réalisées. Ces biopsies visent à mettre en

évidence des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR). Tous les prélèvements doivent être

impérativement mis en culture. L’IDR est souvent négative car l’immunité cellulaire n’est pas

encore acquise [40]

.

Classiquement, la forme miliaire suit de peu une primo-infection. Elle se développe au stade

terminal d’évolution d’une tuberculose chronique non traitée.

L’éthylisme chronique, la cirrhose hépatique, un cancer évolutif, la grossesse (en particulier

pendant la période du post-partum), un traitement immunosuppresseur sont des facteurs

reconnus comme prédisposant [40]

.

Souvent, il n’existe aucun antécédent de tuberculose. Il n’y a pas de manifestation clinico-

biologique spécifique. Des opacités radiographiques micronodulaires en « grains de mil » sont

évocatrices. Le traitement de la tuberculose miliaire doit être rapidement initié. Enfin, des

formes fulminantes existent. Elles entraînent un syndrome de détresse respiratoire aiguë,

parfois associé à une coagulation intra vasculaire disséminée [40]

.

30


V-1-4-Formes extra-pulmonaires de tuberculose :

Elles représentent environ 25 % des cas déclarés. Elles peuvent être associées ou non aux

formes pulmonaires. L’infection des différents organes, par voie hématogène, lymphatique ou

aérienne, peut se traduire par une localisation prédominante alors que le foyer initial a déjà

disparu. Le diagnostic repose sur l’isolement de M. tuberculosis complex sur les prélèvements,

ou sur l’anatomie pathologique. [40]

→Tuberculose ganglionnaire :

Cette forme est la plus fréquente des tuberculoses extra-pulmonaires. La lésion est en général

cervicale, unilatérale et unique. Les adénopathies multiples et/ou avec des localisations extra-

cervicales correspondent à des tuberculoses plus importantes. Elles sont plus souvent associées

à une localisation pleuro-pulmonaire concomitante et à des signes généraux, tels que fièvre et

perte de poids.

Ces formes plus généralisées sont décrites en particulier dans l’infection par le VIH au stade du

syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA). La biopsie-exérèse du ganglion est la

méthode la plus fiable pour isoler M. tuberculosis complex ou mettre en évidence une

histologie évocatrice. La ponction simple est peu rentable. [40]

Des évolutions paradoxales peuvent survenir sous traitement adapté (augmentation de taille de

l’adénopathie, fistulisation). Elles correspondent à une hyperréactivité aux antigènes

tuberculeux. L’évolution habituelle sous traitement antibiotique adapté se fait vers la

régression.

Certaines situations peuvent nécessiter une corticothérapie, voire une chirurgie d’exérèse. Cette

dernière est réservée aux cas avec retentissement sur des organes vitaux de voisinage. Elle est à

discuter au cas par cas, après optimisation du traitement médical. [40]

→Tuberculose osseuse :

La plus fréquente des localisations ostéoarticulaires est la spondylodiscite tuberculeuse, ou

mal de Pott. Elle se manifeste par une atteinte vertébrale et discale avec formation d’abcès

froids paravertébraux. Ils peuvent entraîner des déformations rachidiennes, des tassements,

ainsi que des compressions médullaires. [40]

31


Des ostéoarthrites peuvent aussi toucher les structures périphériques. Dans la majorité des cas,

la présentation sera celle d’une monoarthrite chronique. Elle atteint la hanche ou le genou. Des

abcès froids peuvent se développer au contact de l’articulation et se fistuliser.

Des formes avec coinfection par des germes banals existent. Elles permettent parfois de révéler

l’infection tuberculeuse. L’infection tuberculeuse d’une articulation sur une pathologie

préexistante (arthropathie microcristalline, arthrite inflammatoire, etc...) peut rendre le

diagnostic difficile. [40]

Le traitement, principalement médical, est toujours prolongé.

→ Atteinte tuberculeuse des séreuses :

L’atteinte pleurale ou péricardique se fait par suffusion de contigüité. Les péricardites et

pleurésies tuberculeuses sont classiquement décrites dans les semaines ou mois suivant la

primo-infection.

Ces atteintes séreuses peuvent accompagner une tuberculose pulmonaire active voire une

miliaire. L’épanchement pleural est en général de faible abondance. Il se caractérise par un

exsudat lymphocytaire, parfois hématique.

M. tuberculosis complex est isolé dans 30 % des analyses pleurales. Une biopsie pleurale peut

mettre en évidence des granulomes. Elle permet alors l’isolement de l’agent infectieux.

La péritonite tuberculeuse résulte soit de la contiguïté avec un organe infecté

(ganglion, intestin, trompe), soit de la dissémination d’une forme miliaire. Le liquide d’ascite

est un exsudat le plus souvent lymphocytaire. [40]

→ Tuberculose neuro-méningée :

La méningite tuberculeuse se présente sous la forme d’une méningite isolée. L’installation est

en général progressive sur quelques semaines ou associée à des signes neurologiques focaux,

évocateurs de rhombencépalite.

Le début est souvent insidieux, avec anorexie, fièvre, amaigrissement, vomissements et

céphalées. Des troubles du comportement (irritabilité, apathie) peuvent aussi s’observer.

32


Ils sont parfois les seules manifestations cliniques identifiables. À un stade plus tardif

apparaissent les troubles neurologiques, à type de convulsions, troubles de conscience, ou

encore paralysies oculomotrices.

Une sécrétion inappropriée de l’hormone antidiurétique à l’origine d’une hyponatrémie est

souvent observée. L’orientation diagnostique est principalement donnée par l’analyse du

liquide céphalorachidien (LCR). Le LCR est souvent lymphocytaire, avec hypoglycorachie et

hyperprotéinorachie franche. L’isolement de M. tuberculosis complex sur la ponction est rare.

Il est nécessaire de prélever un volume de LCR plus important que lors des ponctions

usuelles.

Une imagerie cérébrale par tomodensitométrie ou résonnance magnétique doit être

systématique. Des tuberculomes intraparenchymateux peuvent majorer les troubles

neurologiques ou psychiatriques. Ils peuvent se manifester par des crises comitiales. [40]

→Tuberculose urogénitale :

Une tuberculose rénale peut survenir dans n’importe quel type de tuberculose. Il est souvent

retrouvé une localisation pulmonaire associée. Elle peut être latente.Une leucocyturie aseptique

est évocatrice. L’urographie objective des lésions d’importance croissante selon l’ancienneté

de l’infection. La recherche de M. tuberculosis complex dans les urines mises en culture trois

matins consécutifs, permet en général le diagnostic. Une corticothérapie associée au traitement

antibiotique peut s’avérer nécessaire en cas d’obstruction. En cas d’échec ou de complication,

le traitement sera éventuellement complété par une chirurgie.

Chez l’homme, une atteinte génitale est fréquemment associée à l’atteinte rénale. La prostate,

les vésicules séminales, les épididymes et les testicules peuvent être atteints.

Chez la femme, une salpingite est en général inaugurale de la tuberculose génitale. Elle peut

s’étendre aux autres organes génitaux et occasionner une stérilité. [40]

→Tuberculose digestive :

La contamination du tube digestif se fait par déglutition de sécrétions contaminées. L’ensemble

du tube digestif peut être atteint, de la bouche à l’anus, avec des lésions pouvant aller de

l’ulcération à la masse pseudotumorale.

33


La maladie peut évoluer vers l’hémorragie, l’obstruction, la fistulisation, la perforation et

causer des troubles sévères de malabsorption. L’efficacité du traitement antibiotique est

excellente. Un temps d’action suffisant doit être laissé aux antituberculeux avant d’envisager le

recours à la chirurgie.

Des tuberculoses pancréatiques existent. Elles prennent l’aspect d’abcès ou de masses

hétérogènes associés à des adénopathies. Ces présentations cliniques évoquent un processus

tumoral. Des obstructions des voies biliaires par des adénopathies contiguës peuvent aussi

s’observer. Des cholangites tuberculeuses par voie ascendante ont été décrites. La tuberculose

est aussi une cause fréquente d’hépatite granulomateuse. [40]

→Formes rares de tuberculose :

La tuberculose laryngée est une forme rare et hautement contagieuse. Elle peut se présenter

sous toutes les formes, du simple érythème jusqu’à l’ulcération, voire sous un aspect de masse

bourgeonnante pseudo tumorale.

L’otite tuberculeuse est rare. Son diagnostic est souvent manqué devant l’absence de

manifestation spécifique (otorrhée indolore, perforation tympanique). L’infection évolue

souvent vers une hypoacousie sévère, une nécrose de l’os mastoïde et une paralysie faciale.

Une atteinte des glandes surrénales peut provoquer une hypertrophie des glandes avec ou sans

calcifications. Elle est responsable d’une insuffisance surrénale d’aggravation lente.

Différentes atteintes tuberculeuses oculaires ont été décrites. Un examen ophtalmologique

devrait être systématique devant toute tuberculose à la recherche de tubercules de Bouchut

rétiniens. Ils sont parfois retrouvés lors d’une épisclérite, d’une uvéite, ou d’une miliaire.

Des lésions tuberculeuses cutanées ont été décrites, surtout par le passé. Elles peuvent être

causées par une inoculation exogène, l’extension d’une lésion adjacente (ganglionnaire,

osseuse), ou une dissémination par voie hématogène. La variabilité de ces lésions, nodulaires

ou ulcérées, doit inciter à rechercher une mycobactérie, en particulier en cas d’absence

d’étiologie claire ou d’infection par le VIH. [40]

34


La tuberculose hématopoïétique est également une forme très rare de tuberculose liée à un

degré profond d’immunodépression.

V-1-5-Tuberculose chez les personnes âgées :

La tuberculose a une incidence plus élevée chez les personnes de plus de 65 ans. Elle est la

conséquence d’un taux d’infection par M. tuberculosis complex important dans la première

moitié du 20ème

siècle, période de grande diffusion de la maladie.

Les personnes primo-infectées pendant leur jeunesse, avec ou sans manifestations cliniques,

peuvent aujourd’hui réactiver une tuberculose latente. Leurs défenses immunitaires sont

amoindries en raison de leur âge avancé.Il peut tout aussi bien s’agir d’une infection

nouvellement acquise par contamination récente, en particulier pour les personnes

institutionnalisées. [44]

La présentation est souvent insidieuse et aspécifique. Les anomalies de la radiographie

thoracique sont aspécifiques, souvent sans adénopathie médiastinale. La radiographie montre

un aspect d’opacités mal délimitées, plutôt des bases, des lobes moyens ou des segments

antérieurs des lobes supérieurs, parfois avec atteinte pleurale associée.

La tuberculose prend souvent la forme d’une pneumopathie atypique persistante malgré une

antibiothérapie adaptée aux germes banals. La difficulté à faire le diagnostic de tuberculose du

sujet âgé s’illustre par le nombre de cas de tuberculose découverts sur des séries d’autopsies

systématiques. Le diagnostic de tuberculose doit être évoqué devant toute pneumopathie

trainante du sujet âgé.

Les atteintes extra-pulmonaires sont moins fréquentes que chez les sujets jeunes. La mortalité

est élevée. Elle s’accroît avec l’âge malgré l’antibiothérapie. Les effets indésirables liés au

traitement sont plus fréquents.

Le risque d’hépatotoxicité doit être particulièrement surveillé. L’atteinte des fonctions

cognitives peut aussi être une cause d’échec thérapeutique. [40]

35


V-2- Diagnostic biologique :

V-2-1 Microbiologie et Histologie :

Les bactéries responsables de la tuberculose sont des mycobactéries du complexe tuberculosis :

M. tuberculosis, exceptionnellement M. bovis et M.africanum. Ces bactéries sont des BAAR

aérobies stricts. [45]

La microbiologie joue un rôle fondamental dans la démarche diagnostique et thérapeutique

d’une tuberculose. Elle apporte la certitude diagnostique par la mise en évidence de l’agent

infectieux. Elle donne des informations essentielles pour mener à bien le traitement

(identification, antibiogramme).

La majorité des prélèvements adressés en microbiologie sont d’origine respiratoire. Les

crachats spontanés de bonne qualité sont recueillis le matin à jeun (BK-crachats). En l’absence

de crachat, ou en cas de crachats de mauvaise qualité, le tubage gastrique le matin à jeun avant

le lever représente une alternative. Le liquide gastrique contient les sécrétions respiratoires

dégluties pendant la nuit (BK-tubages).L’émission des germes, discontinue et parfois faible,

nécessite de répéter chaque type de prélèvement 3 jours de suite.

L’OMS et l’ISTC (International Standards for Tuberculosis Care) recommandent le

prélèvement d’au moins 2 crachats pour le diagnostic. Le recueil d’un troisième crachat

permettrait une augmentation du taux diagnostic de 2 à 3 %. [45]

L’examen direct des prélèvements en microscopie après coloration de Ziehl-Neelsen permet la

découverte de BAAR dans la moitié des cas environ. Cet examen peu coûteux et rapide permet

une approximation quantitative du nombre de germes excrétés (en nombre de BAAR par

champ). Ce peut être le seul moyen diagnostique dans les pays en voie de développement. Un

examen direct positif en microscopie signifie que le patient est bacilifère, donc contagieux. Si

ce n’était déjà le cas, il doit être immédiatement mis en isolement respiratoire. En cas

d’examen négatif, une fibroscopie bronchique peut être proposée pour aspiration, biopsie ou

lavage bronchoalvéolaire. L’examen microbiologique de crachats post-fibroscopie peut se

révéler contributif.

Les prélèvements d’origine extra-respiratoire sont analysés dans les mêmes conditions au

laboratoire (liquides d’épanchement, LCR, urines, biopsies, liquide de ponctions, etc.).Tous les

36


prélèvements doivent être systématiquement mis en culture sur milieu de Jensen-Löwenstein,

la technique de référence. Elle permet d’obtenir la souche et de l’identifier.

Les bactéries du complexe tuberculosis sont à croissance lente. Les cultures positives poussent

en 3 à 6 semaines. Depuis les années 1990, le développement de cultures en milieux liquides a

permis de raccourcir les délais de pousse. [46]

Au niveau anatomopathologique, les mécanismes inflammatoires provoquent des lésions

caséofolliculaires. Elles font fortement évoquer le diagnostic, quel que soit l’organe analysé.

Elles sont constituées de granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires. Une nécrose tissulaire

particulièrement typique, la nécrose caséeuse, est fréquemment observée (aspect

macroscopique de lait caillé, aspect microscopique de nécrose acidophile).

Les aspects sont toutefois fluctuants selon le stade de la maladie et l’état immunitaire du

patient : fibrose et calcification de lésions anciennes, liquéfaction puriforme, aspect purement

folliculaire sans nécrose, réaction inflammatoire mineure chez le sujet immunodéprimé. Face

à toute situation d’inflammation granulomateuse avec ou sans nécrose associée, une

tuberculose doit être évoquée. Une coloration de Ziehl-Neelsen doit être pratiquée sur la

coupe tissulaire. Sa rentabilité est toutefois variable.

V-2-2-Techniques moléculaires et antigéniques d’identification des cultures

La culture est beaucoup plus sensible que l’examen microscopique. Mais elle nécessite

plusieurs semaines pour aboutir. Les techniques moléculaires et antigéniques permettent de

contourner la lenteur de la culture.

L’identification des souches à partir de leur isolat en culture, par hybridation moléculaire à

l’aide de sondes nucléiques, permet de différencier les mycobactéries du complexe

tuberculosis des mycobactéries atypiques (M. avium complex, M. kansasii, M. gordonae).

La détection par immuno-chromatographie de protéines secrétées spécifiquement par les

mycobactéries est aussi fiable que la méthode par hybridation. Elle permet d’obtenir un

résultat en 15 minutes [47].

Des antibiogrammes doivent être ensuite réalisés par la méthode

des proportions (méthode de référence) pour tester les résistances aux antituberculeux.

37


Les tests d’amplification génique (TAG) ont pour objectif d’augmenter le nombre de copies

d’un segment cible d’acide nucléique de manière à permettre sa détection. Ils permettent

théoriquement de détecter rapidement la présence de M. tuberculosis complex dans les

prélèvements en cas d’examen microscopique négatif.

L’amplification génique par réaction en chaîne par polymérase (polymerase chain reaction en

anglais, ou PCR) permet de détecter des mutations génétiques ponctuelles de M. tuberculosis

complex impliquées dans les résistances aux antibiotiques.

L’utilisation de la PCR directement sur les prélèvements, bien que très spécifique, est moins

sensible pour le diagnostic de tuberculose que la culture classique [48].

Sa réalisation n’est

justifiée que dans certaines situations. Sa positivité peut contribuer à rapidement conforter une

présomption diagnostique, à identifier une culture en milieu liquide ou à différencier une

tuberculose d’une infection à mycobactérie atypique [49].

Les résultats des TAG sont obtenus très rapidement (potentiellement 24 heures, voire 1 heure

avec la PCR en temps réel). Les TAG se sont révélés moins performants en routine que la

culture. La sensibilité est globalement la même pour toutes les méthodes. La valeur prédictive

d’un résultat positif est proche de 100 % en cas d’examen microscopique positif, mais

s’effondre en cas d’examen microscopique négatif.

Les TAG trouvent leur indication dans l’identification des bacilles de M. tuberculosis

complex, des prélèvements positifs à l’examen en microscopie. Ces tests présentent un intérêt

particulier en cas d’immunodépression profonde [47].

V-2-3-Mesures de la sensibilité aux antibiotiques :

La méthode classiquement utilisée pour mesurer la sensibilité aux antibiotiques d’une souche

de M. tuberculosis complex est la méthode des proportions. Elle permet de déterminer la

proportion de bacilles résistants à chaque antibiotique. Elle est effectuée à partir de la

primoculture, sur milieu solide de Lowenstein-Jensen. Les résultats sont obtenus après 3 à 6

semaines d’incubation, soit souvent 2 à 3 mois après la mise en culture du prélèvement.

L’antibiogramme est particulièrement important pour traiter les patients en rechute ou en

échec thérapeutique. Dans ce cas, la sensibilité des antituberculeux de 2nde

ligne doit être

testée.

38


L’antibiogramme en milieu liquide vise à évaluer la proportion de mutants résistants au sein

d’une souche de M. tuberculosis complex. L’avantage de cette méthode est son délai de

réponse : 8 à 10 jours au lieu de 3 à 6 semaines. Elle a pour inconvénient d’être facilement

contaminée par des germes de l’environnement.

V-2-4-Intradermoréaction à la tuberculine :

Le test de Mantoux, ou intradermoréaction à la tuberculine, est un examen cutané. Il explore

la réaction d’hypersensibilité retardée induite par les antigènes mycobactériens (M.

tuberculosis complex, BCG et certaines mycobactéries atypiques).

La réalisation technique de l’IDR consiste en l’injection d’un volume exact de 0,1 ml de la

solution liquide de tuberculine dans le derme de la face antérieure de l’avant bras. La validité

du test d’interprétation nécessite une technique parfaite. L’injection doit être strictement

intradermique et exsangue. Elle fait apparaître immédiatement une papule par soulèvement du

derme prenant un aspect de peau d’orange, témoin d’une bonne réalisation de la technique.

Une infiltration localisée de la peau provoquée par l’œdème et l’accumulation de lymphocytes

sensibilisés apparaît dans les 24 à 72 heures suivant l’injection [50].

La lecture de l’IDR se fait idéalement à la 72ème

heure, bien qu’elle puisse être différée

jusqu’au 5ème

jour chez les sujets âgés pour lesquels la réaction peut se développer plus

lentement. L’induration se développe autour du point de ponction. Ses limites sont

déterminées par la palpation.

La revaccination par le BCG de la population générale et chez les professionnels exposés à la

tuberculose n’est plus indiquée depuis ; L’IDR doit alors être pratiquée pour vérifier l’absence

de tuberculose avant vaccination (à l’exception des nourrissons de moins de trois mois

vaccinés sans test préalable).].

Chez les patients infectés par le VIH, l’altération de l’immunité à médiation cellulaire

diminue les réactions d’hypersensibilité retardée : Une anergie à la tuberculine est fréquente

chez les patients dont l’immunodépression est sévère, en particulier si le taux de lymphocytes

T CD4+

est inférieur à 200 par mm3

. Dans ce cas, la réaction tuberculinique perd toute sa

valeur discriminante [50].

39


V-2-5-Tests de libération d’interféron-γ :

Après l’inhalation des bacilles tuberculeux dans les voies aériennes, une réaction immunitaire

complexe se met en place. Plusieurs cellules entrent en contact avec l’agent pathogène. Soit

elles l’éliminent sans induire d’immunité spécifique, soit elles enclenchent une réponse

immunitaire lymphocytaire spécifique.

C’est cette immunité spécifique que détecte une IDR positive ou des tests de libération

d’interféron-γ. Il existe actuellement deux tests commercialisés pour la mesure ex vivo de li-

bération d’interféron-γ après stimulation antigénique : le QuantiFERON®

-TB Gold in-Tube

(QTF-GIT) et le T-SPOT®

.

Ces tests in vitro sont basés sur la détection d’une réponse lymphocytaire T dirigée contre des

antigènes de M. tuberculosis complex, beaucoup plus spécifiques que l’IDR à la tuberculine.

Leur positivité n’est pas influencée par la vaccination par le BCG. Contrairement à l’IDR, le

patient n’a pas à être réévalué à 72 heures.

Pour les patients immunodéprimés, les IGRAs posent les mêmes difficultés que l’IDR, avec

de nombreux faux négatifs et tests « indéterminés ». Ils ne peuvent faire la différence entre

tuberculose latente récente ou ancienne. Ce critère est pourtant essentiel pour poser

l’indication du traitement, hormis pour les patients candidats à des traitements par

immunosuppresseurs.

V-2-6-Le Diaskintest®

Le Diaskintest®

est un nouveau test cutané encore en cours d’évaluation [51].

Il repose sur

l’injection intradermique d’une solution de 0,1 mL d’un complexe protéique hétérodimérique

spécifique de M. tuberculosis complex, avec mesure du résultat à 72 heures. Ce complexe est

formé de CFP-10 (culture filtrate protein 10) et d’ESAT-6 (early secretory antigenic target

protein 6).

L’avantage par rapport à l’IDR classique serait l’absence de réaction faussement positive chez

les sujets vaccinés par le BCG. Une évaluation précise de ce test reste à réaliser pour

déterminer son rôle à jouer dans la démarche diagnostique de la tuberculose. Les auteurs

mettent en avant l’intérêt du Diaskintest®

chez les enfants et les adolescents de moins de 15

ans, vaccinés récemment, pour lesquels les IGRAs ne sont pas utilisés [52].

40


V-2-7-Test MTB-RIF GeneXpert®

Un nouveau test moléculaire de diagnostic commercialisé par Cepheid™

, la technique MTB-

RIF GeneXpert®

, détecte M. tuberculosis complex en moins de 2 heures, avec une sen-sibilité

beaucoup plus élevée que l’examen direct en microscopie des expectorations [53].

Chez les patients infectés par le VIH, ce test présente un taux de détection de 45 % supérieur à

celui de l’examen direct en microscopie [54].

Ce test est disponible dans l’Union européenne. Il est par contre toujours en attente

d’autorisation aux États-Unis d’Amérique. Le coût et les performances de cette technique

restent à évaluer en routine.

V-3-Diagnostic de la tuberculose multirésistante :

Le système de culture en milieu liquide automatisé est le standard actuel de test de sensibilité

sur les antituberculeux de 1ère

ligne.

En moins de 2 heures, la technique MTB-RIF GeneXpert®

teste la résistance à la rifampicine.

Ce test permet d’éliminer l’existence d’une souche multirésistante : il est rare qu’une souche

résistante à la rifampicine soit sensible à l’isoniazide. L’OMS recommande la réalisation de

l’antibiogramme standard en concomitance avec le test MTB-RIF GeneXpert®

[35].

Le test de sensibilité aux antibiotiques basé sur l’observation microscopique (en anglais

Microscopic-Observation Drug-Susceptibility ou MODS) est une nouvelle technique de

laboratoire utilisée pour le diagnostic rapide de la tuberculose active dans les pays à forte

prévalence. Elle permet d’obtenir un résultat en une dizaine de jours, avec indication des

éventuelles résistances à l’isoniazide et à la rifampicine [47].

VI-Traitement de la tuberculose:

VI-1-Traitement de la tuberculose latente :

Pendant l’infection latente, des bacilles persistent en faible quantité dans l’organisme. Ils se

multiplient rarement. Le traitement doit être suffisamment prolongé pour être efficace sur la

plupart des bactéries ou enclencher un mécanisme d’action immunitaire [55].

41


VI-1-1-Indications :

Toutes les tuberculoses latentes ne relèvent pas d’une recommandation de traitement. Le

dépistage n’est recommandé qu’en cas d’amélioration du rapport bénéfice/risque [56].

Chez les sujets atteints ou supposés atteints par une tuberculose latente et non traités, une

information sur la symptomatologie de la tuberculose active doit être délivrée. L’objectif est

d’inciter à consulter précocement. La surveillance est assurée par des radiographies

thoraciques pendant 2 ans.

Les sujets contacts doivent être traités comme des tuberculoses latentes – a priori récentes –

diagnostiquées par un test immunologique. Les enfants et les sujets immunodéprimés en

contact étroit avec le cas index doivent être traités quel que soit le résultat du test

immunologique [56].

La décision d’un traitement par anti-TNF-α chez une personne atteinte par une tuberculose

latente impose la proposition d’un traitement antituberculeux à débuter 3 semaines avant

l’introduction de l’anti-TNF-α.

La mise en route d’une corticothérapie est insuffisante pour motiver le dépistage et le

traitement d’une tuberculose latente. D’autres facteurs de risque (comorbidités) et de

transmission (vie en collectivité) doivent être pris en compte [57].

Si la personne infectée par le VIH est migrante, consommatrice de stupéfiants, en situation de

précarité ou soignante, le traitement de la tuberculose latente est recommandé devant une IDR

≥ 5 mm en l’absence de vaccination par le BCG et devant une IDR en cas de vaccination. La

rifampicine sera évitée en cas de traitement de l’infection latente, en raison des interactions

médicamenteuses avec les antirétroviraux [58].

VI-1-2-Modalités :

Les antibiotiques utilisés ont soit un effet bactéricide précoce intense, comme l’isoniazide,

soit un effet stérilisant sur les bacilles en reproduction lente, comme la rifampicine ou le

pyrazinamide [59].

L’efficacité du traitement est le fruit de l’activité bactéricide des

antibiotiques.

42


→Isoniazide en monothérapie

L’isoniazide en monothérapie est le traitement le mieux validé. Sa durée recommandée est de

9 mois [60],

Bien que les seules durées étudiées aient été de trois mois, six mois et un an.

→Association rifampicine/isoniazide :

Moins validée que l’isoniazide en monothérapie, l’association rifampicine/isoniazide pendant

trois mois est tout de même recommandée en France, en particulier chez les enfants [61].

→Rifampicine en monothérapie

Seules quelques études dont la rigueur est discutée ont étudiée le traitement de la tuberculose

latente par rifampicine seule [57] [62] [57].

Le risque d’émergence de mutants résistants à la

rifampicine la fait réserver aux sujets contact de patients avec bacilles résistants ≥ 10 mm à

l’isoniazide ou en cas de maladie hépatique grave [61].

Afin de prévenir les résistances, on préconise une bithérapie associant rifampicine et

éthambutol pendant 3 mois en cas de résistance à l’isoniazide. L’association rifampicine/

pyrazinamide a été un temps envisagée [64].

Elle n’est plus recommandée en raison de sa toxicité hépatique potentiellement grave [65].

VI-1-3-Impact thérapeutique :

Chez les patients infectés par une forme latente, le traitement réduit de façon majeure le

risque d’évolution vers la tuberculose active. Tout en préservant la santé individuelle, leur

traitement permet aussi de préserver la santé de la population générale par la diminution du

nombre de sources de dissémination potentielles [66]

.

L’incidence de la tuberculose active serait réduite par le traitement de l’infection latente chez

les patients infectés par le VIH. Le risque de mortalité liée à la tuberculose diminuerait.

La monothérapie par isoniazide semble efficace. Elle est mieux supportée avec des

interactions moindres. Les antirétroviraux pourraient diminuer l’incidence de la tuberculose

de façon plus importante dans les pays de forte endémie [63].

43


VI-2-Traitement de la tuberculose maladie:

VI-2-1-Prise en charge :

La tuberculose active donne droit à une prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale en

tant qu’affection de longue durée.

La sérologie VIH est systématiquement proposée aux patients atteints de tuberculose dans

certain pays.

Isolement des patients contagieux :

En cas de tuberculose bacilifère (tuberculose pulmonaire avec présence de BAAR à l’examen

direct), le patient doit être isolé, avec ou sans hospitalisation, durant la phase de contagiosité

maximale. Elle persiste 1 à 3 semaines après l’initiation du traitement.

Les critères permettant la levée de l’isolement sont l’amélioration clinique (disparition de la

fièvre, diminution de la toux), et/ou la négativation de l’examen direct des expectorations en

microscopie.

Principes :

Le traitement de toutes les formes de tuberculose active repose sur une antibiothérapie prise

de façon régulière (Tableau1) [29]

. En fonction de l’état clinique, de la situation sociale du

patient, il peut être décidé une mise au repos, un arrêt des activités professionnelles.

Le traitement antibiotique de 1ère

ligne de la tuberculose active et les examens cliniques et

para-cliniques de surveillance sont très bien codifiés par l’OMS.

La primo-infection patente avec signes généraux et/ou radiologiques doit être considérée

comme une tuberculose active. Elle doit être traitée comme telle.

Traitement standard :

Le traitement standard dure 6 mois (Tableau2) [67].

Il repose sur l’administration quotidienne

d’une seule prise orale à jeun d’antibiotiques, de préférence le matin. Le traitement d’attaque

dure 2 mois, suivi d’une phase d’entretien pendant les 4 mois suivants.

44


L’objectif de la polyantibiothérapie est d’agir de manière complémentaire sur les différentes

populations de M. tuberculosis complex et de prévenir l’émergence de mutants résistants. Ces

mutants sont à l’origine des rechutes à bacilles résistants.

Intérêt des formes galéniques combinant plusieurs antibiotiques:

Les formes combinées simplifient l’administration du traitement. Elles présentent un avantage

certain en termes d’observance. En cas de mauvaise observance, les formes combinées

préviennent la sélection de mutants résistants. Les antibiotiques prescrits dans des formes

galéniques individuelles exposent au risque de monothérapie, donc d’émergence de

résistances. L’usage des formes combinées amène parfois à s’écarter un peu de la posologie

moyenne recommandée, tout en restant dans les limites fixées par l’OMS.et repris par le plan

national de lutte anti-tuberculeuse.

45


Tableau 1 : Traitement de la tuberculose active.

Les 5groupes d’antituberculeux de 1ere et 2eme lignes

Nom du groupe

Antituberculeux de 1ere

ligne

(per os)

Antituberculeux de 2nde

ligne

(voie parentérale)

Fluoroquinolones.

Antituberculeux bacteriostatique

de 2eme ligne

Antibiotiques antituberculeux

Isoniaside.

Rifampicine.

Pyrazinamide.

Ethambutol.

Kanamycine

Amikacine

Capréomycine

Lévofloxacine

Moxifloxacine

Gatifloxacine

Ofloxacine.

Ethionamide.

Prothionamide.

cycloserine Térizidone

Para-aminosalicylate

Antituberculeux du groupe 5

Clofazimine

Linézolide

Amoxicilline/Clavulanate

Imipénème/Cilastatine

Clarithromycine

46


Tableau2 : Durée du traitement antituberculeux

Traitement standard de la tuberculose de l’adulte

1er

et 2ème

mois 3ème

au 6ème

mois

Isoniazide 4 à 5 mg.kg−1

.j−1

4 à 5 mg.kg−1

.j−1

Rifampicine 10 mg.kg−1

.j−1

10 mg.kg−1

.j−1

Pyrazinamide

20 à 25 mg.kg−1

.j−1

± Éthambutol 15 à 20 mg.kg−1

.j−1

Surveillance :

La majorité des antibiotiques antituberculeux sont excrétés par voie rénale. La créatininémie

doit donc être contrôlée avant le début du traitement. En cas de concentration normale, elle

n’a plus ensuite à être contrôlée.

