Métrorragieetpériménopause

LBoubliMarseille

Pasdeconflitd’intéret

Périménopause

•  encadrelaménopause,deuxpériodes:-lapremièreprécèdel'arrêtdesrègles:dessignescliniquesévocateursd'uneménopauseprochepeuventapparaître(modificaDonsdescycles,boufféesdechaleur…);-ladeuxièmeestl'annéequisuitlesdernièresrègles.

Périménopause

•  âgemoyend'entréedanslapériménopause:47,5ans.– excessivementvariabled'unefemmeàl'autre.(48ans-52ans)

•  Laduréemoyennedelapériménopauseestde3à4ans.

•  Laménopauseestconfirméesilesrèglesnesontpasvenuespendant12moisconsécuDfsetsilafemmeestàl'âgehabitueldelaménopause(autourde50ans).

Troublesducycle

•  pathologiefoncDonnellerésultantd’undéficitlutéal

•  anomaliesorganiques•  augmentaDondel’incidencedescancers.•  EvaluaDon•  Ménorragie•  Métrorragie

L’utéruschezlespaDentesasymptomaDques

•  L’endomètre– proliféraDfdans50%descas–  sécrétoiredans25%,– atrophiquedans20%

•  Parailleurs– 5%d’hyperplasiesimple– 10%depolypes– 15%demétaplasietubaire– 15%d’adénomyose– 20%defibromes

MingelsM.etalHumanPathology(2013)

PathologiefoncDonnelle

•  PlutôtménorragieiniDalepuisménométrorragie•  AnovulaDon,dysovulaDon– Hyperoestrogénie

•  Hypertrophieendomètriale->hyperplasie– Hypoestrogénie

•  Atrophie•  Causelocale– DiminuDondurapportPGF2alpha/PgE2– AugmentaDonPGI2– AugmentaDondelafibrinolyselocale

•  O.GraesslinetcollJlGynecolobstbiolrepr2008

Lesfibromesutérins•  LedegrédepénétraDondanslacavitéutérineestplus

importantquelatailledansladéterminaDondesphénomèneshémorragiques

•  LasmarR.B,.BestPracEce&ResearchClinicalObstetricsandGynaecology40(2017)•  L’évaluaDontopographiqueparhystéroscopieauneplus

grandecorrélaDonaveclesparamètresbiologiquesdanémiequel’évaluaDonéchographique

•  PuriK,etalAmJObstetGynecol2014

Lespolypes

•  LetauxdedétecDonparprélèvementalapipelleestinsuffisant(53,7%)etmoinsimportantqu’aprèslaménopause(72,7%)

•  SetoM.T.Y.etal.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2013

•  EvaluaDonmuqueuse++

L’adenomyose•  Hémorragie,douleurs,augmentaDondevolume•  Mécanismescomplexes

VannnucciniSetcollRBM2017

•  peutêtreassociéeàlendométriose•  LacorrélaDonestsignificaDve,enanalysemulDvariéeaveclage,al’importancede

ladysménorrhée,l‘endométrioseprofondeetlaparité•  DiDonatoN.etalEuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2014

Lapathologieendomètrialesévère(hyperplasiecomplexeetcancer)

•  enpréménopause:

•  IncidencedespathologiesendomètrialessévèressignificaDvementplusimportantequedanslespériodesprécédentes(hyperplasieatypique0,7%cancer0,5%p<0,00001)

•  IramS.etal.EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2010

Lapathologieendomètrialesévère•  déterminantslesplusimportants:

•  l’obésité(BMI>304(1,36-11,74),•  lanulliparité3,04(1,46,64)•  L’anémie2,23(1,14-4,35)

–  l’ageetlediabètenesontpasdesfacteurssignificaDfs.•  liendirectentrel’indexdemassecorporelleetlerisquede

cancerdelendomètre:–  >25:3,85(2,53-5,84)–  ≥30:5,25(4-6,9)–  ≥4019,79(11,18-35,03)

