New RAPPORT DE CERTIFICATION CMPR LAENNEC · 2016. 6. 9. · CMPR LAENNEC / 920300563 / juin 2016...

RAPPORT DE CERTIFICATION C.M.P.R. LAENNEC

21 rue Maximilien Robespierre 92240 MALAKOFF

JUIN 2016

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15DROITS DES PATIENTS

19PARCOURS DU PATIENT

24DOSSIER PATIENT

28MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CMPR LAENNEC / 920300563 / juin 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CMPR LAENNEC / 920300563 / juin 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CMPR LAENNEC / 920300563 / juin 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CMPR LAENNEC

21 rue maximilien robespierre

92240 Malakoff

Adresse

Statut Etablissement privé à but lucratif

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 920000932 CMPR LAENNEC21 RUE M. ROBESPIERRE

92240 Malakoff

Etablissement de santé 920300563 CMPR LAENNEC21 rue maximilien robespierre

92240 Malakoff

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

SSR SSR 66 8

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région HAUTS-DE-SEINE / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

- L'hôpital Cochin ;- L'institut mutualiste Montsouris ;- L'hôpital Percy ;- L'hôpital Saint-Joseph ;- L'hôpital privé d'Antony.

Regroupement / Fusion /

Arrêt et fermeture d'activité /

Création d'activités nouvelles oureconversions

/


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide la certification de l'établissement (A).

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision


La Haute Autorité de santé encourage l'établissement à poursuivre sa démarche de management de la qualité et desrisques.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.

PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 MPR appareillocomoteur HC

/ Programmé Complexe,Passage en

balnéothérapie

SSRAdulte

2 MPR appareillocomoteur HDJ

/ Programmé Simple SSR sujet âgé


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le CMPR Laennec est un établissement du groupe VP Santé ; il a élaboré une politique qualité gestion desrisques , laquelle est explicitée dans les orientations stratégiques et le projet d'établissement.Cette politique intègre la stratégie EPP, les obligations légales et réglementaires et la gestion de crise (plan blanc-plan canicule- plan épidémies).Neuf objectifs généraux ont été élaborés sur la base d'une identification des besoins et du contexte propre àl’établissement.A noter cependant que peu de données sont disponibles dans le compte qualité et que l'analyse des résultats restesuccincte.L'établissement s'est appuyé sur une auto-évaluation qu'il a réalisée sur la base de celle utilisée lors de la V2010.Cette analyse a été réalisée par la cellule qualité et les instances.Une cartographie des risques à priori indiquant les niveaux de gravité / fréquence/ criticité et maîtrise des risques aété élaborée en concertation avec les professionnels.Cette politique, validée par les instances concernées CME - Comité de direction, est déclinée dans un programmed’action formalisé et priorisé constituant ainsi le PAQSS institutionnel. Celui-ci prend en compte l'ensemble deséléments attendus, validés et connus.Le PAQSS a été mis à jour en mai 2015.La CME assure l'articulation entre le compte qualité et le PAQSS ; à terme, l'établissement envisage de ne garderque le compte qualité.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus: la directrice et le président de CME qui est aussimédecin MPR et coordonnateur des risques associés aux soins, en sont les pilotes.Par ailleurs, la coordination des différentes composantes du système qualité est assurée par la responsablequalité/gestionnaire des risques qui est la directrice. Celle-ci assure également la coordination des dispositifs devigilances, veille sanitaire et gestion globale de la qualité et des risques.Ces rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans des fiches de poste : ils définissent les axesprioritaires de la politique, valident les projets et actions (en lien avec les instances), s'assurent de l'efficacité et del'efficience du système et assurent aussi le suivi des instances.Des relais terrain sont par ailleurs identifiés : correspondants et / ou référents.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires.Un organigramme de la qualité a été élaboré, est diffusé, connu des professionnels.Une stratégie concourant à sensibiliser et à impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité dessoins est en place.Le circuit de gestions des évènements indésirables est organisé.Les ressources matérielles permettent de répondre à la notion de qualité: plannings d'entretiens des locaux etmatériels, contrats de maintenance, contrôle sanitaires.L'établissement a un projet d'extension de ses locaux dans la mesure où une partie du bâtiment est ancienne etnécessite des rénovations.Le dispositif de gestion documentaire est organisé.Le système d'information est structuré: un prestataire extérieur supervise l'ensemble, un contrat de maintenance esten place.Deux informaticiens "groupe" assurent une veille à distance, assurent des astreintes et répondent aux demandesponctuelles des utilisateurs.Un plan de reprise d'activité et un plan de sauvegarde sont en place.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité. Tous les professionnels, dans tous les secteurs d'activité, ont accès sur informatique, au dossierpatient informatisé et au logiciel de gestion documentaire.Ce système comporte de nombreuses alertes lesquelles évitent les "oublis" de toute sorte.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte tenu de ses risques et besoins, la cadre de santé organise la déclinaison de la démarche institutionnelledans chaque secteur d'activité, en objectifs et plans d'actions opérationnels, avec l'aide de la pharmacienne et del'assistante qualité.Une déclinaison opérationnelle structurée du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins esten place.

