Pr. Christian RABAUD

Nancy, 12 Octobre 2016

BIOTERRORISME

Variole

Organisation de

la prise en charge

- suspicion de variole :

alerter le SAMU (15)

- sollicitation d’un médecin référent vacciné

- le médecin référent va examiner le malade

- transfert du patient vers le service des maladies

infectieuses de l’hôpital de référence

Transports sanitaires

Prise en charge hospitalière Traitement Prise en charge des sujets contacts

Traitement des personnes décédées

DES PROCEDURES STANDARDISEES

Kit de prélèvement pré-constitué

Prélèvement dans réceptacle à triple emballage

Envoi via le laboratoire de virologie du CHU de Nancy…

Vers le laboratoire dédié CNR avec transporteur agréé en

convention avec le CHU

Le Prélèvement diagnostique

SRAS

Syndrome

respiratoire

aigu

sévère

Transmission nosocomiale HK

Les solutions

« Syndrome Respiratoire Aigu Sévère »

Prise en charge hospitalière

Prise en charge des premiers cas

possibles au CHU

HALL

VISIT ESC 1

SAN

SAN

ESC 2

HALL

MAL

20 19 18 17 16 15 14 13

12

11

10

09

27

22

21

23

24

25

26

OFFICE

SALE

SOINS

DE

SALLE

BUREAU

EXTERNE

SALLE

DE

BAINS

LINGERIE

ARCHIVES

VESTIAIRE

GALERIE

DE

VISITES

GALERIE DE VISITES

GALERIE

DE

VISITES

BIBERONNERIE

OFFICE

PROPRE

INFIRM

SOINS

INTENSIFS

INTENSIFS

SOINS

ATMOS.

HUMIDE

DETENTION

Chambre d’isolation pour patient porteur d’une infection à haut risque de transmission par voie aérienne :

test grandeur nature

C. Robert, L Rol, L. Letranchant, M. Vuillaume, Th May, Ch Rabaud ; Service de Maladies Infectieuses et Tropicales ; CHU de Nancy

CONTEXTE : le CHU de Nancy a été désigné établissement de référence pour la prise en charge de patients victimes d’actes

bioterroristes dans la zone de défense Est et/ou pour la prise en charge de patients infectés, ou suspects de l’être, par un agent pathogène

émergent à haut risque de transmission par voie aérienne. Pour accueillir de tels patients, le CHU qui ne dispose pas encore de secteur

sécurisé de type P3, a souhaité tester une solution modulaire provisoire. Nous nous sommes orientés vers le système ISOROOM.

EVALUATION : le système ISOROOM a été installée le 25 Avril 2008 pour 3 mois dans un chambre du

service de Maladies Infectieuses d’une surface de 21 m2. Cette chambre accueillera 4 patients

successifs (tuberculose pulmonaire, mais aussi syndrome infectieux au retour des tropiques) et sera ainsi

réellement occupée pendant 51 jours.

SYSTÈME ISOROOM : il s’agit d’une véritable chambre d’isolement temporaire, à pression négative,

avec SAS, avec unité de ventilation équipée de filtres HEPA/UV, qui peut être installée en 1 à 2 heures

(volume de stockage démonté ≈ 3m3 ; dimension de la chambre après installation : L=4,7m (avec SAS et

portes ouvertes) ; l=2,3m ; h=2,3m). Cette chambre aux parois transparentes permet la surveillance

continue du patient. Un système de manchettes étanches permet le passage de câbles ou tubulures pour

acheminer électricité et fluides médicaux jusqu’au patient.

BUT DE L’ETUDE : analyser en condition réelle de fonctionnement :

- la faisabilité de la prise en charge du patient par l’équipe soignante ;

- l’acceptabilité du séjour dans une telle chambre par le patient ;

- la résistance de ce matériel au regard des protocoles de prise en charge (procédures de décontamination et d’entretien, …)

REMARQUES FORMULEES PAR LES PATIENTS :

une patiente n’a exprimée aucune doléance (séjour 21 jours) ; une patiente s’est

plainte de la sensation de confinement, d’avoir trop chaud, de manquer d’air (le

séjour a pour autant pu être poursuivi 17 jours) ; une patiente a précisé avoir été

impressionnée lors de l’admission. S’est plaint ensuite de la chaleur et du bruit à

l’origine d’ insomnies (séjour de 11 jours) ; un patient s’est plaint d’une

sensation de chaleur non supportable plus de quelques heures ; le patient a

rapidement exigé de quitter cette chambre (séjours 2 jours).

