Myomectomies : prévention de l’hémorragie

Myomectomy: Prevention of haemorrhagesC. Davitian (Chef de clinique-assistant), G. Ducarme (Chef declinique-assistant), A.-B. Rodrigues (Praticien hospitalier), A. Tigaizin(Chef de clinique-assistant), H. Dauphin (Chef de clinique-assistant),M. Benchimol (Chef de clinique-assistant), N. Seince (Praticienhospitalier), M. Uzan (Professeur des Universités, praticien hospitalier),C. Poncelet (Maître de conférences des Universités, praticienhospitalier) *Service de gynécologie obstétrique du Pr Uzan, Centre hospitalier universitaire Jean Verdier,avenue du 14 Juillet, 93143 Bondy, France

MOTS CLÉSMyomectomie ;Hémorragie ;Gonadotrophinreleasing hormone ;Embolisation ;Ocytociques

Résumé La myomectomie est un acte chirurgical permettant aux patientes de conserverleur utérus dans le cadre d’une maladie myomateuse. Différentes voies d’abord peuventêtre envisagées pour réaliser cette intervention. Cependant, une hémorragie peropéra-toire importante peut être à l’origine de complications comme, par exemple, unechirurgie incomplète, une modification de voie d’abord, un choc hypovolémique, unetransfusion sanguine et une anémie sévère postopératoire, imposant une transfusion ouun traitement martial et ralentissant la reprise d’activité. Devant ces constatations, ilsemble légitime de s’intéresser aux différents moyens permettant de prévenir l’hémor-ragie peropératoire. Plusieurs moyens médicaux préopératoires ont bénéficié d’uneévaluation sérieuse. L’utilisation d’agonistes de la Gn-RH (gonadotrophin releasinghormone) en préopératoire semble permettre, via une réduction du volume utérin parremaniements vasculaires du myomètre, une diminution de l’hémorragie peropératoire,mais ces résultats sont encore controversés. Les administrations d’antagonistes de laGnRH, de misoprostol ou d’antiprogestérone semblent prometteuses, mais des étudescomplémentaires doivent être réalisées avant de pouvoir conclure. L’embolisation pré-opératoire des myomes pourrait réduire les pertes sanguines peropératoires. Cependant,son utilisation chez les femmes désireuses de grossesse est en cours d’évaluation. Desmoyens peropératoires sont également utilisables : chimiques avec l’utilisation deproduits vasoconstricteurs ou d’ocytociques, et mécaniques interrompant temporaire-ment le flux sanguin myométrial. Certains d’entre eux ont fait la preuve de leurefficacité. Les alternatives à la chirurgie, comme les techniques de myolyse, qui impli-quent une destruction in situ des myomes, nécessitent, notamment chez les femmesjeunes désireuses de grossesse, des données complémentaires.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : christophe.poncelet@jvr.ap-hop-paris.fr (C. Poncelet).

EMC-Gynécologie Obstétrique 2 (2005) 384–390

www.elsevier.com/locate/emcgo

1762-6145/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.emcgo.2005.08.004

KEYWORDSMyomectomy;Haemorrhage;Gonadotrophinreleasing hormone;Embolization;Oxytocic agents

Abstract Myomectomy is a surgical procedure that allows preservation of the uterus incase of myomatous disease. Various surgical approaches may be considered. However,abundant peroperative haemorrhage may occur, resulting in complications such asincomplete surgery, modification of the surgical access, hypovolaemic shock, bloodtransfusion, and severe postoperative anaemia, necessitating aggressive treatment andtransfusion, and delaying activity recovery. Such observations justify in seeking for meansable to prevent peroperative haemorrhage. Several medical preoperative means havebeen strictly evaluated. The preoperative usage of gonadotrophin releasing hormone(Gn-RH) agonists seems to result, after a reduction of the uterine volume by myometriumvascular re-arrangements, in a reduction of peroperative haemorrhage; the results arestill debated. Administrations of Gn-RH, misoprostol or antiprogesterone seem promisingbut further studies are necessary to confirmation. Preoperative embolization of themyoma could reduce peroperative blood loss but the use of this procedure in childbearingwomen is under evaluation. Peroperative means are available: chemical means such asvasoconstrictive or oxytocic agents, and mechanical means which temporarily interruptthe myometrial blood flow. Some have shown efficacy. As alternatives to surgery,techniques such myolysis – which induces in situ myoma destruction – necessitate furtherresearch, particularly regarding young childbearing women.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

