COORDINATION

Projet clinique Cadre de rfrence pour les rseaux locaux de services de sant et de services sociaux Document principal

Projet clinique Cadre de rfrence pour les rseaux locaux de services de sant et de services sociaux Document principalOctobre 2004

dition produite par : La Direction des communications du ministre de la Sant et des Services sociaux

Le prsent document peut tre consult la section Documentation, sous la rubrique Publications du site Web du ministre de la Sant et des Services sociaux dont ladresse est : www.msss.gouv.qc.caDpt lgal Bibliothque nationale du Qubec, 2004 Bibliothque nationale du Canada, 2004 ISBN 2-550-43460-9 Toute reproduction totale ou partielle de ce document est autorise, condition que la source soit mentionne. Gouvernement du Qubec

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LA LISTE DES MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET LE MANDAT______ 1a) b) Le groupe de travail ______________________________________________________ 2 Lquipe de soutien ______________________________________________________ 2

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Introduction __________________________________________________________ 5a) b) Une premire phase bien entame __________________________________________ 5 Une deuxime phase mettre en uvre, le projet clinique ______________________ 6

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Le projet clinique _____________________________________________________ 11a) b) c) Les finalits et principes _________________________________________________ 11 La dfinition ___________________________________________________________ 12 La logique _____________________________________________________________ 12

4)

Harmoniser un langage commun pour une vision partage ___________________ 19a) b) c) d) Les objectifs atteindre__________________________________________________ 19 Les mcanismes : des moyens dy parvenir __________________________________ 19 Les approches : un angle de prise __________________________________________ 19 Les modles : des faons de faire __________________________________________ 20

5)

Les objectifs poursuivis par le projet clinique _______________________________ 21a) b) c) Accessibilit____________________________________________________________ 21 Continuit _____________________________________________________________ 22 Qualit ________________________________________________________________ 22

6)

Les mcanismes de soutien _____________________________________________ 25a) b) Standardisation ________________________________________________________ 25 Coordination___________________________________________________________ 26

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Les approches ________________________________________________________ 27a) b) c) Approche par programme________________________________________________ 27 Approche communautaire________________________________________________ 27 Approche populationnelle ________________________________________________ 27

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Les modles et leur application __________________________________________ 29a) b) c) d) e) f) g) Modles centrs sur la personne ___________________________________________ 29 Modles de soins et services coordonns ____________________________________ 31 Modles communautaires ________________________________________________ 32 Modles de gestion de la maladie (disease management) _______________________ 35 Modles de soins et services intgrs _______________________________________ 37 Modles de collaboration_________________________________________________ 39 Un rsum des modles cliniques __________________________________________ 41

h)

Le projet clinique dans son ensemble_______________________________________ 43

9)

Les outils de soutien ___________________________________________________ 47a) b) c) d) Outil gnrique : la gestion de cas _________________________________________ 47 Outils facilitant les interfaces _____________________________________________ 47 Outils supportant les interventions spcialises ______________________________ 48 Outils supportant les interventions complexes ou intersectorielles _______________ 48

10) 11) 12)

Le suivi du projet clinique ______________________________________________ 51 Les partenaires du projet clinique ________________________________________ 53 Le soutien limplantation du projet clinique : Volet mdical et pluridisciplinaire_ 59a) b) c) d) Les modalits de participation : Une mise profit des mcanismes en place_______ 59 Des incitatifs qui agissent comme catalyseurs ________________________________ 61 Des conditions assurer _________________________________________________ 61 Les moyens privilgis ___________________________________________________ 62

13)

Une gestion du changement_____________________________________________ 65a) b) Les dfis du changement _________________________________________________ 65 Quelques principes de base _______________________________________________ 67

14) 15)

Conclusion __________________________________________________________ 69 Bibliographie ________________________________________________________ 71

1) LA LISTE DES MEMBRES DU GROUPE DE TRAVAIL ET LE MANDATMSSS - Direction gnrale de la coordination : Madame Michle Auclair Prsidente du comit Madame Gyslaine Samson Saulnier LQUIPE DE SOUTIEN Madame Irma Clapperton, Montral, Charge de projet quipe de recherche applique en sant (RAS) : Madame Louise Rousseau, Laval Madame Nadia Abdelaziz, Laval Avec la collaboration de : Monsieur Michel Duval, Laval Agences : Monsieur Yvan Gendron, Montrgie Madame Ginette Leblanc, Laurentides Madame Jocelyne Pelletier, Bas-Saint-Laurent Direction gnrale des services de sant et mdecine universitaire : Madame Nicole Gauthier Madame Madeleine Breton Madame Nicole Lefebvre Direction gnrale des services sociaux : Madame Rachel Ruest Madame Diane Bgin Monsieur Marc Lacour Direction gnrale de la sant publique : Madame Lyne Jobin Madame Louise St-Pierre Direction gnrale de la planification stratgique, de lvaluation et de la gestion de linformation : Madame Andre Quenneville

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a) LE GROUPE DE TRAVAILSous la responsabilit de lquipe sous-ministrielle de la Direction gnrale de la coordination, le groupe de travail a eu pour mandat, en tenant compte des balises de la mise en uvre des rseaux locaux de : proposer un cadre de rfrence pour llaboration du projet clinique, discuter des mcanismes dimplantation et de suivi pour guider les centres de sant et de services sociaux dans lappropriation dune approche complmentaire aux approches structurelles et administratives pour faciliter latteinte des rsultats. Plus spcifiquement : tablir la cohrence entre les objectifs, les mcanismes, les approches qui sous-tendent des modles cliniques; Identifier des modles et prciser la cohabitation entre les modles et les liens avec les balises de lintgration des services de sant et sociaux; Identifier les enjeux dimplantation; Prciser les mcanismes de suivi; Proposer des lments de gestion de changement.

b) LQUIPE DE SOUTIENLquipe de soutien a eu pour mandat de : Rpertorier les informations partir dune revue de la littrature, des orientations du Ministre, des travaux rgionaux et locaux; Prparer le matriel pour faciliter la prise de dcision; Soutenir les travaux des rencontres tenues par le groupe de travail; Rdiger le document final et le document de support.