L’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide sont métabolisés par le foie. Ils exposent à un

risque de cytolyse hépatique. Les transaminases doivent être dosées avant l’initiation du

traitement, et après 2, 4, 6, et 8 semaines de traitement. En présence d’autres facteurs de

risque hépatique, une surveillance accrue des transaminases est recommandée la première

semaine.

Le pyrazinamide et ses métabolites sont excrétés en compétition avec l’acide urique.

L’uricémie doit être dosée avant l’initiation du traitement.

L’éthambutol possède une toxicité potentielle pour le nerf optique. Champ visuel et vision des

couleurs doivent être contrôlés au cours du premier mois de traitement. Cet examen

ophtalmologique peut être différé d’une à deux semaines quand la contagiosité du patient est

estimée avoir diminué.

47


En cas de résultats biologiques anormaux, la posologie des antibiotiques doit être strictement

adaptée. La prise en charge sera confiée à un spécialiste, de manière à éviter les toxicités.

Les dosages sériques d’antibiotiques ne sont pas recommandés en routine. Ils sont réservés

aux patients suspects de mauvaise observance, de malabsorption digestive ou d’interactions

médicamenteuses.

La perte de poids fréquente au moment du diagnostic de tuberculose nécessite d’adapter les

posologies à l’évolution du poids du patient.

→Cytolyse hépatique :

Une cytolyse hépatique avec un taux de transaminases supérieur à 6 fois la normale impose

l’arrêt immédiat du pyrazinamide et de l’isoniazide. Le respect strict de la posologie du

pyrazinamide permet de diminuer considérablement le risque d’hépatite fulminante. La

rifampicine et l’éthambutol sont alors conservés. Le risque de sélection de mutants résistants

est très faible. En cas de réintroduction des antibiotiques écartés, la surveillance de l’état cli-

nique et biologique du patient doit être étroite.

→Hyperuricémie :

Au cours du traitement par pyrazinamide, il est fréquent d’observer une élévation de

l’uricémie. Le pyrazinamide inhibe par compétition l’excrétion rénale de l’acide urique.

L’hyperuricémie, conséquence normale du traitement, peut entraîner parfois des arthralgies,

rarement des crises de gouttes.

Les arthralgies cèdent habituellement sous anti-inflammatoires non stéroïdiens. Dans ce cas,

elles ne nécessitent pas l’arrêt du traitement. L’arrêt du pyrazinamide peut être imposé par des

crises de goutte résistantes aux uricosuriques.La surveillance systématique de l’uricémie est

un excellent indicateur de l’observance du traitement.

→Paresthésies des membres inférieurs :

Des paresthésies distales des membres inférieurs peuvent témoigner d’une neuropathie

périphérique. Ces neuropathies sont le plus fréquemment causées par l’isoniazide. Elles

peuvent survenir chez les patients dénutris et éthyliques. La pyridoxine (vitamine B6) à la

48


dose de 50 mg.j−1

permet généralement de corriger cet effet secondaire. Cette vitamine doit

être administrée préventivement chez les malades à risque, c'est-à-dire en cas de grossesse,

d’éthylisme chronique, de dénutrition, de diabète, d’insuffisance rénale et d’infection par le

VIH.

→Autres incidents thérapeutiques :

En cas de difficultés thérapeutiques et/ou d’effets secondaires graves, le patient doit être

confié à un spécialiste. Il posera éventuellement l’indication d’un traitement antituberculeux

de 2nde

ligne, avec nécessité d’utiliser la voie parentérale et de prolonger l’administration

jusqu’à 12 à 18 mois.

V-3-Traitement de la tuberculose multirésistante :

Le traitement standard de la tuberculose est inefficace sur les souches multirésistantes de M.

tuberculosis complex. On compte 400 000 nouveaux cas de tuberculoses multirésistantes par

an [6]

.

Le traitement de la tuberculose multirésistante repose sur des avis d’experts. Il est basé sur

une association d’antibiotiques issus des 5 groupes hiérarchisés d’antituberculeux de 1ère

et de

2nde

ligne (Tableau 4) [67].

Ce traitement est à haut risque d’intolérance et de toxicité.

Les posologies peuvent être choisies selon un protocole standardisé ou de manière empirique.

Le traitement sera secondairement individualisé après obtention du profil de résistance aux

antituberculeux des souches responsables. Selon les recommandations de l’OMS, la phase

intensive du traitement doit être prolongée au moins 8 mois. [67]

Le traitement d’attaque devrait inclure en routine une fluoroquinolone et un antituberculeux

injectable, dans une combinaison d’au moins 4 antituberculeux de 2nde

ligne, en association

avec le pyrazinamide.

Le traitement en phase d’entretien devrait être administré au moins 20 mois chez les patients

sans antécédent de traitement de tuberculose multirésistante. Les patients précédemment

traités pour une tuberculose multirésistante devraient être traités au moins 30 mois.

49


L’administration de ce traitement, limitée à 9 ou 12 mois dans des populations n’ayant jamais

été traitées pour une tuberculose multirésistante, est en cours d’évaluation. [35]

L’efficacité

serait acceptable. Les effets indésirables seraient moins nombreux.

Les souches ultrarésistantes sont d’apparition plus récente. Dans les pays d’endémie

tuberculeuse, elles sont très difficiles à diagnostiquer et à traiter. Leur pronostic est aussi

sombre que celui des tuberculoses non traitées, avec une mortalité proche de 50 %. [68]

Leur

mortalité atteindrait 98 % chez les patients infectés par le VIH. [68]

L’activité antituberculeuse du linézolide, du sulfaméthoxazole, des combinaisons

carbapénèmes/clavulanate et de la clofazimine est incertaine ou faible. Ces antituberculeux

sont pour l’instant réservés au traitement des tuberculoses ultrarésistantes. [55]

50


Chapitre II : LE VIH / SIDA.

51


Le Virus de l’Immunodéficience Humaine (VIH), responsable du Syndrome de

l’Immunodéficience Acquise (SIDA) frappe aujourd’hui le monde entier et modifie l’avenir

de certaines sociétés par ses conséquences multiples, particulièrement dans les pays en voie

de développement.

I-Historique :

C’est en 1981 que M.Gottlieb, à Los Angeles, est amené à observer une pneumonie à

Pneumocystis carinii chez un sujet masculin jeune sans antécédents médicaux notables.

La pneumocystose était alors une maladie exceptionnelle rencontrée chez les grands

immunodéprimés iatrogéniques. Ce patient présentait un effondrement d’une population

lymphocytaire jouant un rôle majeur dans l’orchestration des défenses immunitaires : les

lymphocytes T porteurs des récepteurs CD4 (TCD4). En quelques semaines, d’autres cas de

pneumocystose parfois associée à un sarcome de Kaposi vont être répertoriés chez des

hommes jeunes qui sont tous homosexuels. Cette pathologie nouvelle, le « gay syndrome » va

faire l’objet de publications et immédiatement des mises en alerte vont apparaître. Le terme de

SIDA va alors être retenu pour cette infection. [69]

.Les premiers sérums VIH positif reconnus

ont été découverts a posteriori aux Etats-Unis en 1977.

En 1982 la première définition du SIDA est acceptée.

En 1983 que Françoise Barre Sinoussi et al. de l’équipe du Professeur Luc Montagnier

isolent le premier virus responsable du SIDA, le VIH1 [70]

.

.Les premiers cas du SIDA ont été décelés en Afrique Centrale, au Zaire en 1984.

En 1985, les premiers tests de dépistage furent mis au point et testés et le criblage

systématique du sang destiné à la transfusion et à la fabrication de produits sanguins fut

réalisé après le scandale du sang contaminé en France. Le type 2 du VIH à été isole en 1986.

Dès 1986, vu la gravité de la situation dans le monde, le 1er décembre a été décrété "Journée

Mondiale du SIDA" par l’OMS. . En 1993 la classification du CDC est adoptée.

Les premières lueurs d’espoir pour les malades arrivèrent avec la découverte d’une molécule

antivirale l’AZT.En 1989, 138 souches différentes de HIV ont été recensées.

En 1995 c'est l'introduction des bithérapies anti rétrovirales et la possibilité de mesurer la

charge virale. Depuis 1996 c'est la trithérapie anti rétrovirale qui est utilisée et reconnue

52


comme le traitement idéal. Le premier cas de SIDA notifié en Algérie a été diagnostiqué en

décembre 1985. [71]

II-Définition :

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est un rétrovirus de la famille des lentivirus

responsable d’une infection chronique se traduisant par un déficit progressif des lymphocytes

TCD4.La pathologie liée au VIH et à ce déficit immunitaire est le SIDA.

Le SIDA (Syndrome d'immunodéficience acquise) est le stade ultime de l’infection causée par

le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), qui mine progressivement la capacité de

l'organisme de se protéger contre les infections responsable de l’apparition d’Infections

Opportunistes (IO).


III-1-VIH/SIDA dans le monde :

En 2013, 35 millions de personnes [33,2 millions–37,2 millions] vivaient avec le VIH.

Depuis le début de l’épidémie environ 78 millions de personnes [71 millions–87 millions] ont

été infectées par le VIH et 39 millions de personnes [35 millions–43 millions] sont décédées

de maladies liées au sida. [72]

.Près de 68 % de toutes les personnes vivant avec le VIH

résidaient en Afrique sub-saharienne, une région qui ne représente pourtant que 12 % de la

population mondiale. Depuis 1998, le Sida a été à l’origine de plus d’un million de décès par

an en Afrique sub-saharienne avec un pic de 1,7 millions en 2005 [73]

.

Le niveau le plus élevé de l’épidémie continue d’être enregistré en Afrique australe, l’Afrique

du Sud comptant plus de personnes vivant avec le VIH (environ 5,6 millions) que tout autre

pays au monde.

Malgré ces chiffres impressionnants, il existe depuis 2005 quelques tendances positives

concernant l’épidémie de VIH en Afrique sub-saharienne :

-Le nombre de décès annuels liés au SIDA baisse (en 2010, il y a eu 29% de décès en moins

qu’en 2005), ce qui peut être en grande partie mis au crédit de la montée en puissance de

l’accès aux traitements ARV depuis le milieu des années 2000 [73]

.

53


-L’incidence des nouveaux cas commence à baisser ; le nombre total de nouvelles infections à

VIH en Afrique sub-saharienne a ainsi chuté de plus de 26 %, pour atteindre 1,9 million [1,7-

2,1 millions] en 2010 contre 2,2 millions [2,1-2,4 millions] en 2001 [73]

.

Ce phénomène est probablement également partiellement dû à l’élargissement de l’accès aux

ARV, même s’il est aussi complexe et multifactoriel ; dans 22 pays d’Afrique sub-saharienne,

l’incidence de l’infection à VIH a ainsi diminué de plus de 25 % entre 2001 et 2009 [73]

.

Figure 6 : Prévalence du VIH en 2013.

Cependant cette tendance positive ne touche pas la région du moyen orient et de l’Afrique du

nord comme le démontre les chiffres suivants :

54


En 2013, 230 000 [160 000 – 330 000] personnes vivaient avec le VIH au Moyen-Orient et en

Afrique du Nord.

En 2013, on estimait à 25 000 [14 000 – 41 000] le nombre des nouvelles infections à VIH

dans la région.

- Les nouvelles infections à VIH ont augmenté de 7% entre 2005 et 2013.

Au Moyen-Orient et en Afrique du Nord 15 000 [10 000 – 21 000] personnes sont décédées

de causes liées au sida en 2013.

- Entre 2005 et 2013, le nombre des décès liés au sida dans la région a augmenté de 66%.

La couverture du traitement est de 11% [8 – 16] des personnes vivant avec le VIH au Moyen-

Orient et en Afrique du Nord.

En 2013, il y a eu 2300 [1500 – 3400] nouvelles infections à VIH parmi les enfants au

Moyen-Orient et en Afrique du Nord.

Figure 7 : profil du SIDA dans la région Moyen-Orient et Afrique du Nord .selon la journée

mondiale de lutte contre le SIDA .SIDA en chiffre 2015 .ONUSIDA

55


III-2-VIH/SIDA en Algérie:

L’Algérie est un pays soumis au risque d’introduction du VIH/SIDA, du fait qu’elle est au

carrefour de deux régions très touchées : L’Europe (en plus de l’immigration) et L’Afrique

subsaharienne.

Apres l’identification du premier cas en 1985, le nombre de cas augmente régulièrement

pour atteindre 864cas notifiés de SIDA et 3225 cas de séropositifs au 31 décembre2008.ce

chiffre a augmenté de 1000 cas en 2009.

Selon les données provenant du laboratoire national de référence qui reçoit les sérums des cas

positifs et douteux dépistés par les laboratoires régionaux : Une moyenne de 40 nouveaux cas

de SIDA et de 120 de séropositifs est diagnostiqués chaque année grâce à des techniques de

dépistage basées sur des tests immunoenzymatique (ELISA) dont la positivité doit être

confirmée par immunoblot. [74]

L’analyse de la notification des cas VIH /SIDA indique que le risque d’une flambée

épidémique n’est pas à écarter en raison d’indices favorables à une explosion de l’épidémie.

La mise en évidence d’une transmission locale (43 ,08% des cas), le mode de contamination

hétérosexuel prédominant (40,63% des cas), le nombre de femmes malades du SIDA (sex-

ratio égal à 2 ces dernières années) sont autant de paramètres qu’il ne faut pas négliger.

Cependant Selon certains professionnels de la santé : ’’les chiffres fournis sont loin de

refléter la réalité du pays’’. Ils estiment qu’on peut même les multiplier par dix car les

personnes infectées ne se présentent presque pas dans les centres de santé appropriés, et sont

souvent sous diagnostiqués presque asymptomatiques.

Quelque soit la réalité des chiffres, ces derniers ne cessent de progresser en particulier ces dix

dernières années. (Figure 8).

56


Figure 8 : Evolution du nombre cumulé de cas d’infection à VIH 2004-2014. Selon Rapport

d’activite sur la riposte Nationale au VIH/SIDA-Algérie 2014.

IV- Physiopathologie :

IV-1-Description du VIH :

Le VIH appartient à la famille des retroviridae, vaste famille de virus à ARN équipés d’une

enzyme structurale appelée transcriptase inverse ou reverse transcriptase (rt). Il est classé dans

le genre des lentivirus qui a pour caractéristique d’entraîner des infections virales lentes

toujours mortelles.

IV-2-La structure du VIH :

Figure 9 : Schéma légendé de la structure du VIH. [75]

57


Le génome du virus est composé d’un ARN simple brin, présent en double exemplaire

représenté au centre du schéma (marron). Cet ARN est retranscrit en ADN dans le cytoplasme

de la cellule hôte par l’action d’une enzyme : la transcriptase inverse. C’est à partir de cet

ADN, intégré dans le génome de l’hôte que sont exprimées les différentes protéines virales.

Le virus possède la particularité de disposer de deux capsides :

-Une capside intérieure (« capside ») permet de protéger le matériel génétique du virus.

-Une capside extérieure (« matrice »).

La membrane délimitant le virion est constituée d’une bicouche lipidique. On y retrouve deux

protéines essentielles au cycle de réplication :

-la glycoprotéine p41, protéine transmembranaire traversant la membrane du virion ; elle

intervient dans la fusion des membranes du virus et du lymphocyte T CD4.

-la glycoprotéine p 120, protéine membranaire, elle permet la fixation du virus aux récepteurs

des cellules infectées.

Le génome du virus du SIDA se compose d'un ARN simple brin de 9181 nucléotides.

(Figure9).

Il comporte trois gènes principaux (Gag, Pol, et Env), ainsi que quelques gènes de régulation,

de petite taille. Il comporte de plus des séquences spécifiques, situées à ses extrémités.

(Figure10).Une fois rétro transcrit sous la forme d'un ADN double brin, il s'exprime par le

biais de deux ARN messagers, qui aboutissent à la synthèse de trois protéines. Ces protéines

sont ensuite clivées par des protéases, pour aboutir aux différentes protéines virales.

Le génome comporte donc :

-3 gènes principaux: Gag, Pol et Env

-des gènes de régulation: vif, vpr, tat, rev, vpu

Les protéines sont produites sous forme de précurseurs

Les ARN sont les copies complètes de l'ensemble du génome viral.

58


Figure 10 : Du gène aux protéines exprimées par le virus du SIDA.

IV-3- Cycle de réplication du VIH :

Mécanisme d’entrée du virus dans les cellules :

Le virus du SIDA utilise pour entrer dans les cellules hôtes les protéines de sa

membrane et celles de la cellule hôte. La protéine virale gp 120 possède en effet un domaine

de liaison avec la protéine CD4 à la surface de la cellule hôte.

La protéine CD 4. Le virus du SIDA est ainsi capable de se fixer spécifiquement aux

lymphocytes T4, qui portent cette protéine membranaire. Cette fixation de gp 120. CD 4

conditionne l'ensemble des étapes suivantes permettant la pénétration de la

nucléocapside virale dans le lymphocyte.

La fixation du gp 120.la protéine CD 4 permet de masquer une autre protéine

membranaire virale : gp 41. Celle-ci s'insère alors dans la membrane du lymphocyte,

permettant la fusion des deux membranes, et ainsi l'entrée du matériel virale dans la cellule.

59


D’autres cellules peuvent être infectées comme des monocytes, des cellules dendritiques,

cellules de Langerhans, des cellules microgliales dans le cerveau.

La réplication virale :

Après pénétration dans ces cellules, le virus s’intègre à leur matériel génétique. La

production de nouveaux virus dépend du type et de l’état de la cellule infectée, et est régulée

par des gènes viraux. Le virus peut rester à l’état de provirus latent, sous forme

d’ADN proviral intégré dans le génome de la cellule hôte.

S’il se réplique, les virus nouvellement produits quittent la cellule hôte en

bourgeonnant à sa surface. Ils infectent ensuite de nouvelles cellules, et peuvent se

disséminer dans l’organisme.

La réplication du VIH dans l’organisme a lieu dans de nombreux tissus (ganglions

lymphatiques, cerveau, muscles, etc.) et/ou liquides biologiques (sang, liquide broncho-

alvéolaire, etc.), dans lesquels on retrouve les cellules cibles du VIH. [76]

L’infection des cellules cibles explique la baisse élective de l’immunité liée à la disparition

des lymphocytes CD4 et des macrophages, ainsi que le tropisme particulier du virus pour les

ganglions et le système nerveux central.

Les organes lymphoïdes, qui sont le siège de la production et de la maturation des

cellules du système immunitaire, sont ainsi atteints, dés les stades précoces de l’infection.

En dépit de la réponse immunitaire du sujet infecté, l’infection par le VIH est

chronique : le VIH a la capacité•de se répliquer constamment dans l’organisme, et sa grande

variabilité génétique lui permet d’échapper à la réponse immunitaire.

La réplication constante du VIH est considérée comme responsable de la disparition

progressive des lymphocytes T CD4 par des mécanismes directs (destruction des

cellules infectées) et indirects. Les lymphocytes T CD4 progressivement détruits sont

d’abord rapidement renouvelés, jusqu’à ce que l’altération des organes lymphoides

centraux ne permette plus leur régénération.

60


L’activation chronique des cellules immunocompétentes induite par la persistance du

VIH dans l’organisme serait également impliquées dans l’évolution vers un déficit

immunitaire profond. Ce dernier permet l’émergence d’infections opportunistes et l’évolution

vers le stade SIDA.

Etapes de la réplication :

Figure 11 : Les principales étapes de la réplication du VIH.

La première étape est l’attachement(1).du virus sur le lymphocyte T4, par reconnaissance

entre la protéine virale gp120 et la protéine CD4 du lymphocyte (ainsi qu'un co-récepteur).

Les deux membranes (du virus et du lymphocyte) fusionnent, ce qui permet la pénétration (2)

de la nucléocapside (les deux capsides + le matériel génétique, etc.) du virus dans le

cytoplasme.

Les deux capsides vont alors se dissocier, libérant l'ARN viral dans le cytoplasme : c’est la

phase de décapsidation (3) du virus

Grâce à la transcriptase inverse virale, l'ARN viral est rétrotranscrit en ADN double brin. Cet

ADN pénètre dans le noyau, et il va y avoir son intégration (4) au génome du lymphocyte.

61


Il est ensuite transcrit en ARN. Après avoir été transcrits par l'ARN polymérase de la cellule,

les ARN messagers viraux sont traduits en trois précurseurs protéiques. Ces précurseurs sont

clivés par des protéases, pour donner les différentes protéines du virus, c’est l’étape de

traduction (5).

Les protéines virales et l'ARN viral sont assemblées (assemblage (6)) pour reformer des virus

(sans membrane). Les protéines virales membranaires sont intégrées à la membrane du

lymphocyte.

Le virus bourgeonne (bourgeonnement (7)), emportant un fragment de la membrane du

lymphocyte. Il va y avoir alors, une libération (8) des nouveaux virus dans le milieu extérieur.

Ils peuvent infecter de nouveaux lymphocytes T4.

IV-4-Une particularité du VIH : sa grande variabilité

Celle-ci tient au processus même de multiplication de ces virus qui sont obligés de

transformer leur ARN génomique en ADN pour s’intégrer dans la cellule hôte.

La transcriptase inverse fait des erreurs lors de la copie de l’ARN, et provoque les mutations.

Mais tous les virus ne se multiplient pas à la même vitesse ni avec la même intensité dans une

cellule hôte, et tous n’utilisent pas les mêmes cibles pour se multiplier. [77],

C’est pourquoi

tous les VIH ne se multiplient pas de façon identique dans l’organisme.

En évoluant dans l’organisme, au bout de quelques mois, les virus circulant chez une même

personne peuvent être différents entre eux (2 à 3%), et différents des virus provoquant

l’infection.

Pour chaque type, il est possible de dégager un certain nombre de sous-types, sur la base de

comparaison de séquences, ainsi, pour le VIH-1, on ne compte pas moins de 9 sous-types.

C’est principalement dans des régions d’Afrique que se localisent d’importants foyers de

VIH-2. Ailleurs, il est retrouvé sporadiquement, en Europe occidentale, le VIH-2 est

62


rencontré de façon occasionnelle, c’est au Portugal que l’infection est la plus vive, suivi de la

France.

Il reste cependant nécessaire, de bien différencier lors des diagnostics ces deux virus, car ils

présentent des caractéristiques virologiques et cliniques distincts, justifiant une prise en

charge individualisée.

IV-5- Les modes de contamination du VIH

Les modes détaillés de transmission du virus :

Le virus est présent dans tous les liquides biologiques de l’organisme des personnes

infectées. On le retrouve très concentré dans : le sang, le sperme, le liquide séminal,

les secrétions anales, les secrétions vaginales et le lait maternel.

Les trois principaux modes de transmission sont donc : la transmission par voie sexuelle, la

transmission par voie sanguine et la transmission verticale (mère/enfant).

→La transmission par voie sexuelle [78]

:

C’est le mode de transmission le plus fréquent dans le monde, survenant lors des

rapports sexuels non protégés. La contamination se fait par l’intermédiaire des muqueuses

buccales, génitales, rectales, lorsqu’elles sont en contact avec des secrétions ou du sang

contaminé. La muqueuse rectale est la plus susceptible d’être infectée.

Il existe des facteurs favorisant l’infection :

*transmission légèrement plus importante de l’homme à la femme (rôle probable des lésions

vaginales ulcérantes et une surface génitale plus importante chez la femme).

*épisode récent de maladies sexuellement transmissibles.

*rapport sexuel anal.

*état avancé et gravité de la maladie, en pratique CD4<200/mm.

*tout rapport dans un contexte de saignements (règles.)

*premier rapport sexuel.

*ectopie du col de l’utérus.

63


→La transmission par voie sanguine :

Ce mode de transmission du VIH s’applique à des sujets s’exposant à du sang

potentiellement contaminé de façon accidentelle ou non. Ainsi ce risque est augmenté chez les

toxicomanes, les transfusés et les professionnels de santé, ceux-ci étant susceptibles d’être en

contact direct avec du sang d’une personne extérieure. Ainsi, chez les toxicomanes,

l’estimation du risque de contamination par l’usage de drogues injectables est de 0,67%

[78 ]

On distingue 2 types de situations à risque : celles dites à hauts risques quand il y a partage de

la seringue, de l’aiguille, du produit et les situations à risques intermédiaires lors du partage

de matériel d’injection (récipient, cuillère, filtres.).

Chez les usagers de drogue intraveineuse, vont entrer en compte dans le risque de

transmission :

-des co-facteurs liés à la pratique : partage immédiat, nombre de partages journaliers

entre 2 personnes, nombre de partenaires de partage, lieu du partage, ordre dans la succession

des prélèvements, dans la dose partagée.

-des co-facteurs liés à l’usager : exclusion sociale, chômage, vie en collectivités,

appartenance à un réseau social à risques, mode de relation avec les partenaires.

Puis, chez les transfusés et les personnes souffrant de troubles de la coagulation, le

risque de contamination par transfusion sanguine est désormais très faible ou quasiment nul

dans les pays de l’Europe et aux Etats-Unis grâce à la sécurité transfusionnelle ; Cependant,

ce risque reste élevé dans les pays sans politique de surveillance des matériels d’injections

stériles, des dons de sang, d’organes.

Chez les professionnels en exercice le risque est d’être victime d’un accident exposant au

sang (AES), donc il touche principalement les soignants et personnes travaillant en laboratoire

d’analyse ou de recherche. Le risque de contamination, lors d’un tel accident est estimé à

0,4% [78],

mais il est majoré quand le patient source est à un stade avancé de la maladie avec

une charge virale élevée.

Il est estimé à 0,03% dans le cas d’une projection au niveau d’une muqueuse.

64


Enfin, les transmissions nosocomiales concernent surtout les pays en voie de développement

utilisant peu ou pas de matériel à usage unique et de protocole efficace de stérilisation. Il peut

atteindre 10% [78].

D’autres modes de transmission par voie sanguine ont été notifiés mais leur importance

demeure difficile à évaluer. Une contamination est ainsi possible lors de certains sports ou de

bagarres, lors de la réalisation de tatouages ou toutes autres expériences provoquant une

effraction de peau (acupuncture, scarifications…)

→La transmission verticale (mère/enfant) :

La transmission du virus lors de l’accouchement est le premier mode de contamination chez

l’enfant. Le risque lors de la grossesse et de l’accouchement est estimé à : [78]

-20% à 40% lorsque aucune thérapeutique n’est utilisée chez la mère, et ce risque est

augmenté avec la charge virale de la femme ou dans un contexte de rupture prolongé des

membranes.

-selon les pays 20 à 40 % si une thérapeutique est utilisée pendant la grossesse,

l’accouchement et durant les 6 premières semaines de vie du nouveau-né, ce pourcentage peut

être diminué en effectuant un accouchement par césarienne. Alors que Lors de l’allaitement,

le risque de contamination par le lait maternel est évalué actuellement à 1%.

V-Diagnostic et Dépistage du VIH/SIDA :

V-1-Evolution des tests diagnostics :

La détection précoce des infections par le virus de l’immunodéficience humaine constitue un

élément essentiel pour le diagnostic clinique et le traitement des patients, ainsi que pour

garantir l’innocuité des produits sanguins.

Des progrès considérables ont été accomplis pour améliorer les performances des tests depuis

l’introduction des premiers tests de dépistage des anticorps VIH en 1985.

65


La spécificité et la sensibilité de ces réactifs s’accroissent au fil des années, grâce aux

modifications techniques apportées en passant des protéines virales (1ère génération) aux

peptides et protéines recombinantes (2ème génération), de l’ELISA (Enzyme linked

immunosorbent assay) indirect à l’ELISA sandwich (3ème génération). [79]

Ces développements ont conduit à une détection plus précoce de l’infection à VIH.

Cependant, ces tests ne permettent pas de mettre en évidence l’infection avant

l’apparition des anticorps anti-VIH qui survient environ trois semaines après la

contamination (primo-infection) ; En revanche, pendant cette période de fenêtre sérologique,

l’ARN du VIH et L’antigène viral p24 peuvent être détectés. [80]

La dernière génération de tests de dépistage de l’infection par le VIH (désigné• par le terme

de tests de 4éme génération ou trousses combinées) est basée sur la détection

simultanée des anticorps anti-VIH et VIH-2 et de l’Ag p24 du VIH. En théorie, ces tests

combinés ont une plus grande sensibilité en réduisant la durée de la fenêtre sérologique

correspondant aux tests de dépistage des anticorps anti-VIH de troisième génération.

V-2- Descriptifs des méthodes d’analyse :

Ces tests sont utilisés de façon automatisée en routine dans les laboratoires d’analyses

médicales.

→ Tests ELISA dits de première intention :

Les antigènes viraux, constitués par des protéines virales purifiées du VIH sont fixés au fond

des puits d’une plaque en matière plastique (1) (Figure 8).

Les sérums à tester, les contrôles positifs et négatifs, sont déposés dans les puits (2).

Les anticorps anti-VIH éventuellement présents se fixent sur les antigènes viraux. Après

plusieurs lavages des puits pour éliminer tout ce qui n’est pas fixé, est rajouté• un

anticorps anti-immunoglobuline ou immunoconjugué à Celui-ci, qui reconnait et se fixe

sur l’anticorps anti-VIH, a été préalablement marqué par une enzyme (3).

66


Les complexes antigènes/anticorps formés seront alors détectés par addition du substrat de

l’enzyme (ou chromogène), qui donnera naissance à une réaction colorée (4). La coloration

est traduite en densité optique par lecture avec un spectrophotomètre. [81]

Figure 12 : Schéma explicatif de la méthode ELISA.

→Méthode de Western blot :

C’est une technique de transfert par capillarité des protéines. L’immuno empreinte qui sert

donc à confirmer les tests positifs en ELISA, utilise des antigènes du VIH purifiés et

séparés par électrophorèse.

Elle permet ainsi de déterminer si les anticorps détectes par ELISA sont spécifiques

des antigènes du VIH ou s’il s’agit d’une réaction croisée avec d’autres composants,

non viraux, du système ELISA. Les antigènes utilisés sont des protéines ou des

glycoprotéines du VIH de poids moléculaire variable.

Pour l’interprétation, on considère le test (VIH-1) positif uniquement s’il y a présence

d’anticorps dirigés contre les protéines d’enveloppe (gp160, gp120 et gp41), associé à

au moins un anticorps dirigé contre une protéine du virus : gag ou pol. Pour le test

VIH-2 on utilise bien comme antigènes les protéines et glycoprotéines de VIH-2.

67


→ Tests de dépistage dits : « tests rapides » :

Ces tests de dépistage sont des tests qualitatifs rapides pour la recherche d’anticorps

anti-VIH-1 et 2. Validés par l’OMS, ils sont particulièrement utilisés dans les pays en voie de

développement pour leurs avantages.

Leurs principales caractéristiques sont résumées dans le tableau 3.

Tableau 3: Caractéristiques générales des tests VIH rapides [World Health Organization,

“Rapid HIV tests” Guidelines for use testing and counseling services in resource-contrained

setting, Geneva 2004.

Fiabilité•

Sensibilité > 99%.

Spécificité > 99%.

Peu de besoins en équipement matériel.

Utilisation de sang total pour éviter une centrifugation.

Pas de besoins en électricité ou en eau.

Peu de compétences techniques nécessaires.

Facilité d’interprétation.

Interprétation visuelle habituellement sans équipement nécessaire.

Rapide environ 15 minutes.

Facilité de stockage.

Conservation à température ambiante pour plusieurs semaines.

(à condition qu’il n’y ait pas de variations importantes de températures).

Economique < 1$ pour un test de première intention.

Un test révélant un diagnostic positif pour le VIH devra systématiquement être vérifié par

l’utilisation d’un test différent du premier.

On citera l’exemple de l’OraQuik® (test salivaire) apparu aux états unis d’Amerique et

commercialisé en 2012 en France, sa performance est inferieure aux tests sanguins limitant

ainsi son utilité comme le démontre Wood B. avec la réalisation de 5460 tests dont 17% de

faux négatifs alors que la performance annoncée par la firme était de 0.7%

(Wood.B.Public Health –Seattle and king country, sept 2008).

68


V-3-Evolution du VIH chez le patient infecté et manifestations cliniques :

-Evolution de l’infection virale :

Figure 13 : Evolution des différentes phases de l’infection à VIH et variation de paramètres

biologiques ou marqueurs de l’infection VIH.