b. Synthèse générale


La cadre de santé sensibilise les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus par des actions decommunication et une information régulière.Les procédures sont accessibles dans le logiciel de gestion documentaire; l'importance de la traçabilité est rappeléeet un contrôle informatique avec des alertes est en place ; le rappel des bonnes pratiques est effectif lors des staffshebdomadaires.La mobilisation des personnels de l'établissement dans l'élaboration de la démarche qualité est effective. Desréunions ainsi qu'un dossier papier individuel expliquant le compte qualité et la démarche ont été réalisés etdistribués. Les professionnels, qui connaissent le circuit de gestions des évènements indésirables, participent,autant que de besoin, à leur analyse.La cadre s'assure également de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.Les référents des diverses instances : CLUD, CLIN, CLAN, Identito-vigilance sont aussi des professionnels quirestent vigilants et participent aux actions d'évaluation et d'amélioration mises en place dans les secteurs d'activité(exemple sur le sondage urinaire ou l'utilisation des antibiotiques)Des indicateurs d'activité, des EPP auxquelles les divers professionnels participent sont en place.Les déclarations d'évènements indésirables font partie de la culture de l'établissement.Des actions correctives au sujet desquelles les professionnels sont invités à réfléchir sont identifiées en cas debesoin (dysfonctionnements, baisse des résultats ou indicateurs, etc.). Un CREX est également en place etfonctionnel.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences sont disponibles dans les secteurs d'activité : la responsable qualité, qui est aussigestionnaire des risques est aidée par une assistante qualité formée; ces deux professionnelles interviennentautant que de besoin dans les secteurs, organisent des réunions et répondent aux questionnements des autresprofessionnels.Des formations sont dispensées; ont été développés les thèmes de la matério-vigilance, de la iatrogéniemédicamenteuse, une formation douleur avec un focus sur la prise en charge et les méthodes alternatives (hypnosepar exemple).La totalité du personnel a été formée à la gestion documentaire.Les ressources matérielles sont en place : tous les lits sont électriques, les matériels nécessaires pour l'aide à lamarche et la rééducation sont en nombre suffisants, en bon état, leur maintenance est assurée.La directrice assure par ailleurs une astreinte opérationnelle sept jours sur sept et 24H/24.Toute la documentation est accessible sur le logiciel de gestion documentaire. Les procédures et protocoles sontactualisés, signés et validés par les instances (CME et cellule qualité). Le dispositif de gestion documentaire estopérationnel et connu des professionnels.Le personnel peut participer à l'élaboration de certains protocoles.Le dispositif de gestion des évènements indésirables est approprié et opérationnel ; toutes les déclarations se fontsur la gestion documentaire informatisée.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement, d'autantplus qu'ils participent activement à cette mise en place.L'exploitation des plaintes écrites et des réclamations orales implique les professionnels (la cadre rencontresystématiquement le professionnel concerné avant toute réponse au patient) ainsi que la représentante des usagers; cette analyse contribue à l'amélioration du programme d'amélioration de la qualité.Il existe une véritable culture de la déclaration et les professionnels ne sont absolument pas réticents à cetteméthode de travail.Le dispositif de gestion des évènements indésirables est approprié et opérationnel. Une analyse des causesnotamment profondes est réalisée, traitée en cellule qualité selon une méthodologie adaptée (RMM ou EPP) enassociant les acteurs concernés.Des questionnaires de satisfaction patients sont remis aux sortants la veille de leur départ par une professionnelledésignée ; le taux de retour est très important puisqu'il atteint les 80%.Par ailleurs des questionnaires de satisfaction spécifiques à la restauration sont réalisés deux fois par an par leprestataire hôtelier.L'organisation permet le déploiement et la mise en oeuvre des démarches EPP dans lesquelles les professionnels(infirmières et aides soignantes en particulier) sont engagées effectivement.La représentante des usagers (association Que Choisir) participe à l'élaboration et à la mise en oeuvre de lapolitique gestion des risques, particulièrement dans le cadre de la CRU.A noter qu'elle est présente dans l'établissement depuis une dizaine d'années, en connaît parfaitement lefonctionnement et qu'elle a pu bénéficier de formations. Elle participe également aux réunions du CLIN et du CLAN.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés : lasatisfaction des usagers est évaluée par des questionnaires et les retours sont étudiés en lien avec la CRU.Un bilan annuel de la CRU est réalisé chaque année, transmis à l'ARS et fait l'objet de recommandations de la partdes représentants des usagersUne enquête "un jour donné" est réalisée quatre fois par an, elle porte sur le dépistage et la traçabilité de la douleur.Des indicateurs internes sont en place concernant l'intégralité du dossier patient lors de la sortie ; il en existe aussiportant sur l'activité de l'établissement.Des indicateurs d'activité, de ressources et de qualité adaptés (suivi des évènements indésirables avec un bilanannuel, suivi du nombre de plaintes, suivi des transmissions, suivi de la traçabilité des constantes) permettent deréaliser une évaluation du système de management de la qualité gestion des risques.Les EPP sont suivies et évaluées annuellement lors d'une réunion de la CME ; une transmission est ensuite mise enplace auprès de l'encadrement et des personnels.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Le réajustement du programme et de la politique qualité gestion des risques est réalisé à priori tous les deux ans, enfonction des évaluations et des résultats.Cependant, si cela s'avérait nécessaire, ce réajustement pourrait intervenir plus précocement.Des supports et modalités de diffusion sont établis : un compte -rendu est rédigé à l'issue de chacune des réunions,validé par la direction, intégré dans la gestion documentaire et consultable par tous les professionnels del'établissement.Chaque année un bilan est présenté par chacune des instances, et l'évaluation de la totalité des plans d'action estréalisée par la cellule qualité une fois par an.Toutes les actions mises en oeuvre sont centralisées dans le PAQSS institutionnel, lequel pourra aussi faire évoluerle compte qualité.La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment, auprès des professionnelset des usagers.Un STAFF hebdomadaire a lieu chaque semaine dans les services, il est animé par la cadre de santé et permet detransmettre des informations, des résultats et des actions d'amélioration.Les professionnels sont destinataires, tous les trois mois, d'une fiche intitulé "le saviez-vous", insérée dans lagestion documentaire, qui sert de support de communication.Dès qu'un nouveau document est mis en ligne, une alerte apparaît sur le logiciel de gestion documentaire ce quipermet leurs permet d'être bien informés et en temps réel.Les usagers bénéficient des informations apportées par le livret d'accueil, le site internet, les affichages internes.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Au SSR Laennec une politique des droits des patients est en place.Cette politique a été élaborée à partir d'une analyse des données de la dernière visite de certification, des résultatsdes questionnaires de satisfaction, des déclarations d'évènements indésirables et des évaluations internes.Elle a été validée par les instances (CME et cellule qualité gestion des risques).Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques de l'établissement ainsi que dans leprojet d'établissement.Des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risquespropres à l’établissement ont été identifiés ; ils sont insérés dans le compte qualité de l'établissement.L'objectif de l'établissement est de tout mettre en oeuvre afin de rester en permanence dans une démarche debientraitance.Cette politique est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé : le PAQSS institutionnel.Ces droits recouvrent les notions de bientraitance, de dignité, d'intimité, de confidentialité et de liberté individuelle.L'ensemble est élaboré et validé en lien avec la CRU où siège une représentante des usagers (association "UFCQue choisir").Les patients sont informés de leurs droits et des missions de la CRU par le livret d'accueil, le site internet del'établissement, et l'affichage mis en place à l'intérieur de la structure.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus : le président de CME et la directrice del'établissement assument cette charge pour laquelle ils ont une fiche de mission qui précise leurs rôles etresponsabilités.Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins.Les organisations et les pratiques permettent le respect des libertés individuelles : choix du lieu de restauration parexemple, liberté d'aller et venir dans l'établissement, large plage horaire pour les visiteurs, absence de contention dequelque nature que ce soit, etc.Une cellule bientraitance, animée par l'assistante qualité, deux infirmières et deux aides soignantes a été mise enplace. Son objectif est de réfléchir et repérer les situations qui pourraient, potentiellement, générer de lamaltraitance.Les ressources humaines nécessaires à l'atteinte des objectifs fixés sont mises en place ; le plan de formationprévoit des actions concernant les droits des patients, en particulier sur la bientraitance.Les ressources matérielles actuelles et à venir, à travers une extension du bâtiment, prennent en compte les droitsdes patients en fonction des contraintes architecturales.La gestion des interfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité (le dossier informatisé est accessible dans tous les services par tous lesprofessionnels habilités).



