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Les neurosciences confèrent aujourd’huià la méditation un statut de réalité

La Revue de la MTRLMutuelle et Santé

n° 98

La Revue de la MTRL -Mutuelle et Santé

est la publication officielle de la MTRL, une Mutuelle pour tous,37, avenue Jean-Jaurès 69007 LyonTél. : 04 72 60 13 02. Fax : 04 78 60 87 25Internet : mtrl.fr et mtrl-id.com

e-mail : [email protected]° de CPPAP : 0422 M 05960.25e année – trimestriel – juin 2018 – n° 98Le numéro : 1¤, dans tous les bureaux et agences de la MTRL. Abonnement annuel : 4 ¤.Directeur de la publication : Romain Migliorini.Administrateur : Thierry Thévenet.Éditeur délégué : Les Éditions du Chaland.ISSN : 1253-921XImpression : Roto France, 77185 Lognes.

Image de couverture : © Max4e/PhotoShutterstock

Méditez, méditez,il en restera toujours quelque chose !

OUS VOULIONS CONSACRER UNE PART significative de cenuméro de la revue à la méditation, qui reçoit aujourd’hui uneforme de reconnaissance tout à fait étonnante de la part de

spécialistes des sciences cognitives, assez surpris de découvrir que cettepratique millénaire en Orient, plutôt considérée comme exotique dansnotre monde occidental, pouvait induire des modifications de la structurede notre cerveau propres à améliorer, entre autres, nos capacités d’atten-tion et de sociabilité, de mémorisation et même de réparation de certainespathologies mentales.

Plutôt que de traiter maladroitement ces choses qui nous dépassent,nous avons préféré nous en remettre ici à un esprit particulièrementinformé dans cette matière, dont nous avons pu apprécier à deux reprises,lors de sa participation à nos colloques d’économie de la santé, sur letranshumanisme en 2015 et sur la médecine génomique l’an passé, laqualité des connaissances et l’art de les faire partager.

Sébastien Bohler, docteur en neurosciences, accessoirement polytechnicien,rédacteur en chef de la revue Cerveau&Psycho, accueille ce nouvel intérêtpour les bienfaits de la méditation avec un détachement un brin amusé.

« Méditer, c’est bien. Tout le monde en parle, c’est à la mode. Façon dese reconnecter avec soi-même, de prendre le temps de respirer et de goûterl’instant. Mais pour soigner une dépression, pour prendre en charge unedouleur chronique, pour éviter Alzheimer et le déclin cognitif ? Là, on sedit qu’il ne faut pas exagérer. Les machins à la mode, ça va un moment.Après, il faut passer le relais aux médecins, les vrais.

« Eh bien, les médecins sont en train de nous dire que la méditation ades effets bénéfiques dans tous les domaines que je viens d’énumérer. Desétudes scientifiques de grande ampleur semblent indiquer qu’une bonnediscipline de méditation ralentit le vieillissement cérébral, et les bénéficessur les rechutes dépressives sont d’ores et déjà établis. Signe parlant : undiplôme intitulé “Médecine, neurosciences et méditation”, créé à Stras-bourg, attire des médecins et scientifiques du monde entier.

« La méditation, certes, n’est pas une méthode miracle. Elle ne soignepas toujours. Mais elle fait vivre la maladie différemment, de façonmoins dévastatrice, et on ne lui connaît pas d’effets indésirables. Peu demédicaments peuvent en dire autant. »

Cher Sébastien Bohler, c’est un plaidoyer encore trop modeste. Il appelleinévitablement la pétition des médecins, les vrais, pour réclamer despreuves authentiques d’efficacité. On ne la leur fait pas…

Le remboursement de la séance, ce n’est pas pour demain.

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Le président, Romain Migliorini

VIE DE LA MTRL• Temps forts

de l’assemblée générale 2018• Brèves

• Centrales Villageoisesen Pays Mornantais

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UN REGARD NOUVEAUQu’est-ce que la méditation ?

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RÉPONSE À DES QUESTIONS LÉGITIMESLa chirurgie bariatrique :

en abuse-t-on ?Quels moyens pour améliorer

les résultats ?10

SOINS ET SANTÉOstéopénie :

disparition d’une fausse pathologie14

ÉCONOMIE DE LA SANTÉLe coût économique et social

des différentes addictions en France(3e partie)

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NOUVELLE APPROCHE MÉDICALEGérer et prédire les toxicitésdes immunothérapies

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ZOOMLa maladie de Lyme

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Le Centre Léon-Bérard et ses équipes ont fêté samedi 26 mai 2018 les 60 ans de l’installation

de l’établissement sur son site actuel, dans le 8e arrondissement de Lyon. La cérémonie s’est déroulée

dans le grand salon de la Préfecture du Rhône, présidée par Monsieur Stéphane Bouillon, préfet

de la Région Auvergne - Rhône-Alpes, préfet du Rhône et président du conseil d’administration du CLB.

P our l’occasion, près de 300 personnes, médecins, infirmiers, chercheurs duCentre Léon-Bérard (CLB), se sont retrouvées dans ce cadre prestigieux aux côtésdu Pr Jean-Yves Blay, directeur général du Centre Léon-Bérard, de Mme Sophie

Beaupère, directrice générale adjointe, du Pr Thierry Philip, directeur du Centre de1989 à 2009, et du Pr Alain Puisieux, directeur duCentre de Recherche en cancérologie de Lyon.De nombreuses personnalités ont également participé

à cette cérémonie : le président de la Métropole de Lyon,David Kimefeld, le maire de Lyon, Georges Képénékian,les députés du Rhône, Mme Anne Brugnera,MM. Cyrille Isaac-Sibille et Jean-Louis Touraine, ainsique la députée européenne, Mme Françoise Grossetête,M. Alain Mérieux et le directeur adjoint de l’Agencerégionale de santé, M. Serge Morais.

Fondé en 1923 par le Pr Léon Bérard au sein de l’Hôtel-Dieu,le Centre Léon-Bérard, qui est à la fois un hôpital, un centre derecherche et d’enseignement, compte aujourd’hui 1 700 salariésqui exercent 35 métiers différents. Pour ces soixante ans au service des personnes malades qu’ilsaccompagnent au quotidien, la direction du CLB a souhaité mettre en avant son personnel. À travers une campagne de communication qui s’est déroulée fin mai et début juin, les habitantsde l’agglomération lyonnaise ont ainsi découvert les visages qui font le CLB. « Nous avonssouhaité mettre en avant les expertises de nos salariés, leur humanité, ainsi que l’innovation quechacun d’entre eux déploie au service de nos patients. Fier de son histoire, le Centre est aussiconfiant dans notre futur », explique Sophie Beaupère, directrice générale adjointe du CLB. Des films ont également été produits pour montrer les différents professionnels, certains connuscomme le chirurgien, d’autres moins connus comme le manipulateur en électroradiologie.

Ces vidéos sont mises en ligne progressivement jusqu’en septembre sur la chaîne YouTube du Centre Léon-Bérard.Mais ce n’est pas fini ! D’ici à la fin de l’année, d’autres événements célébreront cet anniversaire. Dans le cadre

des Journées européennes du patrimoine, une journée portes-ouvertes est prévue le samedi 15 septembre. À cetteoccasion, chacun pourra découvrir différents services, le bloc opératoire, la recherche ou encore l’hôpital de jour (sur inscription uniquement à [email protected]).

Retrouvez le Centre Léon-Bérard et ses équipes sur lesréseaux sociaux Facebook,Twitter, Instagram et Linkedinet sur son site internet :www.centreleonberard.fr

Le Centre Léon-Bérard fête les 60 ansde son installation dans le 8e arrondissement

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Vie de la MTRL

Mme Sophie Beaupère

Les professeurs Blay et Philip

Monsieur Stéphane Bouillon,préfet de Région

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Vie de la MTRL

La Revue de la MTRL � juin 2018 � numéro 98

« AGIR ET INNOVER pour votre protec-tion sociale, vous garantir les atouts de laforce d’un groupe et porter un projetmajeur en faveur de la prévention. » Telétait le thème de l’assemblée généraleannuelle de la MTRL qui s’est dérouléele 25 avril dernier à l’École normalesupérieure Lyon devant une trèsnombreuse assistance accueillie par le président Romain Migliorini. Et enprésence de Monsieur Pierre Reichert,président du directoire des ACM.Tout au long de l’année 2017, la

MTRL s’est engagée à la fois dans undéveloppement de son activité et par unengagement croissant dans le domainede la prévention.Membre du Groupe Crédit Mutuel

CIC, la MTRL s’appuie sur une force degroupe essentielle, autour de valeurscommunes, ce qui renforce ses moyensd’action, pérennise sa gestion et conso-lide sa gouvernance.

Rapport de gestion :un exercice consolidéet une situation maîtrisée

Commentant les principaux enseigne-ments de l’exercice 2018, M. AlainDuriau, trésorier de la MTRL, a souli-

gné que les ressources de laMutuelle se sont notablementaccrues, à plus de 110 m€, enhausse de 12,2 %.Cette hausse est notam-

ment consécutive au déploie-ment massif des contrats ACS(Aide à la complémentaire

santé). Ce sont des contrats individuelset sous conditions de ressources, formel-lement encadrés par l’État. 14,8 % denouveaux contrats conclus en 2018.C’est la MTRL qui héberge ce contratcommercialisé par tous les réseaux denotre Groupe.Le portefeuille de la MTRL compte

près de 200 000 contrats (+ 6,4 % parrapport à 2016). Les contrats collectifsont poursuivi un développement dyna-mique de près de 13 %. 2 281 contratsgroupes en portefeuille.

La Mutuelle a versé plus de 90 M€ deprestations l’an dernier, en hausse de15,4 %.Cette augmentation, constatée par

l’ensemble de la profession, concernenotamment les dépenses de médecinecourante, d’hospitalisation, d’optique,de travaux dentaires et de médecinescomplémentaires. Cet impact témoigned’une consommation de soins et debiens médicaux toujours soutenue. Lesgaranties “responsables” censées enca-drer les dépenses n’ont pas d’impactvisible à ce terme.Le résultat de l’exercice 2017 est

renforcé par rapport à 2016 et ildemeure équilibré, ce qui est l’essentiel.Nos frais de gestion ont naturellement

suivi l’accroissement de notre volumed’activité, de notre chiffre d’affaires etdes volumes de prestations servies.Dans le même temps, la MTRL a

naturellement maintenu son pro -gramme de réassurance avec les ACM.« Cette réassurance nous permet debénéficier d’une force de groupe trèssécurisante et de maintenir le niveau denos fonds propres », précise M. Duriau.S’agissant du bilan, le trésorier a

souligné :� La stabilité de nos fonds propres(43 M€) et de nos réserves.� La maîtrise de nos placements finan-ciers : plus de 51 M€, et une valeur deréalisation de 56 M€.

Les atouts de la MTRL auront contri-bué à une année 2017 satisfaisante, avecune rentabilité et un résultat en essor. LaMutuelle adapte donc son organisation,ses objectifs et ses offres, notammentautour du multi-équipement et des mar-chés qu’elle a ciblés pour se développer.

Après le rapport des commissaires auxcomptes, Romain Migliorini a soulignéles atouts de la MTRL : les services, laforce du Groupe, le volontarisme de laMutuelle en faveur de la prévention etson engagement innovant dans lesmutuelles communales (2 500 adhérentscouverts à ce jour). Le Président a parailleurs souligné les effets très contrastésdu contrat responsable (avec l’impact desrestes à charge pour les familles).