V-3-1-la primo-infection :

C'est la phase précoce de l'infection. A cette étape, comme le montre la courbe rouge de la

figure 9, le virus se multiplie de façon intensive dans les cellules mononuclées du sang

circulant ainsi que dans les cellules mononuclées des ganglions.car le système immunitaire ne

reconnait pas cet agent nouveau.

Environ 3 à 8 semaines après l'infection initiale 50% des personnes présentent des symptômes

qui ressemblent à ceux de la grippe ou de la mononucléose.

Elle peut passer inaperçue ou s'accompagner de signes cliniques (présence de ganglions,

fièvre, malaise général, maux de tête, courbatures et douleurs articulaires, éruption cutanée,

ulcérations des muqueuses). Ces symptômes durent généralement environ une ou deux

semaines, puis disparaissent, ces symptômes ne sont pas spécifiques. Au cours de cette phase,

appelée syndrome rétroviral aigu, le VIH se reproduit en grandes quantités et diffuse dans

l'ensemble de l'organisme.

69


V-3-2-La phase asymptomatique (latence clinique) :

Après la période de primo infection, la réplication du virus dans le sang diminue et se stabilise

à un niveau qui varie selon les personnes. Dans certains cas la quantité de virus dans le sang

reste faible.

Les personnes dont le système immunitaire reste à peu près intact après 10 ans représentent

environ 10% des personnes atteintes par le VIH. Plus souvent, la quantité de virus augmente

dans le sang et le nombre de lymphocytes T-CD4 diminue sur des périodes pouvant s’étendre

de 3 à 12 ans.

La phase de séropositivité sans symptôme clinique correspond à la période durant laquelle les

effets toxiques du virus semblent apparemment contrôlés par l’organisme, notamment par le

système immunitaire. Lorsque les personnes atteintes par le VIH ne présentent aucun signe

physique de maladie, elles sont dites asymptomatiques.

Cependant cette phase dite de latence clinique est biologiquement active.

VI-3-3-La phase symptomatique/infections opportunistes (SIDA):

La déplétion lymphocytaire est compensée par la production de nouvelles cellules T CD4

jusqu’à ce que le processus de compensation s’effondre sous la poussée de la multiplication

virale, apparaît alors le stade SIDA.

Cette évolution de l'infection se traduit par la survenue de pathologies plus ou moins graves.

Certains symptômes d'allure banale peuvent apparaître (dermite séborrhéique, zona, herpès,

candidoses oropharyngée). Ces symptômes sont les signes de l’infection VIH.

D'autres lésions sont plus spécifiques de l'infection par le VIH (leucoplasie chevelue de la

langue).

Le système immunitaire est maintenant en état d'insuffisance grave. Il se trouve alors dans

l'incapacité de défendre correctement l'organisme contre la survenue de certaines infections.

Le sida correspond au stade avancé de l’infection par le VIH, c'est-à-dire de la forme la plus

70


grave de l'infection par le VIH, lorsqu'une personne séropositive est atteinte par l'une des

vingt-cinq maladies répertoriées dans la liste des pathologies définissant le SIDA.

V-4- Classification de la maladie à VIH et définition du SIDA :

Depuis 1993, la dernière révision de la classification CDC (Centers for Diseases Control,

Organisme Fédéral de surveillance épidémiologique situé à Atlanta) a été établie sur des

données cliniques mais aussi immunologiques (lymphocytes T CD4 exprimés en valeur

absolue et en pourcentage). [82]

Selon la classification 1993 des CDC, on distingue trois groupes de patients (Tableau 2) :

- le groupe A correspond aux patients asymptomatiques,

- le groupe B correspond à ceux qui ont des manifestations mineures (telles que dermite

séborrhéique, candidose…).

- le groupe C correspond aux malades présentant des manifestations majeures définissant le

sida. Elles sont nombreuses, essentiellement de nature infectieuse, et atteignent surtout les

poumons, le cerveau, le tube digestif.

Ces différents groupes ne se succèdent pas nécessairement et, par exemple, un patient peut

passer directement du groupe A au groupe C.

71


Tableau 4: Classification clinique suivant le CDC (dernière édition, 1993).

Catégorie A Un ou plusieurs critères listés ci-dessous chez un adulte ou un adolescent

infecté par le VIH s'il n'existe aucun des critères des catégories B et C

Infection à VIH asymptomatique

Lymphadénopathie persistante généralisée

Primo-infection symptomatique

Catégorie B Manifestations cliniques chez un adulte ou un adolescent infecté par le VIH, ne

faisant pas partie de la catégorie C et qui répondent au moins à l'une des

conditions suivantes :

Angiomatose bacillaire

Candidose oropharyngée

Candidose vaginale persistante, fréquente ou répondant mal au

traitement

Dysplasie du col (modérée ou grave), carcinome in situ

Syndrome constitutionnel : fièvre (38°5) ou diarrhée supérieure à 1

mois

Leucoplasie orale chevelue de la langue

Zona récurrent ou envahissant plus d'un dermatome

Purpura thrombocytopénique idiopathique

Listériose

Neuropathie périphérique

Catégorie C Cette catégorie correspond à la définition du SIDA chez l'adulte. Lorsqu'un

sujet a présenté l'une des pathologies ci-dessous, il est classé définitivement

dans la catégorie C :

Candidose trachéale, bronchique, pulmonaire, œsophagienne,

extrapulmonaire

Cryptococcose extrapulmonaire

Pneumonie à Peunomocystis carinii

Toxoplasmose cérébrale

Infection à CMV autre qu’hépatique, splénique ou ganglionnaire

Rétinite à CMV

Encéphalopathie due au VIH

Infection herpétique, ulcère > 1 mois, ou bronchopulmonaire,

œsophagienne

Infection à Mycobacterim tuberculosis pulmonaire ou extrapulmonaire

Infection à mycobactérie identifiée ou non, disséminée ou

extrapulmonaire

Infection à mycobacterium avium ou kansaii, disséminée ou

extrapulmonaire

Pneumopathie bactérienne récurrente

Septicémie à salmonelloses non typhiques récurrente

Cryptosporidiose intestinale évoluant depuis plus d'un mois

Isosporidiose intestinale chronique évoluant depuis plus d'un mois

Leucoencéphalopthie multifocale progressive ou LEMP

Coccidioïdomycose, disséminée ou extrapulmonaire

Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire

Sarcome de Kaposi

Lymphome de Burkitt

Lymphome immunoblastique, lymphome cérébral primaire, cancer

invasif du col

Syndrome cachectique dû au VIH

72


On retrouve la correspondance des 3 catégories A, B, C dans la classification CDC en

fonction du nombre de CD4 (Tableau 3).

Tableau 5 : Classification CDC selon le statut immunologique du patient (OMS, 1993).

Nombre de CD4/mm3 A :

· Asymptomatique

· Primo-infection

· Lymphadénopathie

B :

· Symptomatique

· Sans critère A ou

C :

· Sida

> 500 A1 B1 C1*

200-499 A2 B2 C2*

< 200 A3 B3 C3

Il n’y a pas eu une harmonisation de la définition du SIDA, ainsi la définition du SIDA aux

Etats-Unis correspond aux C* et en France, elle se justifie par un nombre de CD4 inférieur à

200/mm³.

V-5- Complications cliniques de l’infection à VIH :

La connaissance de ces pathologies est indispensable, le sida inaugural étant un mode encore

fréquent de découverte de l’infection par le VIH. De plus cela permet une prise en charge

prophylactique ou curative la mieux adaptée. [83]

V-5-1-Complications infectieuses opportunistes :

Les infections qui surviennent ne se rencontrent pas classiquement chez les personnes

présentant une immunité normale. L’infection profite de la baisse des défenses immunitaires

pour apparaître. Elles sont variées et multiples. Les plus fréquentes sont la : toxoplasmose

cérébrale, la pneumocystose, les infections à CMV, la cryptococcose.

V-5-2-Complications tumorales :

Ce sont des complications en général tumorales favorisées par la présence de l’infection VIH.

73


Les tumeurs de type lymphome sont d’une fréquence augmentée. Peuvent également survenir

des sarcomes de Kaposi. Les risques de cancers apparaissent globalement augmentés.

V-5-3-Complications en lien direct avec le VIH :

Il s’agit d’atteinte d’organes directement à relier au virus. Les principales atteintes sont

l’encéphalite à VIH qui entraîne une détérioration neurologique centrale, dont la démence, les

40 atteintes neurologiques périphériques, les atteintes digestives pures et le syndrome

cachectique lié à la progression de l’infection.

V-5-4-Infections communautaires :

Elles peuvent survenir chez n’importe quel sujet et sont également rencontrées chez le patient

porteur du VIH. Toute infection peut donc survenir chez un patient infecté par le VIH sans

que cela soit d’ailleurs synonyme de SIDA.

Les infections opportunistes les plus fréquentes sont la tuberculose, la diarrhée chronique

d’étiologies multiples, les pneumopathies bactériennes récurrentes, les infections

neuromeningées. Certaines infections sont d’une fréquence augmentée, c’est le cas particulier

de la tuberculose qui est très souvent associée à l’infection VIH. Les infections bactériennes

pulmonaires sont également plus fréquentes, de même que les atteintes bactériennes

digestives, en particulier liées aux salmonelles.

V-5-5-« Symptômes nécessitants une surveillance particulière » :

L’amaigrissement est présent dans 80% des cas des complications infectieuses, cette

manifestation est synonyme, pour beaucoup, du diagnostic de SIDA parfois par excès. Il est

lié essentiellement à la dénutrition en relation avec la diarrhée chronique, les candidoses et en

parallèle des infections intercurrentes entraînant un hypercatabolisme et donc un

amaigrissement.

La fièvre est également un symptôme très fréquent correspondant à une infection sous jacente

évolutive qu’il faudra s’attacher à diagnostiquer.

74


VI- Prise en charge et suivi du patient adulte VVIH :

VI-1-Les thérapeutiques actuelles dans le traitement du VIH/SIDA :

Cette partie est consacrée aux traitements pharmacologiques utilisés chez le patient

séropositif/sidéen. Après avoir vu la pharmacologie des antirétroviraux, nous aborderons les

schémas thérapeutiques actuels de dispensation, et enfin à quel moment il faut débuter un

traitement antirétroviral.

Pharmacologie des antirétroviraux (ARV) :

Le traitement de l’infection à VIH a pour objectif la réduction maximale de la réplication

virale, garant principal de la durabilité de l’effet antirétroviral, de la restauration des fonctions

immunitaires et de l’absence de développement de la résistance du virus en présence de

médicaments antirétroviraux. [83]

Figure 14 : Les voies d’action thérapeutiques des antirétroviraux

→Les inhibiteurs de la transcriptase inverse :

*Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) :

75


Ce sont les premiers antirétroviraux développés.

Ils sont actifs sur le VIH-1 et 2.

Ces analogues de bases nucléiques sont des prodrogues.

Seuls leurs dérivés triphosphorylés par la cellule sont actifs.

Ils agissent par inhibition compétitive du nucléoside dont ils sont analogues.

*Les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase inverse :

Il s’agit de médicaments fonctionnant de la même manière que les INTI mais qui possèdent

déjà une phosphorylation.

Leur demi-vie intracellulaire est beaucoup plus longue que les INTI.

Le seul représentant actuel de cette classe est le Tenofovir.

*Les inhibiteurs non nucléotidiques de la transcriptase inverse (INNTI).

Ils ne sont actifs que sur le VIH-1.

Ils ont une demi-vie d’élimination prolongée (>30h), sont métabolisés par les

Cytochromes P450 hépatiques et possèdent des propriétés inductrices enzymatiques.

Ils inhibent la transcriptase inverse du VIH-1 par liaison directe en perturbant le site

catalytique de l’enzyme.

*Les inhibiteurs de protéases (IP) :

Ils agissent sur le VIH-1 et 2, dans une proportion variable selon les molécules.

Ils ont une demi-vie qui se situe entre 2 et 9h.

Ils subissent un métabolisme intestinal et hépatique par les cytochromes hépatiques, pour

lesquels ils ont une forte affinité ce qui leur confère des propriétés inhibitrices.

Ce sont des inhibiteurs spécifiques et réversibles des protéases. Ils entraînent la production de

particules virales immatures et non infectieuses.

*Les inhibiteurs de fusion :

Le T-20 ou enfuvirtide (Fuzéon®), seule molécule de cette classe commercialisée, agit en

amont des précédents en empêchant la transmission par le virus de son patrimoine génétique

dans la cellule et donc l’infection de la cellule par le virus.

76


* Les inhibiteurs de la transcriptase inverse compétiteurs des nucléotides (NcRTI)

appartiennent à une nouvelle classe d'inhibiteurs de la transcriptase inverse, bien distincte des

inhibiteurs nucléosidiques, nucléotidiques et non nucléosidiques. Les NcRTI bloquent la

polymérisation de l'ADN en se fixant sur le site actif de la transcriptase inverse et en inhibant,

par compétition, la fixation des nucléotides. In vitro, l'efficacité est bonne contre le VIH-

1mais plus faible contre le VIH-2.

* Les inhibiteurs de maturation bloquent la conversion du précurseur de la capside du VIH-1

en protéine mature de la capside. Ils pourraient avoir un intérêt chez les patients

multirésistants.

*Les inhibiteurs de l'intégrase inhibent le transfert de brin par l'intégrase du VIH-1. Leur

toxicité à long terme pourrait être un frein.

*Les inhibiteurs de la RNase H comptent pour l'instant un seul représentant, le KMMP05.

*Les inhibiteurs de corécepteurs CCR5.

VI-2- Les stratégies thérapeutiques actuelles

Le traitement antirétroviral des patients adultes infectés par le VIH est complexe et implique

la prise en compte de nombreux facteurs, différents selon les patients.

L’objectif du traitement antirétroviral doit être de diminuer la mortalité et la morbidité grâce à

une prévention et/ou une restauration du déficit immunitaire induit par l’infection par le VIH.

Or les traitements antirétroviraux eux-mêmes exposent à une morbidité propre, notamment à

moyen et long terme, même si le rapport bénéfice/risque reste très en faveur d’un traitement.

En 2015 l’OMS annonce que «Toute personne infectée par le VIH devrait commencer le

traitement antirétroviral le plus tôt possible après le diagnostic», Avec cette recommandation

de «traiter tout le monde», l’OMS supprime toutes les limitations aux conditions requises

pour pouvoir bénéficier du traitement antirétroviral quand on est porteur du VIH; le traitement

est désormais justifié dans toutes les populations et dans toutes les tranches d’âge.

77


Néanmoins en attente de l’application de cette nouvelle recommandation, le schéma utilisé

actuellement dans la plus part des régions dans le monde sont celles apparues en juins 2013

dans les : « Lignes directrices UNIFIÉES sur l’utilisation des antirétroviraux pour le

traitement et la prévention de l’infection à VIH » WHO_HIV_2013.7_fre.pdf et qui se résume

dans les deux figures suivantes :

Figure 15 : Quand débuter le traitement ARV chez les PVVIH.

Figure 16 : Schéma du traitement ARV chez les PVVIH.

78


CHAPITRE III / la co-infection TBC /VIH

79


Les personnes infectées par le VIH ont un risque plus élevé d’être contaminées par M.

tuberculosis complex. Le risque d’évolution rapide vers une tuberculose active dans les suites

immédiates du contage est également plus élevé [84].

La tuberculose favorise la réplication du VIH et sa progression [35].

Les pays en développement se trouvent confrontés aujourd'hui à une convergence entre les

épidémies de la tuberculose maladie et du VIH/SIDA: une liaison plus souvent fatale.

I-Historique:

Dès 1986, on a assisté à une recrudescence de la TB dans le monde. C’est aux Etats-Unis

d'Amérique que l’augmentation du nombre de cas fut d’abord signalée (3% en 1986, 6% en

1990) et le rôle de l’infection à VIH/SIDA est apparu très vraisemblable dans cette

résurgence.

En Afrique Noire et en Asie du sud-est, l’importance de l’endémie tuberculeuse et la

prévalence élevée de l’infection à VIH/SIDA ont rendu cette situation plus fréquente

qu’ailleurs. Dès les premières études menées en Afrique centrale et de l’est, un taux de co-

infection tuberculose-VIH égal ou supérieur à 30% était noté. [85].

Plus récemment, depuis 1994, un deuxième facteur de gravité s'est surajouté à l'infection à

VIH : la résistance aux médicaments antituberculeux réalisant la tuberculose à germes multi-

résistants et la tuberculose à germes ultra-résistants.

En 2010, la prévalence de la co-infection TB/VIH variait entre 16 et 80% selon les pays

d'Afrique subsaharienne, en moyenne de 36% (versus 3 à 6% dans les pays

occidentaux).L’infection à VIH a donc entraîné une résurgence de la tuberculose dans le

monde, en particulier en Afrique subsaharienne et en Asie du sud-est, continents où l’endémie

tuberculeuse était encore importante dans les années quatre-vingt.

80


II-Définition :

C’est l’hébergement par la même personne du bacille tuberculeux et du VIH, aboutissant à la

modification de l’évolution naturelle de la tuberculose maladie et dans tout les cas classe la

personne vivant avec le VIH quelque soit son taux de CD4 au stade du SIDA.

L’infection au VIH favorise l’apparition de la tuberculose évolutive tant chez les sujets

récemment infectés par le bacille tuberculeux [86]

que chez ceux qui ont une infection latente.

[87]. Le VIH est le facteur connu le plus propice à la réactivation d’une infection tuberculeuse

latente. [88]

Le VIH accroît le taux de récidive de la tuberculose, [89]

du fait d’une réactivation

endogène (véritable rechute) ou d’une réinfection exogène. [90]

L’augmentation des cas de tuberculose parmi les personnes vivant avec le VIH/SIDA accroît

le risque de transmission de la maladie aux autres membres de la communauté, qu’ils soient

ou non infectés par le VIH.


III-1-Epidémiologie de la Co-infection TB/VIH dans le monde :

Bien que le premier cas SIDA à été diagnostiqué en Amérique, et que l’apparition du VIH à

été à l’origine d’une nouvelle recrudescence de la tuberculose dans les pays industrialisés

alors que l’éradication de la tuberculose y semblait imminente on constate qu’à l’échelle

mondiale, les plus touchés par l’infection au VIH sont, de loin, les pays en développement, où

vivent 95% des porteurs du virus. [91]

81


Figure 17 : prévalence du VIH chez les tuberculeux. Figure 1 (left) Estimated HIV

prevalence (as %) among new TB cases in Africa, 2006. Source: WHO Global tuberculosis

control: surveillance, planning, financing (2008); (right) AIDS–TB patients in Uganda.

Photograph courtesy of Keoki Flagg.

Au moins un tiers des 36 millions de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sont infectés par

le bacille de la tuberculose.

Selon l’OMS en fin 2007 dans le monde, on estime a environ 9,27 millions de nouveaux cas

de tuberculose maladie, parmi lesquels 1,37million sont séropositifs au VIH.

Parmi les 33,4 millions de personnes infectées par le VIH, l’OMS estimait à 11,5 millions le

nombre de personnes également infectées par M. tuberculosis en 2008. 70% de ces sujets

étaient recenses en Afrique Subsaharienne, 20% en Asie et 4% en Amérique latine et aux

caraïbes. [92]

En 2012, 1,1 million de nouveaux cas de tuberculose (sur les 8,6 millions notifiés), sont des

PVVIH ; 320000 (sur les 1 300 000 décédés) sont des PVVIH.

82


À l'échelle mondiale, 14 millions de personnes sont à la fois atteintes de la tuberculose et du

VIH, 70 % d'entre elles se trouvant en Afrique subsaharienne

De bons résultats ont, cependant, été obtenus depuis six ans dans la lutte contre la co-infection

VIH/tuberculose : 510 000 vies ont été sauvées à l'échelle mondiale, le nombre de PVVIH

dépistés pour la tuberculose a été multiplié par 12 et le dépistage du VIH chez les tuberculeux

a été multiplié par 5. Mais, seulement 46% des tuberculeux connaissent leur statut VIH, moins

de 60% des malades co-infectés sont sous traitement antirétroviral, et sur 1 600 000 nouvelles

infections par le VIH n'ayant pas de tuberculose évolutive, 500 000 seulement sont sous

isoniazide à titre préventif.

La majorité des cas apparus dans le monde en 2012 étaient originaires des Régions de l'Asie

du sud est (29%), d'Afrique (27%) et du Pacifique occidental (15%). L'Inde et la Chine

représentaient à elles seules 26% et 12% respectivement du nombre total des cas. [93]

Le taux d'incidence de la tuberculose au niveau des pays était très variable, avec environ 1000

cas ou plus pour 100 000 habitants en Afrique du Sud et au Swaziland, et moins de 10 pour

100 000 habitants dans certaines parties des Amériques, dans plusieurs pays d'Europe

occidentale et au Japon, en Australie et en Nouvelle-Zélande. [94]

On estime que la prévalence mondiale de la co-infection est de 0,36 % mais dans huit pays

africains, il dépasse les 5 % ; 300 000 décès par an pourraient être évités dans le monde grâce

au traitement non différé des patients.

Il faut noter une hétérogénéité des données épidémiologique dans les différentes régions du

fait de l’existence de trois zones dans le monde : les pays ou la prévalence du VIH /SIDA est

élevé et celle de la tuberculose maladie reste basse, les pays ou la prévalence du VIH/SIDA

est basse alors que la prévalence de la tuberculose maladie est élevée ce qui est le cas en

Algérie et enfin les pays ou les deux prévalences VIH/SIDA et tuberculose maladie sont

toutes deux élevées.

83


III-3-Epidémiologie de la Co-infection TB/VIH en Algérie :

Dans le cadre de l’application du programme de Lutte antituberculeuse, les enquêtes de

séro-prévalence sont rares et faites de façon sporadique ne reflétant pas forcement l’évolution

de la co-infection dans les différentes régions du pays.

Les résultats d’une enquête de prévalence de l’infection VIH chez les malades tuberculeux

réalisé par l’INSP en 2002, montrent une situation en hausse par rapport aux études

antérieures avec une prévalence de 0.18% confortant ainsi une séro-surveillance

malheureusement sentinelle dans certain centres de références.

Les enquêtes effectuées en 1999 révèlent respectivement une prévalence de 1.25% et 0.29%.

[95] [96]

Des statistiques entres 2007 et 2009 faisant état de 54cas confirmés de co-infection

VIH/tuberculose sont actuellement considéré comme dépassées….

Concernant l’ouest algérien, Une enquête sur la prévalence de l’infection à VIH chez les

tuberculeux à Oran en 1994 et 1995 sur un échantillon représentatif de 331 tuberculeux toute

forme confondue n’a révélé aucun cas positif. En 2008 chez 106 tuberculeux toutes formes

confondus une prévalence élevé est retrouvé : 2,83%.

L’équipe du Professeur Bennani[97]

retrouve sur un échantillon de 1350 cas réalisés dans trois

villes (Oran, Ain Temouchent, Mostaganem) ; une séro-prévalence annuelle pour les trois

sites qui était respectivement de 1.6%, 1.5%, 2.28% et 2,69% pour les années 2010,

2011,2012 et 2013, les taux les plus élevés sont enregistré dans la wilaya d’Oran.

Ces taux méconnais les cas de tuberculose chez les patients enregistrés par le service des

maladies infectieuses si la co-infection est d’emblée décelée.

Des chiffres qui progressent d’année en année et qui s’approchent à des prévalences

enregistrées dans des pays africain sub-saharien.

84


IV-Physiopathologie :

La réaction naturelle contre M. tuberculosis complex requiert principalement une réponse

immunitaire à médiation cellulaire. Toute immunodépression (vieillissement, stress,

malnutrition sévère, chimiothérapies et autres traitements immunosuppresseurs,

corticothérapies prolongées, transplantations d’organe, insuffisance rénale chronique,

hémopathies malignes, infection par le VIH) favorise le développement d’une tuberculose.

L’infection par le VIH est un facteur prédisposant majeur. Le taux de mortalité par co-

infection avec M. tuberculosis complex est élevé [98]

Figure18: A schematic representation of the clinical impact of TB and HIV coinfection, and

the impact of the order of infection. TB/AIDS Coinfection: An Integrated Clinical and

ResearchResponseAnne E. Goldfeld and Elizabeth L. Corbett AIDS and Tuberculosis

A Deadly Liaison-page 210-Edited byStefan H. E. Kaufmann and Bruce D. Walker

L’infection directe des cellules exprimant l’épitote CD4 entraine des défauts de la fonction

des lymphocytes T, ce qui a pour conséquence de limiter sévèrement la production des

cytokines activant les macrophages qui sont capables d’induire un état d’anti mycobactérie

dans les cellules de la lignée monocytaire.D’autre part les macrophages sont eux-mêmes

sensibles à l’infection par le VIH et deviennent déficients dans diverses fonctions de défense

de l’hôte.

85


Les lymphocytes T4 et les macrophages infectés par le VIH sont tous deux présents dans le

tractus respiratoire des individus infectes par VIH. Ce contexte est vraisemblablement à la

base de susceptibilité par le VIH chez les personnes VIH positifs, dont la fonction

immunologique à médiation cellulaire est altérée. L’immunodéficience provoquée par le VIH

accentue le risque de tuberculose par deux mécanismes possibles :

-Soit en augmentant la susceptibilité à de nouvelles infections, ce qui permet à l’infection de

progresser rapidement jusqu’à la maladie clinique.

-Soit en permettant à une infection tuberculeuse latente préexistant de Progresser vers une

maladie apparente sur le plan clinique.

Immunodépression Croissance mycobactéries

Déficit cellulaire CD4 ↑ Risque de réactivation

Baisse cytokines : ou de réinfection

-IFN γ (++++) ↓

-I IL2 ↓

- TNF ↓

TB maladie

VIH

Risque d’evolution Vers stade SIDA

Charge virale↑↑ Production TNF

Locale et systemique IL-6, IL1/granulomes

Figure 19: Physiopathologie de la co-infection : cercle vicieux [99]

86


V-démarches diagnostiques :

V-1-Critères d’orientation :

L’enquête épidémiologique doit préciser la provenance et les antécédents des patients

suspects de co-infection, typiquement il s’agit d’une population jeune, issue d’un milieu

défavorisée, la notion de contage tuberculeux doit être recherchée ainsi que les facteurs de

risques du VIH parmi lesquels les habitudes sexuelles et de consommation de drogue dure

notamment.

La présentation de la tuberculose active au cours de l’infection par le VIH peut prendre des

formes très variées, typiques ou atypiques. La clinique dépendra de l’intensité de

l’immunodépression. Elle est associée à la profondeur du déficit en lymphocytes T CD4+

.

Un taux sanguin de lymphocytes T CD4+

inférieur à 200 par mm3

correspond à un stade

avancé de l’infection par le VIH. Les atteintes extra pulmonaires représentent alors la moitié

des formes de tuberculose. Les adénopathies sont fréquentes. En cas d’atteinte pulmonaire, la

distribution des lésions est plutôt dans les lobes moyens et inférieurs, sans excavation des

lésions [92].

Avec un taux sanguin de lymphocytes T CD4+

supérieur à 300 par mm3

, les formes extra

pulmonaires représentent 10 à 15 % des cas. Les adénopathies sont rares. Les localisations au

sein du parenchyme pulmonaire restent alors classiques avec une prédominance des lésions

aux apex des lobes atteints, avec tendance à l’excavation [100].

Au stade précoce de l’infection par le VIH, l’IDR à la tuberculine est en général positive lors

des tuberculoses actives. Elle peut être négative à un stade avancé de l’infection par le VIH.

L’IDR est alors d’interprétation délicate et peu contributive au diagnostic [40].

Les signes cliniques ne sont pas spécifiques de tuberculose et peuvent être rencontrés dans

d’autres pathologies pulmonaires ou extra-pulmonaires au cours du VIH/SIDA. [101].

87


Le tableau clinique de la tuberculose revêt souvent des formes particulières :

-Altération de l’état général.

-Les manifestations extra pulmonaires: adénopathies superficielles distinctes des adénopathies

dues au VIH, par leur taille ou leur caractère inflammatoire (36% des cas),

hépatosplénomégalie, lésions cutanées, ascite, méningite, tuberculome intracrânien.

-Localisation thoracique présente chez 2/3 des malades, souvent atypique :

Infiltrat des lobes inferieurs et moyens, pleurésie, adénopathies médiastinales, péricardite,

lésions parenchymateuses pulmonaires diffuses.

La Radiographie pulmonaire peut être normale.

Les positifs d’expectoration sont moins fréquemment positifs a l’examen direct ;

L’apparition d’une fièvre prolongée inexpliquée au cours de l’infection par le VIH nécessite

de rechercher M. tuberculosis dans le tubage gastrique, le lavage broncho-alvéolaire, les

urines, la ponction biopsie hépatique.

Ainsi, toute fièvre prolongée inexpliquée même si les examens bactériologiques se sont

révélés négatifs, doit conduire a un traitement antituberculeux d’épreuve spécifique. [102].

V-2-Critères de certitudes:

Les critères de certitude sont ceux :

-de l’infection VIH par positivité du test ELISA ou Western Blot

-et sont ceux de la tuberculose maladie :

Les cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif :

Ils répondent à l’un des trois critères suivants :

- Au moins deux frottis positifs.

- Un seul frottis positif associé une image radiologique compatible avec le diagnostic de

tuberculose pulmonaire active.

88


- Un frottis positif associé à une culture positive.

Les cas de tuberculose pulmonaire à frottis négatif :

Leur diagnostic implique l’analyse des anomalies observées sur la radiographie du thorax.

* Si les lésions non cavitaires sont peu étendues et d’évolutivité douteuse, ce qui est le cas le

plus fréquent, les critères de diagnostic dépendent de la disponibilité de la culture.

- si la culture est disponible, au moins une culture positive sur les échantillons initiaux (en

attendant les résultats de la culture, répéter toutes les 2 semaines l’examen de deux frottis

d’expectoration).

- si la culture n’est pas disponible, deux séries de deux échantillons d’expectoration recueillis

à 2 semaines d’intervalle avec des frottis négatifs, associées à deux radiographies thoraciques

(l’une initiale, la seconde prise après 2 à 4 semaines) suggérant l’évolutivité ou l’extension

des lésions.

* Si les lésions non cavitaires sont étendues, évolutives, menaçant parfois la vie du malade,

les critères de diagnostic dépendent du contexte clinique.

- contexte de miliaire aigue fébrile, associée ou non à des signes méningés, les deux frottis

négatifs initiaux suffisent pour poser le diagnostic et décider le début du traitement

- contexte de déficit immunitaire (diabète sucré, corticothérapie au long cours, traitement

immunosuppresseur, co-infection par le VIH) deux frottis négatifs suffisent pour commencer

le traitement, après avoir éliminé une infection pulmonaire non tuberculeuse.

Prélèvements à effectuer pour obtenir un diagnostic de certitude dans les localisations

les plus fréquentes de la tuberculose extra pulmonaire.

89


Tableau 6 : Prélèvements nécessaires à l’obtention du diagnostic de certitude des TEP les

plus fréquentes selon le manuel de LAT- édition 2011- : chapitre IV : L’identification des cas

de tuberculose 61.

Localisation Méthode utilisée Test diagnostique Résultats

Ganglion

périphérique

Ponction aspiration à

l’aiguille (suc ou pus

ganglionnaire)

Biopsie du ganglion

Aspect du pus

Recherche de BK à

l’ED

Culture du prélèvement

Ex histologique du

fragment

Culture du fragment

Pus caséeux

Présence de BAAR

Culture positive

Granulome tuberculeux

Culture positive

Plèvre Ponction pleurale

Biopsie pleurale

Culture du liquide

Culture du fragment

Ex histologique

Culture positive

Culture positive


Abcès froid (parties

molles)

Ponction-aspiration à

l’aiguille

Aspect du pus

Recherche de BK à

l’ED

Culture du pus

Pus caséeux

Présence de BAAR

Culture positive

Méninges Ponction lombaire Recherche de BK à

l’ED

Culture du LCR

Présence de BAAR

Culture positive

Ascite Ponction d’ascite Recherche de BK à

l’ED

Culture du liquide

Présence de BAAR

Culture positive

Rein Recueil de 3 culots

Urinaires

Recherche de BK à

l’ED

Culture du culot

Présence de BAAR

Culture positive

Peau et muqueuses Biopsie cutanée ou

Muqueuse

Culture du fragment

Ex histologique


-L’association concomitante des deux infections établie le diagnostic de co-infection,

quelque soit le degré d’immunodépression le patient est classé au stade SIDA maladie.

