Association Franaise des Syndromes dEhlers-Danlos A.F.S.E.D 34, rue Lon JOULIN, 37 000 TOURS Tl. : 0825 00 11 33 Fax : 04 78 53 92 49 - Site Internet : http://www.afsed.com

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LES MECANISMES DE LA DOULEUR LA NEUROSTIMULATION TRANSCUTANE LE TENS

SIANI F (1) - BOUCAND M.H (2) Janvier 2006

1 - kinsithrapeute cadre de sant, Centre Mdico-Chirugical de Radaptation des Massues, 92 Rue Edmond Locard 69005 Lyon, service du Docteur Chalat

2 - mdecin, Mdecine Physique et de Radaptation, Praticien Hospitalier, Ancien Chef de

service, 3 rue Nazareth 69003 Lyon, mail : m.h.boucand@wanadoo.fr

La douleur est dfinie par lAssociation Internationale pour lEtude de la Douleur (IASP) comme une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable,

associe un dommage tissulaire prsent ou potentiel, ou dcrite en termes dun tel dommage (1979)

La neurostimulation lectrique transcutane est une technique non mdicamenteuse et non invasive destine soulager la douleur l'aide d'un courant lectrique de faible frquence transmis aux nerfs par des lectrodes places sur la peau. L'acronyme TENS, par lequel on dsigne souvent cette thrapeutique, vient de l'appellation anglaise de la technique : Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation. L'appareil qui gnre le courant voulu et auquel sont relies les lectrodes est appel neurostimulateur . La neurostimulation transcutane est un traitement adjuvant utile aux ventuelles autres thrapeutiques antalgiques. Il ny a pas dinter-action avec les traitements mdicamenteux qui peuvent tre prescrits en mme temps que le TENS., dont le protocole dutilisation doit vous tre donn par voter mdecin ou votre kinsithrapeute.

Les mcanismes de la douleur

Il faut distinguer la douleur aigu, symptme d'une lsion, de la douleur chronique, qui est une maladie part entire. On parle de douleur chronique aprs un dlai dvolution de 3 6 mois.

Un traumatisme localis, (choc, brlure, luxation) provoque l'excitation de rcepteurs priphriques mcaniques, thermiques ou chimiques. Ces terminaisons nerveuses susceptibles de signaler la douleur se trouvent dans tous les tissus : la peau, les tendons, les articulations mais aussi les viscres et les muscles.

Le message est alors transmis par des fibres nerveuses jusqu' la moelle pinire o des fibres de diffrents diamtres sont capables de transmettre plusieurs types de messages.

De la moelle pinire, le message arrive ensuite au cerveau (dans le thalamus) o il devient rellement douleur, c'est--dire une sensation localise dans le corps et dsagrable. Le thalamus intervient sur la rgulation de la raction motrice et du comportement face linflux douloureux.

Dans le systme nerveux, diffrents mcanismes rgulent lintensit de la douleur. Le message douloureux est modul tout au long de son cheminement par des systmes rgulateurs :

Un contrle dit segmentaire c'est--dire au niveau de la corne postrieure de la moelle pinire : il existe un filtre modulateur de trs grande importance appel la porte . Il a t dcrit sous le nom de thorie du gate control , par Patrick Wall et Ronald Melzack en 1965.

Danlos

Ehlers

S yndromes

F ranaise

A ssociation

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Le message douloureux transite par cette porte qui peut tre plus ou moins ouverte : le dbit du message douloureux peut donc tre augment, rduit ou mme totalement interrompu. Plus la porte est ouverte, plus le message douloureux est peru comme intense. Ces auteurs ont dmontr quune stimulation importante des fibres de petit calibre, (A et C) ouvre la porte et laisse passer le message douloureux, linverse une stimulation des fibres primaires de gros calibre (A et A ) exercent un effet inhibiteur spcifique qui vient bloquer la transmission de la douleur (en fermant la porte) Ils avaient compris que la stimulation slective des affrences inhibitrices de gros calibre dans les nerfs priphriques inhiberait la douleur.

Un contrle dit supra-segmentaire c'est--dire venant du cerveau, du tronc crbral. Des influx descendants jouent un rle dactivation ou dinhibition de la transmission du message douloureux

Enfin, Un autre systme entre en jeu dans la rgulation du message douloureux : le rle des substances endognes et des rcepteurs de la morphine.

Depuis 1975, on sait que le corps scrte ses propres substances anti-douleur. Ce sont des morphines naturelles appeles endomorphines ou endorphines (dont les enkphalines, les endorphines et les dynorphines). Ces dernires inhibent la douleur. Dautres substances endognes (substance P) et rcepteurs spcifiques modulent la transmission du message douloureux (ou nociceptif).