M. Daniel Lauthelier, vice-président,a évoqué le contexte des nombreusesréformes en cours portant d’une partsur l’amélioration del’offre de soins,notamment dans lesystème hospitalier,et, d’autre part, sur leprojet de prestationssans restes à chargepour les équipementsoptique, dentaire et audioprothèse. Quicomplétera en son temps le contratresponsable et son panier de soins.

M. Étienne Depeyre, directeur géné-ral, présente un point sur l’activité dela MTRL, la dynamique commerciale

pour les Individuels,les profess ionnelset les entreprises .M. Depeyre évoquel’optimisation de l’ou-til Internet, la mise enplace de la plateformetéléphonique MTRL

Accueil (fruit de l’expérience de la rela-tion client du Crédit Mutuel), lesmutuelles communales et les succès entermes de contrats collectifs grâce à lacollaboration MTRL/Crédit Mutuel.

LES TEMPS FORTS DE L’ASSEMBLÉE GÉNÉRALE 2018

5La Revue de la MTRL � juin 2018 � numéro 98

Plus spécifiquement sur le marchécollectif, M. Thierry Thévenet insistesur le développement de l’activité en2018 en soulignant le travail deconseil, la mise en conformité respon-sable des contrats groupes (les entre-prises ayant bénéficiéd’une période transi-toire) et l’action deconsolidation de tousles nouveaux contratsgroupes a r r ivésdepuis 2016.Des films relatifs

aux entreprises clientes sont présentés etM. Thévenet insiste sur la relation colla-borative avec les courtiers partenairesASSELIO et LML.

La dernière partie est consacrée à l’ac-tion prévention et promotion de la santéà laquelle la MTRL est très attachée.M. Frédéric Rosa, administrateur,

rappelle le programme semestriel desconférences préven-tion santé organiséespar la MTRL etfortement dédiéesaux médecinescomplémentaires .Un succès constant.De même avec le

7e Colloque d’économie de la santé enoctobre 2017 sur le thème de la méde-cine génomique, médecine de demain.Sans oublier les actions de préventiondans le cadre des Mutuelles communales(conférences, théâtre et santé) et tous nospartenariats en termes de prévention ouavec des clubs sportifs.

M. Jean-Luc Lazarus, en charge de laprévention aux ACM, présente lesenjeux d’une poli-tique de préventionet des initiatives tellesque des conférencessanté organisées parla Fédération duCrédit Mutuel duSud-Est et la MTRLet des actions concrètes notammenttestées à la Mutuelle. À l’instar de NeuroCoach, dépistage innovant de l’AVC.

Le président Migliorini intervientensuite longuement pour témoigner desvaleurs communes entre le CréditMutuel et la MTRL. Tel est le sens denotre partenariat et d’une nouvelleétape, riche d’objectifs et de projets : lacréation d’un fonds de dotation en vued’une Fondation pour l’éducation et laprévention en santé. Pour que l’expé-rience exceptionnelle de la MTRL, sabase documentaire, ses actions et sonsavoir-faire soient formalisés et adminis-trés dans le but de bénéficier à l’ensem-ble du Groupe, son réseau, ses millionsde sociétaires.Il s’agit de donner forme à une struc-

ture ambitieuse et dédiée à la prévention.

Enfin, M. Pierre Reichert, présidentdu directoire des ACM, intervient pour

évoquer la force dugroupe ACM, lesatouts de notre parte-nariat, et il rappelleque le plan straté-gique du Groupe visenotamment à s’affir-mer comme “un

acteur majeur de la protection sociale,notamment dans le domaine de la santéet de la prévention”. C’est notamment lesens de la création, par les ACM et laMTRL, du Fonds de dotation. Pour un

plan d’action concret et durable enfaveur de la prévention.

Quatre résolutions étaient soumises auvote de l’assemblée générale. Tous leséléments étaient intégrés dans l’encartAssemblée générale de la revue de laMTRL.Toutes les résolutions sont adoptées à

une large majorité. Le président remerciechaleureusement les adhérents de leursoutien massif et de leur confiance.M. Migliorini remercie également les

membres du conseil d’administration ettoutes les équipes MTRL pour leur pleinengagement et leur implicationconstante.

Pour conclure, les participants ont puassister à une passionnante conférencesur le thème “La mémoire en 7 mots”animée par le Dr Bernard Croisile,éminent médecin neurologue à Lyon. �

Vie de la MTRL

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LA MTRL ET LES COUPS DE CŒUR DE L’ÉCONOMIE

La MTRL est partenaire des Coups de Cœur de l’Économie, destinés àrécompenser les acteurs économiques de proximité. À Lyon 6e, le présidentRomain Migliorini a remis le trophée de l’Économie Solidaire à MarieCharvet des Éditions du 8-Mars. À Lyon 8e, le trophée de la solidarité adistingué Julien Rouyre, de Baby-Chou Services. À Saint-Genis-Laval, c’estune PME, TOPE-LA, dirigée par Philippe Entressangle qui a été récom-pensée. « Mettre en avant des parcours d’entrepreneurs, des passions, saluerla communauté de l’entreprise, c’est une belle idée qui correspond auxvaleurs de la MTRL », a souligné le président Romain Migliorini.

ATELIERS ET CONFÉRENCES : VOTRE SANTÉ ET VOTRE BIEN-ÊTRE,UN ÉVÉNEMENT MTRL À CUISEAUX

Pendant plusieurs années, la MTRL a proposé avec succès un forum santé à Louhans,en Bourgogne, dédié aux médecines complémentaires. Cette année, votre mutuelle achoisi un nouveau projet et organise pour ses adhérents de Louhans et Cuiseaux une

manifestation originale, “Ateliers et Conférences : votre santé etvotre bien-être” les 28 et 29 juin à Cuiseaux (71).Jeudi 28 juin : atelier de sophrologie, atelier nutrition avec

une classe de l’école primaire de Cuiseaux. Puis conférence :Diététique : préserver sa santé au cœur d’une approche globale,animée par Mme Pénélope Restoy, diététicienne nutritionniste.Vendredi 29 juin : atelier de chiropraxie, puis réunion d’in-

formation avec nos adhérents des agences locales. Puis confé-rence : L’homéopathie hier, aujourd’hui et demain, animée par leDr Jean-Louis Masson, médecin homéopathe.


SCIENCE, ART, MÉDITATION ?

VOUS NE VOYEZ PAS LE RAPPORT ?

La Science nous permet d’appréhender le monde dans ses aspects rationnels, grâce à notre intelligence conceptuelle. L’Art, dans ses aspects émotionnels, grâce à notre intelligence intuitive.Ces deux façons d’être au monde peuvent être explorées et unifiées dans la Méditation, dont lapratique commence à avoir un impact majeur sur l’ensemble de la société.SAM, rencontres internationales Science Art Méditation, se veut à la croisée de ces 3 mondes.

Les intervenants, conférenciers, scientifiques, artistes sont, chacun dans son domaine, desexperts de renom, ayant comme point commun une expérience de pratiques méditatives.

Christophe André, médecin psychiatre, conférencier et auteur.Cyril Dion, écrivain, militant, coréalisateur avec Mélanie Laurent du film documentaire Demain.Herbie Hancock, pianiste, producteur, pédagogue, bouddhiste.Angélique Kidjo, artiste, activiste, ambassadrice de l’Unicef.Bobby McFerrin, vocaliste, Don’t worry, be happy !, chef d’orchestre et de chœur (son public).Pierre Rabhi, paysan-philosophe, fondateur du Mouvement Colibris.Matthieu Ricard, moine bouddhiste, docteur en génétique cellulaire, auteur et photographe.Elizabeth Sombart, pianiste, pédagogue en phénoménologie du son et du geste, activiste.

Les premières rencontres SAM se dérouleront du 29 juin au 1er juillet 2018

au Palais de la Musique et des Congrès de Strasbourg.

Remise du trophée à Julien Rouyre

LES CENTRALES VILLAGEOISES du PaysMornantais inaugureront le 2 juin 2018 àTaluyers (69) la fin de la construction et lamise en service officielle d’un ensemble de26 centrales photovoltaïques destinées àcouvrir une partie des besoins énergétiquesdes habitants, collectivités et entrepriseslocales tout en répondant aux exigences dulabel TEPOS. Le projet, né courant 2016,est soutenu autant au niveau local querégional. Pour preuve, la liste des parte-naires institutionnels engagés aux côtés desCentrales Villageoises du Pays Mornan-tais : la Région Auvergne - Rhône-Alpes, leSyndicat de l’Ouest Lyonnais, AuvergneRhône Alpes Énergie Environnement,Vivre Ensemble en Pays Mornantais,COPAMO – Communauté de Com-munes du Pays Mornantais, toutes lescommunes concernées et la SEM Solida-rité Energie Loire. Au-delà de son aspecttechnologique, ces centrales villageoisessont issues d’un regroupement d’habitants-citoyens pour une énergie verte, produitelocalement. Il émane d’une volonté dedévelopper la transition énergétique dansles territoires, notamment ruraux.

Qu’est-ce qu’une centralevillageoise ?

Il s’agit d’une société créée par les habitantsde plusieurs communes, associés auxcollectivités, voire aux entreprises locales,pour produire de l’énergie renouvelable, le

tout garanti par une charte. Nous sommesen présence d’une démarche de mise encommun de moyens techniques, financierset humains portée par l’association natio-nale des centrales villageoises (chaquemembre apporte sa compétence : tech-nique, communication, organisation, etc.).

L’objectif ?Les Centrales Villageoises contribuent àl’objectif “Territoire à Énergie Positive”(TEPOS) décerné par la Région Rhône-Alpes et l’ADEME. Ce label vise, d’ici à2050, à diviser par deux les consomma-tions énergétiques, tout en augmentantfortement la production d’énergies renou-velables locales. Les Centrales Villageoisesdu Pays Mornantais sont équipées de26 installations photovoltaïques. 26 toi-tures (intercommunales, privées, commu-nales) ont été mises à contribution sur10 communes : Mornant, Taluyers, Beau-

vallon, Chabannière, Sainte-Catherine,Saint-André-la-Côte, Rontalon, Chaus-san, Soucieu-en-Jarrest, Saint-Laurent-d’Agny. On peut citer la bibliothèque etl’école de Chaussan, la salle des fêtes et labrasserie La Soyeuse de Rontalon, la bou-langerie de Saint Andéol, la salle d’anima-tion de Taluyers, l’épicerie de Sainte-Catherine qui prêtent leurs toits.

La contributionde professionnels du secteuret fournisseurs locaux

Le cahier des charges des équipementspour l’ensemble des installations imposaitla sélection de fournisseurs européens dequalité : Aleo Solar (Allemagne) pour lespanneaux solaires, Sol’Air Confort, Travod’Avenir et ETERA pour les installations,Fronius (Autriche) pour les onduleurs,Monabee (France) pour la mesure deproduction et Cythelia pour la maîtrised’œuvre. Les achats ont été mutualisés parla société française Eklor.