90


-La sérologie VIH est un examen anodin, et rapide auquel il faut y penser systématiquement

devant les critères de présomption précédemment cités.

Cependant devant le polymorphisme de la tuberculose maladie dans ce contexte, le problème

est celui de la difficulté d’obtention du diagnostic cependant cela ne doit pas constituer un

obstacle au traitement des patients Co-infectés.

VI-Traitement :

Une fois le diagnostic de tuberculose est porté chez une PVVIH .le traitement antituberculeux

de première ligne ,quotidien, doit être immédiatement appliqué, et le médecin responsable du

centre de référence du Programme de lutte contre le VIH /SIDA (PNLS) doit être informé

pour adapter le traitement par les antirétroviraux. [103]

Les ARV peuvent être introduits après 2 semaines de traitement antituberculeux, compte tenu

des réactions d’intolérance et des réactions paradoxales en rapport avec la restauration

immunitaire (exacerbation des signes cliniques et radiologiques) et ce afin de les minimiser. Il

y a lieu de tenir compte des interactions médicamenteuses entre la rifampicine et les ARV en

particulier les antiprotéases et la NVP. [104]

A la fin du traitement antituberculeux standardisé, le malade doit être informé du risque de

rechute qui se manifesterai par la reprise des symptômes respiratoires évocateurs de la

tuberculose .il n’y a pas de preuve que la prolongation du traitement antituberculeux diminue

le risque de rechute. [103]

VI-1-Modalités du traitement antituberculeux :

Le traitement de la tuberculose du patient infecté par le VIH n’est pas a priori différent du

traitement d’une personne séronégative et repose sur un traitement combiné (deux mois d’une

quadrithérapie «intensive» associant rifampicine, isoniazide, éthambutol et pyrazinamide, et

quatre mois de bithérapie «de consolidation» associant rifampicine et isoniazide) pour une

durée totale de six mois.

91


Une méta-analyse récente suggère, toutefois, une augmentation du taux d’échec et de rechute

si la phase intensive du traitement antituberculeux est administrée en prise intermittente

(trihebdomadaire) plutôt que quotidienne [105]

Ainsi, les recommandations de l’OMS 2010 pour le patient co-infecté par le VIH préconisent

une prise quotidienne durant la phase intensive ; la prise trihebdomadaire n’est envisageable

durant la phase de consolidation que si elle est supervisée (DOT, directly observed therapy).

En cas d’atteinte du système nerveux central, comme chez le sujet immunocompétent, la

prolongation du traitement à douze mois est conseillée. [106]

VI-1-1 : Quand débuter le traitement antirétroviral chez un patient sous traitement

antituberculeux ?

Lors du diagnostic d’une co-infection VIH/TB, le traitement antituberculeux doit être débuté

dans les plus brefs délais. Le meilleur moment pour introduire le traitement antirétroviral est

resté longtemps débattu. Les recommandations antérieures repoussaient l’introduction des

antirétroviraux jusqu’à la complétude de la thérapie antituberculeuse (traitement séquentiel).

Le rationnel était de favoriser l’adhérence thérapeutique (diminution du nombre de

comprimés par jour), et de limiter à la fois les interactions et les effets secondaires

médicamenteux et la survenue du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire. A

l’inverse, l’introduction précoce de la trithérapie ferait baisser la mortalité en diminuant la

morbidité et la mortalité liées au SIDA. (figure14.).

92


Figure 20 : Risques et bénéfices de l’introduction précoce du traitement antirétroviral lors

d’une co-infection tuberculeuse. [107]

La balance penche en faveur de l’introduction dès la 2e semaine et avant la 8

e semaine du

début du traitement antituberculeux.

VI-1-2-Quelles molécules antirétrovirales choisir ?

Le choix d’un traitement antirétroviral lors de TB repose d’abord sur une analyse du cumul

des effets secondaires. L’hépatotoxicité que l’on peut craindre lors de l’utilisation de

pyrazinamide avec les inhibiteurs non nucléosidiques de la rétrotranscripase (NNRTI), ou la

neurotoxicité avec la stavudine ou la didanosine en coprescription avec l’isoniazide (INH), en

sont quelques exemples. Ensuite, il faut considérer les interactions pharmacologiques liées à

l’induction puissante des cytochromes P450 (particulièrement de l’isoforme CYP3A) par la

rifampicine. Des interactions sont attendues avec les deux familles de médicaments très

utilisées dans le traitement antirétroviral : les NNRTI et les inhibiteurs des protéases (IP), dont

les taux plasmatiques peuvent diminuer à des taux infra-thérapeutiques et conduire à des

échecs de contrôle de la virémie, et donc à une perte de l’efficacité du traitement. A l’inverse,

il n’y a pas d’interaction significative entre la rifampicine et les inhibiteurs nucléosidiques de

la transcriptase inverse (NRTI). [108]

http://www.revmed.ch/rms/2011/RMS-318/Co-infection-tuberculose-et-VIH-enjeux-therapeutiques#rbe

http://www.revmed.ch/rms/2011/RMS-318/Co-infection-tuberculose-et-VIH-enjeux-therapeutiques#rbe

93


Le choix d’un traitement doit donc prendre en compte ces différentes exigences :

Actuellement, le premier choix chez un patient co-infecté et n’ayant jamais reçu de traitement

antirétroviral est la combinaison de ténofovir, emtricitabine et efavirenz, ce traitement existant

en combinaison à dose fixe (Atripla) et pouvant être employé avec la rifampicine sans

ajustement posologique. L’autre traitement combiné parfois prescrit est le Trizivir qui associe

trois NRTI (zidovudine, abacavir, lamivudine). Il s’agit également de l’association

antirétrovirale la moins susceptible d’engendrer une atteinte hépatique. Son introduction ne

peut cependant pas se faire si la charge virale initiale est élevée (> 100 000 copies/mm3

), car

cette combinaison est moins puissante que les associations antirétrovirales habituelles et

impose d’exclure la présence de l’allèle HLA B*5701 afin de diminuer le risque

d’hypersensibilité.

Parmi les NNRTI, l’efavirenz est la molécule de choix si le génotype est sensible. L’efavirenz

peut être prescrite avec la rifampicine sans adaptation de dose, alors que la posologie de la

rifabutine doit être augmentée à 450 mg/jour si elle est employée conjointement.

La névirapine, moins coûteuse, s’est cependant montrée moins efficace que l’efavirenz lors

d’une récente RCT réalisée au Mozambique,[109]

elle n’est donc pas recommandée en première

intention.

La prescription d’IP requiert généralement la coadministration de petites doses de ritonavir,

qui inhibe le CYP3A4, afin d’augmenter leurs taux plasmatiques (effet booster). La rifabutine,

quant à elle, est un substrat de l’enzyme CYP3A4 ; sa concentration est donc augmentée par

les IP. L’administration conjointe de rifabutine et d’un IP boosté est possible sans

modification de la dose des IP, mais en diminuant la posologie de la rifabutine à 150 mg/jour

ou trois fois par semaine. Notons que l’efficacité de la rifabutine semble être comparable à

celle de la rifampicine. Le tableau 9 résume des interactions avec les molécules les plus

utilisées.

http://www.revmed.ch/rms/2011/RMS-318/Co-infection-tuberculose-et-VIH-enjeux-therapeutiques#rb3

94


Tableau 7: Interactions médicamenteuses entre les traitements antiviraux et antituberculeux.

[107]

95


VI-2-3 Galénique et observance :

L’existence de présentations galéniques des antituberculeux majeurs permettant de réduire au

strict minimum le nombre total des comprimés est très importante pour l’observance et la

tolérance au traitement, en particulier en association avec un traitement antirétroviral.

VI-3-Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire et tuberculose :

Le syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (ou IRIS, immune reconstitution

inflammatory syndrome) est une complication du traitement antirétroviral, qui résulte d’une

réponse inflammatoire anormale et exagérée vis-à-vis des antigènes des agents infectieux

opportunistes présents au moment du rétablissement du système immunitaire. Les facteurs de

risque de survenue sont : un taux bas de lymphocytes CD4, une présentation disséminée ou

extra-pulmonaire de la tuberculose et un délai court entre le début du traitement

antituberculeux et l’initiation des antirétroviraux.

Afin d’homogénéiser la recherche sur le sujet, la définition du syndrome de reconstitution

immunitaire en lien avec la tuberculose (TB-IRIS) a fait récemment l’objet d’un consensus

(tableau). [110]

On distingue à présent deux catégories cliniques (paradoxical tuberculosis-associated

IRIS et unmasking tuberculosis-associated IRIS), et le nombre de lymphocytes CD4 ainsi que

la charge virale ne sont plus retenus comme critères (ce qui est plus approprié pour les

environnements où les ressources sont limitées).

L’IRIS dans sa forme dite «réaction paradoxale» est parfois décrite comme un effet

secondaire des thérapies antirétrovirales en présence d’un traitement antimycobactérien avec

aggravation d’une manifestation clinique ou radiologique de la tuberculose, une fois le

traitement antirétroviral débuté. Sa prévalence est estimée à 4-10% des cas. [111]

Dans une étude de cohorte prospective de 80 patients avec TB-IRIS, on a rapporté dans 44%

des cas l’apparition de nouvelles adénopathies ou une augmentation de leur taille, dans 28%

des cas l’aggravation ou l’apparition d’un infiltrat radiologique et, dans 16% des cas, d’un

épanchement ; 85% des patients ont des symptômes généraux (fièvre, perte pondérale,…).

[110].

96


Tableau 8 : Critères diagnostic de l’IRIS. [107]

97


VI-3-1 : Définition du syndrome inflammatoire de restitution immune ou IRIS dans sa forme

«réaction paradoxale»

Pour répondre à la définition, les pré requis et les critères cliniques doivent être remplis en

l’absence (raisonnable) de diagnostic différentiel Pré requis :

• Diagnostic de tuberculose retenu selon les critères de l’OMS

•Stabilisation ou amélioration clinique avant l’initiation de la thérapie antirétrovirale Critères

cliniques

• Les manifestations de l’IRIS doivent débuter dans les trois mois qui suivent l’introduction

de la thérapie antirétrovirale

• Un critère majeur ou deux critères mineurs doivent être présents : Critères majeurs

• Adénopathies, abcès froid, autre atteinte tissulaire (par exemple : arthrite tuberculeuse) :

apparition nouvelle ou en augmentation de taille

• Atteinte radiologique nouvelle ou en augmentation

• Atteinte tuberculeuse du système nerveux central nouvelle ou en augmentation.

• Sérosité nouvelle ou en augmentation Critères mineurs

• Symptômes constitutionnels (fièvre, sudations nocturnes, perte pondérale) nouveaux ou en

aggravation

• Symptômes respiratoires (toux, dyspnée, stridor) nouveaux ou en aggravation

• Douleur abdominale, péritonite, organomégalie, adénopathies abdominales nouvelles ou en

aggravation Explications alternatives à la détérioration clinique à exclure

• Tuberculose résistant au traitement antituberculeux

• Mauvaise adhérence au traitement antituberculeux

• Présence d’une autre infection opportuniste ou d’une néoplasie, particulièrement en cas de

diagnostic de tuberculose retenu en l’absence de preuve microbiologique.

• Toxicité médicamenteuse

98


Si les manifestations cliniques peuvent être protéiformes, et inquiéter le clinicien en présence

de symptômes nouveaux et inattendus chez un patient correctement traité, la mortalité

rapportée du TB-IRIS est faible : 0 à 4%. Elle atteint cependant 13% dans le suivi de patients

qui présentent un TB-IRIS avec atteinte neurologique. [112].

Du point de vue thérapeutique, la survenue d’un TB-IRIS lors du traitement d’une co-

infection VIH/TB ne nécessite pas d’interruption de la trithérapie, hormis quelques rares cas

avec atteinte neurologique où le pronostic vital est en jeu. Le bénéfice de l’ajout de

corticostéroïdes (prednisone 1,5 mg/kg/jour pendant deux semaines, suivi de 0,75 mg/kg/jour

pendant deux semaines supplémentaires) a été documenté dans une étude randomisée récente

avec une diminution du nombre d’hospitalisations, et du besoin de recourir à des pleurodèses

ou à des aspirations d’adénopathies dans le groupe traité [113]

Chez les patients infectés par le

VIH, l’introduction de corticostéroïdes doit cependant être confrontée au risque de favoriser

une hépatite virale, une maladie herpétique ou un syndrome de Kaposi.

Enfin, il est intéressant de noter que des évolutions paradoxales sous traitement

antituberculeux bien conduit, existent aussi chez le sujet immunocompétent en l’absence de

résistance au traitement et touchent classiquement les adénites, les atteintes pleurales et les

atteintes du SNC.

VI-4-Conclusion :

Lors d’une co-infection VIH/TB, les recommandations actuelles préconisent de débuter un

traitement antituberculeux pour une durée de six mois. La prise du traitement doit être

quotidienne au moins durant les deux premiers mois. La trithérapie antirétrovirale doit

commencer dès que possible après le début des antituberculeux, idéalement dans les deux

semaines suivant l’initiation du traitement antituberculeux. Pour les patients avec < 50

CD4/mm3 , l’introduction dans les deux premières semaines est impérative. Les interactions

médicamenteuses entre les traitements antituberculeux et antirétroviraux sont multiples et

peuvent nécessiter des adaptations de doses ou le recours à la rifabutine.

La survenue d’un TB-IRIS ne justifie pas l’arrêt des antirétroviraux sauf les quelques rares

cas où l’atteinte implique le système nerveux central.

http://www.revmed.ch/rms/2011/RMS-318/Co-infection-tuberculose-et-VIH-enjeux-therapeutiques#rb3

99


DEUXIEME PARTIE

100


I-PATIENTS ET METHODES.

101


I.1.Situation géographique de la ville d’Oran :

I-1-2- La ville d’Oran et ses structures sanitaires:

Oran est la deuxième ville d’Algérie et une des plus importantes du Maghreb, c’est une ville

portuaire de la wilaya du même nom, en bordure du golfe d’Oran.

La wilaya d’Oran s’étend sur une superficie de 2145 Km2, elle

est constituée

administrativement de vingt-six communes et de neuf daïras.

La population totale est de 1.561.714 habitants soit une densité de 746 habitants par km2.

En matière d’infrastructures sanitaires, le secteur de santé de la wilaya d’Oran comprend pour

le secteur public :

14 établissements hospitaliers disposant de 4524 lits d’hospitalisation :

Un centre hospitalier Universitaire Docteur Benzerjeb : 1668 lits.

1’établissement hospitalier universitaire 1er

Novembre : 740 lits.

03 hôpitaux généraux (hôpital Mohammed Sghir Nekkache-El Mohgoun-

Arzew : 240lits, hopital Medjber Thani –Ain el Türk : 240 lits, hôpital Akid

othmane : 95lits).

09 hôpitaux généraux totalisants 1641 lits.

D’autres structures sont en cours de réalisation, toutes les structures de santé, tous secteurs

confondus (public et privé) fonctionnent avec plus de 6000 praticiens, le pourcentage relevant

du secteur privé étant de 28% et avec 6700 paramédicaux dont plus de 95% relèvent du

secteur public.

La lecture de cette monographie pourrait donner à penser que la wilaya d’Oran est « riche »

tant en infrastructure qu’en moyens humain.

De par sa vocation régionale cette richesse est relative voire pas évidente ; malgré le nombre

importants de lits d’hospitalisation certaines structures d’Oran sont surchargées ,la demande

en soins de la région , de l’Oranie dépasse largement l’offre ,cette offre de prise en charge en

soins spécialisée ne suffis pas à assurer le minimum pour la région d’Oran qui ne cesse

d’affluer à Oran, cette offre ne suffit , souvent ,pas pour satisfaire aux besoins de la

population d’Oran dans certaines spécialités.

102


I-1-3- Wahran capitale de l’Oranie : HISTORIQUE:

L’Oranie est une région socioculturelle de l’ouest algérien comprenant tout le nord ouest de

l’Algérie et correspond approximativement aux wilayas suivantes : Oran, Mascara, Sidi-Bel-

Abbès, Tlemcen, Ain-Temouchent, Mostaganem, Relizane, Tiaret, Saida, Chlef.

Le terme ORANIE fut employée à l’origine de manière informelle pour nommer le

département d’Oran de l’époque coloniale dans sa plus grande extension (avant la réforme

territoriale de 1957) ; ce département correspondait dans une large mesure au territoire du

Beylik Occidental de la régence d’Alger qui eut pour chef lieux successifs : Mazouna-

Mascara –Oran.

Certain lui ajoutent les wilayas du sud jusqu’à Béchar et Adrar qui font partie du sud oranais

durant la guerre de libération nationale, l’Oranais et le sud-oranais représentait la wilaya V

historique.

La population de l’Oranie est estimée, en 2012, à 6.637.241 habitants et à une superficie de

63.050 km.

Le terme Oranie vient de la ville d’Oran qui est une déformation de Wahrân, terme signifiant

« les deux lions » et venait du mot arabe WAHR à la forme duelle.

Oran, en tant que plus importante ville économique et politique de la région est donc devenue,

au fil des siècles, la capitale de l’Ouest algérien.

Fondée en 902 par les Andalous, Oran connait une succession de dynastie arabo-berbères

.occupée par les espagnoles en 1509, elle est définitivement reconquise en 1792 par le Bey

Mohamed El Kebir et devient le siège du Belik de l’ouest pendant la colonisation française,

elle connait un développement rapide et devient la deuxième ville d’Algérie ; après

l’indépendance elle demeure la capitale de l’ouest du pays et le principal centre financier,

commercial, et industriel.

103


I.2. Type d’étude :

Notre étude est prospective de type descriptif longitudinal à visée comparative, s’étendant sur

une durée de deux ans à savoir du 02 janvier 2012 au 31 décembre 2013.

Le suivi des patients collectés durant cette période s’est achevée en décembre 2014

correspondant au terme du traitement de la tuberculose maladie des derniers patients pris en

charge dans le cadre de l’étude.

Au total 140 patients co-infectés par le mycobactérium tuberculosis et le VIH ont été collecté

et pris en charge au niveau du service de pneumo-phtisiologie « B » du CHU d’Oran : service

de référence de la Lutte antituberculeuse de la Région de l’ouest Algérien ,par le biais d’une

consultation hebdomadaire assurant le suivi et la délivrance du traitement antituberculeux

chez ces patients en collaboration avec le service des maladies infectieuse, centre régional de

la prise en charge des PVVIH, assurant d’éventuelles hospitalisations parfois nécessaires et la

délivrance du traitement antirétroviral.

104


I.3. Population d’étude :

I.3.1.Les critères d’inclusion :

Les sujets atteint de co-infection TB/VIH, suivi au service de pneumo-phtisiologie »B » en

concomitance avec service le des maladies infectieuses du CHU Dr Benzerjeb d’Oran

devaient répondre aux critères suivants :

-Porteurs d’une tuberculose maladie (pulmonaire, extra-pulmonaire ou multiviscérale).

-Sérologie VIH positive.

-Age > 18ans.

-Nouveau cas de tuberculose maladie.

-Résidants dans une des wilayas de l’ouest y compris la wilaya d’Oran.

-Le diagnostic de la tuberculose maladie est retenu sur les critères suivants :

1-pour la tuberculose pulmonaire (TP):

Toute TP à microscopie positive. (deux séries de BK directs).

Toute TP à microscopie négative et culture positive.

2-pour la tuberculose extra-pulmonaire :

Par Diagnostic de certitude par étude anatomopathologique sur biopsie de l’organe

atteint ou culture après mise en culture sur milieu de Lowenstein.

Diagnostic de forte présomption avec critères anamnestiques clinique, et para-

cliniques et guérison après traitement antituberculeux communément appelé traitement

d’épreuve.

3-pour la tuberculose multiviscérale.

Si atteinte pulmonaire associée : BKD positifs ou culture positive.

Si atteinte pulmonaire associée : BKD négatifs mais culture positive.

Si atteinte pulmonaire associée : BKD négatifs ou culture négative et diagnostic de

certitude d’une localisation extra-pulmonaire.

105


Si atteinte pulmonaire non associée : diagnostic de certitude sur au minimum une

localisation extra-pulmonaire confirmée.

- le statut VIH positif confirmée au niveau du service des maladies infectieuses CHU Oran.

I-3-2Critéres d’exclusion :

-TP à microscopie négative et culture négative.

-TP à microscopie négative et culture non faite.

-TP avec radiographie pulmonaire normale et BKD positifs.

-Localisations extra-pulmonaire constaté ou suspectée cliniquement mais non-confirmée.

-Les patients tuberculeux qui n’ont pas accepté de faire une sérologie VIH.

- Les patients Co-infectes n’entrant pas dans la période d’étude.

-Les cas de rechute, reprise évolutive, échec ou résistance d’une tuberculose pulmonaire.

I-4-Moyens disponibles nécessaires à l’étude :

I-4-1-Structures :

Une consultation spécialisée de co-infection TB /VIH, service de pneumo-

phtisiologie « B ».CHU Oran : Cette consultation était hebdomadaire, assuré par

l’auteur tout les lundis en dehors des périodes d’hospitalisations les sujets de la

population d’étude étaient consultés selon une périodicité prédéterminée dans le

protocole d’étude.

Unité d’hospitalisation du service des maladies infectieuses du CHU d’Oran :

s’agissant de l’hospitalisation initiale assurant la prise en charge du patient Co-infecté

ou des éventuelles hospitalisations ultérieures, les sujets co-infectés étaient

hospitalisés dans le service des maladies infectieuses. Dés lors lorsque la co-infection

TB /VIH était découverte dans le service de pneumologie ou tout autres services

106


hospitaliers le sujet co-infecté était systématiquement transféré aux services des

maladies infectieuses du CHU d’Oran.

structures de recrutements :

-Les services de pneumologies du CHU d’Oran.

- le service de pneumologie de l’EHU d’Oran.

-Le service des maladies infectieuses du CHU d’Oran.

- Le service de gastro-entérologie du CHU d’Oran.

-Le service d’urologie du CHU d’Oran.

-Le service d’hématologie du CHU d’Oran.

-Le service de traumatologie du CHU d’Oran.

-Le service de cardiologie du CHU d’Oran.

- Les UCTMR de la wilaya d’Oran.

La décision de mise en route du traitement antituberculeux revenait au pneumo-phtisiologue.

Laboratoires :

-Laboratoire central du CHU d’Oran : les examens bactériologiques type ED des BK et

culture y était effectués pour les patients hospitalisés afin d’identifier le M.Tuberculosis.

-Laboratoire régional de référence : situé au quartier de Gambetta « cave guay » à Oran les

examens bactériologiques directs et la culture du BK y était effectués pour les patients

externes dont le diagnostic n’a pas encore était confirmé et sont encore en cours

d’explorations.

-Laboratoire du service des maladies infectieuses : la confirmation du statut VIH + était

réalisée a ce niveau. (Elisa-charge virale).

Hopital Militaire Ain Naadja .Alger : situé à Kouba .Alger pour l’analyse du taux de

CD4 de la population étudiée durant toute la durée d’étude.

Laboratoires libéraux en ville à Oran également pour l’analyse du taux de CD4 de la

population étudiée durant toute la durée d’étude.

107


I-4-2-Ressources humaines :

Personnel de la structure d’accueil :

-Un maitre assistant assurant la consultation hebdomadaire avec la présence de deux

résidents en formation dans le service de pneumo-phtisiologie « B ».

-Une technicienne de pharmacie assurait la distribution du traitement antituberculeux

au patient co-infectés tout le long de leur hospitalisation au niveau du service des

maladies infectieuses ou celui de pneumo-phtisiologie « B ».

Personnel du service des maladies infectieuses :

- Les maitres- assistants et trois résidents étaient mes interlocuteurs devant toutes suspicion de

co-infection TB/VIH hospitalisée au niveau du leur service, la prise en charge débutait dés la

présentation du dossier du patient selon le protocole d’étude.

-Personnel du laboratoire des maladies infectieuses pour le test de dépistage du VIH, et

confirmation du statut VIH+.

-Une psychologue clinicienne ; pour la prise en charge et suivi psychologique des patients co-

infectés.

-Une technicienne en pharmacie assurait la distribution du traitement antirétrovirale en

continue de tous les patients co-infectés au moment et en dehors de leurs hospitalisation.

Personnel des laboratoires sus cités (structures) : techniciens de laboratoire et

secrétaires médicales.

Personnel des UCTMR : médecin chef et personnel paramédical.

I-4-3-Moyens matériel et équipements :

Pour le diagnostic et la surveillance biologique du VIH :

-le diagnostic de l’infection VIH est fondé sur une méthode sérologique : détection des

anticorps ; on distingue :-les méthodes immuno-enzymatiques de type Elisa :-Elisa

sandwich ; Elisa compétitif.

108


-le Dépistage : test dit rapide, méthode de référence :-Western-Blot pour la confirmation.

-analyse sanguine de la charge virale.

-analyse sanguine du taux de CD4.

Pour le diagnostic bactériologique de la tuberculose :

-Examen direct : au microscope optique ; coloration ziehl Neelson

Autre : Coloration par l’Auramine.

-Culture (crachats, liquide d’aspiration bronchique, urine, moelle, ou autre matériel prélevé

aux différents sites suspectés d’être le siège d’une localisation de tuberculose maladie) : (15 à

60 jours) sur des milieux spéciaux à base d'œufs coagulé: Loewenstein-Jensen et Coletsos .

-Diagnostiquer la MDR le plus tôt possible, et réalisation d’antibiogrammes à l’institut

Pasteur à Alger.

Appliquer les techniques moléculaires détectant les mutations dans les gènes RpoB (Rif),

KatG et inhA (H).

-Examen anatomopathologique selon le siège de la location de la tuberculose maladie.

I-4-4-Provenance et circuit du patient :

L’étape d’information a intéressé toutes les structures sus cités afin d’optimiser la prise en

charge de la population étudiée et d’éviter au maximum le nombre des perdus de vue.

Accueil : par le personnel des structures d’accueil sus citées.

La consultation hebdomadaire était la pierre angulaire de la prise en charge de la population

d’étude durant le travail de recherche.

Orientation : par le personnel médical informé par l’étude, essentiellement le

personnel des maladies infectieuses et les pneumo-phtisiologues.

109


Hospitalisation : se faisait au niveau du service des maladies infectieuses ou le service

de pneumo-phtisiologie « B », durant laquelle les examens complémentaires a visés

diagnostiques tel que les biopsies pleurales ou l’endoscopie bronchique étaient

réalisé au niveau du service de pneumo-phtisiologie « B » et ce durant toute la durée

de l’étude, une fois le diagnostic établi les éventuelles hospitalisations des patients

Co-infectés connu se faisait soit au niveau du service des maladies infectieuses ou au

niveau des hôpitaux locaux des différentes wilayas de l’ouest indiquées par les

médecins responsables des UCTMR concernées ,toutes ces informations étaient

récupérées lors de la consultations hebdomadaires assurant le suivi de la population

d’étude.

I-4-5-Stratégie de prise en charge inter-service :

Après avoir clarifié la stratégie de prise en charge des patients co-infectés à tout les acteurs

participants à l’étude, il en a découlé une :

Collaboration diagnostique : entre le service de pneumo-phtisiologie »B »et le service

des maladies infectieuses .sachant que les difficultés diagnostiques concernaient la

tuberculose maladie dans sa forme atypique, le statut VIH+ ne posant aucun problème

diagnostique.

Collaboration thérapeutique : une fois le diagnostic de co -infection posé, la prise en

charge thérapeutique pour les Co -infections TB /VIH concomitantes débutait par le

traitement antituberculeux délivré par le service de pneumo-phtisiologie « B »,

ensuite après un délai prédéterminé par les infectiologistes, le traitement

antirétrovirale était entamé et délivré par le service des maladies infectieuses.

Collaboration pronostique : le suivi longitudinale des patients Co-infectés, jusqu’à 6

mois après l’achèvement du traitement antituberculeux se faisait par le service de

pneumo-phtisiologie « B » et les UCTMR en dehors des périodes d’hospitalisation

afin d’assurer la délivrance du traitement antituberculeux selon l’adresse du patient

co-infecté, pour la maladie SIDA toute la population de l’étude était suivie en

parallèle par le service des maladies infectieuses ainsi les éléments pronostiques

constatés des deux infections étaient noté tout les lundi dans les dossiers des patients .

110


I-5-Protocole de l’étude :

I-5-1-Etape d’information :

Essentielle et primordiale pour l’objectif du calcul de la prévalence dans notre étude, cette

étape s’est faite avant le démarrage de l’étude en janvier 2012.

I-5-2-Mode de collecte des données :

La collecte des données était faite par un questionnaire standardisé et un examen radio-

clinique et bactériologique lors d’une première consultation ou hospitalisation, puis à deux

mois, quatre mois et au terme du traitement antituberculeux (sixième, neuvième ou après une

année).

Le questionnaire est composé de deux parties :

La première : Une partie relative à l’identification de la personne interrogée avec un numéro

d’ordre.

La seconde : Le corps du questionnaire avec les volets suivants :

→un volet sociodémographique et économique :

Nom, prénom, âge, adresse, situation familiale, nombre d’enfants, niveau socio-économique

considéré comme bas si les revenus du foyer sont égaux ou inferieur à 18000 dinars algériens

(da).moyen si les revenus du foyer sont compris entre 18000 da et 70.000 da et élevé si les

revenus du foyer sont supérieur à 70000 da, niveau d’études.

→Un volet axé sur les habitudes et mode de vie :

Tabac, consommation d’alcool et de drogues (douces ou dures), orientation sexuelle.

→un volet axé sur les Co-morbidités et facteurs de risque :

Malnutrition, Néoplasie, diabète.

→Un volet comportant une évaluation clinique :

Poids et taille, Fièvre, dyspnée, toux, altération de l’état général, sudation nocturne,

hémoptysie.

111


→Un volet comportant les examens para-cliniques et bactériologiques ayant aboutit :

a-Au diagnostic de la tuberculose maladie :

-Biologie et Bactériologie : Numération Formule Sanguine, bacilloscopie direct 3BKD,

Tubage gastrique, Cultures d'expectorations, Cultures d'urine.

-Imagerie : Radiographie pulmonaire : localisations des images radiologiques pathologiques

(champs pulmonaires supérieur droit, champs pulmonaire moyen droit, champs pulmonaire

inferieur droit, champs pulmonaire supérieur gauche, champs pulmonaires moyen gauche,

champs pulmonaire inferieur gauche, médiastin ou plèvre), TDM cérébrale, Echographie

selon la localisation de la TEP.

-Gestes : ponction lombaire avec étude cytologique du Liquide CéphaloRachidien, fibroscopie

bronchique avec étude bactériologique du liquide d’aspiration bronchique, Ponction pleurale,

biopsie pleurale, biopsie ganglionnaire, cyto-ponction ganglionnaire.

b- Au diagnostic du VIH :

-Test ELISA ; charge virale, taux de CD4.

→Un volet comportant une évaluation de l’évolution jusqu'au terme du traitement anti-

tuberculeux

Date du diagnostic de la tuberculose maladie, date de diagnostic de la séropositivité au VIH

en précisant le statut concomitant ou différé de la co-infection :1.concomitant ,2.non

concomitant

Date de début du traitement anti tuberculeux et date du traitement antirétroviral.

Un examen clinique complet lors de la mise en route du traitement antituberculeux avec

analyse de l’imagerie et du statut bactériologique puis à deux mois puis à cinq mois puis au

sixième mois ou neuvième ou après une année c'est-à-dire au terme du traitement anti

tuberculeux, l’observance du traitement sera appréciée à chaque fois : 1.bonne, 2.moyenne,

3.mauvaise

Le nombre d’hospitalisation nécessaire pendant la durée consacrée à la Tuberculose.

Les complications liées au traitement antituberculeux seul ou à l’association au traitement

antirétroviral : hépatotoxicité (TGO-TGP > 3fois la normal) : 1.oui, 2.non, IRIS ou

112


syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (réaction paradoxale clinique): 1.oui,

2.non.

L’évolution sous traitement de la TB :

1. bonne : évolution clinique favorable sous traitement.

2. stationnaire : pas de dégradation de l’état général initial et ou imagerie stationnaire après

traitement.

3. mauvaise : dégradation de l’état général initial et ou extension des images pathologiques.