Les mcanismes complexes de la douleur permettent de comprendre les trois types de douleurs qui apparaissent en cas dun dsquilibre entre le systme excitateur et le systme inhibiteur :

la douleur de nociception : un coup de marteau, une entorse ou bien une piqre provoquent une surcharge du systme excitateur, on parle dexcs de nociception (ou excs du message douloureux). Cest le cas le plus frquent

les douleurs neuropathiques ou de dsaffrentation, plus rares, par dfaut du systme inhibiteur. Elles se voient par atteinte du systme nerveux central ou lsions nerveuses priphriques

les douleurs psychognes

On peut comparer cet quilibre aux plateaux dune balance, lune excitatrices, lautre inhibitrice.

Les mcanismes d'action de la neurostimulation transcutane

On n'a pas encore compltement lucid les mcanismes par lesquels le courant lectrique peut soulager la douleur. Il existe deux hypothses principales pour expliquer cette action analgsique qui ne traite pas la cause de la douleur mais en supprime ou attnue la perception.

La thorie de la porte ou gate control , Il est possible de stimuler spcifiquement les fibres primaires de gros calibre car elles possdent un seuil d'excitation lectrique transcutane plus bas que les autres fibres de petit calibre (qui transmettent les informations douloureuses. La stimulation vient donc fermer la porte la transmission du message douloureux. La neurostimulation transcutane conventionnelle utilise des courants de faible intensit, sur la zone douloureuse et de frquence leve (70 100 Hz) atteignant juste le seuil de la sensation de fourmillements lectriques confortables. L'effet antalgique est localis, immdiat et sans post-effet.

Les neurotransmetteurs (analgsiques) endognes dont la production serait stimule par une stimulation lectrique de basse frquence. La neurostimulation transcutane non conventionnelle , aussi appele acupuncture-like, pratique distance de la zone douloureuse et de basse frquence (2 4 Hz). Elle produit une sensation de battement plus ou moins douloureux. L'effet antalgique est diffus, retard avec

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post effet, cest--dire que la phase de stimulation est suivie d'une phase d'analgsie plus ou moins longue. Les mcanismes neurophysiologiques mis en jeu intressent les systmes inhibiteurs descendants provenant du tronc crbral et activant des systmes opiacs endognes.

Il est possible que les deux mcanismes soient impliqus.

EN PRATIQUE

Est-ce quil y a des contre-indications et des prcautions dutilisation lutilisation du TENS ? * Il ny a qu'une contre-indication majeure : le port dun stimulateur cardiaque ou pace maker.ou la prsence d implant mtallique * Faire attention chez les femmes enceintes, la neurostimulation pourrait dclencher prmaturment les contractions. * Les lectrodes ne doivent pas tre places prs du coeur, sur le devant du cou, sur la tte ou prs des yeux. Les applications au niveau du sinus carotidien (dans le cou) sont susceptibles dengendrer une raction hypotensive avec syncope (secondaire un rflexe vaso-vagal) * Pas dutilisation sur une zone insensible * Pas dutilisation en cas dpilepsie * Les lectrodes ne doivent pas tre places sur une peau infecte, lse ou irrite * ne pas utiliser pendant la conduite automobile, une stimulation trop leve pouvant dclencher un mouvement incontrl et un accident * faire attention lors de la manipulation simultane dappareil lectrique (tondeuse, scies)

En pratique, comment utiliser un TENS

- la sance test a pour objectif dexpliquer le principe de la mthode, de dterminer les modalits optimales de stimulation (site, frquence, intensit), dvaluer limportance de leffet analgsique, dapprcier ladhsion la mthode, dapprendre la manipulation de lappareil et de dfinir les conditions dutilisation (rythme, dure quotidienne des stimulations, utilisation prventive et non la demande).

- lappareillage consiste en un petit appareil portable (aliment par piles ou accumulateurs rechargeables,) sur lequel on peut rgler en gnral la frquence et lintensit de stimulation. Il nest pas ncessaire datteindre les seuils les plus hauts de la stimulation, dont lefficacit est apprcie sur la sensation qui doit tre confortable ((fourmillements ou pulsation selon le programme ou la frquence utilise).

Que faire si les lectrodes ne collent plus ? Pour une bonne adhsivit, il peut tre ncessaire de nettoyer la peau avec de lacool avant chaque utilisation. Il est prfrable de raser lendroit des lectrodes. Si les lectrodes ne collent plus il est ncessaire de les changer. Lutilisation du gel conducteur est ncessaire en cas dlectrodes noire en silicone graphite (fixer alors avec du sparadrap).

O positionner les lectrodes ? Le plus souvent le long du trajet nerveux assurant linnervation du territoire douloureux, ou une zone localise de projection de la douleur, ou sur un point dit gchette (qui lappui provoque la douleur). Si la stimulation est trop douloureuse dans la zone concerne par la douleur, on peut essayer sur une zone voisine. Il ne semble pas y avoir dintrt de croiser les lectrodes. Il arrive que les lectrodes soient places sur des points d'acupuncture. Dans de tels cas, on diminue gnralement la frquence (1 Hz 10 Hz) et lon augmente l'intensit jusqu' la limite de tolrance du patient. Le patient cherche ajuster le neurostimulateur de manire trouver l'intensit, la frquence et la dure des pulsations qui lui procurent le meilleur soulagement tout en causant le minimum d'inconfort.