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RSUM la cration des centres de sant et de services sociaux sassocie une vision novatrice de lorganisation et de la prestation de services, base sur les principes de hirarchisation des services et de responsabilit populationnelle. Bien que cette vision soit stimulante, la prise en compte de la complexit des actions mettre un uvre pour la soutenir, simpose. Le renouveau lgislatif amorc pour favoriser lvolution du systme de sant et de services sociaux a permis de poser, dans une premire phase, les balises du volet organisationnel. Une deuxime phase pour concrtiser cette volution vise llaboration et la mise en uvre de ce quil est maintenant convenu dappeler le projet clinique. Le ministre de la Sant et des Services Sociaux, par le biais du prsent document, offre un cadre de rfrence pour soutenir les centres de sant et de services sociaux dans le leadership quils doivent exercer dans llaboration et la mise en uvre du projet clinique avec leurs partenaires. Ce cadre expose les finalits damlioration de la sant et du bien-tre et dintgration des services auxquelles le projet clinique doit contribuer. Il prsente le projet clinique comme une dmarche englobante. Pour mieux sapproprier le passage dune logique axe sur les services une logique axe sur la responsabilisation vis--vis la population dun territoire et lexercice de la responsabilit populationnelle, le cadre de rfrence expose de manire explicite et transparente les choix retenus pour que les finalits annonces deviennent ralit. Ainsi, seront dcrites les contributions des objectifs daccessibilit, de continuit et de qualit latteinte des finalits. Sera expos comment les mcanismes de standardisation et de coordination et les approches communautaire, populationnelle et par programme viennent supporter ces objectifs. Cette description vise galement favoriser lacquisition dun langage commun pour faciliter les discussions sur le terrain autour du projet clinique. Pour tenir compte de lensemble des besoins de sant et de bien-tre de lensemble de la population dun territoire de centre de sant et de services sociaux et de la ncessaire articulation avec les objectifs, mcanismes et approches retenues, des catgories de modles cliniques ont t identifies. Ces catgories de modles sont les modles centrs sur la personne, de soins et services coordonns, communautaires, de gestion de la maladie, de soins et services intgrs et de collaboration. La pertinence de ces catgories de modles sera illustre par la mise en vidence de la capacit de chacun dentre eux dapporter une partie de la rponse aux besoins. En effet, chaque catgorie de modle est particulirement bien adapte la rponse aux besoins dun des profils de clientles qui actuellement ont recours au rseau de la sant et des services sociaux, de mme qu la mise en place dinterventions destines la population gnrale.

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Les catgories de modles retenus sont dj connues et implantes divers degrs dans chacun des territoires des centres de sant et de services sociaux. Lexercice consiste donc tablir les carts entre la place que chaque modle occupe et celle quelle devrait occuper pour une rponse optimale aux besoins de la population. Si chaque intervenant peut se reconnatre dans la catgorie de modle o se situe lessentiel de sa pratique, le projet clinique devient loccasion pour chacun de mieux connatre la valeur des autres catgories de modles ce qui renforce la capacit de travailler en rseau intgr. Ainsi, les centres de sant et de services sociaux qui auront le dfi de regrouper des intervenants de milieux diffrents uvrant selon des catgories de modles diffrentes, doivent pouvoir rapidement permettre leurs intervenants et partenaires de connatre et apprcier la complmentarit des diverses catgories de modles qui dterminent la pratique des uns et des autres afin dtre en mesure de fournir la large gamme de services requis pour rpondre aux besoins diversifis de toute une population et des communauts qui la compose. Afin de renforcer limplantation des catgories de modles pertinents en fonction de la ralit locale, le cadre de rfrence numre les incitatifs, les conditions dimplantation et les outils supportant ladoption de chaque catgorie de modle. Au-del des lments permettant llaboration dun projet clinique cohrent et fond sur les donnes probantes, la mise en uvre du projet clinique repose sur la mobilisation de tous les intervenants et partenaires sectoriels et intersectoriels du centre de sant et de services sociaux. Le cadre de rfrence identifie les partenaires devant tre associs au projet clinique et offre des pistes en regard de leur implication et de leur contribution attendue. De plus, cest travers les pratiques professionnelles que sactualisera le projet clinique. Dans le cadre de rfrence, les opportunits de susciter lintrt et ladhsion des professionnels seront prsentes dans une section portant sur le volet mdical et pluridisciplinaire. Enfin, limplication des gestionnaires de tous les niveaux est essentielle la russite du projet. cet effet, une section sur la gestion du changement vise les soutenir dans les dfis auxquels ils seront confronts. Tout en poursuivant des finalits et des objectifs communs et en partageant les mmes approches et catgories de modles, les projets cliniques des 95 centres de sant et services sociaux auront une couleur locale essentielle une rponse adapte aux besoins de la population de leur territoire. Le projet clinique en tant que dmarche aura galement un rythme dimplantation qui lui est propre dans chaque territoire et chaque centre de sant et services sociaux devra se doter de mcanismes de suivi et dvaluation qui tmoignent de cette ralit locale.

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2) INTRODUCTIONa) UNE PREMIRE PHASE BIEN ENTAMESuite ladoption de la Loi sur les agences de dveloppement de rseaux locaux de services de sant et de services sociaux, en dcembre 2003, les nouvelles agences ont eu pour mission de dfinir et de proposer un modle dorganisation bas sur un ou plusieurs rseaux locaux de services. En date du 23 juin 2004, le paysage institutionnel et territorial du rseau de la sant et des services sociaux sest substantiellement modifi par la cration de 95 rseaux locaux. En fvrier 2004, le ministre de la Sant et des Services sociaux annonait les balises associes leur mise en uvre. Ds lors, il a t prvu de tenir compte, pour leur implantation, de plusieurs composantes, tant organisationnelles que cliniques, pour atteindre les objectifs cibls daccessibilit et de continuit de services de sant et de services sociaux. Pour y parvenir, tel quindiqu au document Lintgration des services de sant et des services sociaux : le projet organisationnel et clinique, on mise sur une meilleure intgration des services, proximit des milieux de vie, sur laccessibilit une large gamme de services de premire ligne et sur la mise en place de mcanismes de rfrence et de suivi pour assurer laccs aux services de deuxime et de troisime lignes (spcialiss et surspcialiss). linstar dune offre intgre de services, deux principes fondamentaux marquent lvolution du rseau de la sant et de services sociaux en favorisant une perspective plus large et plus globale de la planification des services : la responsabilit populationnelle et la hirarchisation des services. Concomitamment, une planification base sur une gestion par programme a t rcemment adopte par le Ministre. Onze programmes ont t retenus, subdiviss en neuf programmes services et deux programmes de soutien. Parmi les programmes services, deux rpondent des besoins de lensemble de la population soit les programmes sant publique et de services gnraux-activits cliniques et daide. Sept programmes sadressent des clientles ayant des conditions particulires : perte dautonomie lie au vieillissement, dficience physique, dficience intellectuelle et troubles envahissants du dveloppement, jeunes en difficult, dpendances, sant mentale et sant physique. Le volet financier de ces programmes a fait lobjet dune dmarche distincte dterminant ainsi les activits et les contours pour le financement des services aux niveaux rgional et local. Dans le document Lintgration des services, une attention est porte des clientles vulnrables pour une action en amont des problmes pour lesquelles elles sont risque. Ces clientles sont souvent issues des groupes socioconomiquement dfavoriss et de certaines communauts, dont les communauts autochtones. On identifie aussi des clientles particulires pour une action coordonne dans la prise en charge de leurs besoins. On retient : les personnes en perte dautonomie lie au vieillissement, les personnes ayant des problmes de sant mentale, les personnes atteintes de maladies chroniques, les jeunes en difficult et les personnes ncessitant des soins palliatifs.