Compte tenu de ses risques et besoins, la cadre de santé, avec l'aide de l'assistante qualité organise la déclinaisonde la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels.La cadre sensibilise les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication etinformations régulières lors des staffs hebdomadaires).La cadre s'assure aussi de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues : le respect de la dignitéet de l'intimité du patient lors des soins est une préoccupation des équipes, y compris lors des soins d'hygiène,malgré les conditions d'hébergement qui ne sont pas optimum.Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin.Exemple d'un dysfonctionnement lié à l'utilisation des poches de glace ; les professionnels ont été associés à lamise en place de l' action corrective portant sur le choix des nouvelles poches de glace.


Les ressources en compétence sont disponibles dans les secteurs d'activité : infirmières et aides soignantes dansles services de soins, kinésithérapeutes et aides soignants en balnéothérapie, ergothérapeutes en salle derééducation.Par ailleurs l'établissement bénéficie des compétences de deux médecins MPR et de deux médecins



généralistes; ceci permet d'assurer une présence quotidienne ainsi qu'une astreinte la nuit et les week-end.L'établissement possède un service de balnéothérapie et trois salles de rééducation (une par service).Les matériels et équipements sont en nombre suffisant et en bon état de fonctionnement : matériel de rééducation,barres d' aide à la marche, fauteuils.Tous ces éléments sont importants pour l'établissement traduisant leur prise en compte des droits des patients.Le suivi de l'entretien des matériels est effectué par l'ergothérapeute qui en assure aussi la traçabilité.Les locaux sont anciens sur certains secteurs ; ils sont réhabilités sur d'autres. Les chambres, à un ou deux lits,n'ont pas toutes une douche. Le personnel utilise en ce cas une douche collective située dans chaque service.Des paravents sont mis en place en fonction des besoins.Les fenêtres sont équipées d'un système de sécurité.L'établissement a un projet d'extension, surtout en ce qui concerne l'hospitalisation de jour (attente d'autorisation del'ARS).Les ressources en documentation sont en place : l'organisation permet le recueil du consentement éclairé du patientainsi que, le cas échéant, le refus de soin.La procédure est disponible dans la gestion documentaire.Par ailleurs les compte-rendus des groupes de travail thématiques sont placés dans la gestion documentaire etaccessibles à tous les les professionnels.La charte du patient hospitalisé est affichée dans les services.Le recueil des directives anticipées set également mis en place même s'il reste fort peu utilisé par les patients.Le personnel bénéficie, en interne, de réunions d'informations, organisées par l'encadrement, portant sur labientraitance et les droits des patients.


Les secteurs d'activité connaissent et mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement.Le dispositif est structuré : des procédures validées actualisées et disponibles sur le logiciel de gestiondocumentaire sont en place et connues des professionnels.L'information des patients et la recherche d'adhésion à leur projet personnalisé de soins sont privilégiées; saparticipation et, s'il y a lieu, celle de son entourage, dans la construction et la mise en oeuvre du projet personnaliséde soins sont recherchés; l'accord est recueilli par les médecins MPR.Ceci a été constaté et confirmé lors de l'étude des dossiers des deux patients traceurs, l'un en hospitalisationcomplète, l'autre en hôpital de jour.Les ressources documentaires prévoient les modalités de signalement des cas de maltraitance ; elles sont définieset diffusées dans des procédures connues des professionnels.Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles: utilisation du "passeport thérapeutique" mis en place parl'établissement.La traçabilité de tous les actes est assurée, tous les professionnels ayant un poste informatique et un droit d'accèsdans tous les secteurs d'activité.Il existe un accueil personnalisé de l'entourage (salons d'accueil) avec actions de soutien en cas de besoin (cassurtout des couples de personnes âgées lorsque l'un d'eux est hospitalisé).Des actions visant la promotion de la bientraitance et la prévention de la maltraitance sont en place dansl'établissement ; il existe une charte de bientraitance ainsi qu'une charte de la personne hospitalisée affichées dansles secteurs d'activité.Les organisations et les pratiques permettent le respect de la confidentialité des informations relatives aux patients :par exemple, lors des soins, les infirmières réduisent la dimension de la fenêtre de l'écran de l'ordinateurlorsqu'elles entrent dans une chambre, afin d'assurer cette confidentialité.En cas de nécessité, l'ergothérapeute se déplace au domicile des patients, avant leur sortie, pour réaliser uneévaluation des locaux et préconiser des aménagements.Un dispositif d'information du patient sur son état de santé et les soins proposés incluant la démarche structurée encas de dommage lié au soin a été élaboré. Il est disponible sur la gestion documentaire et connu des professionnels.Les instances, et en particulier la CRU, sont opérationnelles. Celle-ci a un fonctionnement conforme à laréglementation.La responsable qualité et le médecin coordinateur s'assurent de la conformité des pratiques, out d'abord par unprésence quotidienne, en étant aussi attentifs aux résultats des questionnaires de satisfaction et par le suivi des EI.Les compte-rendus sont réalisés lors de chaque réunion et un bilan annuel est établi.La représentante des usagers de l'association "Que Choisir" est présente à toutes les réunions.L'ensemble des documents est diffusé sur le logiciel de gestion documentaire, à disposition des professionnels.