REMARQUES FORMULEES PAR LES SOIGNANTS : chaleur étouffante,

sensation de manque d’air, d’étouffement (les agents entraient masqués ;

7 agents) ; difficultés à ouvrir les portes (cf. système de dépression ; 5

agents) ; la porte du SAS grince et donc le patient est réveillé la nuit lors

des différents passages de surveillance (5 agents) ; impossibilité de rentrer

avec les mains chargées de matériel (SAS petit ; 5 agents) ; espace limité à

l’intérieur de la tente pour travailler puisque le lit du patient est placé dans

l’angle afin de pouvoir mettre un fauteuil et une table (4 agents) =>

difficultés pour la réfection du lit, pour la pose de cathlons périphériques,

pour la réalisation de prélèvements sanguins lorsqu’il faut utiliser le bras

gauche du patient (côté du lit qui est adjacent au mur de la tente) ; lors de la

toilette du patient.

REMARQUES CONCERNANT L’ENTRETIEN :

difficultés à réaliser la décontamination du plafond de la structure à la sortie du

patient ; il a été décidé de faire une décontamination manuelle classique par

détergent désinfectant puis de réaliser une décontamination par voie aérienne

(brumisation de peroxyde d’hydrogène-ions argent ; Stérinis®). Pour le reste,

aucun « vieillissement » prématuré de la structure n’a été observé lors de cette

période-test. Au quotidien, l’entretien de l’environnement du patient nécessite de

terminer par une phase d’essuyage des parois qui sinon s’opacifient et laisse

une impression de « sale ».

Autre problème relatif au SAS: la barre de seuil est « haute » et il faut porter le

matériel (parfois lourd ) pour le faire rentrer

CONCLUSION : malgré l’ensemble des remarques formulées ci-dessus, cette expérience nous a permis d’observer que le recours à cette chambre d’isolement

temporaire était faisable tant pour le personnel que le patient ; il est pour autant certain que le séjour du patient dans une telle chambre doit être considérée

comme une mesure transitoire dans l’attente de pouvoir gagner une structure en « dure » de type secteur P3.

Maladie à Virus Ebola

Transmission du virus

Contact direct avec les fluides corporels d’une personne infectée malade ou décédée

Circonstances de contamination

– Soins funéraires, rites funéraires avec un contact physique

– Soins aux malades (médicaux ou familiaux)

(Consommation de viande de brousse)

Pas de transmission avant l’apparition de la fièvre

Virus sensible aux solutions hydro-alcooliques et à la javel

En laboratoire Accidents d’exposition

au virus EBOLA

1976, Royaume-Uni

– Minuscule coupure

1994, Suisse

– Zoologiste lors d’une autopsie d’un chimpanzé

2004

– USA

– Russie

2009, Allemagne

– Piqûre avec une aiguille ayant préalablement servi pour réaliser une injection chez la souris infectée

HIA Bégin- Audrey

MERENS- 2014

Les postes de sécurité microbiologique

de type III

HOSPITALISATION

SAMU 54

SAMU 54

Transport d’un patient cas possible

Ebola par un SMUR hors 54

Transport décidé après :

- Classification en cas possible par l’InVS

(conférence tél : 1er praticien, SAMU, Infectiologue, ARS/InVS)

- Accord de l’infectiologue d’astreinte du CHRU de

Nancy

- Accord de la Direction Générale du CHRU de Nancy

(via SAMU 54)

L’ouverture du secteur P3 peut nécessiter un

délai de 3 à 4h qui doit être pris en compte par le

SAMU concerné par le transport du patient.

Déchargement du patient (SAS P3)

EPI complet

Avec

combinaisons

catégorie III

de type 3B

ou 4 B

minimum

Transport de patient sécrétant

Gradient de pression

Chambres : - 35 mmHg (/extérieur) > 20 vol/H

Sas : - 20 mmHg > 20 vol/H

« Communs »: - 5 mmHg 5 à 10 vol/H

ET

« VERROU SURPRESSION »

DANS LES 3 SAS / avec système de portes asservies

Contrôle : affichage + alarmes sonores

SAMU 54

Passe plat trans mural :