•  WiseM,etalAmericanJournalofObstetrics&Gynecology2016

Hyperplasieendométrialeàrisque

•  SousesDmaDon27,2%–  Age:51,7(43-59)

–  T.Kimuraetal./EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2003

•  Coexistenceavecuncancerdelendometre:29%(15-50%)

•  C.Merisioetal./EuropeanJournalofObstetrics&GynecologyandReproducEveBiology2005

Lecol•  acenepériodeuneaugmentaDond’incidencemaisaussidelamortalitéparaneintenéoplasique

•  LasituaEonducancerenFranceen2012.CollecEonEtatsdeslieux&connaissances.INCa.Novembre2012

•  Lefroosestréalisémaisnesuffitpass’ils’agitdemétrorragiesprovoquées

•  L’adopDondusystèmeBethesdaconduitàuneaugmentaDond’incidencedesanomaliesendométrialesbénignessurFCU

•  AslanDenizLetalGynecologicOncology2007

•  LasignificaDonpathologiqueestmoindreenpériménopausequ’aprèslaménopauseconfirmée

Priseencharge

•  RecommandaBonspourlapraBquecliniquePriseenchargedesménométrorragiesenpréménopauseMisesàjourenGynécologieetObstétrique(2008)

•  L’interrogatoire•  «lesnoEonsdepathologieutérineconnue,demétrorragiesprovoquées,defacteursderisqued’hypothyroïdieetd’antécédentspersonnelsoufamiliauxdetroubledel’hémostasedoiventêtrerecherchés(gradeB)

•  IlfautégalementrechercherunoublidecontracepEon,desinteracEonsmédicamenteusesetletabagisme(NP2)»

L’imagerie

•  l’échographiepelvienne–  L’échographiepelvienneparvoiesus-pubienneetendovaginale

estrecommandéeenpremièreintenEonpourlediagnosEcéEologiquedesMMT(gradeA).

–  LeDopplerapportedesinformaEonscomplémentairespourcaractériserlesanomaliesendométrialesetmyométriales(gradeB).

•  L’IRM–  n’estpasrecommandéeenpremièreintenEonpourlediagnosEc

éEologique(gradeA).–  L’IRMpeutêtreproposéeendeuxièmeintenEonencasd’utérus

polymyomateuxvolumineux,pourréaliserlacartographiedesfibromes,ouencasdesuspiciond’uneadénomyoseassociée(gradeB).

LesexploraDonsendocavitaires•  L’hystéroscopieoul’hystérosonographie

•  peuventêtreproposéesendeuxièmeintenEondevantuneanomalieendocavitairesuspectéeàl’échographie,ouenl’absenced’anomalieendocavitairesurl’échographieiniEale,encasd’échecdutraitementmédical,après3à6mois(gradeB).

•  L’hystéroscopie•  esttoutefoisindiquéepréférenEellementàl’hystérosonographieencas

defacteurderisquedecancerdel’endomètre(associéeàunebiopsiedirigée)(gradeB)

•  Labiopied’endomètre–  doitêtreréaliséeencasdefacteurderisquedecancerdel’endomètreet

cheztoutepaEenteaprès45ans(gradeC).

Letraitement

•  letraitementchirurgicalconservateurprésenteuneefficacitéàlongtermesupérieureàcelledutraitementmédicalperos(NP1).

•  LaréalisaEond’unehystérectomied’embléen’estpasrecommandéedansuntelcontexte(gradeB).

Pathologiesadéveloppementendocavitairemajoritaire

•  Fibrome•  Polype

–  Traitementhysteroscopique•  Pathologieendomètrialeévaluée,adénomyose

superficielle–  DIUhormonal–  Endomètrectomie–  DisposiDfsdetraitementendoutérinsnonhystéroscopiques–  LeDIUaulevonorgestrelEntermeséconomiques,aumoinsauxUSAdans

laperspecDved’unealternaDveàl’hystérectomiecedisposiDfestplusrentable,quelestraitementendoutérinshystéroscopiquesounon

•  SpencerJC,LouieM,MoulderJK,etalAmJObstetGynecol2017

Letraitementdeshémorragiesidiopathiques

– LetraitementdepremièreintenEonestmédical,aveclahiérarchied’efficacitésuivante:DIUaulévonorgestrel(gradeA),acidetranexamique(gradeA),contracepEfsorauxoestroprogestaEfs(gradeB)ouprogestaEfsdesynthèse21j/mois(gradeB),AINS(gradeB).»