C / EVALUER


Une évaluation périodique du respect des droits des patients, de sa satisfaction et de celle de son entourage estréalisée.Cette mise en œuvre est effectuée sur la base d'outils identifiés : enquête de satisfaction patients avec un taux deretour proche des 80%, suivi du nombre de plaintes et réclamations traitée tous les quadrimestres (un tableau debord est en place), bilans mensuels d'activité.Le dispositif d'évaluation et de suivi est effectué à l'aide d'indicateurs : recueil des de l'indicateur de l'accord dupatient à son projet thérapeutique, de la satisfaction des patients, de la qualité de la restauration.La cellule qualité, en lien avec la direction, assure le suivi de ces indicateurs lors de chacune de ses réunions.Le bilan annuel de la CRU fait état des droits des patients et de leur respect.

A / AGIR


Des actions d’amélioration du dispositif, au regard des résultats obtenus, sont mises en œuvre, sont intégrées etarticulées avec le programme d'actions institutionnel, lequel est réactualisé toutes les semaines.Des supports et modalités de diffusion et de communication sont établis : utilisation du logiciel de gestiondocumentaire accessible par tous les professionnels ainsi que des réunions organisées par la cadre, chaquesemaine, dans les secteurs d'activité.La CME participe à cette information lors des réunions qui ont lieu tous les quatre mois.Un affichage et une information délivrée au sein de la CRU sont réalisés pour le actions concernant les usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le CMPR Laennec a formalisé sa politique du parcours du patient dans un document intitulé « politique du parcourspatient ». Ce document prend en compte les besoins de la population définis dans le projet médical de territoire. Larédaction de la politique du parcours du patient s’est appuyée sur les IQSS, les EPP précédemment menées ouencore en cours, les précédentes versions des visites de certification, les déclarations d’évènements indésirables, etsur une autoévaluation de la typologie des patients (DMS, taux d’occupation, âge, origine géographique despatients). Cette politique permet de définir une stratégie d’établissement et des objectifs à partir des besoins de lapopulation, et des risques propres à l’établissement, qui sont ceux d’un établissement de soins de suite spécialisédans la prise en charge des affections de l’appareil locomoteur.Des priorités et des objectifs ont été définis en matière de dispositif d’accueil, de projet de soins personnalisé, decoordination de la prise en charge des patients et de la gestion des urgences y compris vitales, de troubles de l’étatnutritionnels, de risque suicidaire et d’éducation thérapeutique du patient. Il a ciblé des populations spécifiques :personnes démunies et personnes âgées. Cette stratégie a été validée par les instances (CME, CODIR), et estdéclinée dans un programme d’action formalisé (PAQSS de l’établissement). Les actions prioritaires (11 au total) ontété reprises dans le compte qualité de l’établissement. Compte tenu de la taille de la structure qui représente moinsde 50 salariés, la communication aux professionnels de terrain est assurée par le cadre soignant, qui gère les IDE,AS et kinésithérapeutes.


Pour piloter le processus, l’établissement a désigné des pilotes institutionnels (Directrice, Président CME, MédecinMPR) et des pilotes opérationnels (Cadre soignant, ergothérapeute). Leurs missions rôles et responsabilités(autoévaluation de la thématique, animation des groupes de travail, suivi des indicateurs et de l’avancement desplans d’action, vérification des documents et procédures) sont définies par des fiches de postes.Les besoins en ressources humaines et matérielles nécessaires à la mise en œuvre du parcours patient, tel qu’il aété défini par la politique de l’établissement, ont été préalablement définis en CODIR et CME. La gestiondocumentaire est entièrement informatisée, et il n’y a pas de coexistence supports papiers et informatiques.L’organisation interne permet l’adéquation des ressources et des compétences aux besoins de la prise en charge.Les interfaces sont organisées avec les secteurs médico-techniques (labo, PUI) logistiques (linge, déchets) etadministratifs (entrée et sortie) tout au long du parcours du patient et permettent l’articulation cohérente desmissions et des compétences. L’établissement dispose d’un secteur de balnéothérapie pour lequel il a élaboré unrèglement intérieur, et qui fonctionne selon les procédures et les moyens matériels et humains appropriés à lagestion du risque infectieux, du risque de chute et du risque de noyade. Le personnel y est affecté à mi-temps, pourtenir compte de la pénibilité des conditions d’exercice liées à la chaleur. L’établissement dispose également d’unplateau technique de rééducation et d’ergothérapie pour lequel il a défini des procédures de fonctionnement enmatière d’accueil des patients et de prévention du risque infectieux.