La pathologie myomateuse est la pathologie tumo-rale pelvienne bénigne la plus fréquente chez lesfemmes en âge de procréer.1 Chez les patientesdésireuses de grossesse, la conservation utérines’impose. Chez les autres femmes, non désireusesde grossesse ou ménopausées, un geste radical peutêtre considéré comme une mutilation génitale. Dece fait, la conservation utérine est une requête deplus en plus fréquente.Sampson et Bardon, au début du XXe siècle, ont

étudié la vascularisation des myomes et décrit larichesse vasculaire du réseau périphérique du myo-mètre adjacent au myome. Ce réseau vasculaireavait déjà été décrit en encorbellement autour duprocessus tumoral.2,3

L’importance du risque hémorragique paraîtdonc être l’un des problèmes majeurs lors de lamyomectomie.4 L’hémorragie peropératoire peutêtre à l’origine de nombreuses complications. Ellepeut imposer une laparoconversion lors de myo-mectomies cœlioscopiques.5,6 Lors des hystérosco-pies, un geste incomplet et une intravasation d’unvolume important du milieu de distension peuventêtre observés.7 De plus, le saignement peropéra-toire réduit les possibilités de temps d’expositionet allonge la durée d’intervention. Plus rarement,un choc hypovolémique impose une transfusion san-guine et/ou une hystérectomie d’hémostase. Uneanémie postopératoire nécessite fréquemment untraitement martial et parfois une transfusion san-guine. Le taux de transfusion peropératoire estactuellement évalué à environ 5 %.8

La laparotomie, la cœlioscopie, la voie vaginaleet/ou l’hystéroscopie sont les voies classiques

d’abord chirurgical pour une myomectomie. La la-parotomie est de plus en plus réservée aux contre-indications des autres voies d’abord. Elle seraitpourvoyeuse d’hémorragies peropératoires plusimportantes.9-12 Pour Takeuchi et Kuwatsuru, lataille du myome supérieure à 10 cm est un facteuraggravant l’hémorragie peropératoire.13 La voiecœlioscopique connaît ses limites, dont l’hémorra-gie fait partie.14 Elle implique en outre des duréesd’intervention plus longues.11 La voie hystéroscopi-que peut être envisagée en cas de myomes sous-muqueux ou intramuraux de type II, ne dépassantpas 4 cm.15

Quelle que soit la voie d’abord chirurgicale, ilparaît indispensable de réduire au minimum le ris-que hémorragique. Différents moyens médicaux etplusieurs techniques chirurgicales en pré- et/ouperopératoire peuvent être employés afin de ré-duire l’hémorragie peropératoire et d’éviter sescomplications. Cet article a pour but de décrire etde faire le point sur ces différentes méthodes.

Moyens hémostatiques préopératoires

Certains moyens préopératoires ont pour but d’aug-menter la masse sanguine disponible. D’autres peu-vent être utilisés afin de réduire le volume del’utérus ou du processus tumoral pour limiter lerisque hémorragique.

Autotransfusion et administrationd’érythropoïétine humaine recombinante

Le recours à l’autotransfusion peut être envisagélorsque le temps et l’état général de la patiente le

385Myomectomies : prévention de l’hémorragie

permettent. Une stratégie d’épargne sanguine estélaborée dans la période préopératoire. Les moda-lités de cette procédure doivent être abordées lorsde la consultation avec le chirurgien et de l’entre-tien préanesthésique. Des règles strictes encadrentcette procédure. En effet, elle ne peut pas êtremise en place en présence de contre-indicationscardiaques (angor instable, sténose serrée du tronccommun, rétrécissement ou insuffisance aortiquesyncopale, index cardiaque non contrôlé) ou d’ané-mie sévère, d’hémoglobinopathie, d’infection bac-térienne active, de sténose carotidienne, d’isché-mie cérébrale transitoire, d’hypovolémie, dedéshydratation ou de malnutrition.16

L’utilisation préopératoire d’érythropoïétine hu-maine recombinante permet la correction d’uneéventuelle anémie en prévention d’une hémorragieperopératoire.17

En dépit de leur intérêt potentiel, aisément com-préhensible, ces procédures impliquent de différerla chirurgie et ne mettent pas à l’abri d’une trans-fusion sanguine hétérologue complémentaire. Deplus, elles souffrent d’un défaut d’évaluation spé-cifique.