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b) UNE DEUXIME PHASE METTRE EN UVRE, LE PROJET CLINIQUELes centres de sant et de services sociaux doivent maintenant organiser les services de sant et sociaux pour rpondre aux besoins de la population de leur territoire. Soulignons que la terminologie projet clinique, maintenant popularise, a t conserve tout en ne se limitant pas sa simple dfinition. Elle intgre les dimensions de sant et sociales et tient compte de la diversit des interventions offrir une population dfinie. Ainsi, les centres de sant et de services sociaux sont responsables de dfinir le projet organisationnel et clinique qui prsente, pour le territoire : La vision locale, en fonction dune connaissance de ltat de sant et de bien-tre, des besoins sociosanitaires et des particularits de la population dont, entre autres, les particularits socioculturelles et linguistiques; Loffre de service requise; Les modes dorganisation et les contributions convenues avec les diffrents partenaires; et ce, en cohrence avec les orientations ministrielles et rgionales, dans le respect des standards daccs, dintgration, de qualit, defficacit et defficience alors reconnus ainsi que des ressources disponibles. Ils doivent, de plus, mobiliser et assurer la participation des professionnels, des acteurs du rseau sociosanitaire et des autres ressources du territoire la dfinition du projet organisationnel et clinique. Le centre de sant et de services sociaux a donc une double responsabilit : laborer un projet clinique pour son territoire et favoriser la collaboration avec tous ses partenaires pour son laboration et sa mise en oeuvre. ce titre, la participation des usagers et de la population est aussi ncessaire pour influencer la prise de dcision en matire dorganisation des services de sant et sociaux. Deux composantes fondamentales sont essentielles pour guider la planification du projet clinique, soit de : Passer dune logique de production de services une logique visant amliorer la sant et le bien-tre de sa population, c'est--dire de tenir compte des besoins de sant et de bien-tre de toute la population et non uniquement des clientles de chaque organisation pour ajuster loffre de service et lallocation des ressources du rseau local; Travailler en rseau intgr de services avec les divers partenaires sectoriels et intersectoriels du rseau local et en lien avec les niveaux rgional et provincial. Ces composantes ne sont pas en soi rcentes. Elles sinscrivent en rponse au courant volutif de la dmographie, de lmergence dune socit pluraliste et des nouvelles ralits sociales, sanitaires, technologiques, pharmaceutiques, informationnelles et conomiques.

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Elles sont soutenues par les fondements suivants : Une comprhension que la sant des populations nest plus uniquement labsence de maladie. Elle est tributaire de divers facteurs : biologiques, culturels, environnementaux, habitudes de vie, psychosociaux, services de sant; Une planification des soins et des services base sur lidentification des besoins de sant et de bien-tre prioritaires et la dtermination des interventions les plus efficaces appuyes sur des donnes probantes ou des consensus dexperts; Une offre de service locale qui repose sur : des soins et des services offerts en contexte dinterdisciplinarit; des soins et des services globaux comprenant la promotion-prvention de la sant et du bien-tre, le diagnostic, les interventions ou traitements, le suivi, ladaptation et le soutien lintgration sociale, la radaptation et le soutien en fin de vie; des soins et des services sans rupture centrs sur les personnes, en tenant compte aussi des groupes vulnrables; des soins et des services qui visent la prise en charge par la personne de sa sant; des soins et des services qui utilisent de faon pertinente et efficiente les technologies appropries.

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Tous les acteurs sont invitablement interpells sadapter ces nouveaux environnements et rsolument sy inscrire avec modernit et proaction. Depuis quelques annes, plusieurs initiatives ont tmoign de cette volont dadaptation lvolution de lenvironnement. Des rgions ont innov soit par des modles intgrateurs dorganisation de services ou des initiatives spcifiques sur lune ou lautre des composantes cliniques, organisationnelles ou informationnelles. On a pu ainsi constater diverses dmarches valorisant, soit : Une mobilisation des cliniciens pour des soins et des services plus coordonns autour de clientles vulnrables ou de problmatiques spcifiques visant une meilleure rponse aux besoins et un accompagnement des personnes par un travail interdisciplinaire; Des approches en rseau de services et avec dautres secteurs dactivit; Des projets de dveloppement des ressources ou de systmes informationnels. Sans tre exhaustif, on peut citer la mise en uvre de modles de soins intgrs pour les personnes en perte dautonomie en Mauricie et Centre-du-Qubec, en Montrgie, en Estrie ou Montral avec lexprimentation de SIPA (Systme Intgr pour les Personnes ges), des modles de collaboration au Bas-Saint-Laurent, des modes de coordination axs sur les trajectoires de soins et services comme la Programmation rgionale des services ambulatoires Laval (PRSA), des suivis systmatiques portant sur des maladies chroniques.

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Maintenant, ce qui est nouveau et mobilisateur, cest la lgitimit, pour le centre de sant et de services sociaux, de dgager une logique dintervention commune et cohrente pour endosser une responsabilit populationnelle. Le dfi rside dans larticulation de divers modes de prestation de soins et de services en fonction des besoins de sant et de bien-tre dune population dfinie. Les centres de sant et de services sociaux et leurs conseils dadministration auront innover pour offrir des services individuels mais aussi pour assurer la mise en place dactions collectives visant garantir un continuum dinterventions auprs de la population. Le prsent document vise servir de cadre de rfrence. Il a t conu pour supporter les centres de sant et de services sociaux dans le leadership quils devront exercer dans llaboration et la mise en uvre du projet clinique et la mobilisation des partenaires. cet effet, dentre de jeu, il convient de prciser que le cadre retenu ne remet nullement en question lapplication des textes lgislatifs balisant les mandats et responsabilits des divers intervenants ou tablissements. Par exemple, de faon non exhaustive, continueront de sappliquer la Loi de la protection de la jeunesse, la Loi sur le systme de justice pnale pour les adolescents, les dispositions du Code civil en matire dadoption, les dispositions de la loi garantissant laccs des services en langue anglaise et celles favorisant laccs des services dans une autre langue que le franais ou langlais, les disposition garantissant la confidentialit et la protection des renseignements personnels etc. De plus, il importe de souligner que la notion de population largement utilise dans ce document implique galement de considrer les communauts qui la compose et de tenir compte de leurs caractristiques socioculturelles, ethnoculturelles et linguistiques dans la rponse aux besoins de sant et de bien-tre. De mme, la notion de bien-tre doit tre comprise comme incluant la prise en compte des besoins psychosociaux. Enfin, il importe de prciser que la rponse aux besoins ne peut se dissocier de la ncessit de considrer les attentes. La rponse aux besoins signifie que le centre de sant et services sociaux pourra traduire le portrait quil fera des besoins de sa population en objectifs damlioration de la sant et du bien-tre pour la mise en uvre de son projet clinique. Le cadre de rfrence vise, en tenant compte des programmes services et des orientations dj annonces, prciser les constituants essentiels du projet clinique pour en encadrer llaboration. Il se veut un complment des alignements proposs dans le document Lintgration des services, le document sur les ententes de services, et les travaux sur les responsabilits des tablissements vocation rgionale. Il repose sur lutilisation de donnes probantes et sur une volont de respecter la cohrence entre les diverses balises concernant lintgration structurelle, fonctionnelle et clinique. Afin de simplifier le texte la terminologie services spcialiss et services surspcialiss a t utilise. En concordance avec les autres documents du MSSS, les services spcialiss rfrent gnralement aux services de deuxime ligne et les services surspcialiss aux services de troisime ligne.