La déclinaison des objectifs et plans d’action opérationnels est favorisé par la petite taille de la structure, et donc saréactivité en termes de diffusion de l’information et de mise en œuvre des plans d’actions. Le cadre soignant estchargé du déploiement du programme opérationnel dans les 66 lits et 8 places de l’établissement. Leur avancée estsuivie par la cellule qualité de l’établissement.Du fait d’une diffusion rapide et fluide de l’information entre les équipes médicales, soignantes et administratives,une culture commune centrée sur la gestion des risques et la qualité de la prise en charge des patients fédère lesprofessionnels, qui sont force de proposition dans le choix des priorités retenues par l’établissement. La facilité de lacommunication permet une mise en œuvre rapide des actions du PAQSS et du compte qualité. Lors de la visite,tous les professionnels interrogés s’étaient appropriés les objectifs d’amélioration concernant leurs secteursd’exercice.Les responsables, et principalement le cadre soignant chargé de la mise en œuvre des plans d’action, s'assurent dela conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues par l’observation et l’échange quotidien entre lesprofessionnels, par des EPP de pertinence, et par le biais de trois staffs hebdomadaires (1 par étage) auxquelsparticipent les équipes pluridisciplinaires de chaque étage. Des CREX sont mis en place en fonction de la gravitédes EI déclarés. Des RMM sont organisées à périodicité trimestrielle.



Des actions correctives sont identifiées soit sur proposition des professionnels médicaux ou paramédicaux lorsqu’ilsconstatent un dysfonctionnement ou souhaitent une amélioration de la prise en charge, soit par la cellule qualité del’établissement, le COVIRIS ou le CODIR, au regard des résultats et des indicateurs.


Les effectifs et compétences ont été appréciés suffisants au regard de l’activité, et les professionnels sont forméspériodiquement. Les nouveaux arrivants sont intégrés selon une procédure d’accueil formalisée, et reçoivent unlivret d’accueil. La gestion documentaire est entièrement informatisée, et tous les professionnels concernés saventrechercher et trouver les procédures nécessaires à leur exercice. Le plan de formation 2014 et 2015 a concerné laprise en charge de la douleur, la prévention des infections liées aux soins, l’identitovigilance, et des formationsspécifiques à la prise en charge des pathologies traitées dans l’établissement. Tout le personnel a été formé à laprise en charge des urgences vitales.Les ressources matérielles sont en adéquation avec les besoins.Une balnéothérapie est installée dans l'établissement ; les kinésithérapeutes en assurent le fonctionnement.


Le parcours patient défini par l’établissement prévoit un dispositif d’accueil et une procédure permettant d’assurer laprise en charge et l’orientation des personnes se présentant pour une urgence. La prise en charge des populationsspécifiques (personnes démunies et personnes âgées) est organisée en amont de leur hospitalisation.La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemblede ses besoins, réalisée le jour de son entrée dans l’établissement.Le dossier informatisé permet le partage de l’information entre les professionnels concernés. Le patient, et sonentourage si nécessaire, sont associés à l’élaboration d’un projet de rééducation, intégrant la réflexion bénéfice-risque. Celle-ci est réévalué, tracée; ceci est confirmé et tracé par les investigations avec le patient traceur.Un système d’astreintes permet d’assurer la permanence des soins 24h/24, et la prise en charge des urgencesvitales est protocolisée (appel aux médecins sur place en heures ouvrables, à l’astreinte ou au 15 en fonction de lagravité de la situation en heures non ouvrables).Un chariot d’urgence opérationnel, vérifié et scellé est disponible sur l’étage de l’établissement où se trouve le plusgrand nombre de patients. Il pourrait être acheminé sur le lieu de l’urgence si celle-ci ne se trouvait pas au mêmeétage que le chariot, mais l’établissement a identifié le délai d’acheminement comme un risque, et entamé uneréflexion sur la mise à disposition de sacs d’urgence dans les secteurs qui ne possèdent pas de chariot, y compris labalnéothérapie. La liste des médicaments utiles à la confection de ces sacs a été réfléchie en COMEDIMS.Dans tous les dossiers consultés, l’IMC est tracée, ainsi que le confirment les investigations sur les patients traceursen hospitalisation complète et en hospitalisation de jour. Les patients sont systématiquement pesés dès l'entrée ; lesservices disposent du matériel nécessaire. Un diététicienne est disponible et rencontre les patients lorsque lemédecin l'estime nécessaire dans la prise en charge. Une procédure, connue des professionnels interrogés, et desactions de blocage de fenêtres permet la prévention du risque suicidaire.Les patients pris en charge en hôpital de jour peuvent bénéficier d’un programme autorisé d’éducation thérapeutique(douleur chronique). Les patients hospitalisés sont éduqués par le personnel soignant et médical (livrets, conseils) àla prise en charge de leurs pathologies. Sur le plateau technique, les procédures d’hygiène et de prévention durisque infectieux sont connues des professionnels, et leur application est vérifiée par des audits périodiques.La maintenance et les contrôles des installations, en particulier au niveau de la balnéothérapie, sont assurés eninterne par une personne désignée, et aussi par un prestataire extérieur qui réalise des prélèvements périodiques.L'établissement a mis en place une traçabilité journalière de la désinfection des appareils entre chaque patient.La sortie est organisée en concertation avec les professionnels d’aval, et une check-list permet de s'assurer que lespatients reçoivent bien tous les documents nécessaires à leur prise en charge après leur départ de l’établissement.La petite taille de la structure facilite et encourage le travail en équipe, et permet une réactivité immédiate en casd’imprévu.

C / EVALUER


La prise en charge des patients tout au long de leur parcours est évaluée au plus près de la réalité par le biais desstaffs hebdomadaires pluridisciplinaires.L’établissement suit également ses IQSS qui, au moment de la visite, étaient conformes aux attendus d’une prise encharge de qualité.