Les Centrales Villageoisesà l’échelle nationale

33 territoires engagés, 2 800 actionnaires,179 installations solaires en service exploi-tées par 15 sociétés Centrales Villageoises.Soit l’équivalent de 2.05 GWh produitspar an. �


Vie de la MTRL

Centrales Villageoises :solaire citoyen en Pays Mornantais

http://tecsol.blogs.com/mon_weblog/2018/05/centrales-villageoises-solaire-citoyen-en-pays-mornantais.html

Sur le site de Tecsol, bureau d’études spécialisé dans l’énergie solaire, cet article en dateSur le site de Tecsol, bureau d’études spécialisé dans l’énergie solaire, cet article en dateSur le site de Tecsol, bureau d’études spécialisé dans l’énergie solaire, cet article en dateSur le site de Tecsol, bureau d’études spécialisé dans l’énergie solaire, cet article en dateSur le site de Tecsol, bureau d’études spécialisé dans l’énergie solaire, cet article en datedu 28 mai 2018 annonçant la mise en service officielle de 26 centrales photovoltaïquessur 10 communes du Pays Mornantais, dont 4 d’entre elles – Mornant, Taluyers, Soucieu-en-Jarrest et Saint-Laurent-d’Agny– ont également créé avec la MTRL des mutuelles communales.Nous tenions à saluer ce genre d’initiative locale qui n’attend pas nécessairement l’aide desinstances officielles régionales ou départementales – même si elle est toujours la bienvenue –pour s’exercer aussi bien dans le sens du développement nécessaire de la transition énergétique que pour favoriser une meilleure couverture santé des habitants de ces localités.

L a méditation consiste à dévelop-per certaines de nos aptitudesmentales au même titre que lire,

écrire, calculer, jouer d’un instrumentou composer de la musique. À condi-tion de l’apprendre et de s’entraîner,nous pouvons tous la mettre enpratique dans notre vie quotidienne,où elle prend tout son sens. Elleconcerne des aspects universels denotre potentiel d’être humain, sansnécessiter de système de croyance etn’en excluant aucun pour autant.Les apports scientifiques et techno-

logiques des trente dernières annéesont permis des expériences d’image-rie cérébrale et de neurosciences quiobjectivent, qualifient et quantifientle domaine jusque-là inexplorable parune tierce personne de l’expérienceintérieure, lui conférant ainsi unstatut de réalité. Cela bouscule leprincipe établi en médecine de laséparation du corps et de l’esprit.

Le développement de la méditationdans nos sociétés modernes doitbeaucoup au Pr Jon Kabat-Zinn, unAméricain visionnaire qui a initié il ya plus de trente ans une véritablerévolution dans le monde médical enl’introduisant avec la rigueur d’unscientifique et la sagesse d’un médi-tant. Il a créé en 1979, le programmeMBSR de réduction du stress basésur la pleine conscience (Mindful-ness-Based Stress ReductionProgramme) puis la clinique du stressau sein de l’hôpital universitaire duMassachusetts. Ce programmeMBSR s’est depuis développé partoutdans le monde, et il existeaujourd’hui plus de 200 hôpitauxrépartis dans 44 pays et plus de700 centres qui le proposent. Il estproposé depuis plus de dix ans enFrance et fait l’objet d’un développe-ment rapide dans beaucoup dedomaines de la santé.

Le monde moderne a démultipliéles sources de distraction et accéléréles rythmes de sollicitation de notreattention. Nos besoins vitaux pournotre équilibre mental et physique decontinuité, de silence, d’intérioritésont ainsi durablement et gravement

mis à mal, et la méditation, commed’autres pratiques, répond à cesbesoins naturels.La pleine conscience est une forme

particulière d’attention qui est une

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Un regard nouveau


Qu’est-ce que la méditation ?LA MÉDITATION DANS LE SOIN ET LA PRÉVENTION

Les hommes méditent depuis des millénaires, dans différentes traditions. Les formes

orientales de méditation ont récemment fait irruption en Occident. Dans ces traditions,

raffinée dans une continuité vivante jusqu’à aujourd’hui, la méditation correspond

à un champ de connaissances qui a établi une théorie de la nature et du fonctionnement

de l’esprit, du corps et des phénomènes, issue d’explorations intérieures systématiques.

présence consciente volontaire nonjugeante et pouvant être maintenuedans la durée. Mais comment fairel’expérience attentive et consciente denos sensations corporelles, de nospensées, de nos émotions, de notreenvironnement en étant pleinementprésent dans l’instant alors que, parhabitude le plus souvent tout au longde notre journée, plongés dans nosactivités, nous faisons l’expériencedans notre esprit de moments passésque nous ressassons ou de scénariosfuturs que nous tentons de planifieren vue de les contrôler ?La pratique de la méditation

commence par un apprentissage etun entraînement de l’attention. Ulté-rieurement, grâce à la qualité deprésence attentive qui se développe etconfère davantage de lucidité dansl’instant, s’ouvre la possibilité d’uneexploration bienveillante et nonjugeante de ce qui se passe en nous ethors de nous : perceptions, émotions,pensées… Cet entraînement nouspermet de développer notre discerne-ment à propos de nos réactionsémotionnelles, de nos conditionne-ments et de tous ces mécanismesautomatiques qui influencent nosdécisions et nos actions, et s’offreainsi la possibilité de s’en libérer,lorsqu’ils sont source de souffrances.

Bénéfices sur la santéLa connaissance de la physiologie dustress et de sa participation au déve-loppement de nombreuses maladies(sans jamais en être la cause unique)est au cœur de l’impact potentiel desinterventions thérapeutiques baséessur la pleine conscience dans denombreuses maladies.Des applications thérapeutiques

basées sur la méditation se sont déve-loppées dans des domaines variés, àpartir du programme MBSR, ou decertains de ses dérivés spécifiquesdont le principal est le programmeMBCT de thérapie cognitive basé surla pleine conscience.Un grand nombre d’études, en

croissance exponentielle ces dernièresannées, s’intéressent aux effets de laméditation dans des disciplines très

variées comme l’épidémiologie, lamédecine et la psychiatrie clinique,l’imagerie cérébrale, la biologie dugène et l’épigénétique.La méditation est efficace sur la

douleur avec une approche particu-lière, assez contre-intuitive, en propo-sant de tourner son attention vers ellesans chercher à l’occulter ou à l’éviter.Il s’agit de déployer une attentiondouce et bienveillante. Cela nécessiteun apprentissage et un certainentraînement, en particulierlorsque l’on a mal intensémentou depuis longtemps. Desétudes ont permis de commen-cer à comprendre les méca-nismes impliqués révélant unediminution du vécu émotion-nel et de l’interprétation abou-tissant à un moindre ressentidésagréable. L’expérience senso-rielle douloureuse mesurée estaugmentée mais dure moinslongtemps. Il y a une nette régulationdes processus d’anticipation et unemeilleure habituation.

Les douleurs chroniques ou aiguëspeuvent être ainsi soulagées par laméditation. Il peut s’agir de toutes lesformes de douleurs, qu’elles soient denature osseuses, articulaires, muscu-laires, liées à un mal de dos ou encoreviscérales en lien avec le dysfonction-nement d’un organe. Car le principeest très général et toujours le même :il s’agit de changer l’expérience vécuede la douleur. La méditation vousapprend à entrer en relation avec ladouleur d’une façon différente, etdans une certaine mesure paradoxalecar il n’est pas question de faire ensorte que la sensation elle-même s’ar-rête, ni de l’occulter, ni même de s’endistraire (ce que l’hypnose fait trèsefficacement), mais plutôt de se tour-ner vers la réalité de la douleur pré-sente, afin de la vivre autrement. Laméditation fait vivre la douleur avecplus de lucidité et de discernement.La dépression bénéficie grande-

ment des apports du programmeMBCT, qui combine le programmed’intervention basé sur la pleineconscience avec les apports des théra-

pies cognitives et comportementales,et qui réduit les risques de rechute,s’étant révélé aussi efficace dans laprévention des rechutes dépressivesque les antidépresseurs.

On trouve des revues combinéesrécentes de la littérature (méta-ana-lyses) étudiant les effets de différentesapproches de méditation dans lesdomaines suivant : la sclérose en

plaques, les lombalgies, la fibromyal-gie, les maladies cardiovasculaires, lespatients HIV, le cancer du sein, l’obé-sité, les troubles gastro-intestinaux,l’anxiété, la phobie sociale, le stresspost-traumatique, la détresse liée auxhallucinations auditives, l’addictionau tabac ou au jeu, l’alimentationcompulsive, l’insomnie, les troublesdu sommeil de l’adolescent, les trou-bles déficitaires de l’attention avechyperactivité, les troubles de typesomatisation. Certains effets béné-fiques sont bien caractérisés et d’au-tres méritent encore d’être confirmés.

Au-delà des changements concer-nant leurs maladies ou leurs symp-tômes, la méditation modifieconsidérablement le rapport que lespatients entretiennent avec ce quileur arrive et la vision qu’ils ont deleur vie, leur permettant d’y faire faceavec plus de sagesse et de sérénité. Laméditation s’inscrit ainsi dans unemédecine de soin et de préventionintégrative de l’humain dans tousses aspects du corps, de l’espritet du cœur, en en faisant unevéritable médecine de l’être. �

Dr Jean-Gérard Bloch

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D’une part, il y a les recommandations de la Haute Auto-rité de santé (HAS) de 2009 qui valident la chirurgiebariatrique (CB) pour les patients ayant une obésité stableou s’aggravant depuis au moins 5 ans, en échec d’une priseen charge nutritionnelle depuis au moins 6 mois avec unIMC ≥ 40 ou ≥ 35 kg/m2 avec comorbidités. Toutes lesgrandes études et méta-analyses ont montré la supérioritéde la CB sur le traitement médical bien conduit, bienévidemment sur la perte pondérale et son maintien à longterme, mais aussi sur la rémission du diabète de type 2(DT2), de l’hypertension artérielle (HTA), du syndromemétabolique (SM), du syndrome d’apnée du sommeil(SAS) et des complications articulaires invalidantes.D’autre part, on pointe du doigt les dérives possibles dela CB avec un nombre d’interventions qui a été multipliépar 3 entre 2006 et 2017 en France, correspondant à450 000 patients opérés dans l’intervalle. Il semble existerun paradoxe français : l’obésité concerne environ 17 % dela population adulte, taux moindre que dans d’autres pays

industrialisés, et pourtant la France est le pays qui opère leplus d’obésité dans le monde, avec 4 fois plus d’interven-tions qu’en Allemagne ou au Royaume-Uni, mais moinsqu’en Suède ou en Belgique. Cette situation interroge lesautorités sanitaires sur la pertinence de cette stratégie :abuse-t-on de la chirurgie bariatrique ?

La chirurgie bariatrique en France :l’état de la situation

Données actualisées� en 2013, il y a eu 43 000 interventions de CB, chiffrequi a triplé en 7 ans ;� le type d’intervention a également évolué : le nombred’anneau gastrique (AG) a été divisé par 2, celui de lasleeve gastrectomie (SG) multiplié par 24 et du by-passgastrique (BG), par 6 ! La SG est maintenant la plus réali-sée et représente plus de 60 % des indications ;� le nombre de CB et la prévalence de l’obésité par régionne sont pas corrélés (Fig. 1 et 2) ;

10

Réponse à des questions légitimes


La chirurgie bariatrique : Quels moyens pour améliorer

0,2 / 2,5 2,7 / 3,4 3,8 / 4,6 4,7 / 5,7 6,1 / 6,7

Taux pour 10 000 habitants

Figure 1. Taux d’interventions de chirurgie bariatriquepour 10 000 habitants par région

11,6 / 12,0 12,5 / 14,1 14,4 / 15,6 15,8 / 18,6 19,6 / 21,3

Prévalence pour 100 habitants

Figure 2. Prévalence de l’obésité par régionselon l’enquête obépi 2012

En janvier dernier paraissait dans le journal Le Monde un long article intitulé :

suggérait une évaluation volontiers négative de la pratique, sinon des praticiens,

d’années d’une réduction du volume de l’estomac. Si les bienfaits sont avérés,

orientait davantage vers une plus grande responsabilité des patients.