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Quel programme utiliser ? Celui qui a t prconis par votre thrapeute. Les paramtres de stimulation dpendent du mode de stimulation que lon dsire appliquer : mode conventionnel avec induction de fourmillements pour une stimulation localise, forte intensit et basse frquence pour une antalgie (effet anti-douleur) plus diffuse. Les rglages, ainsi que la dure et la frquence des sances de traitement, peuvent varier considrablement d'une personne l'autre et pour la mme personne dune fois sur lautre. Ne pas sen inquiter. Dans certains cas, l'effet antalgique se fait sentir immdiatement, tandis que dans d'autres, il faudra 30 minutes ou une heure de traitement avant que les douleurs soient soulages. Pour certains patients, l'effet antalgique disparat aussitt qu'on interrompt le traitement, pour d'autres, le soulagement peut se prolonger durant des heures, voire des jours.

Sur les appareils non professionnels, il y a trois mode de stimulation. Les modes se slectionnent l'aide d'une molette glissante. Les modes burst et modulation permettent, en faisant varier automatiquement les paramtres de stimulation, d'viter les accoutumances au courant lectrique. sensation de tapotement (mode Burst) une sensation de vibration (Continu).

Le soulagement apparat plus ou moins rapidement aprs le dbut de la stimulation. Il brouille le message douloureux. Il persiste en rgle pendant toute la dure de la stimulation, parfois aprs son arrt (post-effet moyen de quelques heures).

Je ne ressens aucune sensation, que se passe-t-il ? - Vrifier que le gnrateur est branch par les cbles aux lectrodes. - Vrifier que lintensit de la stimulation est suffisante

- Vrifier que les piles sont suffisamment charges

Existe-t-il des effets indsirables ? - Ils sont limits une possible raction allergique (rougeur) au gel conducteur ou au sparadrap

utilis pour fixer les lectrodes. Lallergie peut provenir des lectrodes, faire alors un test simple en appliquant llectrode sans courant ni gel , si rougeur, changer le type dlectrode (par ex. prendre des lectrodes graphites). - Le risque de brlure cutane li lutilisation de courant lectrique est rarissime. Il est limit par lutilisation dlectrodes de surface minimale de 4 cm2, en respectant un intervalle entre deux lectrodes suprieures au diamtre des lectrodes. - Une augmentation de la douleur peut se produire chez certains patients dans les heures qui suivent la sance de traitement ou immdiatement aprs. Il sagit dune raction rencontre dune manire gnrale lors des premires sances du traitement. Si cette raction persiste, il faut revoir ou arrter le protocole de traitement Dans tous les cas prendre contact avec votre prescripteur.

Quelle est la dure dune sance ? Le minimum est de 20 mn, il ny a pas de temps maximum si ce nest la tolrance de la peau.

En cas de douleur permanente, on peut proposer une stimulation intermittente, horaire fixe (30 minutes toutes les quatre heures par exemple). Leffet de soulagement peut continuer aprs larrt de la stimulation, il sagit du post-effet. Il est le plus souvent rencontr avec lutilisation des courants de basses frquences (2 herz, endorphiniques). Le rythme dapplication variant en fonction de la dure du post-effet. En cas dabsence de post-effet la stimulation peut tre permanente. Dans ce cas, on conseille une stimulation sur un mode modul (M) ou en salves (burst) qui vite lapparition dune accoutumance trop rapide.

En cas de douleur intermittente, on prconise une utilisation prcoce, si possible prventive (stimulation avant un geste gnrant la douleur). Il est important de sassurer que leffet bnfique sur la douleur permet une normalisation progressive des activits et des comportements qui permettront par la suite de rduire les

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temps dapplication de la NSTC. Dans le cas contraire, il faut s attendre une perte progressive de lefficacit de la mthode.

Lappareil du TENS est-il rembours par la Scurit Sociale ? Les botiers de neurostimulation se trouvent dans tous les magasins de matriel mdical ou les pharmacies. Ils sont dlivrs sur ordonnance faite par une structure de prise en charge de la douleur. Habituellement (cela peut varier dune rgion lautre) la location est prise en charge par la scurit sociale et lachat en gnral aprs 6 mois de location. Les consommables (cbles, lectrodes) peuvent tres prescrits par le mdecin traitant (remboursement trs variable).

Exemples de positionnement des lectrodes (Schma de Neurostimulation lectrique Transcutane , Bisschop Masson 1991)

position pour des cervicalgies position pour des lombalgies (positionnement toujours en arrire du cou)