•  L'acidetranexamiqueagentanDfibrinolyDque,sansaugmentaDondurisquethromboemboliqueàdosesde2à4,5g/jourpouruneduréede3à5jours.SonefficacitéestsignificaDvementsupérieureàcelleduplaceboetdesprogestaDfsdesynthèseadministrésdurantlaphaselutéale(NP2)

•  CoulterAetal.IntJTechnolAssessHealthCare1995.•  PrestonetalBrJObstetGynaecol1995

lesorientaDonsthérapeuDquesenfoncDondespathologies•  Hyperplasieatypiquedel’endomètre:enraisondurisque

d’évoluEonverslecancerdel’endomètre,proposeruntraitementchirurgicalradical(hystérectomie)(gradeC).

KurmanRJCancer1985

Lesfibromes– untraitementmédicalpeutêtreproposéenpremièreintenEonpourréduirelessaignements,corrigerl’anémie,prépareruneintervenEonchirurgicale(gradeB),ouanendreladispariEonspontanéedessymptômesàlaménopause(gradeC).

•  letraitementleplusclassique:agonistesdelalhrhpendantunepériodede3mois

•  LesantagonisteslelaLHRHparvoieorale(Elagolix)efficacessurleshémorragies,éventuellementassociéàuneaddbacktherapie

•  ArcherDavidF,etalFerElityandSterility®2017

Fibromes:traitementmédical

SPRM:ullipristalacétate trimestrielenpréopératoire

– ContrôledusaignementutérinétaitsignificaDvementplusprécocechezlespaDentestraitéesparacétated’ulipristal.

•  DonnezJetalNEnglJMed2012.– autreopDon:traitementsséquenDelsde3moisentrecoupésdarrêtégalementde3mois

–  MurjiAetcollcochrane2017

•  Deschangementsendométriauxpeuventaccompagnerlestraitementsprolongés(ProgesteroneReceptorModulatorAssociatedEndometrialchanges–PAEC)

Fibromes

•  DIUHormonal•  LeDIUauLevonorgestrel,chezdespaDentesporteusesde

fibromesutérins:•  L’efficacitéestréellepourlaréducDondeshémorragieset

lesparamètresbiologiques(hémoglobine,ferriDne,hématocrite)

•  Leseffetssecondairessontreprésentéspardeskystesovariensetl‘expulsionduDIUestenrapportaveclatailledesfibromes(3cm)etnonaveclalocalisaDon.

•  `LaréducDondesphénomèneshémorragiquesapparaîtprogressivement

•  WenxiaoJiang,etcollSteroids86(2014)

Fibromes

– L’embolisaEonartériellepeutêtreproposéecommetraitementde2eligne(gradeA),enalternaEveàlachirurgie

– ChezlespaDentesporteusesdefibromesadesrésultatsimmédiatssupérieursaceuxdelhystérectomiemaislesdifférencess’estompentàmoyenetlongtermeavecuneplusforteincidencedesréintervenDons

•  vanderKooijSmetalAmJObstetGynecol2011

•  L’hystérectomieestletraitementleplusefficacedesfibromes,ouencasderefus,myomectomie.

Adénomyose

•  letraitementdepremièreintenEonreposesurlesanaloguesdelaGnRHouleDIUaulévonorgestrel(gradeC),larésecEonoudestrucEondel’endomètre(siadénomyosesuperficielle)(gradeC).

•  Encasd’échecouderefus:hystérectomie

Conclusion

•  EvaluaDon•  Eviterleshystérectomiesabusives•  …maisposerlesbonnesindicaDons•  Surveillance