Le statut du patient au terme du traitement antituberculeux : 1.guérison, 2.traitement achevé,

3.échec, 4.interruption de traitement, 5.décès, 6.perdu de vue, 7.transfert. Selon le support :

tableau1 page 200 du PNLAT dans l’évaluation des résultats du traitement anti-tuberculeux.

Tableau 9 : Définition du terme ou issu du résultats du traitement antituberculeux.

113


I-5-3-Recueil des données :

L’étude a porté sur tous les patients qui ont présenté une tuberculose maladie associé à une

sérologie VIH positive, cette dernière confirmée par le service des maladies infectieuses

.CHU d’Oran.

Lors d’une première étape de confirmation du diagnostic, sont pris en considération :

-les paramètres démographiques : le sexe, l’âge, la date du diagnostic de la co-infection

TB/VIH, les habitudes et mode vie, les co-morbidités.

-les paramètres cliniques : Poids, taille, Fièvre, dyspnée, toux, altération de l’état général,

sudation nocturne, hémoptysie.

-La localisation de l’infection tuberculeuse : 1.TP ,2.TEP ,3.Tuberculose multiviscérale

(atteinte de deux organes différents ou plus) ; l’atteinte thoracique multiple (poumon plèvre

et adénopathies médiastinales, même associée est considérée comme TP).

-Devant toute tuberculose pulmonaire ou extra-pulmonaire ,la recherche d’autres localisations

de l’infection tuberculeuse est faite de façon systématique dans les sites suivants:

Poumon,Ganglion,Foie,Rate,Plèvre,Rein,Os,Cœur,Méninge-encéphale,Intestin-

péritoine,Miliaire,Appareil génital ;Moelle osseuse, œil en s’appuyant sur une

symptomatologie d’appel, sauf pour la localisation rénale ou les BK était systématiquement

demandés dans les urines pour tout les patients.

L’atteinte pulmonaire est considérée comme positive si :

Radiologie pulmonaire pathologique avec BKD positifs, BKD négatifs et culture positive.

Miliaires radiologiques.

Images radiologiques pulmonaires évocatrices de tuberculose pulmonaire associées à une

atteinte extra-pulmonaire dont le diagnostic de certitude à été établie.

L’atteinte ganglionnaire est considérée comme positive si :

L’étude anatomopathologique des biopsies des adénomégalies superficielles est en faveur

d’un granulome épithélio-giganto-cellulaire.

114


Cyto-ponction des adénomégalies profondes est en faveur d’une cytologie inflammatoire voir

spécifique avec une seconde localisation confirmée par un diagnostic de certitude de la

tuberculose maladie.

Cytoponction des adénomégalies superficielles ou profondes est en faveur d’une cytologie

inflammatoire voir spécifique avec, données anamnestiques et signes généraux en faveur de

l’infection tuberculeuse et une involution sous traitement antituberculeux.

L’atteinte hépatique, splénique et cardiaque (cœur et péricarde) est considérée comme

positive si :

Il existe une atteinte morphologique en faveur de l’infection tuberculeuse objectivée par

l’imagerie (échographie, TDM) associée à une deuxième localisation confirmée par un

diagnostic de certitude de la tuberculose maladie.

L’atteinte rénale est considérée comme positive si :

Les BK urinaire en culture sont positifs.

L’atteinte osseuse est considérée comme positive si :

Symptomatologies d’appel, données anamnestiques et signes généraux en faveur de

l’infection tuberculeuse, signes généraux en faveur de l’infection tuberculeuse avec imagerie

(radiographie, TDM, IRM) compatible et involution sous traitement anti tuberculeux.

L’atteinte meningo-encéphalique est considérée comme positive si :

Présence de signes neuro-meningées cliniques, données anamnestiques et signes généraux en

faveur de l’infection tuberculeuse, atteinte morphologique en faveur objectivée par l’imagerie

cérébrale et rachidienne (TDM, IRM), Liquide Céphalorachidien objectivant une hyper

lymphocytose (plus de 10 éléments/mm 3dont plus 50% de lymphocytes) et hypoglycorachie

<40% de la glycémie ou glycorachie/glycémie <0.5).

L’atteinte péritonéale et intestinale est considérée comme positive si :

L’étude anatomopathologique des prélèvements réalisés par abord chirurgicale ou

endoscopique (adénopathies profondes ou lésion suspectes) en faveur d’un granulome

epithélio-giganto-cellulaire.

115


Présence d’une symptomatologie d’appel, une atteinte morphologique objectivée par

l’imagerie (échographie, TDM) associée à une deuxième localisation de l’infection

tuberculeuse avec un diagnostic de certitude ou associée a une miliaire tuberculeuse.

Le diagnostic de La miliaire tuberculeuse est positif si :

La radiographie pulmonaire est en faveur d’une miliaire typique ou atypique évoluant dans un

contexte fébrile après élimination d’une infection à pneumocystis carini associée ou non à une

atteinte méningée.

L’atteinte génitale est considérée comme positive si :

présence de signes d’appel des organes génitaux masculin ou féminin avec atteinte

morphologique macroscopique ou par imagerie (échographie, TDM) par diagnostic de

certitude lors des biopsies des lésions suspecte et mise en évidence du granulome epithélio-

giganto-cellulaire .

L’atteinte de la Moelle osseuse est considérée comme positive si :

Culture des BK positive sur matériel de ponction-biopsie de moelle (au niveau sternal ou

iliaque).

Culture non faite avec élimination préalable de leishmaniose hématopoïétique.

L’atteinte de la moelle par l’infection par le BK est suspectée devant un état fébrile associé à

une pancytopenie retrouvé à la numération formule sanguine, justifiant une ponction de

moelle chez les PVVIH et évoquée après élimination d’une leishmaniose.

Elle est rarement isolée, et souvent associée à une atteinte multiviscérale.

L’atteinte ophtalmique est considérée comme positive si :

Mise en évidence du granulome de Bouchut au fond d’œil avec un contexte anamnestique de

l’infection tuberculose ou lors de son association un diagnostic de certitude à une autre

localisation de l’infection par le BK.

L’Intra DermoRéaction à la tuberculine n’a pas fait partie de la démarche diagnostic chez la

population étudiée, comme argument en faveur de l’infection tuberculeuse, comme il l’est

pour la tuberculose maladie selon le guide national de lutte antituberculeuse et ce en raison

des faux négatifs engendrés par l’état d’immunodépression causée par l’infection VIH.

116


Le respect de l’anonymat et la confidentialité des patients ont été de rigueur.

Les dossiers ont été conservés dans des armoires sécurisées.

L’ensemble des dossiers informatisés comportant l’identité des patients était codée pour le

respect de la confidentialité de la population étudiée.

I.5.4.Les méthodes de suivis :

Après la collecte des arguments cliniques ,para cliniques et bactériologiques nécessaire au

diagnostic de la tuberculose maladie chez une PVVIH connu ou jusque là méconnue ; La

confirmation du diagnostic de tuberculose maladie était une étape cruciale, qui se devait être

la plus rapide possible ;Un interrogatoire et Un examen clinique complet sont réalisés à deux

mois après la mise en route du traitement antituberculeux, cinq mois et au terme du traitement

(six mois, neuf mois et une année) avec une appréciation de l’évolution des paramètres

cliniques, para-cliniques et bactériologique ainsi que l’observance et la tolérance du

traitement antituberculeux et antirétrovirale (élimination de l’IRIS après la mise en route de ce

dernier) ,aussi il est recherché d’éventuels effets secondaires liés au traitement anti

tuberculeux, les bilans hépatiques et rénaux sont réalisés à chaque échéance, les taux de CD4

la charge virale, sont également recueillies en raison de la difficulté de leurs obtention lors de

la première consultation (Le taux de CD4 était réalisée à l’institut Pasteur à Alger pour la

plupart de nos patients à défaut chez deux laboratoires privés à Oran.).

Certains éléments de l’interrogatoire ont été également recueillis ou rectifiés à posteriori

quand la relation de confiance s’est établie de façon complète avec la population étudiée

notamment concernant les habitudes et mode de vie et surtout l’orientation sexuelle.

Toutes les informations concernant les patients atteints de co-infection TB /VIH suivis au

service de Pneumo-phtisiologie « B » du CHU d’Oran sont enregistrées sur chaque dossier et

de façon informatisée.

Le dossier informatique est mis à jour lors de chaque hospitalisation ou consultation, avec

saisie des événements cliniques, des examens complémentaires de l’évolution de la co-

infection et de l’observance du traitement.

117


Lors de la dernière consultation correspondant au terme du traitement antituberculeux les

séquelles radiologiques et respiratoires éventuelles sont également évaluées.

Les traitements antituberculeux et antirétroviral sont disponibles au niveau des structures

publiques (CHU Oran, et UCTMR) conformément à la loi et circulaires ministérielles de la

santé et de la réforme hospitalière assurant la gratuité du traitement.

I.6.Analyse statistique :

On a procédé à :

Une analyse descriptive :

Elle s’est basée sur la description de la population avec calcul du taux de prévalence de la co-

infection TB/VIH selon la formule suivante : c’est le rapport entre le nombre de cas de la

maladie (nouveaux et anciens) à un moment donné de l’effectif de la population (dans le cadre

de la co-infection on a deux effectifs TB et PVVIH).

Les variables étudiés étaient :

-Démographiques : âge, sexe, situation familiale, niveau d’instruction, nombre d’enfants,

niveau social, wilaya d’origine.

-Cliniques : poids, taille, avec le mode de début : fièvre, dyspnée, toux, asthénie-anorexie-

amaigrissement, sudation nocturne, hémoptysie.

-Co-morbidités : diabète, malnutrition et néoplasie.

-Contributifs au diagnostic de la tuberculose maladie :moyens diagnostic :BKD ,culture, étude

anatomopathologique, étude cytologique ;certitude diagnostic ; profil topographique de la TB

:poumon, ganglion, foie ,rate , plèvre, rein ,os ,cœur, méninges-encéphale, péritoine-intestin,

miliaire, génitale, moelle avec à l’issue statut de la TB :TP ,TEP, tuberculose multi viscérale ;

bactériologiques : si BK (+) précision des BAAR :+ , ++,+++ , selon le manuel de la

LAT :page 76.

118


Tableau 10 : Interprétation du degré de positivité des BK selon le manuel de la lutte anti-

tuberculeuse.

Biologique : CD4 :> ou <200 et charge virale.

Ainsi que les données issues du suivie longitudinale des patients : observance du traitement,

l’évolution, l’hépatotoxicité, l’apparition de l’IRIS.

Au terme du traitement antituberculeux le statut de : guérison, traitement achevé, échec,

interruption, décès, perdu de vue, transfert, et enfin les séquelles de la tuberculose maladie

(anatomique et radiologique).

Au total on a procédé à l’analyse descriptive de 60 variables.

Une analyse étiologique et statistique :

Les variables explicatives potentiellement prédictives de la présentation atypique de la

tuberculose maladie étaient les suivantes :

-Le sexe.

-L’âge : Tranche d’âge 1 : <20ans et > 18ans.

Tranche d’âge 2 : 20-30ans,





119


Tranche d’âge 7 : >70ans.

-Les habitudes et mode vie : tabac-alcool-drogue

-L’orientation sexuelle : hétérosexuelle, hétérosexuelle à risque, bisexuelle et homosexuelle.

-Le taux de CD4 :>ou< à 200/mm3 et la charge virale.

Une analyse uni et bivariée comparative de deux variables quantitatives incluant

essentiellement le sexe, l’âge, l’habitude et mode de vie et orientation sexuelle avec

croisement aux variables relatifs au profil clinique, morphologique, diagnostique,

bactériologique, biologique et évolutif comparées entre elle par le test de khi-deux

(significatif à 0,05). Le test statistique khi2 de Pearson a été réalisé et le risque alpha à 5% a

été considéré comme le seuil de signification.

Toutes ces analyses ont été réalisées à l’aide des logiciels EpiInfo version 3.5.1, et SPSS

version 20.0

120


II-RESULTATS

121


II-1- Prévalence de la co-infection TB/VIH dans la wilaya d’Oran et dans la région de

l’ouest :

II-1-1-Patients Co-infectés et dossiers exploitables :

Durant la période d’étude 165 dossiers de patient Co-infectés ont été colligés, on a retenu 140

dossiers répondant aux critères d’inclusion.

25 dossiers sont exclus :

-05 cas n’étaient pas d’origine algérienne (originaires d’Afrique noire).

-05 cas n’étaient pas originaires d’une des wilayas de l’ouest (02 cas originaires d’Alger, 02

cas originaires de Jijel, 01 cas originaire de Annaba).

-03 cas originaire de la wilaya d’Oran ayant préféré bénéficier d’une prise en charge dans une

autre wilaya (Alger) pour des raisons d’anonymat.

-05 cas ont refusé le traitement à l’annonce du diagnostic et sont perdus de vu avant toute

prise en charge thérapeutique.

-07 cas ne présentaient pas les critères de diagnostic répondant aux critères d’inclusion ayant

néanmoins bénéficié d’une prise en charge thérapeutique.

II-1-2 Caractéristique de la population de l’Ouest algérien :

La population de la wilaya d’Oran est estimée à 1.561.714 d’habitants au dernier

recensement(2014) ; la population de l’Oranie est quand à elle estimée à 6.637.241

d’habitants.

II-1-3-Répartition des cas selon les willayas de l’ouest :

La wilaya d’Oran est la wilaya qui enregistre le nombre de nouveaux cas de co-infection

TB /VIH le plus important : 58cas durant les 02 années d’étude soit 41,4%, ceci est liée à

l’importance de la population et de la proximité des soins ; suivi de la wilaya de Sidi-Bel-

Abbès : 12,9%, Mascara : 10,7 % et Tiaret : 08,6 %.

122


Tableau 11 : Répartition des malades en fonction de leur wilaya d’origine ayant bénéficié

d’une prise en charge thérapeutiques et suivi au niveau de notre service.

n=140 nombre de cas effectif(%)

wilaya d’origine

Oran

Sidi-Bel-Abbes

Mascara

Tiaret

Mostaganem

Chlef

Saida

Tlemcen

Ain Temouchent

Relizane

El Bayedh

Tissemsilet

Bechar

58

18

15

12

7

6

5

5

4

3

3

2

2

41,4%

12 ,9%

10 ,7%

8,6%

5,0%

4,3%

3,6%

3,6%

2,9%

2,1%

2,1%

1,4%

1 ,4%

123


II-1-4-Nouveaux cas de co-infection diagnostiqués durant la période de l’étude -

INCIDENCE- :

Du 1er

janvier 2012 au 1er

janvier 2014 :140 nouveaux cas de co-infection TB /VIH ont été

diagnostiqués :

Tableau12 : nouveau cas de Co -infection.

Période 2012 2013

Nouveau cas de Co -infection

Incidence (/100.000habitants)

60

0.9

80

1,2

L’incidence annuel calculée est au alentour de 1 cas /100.000habitants/an ; Il existe

une très légère augmentation de l’incidence de la co-infection pour la région de

l’ouest entre 2012(0.9 cas/100.000 habitants/an) et 2013 (1,2 /100.000 habitants/an )

si on considère que la population est identique il n’y a pas une augmentation sensible

durant ces deux années.

L’incidence cumulée dans la wilaya d’Oran est estimée à 1,93 cas /100.000 habitants

durant la période d’étude.

124


II-1-5- Prévalence et Co- infection :

La particularité que présente notre population d’étude est l’existence de deux populations à

risque, une notion très importante à souligner pour le calcul de la prévalence : la première est

celle qui exprime l’infection par le mycobacteruim tuberculosis sous forme de tuberculose

maladie et la seconde c’est les PVVIH.

La prévalence a été calculée en décembre 2014.

Ainsi le nombre de nouveaux cas de co-infection à été rapporté à la population à risque c'est-

à-dire le nombre de nouveau cas de tuberculose maladie durant la même période.

La prévalence de la Co -infection dans la population générale est de 1,2% dans la région de

l’ouest comprenant les 13 wilayas du tableau suscité.

Dans la wilaya d’Oran la prévalence est de 2%.

125


Tableau 13 : prévalence de la Co -infection TB/VIH répartie par wilaya.

n=140

Wilaya d’origine

Nombre de cas Nouveau cas de

tuberculose

maladie /an

Prévalence de la co-

infection

Oran

Sidi-bel-Abbes

Mascara

Tiaret

Mostaganem

Chlef

Saida

Tlemcen

Ain-Temouchent

Relizane

El Bayedh

Tissemsilt

Bechar

58

18

15

12

07

06

05

05

04

03

03

02

02

1450

393

604

561

783

__

293

601

358

586

__

184

__

02 ,0%

02,2%

01,2%

01,0%

00,4%

__

00,8%

00,4%

00 ,4%

00,2%

__

00 ,5%

__

Nb :( __) non calculée par défaut de la population à risque non enregistrée dans le rapport

annuel de l’ORS 2013.

126


Dans le cadre de notre étude cette prévalence est également calculée par rapport au

PVVIH durant la durée de notre étude:

Ainsi pour la même période on a calculé le rapport des nouveaux cas de co-infection TB/VIH

par rapport à la population à risque représentée par les nouveau cas VIH+ durant la même

période.

Ce nombre à été enregistré au fur et à mesure durant la période d’étude directement au niveau

du service des maladies infectieuses.

Dans la wilaya d’Oran cette prévalence est beaucoup plus élevée elle est de l’ordre de 44,3%

c'est-à-dire que parmi les personnes VIH + diagnostiquées dans la wilaya d’Oran durant la

période d’étude : 44,3% ont présenté une tuberculose maladie durant cette même période

Dans la région de l’ouest la prévalence est de 15% ; C’est-à-dire que parmi les personnes

VIH + diagnostiquées durant la période d’étude : 15% ont présenté également une

tuberculose maladie durant cette même période

127


II-2-ANALYSE DESCRIPTIVE UNI ET BIVARIEE :

II-2-1-caractéristiques générales de la population de l’étude :

Caractéristiques démographiques et socio-économiques de la population étudiée :

Le Sexe ratio hommes / femmes = 0.86.

L’âge : la moyenne est de 39,31 ans avec un âge minimum de 19ans et un âge

maximum de 76ans. 50% des patients ont moins de 38 ans.

La proportion des célibataires est de 42,1%, celle des marié(e)s s’agissant d’un

premier mariage, d’un second ou plus est de 23,5%, il existe 56,42% de la population

qui a un statut de parents.

Un niveau supérieur d’étude est noté chez 20,7% de la population d’étude.

La classe moyenne représente 40% de la population d’étude.

Figure 21: Répartition par sexe de la population d’étude.

46%

54%

répartion par sexe de la poulation

étudiée

masculin

feminin

128


Tableau14 : caractéristiques démographiques et socio-économiques de la population d’étude.

n=140 Nombre de

cas

Fréquence(%)

Sexe

Homme

Femme

Age (ans): moyenne

Etat matrimonial

Célibataire

Marié(e)

Divorcé(e)

Remarié(e)

Veuf (ve)

Niveau d’instruction

Primaire ou moins

Secondaire

supérieur

Niveau socio-économique

Bas

Moyen

Elevé

65

75

39,31

59

22

38

11

10

47

64

29

44

56

40

46,3

54,7

42,1

15,7

27,1

7,9

7,1

33,6

45,7

20,7

31,4

40,0

28,6

129


Figure 22: Répartition par sexe et par tranche d’âge.

Pour la tranche d’âge 3 c'est-à-dire entre 30 et 40ans *c’est les hommes qui sont le plus

touchés par la co-infection. (31hommes et 19femmes).

Pour la tranche d’âge 6 c'est-à-dire entre 60 et 70* ans c’est les femmes qui sont plus touchées

par la co-infection (1homme et 08femmes).cette différence est significative avec p=0,045.

130


Tableau15 : répartition du nombre d’enfants chez la population étudiée.

n=79 Nombre de cas Fréquence(%)

Nombre d’enfants

1 24 31,6

2 26 34,2

3 13 17,1

4

5

7

6

9,2

7,9

Dans notre série :

24 personnes ont un (01) enfant.

26 personnes ont deux (02) enfants.

13 personnes ont trois (03) enfants.

07 personnes ont cinq (05) enfants.

131


Habitudes et mode de vie ; orientations sexuelles ; facteurs de risques du VIH :

Dans notre série :

Le tabagisme est retrouvé dans une proportion de 60,7%.

La consommation d’alcool est de 46,4%.

La consommation de drogue (douce et /ou dure) est de 25%.

Ces consommations sont retrouvées chez les deux sexes mais dans une proportion moindre

chez le sexe féminin.

L’orientation sexuelle, même si l’abord de la question s’est avéré parfois difficile lors

de l’interrogatoire des patients, retrouve une proportion d’hétérosexuelles à risque

avec souvent des partenaires sexuelles multiples à 43,6%, enfin chez les hommes on

retrouve 05cas d’homosexuels et 19 cas de bisexuels, des révélations qui se sont faites

au fil des consultations et jamais lors du premier interrogatoire.

132


Figure 23: Habitudes est mode de vie chez la population d’étude

39,3

53,6

75

60,7

46,4

25

0

20

40

60

80

100

120

tabagisme alcool drogue

habitudes et mode vie chez la population étudiée.

OUI(%)

NON(%)

133


Tableau16 : répartition selon le sexe des habitudes est mode de vie chez la population

d’étude.

n=140 Nombre de cas

par sexe

Total des cas Effectif (%)

Tabagisme

Homme

femme

Alcool

Homme

Femme

Drogues

Homme

Femme

61

24

24

21

25

10

85

65

35

60,7%

46,4%

25%

Dans notre série et de façon comparative la consommation de tabac, d’alcool et de drogue

reste significativement moins importante chez le sexe féminin que chez le sexe masculin, bien

qu’elle soit plus importante à la moyenne dans la collectivité.

134


Figure 24 : Répartition de la consommation de tabac selon le sexe.

P=0.000

La consommation de tabac est significativement moins importante chez le sexe féminin dans

notre population d’étude.

135


Tableau 17:consommation d’alcool selon le sexe chez la population d’étude.

.

Tableau croisé consommation d'alcool * sexe

Effectif

sexe Total

masculin féminin

consommation

d'alcool

oui 44 21 65

non 21 54 75

Total 65 75 140

P=0.000

Tableau18 : consommation de drogue selon le sexe chez la population d’étude.

Tableau croisé consommation de drogue * sexe

Effectif

sexe Total

masculin féminin

consommation de

drogue

oui 25 10 35

non 40 65 105

Total 65 75 140

P=0.000

La consommation d’alcool et de drogue ; sont également significativement moins

importantes chez le sexe féminin dans notre population d’étude.

Malgré une consommation moins importante chez la femme, elle reste néanmoins plus élevée

que la moyenne dans la population générale.

136


Tableau 19: orientation sexuelle dans la population étudiée.

orientation sexuelle

Effectifs Pourcenta

ge

Pourcenta

ge valide

Pourcentage

cumulé

Valide hétéro 55 39,3 39,3 39,3

hétéro à risque 61 43,6 43,6 82,9

homo 5 3,6 3,6 86,4

bisexuel 19 13,6 13,6 100,0

Total 140 100,0 100,0

Figure25 : orientation sexuelle chez la population étudiée.

39,30%

43,60%

3,60% 13,60%

orientation sexuelle

hétérosexuelle

hetéro à risque

homosexuelle

bisexuelle

137


Tableau 20: orientation sexuelle repartie selon le sexe.

L’orientation sexuelle bi et homosexuelle n’est retrouvée que chez le sexe masculin.

Tableau croisé sexe * orientation sexuelle

Effectif

orientation sexuelle Total

hétéro hétéro à

risque

homo bisexuel

sexe masculin 17 24 5 19 65

féminin 38 37 0 0 75

Total 55 61 5 19 140

138


Statut VIH + de la population étudiée et degrés de sévérité.

Toutes les sérologies positives de la population étudiée ont été confirmées une seconde fois

par le service des maladies infectieuses et Centre de Transfusions Sanguine du CHU d’Oran.

La charge virale à été réalisées chez tous les patients Co-infectés par le biais du service des

maladies infectieuses.

Le taux de CD4 à été demandé à tous les patients Co-infectés, les résultats ont été collectés à

différents moments du suivi.

Tableau 21 : Taux de CD4 et la charge virale chez les patients VIH(+) :

Nombre de cas effectif

CD4

>200

<200

Charge virale

Détectable

Non –détectable

79

61

104

36

56,4%

43 ,6%

74,3%

25 ,7%

Un taux de CD4<200E

/mm3

est retrouvée chez 43,6% de la population étudiée, c’est-à-dire

avec un risque accrue de développement d’infections opportunistes sévères et très sévères.

139


Les Co-morbidités et facteurs de risque.

Dans notre série :

la malnutrition prédomine avec 20% des patients Co-infectés, c’était des patients très

amaigris au moment du diagnostic.

Le poids moyen de la population étudiée était de : 63,99kg.ecart type : 10,82

25% de la population d’étude avait un poids < 55Kg.

81,4% avait un poids moyen compris entre 50et 80kg.

Le poids minimum était de 43 kg et maximum de 95Kg

15,7% sont diabétiques (type I et II). Ce qui correspond à la moyenne retrouvé en

Algérie dans la population générale .la prévalence nationale est passé de 8% en 1998

à 16% en 2013.

La néoplasie est retrouvé chez 12,1%. Une fréquence plus élevée que dans la

population générale (incidence 105.8 /100.000).

Tableau 22 :Co-morbidités retrouvées chez la population d’étude.

n=140 Nombre de cas Effectif(%)

Malnutrition

Diabète

néoplasie

28

22

17

20

15,7

12,1

140


Données anamnestiques de la Co-infection :

Tableau 23 : Données anamnestiques et signes généraux de la TB chez les patients VIH

positifs.

n=140 Nombre de cas Effectif(%)

Etat fébrile (t°>38)

Dyspnée

Toux

AAA

Sudation nocturne

Hémoptysie

110

91

55

107

101

22

78,6

65

39,3

76 ,4

72,17

15,7

Ce tableau montre la fréquence des symptômes non spécifiques utiles à l’orientation du

diagnostic de la tuberculose maladie chez notre population d’étude.

avec une nette prédominance de la fièvre (T°>38 ,5%) chez 78,6%des patients.

AAA (asthénie-anorexie-amaigrissement) chez 76,4% des patients.

et la sudation nocturne chez 72,17% de la population étudiée.

141


Figure 26 : Histogramme des éléments pertinents de l’anamnèse de la TB chez les patients

VIH +.

0 20 40 60 80 100 120

etat febrile

dyspnée

toux

aaa

sudation nocturne

hemoptysie

Données anamnestiques et signes généraux.

valeurs absolues

142


L’analyse bivariée de l’état fébrile en fonction du taux de CD4 retrouve le résultat suivant :

Pour un taux de CD4 >200Elements /mm3

:l’état fébrile est retrouvé chez 68 patients parmi 79

cas.

Pour un taux de CD4<200Elements/mm3 :

l’état fébrile est retrouvé chez 42patients parmi

61cas.

Figure27: Croisement de l’état fébrile chez les patients Co-infectés en fonction du taux de

CD4

Le symptôme majeure chez la population étudiée et l’état fébrile ; il existe une différence

quand à sa présence en fonction du taux de CD4 cette différence est significative (khi-

deux avec p=0,01).

143


Présentation radiologique, bactériologique et localisations de la tuberculose maladie

Présentation radiologique :

L’atteinte radiologique de la tuberculose maladie dans sa forme pulmonaire ou multiviscérale

(associé au poumon) intéresse toutes les structures de l’appareil respiratoire.

Tableau 24: Représentation de l’atteinte radiologique pulmonaire chez le patient co-infecté


n=140 Nombre de cas % du total

Infiltrat plage sup droit

Infiltrat plage moy droit

Infiltrat plage inf droit

Infiltrat plage sup gauche

Infiltrat plage moy gauche

Infiltrat plage inf gauche

Dont Infiltrat :

de 2 plages concomitantes

> 2 plages concomitantes

Infiltrats bilatéraux

Plèvre

Miliaire

Image cavitaire

42

48

49

39

58

61

08

20

22

46

29

25

30

34,3

35

27,9

41,4

43,6

5,7

14,2

5 ,7

32,9

20,7

17 ,9

Nb : La miliaire est considérée comme une atteinte concomitante des 06 plages pulmonaires.

Dans l’atteinte pleurale ,06cas n’était pas d’origine tuberculeuse. (Néoplasie-lymphome-)

144


39 cas:27%

58 cas:41%

61 cas: 43,6%

42 cas:30%

48 cas:34,3%

49 cas:35%

49 cas:35% Image cavitaire: 25cas:17,9%

Plèvre:32,9%

Figure 28: Résumé de la distribution des infiltrats.

145


Présentation bactériologique :

Pour toute atteinte thoracique objectivée par radiographie pulmonaire, l’examen direct des BK

dans les crachats avec culture est demandé.

Les BK sont positifs chez 29,30% de la population étudiée.

Figure 29: statut bactériologique de la population étudiée.

Les BKD n’était pas demandé chez le patient Co-infecté présentant une localisation extra-

pulmonaire exclusive uni ou multi viscérale. Les résultats des BK direct, ont été appréciés

selon leur positivité en faiblement positif(+) ; moyennement positifs (++) ; et fortement

positifs (+++) selon le protocole de recherche.

29,30%

70,70%

statut bacteriologique de la population étudiée

bk(+)

bk(-)ou non fait

146


Tableau25 : proportions des BKD selon l’importance de leur positivité.

N=41 Nombre de cas Effectifs

Bk positifs

+ 15 36

++ 13 31 ,7

+++ 13 31,7

Le statut (0), représente les patients qui ont des BKD négatifs et les patients n’ayants pas fait

l’examen des crachats.

Parmi les patients présentant une localisation pulmonaire à frottis positif (n=41) la

proportion des BKD faiblement positifs(+) est de 36%, moyennement positifs (++) :31,7% et

fortement positifs (+++) :31,7%

Localisation de l’infection tuberculeuse :

Dans notre série plusieurs localisations habituelles et non habituelles sont retrouvées.

La localisation prédominante est la localisation pulmonaire avec 85cas (60,7%).

Suivi par la localisation ganglionnaire : 66cas (47,1%) toutes aires ganglionnaires

confondues.

Puis vient La localisation pleurale, méningo-encephalique, intestinale et péritonéale

respectivement : 46cas (32,9%) ; 46(32 ,9%) ; 42(30%).

La localisation splénique, rénale, miliaire, cardiaque, hématopoïétique et génitale

respectivement : 20cas (14,3%) ; 22cas (15,7) ; 29 cas (20,7), 15(10,7%) ;

17(12 ,1%) ; 14(10 %)

Les localisations les plus rares sont hépatiques : 06cas (4,3%) et osseuses : 07cas (5%)

L’atteinte ophtalmique, recherché systématiquement lors des formes multiviscérales et

si symptomatologie d’appel n’est retrouvé chez aucun patient co-infectés de la

population étudiée.

147


Tableau26 : Les différentes localisations de la tuberculose maladie chez la population étudiée.

n=140 Nombre de cas Effectifs(%)

Poumon

Ganglion

Foie

Rate

Plèvre

Rein

Os

Cœur

Méninge-encéphale

Intestin-péritoine

Miliaire

Appareil génital

Moelle osseuse

œil

85

66

6

20

46

22

7

15

46

42

29

14

17

0

60 ,7

47,1

4,3

14,3

32,9

15,7

5

10,7

32,9

30

20,7

10

12,1

0

Nb : les patients pouvant présenter plusieurs localisations concomitantes, le total dépasse

100%.

148


Méninge-encéphale 46 cas:32,9%

Gonglions 66 cas

Foie 6 cas: 4%

Intestin-peritoine 42 cas:30%

Os 7cas :5%

Moelle osseuse 17 cas: 12,1%

Poumon 85cas : 60,7%

Plèvre 46 cas : 32,9%

Cœur 15cas : 10,7%

Rate 20 cas : 14,3%

Rein 22cas: 15,7%

Appareil génital 14 cas:10%.

Figure 30: Récapitulatif des localisations de l’infection.

149


Figure 31 : Répartition de la localisation de l’infection par le BK chez la population étudiée

selon sexe.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

po

um

on

gon

glio

n

foie

rate

plè

vre

rein os

cœur

men

inge

-en

cép

hal

e

inte

stin

-per

ito

ine

mili

aire

app

.gén

ital

Mo

elle

O Œil

40 41

2

13

27

22

4

2

22

18

15

3

5

0

45

25

4

7

19

9

3

13

24 24

14 11 12

0

sexe masculin sexe feminin

150


L’analyse bivariée de localisation de l’infection tuberculeuse en fonction du sexe retrouve

une différence significative (p<0.05) dans :

L’atteinte pleurale qui est plus fréquente chez l’homme que chez la femme (khi-deux

avec p=0,042).