� le nombre de centres de CB a été répertorié par la HAS,il est de 441. Il existe une grande hétérogénéité despratiques et une forte disparité selon les régions (Fig. 3).

Les résultats de la CB1°) Ils sont conditionnés par : les comorbidités associéesà l’obésité, le type d’intervention et la durée du suivi� Parmi les comorbidités, l’HTA représente environ35 %, le SAS 20 %, le DT2 18 % et les dyslipidémies17 %. L’étude suédoise SOS a été la première à montrerune réduction significative des comorbidités par la CBcomparativement aux obèses non opérés, avec respective-ment 3 et 2 fois moins d’hypertriglycéridémies à 2 et10 ans, 4 et 3 fois moins de diabète et 2 fois moinsd’HTA. La mortalité totale est diminuée dans les deuxsexes, et la mortalité par cancer uniquement chez lesfemmes. Les accidents cardiovasculaires et AVC mortelsou non sont significativement diminués d’environ 30 %avec un suivi de 15 ans.� Les types d’intervention varient suivant les périodes :d’après des données de la CNAM en 2007, il y avait enFrance un nombre équivalent d’AG, de SG et de BG(environ 3 000) ; en 2013, on rapportait 25 000 SG,13 000 BG et moins de 5 000 AG (Fig. 4).� La durée du suivi. Les critères d’efficacité de la CB sefondent sur la perte de l’excès de poids (PEP) ou le pour-centage de la perte de poids (PPP). La plupart des grandesétudes (étude SOS) et des méta-analyses montrent unpourcentage de perte de poids à 2 ans d’environ 20 %

11



en abuse-t-on ? les résultats ? (1re partie)

8 à 26 (3*)

27 à 55 (31*)

56 à 84 (38*)

85 à 114 (20*)

115 à 170 (8*)

Taux départemental standardisépour 100 000 habitants en 2014

* Nombrede départementspar classe

Figure 3. Départements ayant recours à la CB

“Obésité : les dérives de la chirurgie bariatrique”. Ce terme de “dérives”

quand le sous-titre – “Près de 500 000 Français ont bénéficié depuis une dizaine

le nécessaire suivi des patients n’est pas toujours assuré” –

Essayons ici de remettre les choses dans l’ordre.

Anneau gastrique (AG) Sleeve gastrectomie (SG) By-pass gastrique (BG)

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pour l’AG, 25 % pour la SG et 32 % pour le BG. Dansl’étude SOS, à 2 ans, les patients opérés comparés auxpatients non opérés avaient une incidence de diabètediminuée d’un facteur 30 (72 % de rémission à 2 ans), del’hypertriglycéridémie d’un facteur 10, de l’HTA et duSAS d’un facteur 2,5. À 10 et 15 ans, le pourcentage deperte de poids était de 14 et 13 % pour l’AG, 16 et 18 %pour la SG, et 25 et 27 % pour le BG. La réduction durisque de survenue du diabète était de 84 et 78 % à 10 et15 ans, respectivement.

2°) Le cas particulier du diabète :intérêt de la chirurgie métabolique�À côté de l’étude SOS, plusieurs études prospectives ontrécemment confirmé la supériorité de la CB sur le traite-ment médical optimisé,avec des taux de rémission à2 ans de 90 % et de 65 % à5 ans : 47 % pour l’AG et laSG et de 84 % pour le BP.Certes, la perte de poids estun facteur d’améliorationde l’équilibre glycémiqueavec une augmentation dela sensibilité à l’insuline,mais la résolution précocedu diabète, dans les jourssuivant le BG, suggère d’autres mécanismes indé-pendants de la perte pondé-rale. Ainsi, la modificationde la sécrétion d’hormonesincrétines, les modificationsdu microbiote intestinal ou l’activation de la néo -glucogenèse intestinale pourraient intervenir.� Les critères de rémission du diabète sont définis parl’American Diabetes Association : glycémie à jeun < 1 g/l,HbA1C (hémoglobine glyquée) < 6 % et arrêt des antidia-

bétiques oraux à 1 an. Certains facteurs sont prédic-tifs de la rémission : diabète de courte durée d’évo-lution (< 5 ans), équilibre glycémique correct enpréopératoire, absence d’insulinothérapie, perte depoids importante et durable après CB. En revanche,l’IMC initial ne semble pas avoir d’impact sur larémission.� Une étude récente de l’Assurance maladie qui aporté sur 15 650 patients suivis pendant 6 ansdepuis 2009 montre que le nombre de patientsayant arrêté tout traitement antidiabétique est 6 foisplus élevé dans le groupe CB par rapport auxpatients non opérés. En comparaison avec lespatients diabétiques non opérés, l’arrêt du traite-ment est le plus important avec le BG car il estenviron de 2 à 4 fois supérieur comparé respective-ment à la SG et à l’AG. De plus, le nombre d’ini-

tiation de traitement antidiabétique à 6 ans est 9 fois plusfaible dans le groupe CB par rapport aux patients nonopérés ; il est équivalent pour le BG et la SG mais 2 foisplus élevé pour l’AG.

La chirurgie bariatrique en France : les questions qui se posent

Faisons-nous trop de CB ?On connaissait le “french paradox” relatif à la faible inci-dence en France des maladies cardiovasculaires compara-tivement à d’autres pays malgré des facteurs de risqueéquivalents, mais peut-on parler de paradoxe français de lachirurgie bariatrique ? En ce sens que les patients éligiblesà la CB sont moins nombreux en France que dans d’au-tres pays du monde, mais avec un taux d’intervention

parmi les plus élevés !En 2012, les pays qui

avaient le recours le plusélevé à la CB étaient laBelgique (928/1 million depersonnes), la Suède (761)et la France (571), alors quel’Italie (128), l’Angleterre(117) et l’Allemagne (72)avaient les taux les plus bas.Il existe une corrélationnégative et très significative(r=-0.90, p=0.005) entre lenombre annuel de CB et leniveau d’IMC : ainsi, laBelgique, la Suède et laFrance faisaient plus de CBque le Danemark, l’Italie,l’Allemagne et l’Angleterrepour des IMC plus bas.

Le BG était la technique la plus utilisée dans tous lespays : 98 % en Suède, 96 % au Danemark et 80 % enBelgique ; l’AG était surtout utilisé en Italie (37 %), Angleterre (21 %) et France (19 %).

12 La Revue de la MTRL � juin 2018 � numéro 98

45 000

40 000

35 000

30 000

25 000

20 000

15 000

10 000

5 000

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 20130

total

sleeve

GBP

anneau


Figure 4. Évolution des interventionsde chirurgie bariatrique en France

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La dépense financière était aussi la plus élevée dans lespays qui faisaient le plus de CB : 4,33 €/personne enBelgique, 3,81 en Suède et 3,77 en France, avec unedépense la plus basse pour l’Allemagne à 0,54 €/personne.La situation particulière de la France s’explique surtoutpar une prise en charge très efficace par la Sécurité sociale,modèle unique en Europe. Ainsi en Angleterre, une étuderécente estimait que plus de 2 millions de personnesseraient éligibles à la CB, alors que le nombre annuel deCB pris en charge est en dessous de 10 000 ! D’un autrecôté, une étude de coût/efficacité menée au Royaume-Unia montré que le gain de coût, pour les patients obèses avecun IMC entre 30 et 40, était de 22 905 € à 2 ans dans legroupe opéré comparé au groupe médical. Ce gain était de73 512 € à 2 ans dans le sous-groupe de patients avec unIMC entre 30 et 35. La CB contribue indiscutablement à réduire le surcoût médical lié à l’obésité en diminuantl’incidence des comorbidités.La CB est loin d’être anodine car la mortalité atteint

en France 0,3 ‰, et le taux de ré-intervention a doubléen 10 ans, passant de 5 à 10 % entre 2006 et 2016. Les complications représentent environ 15 % des cas, liéesà la nature même d’une chirurgie de l’abdomen.

Comment mieux contrôler la CB ?Il existe une grande hétérogénéité suivant les différentscentres de CB dans la prise en charge prébariatrique.Ainsi, 30 % des patients n’ont pas bénéficié d’examenspréalables suffisants (bilan de leurs comorbidités, bilanendoscopique et évaluation psychologique). De plus,comme l’a constaté la HAS, 20 % des patients n’ont pasreçu les informations minimales.Dans notre centre de la clinique du Tondu à Bordeaux,

tous les sujets éligibles à la CB passent par un parcoursprébariatrique en ambulatoire ou sur une période de4 jours. Celui-ci comprend un bilan biologique dusyndrome métabolique et des vitamines, une fibroscopiehaute avec recherche d’Helicobacter pylori, une échogra-phie abdominale à la recherche d’une lithiase biliaire etd’une stéatose hépatique, une mise en évidence d’un SAS,une consultation cardiologique avec écho doppler desmembres inférieurs et, bien sûr, une consultation avec unpsychiatre. Des réunions d’information en petits groupessont organisées avec le chirurgien, le médecin nutrition-niste, les infirmières et aides-soignantes ainsi qu’avec despatients déjà opérés qui font part de leur expérience.Les déséquilibres observés par l’HAS sont en partie

expliqués par la plus ou moins grande expérience descentres de CB. Il existe indiscutablement des centres“sérieux” et ceux à très faible expérience et volume insuf-fisant. Ne faut-il pas diminuer le nombre des centres auto-risés ? Un tiers des 441 établissements ont réalisé en 2015moins de 30 CB par an, qui est le seuil d’activité requispour être labellisé ! La Soffcomm (Société française etfrancophone de chirurgie de l’obésité et des maladiesmétaboliques) et les autorités sanitaires travaillent sur le

renforcement de cette labellisation avec un seuil minimalqui pourrait être de 100/an. Ainsi, 158 centres (36 %)réalisent plus de 100 interventions annuelles et seuls131 centres (29 %) réalisent les trois techniques. Le centrede la clinique du Tondu pratique entre 220 et 250 CB/an.À cet effet, le palmarès des hôpitaux et cliniques descentres français de CB est régulièrement publié dans lapresse généraliste.

