nécessairement être compté compte pas nécessairement · 9 EBM : les risques Médecin :...
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Einstein
Tout ce qui compte ne peut pas
nécessairement être compté
Tout ce qui peut être compté ne
compte pas nécessairement
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Les protocoles sont nécessaires
Médecine moderne :
Complexe
Multiplicité des acteurs
Multiplicité des choix
Augmentation des contraintes
Dimension « défensive »
Obligation :
Standardisation
Organisation
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La médecine ne peut être
réduite aux seuls protocoles
Ne pas opposer :
Procédures et contrôle standardisé
et
Interaction informelle et autonomie
Savoir s’inspirer de la « gestion du cockpit ».
Check list
Know how : savoir comment faire face à :
Événement inattendu
Problème d’organisation
Problème de coordination et de management
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Traitements difficiles à étudier
par des essais randomisés
- Trt considérés comme efficaces par sagesse conventionnelle (ex.
chirurgie des K)
- Trt des maladies à prévalence faible (ex. syndrome de Moschowitz)
- Trt des pathologies à faible morbidité (ex. rhume)
- Trt dont l’impact est perçu comme faible (ex. pansements)
- Trt dont l’impact est perçu comme important (ABT des méningites)
- Trts complexes et onéreux (ex. programmes de management)
- Trt exigés pour des raisons politiques (ex. SIDA)
- Trt pour lesquels la démotivation des praticiens est probable
- Trt réalisés par des disciplines peu dotés en ressources financières
- Technologies diagnostiques
- Processus d’interventions dans les soins (ex. directives avancées)
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Pourcentage de patients inclus par rapport aux
patients initialement évalués
- Etude SOLVD (insuffisance cardiaque) : 6,4%
- Etude AIRE (Post infarctus) : 3,8%
- Etude ACME (Angioplastie) : 4,0%
- Etude SHEP (HTA) : 2,7%
- Etude WOSCOPS (Hypercholestérolémie) : 8,1%
- Etude KYBERSEPT (états septiques graves) : environ 5%
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Représentativité des résultats
L'entonnoir
Population Ž tudiŽ e
N - 95 %
Exclusion secondaire
N - 90%
Inclusion rŽ elle
N - 80 %
Inclusion potentielle
N - 50%
Population malade
N = 100 %
Ne peut pas
Ne veut pas
Ne convient pas
Ne respecte pas
Résultat ?
Mon patient ?
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EBM : un nouveau pouvoir Garanties d’indépendance et risques de régulation
totalitaire ?
Décisions - financement Commissions - Conseillers - Experts
Réalisation
Ampliation
Analyse
Etudes
Commissions - Conseillers - Experts
Groupes d’intérêt
Etat - Entreprises - Sociétés Savantes
Commissions - Conseillers - Experts
Commissions - Conseillers - Experts
Ils avaient des armes pour chaque théorie et ils savaient que
si tout est permis, on peut aussi tout prouver.
Ernst Jünger ( Héliopolis)
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Limites des référentiels
Ne couvrent au mieux que 30% de la
pratique médicale
Les méta-analyses sont contredites dans
35% des cas par de nouvelles études
prospectives de niveau 1.
J LeLorier. Discrepancies between meta-analysis
and subsequent large randomized, controlled
trials. N Engl J Med 1997; 337: 536
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EBM : les risques
Médecin :
Application simpliste et refus de responsabilité (J’exécute)
Effacement de l’histoire et du sens clinique (J’oublie)
Modélisation mécaniste de la maladie (Je calcule et ne juge plus)
Abandon des domaines inquantifiables (J’écarte et ne veux plus voir)
Soumission aux évaluations « objectives » (Je subis)
Malade :
Sacrifice majoritaire et privilèges exceptionnels (Equité ?)
Correction difficile de l’erreur médicale (Choix ?)
Segmentation des prises en charge (Accumulation délétère ?)
Absence de pouvoir (Complexité ou simplicité abusive ?)
Nous voguons vers l’indifférence ultime.
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EBM :le paradoxe du pompier
Il ne faut pas inonder ce qui n’a pas brûlé
Il ne faut pas oublier ce qui est encore bon
Il ne faut pas négliger l’impondérable
Il ne faut pas croire aux mirages de l’objectif
Il ne faut pas tuer le risque et l’invention
Et il est interdit de vouloir tout prouver...
La capacité humaine de rationalisation est une chose merveilleuse.
Elle nous permet de refuser les preuves que nous apportent nos
propres yeux.
S. Rushdie : La terre sous les pieds
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