Il met également en œuvre des audits périodiques, des EPP, des RMM.L'ensemble de ces éléments , indicateurs par exemple, est suivi lors de chaque réunion du CLAN.En plus des évaluations périodiques, l’établissement est prêt à réagir en fonction de la déclaration d’EI graves liésaux soins, et convoque alors les professionnels concernés pour décider d’actions d’améliorations immédiates sinécessaire.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le PAQSS de l’établissement, etpermettent ainsi la mise à jour du compte qualité sur le niveau de maîtrise des risques.Les professionnels sont informés des résultats et de l’évolution des indicateurs soit au cours des réunions deservice, soit par affichage ; le résultat des indicateurs est également publié sur le logiciel de gestion documentaire,donc consultable par tous les professionnels.La CRU est informée des plaintes et réclamations, et du bilan des évènements indésirables.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Au sein du SSR Laennec, il existe une politique et des objectifs en matière de dossier du patient, élaborés sur labase d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres à l’établissement.Afin d'identifier ses risques l'établissement a exploité et analysé les données issues de la V2010, les résultats desindicateurs IPAQSS, une EPP portant sur la complétude du dossier et des audits internes.Le dossier patient est entièrement informatisé sur la partie soins depuis 2013 ; la partie administrative reste papier.Quatre risques principaux ont été identifiés, reportés dans le compte qualité, en lien avec les professionnelsconcernés (médecins - cadre de santé - IDE et aide soignante - directrice).Ils ont fait l'objet de plans d'actions prioritaires.Au regard des risques identifiés, des objectifs ont été déterminés, portant prioritairement sur l'identité du patientainsi que sur la complétude du dossier administratif et médical du patient.Un programme institutionnel, centralisé et priorisé, validé par les instances concernées (CME et cellule qualité)permet d'articuler l'ensemble des plans d'actions : PAQSS.Les modalités de mise en oeuvre du programme sont définies: objectifs, responsables, date de début et de fin,modalités de suivi.Les risques et plans d'actions principaux sont repris dans le compte qualité de l'établissement.La responsable qualité réalise l' articulation entre PAQSS et compte qualité.


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus dossier patient : un groupe constitué d'unmédecin, de la secrétaire qualité et du secrétaire médical, chacun représentant un aspect du dossier, a pris encharge cette activité.Leurs rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés dans des fiches de poste.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines nécessaires :infirmières, aides soignantes, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, médecins généralistes et médecins MPR.Des vacataires sont parfois appelées, en cas de besoin, mais ce sont très souvent les mêmes professionnelles carelles connaissent l'établissement et maîtrisent donc le dossier patient.Un plan de formation réactualisé chaque année est mis en oeuvre.Les ressources matérielles nécessaires sont présentes : le dossier est entièrement informatisé ; des ordinateurs ennombre suffisant sont placés dans tous les services. L'ensemble fait l'objet de contrats de maintenance etd'entretien.Deux logiciels différents sont en place, l'un pour la facturation et l'autre pour le dossier du patient.Les ressources documentaires nécessaires sont aussi en place : procédures de tenue du dossier, dispositif degestion documentaire.Un dispositif de fonctionnement en mode dégradé ainsi qu'un plan de reprise d'activité sont en place afin de parer àune éventuelle panne informatique.La gestion des interfaces est organisée : Il existe un "passeport thérapeutique" accompagnant le patient dans sesdéplacements et lui permettant de passer du service de soins, au service de kinésithérapie, à la balnéothérapie sansque son parcours soit interrompu.Par ailleurs, chaque professionnel ayant accès au dossier patient informatisé, le suivi est assuré.Cette gestion, organisée formellement, facilite la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité.



Compte tenu de ses risques et besoins, la cadre de santé organise la déclinaison de la démarche institutionnelle, enobjectifs et plans d'action opérationnels.C'est elle, avec l'appui de l'assistante qualité qui sensibilise les professionnels sur les risques identifiés et sur lesprocessus au cours des staffs hebdomadaires organisés dans les services.De son côté la responsable qualité anime des réunions ponctuelles portant sur la tenue et la nécessaire complétudedu dossier patient.La cadre de santé s'assure également de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues.Des vérifications quotidiennes générées par le logiciel permettent, par exemple, de suivre l'exhaustivité de latraçabilité de tous les éléments ayant trait au patient.



Les professionnels connaissent et utilisent les fiches de déclaration d'évènements indésirables; cette culture là estbien présente dans l'établissement. Leur analyse est réalisée avec la participation des professionnels concernés.Certains professionnels, de tous métiers, participent à des EPP ( exemple évaluation et traçabilité de la douleur).Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin tel qu'une baisse des résultats des indicateurs parexemple, par la cadre de santé, et elle en assure la mise en oeuvre; les professionnels sont associés au choix desactions .


Les ressources en compétences sont mises en place : la responsable qualité intervient autant que de besoin en casde difficulté liée à l'utilisation du dossier informatisé; un informaticien groupe est disponible pour toute interventionen télé-maintenance sur les ordinateurs.Des formations sont organisées dans les secteurs d'activité. Dix professionnels ont été formés à l'identito-vigilance,en lien avec le dossier patient, en 2014 ( IDE - ASD - Kinésithérapeutes - secrétaire médical).Les ressources en matériel sont suffisantes et disponibles dans tous les services : un ordinateur fixe et un mobilesont dédiés aux professionnels para-médicaux.Les médecins disposent d'un ordinateur fixe et d'une tablette pour leurs prescriptions.La documentation est accessible, sur chaque ordinateur, car tous sont connectés au logiciel de gestiondocumentaire.Chaque professionnel, disposant d'un code d'accès personnel, peut donc consulter l'ensemble des documents.Toutes les procédures sont actualisées, en fonction des besoins, ou, au plus tard, tous les trois ans.L'accès du patient à son dossier est organisé; une procédure est en place.