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Le chapitre 3 expose les finalits, la dfinition et la logique du projet clinique. Ensuite, aux chapitres 4, 5, 6 et 7, sont exposs les objectifs poursuivis, les mcanismes et les approches retenus pour soutenir une prise de dcision claire permettant latteinte des objectifs en tenant compte des ralits locales. Par la suite, au chapitre 8, des modles seront dcrits avec leurs enjeux dimplantation. Cette section sadresse particulirement aux cliniciens dans ce qui les touche directement, soit lorganisation des pratiques professionnelles. Senchaneront, aux chapitres 9, 10 et 11, les outils, les mcanismes de suivi et les partenaires du projet clinique. Le chapitre 12, le soutien limplantation est consacr au volet mdical et pluridisciplinaire du projet clinique. Finalement, au chapitre 13, des lments de gestion du changement seront noncs pour faciliter la mise en chantier de cette importante phase dvolution du systme de sant et de services sociaux.

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3) LE PROJET CLINIQUEa) LES FINALITS ET PRINCIPESLe projet clinique est conu pour contribuer aux finalits damlioration de la sant et du bientre de la population et dassurer laccs des services intgrs. Le projet intgre deux principes : la responsabilit populationnelle et la hirarchisation des services. La responsabilit populationnelle signifie que les intervenants qui offrent des services la population dun territoire local amens partager collectivement une responsabilit envers cette population, en rendant accessible un ensemble de services le plus complet possible et en assurant la prise en charge et laccompagnement des personnes dans le systme de sant et de services sociaux, tout en favorisant la convergence des efforts pour maintenir et amliorer la sant et le bien-tre de la population et des communauts qui la compose. Le principe de hirarchisation implique damliorer la complmentarit pour faciliter le cheminement des personnes entre les niveaux de services, suivant des mcanismes de rfrence entre les intervenants. Ces mcanismes touchent non seulement les rfrences entre la premire et la deuxime ligne mais galement les rfrences entre la deuxime ligne et les services surspcialiss de troisime ligne. Une meilleure accessibilit sera assure par les ententes et corridors de services tablis entre les dispensateurs. Cela implique la mise en place de mcanismes bidirectionnels assurant la rfrence mais aussi la planification du retour de la personne dans son milieu de vie. Le centre de sant et de services sociaux a donc lobligation de rfrer les personnes aux services requis et de rediriger celles-ci un autre endroit pour quelles obtiennent rponse leurs besoins lorsque le service nest pas disponible en respectant les droits des personnes, les normes thiques et les standards de pertinence et daccs reconnus. Les outils utiliss pour supporter la hirarchisation doivent tre adapts en fonction de leur pertinence rpondre aux besoins. Par exemple, pour certaines problmatiques sociales la cointervention via un plan de services est souvent mieux adapte quun mcanisme squentiel de rfrence. Le projet clinique sinscrit aussi dans une logique dintgration et de cohrence. Dabord une logique dintgration verticale qui vise corriger les problmes daccs lexpertise requise en temps opportun par ltablissement de programmes et de mcanismes de hirarchisation. Lintgration verticale rfre la capacit darticuler la rponse la totalit des besoins dune personne allant de la prvention au soutien de fin de vie pour une pathologie ou une problmatique prcise, impliquant un lien entre tous les niveaux de service. Dailleurs les modes de financement annoncs viennent supporter cette intgration. Ensuite, une logique dintgration horizontale qui tend corriger les problmes de continuit de par loffre dune large gamme de services continus et complmentaires. Cest dans cette logique que lon retrouve la notion de globalit. Lintgration horizontale vise la capacit darticuler une rponse la totalit des besoins dune personne pour toutes les problmatiques auxquelles elle est confronte impliquant une ncessaire coordination entre tous les niveaux. Elle permet, entre autres, damliorer les interventions auprs des personnes prsentant des co-morbidits. Cette dimension est moins explicite dans le document Lintgration des services, au niveau des moyens, et le prsent document s y attarde de faon plus spcifique.

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b) LA DFINITIONLe projet clinique du rseau local rfre une dmarche qui vise rpondre aux besoins de sant et de bien-tre de la population du territoire partir de divers modes de prestation de services adapts aux ralits locales, articuls entre eux et qui englobent lensemble des interventions relatives la promotion-prvention de la sant et du bien-tre, le diagnostic, les interventions ou traitements, le suivi, ladaptation et le soutien lintgration sociale, la radaptation et le soutien en fin de vie. Il tient compte du rle et des responsabilits des acteurs sectoriels et intersectoriels et du potentiel de contribution des divers acteurs. Il suppose que les divers interlocuteurs se rendent imputables des services quils offrent aux individus et la population et des ressources mises leur disposition. Concrtement, le projet clinique consiste : tablir le portrait des besoins de sant et de bien-tre de la population du territoire laide dindicateurs permettant dtablir notamment les profils dmographiques, socio-conomiques, sociosanitaires, dutilisation des services; Inventorier les ressources et services actuellement disponibles pour rpondre ces besoins; Analyser les carts combler pour rencontrer les objectifs daccs, de continuit et de qualit; Identifier les modles cliniques et les collaborations fructueuses dj implants quil faut maintenir et renforcer; Choisir, sil y a lieu, dautres modles intgrer pour combler les carts dans latteinte des objectifs retenus; Prciser les lments de loffre de service et les paramtres devant tre contenus dans les ententes de services; Prciser les rles et les responsabilits des acteurs; Articuler les programmes services avec lensemble des services offerts; Assurer le suivi des impacts sur les services et sur la sant et le bien-tre de la population.

c) LA LOGIQUEPartant du principe que les besoins en matire de promotion-prvention de la sant et du bien-tre, les conditions cliniques ou les problmes sociaux diffrents demandent des modes dintgration varis et un degr diffrent de spcialisation, le projet clinique sinscrit dans une dmarche qui favorise la hirarchisation des services et lemploi de modles diversifis. Aucun modle unique et intgrateur ne peut soutenir lensemble des objectifs viss par la transformation actuelle. En consquence, une srie de modalits dorganisation et de prestation de services, devra tre adopte pour couvrir de faon approprie et efficiente la large gamme de services proposs. Ces modalits incluent les programmes services et les modles cliniques ayant des vises complmentaires inscrits dans une logique populationnelle cohrente et intgre en faveur de la sant et du bien-tre de la population.