Agonistes de la gonadotrophin releasinghormone (Gn-RH)

L’utilisation d’agonistes de la Gn-RH en préopéra-toire a fait l’objet de plusieurs études visant àdéterminer si leur utilisation apportait un avan-tage. Les résultats retrouvés dans la littératuresont controversés. Le mécanisme d’action des ago-nistes de la Gn-RH passe par un état d’hypo-œstrogénie entraînant une diminution du volumedes myomes. En outre, ils induisent une diminutiondu flux artériel utérin par diminution du diamètreet de l’épaisseur des parois vasculaires des vais-seaux artériels pouvant induire des phénomènesthrombotiques et une hyalinisation des myo-mes.18,19 Cependant, leur utilisation peut égale-ment être à l’origine de difficultés opératoires.Certains auteurs ont, en effet, rapporté des diffi-cultés à repérer le plan de clivage entre myomètresain et myome au cours de l’intervention.20

Pour certains auteurs, l’utilisation d’agonistesde la Gn-RH en préopératoire, durant 1 à 3 moisavant l’intervention, permet d’obtenir une réduc-tion du volume du ou des myomes,21–24 une diminu-tion des pertes sanguines peropératoires,21–23,25,26

ainsi qu’une diminution du temps opératoire dansle groupe traité.25,26 Pour d’autres, ce traitementn’entraîne pas de diminution significative des per-tes sanguines, ni du temps opératoire.23,24,27 Deplus, les patientes traitées semblaient avoir unrisque plus élevé de récidive.21,28,29 Pour Lethaby

et al., la diminution du volume des myomes dans legroupe traité par agonistes permettait une réduc-tion du recours à la laparotomie par incision mé-diane.23

Antagonistes de la Gn-RH

L’utilisation des antagonistes de la Gn-RH durant3 mois a permis de mettre en évidence une diminu-tion du volume utérin,30 qui faciliterait le clivagedu myome et permettrait une diminution du saigne-ment peropératoire31 chez des femmes non méno-pausées. Ces molécules, intéressantes sur le planphysiopathologique, n’ont pas été suffisammentévaluées dans ce contexte.

Misoprostol

L’administration d’une dose unique de misoprostolde 400 lg par voie vaginale chez 25 patientes uneheure avant la myomectomie a montré une réduc-tion des pertes sanguines peropératoires et dutemps opératoire.32 Son utilisation apparaît pro-metteuse et nécessite des études complémentai-res.33

Antiprogestérones (mifépristone)

Sur une série de 30 patientes, l’administration de25 à 50 mg par jour de RU 486 pendant 3 moismontre une diminution du volume des myomes34

par diminution du flux dans les artères utérines35

par comparaison avec les analogues de la GnRH.Cependant, aucune donnée fiable sur son intérêt enpréopératoire afin de réduire la spoliation sanguinen’est disponible.

Embolisation préopératoire des myomesutérins

Cette technique est utilisée dans le cadre des chi-rurgies potentiellement hémorragiques et diffici-les. Une échographie doppler avant embolisationest réalisée afin de visualiser le réseau vasculairepérimyomateux.36

Elle consiste en l’oblitération transitoire(72 heures en moyenne) des deux artères utérineset de leurs branches proximales par des particulesrésorbables, permettant de réaliser une chirurgiequasiment exsangue. L’embolisation doit absolu-ment être effectuée de façon bilatérale afin d’évi-ter les échecs inhérents à la richesse du réseauvasculaire anastomotique périmyomateux.37 L’em-bolisation pratiquée immédiatement avant la chi-rurgie semble permettre une diminution des pertessanguines en peropératoire.37–39

386 C. Davitian et al.

Moyens hémostatiques peropératoires

Le volume du saignement peropératoire dépend deplusieurs critères. Pour Vercellini et al., il aug-mente de manière significative lorsque la taille del’utérus est supérieure à celle de 12 semainesd’aménorrhée et lorsque la longueur totale desincisions réalisées sur l’utérus dépasse 10 cm.24

Comme pour Ginsburg et al.,40 le volume total desmyomes retirés influe sur les pertes sanguines per-opératoires, mais pas le nombre de myomes. Letemps opératoire semble également être corrélé auvolume des pertes sanguines.40 Les risques hémor-ragique et de transfusion semblent augmenter lors-que le poids total de l’utérus est supérieur ou égal à500 g, avec des pertes sanguines au moins égales à500 ml.41

Moyens mécaniques

L’interruption temporaire du flux sanguin vers lecorps utérin permet une réduction de l’hémorragieperopératoire. Plusieurs techniques ont été rappor-tées.