Le secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes.En moyenne, chaque service reçoit deux patients par jour ; toute entrée est réalisée conjointement par l'infirmière etl'aide soignante, lesquelles alimentent le dossier patient lors de cet accueil.Le recueil de la personne de confiance est réalisé dans le service.Les professionnels apprécient le dossier patient informatisé qu'ils qualifient de "convivial- ergonomique- fiable" etdont l'appropriation leur apparaît comme plutôt facile.Ce dossier comporte de nombreuses alertes permettant ainsi aux utilisateurs de ne pas omettre des éléments detraçabilité obligatoires.Les droits d'accès au dossier informatisé sont ouverts par la directrice de l'établissement ; ces droits sont attachés àune fonction. Lors du départ du salarié la même personne retire les droits.La traçabilité des éléments constitutifs des différentes étapes de la prise en charge du patient est assurée en tempsutile dans le dossier, par l'ensemble des professionnels, dans tous les secteurs d'activité : soins, balnéothérapie,salle de kinésithérapie. Ceci est confirmé par l'étude des dossiers des deux patients traceurs : l'un en hospitalisationcomplète et l'autre en hospitalisation de jour.Lors de l'admission du patient , l'établissement reçoit les demandes par l'intermédiaire de l'outil "Trajectoire".Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles chacun ayant accès au dossier quel que soit son lieu d'exercice àl'intérieur de l'établissement.Il existe également un "passeport thérapeutique", remis à chaque patient, qui lui permet de noter l'ensemble de sesrendez-vous et de se déplacer à l'intérieur de la structure.En cas de rendez-vous extérieur, un courrier du médecin et un extrait imprimé de son dossier son mis sousenveloppe pour le correspondant.Le patient est informé de ses droits d'accès par le livret d'accueil et le site internet de l'établissement.La CRU est opérationnelle, elle fonctionne et se réunit conformément à la réglementation. Elle examine lesdemandes de dossier et les délais d'envoi.En 2014, les délais d'accès à leur dossier pour les patients ayant des dossiers de moins de 5 ans étaient de 15 jours(source rapport CRU ; un seul dossier concerné). Depuis, l'établissement a revu la procédure et l'organisation.

C / EVALUER


L’établissement assure l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du dossier patient informatisé sur la base d'outilsidentifiés .La responsable qualité pilote l'évaluation du dossier patient.

Cette évaluation est réalisée :- mensuellement dans le cadre du contrôle de gestion avec élaboration d'un tableau de bord comportant


des indicateurs (taux d'occupation-taux de saisie des constantes-nombre de transmission par patient- etc.).- toutes les semaines pour ce qui concerne la gestion du dossier patient (indicateurs portant sur le délai moyend'archivage- l'âge moyen des dossiers non archivés), sachant qu'un dossier ne peut être archivé s'il est incompletcar le système est bloquant.- annuellement avec le suivi des indicateurs HN correspondants ; ces indicateurs sont conformes aux attendus de lacertification.- tous les deux ans par le suivi des indicateurs IPAQSS ; l'établissement est en classe A dans le cadre de la tenuedu dossier patient.

L'établissement réalise par ailleurs des audits du dossier administratif, à partir d'une check-list.

Les délais de transmission des dossiers aux patients sont évalués à l'aide d'indicateurs : suivi du nombre de joursentre la demande de dossier et son envoi.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre, au regard des évaluations réalisées sont intégrées et articulées avec leprogramme d'actions institutionnel. Par exemple, suite à l'audit du dossier administratif, une check-list permettant desuivre la complétude et l'archivage du dossier a été mise en place.Des supports et modalités de diffusion sont établis : l'ensemble des procédures mises en place sont intégrées dansle logiciel de gestion documentaire et consultable par tous les professionnels.La communication des résultats est réalisée, en interne pour les professionnels, sur le logiciel de gestiondocumentaire et lors de réunions mensuelles organisées par la cadre de santé sur le thème des indicateurs.Par ailleurs, trois staffs organisés chaque semaine permettent de transmettre les résultats à l'ensemble desprofessionnels et de les commenter.En externe, notamment, des usagers, il existe un affichage des résultats.Toutes ces actions se font en lien avec la CRU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


Le CMPR Laennec a formalisé sa politique du circuit du médicament dans un document intitulé « la politique dumédicament 2013-2016 ». Ce document a été élaboré à partir des IQSS, des évaluations, EPP et indicateursinternes, des précédentes visites de certification. Ont aussi été prises en compte les inspections de la PUI, lesdéclarations d’EI et une cartographie des risques à priori concernant le circuit du médicament élaborée selon laméthode ANAP.Cette cartographie a associé la pharmacienne, les médecins, les IDE et AS, et les responsables qualité del’établissement. Les risques prioritaires ont été extraits pour alimenter le compte qualité de l’établissement. Lesressources et modalités de suivi sont identifiées. Des dispositions spécifiques concernent la prise en charge du sujetâgé.La politique du circuit du médicament a été validée en CME et en COMEDIMS et est déclinée dans un programmed’actions formalisé (PAQSS de l’établissement).Les modalités concrètes de mise en œuvre du programme (objectifs, responsables, échéances) sont définies dansle PAQSS 2014-2017. Sur 12 actions prévues concernant le circuit du médicament, 7 ont été finalisées.Les actions prioritaires ont été reprises dans le compte qualité de l’établissement. Etant donné la petite taille de lastructure, la communication aux professionnels de terrain est assurée soit directement par la pharmacienne, soit parle cadre soignant, qui gère une équipe de 8 IDE.