L’atteinte cardiaque qui est plus fréquente chez la femme que chez l’homme (khi-deux

avec p=0,007).

L’atteinte génitale est plus fréquente chez la femme que chez l’homme (khi-deux avec

p=0,048).

A noter que pour la localisation de moelle exceptionnelle voire inexistante chez

l’immunocompétent sous forme de localisation extra-pulmonaire unique chez 07 patients et

associée dans la forme multiviscérale chez 10 patients.

151


Moyens diagnostiques, statut de la tuberculose maladie et diagnostic de certitude

Le diagnostique de la tuberculose maladie :

1-Les moyens disponibles :

De nombreux examens complémentaires sont réalisés pour le diagnostic de la tuberculose

maladie dans le cade de notre étude ; les principaux et les plus fréquents étaient : Les

Biopsies ganglionnaires ou pleurales, Fibroscopie bronchique avec prélèvement cytologique

,LBA , étude bactériologique(BK) dans le liquide d’aspiration bronchique ,Ponction lombaire

avec étude du LCR, Cytoponction ganglionnaire ou pleurale, Ponction-biopsie de moelle,

Radiographie standard ,TDM ,IRM, échographie selon le siège de l’infection, Tubage

gastrique,3BKD crachats, Culture (liquide d’aspiration bronchique, expectoration, urine,

moelle, matériel prélevé(exemple :os)…..

Les endoscopies bronchiques ou fibroscopies chez les patients VIH(+) étaient réalisées au

niveau de l’unité d’exploration du service de pneumo »B » dans le cadre du diagnostic de la

tuberculose maladie si besoin était ; en particulier lors du diagnostic différentiel entre les

infiltrats pulmonaires à frotti direct négatif et d’autre infections opportunistes notamment la

pneumocystose ; ainsi que les ponctions et biopsie pleurale.

2-Les résultats :

Toutes ces démarches diagnostiques ont aboutit à un diagnostic de certitude de la tuberculose

maladie dans 83,5% des cas.

Le diagnostic de très forte présomption retenu répondait aux critères de diagnostic de la

tuberculose maladie établie par le PNLAT excepté pour la tuberculose pulmonaire et il sera

confirmé lors du suivie longitudinale des patients, il est de l’ordre de 16,4%.

152


La certitude :

Figure 32: certitude diagnostique chez la population étudiée.

Les moyens diagnostiques :

à valeur d’orientation étaient : anamnestiques, cytologiques (liquide pleural,

céphalo-rachidien) et morphologique (imagerie).

de certitude étaient : par examen direct (crachat), culture positive (crachat, liquide

d’aspiration bronchique, urine matériel de ponction-biopsie de moelle), examen

histologique (biopsie selon le site de l’infection).

83,50%

16,40%

diagnostic de la tuberculose

diagnostic de certitude

diagnostic de forte présemption

153


Tableau 27 : Contribution des moyens diagnostiques.

n=140 Nombre de cas Effectif (%)

BKD

anapath

culture

indirect

(anamnèse, cytologie,

LCR, imagerie)

41

48

28

23

29,28

34,28

20,0%

16,42%

Les BKD sont contributifs au diagnostic de certitude de la tuberculose maladie chez la

population étudiée dans 29,28%, l’examen histologique dans 34,28% et la culture dans 20%.

statut de la tuberculose maladie :

Une fois toutes les localisations de l’infection à BK confirmées, on distingue 03formes de

tuberculose maladie chez la population étudiée :

la tuberculose pulmonaire chez 12cas (8,6%).

La tuberculose extra-pulmonaire chez 49cas (35%).

La tuberculose multiviscérale (02 localisations et plus) chez 79cas (56,4%), c’est la

forme la plus fréquente chez les patients co-infectés durant la période d’étude.

154


Tableau 28: Le Statut de la tuberculose maladie chez les patients co-infectés durant la période

de notre étude.

n=140 Nombre de cas Effectifs(%)

Tuberculose maladie

TP

TEP

TB Multiviscérale

12

49

79

8,6

35

56 ,4

Figure 33:Le statut de la tuberculose maladie suivant les localisations de l’infection

Tableau 29: Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction des moyens

diagnostiques.

8,60%

35%

56,40%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

TP

TEP

TMVIS

La presentation de la tuberculose maladie selon le siege de l'infection

155


Tableau 29 : Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction des moyens

diagnostiques.

Tableau croisé moyens dc * tbc maladie

Effectif

tbc maladie Total

tp tep tbc multiviscérale

moyens dc

bk 9 0 32 41

anapath 0 28 20 48

culture 3 8 17 28

Indirect

(cyto, lcr,imagerie) 0 13 10 23

Total 12 49 79 140

La positivité des BK n’est contributive que dans 41cas des diagnostics positifs de la

tuberculose maladie chez la population étudiée.

156


Figure34 : Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction du niveau socio-

économique.

Pour un niveau socio-économique bas : 5cas de TP, 11cas de TEP, 28cas de TB

mutiviscérale.

Pour un niveau socio-économique moyen : 3cas de TP, 26cas de TEP, 27cas de TB

multiviscérale.

Pour un niveau socio-économique bas : 4cas de TP, 12cas de TEP, 24cas de TB

multiviscérale.

157


Figure 35 : Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction du sexe.

Chez les hommes : 4cas de TP, 22cas de TEP et 39cas de Tuberculose Multiviscerale.

Chez les femmes : 8cas de TP, 27cas de TEP et 40cas de Tuberculose Multiviscérale.

158


Figure 36 : Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction des tranches d’âges.

La TEP est absente dans la tranche d’âge 1.

La TP et TEP sont absente pour dans la tranche d’âge 7.

159


Figure 37 : Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction du niveau d’instruction.

Les trois formes clinique de la tuberculose maladie ne sont pas significativement influencé ni

par le sexe, ni par le niveau d’instruction ou encore pas le niveau socio-économique.

160


Concomitance de la co-infection :

La tuberculose maladie doit faire rechercher le statut VIH de la personne porteuse du BK, de

même le tableau d’une infection opportuniste chez une PVVIH doit faire rechercher une

infection au BK , dans notre population d’étude on s’est intéressé au moment du diagnostic de

la tuberculose maladie de savoir si la PPVIH avait une sérologie positive déjà connu ou

venait d’être diagnostiqué .

La co-infection TB /VIH était concomitante c'est-à-dire que la tuberculose maladie était

révélatrice de l’infection VIH dans 77,9 % (109cas).

Lors du diagnostic de la tuberculose maladie le patient était déjà connu pour son statut VIH

(+) et suivi dans le service des maladies infectieuses dans 22,10% (31cas).

Figure 38 : Concomitance du diagnostic de la co-infection TB/VIH.

77,90%

22,10%

co-infection TB/VIH

concomitante

non concomitante

161


Evolution, IRIS, observance du traitement et tolérance, terme de la TB et séquelles

Evolution, observance, hépatotoxicité et syndrome inflammatoire de

restitution immune appelé IRIS :

Notre étude longitudinale, s’est étendue du moment du diagnostic de la tuberculose maladie

chez une PPVIH, jusqu’à la fin du traitement antituberculeux, dans l’atteinte concomitante

l’introduction de la trithérapie antirétroviral se faisait en moyenne 4semaines après

l’introduction du traitement antituberculeux et sa prescription était alors définitive.

L’observance du traitement évaluée lors des consultations de control était bonne chez

107 cas (76,4%).

l’évolution de la tuberculose maladie sous traitement était mauvaise chez 28cas (20%)

de la population étudiée.

L’hepatoxicité à des degrés différents de sévérité est noté chez 77cas (55%).

Le syndrome de restitution immune ou IRIS, est observé lors de l’introduction du traitement

antirétrovirale de façon trop précoce après celle su traitement antituberculeux, il ne concerne

donc pas les patients Co-infectés qui ont présenté une tuberculose maladie après la déclaration

de la maladie SIDA et qui bénéficié déjà d’un traitement antirétroviral.

Le syndrome de restitution immune appelé IRIS est observé après introduction du

traitement antirétrovirale chez 11 cas de la population étudiée.

162


Tableau 30 : Evolution de la TB sous traitement, observance du traitement et hépatotoxicité

chez la population étudiée.

n=140 Nombre de cas Effectifs (%)

Observance du traitement

Bonne

Moyenne

Mauvaise

Evolution

Bonne

Stationnaire

Mauvaise

Hépatotoxicité

IRIS

107

22

11

85

26

28

77

11

76,4

15,7

7,85

60,7

18,6

20

55

7,8

163


Terme ou issu du traitement anti-tuberculeux:

Après le traitement de première ligne de catégorie I ou III dont la durée a varié de 06 mois

jusqu’a un an pour certain patients co-infectés de la tuberculose maladie et en s’appuyant sur

le support du PNLAT :

La guérison est obtenue chez 66cas (47,1%).

25cas (17,9%) sont décédés : 11 cas était liés au syndrome de restitution immune

IRIS.

Tableau 31:Résultats du Terme du traitement de la TB dans la population étudiée selon le

support du PNLAT.

N=140 Nombre de cas Effectif (%)

Guérison

Traitement achevé

Echec

Interruption

Décès

Perdue de vue.

Transfert

66

20

10

8

25

7

4

47,1

14,3

7,1

5,7

17,9

5,0

2,9

164


.

165


Figure 39 : Répartition du terme du traitement la tuberculose maladie selon les wilayas

d’origine.

Le taux de guérison dans la wilaya d’Oran est de 46% (27cas) des personnes traitées

dans la même wilaya. Le taux de décès est de 15,5% (09cas).

Le taux de guérison dans la wilaya de Tiaret est de 33% (04cas) des personnes traitées

dans la même wilaya. Le taux de décès est de 25% (03cas).

Le taux de guérison dans la wilaya de Saida est de 80% (04cas) des personnes traitées

dans la même wilaya. Le taux de décès est de 20%(01cas).

Le taux de guérison dans la wilaya Sidi-Bel-Abbès est de 55% (10cas).le taux de décès

est de 5,5%(01cas).

Le taux de guérison dans la wilaya de Tlemcen concerne 01cas soit 20% des

personnes traitée dans la même wilaya. Le taux de décès est de 40%(02cas).

Le taux de guérison dans la wilaya de Mostaganem est de 42 %(03cas) des personnes

traitées dans la même wilaya. Le taux de décès est de 14 ,2%(01cas).

Le taux de guérison dans la wilaya Mascara est de 46,6 %(07cas) des personnes

traitées dans la même wilaya. Le taux de décès est de 33,33%(05cas).

Pour la wilaya de Tissemsilet Aucune guérison et aucun décès ne sont enregistrés sur

les 02cas de co-infection de la wilaya.

Le taux de guérison dans la wilaya d’Elbayedh est de 66,6%(02cas) des personnes


Le taux de guérison dans la wilaya d’Ain-Temouchent est de 100%(04cas).

Le taux de guérison dans la wilaya de Relizane est de 66,66%(02cas) des personnes

traitées dans la même wilaya. Aucun décès n’est enregistré.

Le taux de guérison dans la wilaya de Chlef est de 16,6% (01cas) des personnes


Le taux de guérison dans la wilaya de Bechar est de 50%(01cas) des personnes

traitées dans la même wilaya. Le taux de décès est de 50%(01cas).

166


Ces résultats sont exprimés dans le tableau suivant :

Tableau 32 : Taux de guérison et de décès par wilaya.

Wilaya Guérison (%) Décès (%)

Oran 46 15,5

Tiaret 33 25

Saida 80 20

Sidi Bel-Abbès 55 5,5

Tlemcen 20 40

Mostaganem 42 14.2

Mascara 46.6 33.33

Tissemsilet _ _

Elbayedh 66.66 33.33

Ain Temouchent 100

Relizane 66.66 _

Chlef 16.6 16.6

Bechar 50 50

167


Figure 40 : Répartition du terme du traitement de la tuberculose maladie en fonction du

niveau socio-économique

168


Niveau socio-économique et terme du traitement de la tuberculose :

On note :

24cas de guérison et 07cas de décès chez le groupe appartenant à un niveau socio-

économique bas (44cas).

26cas de guérison et 11cas de décès chez le groupe appartenant à un niveau socio-

économique moyen (56cas).

16cas de guérison et07cas de décès chez le groupe appartenant à un niveau socio-

économique élevé (40cas).

Il n’existe pas de différence significative entre les 03goupes (p > 0,5) par rapport au terme du

traitement de la tuberculose maladie suite au traitement antituberculeux.

169


Figure 41 : Répartition du terme du traitement antituberculeux selon le niveau d’instruction.

Il n’existe pas de différence significative pour l’analyse univariée du terme de la tuberculose

avec le niveau d’instruction. (p>0.5%).

170


Séquelles radiologiques et respiratoires :

Après le traitement la tuberculose maladie 53cas ont gardé des séquelles radiologiques

objectivé lors de la radiographie pulmonaire à la fin du traitement antituberculeux avec ou

sans symptômes respiratoires et 16 cas ont gardé des séquelles respiratoires suspectées devant

des symptômes respiratoires chroniques notamment la toux et la dyspnée et objectivé par un

retentissement fonctionnel respiratoire spirométrique : VEMS<80% et ou CVF<80%.

Tableau 33 : Séquelles radio-cliniques et fonctionnelles au terme du traitement

antituberculeux.

N=140 Nombre de cas Effectifs

Séquelles radiologiques

Séquelles respiratoires

53

16

37,9%

11,4%

L’analyse du tableau croisé regroupant les deux types de séquelles met en évidence que 15

sujets Co-infectés ont gardée à la fois des séquelles radiologiques et fonctionnelle respiratoire.

171


Tableau 34:Croisement des séquelles fonctionnelles respiratoires et séquelles radiologiques.

Tableau croisé séquelles respiratoires * séquelles radiologiques

Effectif

séquelles radiologique Total

oui non non-

évaluée

séquelles respiratoires Oui 15 1 0 16

Non 38 41 1 80

non-

évaluée

0 0 44 44

Total 53 42 45 140

L’analyse univariée des séquelles radiologiques croisées aux séquelles fonctionnelles

respiratoires telle quelles sont définit dans le protocole d’étude retrouve 15cas qui présentent

à la fois des séquelles radiologiques et fonctionnelles respiratoires à l’issue du traitement

antituberculeux.

172


II-2-2-Analyse bivariée du profil de la tuberculose maladie en fonction de la sévérité de

l’infection VIH :

Formes cliniques de la tuberculose et taux de CD4

Dans notre série :

pour un taux de CD4 >200E/mm

3 : il ya 09 cas de TP, 25 cas de TEP et

45 cas de tuberculose multiviscérale.

pour un taux de CD4<200E/mm

3 : il ya 03 cas de TP, 24 cas de TEP et

34 cas de tuberculose multiviscérale.

Figure42 : Répartition du statut de la tuberculose maladie de la population étudiée en fonction

du taux de CD4 chez les patients co-infectés durant la période d’étude.

Il n’existe pas de difference significative entre les deux groupes.

173


Formes cliniques de la tuberculose maladie et Charge virale

Dans notre série :

Pour une charge virale détectable, il existe 06 cas de TP, 37cas de TEP, 61 cas

de Tuberculose multiviscérale.

Pour une charge virale non-détectable, il existe 06 cas de TP, 12 cas de TEP,

18 cas de Tuberculose multiviscérale.

La forme multiviscérale est plus fréquente chez les patients Co-infectés qui présente une

charge virale détectable

Figure 43: Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction de la charge virale

chez les patients Co-infectés durant la période d’étude.

174


Profil bactériologique de la tuberculose maladie en fonction du taux de CD4

Dans notre série :

Pour un taux de CD4 > 200E

/mm3

: les BKD sont positifs dans 28cas.

Pour un taux de CD4 < 200E

/mm3

: les BKD sont positifs dans 13cas.

Tableau35: Répartition du profil bactériologique et l’intensité de sa positivité selon le taux

de CD4 chez les patients co infectés durant la durée d’étude.

Effectif

baar Total

+ ++ +++ 0

taux de

cd4

>200 9 12 7 51 79

<200 6 1 6 48 61

Total 15 13 13 99 140

La positivité du BK lors des examens bactériologiques est plus importante chez le groupe

avec un taux de CD4 > 200E

/mm3 (28cas) que le groupe avec CD4 > 200

E /mm

3 (13cas).

Cette différence est significative avec un P<0.05.

175


Tableau 36 : Test khi-deux dans la Répartition du profil bactériologique et l’intensité de sa positivité

selon le taux de CD4 chez les patients co infectés durant la durée d’étude.

Tests du Khi-deux

Valeur ddl Signification asymptotique (bilatérale)

Khi-deux de

Pearson 7,892

a 3 ,048

Rapport de

vraisemblance 9,422 3 ,024

Association linéaire

par linéaire 3,033 1 ,082

Nombre

d'observations

valides

140

a. 0 cellules (,0%) ont un effectif théorique inférieur à 5. L'effectif théorique minimum est de 5,66.

176


Figure 44 : Répartition du profil bactériologique et l’intensité de sa positivité en fonction du

taux de CD4 chez les patients Co-infectés durant la durée d’étude.

177


Profil bactériologique de la tuberculose maladie en fonction de la charge virale

Tableau 37: Répartition du profil bactériologique et l’intensité de sa positivité en fonction de

la charge virale chez les patients co-infectés durant la durée d’étude.

Tableau croisé charge virale * baar

Effectif

baar Total

+ ++ +++ 0

charge virale

détectable 11 6 11 76 104

non-

détectable 4 7 2 23 36

Total 15 13 13 99 140

Bien que le taux de positivité des BK est plus important dans le groupe ou la charge viral est

détectable (28cas) par rapport au groupe ou la charge virale est non détectable, la différence

est non significative.

178


Evolution de la tuberculose maladie et taux de CD4 /Charge virale :

Evolution de la tuberculose maladie et taux de CD4 :

Dans le groupe avec taux de CD4 > 200E

/mm3 Le taux de guérison le plus fréquent

(54cas) bien que comparativement au groupe avec taux de CD4 < 200E

/mm3

la

différence n’est pas significative.

Figure 45: Evolution de la tuberculose maladie et taux de CD4.

179


Le taux de CD4 n’intervenait pas dans l’issu du pronostic. Ceci est confirmé par l’analyse

univariée du croisement du taux de CD4 avec le terme de la tuberculose maladie :

Figure 46 : Répartition de l’issue du terme du traitement de la tuberculose en fonction du

taux de CD4.

On note que le nombre de décès est quasiment identique dans les deux groupes 13cas pour un

taux de CD4 < 200E

/mm3

et 12cas pour un taux de CD4 < 200E

/mm3.

180


Evolution de la maladie et charge virale :

Dans le groupe avec charge virale détectable des patients Co-infectés L’évolution est

considérée comme bonne chez 60 cas, stationnaire chez 18 cas et mauvaise chez 25cas.

Dans le groupe avec charge virale non-détectable des patients Co-infectés L’évolution est

considérée comme bonne chez 25 cas, stationnaire chez 08 cas et mauvaise chez 03cas.

Figure 47 : Evolution selon la charge virale des sujets co-infectés.

181


La fréquence de guérison est plus importante dans le groupe avec une charge virale détectable

(45cas).

On note également dans ce même groupe que le nombre de décès est plus important

comparativement au groupe avec une charge virale non détectable (23cas).cette différence est

non significative.

Figure 48 : Répartition de l’issu du terme du traitement antituberculeux en fonction de la

charge virale.

182


140 Patients co-infectés TB/VIHPris en charge conjointement par le service PPB et Service des maladies

infectieuses

Prévalence de la coinfection:Oran 2%

Ouest :1,2%

Prévalence de la TB chez les PVVIH:Oran 44,8%

Ouest:15%

Sexe Ratio 0,86

Co-infectionconcomitante:77,9%

TP:8,6%TEP:35%

TB Multiviscerale:56,4%

Hepatotoxité :55%IRIS:12,8%

Guerison:47,1% Décés:17,9%

TRT antituberculeux

+TRT antirétroviral

Maintient du traitement

antirétroviral

Figure 49 : Principaux résultats de l’étude durant la période de recherche.

183


III-DISCUSSION

184


III-1-Méthodologie :

Dans un but d’identification des problèmes et des insuffisances d’une lutte qui se doit être

conjointe contre une véritable Co-épidémie : la co-infection TB /VIH ; on a réalisé cette étude

dans la wilaya d’Oran et ses environs, une région particulièrement touchée par l’infection à

mycobacterium tuberculosis avec une incidence de 76 ,46 cas de tuberculose maladie /

100.000/ habitants /an (Oran :93,13cas de tuberculose maladie /100.000/ habitants /an) et de

l’infection VIH avec une incidence de 2.25 cas de VIH /SIDA /100.000/habitants/ an (Oran

4,51) . [114]

Figure 50 : Incidence de la tuberculose toutes formes en 2009 Selon les Wilayas. [22]

185


III-1-1-conditions de travail :

Une consultation spécialisée au niveau du service de pneumo « B » du CHU d’Oran, assurée

par moi même à été incluse dans le programme de consultations spécialisées du service

depuis le début de ce travail de recherche.

La mise à contribution du service des maladies infectieuses du CHU d’Oran était primordiale,

pour tous nos patients communs de toutes les wilayas de l’ouest le diagnostic a été confirmé

et le traitement antituberculeux a été délivré par le service de pneumo-phtisiologie « B » lors

de l’hospitalisation initiale; le traitement antirétroviral à été délivré par ce même service.

L’étape principale dans la prise en charge de nos patients, était d’établir un diagnostic rapide

de la tuberculose maladie chez des patients porteur du VIH, afin démarrer le traitement

antituberculeux évitant ainsi une morbi-mortalité précoce et surtout une contamination de

proximité chez les patients non encore confirmés et qui refusent le diagnostic dont

l’isolement ou l’hospitalisation.

Le diagnostic de certitude était la priorité numéro « un » dans notre étude malgré une

difficulté liée au siège et à l’accessibilité de certaines localisations, on s’est même heurté au

refus de certains examens invasifs par certains médecins en raison de la séropositivité de nos

patients, pour le diagnostic de forte présomption ,les critères étaient ceux du plan national de

lutte antituberculeuse excepté la tuberculose à frottis négatif et culture négative qui n’a pas

était incluse comme étant une tuberculose maladie.

Le recueil longitudinal des données s’est fait dans des conditions optimum : dans une

première étape lors de la première hospitalisation (phase du diagnostic de co-infection

TB/VIH), dans une seconde étape les données était recueillies lors des consultations

spécialisée jusqu’au terme du traitement antituberculeux. (Voir critères d’inclusions et

d’exclusions).

Toute une logistique qui avait pour principal but la centralisation des patients Co-infectés

pour un meilleur control standardisé.

Concernant les examens complémentaires : seul le taux de CD4 n’a pas pu être réalisé pour

chaque patient au moment du diagnostic lorsqu’il s’agissait d’une atteinte concomitante car

cet examen à été réalisé à l’hopital Ain Nadja à Alger et égalemnt à Oran dans deux

laboratoires libéraux en ville , néanmoins en raison de la mise en route différée du traitement

186


anti rétroviral l’essentiel était son obtention avant un délai de 08semaines. Pour les PVVIH

connu est suivi avant l’épisode de tuberculose maladie, ils disposaient déjà du taux de CD4.

Le sous type du VIH n’a pas été recherché dans notre population.

Au total 140 patients ont été diagnostiqués entre le 1er

janvier 2012 et le 31 janvier 2013,

Tous les patients de notre étude ont reçu un traitement antituberculeux et antirétroviral ; leur

suivi a cependant continuer jusqu’à six mois, neuf mois voir une année après l’achèvement

du traitement de chaque patients pour les patients non décédés, non transférés et non perdus

de vue.

III-1-2 Outils logiciels et méthode de recherche :

Ce travail a été réalisé avec un ordinateur portable doté du système d’exploitation Microsoft™

Windows 7®

Ultimate x64 Edition (Service Pack 1), du logiciel de traitement de texte

Microsoft™

Word®

2010 et du tableur Excel®

2010 .la saisie et exploitation des résultats sur

logiciel Epi-ifo et spss version 20.0

La navigation internet s’est faite à l’aide du logiciel libre Mozilla™

Firefox®

de la version 15.0

à la version 23.0.

Le travail de recherche documentaire s’est appuyé sur les revues disponibles à la bibliothèque

universitaire de la faculté de médecine d’Oran. Pour le travail à domicile, ont été utilisés la

base de données PubMed, les abonnements aux revues : notamment La revue des maladies

respiratoires, rapports annuels OMS et ONUSIDA on ligne. Par commodité, la recherche de

nombreux documents s’est faite à l’aide des moteurs de recherche Google Web Search™

de

l’entreprise Google Inc.

187


III-2-Aspects descriptifs :

Notre expérience a été riche d’enseignements sur la co-infection TB /VIH.

III-2-1-prévalences :

En matière de tuberculose, depuis les années 80, L’Algérie est considérée comme une zone à

prévalence intermédiaire avec une incidence qui se situe entre 20 et 99 cas pour 100.000

habitants par an de tuberculose maladie toutes formes confondues. [28].

Pour l’infection VIH l’Algérie est considérée comme un pays à faible prévalence : Le

nombre cumulé de cas, au 31 mars 2008, est de 852 cas de SIDA et de 3096 cas de

séropositivité. Chaque année on enregistre 50 nouveaux cas de SIDA et 150 nouveaux

séropositif [115]

; en 2011 la prévalence était de 0,2% ; Il faut cependant souligner que les

nouvelles infections à VIH ont augmenté de 7% entre 2005 et 2013 en Afrique du nord et

moyen orient [116]

.force est de s’interroger sur une progression de l’infection VIH faute de

prévention primaire sinon d’un environnement culturel contre-productif.

L’exactitude du calcul de la prévalence dépend de la capacité à recenser tout les cas d’une

affection donnée dans la population à risque, la méthodologie de notre étude était de pouvoir

centraliser tout les patients Co-infectés.

Il faut souligner également que la population à risque dans notre étude est double car il s’agit

bien d’une Co -infection.

A- La prévalence de la Co- infection retrouvée durant la période de recherche est de :

1,2% pour la région de l’ouest et 2% pour la wilaya d’Oran.

La prévalence de la Co- infection la plus élevé est enregistrée dans la wilaya de Sidi-Bel-

Abbes avec 2,2%.

Cette différence de prévalence entre Oran et la région de l’Oranie est directement expliquée

par une incidence plus élevée dans la wilaya d’Oran et de la tuberculose et du VIH par

rapport aux autres wilayas de l’ouest (excepté la wilaya de Sidi-Bélabes dont la prévalence du

VIH est une des plus élevée en Algérie.) Mais également à l’accessibilité aux soins plus

facile aux autochtones de la wilaya d’Oran par rapport à ceux qui viennent de toute la région

188


de l’ouest. Sinon à une mobilisation du secteur de la santé compte tenu de la couverture

sociale :(1.24 médecin /1000 habitants en Algérie.) [117]

.

De rares enquêtes de séroprévalence ont été réalisées en Algérie, cela concernait le dépistage

du VIH chez les nouveaux cas de tuberculose maladie.

Les enquêtes effectuées par KHALED et coll. [95]

et BELKAÏD [96]

En 1999 révèlent

respectivement une prévalence de 1.25% et 0.29%. La première proche du résultat obtenu par

notre étude dans la région de l’ouest algérien.

Entre 2002 et 2003, sur 3.402 cas de tuberculose testés, seuls 6 cas étaient séropositifs au

VIH, soit une Séroprévalence de 0.18% dans ce groupe de malades.

On estime tout de même que la séroprévalence au VIH est en moyenne 10 fois plus élevée

chez les tuberculeux que dans la population générale. [28]

Enfin l’étude la plus récente date de 2013[97]

réalisée chez 1350 tuberculeux toutes formes

confondues qui ont été dépisté pour le VIH avec des résultats de prévalence élevés

respectivement de 3.57%, 3,66% et 3.18% pour l’année 2010, 2011 et 2012 dans la wilaya

d’Oran , y aura-t-il une sensible régression compte tenu de cette diminution de 3,18% à 2,0%

(dans notre série) même si on fait la moyenne des autres wilayas le chiffre diminue.

Parmi les explications qu’on peut donner à des chiffres de prévalences très différents : la

suivante :

Les MDO sont enregistré par l’ORS en prenant en compte la première déclaration obligatoire

c'est-à-dire que si un patient est déclaré tuberculeux il ne fera pas partie de la liste des patients

SIDA s’il est diagnostique VIH + dans un second temps.

De même, une PVVIH déclarée ne sera pas enregistrée dans le registre des déclarations de la

tuberculose si cette derniére survient dans un second temps, ceci pour que le total des MDO

soit égale 100%, ceci exclu donc par principe la Co- infection TB/VIH et ne peut nous

renseigner sur le nombre exact de malades Co-infectés.

189


TBC52%

MTH18%

Hépatites4%

Méningites6%

PEV8%

Zoonoses10%

MST2%

MDO

Figure 51: Répartition des MDO dans la région de l’ouest Algérien [114].

Ces chiffre de séro -prévalence semble être donc soumis à une augmentation inéluctable avec

le temps, outre l’augmentation des nouveaux cas de la tuberculose et du VIH/SIDA en Algérie

et en particulier à Oran ,et les contre performance de l’application des programmes de lutte

de façon conjointe ,on note également que l’OMS estime que 46% des tuberculeux ne

connaissent pas leur statut VIH et moins de 60% des malades Co-infectés ne sont pas sous

traitement anti rétrovirale. Comment expliquer ce phénomène ? : Lors d’une co-infection ,le

patient atteint ,se préoccupe de symptômes précis évocateurs de pathologie spécifique ,c’est le

cas de la tuberculose ,tandis que l’infection VIH s’accompagne de signes généraux non

spécifiques et ceci est considéré par le patient comme des signes d’accompagnement de la

tuberculose ,une fois le traitement de six ou neuf mois arrive à terme ,c’est peut être trop tard

pour le pronostic.

En 2006 La prévalence dans le monde est estimée à 0,36% mais elle dépasse les 5% dans

certain pays africains. Ces pays sont le Swaziland (14 %), le Botswana (14 %), Djibouti (10

%), la Zambie (9 %), la Namibie (9 %), le Lesotho (8 %), l'Afrique du Sud (8 %) et le Malawi

(6 %).

190


Figure 52 : Taux de co-infection tuberculose et TB/VIH dans certains pays, 2004.Sources :

OMS, Global Tuberculosis Control : Surveillance, Planning and Financing (2006) ; et E.L. Corbett et al., " The

Growing Burden of Tuberculosis : Global Trends and Interactions with the HIV Epidemic, " Archives of Internal

Medicine 163, no 9 (2003).

En France cette prévalence est de 5,9% (10% dans les DOM) [118]

. On note que parmi cette

population il existe une grande proportion d’origine africaine pouvant atteindre 68% [119]

.

Concernant les pays voisins du Maghreb, on a pas trouvé d’études sur la prévalence de la Co

-infection ou des enquêtes de séro-surveillance chez les patients tuberculeux, d’autant plus

que l’incidence de la tuberculose en Tunisie est moins importante que celle des autres pays du

Maghreb : 20/100.000 habitants en 2005.

Au Maroc, l’incidence de la tuberculose est élevée mais elle évolue vers la baisse. Elle est

passée de 135/100000 habitants en 1990 à 110/100000 habitants en 2005[120]

.

Plus récemment cette prévalence et de 100 / 100000 habitants comme en Algérie en 1998.la

prévalence du VIH dans ces deux pays est < à 0,1%.

A noter qu’au Maroc les recommandations nationales, impose désormais la pratique de

sérologie VIH après consentement éclairé du patient devant tout cas de tuberculose [121].

Car

c’est toujours la tuberculose qui est révélatrice des cas VIH. Au Maroc, selon le rapport de

l’OMS pour l’année 2005, le pourcentage du nombre de nouveaux cas de tuberculose chez les

191


patients atteints de VIH était de 0,6%, la mortalité restait inférieure à 1 cas par 100 000

habitants [120]

.

En 2010, la prévalence de la co-infection TB/VIH variait entre 16 et 80%, selon les pays

d'Afrique subsaharienne, en moyenne de 36% (versus 3 à 6% dans les pays occidentaux).