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Le projet clinique est une dmarche englobante qui permet la rencontre des volets cliniques et organisationnels. Le projet clinique repose sur une vision qui implique de prendre en compte les besoins de sant et de bien-tre de la population et des diverses catgories de clientles du territoire dfini pour guider lallocation des ressources. Le document Lintgration des services a prcis le volet organisationnel qui oriente les modalits dorganisation des services et des ressources. On y cite les programmes services qui sont dfinis dans le document Les programmes services et les programmes soutien . Les programmes services dsignent un ensemble de services ou dactivits organis dans le but de rpondre aux besoins de la population en matire de sant et de services sociaux ou, encore, aux besoins dun groupe de personnes qui partagent une problmatique commune. Ils poursuivent les buts dorienter lorganisation des services, de fournir un cadre intgrateur pour prciser les politiques et orientations, lallocation des ressources financires, les cibles de rsultats et la reddition de comptes. Ils dlimitent les standards daccs et de qualit et les niveaux de ressources. Dans le volet clinique, les intervenants interagissent avec la population et les clientles selon des approches et divers modles qui conditionnent leurs pratiques. Lexercice de la pratique professionnelle devient le levier dune intgration clinique qui permet dagir en transversalit entre le programme service. Il sagit des modalits de rponse aux besoins qui font lobjet du prsent cadre de rfrence. La rencontre des volets organisationnels et cliniques seffectue par le biais des interventions, allant de la promotion-prvention de la sant et du bien-tre au soutien en fin de vie, peu importe le lieu de prestation. Il en rsulte une prestation dinterventions en adquation avec les besoins de la population et des clientles. Lvaluation des rsultats est essentielle pour tmoigner de limpact sur la sant et le bien-tre de la population et de lvolution du projet. La mobilisation des partenaires supporte llaboration et la mise en uvre du projet clinique. La figure 1 prsente la logique o les lments cls de la figure seront dcrits dans les pages qui suivent.

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Besoins de sant et de bien-tre La rponse aux besoins de sant et de bien-tre doit tre considre deux niveaux soit au niveau de la population dans son ensemble et au niveau des clientles ayant recours aux services de sant et services sociaux. Parmi les clientles qui ont recours aux services, le Ministre utilise la terminologie suivante : population gnrale, clientles vulnrables et clientles particulires. Dans la catgorie de la population gnrale, il savre utile, dun point de vue clinique, de distinguer la rponse des besoins ponctuels aigus et la rponse aux besoins engendrs par une problmatique chronique mais stable qui require un suivi intervalle fixe de faible niveau de complexit. Ainsi, les profils de la population gnrale se distinguent de ceux des clientles vulnrables qui ont des besoins de maintien ou damlioration de la sant et de bien-tre ncessitant des action spcifiques et de ceux des clientles particulires qui ont des besoins multiples, interrelis ou concomitants ncessitant des services continus et souvent intensifs. Pour toute la population Dans un premier temps, en amont de lutilisation des services cliniques et daide sur une base individuelle ou de groupe, il y a les services et interventions de sant publique destins toute la population. Ces services et interventions sont prcises dans le Programme national de sant publique (PNSP), les plans rgionaux (PAR) et locaux (PAL). On y retrouve notamment des activits de promotion (par exemple des campagnes socitales sur les habitudes de vie), de prvention, de protection (par exemple les mesures de lutte contre les maladies infectieuses) et de surveillance continue de ltat de sant de la population (par exemple les activits menant la ralisation dun portrait de ltat de sant). Ces activits sexercent soit dans les services gnraux ou de sant publique ou bien elles reprsentent des interventions ou des stratgies qui font appel lexpertise spcialise de sant publique. Pour les clientles, quatre profils sont identifis : Les personnes de la population gnrale en sant et ayant des besoins ponctuels et ncessitant des soins aigus, les clientles vulnrables ou certaines personnes de la population gnrale prsentant des risques particuliers de problmes de sant ou sociaux, les personnes de la population gnrale ayant une pathologie chronique gnralement stable, les clientles particulires ayant une problmatique de sant ou sociale complexe ou de multiples problmatiques ncessitant de la radaptation ou de lintgration sociale. Ces profils ont t tablis sur la base des besoins des personnes et de la complexit de la rponse leur fournir. Ces profils ne sont pas mutuellement exclusifs : Ainsi, une personne, selon lvolution de sa condition, peut se retrouver dans lun ou lautre de ces profils. Par exemple, une personne avec une dficience physique se retrouve normalement dans le profil des clientles particulires ayant des problmatiques complexes. Toutefois, cette personne aura galement des problmes ponctuels de sant tel que dcrit dans le profil de la population gnrale. Elle pourra aussi tre risque de problmes de sant et de problmes sociaux ou avoir une maladie chronique tel que dcrit dans les profils de clientles vulnrables et de la population gnrale ayant une condition stable.

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a) Les personnes de la population gnrale en sant et ayant des besoins ponctuels et ncessitant des soins aigus. Cette clientle bnficiera habituellement des services gnraux qui incluent des services prventifs (dpistage, counselling, immunisation), des services cliniques et daide et, occasionnellement, des services spcialiss ou surspcialiss. Par exemple, des consultations pour un bilan de sant et occasionnellement pour un problme aigu comme une infection ou une lsion secondaire un accident. Lenjeu principal pour cette clientle est lamlioration de laccessibilit. Lenjeu principal pour cette clientle est lamlioration de laccessibilit et de la continuit. b) Les personnes de la population gnrale ayant une pathologie chronique gnralement stable. Cette clientle bnficiera habituellement des services gnraux qui incluent des services prventifs et des services cliniques et daide au besoin, de services spcifiques et de services spcialiss ou surspcialiss lors du dbalancement de sa condition, comme cela peut tre le cas, par exemple, pour une personne asthmatique ou diabtique. Lenjeu principal pour cette clientle est lamlioration de la qualit et de la continuit. c) Les clientles vulnrables ou certaines personnes de la population gnrale prsentant des risques particuliers de problmes de sant ou sociaux. Cette clientle bnficiera habituellement des services gnraux qui incluent des services prventifs et des services cliniques et daide et occasionnellement des services spcialiss ou surspcialiss. Par exemple, des interventions ciblant des facteurs de risque tels : hypertension artrielle (HTA), hypercholestrolmie, une histoire familiale de cancer du sein ou des interventions auprs de personnes ayant une problmatique sociale dont : la ngligence familiale, la pauvret, lisolement, labsence de support dun rseau daidants, la prsence de barrires linguistiques. d) Les clientles particulires ayant une problmatique de sant ou sociale complexe ou de multiples problmatiques ncessitant de la radaptation ou de lintgration sociale Cette clientle bnficiera gnralement des services spcifiques pour le maintien dans son milieu de vie et de services spcialiss ou surspcialiss soit pour lui permettre dacqurir de lautonomie, soit lors du dbalancement de sa condition ou de laggravation de sa situation. Par exemple, une personne qui require des services spcialiss de radaptation et de soutien domicile, ou une personne ayant une problmatique de sant mentale double dun problme de toxicomanie, une personne dficiente intellectuelle ou souffrant de troubles envahissants du dveloppement (TED), ou encore des jeunes en troubles de comportement et affects de problmes connexes (sant mentale, toxicomanie etc.). Lenjeu principal pour cette clientle est lamlioration de la qualit, de la globalit et de la continuit. Il y a aussi un enjeu daccessibilit pour ces clientles, notamment pour la rponse des besoins ponctuels pour des problmes autres que les problmatiques pour lesquelles elles reoivent des services sur une base rgulire.