Le processus circuit du médicament est piloté par la pharmacienne, dont les missions sont définies dans une fichede poste (autoévaluation de la thématique avec l’appui de la cellule qualité et gestion des risques, animation desgroupes de travail, mesure des états d’avancement, vérification des procédures et documents existants, et suivi desindicateurs).Etant donné le petit nombre d’IDE de l’établissement, il a été fait le choix de ne pas désigner de référent pharmaciepar secteur, ce qui permet à tous les IDE du centre de participer à contribution égale à la mise en œuvre duprocessus circuit du médicament.Les besoins en ressources humaines et matérielles nécessaires à la prise en charge médicamenteuse, telle qu’ellea été définie par la politique de l’établissement, ont été préalablement définis en CODIR et CME.Les besoins en locaux (création d’une pharmacie d’étage étant donné l’exiguïté des postes de soins) et en matériel(armoires de distribution) ont été alloués par l’établissement.La gestion documentaire est entièrement informatisée, et il n’y a pas de coexistence supports papiers etinformatiques.L’organisation interne ainsi définie permet l’adéquation des ressources et des compétences au regard des objectifsidentifiés.



Le cadre soignant est chargé du déploiement opérationnel du programme dans les trois unités de l’établissement.Les objectifs assignés aux secteurs sont élaborés en fonction des déclarations d’EI concernant la prise en chargemédicamenteuse.La pharmacienne assure l'analyse du traitement complet du patient.Étant donné la petite taille de l’établissement, tous les IDE ont été, grâce à des sessions trimestrielles, formés par lapharmacienne aux erreurs médicamenteuses et sensibilisés à la cartographie des risques du circuit du médicament.Tous les professionnels interrogés sont sensibilisés à la déclaration des EI concernant la prise en chargemédicamenteuse (12 déclarations pour l’année 2014), et se sont appropriés les objectifs d’amélioration.L’organisation de la prise en charge médicamenteuse repose sur des audits périodiques du circuit du médicament,des EPP (5 concernent le circuit du médicament), et des CREX et RMM sont organisés en cas de déclaration d’EId’une gravité le nécessitant.Le cadre soignant s’assure de la conformité des pratiques lors des staffs hebdomadaires. La petite taille de lastructure facilite les échanges entre la pharmacienne, le corps médical et les IDE.Les résultats des évaluations sont communiqués aux professionnels, et sont consultables par tous lesprofessionnels dans le logiciel de gestion documentaire.


Les ressources en compétences permettent le déroulement du processus de la prise en charge médicamenteuse.L’établissement doit fonctionner avec des locaux exigus de conception ancienne, et s’



attache à optimiser leur allocation au service du bon fonctionnement du processus (création d’une pharmacied’étage dans un local sécurisé, possédant un coffre à toxiques et permettant le stockage des médicaments devantêtre conservés au réfrigérateur, dont la traçabilité de la température est assurée).En termes de ressources matérielles, des armoires de distribution viendront compléter le dispositif.Un livret thérapeutique est à disposition des prescripteurs, qui disposent également d’une aide à la prescription dansle logiciel de prescription.Une liste des médicaments et des patients à risque a été élaborée, et est affichée dans les postes de soins. Uneliste des correspondances princeps-génériques est également affichée dans le lieu de préparation des piluliers.La pharmacienne est très présente, disponible pour les personnels et les praticiens; elle assure également, eninterne, de l'information sur la pris en charge médicamenteuse.Des formations sont assurées.


Le travail en équipe est encouragé et facilité par la petite taille de la structure, la nature de la prise en charge (monoactivité SSR) et la motivation des équipes, qui permet une capacité de réaction rapide en cas d’imprévu.La prise en charge médicamenteuse fait l’objet d’une informatisation complète de la prescription à la traçabilité del’administration depuis 2013. Les règles et supports de prescription sont donc validés pour l’ensemble desprescripteurs, et le support est unique de la prescription à l’administration.La traçabilité de celle-ci est effectuée en temps réel par les IDE qui se déplacent auprès des patients avec unordinateur portable, ainsi que le confirment les investigations sur les patients traceurs aussi bien en hospitalisationcomplète qu'en hospitalisation de jour.Le taux d’analyse pharmaceutique a priori du traitement complet des patients et sa validation incluant le traitementpersonnel est de 100%.La continuité du traitement est assurée de l’admission jusqu’à la sortie, transfert inclus, et une procédure encadre lagestion du traitement personnel des patients. Cette procédure est connue de tous les IDE interrogés, et appliquéesur tous les secteurs de l’établissement. Elle encadre également la gestion des traitements personnels en HDJ.Une dotation pour besoins urgents, des collaborations avec d’autres établissements du groupe et l’astreintemédicale (qui permet de prescrire) et administrative (qui se déplace vers la pharmacie de garde ou un autreétablissement du groupe) permet d’assurer l’approvisionnement en cas de besoins urgents en l’absence de lapharmacienne. Il n'y a aucun accès à la PUI par des personnes qui ne seraient pas habilitées.Les règles de stockage (hygiène, sécurisation, chaine de froid) sont respectées. Les règles de transport sontégalement respectées, car la pharmacienne livre elle-même les médicaments dans chaque unité; cette organisationcontribue au contact quotidien avec les équipes.Les patients sont informés sur le bon usage des médicaments, et des plaquettes sur les AVK leur sont remises.Un programme d’ETP concerne la douleur chronique

C / EVALUER


L’établissement assure l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre par le suivi d’indicateurs quantitatifs (nombre deprescriptions, de validations, taux de traçabilités sur le logiciel de prescription).Les IQSS dont les derniers concernent la prise en charge médicamenteuse étaient à 100% ; le recueil et l'analysedes erreurs médicamenteuses est au nombre de 12 pour l’année 2014.Cinq EPP en cours dans l’établissement concernent la prise en charge médicamenteuse

A / AGIR


Les actions d’amélioration (formation des personnels aux erreurs médicamenteuses, actualisation des procédures,prise en charge de la personne âgée) mises en œuvre sont intégrées au PAQSS de l’établissement.Les résultats sont communiqués aux équipes soit en staffs soit par affichage, et à la représentante des usagers, quiest étroitement associée à l’amélioration de la qualité de la prise en charge médicamenteuse.


New RAPPORT DE CERTIFICATION CMPR LAENNEC · 2016. 6. 9. · CMPR LAENNEC / 920300563 / juin 2016...

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