Le suivi à moyen et long terme des patients opérés poseégalement problème car plus de 50 % des personnesopérées sont perdues de vue 5 ans après l’intervention.Déjà en 2015, l’Académie de chirurgie et la Soffcommalertaient : « Rares sont les centres qui suivent encore plusde la moitié de leurs patients 2 ans après l’opération. »Pour y remédier, on doit sensibiliser et mieux former lesmédecins généralistes qui devraient veiller à prévoir descontrôles biologiques réguliers (vitamines et minéraux, enparticulier en cas de BG) et sensibiliser le patient à consul-ter son médecin nutritionniste et/ou chirurgien au moins1 fois/an. Dans notre centre, des consultations en hôpitalde jour sont organisées en post-bariatrique avec les mêmesintervenants qu’en pré-bariatrique. �

(à suivre)

Dr Henry Dabadie, endocrinologie, diabétologie, maladiesmétaboliques et nutrition, hôpital Haut-Lévêque, Pessac

Dr Marie de Montrichard, chirurgie digestive et endocrinienne, hôpital Hôtel-Dieu, Nantes

Dr Raymond Arnoux, chirurgie digestive et bariatrique,clinique du Tondu, Bordeaux

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Bibliographie

Article du journal Le Monde :http://www.lemonde.fr/medecine/article/2018/01/22/obesite-les-derives-de-la-chirurgie-bariatrique_5245385_1650718.html

Borisenko O, Colpan Z, Dillemans B et al. Clinical indications,utilization, and funding of bariatric surgery in Europe. Obes Surg, 2015, 25, 1408-16

Dabadie H, Arnoux R. Traitement chirurgical de l’obésité de l’adulte. La Revue de la MTRL, 2012, 74, 10-15

Eliasson B, Liakopoulos V, Franzén et al. Cardiovascular diseaseand mortality in patients with type 2 diabetes after bariatricsurgery in Sweden: a nationwide, matched, observational cohortstudy. Lancet Diabetes Endocrinol 2015, 3, 847-54

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Thereaux J, Lesuffleur T, Czernichow S et al. Associationbetween bariatric surgery and rates of continuation,discontinuation, or initiation of antidiabetes treatment 6 yearslater. jamasurgery.com, 2018, 14 february, 2017.6163

D ans les années 1990-2000, ilétait proposé à titre systéma-tique aux patientes tout juste

ménopausées une ostéométrie ; laplupart de ces patientes avaient alorsun diagnostic d’ostéopénie, facteurd’angoisses, et très souvent sevoyaient prescrire un traitementmédicamenteux visant à prévenirl’aggravation vers l’ostéoporose.Dans ma patientèle, nombreuses

sont les patientes qui sont encore trai-tées depuis plus de dix ans sans qu’au-cune étude n’ait prouvé l’intérêt destraitements dans l’ostéopénie.Les médecins pensaient bien faire,

les patientes leur faisaient confianceet pourtant, actuellement, les recom-mandations vont vers une désescaladethérapeutique et une disparition del’ostéopénie en tant que maladie.

Quelques définitions� L’ostéoporose est une pathologiedéfinie par une diminution de lamasse osseuse et une perturbation dela structure architecturale rendant l’osplus fragile et pouvant entraîner desfractures. Elle est plus fréquente chezles sujets âgés et chez les femmes.Les risques de ces fractures sont

l’alitement, les complications opéra-toires et le risque de nouvelles frac-tures survenant deux à trois ans aprèsla première et majoré dans les dix anssuivant la première fracture.Une étude faite par la CNAM a

montré qu’en 2013, en France,177 000 patients de plus de 50 ans

ont été hospitalisés pour une fractureostéoporotique, 3 femmes pour1 homme ; 2/3 des patients avaientplus de 70 ans.L’ostéoporose ne donne aucun

symptôme avant la fracture ; il n’y adonc aucun signe d’alerte.� L’ostéopénie n’est plus considéréecomme une pathologie ; il s’agitd’une baisse modérée de la minérali-sation osseuse physiologique ; ellepeut précéder l’état d’ostéoporose ourester stable. À ce stade, une préven-tion est intéressante à mettre en routepour diminuer le risque d’évolutionvers l’ostéoporose.� Le diagnostic d’ostéoporose reposesur la mesure de la densité minéraleosseuse (DMO) par un examenappelé “ostéodensitométrie” ouabsorptiométrie biphotonique ; ils’effectue à partir d’un appareilcomportant un tube émetteur dephotons qu’on promène sur le corps ;de l’autre côté du corps se trouve unrécepteur à photons ; plus l’os estdense, moins on retrouve de photonsde l’autre côté ; les mesures sontprises sur le rachis et le col fémoral ;les résultats sont indiqués en T-score(écart entre la densité osseuse mesu-rée et la densité osseuse théorique del’adulte jeune, de même sexe, aumême site osseux) et exprimés endéviation standard (DS) par rapportà une population de référence.L’ostéoporose ostéodensitomé-

trique est définie par un T-score infé-rieur à - 2,5.

Qui peut bénéficierd’une ostéométrie ?

Cet examen a des indications bienprécises et, dans ce cadre, bénéficied’un remboursement ; seules sontvalidées en première intention lesindications suivantes :� dans la population générale, en casde fracture évocatrice d’une fractureostéoporotique ou d’une maladieconnue comme donnant desproblèmes d’ostéoporose ;� chez les femmes ménopausées, encas de fracture du col fémoral chez unparent du premier degré, de méno-pause avant 40 ans, d’IMC inférieurà 19, de corticothérapie supérieure à 3 mois.Il n’y a donc aucune indication à

proposer une ostéométrie chez unefemme ménopausée sans facteur derisque.

Qui traiter ?Les données ostéométriques ne repré-sentent pas à elles seules une indica-tion de traitement, c’est là unchangement fondamental dans laprise en charge.La Haute Autorité de santé, en

2014, précise bien que « dans la majo-rité des cas (T-score supérieur à - 3),une DMO inférieure à la normaleisolée ne suffit pas pour décider detraiter ». Les patientes à risque élevéde fracture sont celles qui ont fait unefracture par fragilité osseuse et, enl’absence de fracture, les femmesayant un T-score ≤ - 2,5 associé àd’autres facteurs de risque de fractureou ayant une diminution importantede la densité osseuse (T-score < - 3).Rappelons qu’il était recommandé

auparavant de traiter les patientesuniquement sur des résultats d’ostéo-métrie montrant un T-score inférieurou égal à - 2,5 DS (et pas - 3 DScomme dans les nouvelles recom-mandations).L’ostéométrie n’est pas un examen

performant seul dans le calcul du

Soins et santé

Ostéopénie : disparition

Os ostéoporotiqueOs normal

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risque fracturaire. La moitié environdes patients qui vont avoir une frac-ture ont une ostéométrie qui n’est pasconsidérée comme pathologique ;d’où l’intérêt de score de facteurs derisque (par exemple l’indice FRAX,qui combine différents facteurs pourprédire le risque de fracture à dix ans).

Peut-on prévenirl’ostéoporose ?

Ce point est important car il est aussisouligné dans les nouvelles recom-mandations : l’hygiène de vie peutlimiter le risque d’ostéoporose etdonc de fractures.Le tabac est un facteur de risque qui

peut être limité ; la marche est une acti-vité physique qui permet à l’os d’êtremieux vascularisé et de meilleurequalité ; une supplémentation en vita-mine D permet une absorption meil-leure du calcium alimentaire dans l’os ;l’alimentation doit apporter suffisam-ment de calcium ; les recommanda-tions parlent d’un apport de 1 500 mgde calcium par jour chez une femmeménopausée en soulignant l’intérêt desproduits laitiers et des eaux minérales ;chez les patients qui ne consommentpas de laitages, les légumes (en particu-lier les choux), les fruits, les eaux miné-rales sont des sources intéressantes decalcium ; l’apport calcique par descompléments alimentaires ou desmédicaments apportant du calcium n’apas montré d’utilité.

Par quels médicaments traiterun patient présentantune ostéoporose fracturaireou à haut risque de fractures ?

Les médicaments reconnus commeprésentant un Service médical rendu(SMR) suffisant :� Les biphosphonates diminuent ladestruction de l’os par les ostéo-clastes. Ils sont indiqués chez despatients ayant présenté une fractureostéoporotique ou pour réduire lerisque de fractures vertébrales ou

fémorales (l’acide alendronique,Fosamax®, Fosavance®, risedro-nate : Actonel®, acide zolédronique :Aclasta®).Le risque d’ostéonécrose de la

mâchoire est modéré, mais justified’un bilan dentaire avant prescrip-tion ; il existe un risque de lésionœsophagienne obligeant à prendre leproduit à jeun, debout ou assis sans serecoucher.� Le raloxifène (Optruma® etEvista®) reproduit les effets favora-bles des œstrogènes sur l’os sansrisque pour le sein et l’utérus ; il n’estindiqué qu’en cas de surrisque defracture rachidienne ; il présente desrisques thrombo-emboliques et doitêtre utilisé avec précaution chez desfemmes ayant des antécédents d’acci-dent vasculaire cérébral.� Le denosumab (Prolia®), anticorpsmonoclonal inhibiteur des ostéo-clastes, doit être proposé seulement endeuxième intention en relais desbiphosphonates ; il présente desrisques infectieux, allergiques et desrisques d’ostéonécrose de la mâchoire.� Le teriparatide (Forsteo®) ressem-ble à la parathormone, qui stimule laformation de l’os et améliore l’ab-sorption du calcium ; les effets secon-daires sont digestifs ; le médicamentpeut aussi entraîner des douleursmusculaires et est interdit en cas d’in-suffisance rénale.� Le traitement hormonal de laménopause n’est pas un traitement del’ostéoporose ; il peut diminuer lerisque d’ostéoporose mais l’indica-tion reconnue est la prise en chargedes troubles climatériques (boufféesde chaleur) et pas la prévention del’ostéoporose.Ces traitements doivent tous être

réévalués entre trois et cinq ans aprèsleur instauration pour juger de leur

efficacité et de l’intérêt ou pas de lespoursuivre.

Pour résumerL’ostéométrie n’est pas un examen àprescrire en l’absence de facteur derisque ; le traitement dans la plupartdes cas n’est pas indiqué sur les seulesdonnées de l’ostéométrie mais sur unantécédent personnel de fractureostéoporotique ou sur la conjonctionde facteurs de risque de fracture etdes données de l’ostéométrie.Prévenir l’ostéoporose est possible

par une hygiène de vie adaptée(suppression du tabac, supplémenta-tion par de la vitamine D, marcherégulière).

Un traitement contre l’ostéoporosepeut être proposé uniquement en casd’ostéoporose fracturaire ou de risquesévère de fractures, mais la balancebénéfice/risque de ces traitementsdoit être analysée et le patientinformé des risques ; ces traitementsdoivent être réévalués au bout de troisà cinq ans. �

Dr Christelle Besnard-Charvet

15

Soins et santé


d’une fausse pathologie

• https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1751307/.../les-medicaments-de-l-osteoporose• http://www.grio.org/documents/page240/recosoppm2018-revrhum.pdf• Dr Jean-Pierre Poinsignon, L’ostéoporose : mythe ou réalité, Éditions du Rocher.• Thierry Souccar, Le mythe de l’ostéoporose, Éditions Thierry Souccar.