Clampage de la région cervico-isthmique

Technique de Bonney (1922)Elle consiste en un clampage antéropostérieur del’isthme à l’aide d’un clamp de Shirodkar.42

Technique de Rubin43,44

Cette technique, encore appelée technique dutourniquet, consiste en la mise en place puis leserrage d’un garrot élastique (drain en latex) enpassant près de la base de chaque ligament large,en restant en dehors des pédicules utérins. Au coursde la technique décrite par Rubin, le serrage estlâché toutes les 10 minutes pour éviter la sécrétionde substances toxiques qui pourraient être à l’ori-gine d’une hypotension lorsqu’elles diffusent dansla circulation générale. Monaghan45 préconise ledesserrage du garrot toutes les 20 minutes seule-ment. Ces moyens de compression mécaniques peu-vent cependant être à l’origine de complicationsthromboemboliques, ischémiques (notamment tu-baires), nécrotiques, ainsi que de coagulopathies etde chocs lors de la compression de l’isthme. Cer-tains auteurs insistent sur le fait que l’ischémieartificielle ne doit pas être continue. Pour d’autres,une ischémie continue de 1 heure ou plus ne seraitpas préjudiciable.44

Ligature des artères utérinesAprès repérage des deux artères utérines et desuretères, une double ligature à l’aide d’un fil résor-

bable (polyglactine, Vicryl® 2/0, Ethicon) est réali-sée à la partie ascendante de ces artères avant dedébuter la myomectomie. Contrairement aux mé-thodes mécaniques (cf. supra), cette techniquereste encore active après la fin de l’interventioncar les fils sont laissés en place. Cela semble jouerégalement un rôle dans la diminution de la spolia-tion sanguine en postopératoire immédiat.Liu et al.46 ont montré une diminution significa-

tive du temps opératoire et des pertes sanguinesdans le groupe « myomectomie et ligature arté-rielle » par rapport au groupe « myomectomie », lesdeux groupes ayant bénéficié d’une injection localede vasopressine.Sapmaz et al.47 comparent l’efficacité de la liga-

ture des artères utérines (groupe 1) à la techniquedu tourniquet (groupe 2) dans le cadre des myo-mectomies par laparotomie. Ils mettent en évi-dence un avantage en termes de volume des pertessanguines en peropératoire et de taux d’hémoglo-bine en postopératoire en faveur du groupe 1.

Clampage vasculaire électif des artèresovariennesDe Lancey48 utilise la technique du tourniquet cou-plée à la ligature élective du ligament utéro-ovarien. Cette dernière technique ne semble pasapporter d’avantages si elle est utilisée seule. Enrevanche, son couplage à une autre technique pa-raît avoir le mérite d’obtenir une excellente hé-mostase peropératoire.

Utilisation d’un « cell-saver »L’utilisation d’un cell-saver peut être discutée enperopératoire. Son utilisation est étudiée au caspar cas et semble apporter un bénéfice lorsquel’intervention est particulièrement hémorragi-que.49 Toutefois, ces cas semblent difficiles à iden-tifier avant l’intervention et une utilisation systé-matique mériterait une évaluation plus sérieuse,notamment du fait d’un manque de disponibilité decet appareillage.

Moyens chimiques

Du fait d’effets secondaires non négligeables quecomportent les moyens mécaniques, des procédéspharmacologiques ont été proposés.

Injection in situ de produits vasoconstricteursDes produits tels que la vasopressine, l’ornithine8 vasopressine, la néosynéphrine ont été étudiés.Ils produisent un spasme vasculaire, aussi bien desvaisseaux utérins que des branches vasculaires pro-venant des anastomoses des ligaments utéro-ovariens, ainsi qu’une contraction du muscle uté-