Entrée du “petit” matériel,

des repas …

Sortie des déchets :

après inactivation à

134° dans autoclave

trans mural de gros

volume

12/10/2016

41

Contribution à l’évaluation de

l’état de préparation des ESRH

à la prise en charge

d’un cas possible ou confirmé

de maladie à virus Ebola

Task force : Coordination interministérielle Ebola

42

Rappel: objectifs et cadrage de la mission

Objectifs de la mission

•Faire un état de la préparation des ESRH pour le risque

Ebola

•Maintenir la vigilance des établissements

•Faire des recommandations pour la prise en charge des

maladies émergentes

Thématiques analysées:

•Gouvernance, gestion des RH, communication …

•L’architecture et les circuits ;

•Les procédures d’accueil et de prise en charge du patient,

notamment le bionettoyage et la gestion des déchets ;

•La gestion des prélèvements et des échantillons

biologiques;

•La prise en charge thérapeutique

Rappel: objectifs et cadrage de la mission

Méthodologie de la mission

•1 visite d’une journée par ESRH (12 visités)

•1 exercice de mise en situation sur 2 h

• Livrables: 1 rapport par site (12) et 1 rapport général

Bilan financier pour les ESRH

Coût d’une prise en charge pour un ESRH

•Evaluation d’un coût moyen: 12 000€/jour en SMIT ;

20 000€/jour en réa

Coût de la préparation des ESRH

•Aide à l’investissement de la DGOS

•Aucun accompagnement financier en exploitation:

•Problème pour la maintenance des équipements

•Problème pour l’approvisionnement des EPI et

consommables, notamment pour les formations.

45

Les points forts de la préparation des ESRH

•Forte mobilisation des ESRH

• En termes de gouvernance et de communication

• En termes de formation (3000 professionnels formés au port

des EPI et à la prise en charge, sans compter les CH et les

services d’urgence)

• Du personnel: pas de droit de retrait enregistré

•Avancées réelles pour la gestion des risques émergents

• Meilleure diffusion de la culture « B » du NRBC

• Formalisation des procédures de prise en charge: pour la

sécurité des personnels et la gestion des déchets notamment

• En biologie: plan d’équipement national

• les ESRH se sont récemment équipés ou sont en cours

d’acquisition d’un PSM III;

• Acquisition d’automates pour le LSB3 (P3 polyvalent)

• Élargissement du pool de techniciens formés LSB3,

• Renforcement culture de biosécurité

• Mise en place en parallèle de biologie délocalisée

Des organisations de prise en charge très différentes

Les organisations retenues dépendent de la configuration

des locaux et sont plus ou moins adaptées

•Des prises en charges qui engendrent des fermetures de lits

• Raisons: confinement de la chambre et libération de RH

• Conséquences: forte perturbation pour le fonctionnement de

l’hôpital et perte de recette T2A

• 2 établissements ont une unité clinique complète dédiée

« type P3 », avec cuve de rétention des déchets

• AP-HM (Hôpital Nord – SMIT)

• CHU de Nancy (unité à part)

• Lieu d’hospitalisation : réanimation (4 ESRH) ou SMIT (7

ESRH) avec transfert en réanimation si besoin

• Des circuits internes à l’établissement (ex : SMIT-Réa) à

sécuriser ( contamination, media, badauds, …)

47

47

1. Préciser le cahier des charges des conditions techniques

des ESRH

• Constats: certaines conditions techniques ne sont pas

maîtrisées

• dépression des chambres d’isolement et le traitement

de l’air

• l’élimination des déchets

• Recommandations:

• Les ESRH doivent améliorer leurs connaissances des

installations techniques

• La DGS doit redéfinir un cahier des charges techniques

précis pour les ESRH pour la prise en charge d’un agent

infectieux hautement contagieux

• Les ESRH doivent renforcer leurs exigences dans les

relations avec les prestataires.

Les éléments de constat

nécessitant des améliorations

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48

Les éléments de constat

nécessitant des améliorations

2. La question du maillage territorial des ESRH et des capacités

d’accueil sur le territoire

Double constat :

• Un nombre d’ESR habilités important (14 en septembre 2015)

• au regard du coût de préparation

• des conditions techniques à remplir

• des contraintes de fonctionnement pour l’hôpital

• au regard de nos voisins européens

• les capacités hospitalières sont insuffisantes pour faire face à

une crise épidémique (seuls 20-30 patients peuvent être pris

en charge)

3. La question du transport héliporté

• Toute réorganisation territoriale des ESRH ne peut se faire

sans transport héliporté