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Économie de la santé

Le coût économique des différentes addictions

Nous poursuivons ici notre revue des addictions modernes nocives pour

Après avoir traité de l’alcool, du tabac, des drogues, du sucre et de l’obésité ainsi

et de ses effets iatrogènes, nous évoquerons deux addictions liées aux instruments

quant à l’utilisation sans croissante des pesticides et produits

Addiction aux écranset aux décibels

Depuis l’arrivée de la télévision enFrance, il y a 68 ans1, tous les Françaisont acquis peu à peu une certaineaddiction pour le “petit écran” nomméainsi par rapport au cinéma. Mais,pour qu’apparaisse un vrai risque d’ad-diction, il a fallu tous les autres écrans,ordinateurs fixes ou portables,tablettes et, surtout, les smartphones.Chaque famille regarde en

moyenne six écrans ; 70 % des Fran-çais ont un smartphone ; 38 % leconsultent2 en moyenne 10 fois parjour, 28 % jusqu’à 25 fois. Chez les18-24 ans, l’utilisation quotidienneest de 50 fois, ou 4 heures par jour.Dans la tranche d’âge inférieure, c’estaujourd’hui une norme pour lesadolescents de passer 4 heures parjour devant des écrans. Chez les 7-12 ans, c’est 20 heures par semaine ;chez les 13-19 ans, 30 heures3.

Moyenne générale de consultationtous utilisateurs : 30 fois par jour. Lesordinateurs sont en disgrâce devantmobiles et tablettes.Bien entendu, l’apparition des

réseaux sociaux a dopé fortement lafréquence d’utilisation des petitsécrans. Et le risque d’addiction !Celle-ci pointe à partir du momentoù l’écran devient interactif, quandon obtient, à travers les réseauxsociaux, des réponses immédiates àun message. Il y a addiction dèsqu’intervient une perte de contrôle –le plaisir l’emporte sur la raison –, etil y a une souffrance de l’individu s’ilen est privé.Cette addiction n’est cependant pas

reconnue médicalement. Mais elleexiste et met en jeu les mêmes méca-nismes biochimiques que les autresaddictions. Les écrans, surtout lessmartphones, deviennent, quandl’usage s’en étend, des “pompes àdopamine”, une “héroïne numé-rique” pour reprendre l’expression dudocteur américain Nicolos Kardalos4.Un vrai problème de santé

publique se pose avec les enfants enbas âge, regardant trop fréquemment,et longtemps, les divers écrans de lamaison. Selon le pédopsychiatreDaniel Marcelli5 tous les écrans exer-cent une puissante attractivité surl’enfant. Devant la tablette que lesparents mettent sous ses yeux, soncorps est immobile, ses yeux grandsouverts et son visage souvent inex-pressif voire figé. Entre 6 et 18 mois,cette captation s’effectue au détri-

ment de l’exploration manuelle,sensorielle, sensuelle, buccale, siimportante à cet âge. La même surex-position ampute le besoin vital d’in-teraction avec les proches. Cettepériode dite “de référence sociale” estessentielle à l’enfant pour compren-dre le sens du monde, dans un climatd’interaction partagée. L’écran vientperturber ce besoin, celui du petitenfant comme celui du parent affairéà une autre tâche. Lire un livre avecl’enfant, tourner les pages, rappelerson attention s’il se détourne, ont uneffet éducatif sans commune mesureavec la fixation d’un écran.Dans un récent reportage d’Envoyé

spécial nous a été présenté Ryan, unenfant de 3 ans atteint de cette addic-tion et qui avait un comportementproche de l’autisme, ne réagissantplus à son prénom, ne pouvant pluss’endormir sans le smartphone. Àl’inverse, après une simple semaine deprivation, il allait mieux.Ce phénomène a conduit à une

querelle. Les parents d’enfantsconstatés autistes ont, en effet, notéque leurs enfants étaient calmés parl’entremise de l’écran et se sont doncconsidérés comme mis en cause par lacritique de l’abus d’écran, parce quecelui-ci est utile dans leur cas. Ils ontraison, mais cela ne contredit pas lanocivité de l’excès d’écran pour lesautres enfants.On a constaté une restriction du

cortex frontal chez les enfants exposéstrop longtemps et souvent, ce qui,au-delà d’une heure de vision par


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et social en France (3e partie)

notre santé et coûteuses pour l’Assurance maladie.

que de l’excès de consommation de médicaments

visuels et sonores, avant de prolonger cette réflexion

chimiques dans l’agriculture et l’industrie alimentaire.


jour pour un mineur de 3 ans, entraî-nera des retards dans tous les appren-tissages et un défaut d’empathie. Desétudes chinoises ont même tendanceà montrer que ces excès peuventconduire à la bipolarité.

Les autorités sanitaires pédiatriquesaméricaines comme françaises recom-mandent de ne pas du tout exposerles enfants de moins de 2 ans à unécran, sauf comme jouet avec unadulte. et de ne pas laisser les enfantsde 2 à 4 ans passer plus de 1 heure parjour devant un écran, tous appareilsconfondus. De 4 à 11 ans, ce tempsne devrait pas dépasser 2 heures.Une étude a aussi démontré que les

enfants de 4 à 6 ans qui passent plusde 2 heures par jour devant un écranjoueraient 30 minutes de moins àl’extérieur que les autres. C’est ce quicontribuerait, entre autres, àaugmenter leur risque de surpoids etd’obésité.

Des pertes d’auditioninéluctables

Quelles que soient les recommanda-tions, cette addiction aux écrans desjeunes, ne sera pas parfaitementmaîtrisée. L’écran est un moyen trop

facile de “contrôler” l’enfant.Dans les trente/quarante

ans qui viennent, cette addic-tion va donc avoir des consé-quences économiques etsociales certainement nonnégligeables mais difficile-ment prévisibles, car on nepeut encore évaluer toutesleurs formes. Elles relèverontautant de la pédopsychiatrieque de l’éducation, qui seraévidemment gravementimpactée.Mais un autre mal

menace les jeunes :l’audition. Pour le Pr BrunoFrachet6 et le docteur WaëlKhazences7, les seniors dedemain, les 18-25 ans d’au-jourd’hui, courent un risquequ’on ne doit pas minimiser :celui d’être la première généra-tion ayant perdu une partie deson audition sur l’autel de lamusique. Environ 50 % desjeunes de 12 à 35 ans des paysdéveloppés sont exposés à desniveaux sonores trop élevés(85 décibels acoustiques dbA)pendant 8 heures, et sous100 dbA pendant 15 minutes.Leurs habitudes d’écoute

musicale créent des trauma-

tismes auditifs dont les effets à courtterme sont d’ores et déjà sensibles(acouphènes, hyperacousie…), et quilaissent présager des effets à longterme plus graves que la simple pres-byacousie “naturelle”, la baisse d’au-dition à partir de 65 ans.D’après le Baromètre de la santé

2014, 13 % des jeunes interrogés(15-35 ans) ont un usage fréquent etintensif d’écoute avec un casque oudes écouteurs. La durée d’écoute estd’au moins 1 heure à chaque utilisa-tion, plusieurs fois par jour pour cettecatégorie. L’OMS estime que1,1 milliard de jeunes à travers lemonde pourraient courir un risquede perte auditive irréversible due àdes habitudes d’écoute dangereuses etajoute que 10 % des moins de 25 ansprésentent déjà une perte auditive.Nous avons déjà traité du sous-

équipement français en prothèsesauditives pour les patients âgés8.Cinq cent mille prothèses sont ven-dues en France chaque année, maiselles n’équipent que 15 % des malen-tendants, contre 50 % des Alle-mands, 40 % des Anglais, 20 % desItaliens. Les 500 000 prothèses ven-dues en France ont un coût de1 Md€. À supposer que nous ayons,à terme, le taux d’équipement alle-mand de 50 %, mais sur des seniorsayant acquis une presbyacousie dans


Usage fréquent et intensif

Usage en général

25–29 ans20–24 ans15–19 ans 30–35 ans0

20

40

60

80

100

%

95,2

97,2

80,7

84,3

24,2

26,6

14,4

20,7

8,4

10,1

3,95,4

73,8

61,9

61,8

46,8

Femmes Hommes

Utilisation d’un casque ou d’écouteurs de musique amplifiéechez les 15-35 ans, suivant le type d’usage, le sexe et l’âge

en France métropolitaine, 2014

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leur jeunesse, dont le nombre seraitsimplement doublé, sur les basesactuelles, la dépense serait de l’ordrede 6,5 Mds€ 2018.Dans le programme de l’actuel

président figure le remboursementcomplet de ces équipements, commedes lunettes, sans reste à charge pourle patient. Celui-ci aujourd’hui est de50 %. Cela signifie qu’entre l’Assu-rance maladie et les mutuelles, maisaussi, il faut l’espérer, un effort desfabricants, le surcoût à terme lié àcette addiction tout à fait corrigibleserait de l’ordre de 10/12 Mds€.

Conséquances sanitairesde l’usage des pesticideset des produits chimiques

Venons-en maintenant à ce qui estune addiction des producteurs dansle monde et en France, à savoirl’usage de pesticides et produitschimiques divers destinés à séduire leconsommateur et/ou à le faire bénéfi-cier de prix moins chers. Nous netraiterons pas dans ce paragraphe duproblème de la pollution de l’air parles moteurs à combustion ou explo-sion, qui est trop vaste, et, parailleurs, déjà largement discuté.Notre objectif est simplement

d’évaluer le coût économique etsocial des conséquences sanitaires del’usage des pesticides en agricultureet des produits chimiques, commeles perturbateurs endocriniens, dansl’industrie.Le marché mondial des pesticides

représente 40 Mds$. 20 % de lasuperficie des États-Unis et 35 % dela France y sont soumis. Le Japonutilise 12 kg/ha, premier consom-mateur. Viennent ensuite l’Europe3 kg (voir détail ci-dessous) lesÉtats-Unis 2,5 kg et l’Inde 0,5 kg.En Europe et aux États-Unis, ce sontdes herbicides à 70/80 %, notam-ment à cause du maïs. Sous lestropiques, ce sont surtout des insec-ticides. Trois millions de personnessont intoxiquées aux pesticideschaque année et, selon l’OMS, entre20 000 et 200 000 décès sont duschaque année aux pesticides, surtout

dans les pays en développement oùles normes sont inexistantes.En Europe, 41,3 % des légumes

contiennent des résidus de pesticidesavec dépassement des normes légales,et 70,3 % des fruits. Selon l’Institutfrançais de l’environnement, 36 %des rivières françaises comportent despesticides à un niveau considérécomme mauvais et plus de 90 % descours d’eau sont pollués.Comme on le voit, les plus gros

utilisateurs de pesticides à l’hectaresont la Belgique, les Pays-Bas et l’Ita-lie. La France est celle qui utilise leplus en tonnage, mais pas à l’hectare.Elle apparaît même comme uneconsommatrice modérée.Néanmoins, les pesticides présen-

tent un vrai danger pour la santéhumaine. Les organochlorés, agissantsur le système nerveux des insectes,sont soupçonnés d’avoir des effetshomologues chez l’homme. Lescarbamates sont soupçon-nés de faire baisser la ferti-lité. Une expertise del’INSERM de 2013, réali-sée à partir d’une synthèsedes connaissances portantsur près de cent familles deproduits (organophospho-rés, carbamates, pyréthri-noïdes, triazines…), amontré un lien fort entrepesticides et survenue decancers de la prostate, deleucémies. Les profession-nels exposés ont un risqueaugmenté de Parkinson.En interférant avec leshormones thyroïdiennes9

de la femme enceinte, ces substancessont susceptibles d’altérer laconstruction du cerveau de l’enfant ànaître, sans compter les autresrisques : leucémie, tumeur cérébrale,malformation génitale.De manière plus certaine et recon-

nue d’ailleurs par la Mutualité socialeagricole (MSA), 2 % des maladiesprofessionnelles agricoles sont liéesaux produits phytosanitaires. En2016, 61 assurés de la MSA se sontvu reconnaître une maladie profes-sionnelle provoquée par l’utilisationdes pesticides, 25 présentant unehémopathie maligne, et 36 autres unemaladie de Parkinson.Enfin, on ne saurait oublier l’herbi-

cide glyphosate, combiné pour êtreefficace (“Roundup” de Monsanto) àun tensioactif, et qui est l’herbicide,initialement breveté par Monsanto,mais aujourd’hui du domaine public,le plus utilisé au monde. Le 20 mars


Utilisation des pesticides en Europe – 2014*

PaysMilliers de tonnes

Milliers d’hectares Tonne à l’hectareachetées

Espagne 78 23,3 3,34

France 74,5 27,7 2,68

Italie 64,1 12 5,34

Allemagne 46,1 16,7 2,75

Pologne 46,1 14,4 3,2

Royaume-Uni 22,7 17 1,33

Portugal 12,9 3,6 3,58

Pays-Bas 10,7 1,8 5,94

Roumanie 10 13 0,76

Belgique 7 1,3 5,38

Finlande 3,6 2,2 1,63

Irlande 2,7 4,9 0,55

* Source https://www.touteleurope.eu/actualite/la-vente-de-pesticides-en-europe.html

Traitements des arbres fruitiers : les abeilles ne leur disent pas merci.