Cette hétérogénéité des chiffres revient aussi au fait que schématiquement on peut diviser le

monde en trois régions distinctes une zones à faible prévalence TB et VIH comme c’est le

cas en Europe néanmoins les chiffres de prévalence peuvent être élevée en raison d’une

population migrante importante , une zone a prévalence intermédiaire de TB est faible

prévalence en VIH comme c’est le cas en Algérie selon les chiffres officiels et enfin une zone

a forte prévalence en TB et VIH c’est les cas des pays d’Afrique sub-saharienne ou vivent

plus de 70% des personnes Co-infectées .cette distribution est remise en cause pour des

raisons de migration des populations à risque.

Le pays qui se rapprochent des prévalences retrouvées en Algérie et à Oran de tuberculose

et du VIH/SIDA est le Madagascar (incidence de la tuberculose à 217 cas /100000 habitants

/an et VIH < 0 ,2%) avec un taux de Co -infection TB/VIH de 2,4% [122]

ce qui nous

conforte dans le résultat de la prévalence de Co-infection retrouvé dans notre étude.

B- La prévalence des cas des patients Co-infectés rapportée à la population VIH déclarée

durant la même période :

Dans la région de l’ouest cette prévalence est de 15% ; C’est-à-dire que parmi les personnes

VIH + diagnostiquées durant la période d’étude : 15% ont présenté également une

tuberculose maladie. Les données de la littérature estiment qu’un patient sidéen sur trois

développe une tuberculose soit 33,33% [124]

.

Mais les chiffres changent également d’un pays à un autre.

Dans la wilaya d’Oran cette prévalence est beaucoup plus élevée elle est de l’ordre de 44,8%

c'est-à-dire que parmi les personnes VIH + diagnostiquées dans la wilaya d’Oran durant la

période d’étude : prés de la moitié ont présenté une tuberculose maladie durant cette même

période.

192


Cette différence en la wilaya d’Oran et la région de l’Oranie est très importante ,elle est

expliquée par deux facteurs, le premier c’est sans doute l’accessibilité des soins des patients

Co-infectés vivant dans la même wilaya ,le second est que les chiffres utilisés pour le calcul

de la prévalence de la région de l’ouest algérien était celle faite lors de notre travail de

recherche, ainsi durant la période d’étude on a collecté 140 patients Co-infectés et on a

enregistré 900cas de VIH/SIDA durant la même période (400 cas de VIH pour l’année 2012

et 500 cas pour l’année 2013).il existe sans doute une sous déclaration pour des raisons

socioculturelles évidentes ,et de manque d’information soutenue dédramatisant l’affection

aux yeux des personnes concernées.

Cependant pour le calcul de ce taux par wilaya on a du se référé aux cas de VIH enregistrés

par wilaya par l’ORS le total des wilayas était de 172 cas pour l’année 2013 alors qu’on a

enregistré 500 sur le terrain. Cela nous a constitué un vrai problème pour le calcul de cette

prévalence par wilaya.

Prenons le simple exemple de la wilaya de Tiaret ou aucun cas de SIDA n’a été déclaré

durant la période de notre recherche par l’ORS alors que nous avons-nous même collecté 12

cas de Co-infection TB/VIH.

De ce fait la prévalence retenue de la tuberculose chez les PVVIH est celle calculée sur le

nombre réel collecté sur le terrain, elle est de l’ordre de 15%.

Néanmoins la prévalence potentiellement biaisé calculée pour la wilaya d’Oran doit tout de

même se rapprocher de la réalité. Notons en effet, qu’une étude réalisée dans une maison de

repos pour patients séropositifs aux USA, a révélé que le taux d’attaque de l’infection par le

BK à la suite d’un contage était au moins égal à 50% parmi les sujets séropositifs, contre 28%

chez les sujets séronégatifs [124].

Surtout, une tuberculose maladie s’est développée chez 37%

des sujets séropositifs avec un délai extrêmement court inférieur à 3 mois.

Il est estimé que près de 33 % (soit de 12 à 15 millions) des personnes vivant avec le VIH1

ont la Co-infection à TB. [125]

Une étude menée au Madagascar entre 2005 et 2010 retrouve que Parmi les 135 PVVIH, 23

(17,3%) ont présenté une co-infection TB/VIH [126]

.Une prévalence qui se rapproche du

résultat de notre étude retrouvée pour la région de l’ouest Algérien.

193


La recrudescence des cas de tuberculose chez l'adulte est attribuée en grande partie à

l'infection par le VIH. Cette association varie d'un pays à l'autre et au sein d'un même pays,

d'un groupe de population à l'autre. Elle s'observe le plus dans les zones à forte prévalence

VIH. Ainsi la proportion de tuberculose chez les VIH sera d'autant plus importante que le taux

de primo-infectés dans la population générale est plus élevé. Ainsi on observe :

-2% de tuberculoses chez les VIH de Los Angeles,

-11 % de tuberculoses chez les VIH de Paris,

-12,5% de tuberculoses chez les VIH de Dakar,

-44% de tuberculoses chez les VIH à Brazzaville,

-50% de tuberculoses chez les VIH en Côte d'Ivoire [127].

Cela recoupe bien les données de prévalence de l'infection tuberculeuse dans ces pays:

-2% aux USA chez les jeunes de 20 ans,

-10% en France.

-40% en Afrique Centrale,

-42% en Côte d'Ivoire [128].

Ces donnés tiennent de l'histoire naturelle de l'association tuberculose -VIH. Ainsi, un sujet «

normal» ayant une Primo infection Tuberculeuse à 5 à 10% de chances de faire une

réactivation secondaire de la maladie. Cette proportion monte à 30 voire 50% pour un patient

ayant une sérologie VIH positive. Alors plusieurs travaux concordent pour dire que l'infection

par le VIH demeure de loin le plus grand risque de développer une tuberculose.

Au moins un tiers des 36 millions de personnes vivant avec le VIH (PVVIH) sont infectés par

le bacille de la tuberculose. En 2012, 1,1 million de nouveaux cas de tuberculose (sur les 8,6

millions notifiés), sont des PVVIH.

194


Estimated HIV prevalence in new adult TB cases

HIV prevalence in TB cases,

15 to 49 years (in %)

0 - 4

5 - 19

20 - 49

50 or more

No estimate

OMS 2005

Figure 53 : Estimation de la prévalence du VIH chez les nouveau cas de tuberculose.

(Séroprévalence).

Enfin, la variabilité des taux de prévalence de la co-infection TB/VIH a fait l’objet d’une

méta-analyse [129].

cette dernière avait repris 47études éligibles de par le monde qui recherchaient la prévalence

de la co-infection TB/VIH mais également la séro-prévalence chez les patients tuberculeux et

enfin la prévalence de la TB chez les PVVIH (Figure 46 ),on retrouvait une prévalence qui

variait de 2,93% à 72,34%.Cette méta-analyse a démontré l’importance de préciser la

prévalence de co-épidémie qui continue a progresser , avec des méthodes d’identification et

de notifications des cas plus spécifiques et plus sensibles.

195


Figure 54. Estimated prevalence of TB HIV co-infection by Screen methods.

Gao J, Zheng P, Fu H (2013) Prevalence of TB/HIV Co-Infection in Countries Except China:

A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS ONE 8(5):

e64915. oi:10.1371/journal.pone.0064915

196


III-2-3 Caractéristiques socio- démographiques, cliniques, radiologiques, bactériologiques et

évolutifs :

Sexe et âge :

Au terme de notre étude le sexe ratio retrouvé est de 0,86 avec une population féminine plus

importante (54,7%).

Une étude rétrospective menée en 2002 en république centre africaine. [130] rejoint le

résultat retrouvé dans notre série avec une prédominance féminine à 55% soit un sexe ratio

F/H égale à 1, 21, néanmoins la plupart des études retrouve une prédominance masculine

dans la co-infection TB/VIH c’est le cas en Cote d’Ivoire et en Tanzanie montrant une plus

faible atteinte des femmes qui ne représentaient que 32% et 41 % des cas de co-infection, [131].

[132]

En 2013 parmi les cas déclarés de tuberculose maladie le sexe ratio 1,12 dans la région de

l’ouest algérien (3086 hommes et 2763 femmes). [114]

En Algérie le VIH est également plus

fréquent chez l’homme avec un sexe ratio 2,52 [74].

On aurait pu s’attendre à une population masculine co-infectée plus importante étant donné

que le VIH est un facteur favorisant la tuberculose [133]

mais ce n’est pas le cas.

L’âge moyen de la population est de 39 ,31ans ,50% de la population à moins de 38ans, La

tranche d’âge la plus touchée et celle des 30-40ans, Versus la tranche 15-24 ans et 25-34ans à

proportion égale pour la tuberculose pulmonaire dans la wilaya d’Oran. [114]

Des résultats semblables sont trouvées dans plusieurs études notamment celle menées

respectivement au Mali et au Dakar [134] [135]

qui retrouvent la même moyenne d’âge aussi

bien chez l’homme que chez la femme. Il en ressort que la population active est la plus

affectée par la co-infection TB/VIH ce qui rend compte de poids de cette affection en terme

de conséquences socio-économiques :8,3 milliards de dollars US serait nécessaire pour lutter

contre la tuberculose, le SIDA et le paludisme en 2015, contre 230millions de dollars

collectés en 2001 par le fond mondiale. (Source : ONUSIDA, rapport annuel Medecine

Tropicale.)

197


Statut matrimonial, niveau socio-économique et niveau d’étude :

Dans notre population on retrouve 42 ,1% de célibataires, 23,5% de personnes marié(e)s (1er

mariage 15,7% , 2nd

ou plus 7 ,9%) , 27 ,1% de divorcé(e)s et 7,1% veuf (ve), Le statut de

parents est retrouvé chez 56,42% des cas , des familles entières soumises à une double

contamination celle de la Tuberculose et celle du VIH et du risque de perdre un parent et

parfois le seul parent qui leur reste en raison du mauvais pronostic de cette Co-épidémie.

Le large pourcentage de célibataires n’est pas superposable aux résultats retrouvés dans

d’autres études portant sur l’aspect épidémiologique de la Co-infection ainsi dans deux études

menées respectivement au Tchad [136]

et au Nigéria [137]

le statut des personnes marié(e)s est le

plus importants ceci est en partie lié à l’âge très précoce de mariage en Afrique subsaharienne

16,4 ans chez la femmes et entre 20 et 59ans pour l’homme, contre 27.6 ans pour les femmes

avec une augmentation de 4 ans de 1987 à 1998 et 31.3 ans pour les hommes avec une

augmentation de 3.7 ans pour la même période en Algérie [138].

Néanmoins une étude rétrospective portant sur l’association tuberculose pulmonaire et VIH

chez 150 patients [2]

retrouve un taux de célibat à 90,7%.et un niveau d’instruction inferieur

ou égal au primaire et une proportion de 82,9% alors que le niveau d’instruction primaire ou

moins (analphabétisme) dans notre population est de 33,6%, ceci favorise l’insuffisance

d’informations sur les pathologies en général et sur le VIH et la TB en particulier néanmoins

on trouve un niveau d’instruction secondaire à 45,7% et le niveau supérieur (universitaire) à

20%, de même que le niveau socio-économique dans lequel évolue nos patients Co-infectés

est bas dans 31,4% des cas, moyen dans 40% des cas et élevé dans 28,6% des cas.

Il est clair que la co-infection TB/VIH évolue dans un contexte socio-économique défavorable

dans une population à faible niveau d’instruction [139] Cependant un niveau d’instruction

élevé retrouvé à 20% dans notre population et un niveau socio-économique élevé montre que

la Co-infection TB/VIH peut toucher toutes les catégories sociales de notre pays. Peut-on

considérer qu’en Algérie qu’il s’agit plus d’un problème d’information et de sensibilisation

que de statut social ?

Habitudes, modes de vie, facteurs de risque et orientations sexuelles :

198


La recherche de ces éléments était étroitement liée à la détermination des caractères d’une

population dite à risque et de pouvoir exercer dans un délais très bref un dépistage rapide voir

systématique de la Co-infection après avoir établi un profil particulier.

On retrouve ainsi un tabagisme très élevée parmi notre population d’étude à 60,7%, une

consommation d’alcool à 46,4% et une consommation de drogues à 25%.

Ces consommations sont élevées par rapport à la population générale en particulier chez la

femme chez qui ces consommations sont très inhabituelles par rapport à la population

générale ; ceci est confirmé par différentes études notamment l’étude TAHINA en 2005 [140]

avec un tabagisme estimé a 11,22% et une consommation d’alcool à 6,5% (figure 55) cette

enquête a porté sur un échantillon global de 4 818 ménages dont 60.8% en milieu urbain et

39.2% en milieu rural. Le nombre total d'individus les composant est de 32 463. Les

personnes de sexe masculin représentent 50.5% et celles de sexe féminin 49.5%.

Figure 55 : Extrait de l’étude nationale de santé –TAHINA-

199


une étude plus récente en 2010 confirme également que la consommation de tabac ,d’alcool

et de drogue retrouvé chez notre population d’étude et très importante ,à titre d’exemple la

consommation de drogue varie selon les tranches d’âge entre 0.8% et 1.4% mais presque

identique entre les deux sexe contrairement a notre population d’étude elle est

significativement plus élevée chez les hommes que chez les femmes , cette enquête a été

mené par le ministère de la justice, office national de lutte contre la drogue et la toxicomanie

[141] L’unité d’observation a concerné les personnes âgées de 12 ans et plus. Les membres des

ménages étaient tirés au sort et enquêtés exhaustivement ; En termes de districts, la taille de

l’échantillon est de 154 unités. Ces districts enquêtés totalisent une population de l’ordre de 9

240 ménages représentant plus de 48.700 personnes réparties au niveau de 46 wilayas.

Tableau 38 : Consommation de drogues en Algérie.

200


Figure 56 : Consommation des substances psycho actives en Algérie.

Comparativement entre les deux sexes les consommations de tabac, d’alcool et de drogues

sont significativement moins importantes chez les femmes que chez les hommes dans notre

population d’étude. (p<0,005).

Ceci est également confirmée l’étude TAHINA concernant le tabagisme et la consommation

d’alcool, par contre pour la consommation de drogue dans la population générale elle est

quasiment identique entre les deux sexes [141]

Les résultats définitifs d’un essai multicentrique qui a inclus 7731 cas de tuberculose dont 3%

étaient infectés par le VIH et financé par le centre for diseases control(CDC) rapporte que

l’alcoolisme chronique, le tabagisme actif et le fait d’avoir une sérologie VIH positive étaient

associés à un risque accru de développer une tuberculose en analyse univarié. En analyse

multivariée, seul le tabagisme actif et le fait d’avoir une sérologie VIH positive restait

toujours associée à un risque de tuberculose. [142].

201


Concernant l’orientation sexuelle : l’orientation hétérosexuelle est prédominante avec 82,9%

(39,3% d’hétérosexuels, et 43,6 % d’hétérosexuels à risque c'est-à-dire à partenaires

multiples).13, 6% sont bisexuels et 3,6% sont homosexuels, ces deux dernières orientations

sont retrouvés que chez le sexe masculin.

Pour la tuberculose aucune étude n’a jusque là recherché l’orientation sexuelle des patients

tuberculeux.

En Algérie dans la population VIH la voie de transmission hétérosexuelle prédomine

confortant ainsi les résultats de notre étude.

Figure 57:Mode de transmission du VIH chez la population Algérienne. Source : LNR

Ces spécificités de mode de transmissions du VIH sont communes au pays du Maghreb mais

sont différentes des autres régions du monde.

Transfusion 12%

Toxicomanie 23%

Homosexualité 9%

hétérosexualité 53%

Mère/enfant 3%

Transfusion Toxicomanie Homosexualité hétérosexualité Mère/enfant

202


Figure 58 : Comparatif des modes de transmission Algérie et le reste du monde. Source

LNR.

Les facteurs de risque susceptibles d’être contributif à l’apparition de la tuberculose maladie

en plus de l’infection du VIH dans notre population était la malnutrition retrouvée dans une

proportion de 20%, en effet 25% de la population d’étude avait un poids < 55Kg au moment

du diagnostic avec un poids minimum de 43 kg.

Le fait d’avoir un indice de masse corporelle normal diminue significativement le risque de

tuberculose en analyse uni ou multivariée. [142]

Certes cet amaigrissement était en partie lié à la co-infection elle même néanmoins c’est un

facteur de risque surajouté et qui témoigne également d’un diagnostic trop tardif, synonyme

de mortalité quand on parle de co-infection TB/VIH.

Le diabète (type I et II) est présent chez 15,7% de la population étudiée, la tuberculose est

également plus fréquente et de localisation atypique chez le diabétique, on ne pourra pas

0

10

20

30

40

50

60

70

1

En Algérie

Transfusion Toxicomanie

Homosexualité hétérosexualité

Mère/enfant Non précisé

0

10

20

30

40

50

60

70

1

A l'étranger

Transfusion ToxicomanieHomosexualité hétérosexualitéMère/enfant Non précisé

203


distinguer les atypies radiocliniques et bactériologique liées au VIH de celle liée au diabète

dans cette proportion.

La néoplasie est retrouvé chez 12,1% essentiellement liées à la séropositivité VIH.

Le statut VIH /SIDA:

Tous les patients de notre population d’étude étaient des PVVIH ; ce statut était méconnu

jusqu’à l’apparition de la tuberculose maladie dans une proportion de 77 ,9%, tous ces

patients quelqu’ étaient leur degrés d’immunodépression sont classé au stade de maladie

SIDA c'est-à-dire une mise en route d’un traitement antirétroviral à vie et ce, quelque soit le

taux de CD4.

De très nombreuses études ont aboutit au constat que la tuberculose est la 1ere

des infections

opportunistes au cours du SIDA [143]

, Elle est également un mode révélateur comme c’est le

cas dans notre population d’étude. Seulement 22,1% connaissais leur statut VIH, avant la

survenu de la tuberculose maladie.

Les données de la littérature qui estiment qu’un patient sidéen sur trois développe une

tuberculose [144]

encourage donc une chimioprohylaxie antituberculeuse chez les PVVIH ;

ceci est de plus en plus appliqué dans certains pays africains.

Dans tout les cas le dépistage du VIH chez les nouveau cas de tuberculose doit être réalisé de

façon systématique dans notre pays.

Au Etats-Unis une étude menée en Californie entre 1993et 2008 montre que parmi les 57527

cas de tuberculose colligés seulement 7% connaissaient leur statut VIH, ceci démontre toute

la difficulté de l’application du dépistage du VIH chez les tuberculeux [145]

204


Figure 59: degré de sévérité de l’immunodépression lié au VIH de la population d’étude.

La tuberculose maladie chez le patient VIH peut se voir quelque soit le taux de CD4. [146]

Anamnèse Clinique et paraclinique :

L’infection à VIH exerce une importante influence sur la pathogénie et l’histoire naturelle de

la tuberculose. [147]

Les manifestations cliniques et radiologiques dépendent de la sévérité de

l’immunodépression. [148]

Dans notre étude, au moment du diagnostic, les patients co-infectés présentaient : Un état

fébrile dans 78,6%des cas, Une dyspnée dans 65%des cas, Une toux dans 39 ,3%,Une

asthénie-anorexie-amaigrissement dans 76,4%,Une sudation nocturne chez 72,17%,Une

hémoptysie dans 15, 7%.

Hormis la sudation nocturne et l’hémoptysie qui sont des signes rapportés à la tuberculose

maladie, les autres signes bien que non spécifiques sont quasi constants dans la co-infection

TBC/VIH [149].

CD4>200

56%

CD4<200

44%

répatition de la population

en fonction du taux de CD4

charge

virale

détéctable

74%

charge

virale non

détéctable

26%

répartition de lapopulation d'étude

selon la charge virale.

205


L’analyse des éléments cliniques montre toute la difficulté à laquelle le clinicien est de plus

en plus confronté pour faire la part de ce qui revient à l’une ou l’autre infection.

Dans le groupe CD4 >200 E

/mm3

la fièvre est plus fréquente elle est noté chez 68cas contre

42cas du groupe CD4< 200 E

/mm3

cette différence est significative. (p<0,05).

La littérature rapporte que la production de la cytokine TNFα pourrait être la cause de

l’augmentation de la température corporelle au cours de la co-infection SIDA/Tuberculose

[150]. [151.]

Présentation radiologique, bactériologique et localisations topographique de la

tuberculose maladie dans notre population d’étude.

bien que des enquêtes de séroprévalence ont été menées dans différentes région du pays ,

aucune étude réalisée par des pneumo-phtisiologues n’a été faite pour déterminer le profil

radio-clinique et bactériologique de la tuberculose maladie quand elle s’associe au VIH en

Algérie avec toutes ses spécificités socio-démographiques et culturelles, quand on sait que la

décision de traitement de la tuberculose et en particulier la tuberculose qui pose un problème

diagnostic et ou thérapeutique revient dans notre pays au pneumo-phtisiologue selon le

plan national de lutte anti-tuberculeuse, cela démontre que la stratégie conjointe entre

responsables de la lutte anti-tuberculeuse et lutte anti Sida doit consolider leur coordination

diagnostique ,et de suivi à moyen et long terme :l’apparition d’une des deux affections peut

apparaitre à tout moment chez le porteur du VIH ou du Bacille de Koch.

Dans notre série associée ou non à une atteinte extra pulmonaire, les lésions radiographiques

intéressent tous les champs pulmonaires, la formes infiltrative sous formes de micronodules

diffus de topographies variables est de loin la plus dominante.

206


Tableau 39: Représentation de l’atteinte radiologique pulmonaire chez le patient co-infecté


N=140 Nombre de cas % du total

Infiltrat plage sup droit

Infiltrat plage moy droit

Infiltrat plage inf droit

Infiltrat plage sup gauche

Infiltrat plage moy gauche

Infiltrat plage inf gauche

Dont Infiltrat :

de 2 plages concomitantes

> 2 plages concomitantes

Infiltrats bilatéraux

Plèvre

Miliaire

Image cavitaire

42

48

49

39

58

61

08

20

22

46

29

25

30

34,3

35

27,9

41,4

43,6

5,7

14,2

5 ,7

32,9

20,7

17 ,9

Nb : La miliaire est considérée comme une atteinte concomitante des 06 plages pulmonaires.

Dans l’atteinte pleurale, 06 cas n’était pas d’origine tuberculeuse. (Néoplasie).

207


L’atteinte des champs pulmonaires moyens et inferieurs gauches est la plus fréquente dans

notre population d’étude versus champs pulmonaire supérieur droit et gauche dans la forme

typique de la tuberculose pulmonaire chez un sujet immunocompétent.

L’atteinte cavitaire caractéristique de la tuberculose pulmonaire typique n’est retrouvée que

dans une proportion de 17,9 %.

Il clair que la radiologie pulmonaire diffère du profil radiologique que peut revêtir une

tuberculose pulmonaire chez le sujet séronégatif avec une fréquence élevé des images

cavitaires et des infiltrats aux somment atteignant dans certaines séries respectivement

59 ,3% et 38,7% des images radiologiques [2]

.

Il est très important de souligner que dans notre étude on a pas inclus de tuberculose

pulmonaire à radiologie pulmonaire normale c’est le cas d’une étude rétrospective menée en

cote d’ivoire sur 150 dossier de co-infection TB/VIH [2]

le nombre de tuberculose pulmonaire

à frottis positif avec une radiographie normale était de 19 malades en plus ceux qui faisant

parti du groupe des CD4> 350/ml était le plus fréquent et représentait 9,3% des tuberculose

pulmonaire, l’absence des lésion pulmonaire serait liée à l’incapacité d’élaboration de

granulome qui est directement en rapport avec le degrés d’immunodépression à VIH au

moment de l’infection tuberculeuse [152] .

on n’a pas également inclus tuberculose pulmonaire

a BK négatif et culture négative même si ce diagnostic associé à d’autres critères est validé

par le plan national de lutte antituberculeuse tout ceci afin de maximiser le taux de diagnostic

de certitude dans notre population d’étude.

Si on avait inclus les cas sus -cités, le nombre total de sujets porteur de la co-infection

TB /VIH durant les deux années d’études serait encore plus important.

La localisation pulmonaire à diagnostic radiologique est la localisation prédominante dans

60,7%, Suivi par la localisation ganglionnaire dans 47,1% des cas toutes aires ganglionnaires

confondues (versus 42,18% chez les tuberculeux sans infections VIH associée figure 51), Puis

vient la localisation pleurale, méningo-encéphalique, intestinale et péritonéale

respectivement : 32,9% (versus 32,76 chez les tubeculeux sans infections VIH associée figure

51) 32,6% ; 32 ,9% ; 30% des cas.

La localisation splénique, rénale, miliaire, cardiaque, hématopoïétique et génitale

respectivement : 14,3%, 15,7 ; 20,7%, 10,7% ,12 ,1% ,10 % des cas

208


Bien que l’atteinte par le mycobactérium tuberculosis de la moelle osseuse soit

exceptionnelle chez le tuberculeux immunocompétent il faudra la rechercher ainsi que

l’atteinte hépatique devant toute fièvre prolongée un sujet VIH positif, la biopsie permet

fréquemment le diagnostic [153].

Les localisations les plus rares sont hépatiques 4,3% et osseuses 5%.

TBC extra-pulmonaire

Figure 60 : répartition des localisations extra-pulmonaire chez les nouveaux cas de

tuberculose de l’année 2013 selon l’ORS.

La fréquence de l’atteinte ganglionnaire, pleurale et osseuse des patients co-infectés pendant

la période d’étude est très proches des cas enregistrés en 2013 (figure 52).cependant l’atteinte

neuroméningés, uro-génital sont beaucoup plus fréquentes.

Comparativement entre les deux sexes il existe une différence significative pour L’atteinte

pleurale qui est plus fréquente chez l’homme que chez la femme (khi-deux avec p=0,042),

L’atteinte cardiaque qui est plus fréquente chez la femme que chez l’homme (khi-deux avec

p=0,007), L’atteinte génitale est plus fréquente chez la femme que chez l’homme (khi-deux

avec p=0,048).

Des études ont rapportées des résultats presque similaires où la tuberculose ganglionnaire et

pleurale figuraient comme principales atteintes extra pulmonaires au cours de la co-infection

VIH/ Tuberculose [154] [155] [156]

.

209


Il en découle les formes topographiques suivantes.

Figure 61 : Présentation de la tuberculose maladie selon le siège de l’infection chez la

population étudiée

L’atteinte multiviscérale est la plus fréquente dans notre série (56,4%) chez notre population

versus pulmonaire univiscéral à frottis positif (52%) en nombre absolu dans la région de

l’ouest algérien en 2013

Parmi les localisations pulmonaires on trouve une proportion de frottis positif à 48,23%

versus 84,3% chez les tuberculeux à frottis positifs de la région de l’ouest en 2013.

La tuberculose pulmonaire unique représente 8,6% versus 52% parmi les cas de tuberculose

notifié en 2013 dans la région de l’ouest algérien

8,60%

35%

56,40%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00%

TP

TEP

TMVIS

La presentation de la tuberculose maladie

selon le siege de l'infection

210


La tuberculose extra pulmonaire uni ou multiviscérale représente 39,2% versus 48% toujours

selon le rapport annuel de l’ORS 2013.

TP52%

TEP48%

TBC selon la localisation

Figure 62 : Répartition de la tuberculose maladie selon la localisation .Source ORS.

Dans notre série pour un taux de CD4 >200E/mm

3 : il ya 09 cas de TP, 25 cas de TEP et 45

cas de tuberculose multiviscérale et pour un taux de CD4<200E/mm

3 : il ya 03 cas de TP, 24

cas de TEP et 34 cas de tuberculose multiviscérale.

Le nombre absolu de tuberculose extra-pulmonaire dans sa forme uni-viscérale est quasi-

identique quelque soit les degrés de sévérité de l’immunodépression c'est-à-dire que cette

forme est plus fréquente dans le groupe CD4< 200/ mm

3 Sans

que cette différence soit

significative, tandis que pour la forme pulmonaire ou multiviscérale la proportion est

identique dans les deux groupe.

La positivité bactériologique à l’examen directe de la tuberculose dans sa forme pulmonaire,

associée ou non à une ou d’autre localisation extra-pulmonaire est de 29,30%.

211


Elle s’explique par une faible proportion des formes excavées des tuberculoses pulmonaires

ainsi qu’une forte proportion des formes extra pulmonaires. [157]

Figure 63 : Croisement du statut de la tuberculose maladie selon son siège avec le nombre de

Baar.

212


Tableau 40: Récapitulatif et comparatif des patients co-infectés TB/VIH de notre série à ceux

d’autres séries dans le Monde.

Afrique du Nord

ALGERIE

Notre série

2013

Asie

INDE

[158]

2007

Amérique

BRESIL

[159]

2001

Afrique

subsaharienne

COTE

D’IVOIRE

[157]

1999

Nature de l’étude

% de la co-infection

Nombre de cas

Age moyen

Sexe ratio (M/F)

Signes cliniques(%)

Fièvre

Amaigrissement

Toux

BAAR+

Caverne à la

radiographie.

Localisations

tuberculeuses (%)

Pulmonaire

Extra pulmonaire

Combinée

IRIS(%)

Décès

Prospective

Oran : 44,8%

Wilayas de l’ouest : 15%

140

39,31

0,89

78,6

67,4

39,3

26 ,3

17,9

8,6

35

56,4

7,8

17,9

Rétrospective

13 ,5

42

29,5

9,5

90,4

78,6

97,6

21,4

16,8

90,4

45,6

35,6

---

0

Rétrospective

7,2

100

35,8

3

83,7

51

65,3

28,6

6,4

40

11

49

---

9

Rétrospective

38

133

32,9

1,8

87,2

97

---

45,1

5 ,8

77,4

22,6

---

15

213


On a du faire preuve d’énormes efforts pour rassembler les preuves diagnostiques en pratique

courante pour toutes les localisations de la tuberculose maladie rencontrés chez nos patients

d’autant plus qu’en Algérie les moyens diagnostiques sont les même depuis l’indépendance

reposant essentiellement sur les examens d’imagerie et principalement la radiographie

pulmonaire, la bactériologie, la culture des crachats et autre matériel et des examens invasifs

pour certaines localisations extra-pulmonaires , et malgré un diagnostic de certitude de

l’ordre 83,6% apporté par notre étude prospective ,il clair qu’il faudra introduire d’ores et

déjà des moyens plus rapides et plus modernes pour un diagnostic plus rapide de la

tuberculose ou élaborer des algorithmes a partir des quels la mise en route du traitement

antituberculeux se ferais de façon systématique ,enfin penser aussi à l’alternative d’une

chimioprophylaxie à l’isoniazide comme c’est déjà le cas dans certains pays africains à forte

prévalence de tuberculose et de VIH.

La prévention médicamenteuse recommandée depuis de nombreuses années par l’OMS [160]

malgré des réticences liées au risque de mauvaise observance et d’induction de résistance a

plus que jamais fait ses preuves [161]

y compris chez les patients infectés par le VIH [162].

214


Tableau 41 : Moyens contributifs au diagnostic de la tuberculose maladie chez la population

d’étude.

n=140 Nombre de cas Effectif (%)

BKD

anapath

culture

indirect

(anamnèse,

cytologie,LCR,imagerie)

41

48

28

23

29 ,28

34,28

20,00

16,42

Evolution et terme de la tuberculose maladie :

Tous nos patients avait un traitement très lourd, un traitement antituberculeux de première

ligne qui a duré pour certains au de-là des 06mois du schéma standardisé (12mois maximum),

un traitement antirétrovirale, et pour 71% DE la population étudiée sous prophylaxie anti-

pneumocystose.

Les résultats d’observance sont satisfaisants, sans doute en raison d’un suivi très rapproché et

beaucoup de dialogue.

L’observance du traitement était bonne chez 76 ,4%.des patient.

L’hépatotoxicité est observée chez dans 55% des cas.

L’IRIS le plus souvent fatal est observée chez 7,8%.

215


Le terme de la tuberculose chez notre population d’étude selon le support du manuel le la

LAT est le suivant :

Tableau 42: Répartition selon le terme du traitement anti-tuberculeux des patients co-infectés.

N=140 Nombre de cas Effectif (%)

Guérison

Traitement achevé

Echec

Interruption

Décès

Perdue de vue.