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Les approches et les modles cliniques Pour supporter les finalits damlioration de la sant et du bien-tre et lintgration clinique, trois approches sont retenues : par programme, populationnelle et communautaire. Ces approches sont prsentes au chapitre 7. Six modles ont t privilgis : centrs sur la personne, de soins et services coordonns, les modles communautaires, les modles de gestion de la maladie (disease management), de soins et services intgrs et de collaboration. Ces modles seront dcrits au chapitre 8. Il convient dentre de jeu dindiquer que le terme modle centr sur la personne nest pas identique son appellation dorigine. Ce modle, utilis tant pour les interventions en sant quen services sociaux porte le nom patient-oriented dans la littrature scientifique. Les activits, les services, les ressources et les programmes Les services doivent couvrir une large gamme dactivits allant de la promotion-prvention, au diagnostic, au traitement, au suivi, ladaptation, la radaptation, au soutien lintgration sociale et au soutien en fin de vie. Le document Lintgration des services prcise les services devant tre offerts : Des interventions de sant publique pour la population et pour les clientles vulnrables; Des services gnraux mdicaux, sociaux et communautaires destins lensemble de la population et dont le caractre est gnralement ponctuel; Des services spcifiques destins aux clientles particulires dont la caractristique est quils servent principalement soutenir les personnes qui vivent dans leur communaut et qui, la plupart du temps dans le cadre dun plan de service individualis, doivent recevoir moyen ou long terme, de faon continue et souvent intensive, des services qui leur sont propres. Ces services rpondent des besoins souvent complexes, interrelis et concomitants. Ils visent galement soutenir ladaptation, lintgration et la participation sociale; Des services dhbergement; Des services spcialiss et surspcialiss dont la caractristique est quils rpondent des besoins aigus, intenses, persistants ou chroniques, dont la nature est complexe ou dcoulent dune incapacit significative et persistante. Les ressources mises en cause dans llaboration du projet clinique sont les ressources humaines, matrielles et financires. Les ressources informationnelles sont la fois des ressources de support essentielles au volet organisationnel et des outils majeurs de la mise en uvre des modles cliniques. Les programmes services actuels constituent des modalits pour organiser les services et les ressources. Ces programmes reprsentent les maillons qui supportent lintgration structurelle et fonctionnelle. Ainsi, la reconnaissance explicite de clientles prioritaires et lattribution de programmes services des clientles particulires, de mme que la mise en place de programmes comme les programmes nationaux, rgionaux et locaux de sant publique reprsentent des lments du projet clinique. Ces programmes, par leur lien direct avec les modalits de financement dterminent le niveau de ressources. Ils fournissent aussi la liste des activits inclure.

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La reddition de comptes et lvaluation Dans le suivi du projet clinique, il faudra se conformer aux exigences de la reddition de comptes o les programmes tablissent des cibles de rsultats et permettent dencadrer la constitution des ententes. Par ailleurs, il faut tendre aussi vers lvaluation des rsultats des interventions pour tmoigner de latteinte des objectifs et fournir une rtroaction sur lvolution du projet clinique. Ainsi, tant la reddition de comptes que les analyses dimplantation et des effets sont des intrants importants qui contribuent galement lapprciation des rsultats sur les clientles et sur lamlioration de ltat de sant et de bien-tre de la population. Pour rendre compte des rsultats, les agences aussi bien que les centres de sant et de services sociaux doivent considrer le dveloppement dindicateurs permettant de tmoigner des lments de rsultats obtenus dans la rponse des besoins spcifiques de leur population. La mobilisation des partenaires De manire gnrale, toutes les organisations doivent contribuer une mobilisation de leurs intervenants pour concrtiser lesprit de partenariat qui caractrise lvolution propose. De manire spcifique, le centre de sant et de services sociaux doit tablir des ententes avec ses partenaires afin dassurer la gamme de services requise pour sa population. Les ententes sont un mcanisme convenu entre deux organisations pour laccompagnement des personnes et la prise en charge dun continuum de services ainsi que la mise en place de corridors de services bidirectionnels et fonctionnels entre les organisations et les professionnels. Elles seront aussi une opportunit pour traduire les objectifs communs. En effet, elles peuvent, entre autres, favoriser le dialogue sur la standardisation des normes cliniques et administratives. Les services ne seront pas tous dispenss par le centre de sant et de services sociaux. Sauf en ce qui concerne lassurance de la qualit que le centre de sant et de services sociaux doit exercer sur les ressources prives auxquelles il rfre, le centre de sant et de services sociaux nassumera donc pas de supervision directe sur les interventions de ses partenaires. En consquence, le projet clinique est tributaire dune mobilisation des intervenants et des gestionnaires autour de valeurs et croyances communes, sur la base dune vision partage, pour favoriser ladaptation des pratiques aux ralits locales et rgionales. La mise en uvre rsultera de collaborations entre les intervenants du rseau local, les intervenants des services spcialiss et les intervenants uvrant dans les organisations du rseau de la sant et des services sociaux et intersectoriels lextrieur du rseau local. Pour russir atteindre les objectifs en matire de mobilisation des partenaires, de dveloppement dun langage commun et dune vision partage, il faudra une animation planifie tout au long de limplantation du projet clinique. On trouvera, au chapitre 11, les rles des partenaires du projet clinique.

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4) HARMONISER UN LANGAGE COMMUN POUR UNE VISION PARTAGEOn ne peut grer la complexit avec des solutions simples. Il faut viter le pige de la recette et de lanecdote. Pour tendre vers un systme plus ouvert, imputable et fond sur les donnes probantes, les objectifs, les priorits et les contraintes doivent tre connus et partags. Les crits scientifiques rcents concernant le transfert des connaissances, ltablissement de priorits dans la prise de dcision et le changement organisationnel nous indiquent la ncessit dassurer une rigueur et une transparence dans les discussions avec tous les acteurs. Ainsi, harmoniser un langage commun autour dune comprhension partage de la signification des objectifs, des mcanismes et des moyens retenus est essentiel. Pour cibler les lments cls de la construction du projet clinique, un cadre de discussion entre les partenaires impliqus est utile pour favoriser lalignement des mcanismes, des approches, des modles et des outils pour latteinte des objectifs. La section suivante propose les objectifs, les mcanismes et les moyens prometteurs pour guider les centres de sant et de services sociaux dans les choix a exercer pour articuler le volet clinique avec le volet organisationnel afin datteindre les rsultats escompts.