© VCNW

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2015, il a été classé comme pouvantendommager l’ADN, et donc commeprobablement cancérogène pourl’humain par le Centre internationalde recherche sur le cancer de l’OMS.Mais d’autres agences, comme l’Au-torité européenne de sécurité sani-taire des aliments, le contestent.Les débats d’experts sont évidem-

ment compliqués par le fait quecertains d’entre eux ont partie liéeavec les industriels du secteur, et quele lobby agricole européen, notam-ment français, souligne qu’il n’y a,pour l’instant, pas de substitut possi-ble, sauf au prix d’une main-d’œuvrequi augmente le prix de revient.L’Union européenne devra l’avoiréliminé dans cinq ans. La France s’yest engagée pour dans deux ans.Quoi qu’il en soit, il est impératif

pour la santé humaine de développerle plus possible l’agriculture “bio” sanspesticides, ce qui peut être facilité,dans nos pays, si l’on réorganise la pro-duction alimentaire autour des villes,le plus près possible de là où sontconsommés les produits. Ce quiimplique, par parenthèse, que leconsommateur n’exige pas des pro-duits hors saison, ayant parcouru desmilliers de kilomètres avant la vente, etqu’il accepte de payer un surcoût del’ordre de 30 % pour les fruits etlégumes, 10 à 20 % pour les autresproduits, afin d’éliminer les pesticides.

Une liste interminablede produits d’usage courantcontenant des perturbateursendocriniens

Si les pesticides contiennent desperturbateurs endocriniens, ou xéno-hormones, qui peuvent altérer l’équi-libre hormonal d’un individu et d’unbébé in utero, ceux-ci sont aussiprésents dans nombre de produitsindustriels.

On les trouve dans ces produitsaussi variés que les nappes plastifiéesou certains rideaux de douche, descanettes et conserves, un simpleticket de caisse, les phtalates decertains vêtements, le triclosan,puissant agent antibactérien que l’ontrouve dans certains produits detoilette, des retardateurs de flammeà base de brome, utilisés commeignifuges dans les meubles rembour-rés, des imperméabilisants ouperchlorates10.Cas particulier, le bisphénol A, que

l’on trouve dans certains biberons, estaujourd’hui interdit en France, maispas encore dans l’Union européenne.En étudiant 450 millions d’années

des vertébrés, on a mis en évidence lerôle des hormonesthyroïdiennes dansl’activation des gènesqui participent à laconstruction descellules cérébrales. Sansglande thyroïde, pasd’encéphale ! C’est enaltérant le fonctionne-ment de la thyroïdematernelle que lesperturbateurs endocri-niens peuvent produiredes effets sur le fœtus,en particulier au début de sondéveloppement, quand celui-ci n’apas encore de thyroïde. Une étudemenée en Sicile dans les années 70 amontré que des mères ayant souffertd’une baisse de production thyroï-dienne, due à une carence alimentaireen iode, avaient des enfants dont lesQI étaient inférieurs de 15 points àceux des autres enfants. Mêmeconstat en Chine sur 1 268 femmes :celles ayant un dysfonctionnementthyroïdien, même léger, ont eu desenfants dont le QI était inférieur de10 à la moyenne.

Si les niveaux d’exposition sontrestés longtemps faibles, on considèreque la présence de perturbateursendocriniens dans l’environnement aété multipliée par 300 depuis 1970.La chercheuse Barbara Demeneix,

déjà citée, n’hésite pas à imputer auxperturbateurs endocriniens l’aug-mentation des cas d’autisme. En1975, 1 enfant sur 5000 était touché.Dix ans plus tard, c’est 1 enfant sur2 500 et, en 2001, 1 enfant sur 250 ;aujourd’hui, 1 enfant sur 68… Avecdivers économistes, dans une étudede 2015, en se fondant sur des étudesmenées sur trois perturbateurs endo-criniens les mieux étudiés, elle évalueà 150 Mds€ l’impact économique del’exposition des populations à ces

trois perturbateurs, dont 130 sont lerésultat de dégâts sur le développe-ment cérébral, notamment la baissedu QI constatée par ailleurs. �

Jean Matoukagrégé de sciences économiques,

professeur des universités


1. En 1949, seuls 297 foyers possèdent un poste.2. Selon l’Observatoire Deloitte.3. Étude Juniors Connect 2014.4. Cité lors d’Envoyé spécial du 18 janvier 2018.5. Le Monde, 2 mai 2018.6. Président d’Agir pour l’audition.

7. Chef de projet de recherche clinique à l’hôpital Rothschild.8. Revue de la MTRL juin 2014 “Le sous-équipement en audioprothèses en France :une question de prix essentiellement.”

9. Interview de la biologiste Barbara Demeneix – Le Monde, scienceset médecine, 8 nov. 2017.

10. Interview Barbara Demeneix déjà citée.

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L ’immunothérapie s’est imposéeces dernières années commeune nouvelle arme majeure

dans l’arsenal thérapeutique ducancer. Comme tous les traitements,elle peut entraîner des effets indésira-bles. Moins connues que celles liéesaux chimiothérapies, les toxicités liéesaux immunothérapies peuventpourtant s’avérer graves. Pour accom-pagner les patients et les médecinstraitants, l’Institut de cancérologiedes Hospices civils de Lyon adéveloppé un dispositif unique enFrance visant à gérer les toxicités desimmunothérapies anticancéreuses.

Des patients soussurveillance rapprochée

Comme la chimiothérapie, l’immu-nothérapie est un traitementadministré par voie intraveineuse.Utilisé dans de nombreux cancers(mélanome, lymphomes, cancers dupoumon, du rein, cancers ORL), ilagit sur l’ensemble de l’organisme.Son mécanisme d’action est toutefoistrès différent : ce ne sont pas lescellules tumorales qui sont directe-ment ciblées, mais les cellulesimmunitaires qui entourent cescellules. Il s’agit de stimuler lesdéfenses naturelles de l’organisme

pour lui apprendre à détruire lui-même le cancer et les métastaseséventuelles. Des progrès spectacu-laires ont été observés au cours desannées récentes et dans des situationsmultiples incluant le mélanome, lecancer du poumon, le cancer de lavessie. Une fois activé, le systèmeimmunitaire peut se révéler trèsefficace pour lutter contre la maladiecancéreuse mais peut aussi être à l’ori-gine de réactions graves dirigéescontre les organes du patient(poumon, foie, peau, thyroïde, intes-tin). Des signes cliniques pouvantsembler peu alarmants (fatigue, toux,diarrhée, essoufflement…) doiventfaire l’objet d’une attention particu-lière car ils peuvent en réalité cacherdes réactions immunologiquessévères, de nature à impacter laqualité de vie des patients. Il est donccrucial de bien identifier et surveillerces toxicités pour mieux les contrôler.

Télé-expertise ettélésurveillance pour gérerles toxicités

Pour repérer et traiter précocementles effets indésirables liés aux traite-ments et accompagner au mieux lespatients et les médecins traitants,l’Institut de cancérologie des HCL adéveloppé ImmuCare, un dispositifde gestion des toxicités liées auximmunothérapies dans le traitementdu cancer.Le programme a démarré avec la

mise en place d’outils : la télé-exper-tise et la télésurveillance. Le premier,à destination des médecins traitantset des structures d’hospitalisation àdomicile, permet à ces professionnelsd’accéder rapidement à des expertshospitaliers pour les aider à identifierles signes alarmants, à gérer les cas lesplus urgents et faciliter l’hospitalisa-tion lorsqu’elle est nécessaire. Le

20

Nouvelle approche médicale


Gérer et prédire les toxicités

PROJET IMMUCARE, POUR UN TRAITEMENT ©

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second volet consiste en une télésur-veillance des patients à leur domicile,par le biais de questionnaires élabo-rés par les médecins des HCL etenvoyés chaque semaine auxpatients. Ils permettent de recher-cher des symptômes communs à laprise d’une immunothérapie et liés àla spécialité médicale (perte d’appé-tit, toux, diarrhée, neuropathies,vomissements…). En fonction duscore obtenu, une réponse est faite aupatient et un rendez-vous est fixé encas de nécessité. Ce dispositif vise à réduire le risque de consultation en urgence et à améliorer la qualitéde vie pendant les traitements, enajustant la thérapie et en palliant, auplus juste, les problèmes quotidiensdes patients.En parallèle, des comités médicaux

ImmuCare ont été mis en place pourchaque spécialité (dermatologie,endocrinologie, pneumologie,néphrologie, allergologie, pharmacie,radiologie, radiothérapie…) et desréunions de concertations pluridisci-

plinaires de recours sont program-mées pour chaque patient afin detraiter toutes les questions en lienavec son traitement : reprise théra-peutique après toxicité, contre-indi-cations relatives ou absolues à untraitement par immunothérapie…Un lien fort est également établi avecle service de pharmacovigilance desHCL, afin de garantir aux patients lameilleure prise en charge, dans lesmeilleurs délais.

Pour aller plus loin :prédire les toxicitéspour une décision éclairée

Si la prise en charge s’organiseaujourd’hui autour de la gestion destoxicités, un enjeu majeur pour l’ave-nir consiste à pouvoir prédire lesrisques, afin d’apprécier, pour chaquepatient, le bénéfice-risque d’un traite-ment par immunothérapie. À ce jour,la communauté médicale ne disposepas d’indicateurs permettant deprédire les risques à l’échelle indivi-duelle. Seule une connaissance

précise des mécanismes de survenuede ces effets secondaires et la mise enplace d’un plan d’action personnaliséet centré sur le patient permettrontd’améliorer la gestion de l’immuno-thérapie anticancéreuse.C’est pourquoi la Fondation

Hospices Civils de Lyon a choisi d’ac-compagner le projet ImmuCare, eten particulier le volet “recherche” dece projet à fort impact pour lesmalades. Il repose sur :� la mise en place d’un observatoiredes patients, adossé à une collectionde prélèvements biologiques permet-tant de réaliser une étude détaillée desmécanismes de survenue des effetssecondaires observés sous immuno-thérapie anticancéreuse ;� le développement de programmesde recherche ayant pour objectif demieux définir les patients pourlesquels le rapport bénéfice/risqued’un traitement par immunothérapiesera favorable ; il s’agira de compren-dre comment un patient donné, demanière individuelle, va pouvoirbénéficier au mieux d’une immuno-thérapie en présentant le moins possi-ble de toxicités liées à ces traitements.