Transfert

66

20

10

8

25

7

4

47,1

14,3

7,1

5,7

17,9

5,0

2,9

Le taux de guérison chez la population d’étude et de 47,1%, avec un taux de traitement

achevé de 14,3%, ce résultat est bien inferieure à celui enregistré pour les cas de tuberculose

maladie enregistré en 2012 de la région de l’ouest (64 ,3% et 20 ,6%) néanmoins on observe

dans la même période un taux de guérison bas pour la wilaya d’Oran de l’ordre de 49,1%.

C’est bien le taux de décès qui est très important chez notre population d’étude 17,9% versus

1,66% pour les cas de tuberculose enregistrés dans l’ouest algérien. [114].

216


On observe une influence de l’hépatotoxicité et surtout l’IRIS sur le terme de la tuberculose

maladie chez nos patients co-infectés.

Figure 64 : Répartition de l’issu du terme du traitement de la tuberculose maladie en fonction

de l’hépatotoxicité chez la population étudiée.

217


Figure 65 : Répartition de l’issue du terme du traitement de la tuberculose maladie en fonction

du syndrome de restitution immune

218


Ainsi chez les personnes ayant eu un accident hépatotoxique au cours de l’évolution on note

34 guérisons et 17 décès, cette différence et non significative. Les hépatites médicamenteuses

représentent 3 à 5 % des effets indésirables médicamenteux et 15% de la mortalité d'origine

médicamenteuse [163]

.

Pour les personnes ayants développé un syndrome de restitution immune ou IRIS au cours

de l’évolution on note 00 cas de guérison et 11cas de décès. Cette différence est significative

(p=0,000).

La première étude prospective concernant l’apparition d’IRIS chez les patients sous

traitement antituberculeux et antirétroviral pris en concomitance démontre l’apparition de

cette réaction paradoxale chez les sujets co-infectés dans 36% des cas. [164]

Le taux de décès malgré un traitement antituberculeux et antirétrovirale bien conduit et

introduit dans les meilleure délais est élevé dans notre population d’étude versus le taux de

décès par tuberculose maladie enregistrés dans l’ouest algérien ainsi que l’ensemble du pays.

Les études comparatives à la notre menées dans les trois continents indien, sud américain et

sub- saharien (Afrique Noire) [158];[159];[157].

montrent aussi un taux de décès inferieur a celui

enregistré dans notre série.

La tuberculose reste tout de même la principale cause de décès parmi les personnes vivant

avec le VIH, avec une estimation de 360 000 décès [310 000–410 000] en 2013. Même si Les

décès liés à la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH ont diminué de 33% depuis

2004 grâce au traitement combinés.

219


VI-CONCLUSION

220


Première cause de mortalité due à un germe unique, première infection opportuniste chez les

personnes vivant avec le VIH, la tuberculose demeure jusqu'au jour d’aujourd’hui un

véritable et lourd problème de santé publique particulièrement dans les pays sous développés

(Afrique subsaharienne, Asie du Sud).

L’avènement du SIDA a non seulement augmenté l’incidence de la tuberculose dans le monde

mais a également changé son visage, pour devenir plus polymorphe, plus difficile à prendre

en charge et surtout plus que jamais mortelle.

Notre étude nous a permis de mieux reconnaitre les spécificités radio cliniques et

bactériologiques d’une tuberculose évoluant sur un terrain d’immunodépression à divers

degrés et survenant chez une population atteinte du SIDA encore considéré comme tabou

alors qu’il ne cesse de constituer une préoccupation majeure progressant d’année en année.

Il en découle un polymorphisme de la tuberculose maladie caractérisé par la prédominance

des signes généraux tel que l’amaigrissement et la fièvre, des localisations multiples associant

le plus souvent la forme pulmonaire et extra pulmonaire: une atteinte pulmonaire

prédominante aux champs pulmonaire moyens et inferieurs gauches avec peu de formes

cavitaires et une faible positivité bactériologique ,des formes extra pulmonaires dominées par

la localisation ganglionnaire et pleurale mais également des localisation exceptionnelle

notamment hématopoïétique et hépatique rendant nécessaire des moyens diagnostiques plus

performant et plus récents n’étant disponible que dans des centre de haut niveau technique.

Les patients co-infectés sont en majorité des sujets jeunes actifs et responsables de famille,

majoritairement issu d’un niveau économique bas mais pouvant appartenir à n’importe quelle

catégorie sociale, le diagnostic de la tuberculose maladie était le mode de découverte d’une

sérologie VIH positive chez la plupart de nos patients, rendant compte de la nécessité d’un

dépistage systématique de tout les nouveaux cas de tuberculose.

Un taux de décès aussi élevée chez une population ayant bénéficié de façon concomitante et

correctement de l’association des deux traitements antituberculeux et antirétroviral, ce qui

n’est pas toujours le cas dans les pays pauvres, doit nous faire réfléchir sur la meilleure

stratégie à adopter dans notre pays et aux moyens qu’il faudra mettre en œuvre pour appliquer

221


les recommandations nécessaire à la prévention et aux soins d’une liaison mortelle celle de la

tuberculose et du VIH.

L’optimisation des moyens évoqués doit bénéficier du consensus de tous et de toutes de

manière transdisciplinaire et surtout de l’implication des autorités politiques dont

l’intervention à tous les niveaux génère une prise de conscience collective nécessaire à la

mobilisation spécifique humaine et financière.

L’objectif étant une meilleure coordination des différents intervenants, une rationalisation des

moyens engagés, une adhésion et surtout l’accessibilité aux soins pour tous sans

discrimination d’âge, de sexe, ou de statut social.

222


V-RECOMMANDATIONS ET PERSPECTIVES

223


Les espoirs, les obstacles et les limites rencontrés durant notre travail de recherche ont mis en

évidence les difficultés que peut rencontrer la lutte antituberculeuse dans notre pays face à

l’émergence et la propagation du VIH, pour mieux maitriser ce nouveau fléau de la co-

infection TB /VIH certaines recommandations mérite d’être proposées :

1-Recommandations de santé publique :

a-Dans le domaine de la prévention :

-Mettre en place les méthodes de prévention du VIH auprès des patients présumés ou

diagnostiqués tuberculeux jusqu'à la fin du traitement antituberculeux (signaler tout

changement biologique ou radiologique.).

-Dispenser le traitement préventif au cotrimoxazole aux patients tuberculeux vivant avec le

VIH.

-Mettre en place les prophylaxies et dispenser le traitement et soins aux patients tuberculeux

vivant avec le VIH.

-Prévenir la tuberculose par l’Isoniazide et la mise en route rapide du traitement antirétroviral

chez les PVVIH.

-mettre en réseau des différents partenaires de la prise en charge de chacune des deux

affections.

b-Dans le domaine du dépistage :

-Assurer le dépistage du VIH et des services de conseil aux patients présumés ou

diagnostiqués tuberculeux.

-Assurer la mise en place de dossiers (documents) avec une traçabilité claire.

-développer une politique de dépistage systématique à plusieurs niveaux : centres de

transfusions, personnel de secteur exposé dans le cadre de leur formation. (Systématique)

-Intensifier le dépistage des cas de tuberculose et assurer l’observance du traitement

antituberculeux de qualité au niveau des UCTMR.

- Etendre le dépistage et l’accès aux soins du VIH à tous les UCTMR, par un personnel

qualifié, convaincu et coopérant.

c-Organisation des soins de la population co-infectés :

-Créer et renforcer un organe de coordination des activités conjointes tuberculose/VIH

opérant à tous les niveaux (structure hospitalière, UCTMR, EPSP, EPH).

224


-Créer et renforcer un organe de coordination des activités conjointes tuberculose/VIH

opérant à tous les niveaux avec notification détaillée, le planifier conjointement l’intégrer aux

services tuberculose et VIH.

-Suivre et évaluer les activités conjointes tuberculose/VIH.

- S’assurer de la conservation écrite (dossiers) et informatisée de tous les événements

inhérents à la clinique et au traitement ARV et antituberculeux de chaque patient, ainsi que

tous les traitements prescrits et leur issue définitive.

-mettre en place la dynamique des laboratoires de bactériologie avec la nécessité

d’introduction des techniques rapides de diagnostic de la tuberculose maladie.

-créer des centres de bactériologie avec possibilité de culture sur milieu en qualité et exécuté

en nombre selon les normes universelles (1 /50000 habitants).exemple Oran : 20centres de

cultures.

2-Recommandations de formations :

Même si les programmes nationaux de lutte antituberculeuse et de lutte contre le SIDA sont

bien établis et fonctionnel, le but est qu’ils puissent fonctionner en synergie, de ce fait les

recommandations suggérées autours des formations et des aspects pédagogique s’articulent

autour des points suivants :

a-Formation médicale post- universitaire :

- Créer des programmes continus de formation à la prise en charge des Patients Co-infectes

par le VIH et la TB pour les pneumo-phtisiologues responsables des UCTMR et

infectiologistes et des médecins généralistes sensibilisés et formés.

-Réviser le guide technique TB/VIH pour en faire un guide commun pour le PNLAT et le

plan national de lutte contre le SIDA et pour y actualiser les données épidémiologiques,

cliniques et thérapeutiques de la co-infection TB/VIH sans omettre de mettre l’accent sur les

localisations extrapulmonaires en priorité même si les TP feraient défaut

b-Formation paramédicale

- Assurer la formation des techniciens de laboratoire et équiper tous les Centres de

prescription des antituberculeux et des antirétroviraux.

225


-Mettre en avant l’importance du travail de groupe (médecin, laborantin, psychologue,

assistante-sociale) à travers des séances de travail, ateliers…avec un accompagnement

motivant et sensibilisateur couvert par une dimension de sécurité.

c-Formation dans le domaine psychosociale et suivi :

- Améliorer la relation soignant/soigné afin de fidéliser les patients, améliorer leur adhésion

au traitement et cultiver leur vigilance par rapport a tous les événements pouvant mettre le

pronostic vital en jeu.

- Soutenir les associations de personnes vivantes avec le VIH et TB.

- sensibiliser et informer continuellement les patients lors des consultations et pendant la

période d’hospitalisation des malades.

-dédramatiser le contexte afin d’admettre l’acceptabilité dans un environnement sociétal

parfois austère.

3-Recommandations de recherche :

-Déterminer la prévalence du VIH chez les patients tuberculeux et la prévalence de la

tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH à travers des études longitudinales

d’observation, ceci en mettant en évidence les spécificités

Des sous groupes parmi les sujets co-infectés :

-Profil Phénotypique.

-Profil biologique.

-Profil clinique.

-Profil génétique.

-Profil socioprofessionnel à risque.

Essai thérapeutique à la recherche d’un protocole spécifique à chaque sous

groupe

Essais Thérapeutique pour réduire les effets secondaires, diminuer les contraintes :

de la durée, du cout.

Méthodes de diagnostic rapide de la résistance à expérimenter sur des séries ou

cohortes.

-Suivre et évaluer les activités conjointes tuberculose/VIH.

-Intégrer la co-infectionTB/VIH comme entité entière dans les formes clinique de la

tuberculose maladie dans les programmes d’enseignement.

226


4-Informations et sensibilisation :

-Renforcer les campagnes de sensibilisation à travers les medias (radios, télévisions, etc.…).

-Ces campagnes s’adressent -aux patients tuberculeux pour peu qu’ils présentent une

positivité prolongé, un traitement de deuxième ligne, ou un profil clinique symptomatique,

général suspect ou non rétablit ou encore une localisation inhabituelle même dans son aspect

évolutif.

- aux personnes tuberculeuses ayant des tendances particulières

pouvant à tout moment s’infecter par le VIH compte tenu de leur fragilité et vulnérabilité.

5-Développement d’un laboratoire central de CHU en y créant un centre pour la mesure du

taux de CD4, au cas où celui-ci n’est pas inscrit dans le projet du futur service des maladies

infectieuses.

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239


ANNEXES

240


Questionnaire

241


Questionnaire co-infection TB /VIH-page1-

Nom :

Prénom :

Age :

Sexe : 1.masculin, 2.féminin

Poids : kg

Taille : cm

Wilaya :1.Adrar-2 Chlef-3.Laghouat-4.Oum el bouagui-5.Batna.6.Bejaia-7.Biskra-

8.Bechar-9.Blida-10.Bouira-11.Tamenraset-12.Tebessa-13.Tlemcen-14.Tiaret-

15.tiziouzou-16.alger-17.djelfa-18.setif-20.saida-21.skikda-22.sidi belabes-23.Annaba-

24.Guelma-25.Constantine-26.Medea-27.Mostaganem-28.Msila-29.Mascara-30.Ouargla-

31.Oran-32.Elbayadh-33.Ilizzi-34.Bordj bouriridj-35.Boumerdès-36.ElTaref-

37.Tindouf-38.Tissemssilet-39.El Oued-40.Khenchla-41.Souk-Ahras-42.Tipaza-43.Mila-

44.Ain Defla-45.Naama-46.Ain Temouchent-47.Ghardaia-48-Relizane.

Téléphone :

Situation familiale : 1.célibataire , 2.marié(e) , 3.divorcé(e) ,4.remari(é) , 5.veuf(ve),.

Nombre d’enfants : 1.oui ; 2.non

Niveau socio-économique : Bas : 1, Moyen : 2, Elevé : 3

Habitudes et mode de vie :

Tabac : 1.oui-2.non

Drogue : 1.oui-2.non

Alcool : 1. oui-2.non

Orientation sexuelle 1.hétérosexuel-2.homosexuel-3.bisexuel.

242



Co-morbidité et facteurs de risque :

Malnutrition : 1. oui-2.non

Néoplasie : 1. oui-2.non

Diabète : 1. oui-2.non

A propos de l’infection VIH/SIDA :

Stade : a-séropositivité :

b-sida maladie :

1ère Sérologie VIH positive: date:

Traitement : date de début :

Schéma thérapeutique :

Charge virale (à recueillir dés leur disponibilité) :1.détectable-2.non détectable

Taux de CD4 (à recueillir dés leur disponibilité) :1.>200E/MM3

-2. <200E/MM3

Statut de la Tuberculose maladie:

Sérologie VIH positive : avant la tuberculose maladie

Au décours de la tuberculose maladie :

→Co-infection : 1.concomitante -2.non-concomitante

Clinique : début :

Symptôme s : Etat fébrile (>37.5°) 1. oui-2.non

Asthénie: 1. oui-2.non

Dyspnée: 1. oui-2.non

243



Toux: 1. oui-2.non

Anorexie: 1. oui-2.non

Baisse de l'état général: 1. oui-2.non

Perte de poids: 1. oui-2.non

Douleurs abdominales: 1. oui-2.non

Douleurs thoraciques: 1. oui-2.non

Sudations nocturnes: 1. oui-2.non

Hémoptysies : 1.oui-2.non

Radiologie pulmonaire : pathologique : 1.oui-2.non

Etendue : minime I : modérée II : importante III :

Image thoracique pathologique : 1.oui-2.non

Infiltrat plage supérieure droite: 1.oui-2.non

Infiltrat plage supérieure gauche: 1.oui-2.non

Infiltrat plage moyenne droite: 1.oui-2.non

Infiltrat plage moyenne gauche: 1. oui-2.non

Infitrat plage inférieure droite: 1. oui-2.non

Infiltrat plage inférieure gauche: 1. oui-2.non

Adénopathies hilaires/médiastinales : 1. oui-2.non

244



Nodule solitaire: 1. oui-2.non

Image cavitaire: 1. oui-2.non

Statut bactériologique : TP a frottis positif : BAAR + ++ +++

TP a frottis négatif et culture positive :

TP a frottis négatif :

Type : nouveau cas :

Rechute :

Echec :

Reprise évolutive :

Régime thérapeutique : posologie :

Autre localisation tuberculeuse associée :(préciser) :

Examens bactériologiques effectués :

3BKD:

Cultures d’expectorations :

Cultures d’urines :

245



Tubage gastrique:

LCR:

Hémocultures:

Aspiration bronchique :

Ponction pleurale :

LBA:

Biopsie ou ponction ganglionnaire:

Biopsie pleurale :

Autres : préciser :

Moyens diagnostiques de la tuberculose maladie : 1.BK-2.culture-3.anapath-4.indirects

(cyto, imagerie.)

Diagnostic de certitude : 1.oui-2.non

LOCALISATION extra pulmonaire :

Poumon associé : oui (1) non(2)

Ganglions: oui (1) non(2)

Foie: oui (1) non(2)

Rate: oui (1) non(2)

Plèvre: oui (1) non(2)

Reins: oui (1) non(2)

Surrénales: oui (1) non(2)

Os: oui (1) non(2)

Cœur: oui (1) non(2)

246



Méninges: oui (1) non(2)

Intestin: oui (1) non(2)

Péritoine: oui (1) non(2)

Utérus, ovaires: oui (1) non(2)

Testicules, épididyme: oui (1) non(2)

Encéphale: oui (1) non(2)

Miliaire : oui (1) non(2)

Moelle osseuse : oui (1) non(2)

→tuberculose maladie : 1.TP -2.TEP-3.T multiviscérale (plus de deux sites)

Hospitalisation :

Oui : non :

Poids :

Équilibre glycémique :

Traitement en cours (préciser s’il ya arrêt) :

BK:

Durée d’hospitalisation:

Sérologie : VIH:

Remarque sur l’évolution générale :

Évolution sous traitement durant l’hospitalisation :

Clinique :

Radiologique :

Bactériologique : BK .

247



Suivi après la sortie d’hôpital et remise d’une fiche de liaison :

A 2mois du traitement antituberculeux :

Observance :

1-traitement antituberculeux : bonne :

Moyennement bonne :

Anarchique :

2-trithérapie : bonne :

Moyennement bonne :

Anarchique :

Poids :

BK :

Radiologie pulmonaire : évolution :

VIH /SIDA : évolution :

Le patient a t-il été ré-hospitalisé : oui : non :

Hepatotoxicité : 1.oui-2.non :

Syndrome de restitution auto-immune IRIS : 1.oui-2.non :

A 4mois du traitement anti-tuberculeux :

Observance :


Moyennement bonne :

Anarchique :


Moyennement bonne :

Anarchique :

248



Poids : BK :



Le patient a t-il été ré-hospitalisé : oui : non :


Syndrome de restitution auto-immune :IRIS :1.oui-2.non

A 6mois du traitement anti-tuberculeux :

Observance :


Moyennement bonne :

Anarchique :


Moyennement bonne :

Anarchique :

Poids :

BK :



Le patient a t-il été ré-hospitalisé : oui :


Syndrome de restitution auto-immune .IRIS : 1.oui-2.non

249



Au terme du traitement du traitement anti-tuberculeux

Guérison :

Traitement achevé :

Echec :

Interruption de traitement :

Décès : préciser la cause : la date :

Perdu de vue :

Transféré vers un autre secteur :

Séquelles fonctionnelles respiratoires : 1. oui-2.non

Séquelles radiologiques : 1. oui-2.non

Nb : remplir la case avec le numéro correspondant ou cochez la case correspondante.

250


Listes des Tableaux et Figures

251


Liste des Tableaux :

Tableau page

Tableau 1 : traitement de la tuberculose active 45

Tableau 2 : durée du traitement antituberculeux. 53

Tableau 3 : Caractéristiques générales des tests VIH rapides. 67

Tableau 4 : Classification clinique suivant le CDC (dernière édition, 1993) 71

Tableau 5 : Classification CDC selon le statut immunologique du patient (OMS,

1993). 72

Tableau 6 : prélèvements nécessaires à l’obtention du diagnostic de certitude des TEP

les plus fréquentes. 89

Tableau 7 : Interactions médicamenteuses entre les traitements antiviraux et

antituberculeux. 94

Tableau 8 : Critères diagnostic de l’IRIS 96

Tableau 9 : Définition du terme ou résultat de l’issu du traitement antituberculeux 112

Tableau 10 : Interprétation du degré de positivité des BK selon le manuel de la lutte

anti-tuberculeuse. 118

Tableau 11 : Répartition des malades en fonction de leur wilaya d’origine ayant

bénéficié d’une prise en charge thérapeutiques et suivi au niveau de notre service 122

Tableau 12 : Nouveau cas de Co –infection. 123

Tableau 13 : Prévalence de la Co -infection TB/VIH répartie par wilaya 125

Tableau 14 : Caractéristique démographiques et socio-économique de la population

d’étude. 128

Tableau 15 : Répartition du nombre d’enfants chez la population étudiée. 130

Tableau 16 : Répartition selon le sexe des habitudes est mode de vie chez la

population d’étude. 133

Tableau 17 : Consommation d’alcool selon le sexe chez la population d’étude 135

Tableau 18 : Consommation de drogue selon le sexe chez la population d’étude. 135

Tableau 19 : Orientation sexuelle dans la population étudiée. 136

Tableau 20 : Orientation sexuelle repartie selon le sexe. 137

Tableau 21 : Taux de CD4 et la charge virale chez les patients VIH(+). 138

Tableau 22 : Co-morbidités retrouvées chez la population d’étude. 139

Tableau 23 : données anamnestiques et signes généraux de la TB chez les patients

VIH positifs. 140

Tableau 24 : Représentation de l’atteinte radiologique pulmonaire chez le patient co-

infecté durant la période d’étude. 143

Tableau 25 : Proportions des BKD selon l’importance de leur positivité. 146

Tableau 26 : Les différentes localisations de la tuberculose maladie chez la

population étudiée. 147

Tableau 27 : Contribution des moyens diagnostiques. 153

Tableau 28: Formes de la tuberculose maladie chez les patients co-infectés durant la

période de notre étude 154

Tableau 29: Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction les moyens

diagnostiques. 155

Tableau 30 : Evolution de la TB sous traitement, observance du traitement et

hépatotoxicité chez la population étudiée 162

Tableau 31: Résultats du terme du traitement de la TB dans la population étudiée 163

252


selon le support du PNLAT.

Tableau 32 : Taux de guérison et de décès par wilayas 166

Tableau 33 : Séquelles radio-cliniques et fonctionnelles au terme du traitement

antituberculeux. 170

Tableau 34: Croisement des séquelles respiratoires et séquelles radiologiques. 171

Tableau35 : Répartition du profil bactériologique et l’intensité de sa positivité en

fonction du taux de CD4 chez les patients co- infectés durant la durée d’étude. 174

Tableau 36: test khi-deux dans la répartition du profil bactériologique et l’intensité de

sa positivité en fonction de la charge virale chez les patients co-infectés durant la

durée d’étude.

175

Tableau 37: Répartition du profil bactériologique et l’intensité de sa positivité en

fonction de la charge virale chez les patients co-infectés durant la durée d’étude. 177

Tableau 38 : Consommation de drogues en Algérie. 199

Tableau 39 : Représentation de l’atteinte radiologique pulmonaire chez le patient co-

infecté durant la période d’étude 206

Tableau 40 : Récapitulatif et comparatif des patients co-infectés TB/VIH de notre

série à ceux d’autres séries dans le Monde 212

Tableau 41 : Moyens contributifs au diagnostic de la tuberculose maladie chez la

population d’étude. 214

Tableau 42:Répartition selon le terme du traitement anti-tuberculeux des patients co-

infectés.

238

253


Liste des Figures :

Figure page

Figure 1 : Incidence globale de la tuberculose en 2011. 19

Figure 2 : Situation géographique de l’Algérie. 21

Figure 3 : Profil la tuberculose en Algérie en 2015. 23

Figure 4: Structure de la paroi du mycobacterium tuberculosis 25

Figure 5: Représentation du génome du mycobacterium tuberculosis 25

Figure 6 : prévalence du VIH en 2013 53

Figure 7 : profil du SIDA dans la région Moyen-Orient et Afrique du Nord .selon la

journée mondiale de lutte contre le SIDA .SIDA en chiffre 2015 .ONUSIDA 54

Figure 8 : Evolution du nombre cumulé de cas d’infection à VIH 2004-2014. Selon

Rapport d’activité sur la riposte Nationale au VIH/SIDA-Algérie 2014. 56

Figure 9 : Schéma légendé de la structure du VIH. 56

Figure 10 : Du gène aux protéines exprimées par le virus du SIDA. 58

Figure 11 : Les principales étapes de la réplication du VIH. 60

Figure 12 : Schéma explicatif de la méthode ELISA. 66

Figure 13 : Evolution des différentes phases de l’infection à VIH et variation de

paramètres biologiques. 68

Figure 14 : Les voies d’action thérapeutiques des antirétroviraux 74

Figure 15 : quand débuter le traitement ARV chez les PVVIH. 77

Figure 16 : Schéma du traitement ARV chez les PVVIH. 77

Figure 17 : prévalence du VIH chez les tuberculeux 81

Figure18: A schematic representation of the clinical impact of TB and HIV

coinfection, and the impact of the order of infection 84

Figure 19: Physiopathologie de la co-infection : le cercle vicieux 85

Figure20 : Risques et bénéfices de l’introduction précoce du traitement antirétroviral

lors d’une co-infection tuberculeuse. 92

Figure 21: Répartition par sexe de la population d’étude. 127

Figure 22 : Répartition par sexe et par tranche d’âge. 129

Figure 23: Habitudes est mode de vie chez la population d’étude. 132

Figure 24: Répartition de la consommation de tabac selon le sexe. 132

Figure25 : Orientation sexuelle chez la population étudiée. 136

Figure 26 : Histogramme des éléments pertinents de l’anamnèse de la TB chez les

patients VIH +. 142

Figure27: croisement de l’état fébrile chez les patients Co-infectés en fonction du

taux de CD4. 142

Figure 28: Résumé de la distribution des infiltrats. 144

Figure 29: statut bactériologique de la population étudiée. 145

Figure 30: Récapitulatif des localisations de l’infection. 148

Figure 31 : Répartition de la localisation de l’infection par le BK en fonction du sexe. 149

Figure 32: Certitude diagnostique chez la population étudiée. 152

Figure 33: Le statut de la tuberculose maladie suivant les localisations de l’infection. 154

Figure34: Répartition statut de la tuberculose maladie en fonction du niveau socio-

économique. 156

Figure 35 : Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction du sexe. 157

Figure 36 : Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction des tranches

d’âge. 158

Figure 37 : Répartition du statut de la tuberculose maladie en fonction du niveau 179

254


d’instruction.

Figure 38 : Concomitance du diagnostic de la co-infection TB/VIH. 160

Figure 39: Répartition du terme du traitement de la tuberculose maladie en fonction

de la wilaya d’origine de la population étudiée. 164

Figure 40 : Répartition du terme du traitement de la tuberculose maladie en

fonction du niveau socio-économique. 167

Figure 41 : Répartition du terme du traitement antituberculeux en fonction du niveau

d’instruction. 169

Figure 42 : Répartition du statut de la tuberculose maladie de la population étudiée

en fonction du taux de CD4 chez les patients co-infectés durant la période d’étude. 172

Figure 43: Répartition du statut de la Tuberculose maladie en fonction de la charge

virale chez les patients Co-infectés durant la période d’étude. 173

Figure 44 : Répartition du profil bactériologique et l’intensité de sa positivité en

fonction du taux de CD4 chez les patients Co-infectés durant la durée d’étude. 176

Figure 45: Evolution de la tuberculose maladie et taux de CD4. 178

Figure 46 : Répartition de l’issu du terme du traitement de la tuberculose en fonction

du taux de CD4. 179

Figure 47 : Evolution selon la charge virale des sujets co-infectés. 180

Figure 48: Répartition de l’issu du terme du traitement antituberculeux en fonction de

la charge virale. 181

Figure 49 : Principaux résultats de l’étude durant la période de recherche. 182

Figure 50 : Incidence de la tuberculose toutes formes en 2009 Selon les Wilayas. 184

Figure 51 : Répartition des MDO dans la région de l’ouest Algérien. 189

Figure 52 : Taux de co-infection tuberculose et TB/VIH dans certains pays, 2004. 190

Figure 53 : Estimation de la prévalence du VIH chez les nouveau cas de tuberculose.

(Séroprévalence) 194

Figure 54. Estimated prevalence of TB HIV co-infection by Screen methods. 195

Figure 55 : Extrait de l’étude nationale de santé –TAHINA- 198

Figure 56 : Consommation des substances psychoactives en Algérie. 200

Figure 57 : Mode de transmission du VIH chez la population Algérienne. 201

Figure 58 : Comparatif des modes de transmission Algérie et le reste du monde. 202

Figure 59: Degré de sévérité de l’immunodépression lié au VIH de la population

d’étude. 204

Figure 60 : Répartition des localisations extra-pulmonaire chez les nouveaux cas de

tuberculose de l’année 2013 selon l’ORS. 208

Figure 61: Présentation de la tuberculose maladie selon le siège de l’infection chez la

population étudiée. 209

Figure 62 : Répartition de la tuberculose maladie selon la localisation .Source ORS. 210

Figure 63 : Répartition du statut de la tuberculose maladie selon son siège en foction

du degrès de positivité des BK. 211

Figure 64 : Répartition de l’issue du terme du traitement de la tuberculose maladie en

fonction de l’hepatotoxité. 216

Figure 65 : Répartition de l’issue du terme du traitement de la tuberculose maladie en

fonction du syndrome de restitution immune. 217

255


Résumés

256


Résumé :

L’avènement de l’infection à VIH (Virus d’immunodéficience acquise) est venu compliquer

l’endémie tuberculeuse déjà existante amenant la tuberculose au premier rang des infections

opportunistes en rapport avec le VIH.

En Algérie, pays d’endémie tuberculeuse, ceci est constaté à travers notre étude descriptive

prospective longitudinale, 15% des patients infectés par le VIH ont développé une tuberculose

dans la région de l’ouest algérien, 44 ,8% dans la wilaya d’Oran.

La description clinique et paraclinique de 140 cas de co-infections TB/VIH du 1er

janvier

2012 au 31 décembre 2013, avec une tuberculose maladie révélatrice du statut VIH dans

77,9% des cas, a montré une proportion très élevée des formes multiviscérales 56,40%.La

positivité bactériologique est faible elle est de l’ordre de 29,3%. La topographie extra

pulmonaire est dominée par l’atteinte ganglionnaire à 47,1%.

La prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients co-infectés VIH/ Tuberculose

s’avère extrêmement délicate.les localisations atypiques notamment de la moelle osseuse

21,1% et du foie 4 ,3% nécessitent beaucoup de moyens diagnostiques parfois invasifs

retardant ainsi le diagnostic de la co-infection. Les effets indésirables liés aux antituberculeux

et antirétroviraux sont fréquents représentés essentiellement par une hépatotoxicité à 55% et

le syndrome inflammatoire de restitution immune IRIS à 7,8%.

Un taux de guérison à 47,1% et une mortalité de 17,9% des sujets co-infectés de notre étude,

mettent en évidence toute l’urgence nécessaire à l’amélioration de la stratégie de la prise en

charge de la co-infection dans notre pays.

Mots-clés: co-infection, tuberculose maladie, Tuberculose multiviscérale, VIH.

257


Abstract:

The advent of HIV (human immunodeficiency virus) has complicated the tuberculosis

endemic already existent. Indeed, in Algeria our descriptive and prospective longitudinal

study of 1st January 2012 to 31 December 2013 s demonstrates that 44,8% of the VIH

positive patients have developed a tuberculosis in the wilaya of Oran, and 15% in the western

region of Algeria.

The clinical and para-clinical description of these 140 cases of co-infections: 65 men and 75

women with a tuberculosis- disease that leads to the HIV positive status at 77.9% of the cases-

show a very high proportion of muti-vicerale forms: 54.40%. The bacteriologic positivity is

low in the range of 23.3%. The pulmonary involvement is predominant in the middle

pulmonary fields 41.4% and inferior left 43.6%. The extra pulmonary topography is

dominated by the ganglionic involvement at 47.1%.

The unusual locations like the bone marrow 21.1% and the liver 4.3% require diagnosis

means that are sometimes invasive delaying by the way the diagnosis of the co-infection,

knowing that this delay is a synonym of fatality. The side effects resulting from the anti-

tuberculosis and enterioviral treatments are frequent by an hepatotoxicity at 55% and the

immune restitution IRIS at 7.8%.

The healing rate of 47.1% and a mortality rate of 17.9% of the co-infected subjects of our

studyhighlight the necessary emergency to improve the strategy of the co-infection care in our

country.

Key words: Co-infection, tuberculosis disease, tuberculosis, HIV

258


:لخصم

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New Thèse de doctorat en sciences médicales Docteur Nadia … · 2017. 4. 5. · Madame le...

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