a) LES OBJECTIFS ATTEINDREAinsi, partir des finalits damlioration de la sant et du bien-tre et doffre de service intgr, des objectifs doivent guider laction. Cest sur latteinte des objectifs que repose laction. Huit objectifs sont gnralement considrs, soit : laccessibilit, la continuit, la globalit, la qualit, la satisfaction ou ractivit, lquit, lefficience et le contrle des cots. Il a dj t convenu que le potentiel damlioration de lorganisation des soins et services pour servir les finalits mises de lavant dans le processus dvolution du rseau serait concrtis davantage par les objectifs daccessibilit et de continuit. Pour favoriser le projet clinique lobjectif de la qualit doit aussi tre retenu.

b) LES MCANISMES : DES MOYENS DY PARVENIRLes objectifs sont supports par divers mcanismes. Un mcanisme est un moyen mis en uvre pour supporter un objectif afin datteindre un fonctionnement densemble. La cohrence des mcanismes disponibles doit tre regarde en fonction des objectifs retenus. Cinq mcanismes sont gnralement considrs : la standardisation, la coordination, la comptition, la coopration et limputabilit. Outre la standardisation dj identifie dans le document Lintgration des services, la coordination doit tre adopte pour potentialiser latteinte des buts fixs.

c) LES APPROCHES : UN ANGLE DE PRISEDes approches ont t slectionnes en lien avec les objectifs poursuivis et les mcanismes utiliss. Une approche est une dmarche permettant darriver aux rsultats fixs, elle traduit la manire daborder laction. Une combinaison dapproches forme divers modles. Les approches servent de base pour fixer le choix des modles cliniques.

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Treize approches sont gnralement considres, soit : des soins intgrs, de hirarchisation, par programme, centre sur la personne, dquipes multi inter ou transdisciplinaires, de responsabilisation de la personne, normative, professionnelle, administrative de responsabilisation des professionnels, administratives de structure, populationnelle, communautaire et holistique. Outre lapproche par programme, les approches populationnelle et communautaire sont retenues pour soutenir la vision et la concrtisation des nouvelles responsabilits des centres de sant et de services sociaux.

d) LES MODLES : DES FAONS DE FAIRESuite ces choix, une srie de modles permettent denvisager la faon dont seront rendus les soins et services. Les modles sont des reprsentations des processus et rsultent de loprationnalisation dune ou plusieurs approches. Il faut noter que la terminologie employe pour dcrire les modles est souvent identique celle employe pour dcrire des outils. Onze catgories de modles gnriques sont gnralement considrs en fonction de leur cohrence vis--vis des objectifs, mcanismes et approches retenues. Ces catgories sont les modles centrs sur la personne: de soins et services intgrs, de soins et services coordonns, de collaboration, populationnels, de gestion de cas, de gestion des rsultats, de gestion des soins (managed care), de gestion de la maladie (disease management), communautaires, de soins primaires et centrs sur la personne. Il a t convenu que, pour rpondre lensemble des besoins de sant et de bien-tre de la population dun territoire local, six catgories de modles complmentaires sont appropries. Ces catgories sont les modles centrs sur la personne, les modles de soins et services coordonns, les modles communautaires, les modles de gestion de la maladie (disease management), les modles de soins et services intgrs et les modles de collaboration. Pour mieux comprendre la dmarche qui a guid les choix du comit, ou obtenir des donnes probantes supplmentaires sur les concepts ou autres lments dcrits dans ce cadre de rfrence, le lecteur pourra se rfrer au document de support disponible, sur demande.

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5) LES OBJECTIFS POURSUIVIS PAR LE PROJET CLINIQUELa cration des rseaux locaux de services de sant et de services sociaux supporte une vision qui tend rapprocher davantage les services de la population et faciliter le cheminement des personnes dans le rseau. Une amlioration constante de laccessibilit, de la continuit et de la qualit permettra de concrtiser cette vision.

a) ACCESSIBILITLaccessibilit est un concept comprenant plusieurs dimensions soit gographique, doptimisation des mcanismes de rfrence, de proximit, la dimension temporelle, dentre dans le systme de soins, de rduction des ingalits et dacceptabilit. La dimension de lacceptabilit implique que les caractristiques de la population et des communauts (culturelles, linguistiques etc.) qui la compose soient prises en compte dans la rponse aux besoins. Outre la disponibilit dune large gamme de services allant de la promotion-prvention de la sant et du bien-tre au soutien en fin de vie, les centres de sant et de services sociaux devront considrer dautres dimensions de laccessibilit aux services. Le document Lintgration des services stipule ltablissement dun guichet daccs dtermin avec un centre de sant et de services sociaux pour toutes les clientles et le respect du choix du mdecin de famille par la personne. Les centres de sant et de services sociaux devront, lintrieur de leur projet clinique, cibler des actions plus particulirement autour de la notion de proximit et du principe de hirarchisation. De plus, selon leurs ralits, ils devront, avec souplesse, favoriser laccs pour rpondre des problmatiques spcifiques. Lamlioration de laccs implique galement que les partenaires des centres de sant et de services sociaux, dans le cadre de la mission qui leur est confre par la loi, assument une responsabilit partage eu gard cet objectif. La notion de proximit implique daccrotre la disponibilit des services le plus prs possible de la population du territoire mais rfre aussi la prsence des acteurs et partenaires locaux pour soutenir la concertation, la planification locale et laction intersectorielle. Cela signifie doffrir sur le territoire local une large gamme de services de premire ligne, un maximum de services sociaux, de sant et de radaptation, spcialiss, dconcentrs sur le territoire local, un accs pertinent et rapide vers les services spcialiss et surspcialiss requis lextrieur du territoire local, ainsi que la mise en place dune procdure de suivi et de renouvellement des ententes de services. Cela suppose aussi une disponibilit adquate en volume et en diversit des ressources humaines. En matire daccessibilit, les centres de sant et de services sociaux sont responsables : Doffrir des services et de dployer des interventions de sant publique pour lensemble de la population et pour certaines clientles plus vulnrables, de proposer et mettre en uvre le plan daction local en sant publique; De rendre disponible une gamme quilibre de services gnraux et spcialiss destins lensemble de la population, de ladapter pour en faciliter laccs aux clientles particulires et ce, selon les orientations rgionales et nationales; Daccueillir et de diriger les personnes et leurs proches vers les services de sant et les services sociaux pertinents; Dassurer laccs aux services et le suivi des listes dattente.