387Myomectomies : prévention de l’hémorragie

rin. L’adrénaline a été abandonnée du fait d’effetssecondaires trop sévères. Leur utilisation doit êtreprudente sans être intravasculaire.50 Ces produitssont contre-indiqués en cas d’angor, d’hyperten-sion artérielle ou d’épilepsie, car les effets systé-miques ne sont pas nuls. Il n’y aurait a priori pasd’effet rebond sur l’hémorragie ni de risques denécrose tissulaire. Ces produits sont interdits d’uti-lisation en France.Une injection de 20 UI de vasopressine diluées

dans 20 ml de sérum physiologique est réalisée enperopératoire dans la séreuse et/ou le myomètreavant les incisions. Smith et Uhlir51 recommandentla dilution de 20 UI de vasopressine dans 200 ml desérum physiologique. Russel52 utilise 20 UI de vaso-pressine diluées dans 10 ml de sérum physiologiquesans complications délétères. Une réduction signi-ficative des pertes sanguines peropératoires dans legroupe « vasopressine » a été montrée versus pla-cebo.53 D’autre part, Fletcher et al.,44 à l’aided’une étude randomisée comparant la technique deRubin (tourniquet) à l’utilisation de vasopressine enperopératoire, ont mis en évidence une différencesignificative concernant les pertes sanguines et lenombre de patientes avec pertes sanguines supé-rieures à 1 l en faveur du groupe « vasopressine ».Lors des myomectomies par voie hystéroscopi-

que, Corson et al.7 montrent qu’une injection devasopressine dans le col utérin avant le geste opé-ratoire réduit le saignement peropératoire par rap-port au groupe « contrôle ».

Injection par voie générale d’ocytociquesLe bénéfice d’une injection d’ocytociques en per-opératoire (15 UI dans 500 ml de sérum physiologi-que), débutée lors de l’incision utérine, a été étu-diée par Baldoni et al.54 L’injection intraveineused’un dérivé de la prostaglandine E2 en peropéra-toire, durant une myomectomie par voie cœliosco-pique, semble permettre une diminution des pertessanguines peropératoires.Plus récemment, Agostini et al.55 dans une étude

prospective, randomisée, effectuée en doubleaveugle, sur une série de 84 patientes ayant béné-ficié d’une myomectomie, ne retrouvent aucunedifférence significative entre le groupe « ocyto-cine » et le groupe « placebo » sur le plan del’hémorragie peropératoire et du taux de transfu-sion. Cependant, d’autres études doivent être réa-lisées afin de permettre une évaluation de ce pro-duit utilisé dans cette indication.

Autres techniques

La technique de myolyse par laser Yag peut êtreproposée en alternative à la myomectomie cœlio-

scopique chez des patientes porteuses de myomesintramuraux multiples non désireuses de grossessesultérieures. Elle permet une réduction du volumedes myomes d’environ 40 %, mais semble être pour-voyeuse d’adhérences denses aux sites de coagula-tion.56 La myomectomie par laser CO2 semblepermettre une diminution des phénomènes adhé-rentiels, ainsi qu’une meilleure hémostase.57 PourMac Laughlin, cette technique permet de minimiserle saignement postopératoire tout en augmentantla conservation de tissu sain.58

Le traitement par ultrasons focalisés, guidé parimagerie par résonance magnétique, est un moyenpermettant d’obtenir la nécrose de la tumeur.59

La cryomyolyse, effectuée après traitement paragonistes de la Gn-RH, semble entraîner une stabi-lisation, voire une diminution de la taille des myo-mes.60

Cependant, ces différentes techniques n’offrentpas la possibilité d’une analyse histologique duprocessus tumoral. En outre, aucune donnée à longterme n’a été rapportée concernant la fertilité.

Conclusion

La myomectomie est une intervention fréquem-ment réalisée. Sa principale complication est l’hé-morragie peropératoire. La mise en œuvre demoyens médicaux et/ou chirurgicaux semble per-mettre, pour certains d’entre eux, une diminutionsignificative de l’hémorragie peropératoire. Cer-tains dépendent de l’état de la patiente, du pla-teau technique à disposition et de la voie d’abordchirurgicale. Toutefois, nombre d’entre eux néces-sitent des investigations complémentaires. Enfin,la part de l’expérience de l’opérateur n’est sûre-ment pas à négliger. Les alternatives à la myomec-tomie sont intéressantes, mais demandent une éva-luation plus précise.

Points forts

• La myomectomie est une intervention dont laprincipale complication est l’hémorragie per-opératoire.

• L’utilisation de moyens pré- et peropératoi-res visant à réduire les pertes sanguiness’avère indispensable.

• Les techniques préopératoires reposent prin-cipalement sur l’utilisation des moyens mé-dicamenteux. L’embolisation préopératoiredes myomes constitue également un moyenefficace.

• Les moyens peropératoires employés peu-vent être chimiques ou mécaniques.

388 C. Davitian et al.

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