La Fondation HCL a déjà collectéune première tranche de 85 000 €auprès des particuliers et des acteurséconomiques de la région pour soute-nir ImmuCare. Il manque 200 000 €pour boucler le budget : chacun estinvité à contribuer en faisant un don,déductible des impôts. �

21

Nouvelle approche médicale


des immunothérapies

PERSONNALISÉ DU CANCER

PR STÉPHANE DALLE, COORDONNATEUR DU PROJET IMMUCARE

“Grâce à l’essor des immunothérapies anticancé-

reuses, le traitement du cancer bénéficie depuis

quelques années d’avancées totalement inédites.

Nous observons déjà de très bons résultats mais,

malheureusement, ces nouveaux traitements sont

aussi associés à des toxicités pour certains organes.

Par exemple, des éruptions cutanées sévères, avec

des décollements cutanés importants, et donc une

répercussion sur la qualité de vie des patients. Ou

encore des hépatites aiguës qui peuvent représenter

une menace pour le fonctionnement du foie. C’est

pourquoi nous devons mieux maîtriser les effets

secondaires et être à même de mieux prédire, pour chaque patient, les

bénéfices espérés et les risques attendus. C’est LA condition pour pouvoir

envisager un développement des traitements par immunothérapie. Il est en

effet dévastateur pour les malades qui luttent contre un cancer de voir se

développer d’autres pathologies éventuellement graves, précisément

à cause des traitements qui leur sont administrés pour traiter leur cancer.”

Pour plus d’informationset pour soutenir le projet ImmuCarewww.fondationhcl.frRubrique Projets

L es beaux jours sont là. C’est leretour des fleurs, des travaux aujardin, des balades en forêt ! Quel

bonheur de courir dans l’herbefleurie… Mais c’est aussi le retour destiques, des moustiques et des parasites !Même si on peut les trouver toutel’année, les tiques sont plus actives dèsle printemps.La randonnée peut se terminer en

drame. Votre chien peut rapporter destiques mais vous et vos enfants aussi. Ily a également des activités profession-nelles à risque : travail en forêt etjardins, bûcherons, gardes-chasse, arbo-riculteurs, cultivateurs…En France et en Europe comme en

Amérique, les maladies vectorielles àtiques, dont la maladie de Lyme, sonten augmentation.

Ne laissez pas une petite bêtegâcher votre vie !

Une morsure de tique infectée, à tousles stades de son développement (larve,nymphe, adulte mâle et femelle), occa-sionne des pathologies humaines etvétérinaires souvent dramatiques.Les tiques se trouvent dans les herbes

hautes, les haies de thuyas, les fougères,dans les secteurs humides, dans les tasde feuilles mortes, dans les troncs d’ar-bres abattus, dans votre jardin,partout… Il faut vous protéger etprotéger vos enfants et vos animaux.Dehors, il faut porter des vêtements

de couleur claire (afin de lesrepérer plus facilement), mettreles pantalons dans les chaus-settes, se couvrir. Attacher lescheveux longs et porter unchapeau. Utiliser des répulsifsadaptés sur les vêtements et surles animaux. Inspecter souventles parties de son corps afin derepérer d’éventuelles morsures.

La maladie de Lyme,le mieux c’est de l’éviter !

La vie de la tiqueLes tiques sont des acariens hémato-phages (font des repas de sang), doncpotentiellement vectrices de maladiesgraves comme la maladie de Lyme, labartonellose, la babésiose et d’autres co-infections encore mal connues et maldiagnostiquées (une trentaine d’agentspathogènes, virus et bactéries).La constitution de la tique et son mode

de vie en font un petit guerrier indestruc-tible. Sans prédateur ou presque !La tique a 8 pattes terminées par une

ventouse. Son corps est garni de poilshydrophobiques qui retiennent de l’air,ce qui permet à la tique de survivreplusieurs jours en immersion totale.Elle attend sur une herbe haute ou

des branchages et se laisse tomber sur saproie, une souris, une belette, unécureuil, un chien, un enfant, unadulte, une vache, un cheval… Ellepénètre dans la peau de cet hôte depassage et s’ancre solidement pour faireson repas de sang.C’est en se nourrissant du sang d’ani-

maux porteurs de bactéries (commeborrelia) que la tique devient le vecteur detransmission de maladies associées à cesbactéries, comme la maladie de Lyme.La piqûre est indolore. Plus long-

temps la tique est restée accrochée à sonhôte, plus elle peut transmettre desmaladies. La tique peut piquer n’im-

porte où, de préférence dans les plis ducorps, dans les cheveux, dans le dos…

Avoir les bons réflexesPendant la sortie, il faut rester sur leschemins et éviter les broussailles, ne pass’asseoir dans l’herbe et, après chaquesortie, vérifier attentivement qu’aucunetique ne soit fixée sur votre peau, parti-culièrement les plis (aisselles, genou,aine…) ou dans vos vêtements. Plus letemps de fixation de la tique est court,plus le risque de transmission des mala-dies est faible.

Recommandationsen cas de morsure de tique

Il faut éliminer la tique le plus rapide-ment possible au moyen d’un tire-tique, désinfecter le lieu d’insertionavec un antiseptique plusieurs fois etsur plusieurs jours. Penser à surveillercette zone pendant des semaines.Il ne faut pas la comprimer en la reti-

rant avec une pince à épiler ni mettre desproduits dessus, ce qui aurait pour effet dela faire régurgiter donc de transmettre desbactéries.Après avoir retiré la tique, penser à

surveiller la zone de la piqûre. Si unérythème apparaît (rougissement), c’estun signe de la maladie de Lyme, etvotre médecin vous prescrira plusieurssemaines d’antibiotiques. Une sérologien’est pas utile pendant cette période.D’autres symptômes doivent vous aler-

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Zoom


COMMENT RECONNAÎTRE LA TIQUE ?

La taille de la larve est de moins de 1 mm de longueur.

Adulte, elle mesure entre 1 et 5 mm de longueur à jeun et…

jusqu’à 30 mm lorsqu’elle est gorgée de sang.

Elle est de couleur généralement foncée.

Sa forme est semblable à une larme plus ou moins ovale.

Son corps est recouvert d’une peau à apparence de cuir.

Sa tête et son thorax sont fusionnés.Femelle gorgéede sang

LarveNympheAdulte

ASSOCIATION DE LUTTECONTRE LES MALADIESVECTORIELLES À TIQUES

La tique femelle pond des œufs sur le sol.

La larve, à six pattes,se nourrit sur de petits mammifèrespuis tombe sur le sol et mue.

Les adultes, à huit pattes, se nourrissentet se reproduisent sur de gros mammifères (bétail

ou animaux de compagnie) puis tombent au sol.La tique mâle meurt tandis que la femelle

développe des œufs.

Petits et grands animaux hôtes etêtres humains mordus par des tiqueset porteurs de marques circulaires,un signal de la maladie de Lyme.

La maladie de Lyme est une infection causéepar un spirochète bactérien, Borrelia burgdorferi,

qui est propagé par la tique à pattes noires(Ixodes scapularis).

La nymphe, à huit pattes, se nourrit sur de petits mammifères

puis tombe sur le sol et mue.

Femellegorgée de sang

Femelleadulte

Larvefemelle

Mâleadulte

Larvemâle

Nymphefemelle

Nymphemâle

ter comme un étatgrippal, de la fièvre,des courbatures, de lafatigue, sans la présence d’unérythème.Sans traitement précoce, la maladie de

Lyme peut devenir grave et provoquerdouleurs articulaires et musculaires,atteintes neurologiques et cardiaques,paralysie faciale, épuisement…

Que faire de la tique ?Le meilleur moyen d’éliminer la tique,c’est de la mettre dans du papier et labrûler. Ne pas la jeter dans le lavabo nidans les égouts (rappelez-vous, elle peutvivre longtemps dans l’eau).

ConstatNous sommes tous concernés de prèsou le loin par les maladies vectorielles àtiques, comme la maladie de Lyme.Celle-ci touche un nombre grandissantde personnes. Les chiffres annoncés sontinexacts puisque basés sur les résultatsde tests peu fiables (faux négatifs).Quelques milliers de cas en France

alors qu’en Allemagne il y a 1 millionde malades ! Pourquoi ? Aux États-Unis, elle représentait cinq fois plus decas que le sida en 2012 (ILADS).Les malades atteints de la maladie de

Lyme souffrent et se trouvent souventsans reconnaissance médicale ni sociale.La forme chronique de la maladie deLyme n’est pas reconnue en France. Lestests préconisés en France sont sujets àpolémiques dans le milieu médical. Lesbactéries ont la faculté de se dissimuleren s’enkystant dans différentes zones du

corps humain. Elles ne sont plus détec-tables dans le sang.

La maladie de LymeÉvolution en trois phases :Phase primaire = localisée précoce :� 10 jours à quelques semaines aprèsla piqûre.� Pathologie limitée au point d’inocu-lation.Phase secondaire = disséminée précoce� 1 mois à quelques mois.Phase tertiaire = tardive = chronique�Après 6 mois ou plus.

Symptômesde la maladie de Lyme

� Articulations : douleurs, raideurs,arthrite

� Muscles, tendons : douleurs, tendi-nites

� Neurologiques : paralysies, troublessensitifs

� Généraux : fatigue, syndrome grippal� Cognitifs : concentration, mémoire� Cardiaques : palpitations, troubles� Peau : érythèmes migrantsmultiples, acrodermatite atro-phiante

� Gastro-intestinaux, psycholo-giques et autres…

On appelle la maladie de Lyme“la grande imitatrice”, ses symp-tômes sont identiques à ceux de

la scléroseen plaques,

la maladie deParkinson, la maladie

d’Alzheimer, la polyarthriterhumatoïde, le syndrome de fatiguechronique, la fibromyalgie, la dépres-sion, et bien d’autres…

Mieux la connaître,c’est l’éviter, la soigner,mieux vivre avec…

L’association France Lyme est une asso-ciation française autour des maladiesvectorielles à tiques, avec une ouvertureà l’international. Elle fait partie de laFédération française contre les maladiesvectorielles à Tiques. Elle a été créée en2008 suite à un constat sur la grandeméconnaissance des maladies trans-mises par les tiques. Les campagnes deprévention à destination du grandpublic sont trop peu nombreuses oumal ciblées, peu de personnes connais-sent les dangers d’une morsure de tique.France Lyme a pour objet d’échanger

et de diffuser de l’information objectivesur les maladies transmises par lestiques. Elle a été fondée pour créer unlien entre les malades et mener desactions de prévention autour des mala-dies à tiques. �


ASSOCIATION FRANCE LYME

BP 10049 / Arcueil – 94114 LA POSTE ARCUEIL PDC

courriel : [email protected] • web : www.francelyme.fr

Documentation des ministères de l’Agriculture

et de la Pêche, de l’Emploi, de la Santé, de l’Écologie

et de la MSA et de l’INRS.

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Mutuelle et Santé - MTRL ID

Documents

Transcript of Mutuelle et Santé - MTRL ID