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b) CONTINUITLa continuit stablit diffrents niveaux, soit avec un mme intervenant, une mme quipe ou une mme organisation. Elle implique le passage sans rupture entre les diffrents niveaux de services et entre les diffrentes organisations. Ainsi, toutes les organisations ont une responsabilit la fois propre et partage pour favoriser la continuit. La continuit englobe lide dune relation long terme. Elle est base sur une relation de confiance qui permet dintgrer la gestion des problmatiques complexes avec lenvironnement gnral de la personne. Cest la pierre angulaire des soins primaires. Elle est requise pour la prise en charge des maladies chroniques et le maintien de la sant et du bien-tre. Elle est essentielle aux clientles particulires pour leur soutien et leur cheminement dans le continuum de services. Elle est moins ncessaire en soins aigus mme si les vnements sont mieux interprts et traits en ayant en tte la globalit des besoins de la personne. Pour favoriser la continuit, les centres de sant et de services sociaux sont responsables de sassurer que lensemble des services requis pour la population du territoire soit coordonn et pour ce faire : De prendre en charge, daccompagner et de soutenir les personnes en vue dassurer la continuit entre les diffrents pisodes de soins et dinterventions sociales requis lintrieur du rseau de la sant et des services sociaux, et ce, plus spcifiquement pour les personnes ayant des besoins particuliers et plus complexes; Dfinir et mettre en place des mcanismes de rfrence et des mcanismes de transfert entre les dispensateurs de services; Instaurer la dmarche, mettre en place des mcanismes ou conclure des ententes avec les diffrents dispensateurs de services, qui prciseront les responsabilits rciproques en vue damliorer la continuit des services en fonction de rsultats cibls.

c) QUALITLa qualit est au cur des proccupations de tous les intervenants et de toutes les organisations. Il est donc de la responsabilit de chacun de veiller une offre de service de qualit selon son niveau daction. Toutes les organisations demeurent imputables des services quelles offrent selon le mandat qui leur est confi dans la loi. La qualit est aussi un concept plusieurs dimensions. Ainsi, la qualit technique rfre la prestation de services scuritaires et donns par du personnel comptent. Pour rendre compte de cette dimension, on fait gnralement lexamen des qualifications et lanalyse des tudes scientifiques concernant les effets des interventions. Elle fait aussi rfrence la pertinence des interventions offertes par les intervenants vitant ainsi la sur ou la sous-utilisation. Pour rendre compte de cette dimension, on sassure que la bonne intervention est rendue au bon moment et la bonne personne. La qualit a aussi une dimension normative qui implique le respect par les intervenants des normes professionnelles et lapplication des meilleures connaissances disponibles. Pour rendre compte de cette dimension on peut, par exemple, faire appel aux processus damlioration continue de la qualit.

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Elle comporte galement une dimension qualitative qui fait rfrence aux qualits personnelles et relationnelles des intervenants qui permet latteinte chez la personne de hauts niveaux dobservance aux objectifs du plan de suivi et de satisfaction. Pour rendre compte de cette dimension, la participation de la population en gnral et des usagers en particulier lvaluation des services est requise. En matire de qualit, les centres de sant et de services sociaux sont responsables : Dadopter une stratgie damlioration continue de la qualit des services mettant contribution les professionnels, les personnes desservies et la population; Dtablir les collaborations intersectorielles en vue dagir sur les dterminants de la sant et ajuster loffre de service rendre la population; De recourir diverses modalits pour informer la population, la mettre contribution et connatre sa satisfaction lgard de lorganisation des services et des rsultats obtenus; De dsigner un gestionnaire responsable dassurer la qualit dans les milieux de vie o rsident des personnes vulnrables.

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6) LES MCANISMES DE SOUTIENEn rgle gnrale, les objectifs sont soutenus par des mcanismes qui facilitent leur atteinte. Le choix des mcanismes est crucial car ce sont eux qui, le plus souvent imposent, des arbitrages entre les objectifs. Ainsi, on peut miser sur un mcanisme de comptition pour supporter laccessibilit dans une optique de favoriser lquit mais cela peut se faire au dtriment de la qualit et de lefficience. Par exemple, miser sur la comptition peut favoriser une plus grande rpartition de la main-duvre sur un territoire mais cela peut se faire au dtriment de lobtention de masses critiques suffisantes pour garantir le respect de hauts standards de qualit. Le mcanisme de standardisation qui supporte laccessibilit et la qualit avait dj t mis de lavant dans le document Lintgration des services; le mcanisme de coordination a t ajout pour supporter la continuit.

a) STANDARDISATIONLa standardisation seffectue deux niveaux. Dune part, la standardisation vise lalignement des pratiques avec des normes ou des standards reconnus et applicables aux contextes locaux. La standardisation sapplique ainsi aux pratiques cliniques individuelles ou de groupe par le biais de ladhsion des protocoles ou lignes directrices fonds sur les donnes probantes ou les meilleures pratiques selon les consensus dexperts. Dautre part, elle sapplique aussi aux stratgies dintervention de population ou aux processus par le biais de ltablissement de trajectoires de soins et services ou de cheminements cliniques. Ces deux formes de standardisation ne sont pas mutuellement exclusives et peuvent se combiner pour la standardisation dun pisode de soins ou dinterventions sociales de soutien, de mme que de la prise en charge et laccompagnement dune personne ayant une problmatique particulire. La standardisation est lagenda de nombreux groupes dexperts et dorganismes comme, par exemple, les ordres professionnels ou les associations, les organismes normatifs ou encore de groupes dexperts. La collaboration et le partage dinformation doivent tre encourags pour faciliter llaboration et lapplication des standards. Ce mcanisme est largement prsent dans llaboration des programmes. Bien utilis, le mcanisme de standardisation contribue fournir des interventions de qualit sans compromettre une rponse individualise aux besoins des personnes. Les centres de sant et de services sociaux, pour assurer une qualit de services et une hirarchisation approprie de laccs aux services, doivent mettre en place des mesures dcoulant de la standardisation des pratiques, des stratgies et des processus. Par exemple, pour une trajectoire de soins et services, les tapes suivantes peuvent tre considres : Les objectifs de sant et de bien-tre poursuivis; Les pratiques, stratgies et processus viss; Les partenaires mis contribution; Le partage des responsabilits; Les ressources requises; Les modalits de rfrence, de transfert et de suivi; Le suivi de la clientle et de la communication entre les intervenants; Les rsultats et leurs indicateurs.

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b) COORDINATIONLa coordination rfre lensemble des oprations requises pour assurer lapport harmonieux de chacun des intervenants sans quil ny ait ddoublement, incohrence ou lacune. La coordination est le ciment de lintgration. Elle est requise au-del des mesures dintgration structurelle qui lient les intervenants dune mme organisation. Elle permet la rponse aux besoins des personnes travers des services rendus par de nombreux intervenants privs et publics de plusieurs organisations. Les mcanismes de coordination sappliquent plusieurs niveaux soit la coordination de lvaluation des besoins complexes et diversifis dune personne, soit la coordination des interventions sur le continuum dune problmatique ou dune pathologie spcifique, soit sur le passage entre diverses organisations ou sur des interventions ncessitant la contribution des partenaires intersectoriels. Les mesures de coordination vont dapproches bases sur lchange dinformation et ltablissement de mcanismes de rfrence des approches de gestion de cas. Cette dernire approche permet dobtenir des bnfices importants si les gestionnaires de cas sont utiliss pour un large groupe clairement dfini dutilisateurs de services et que son application se limite aux cas complexes. Les centres de sant et de services sociaux, dans leur recours la gestion de cas, devront cependant faire preuve de prudence car si le gestionnaire de cas est vu comme une recette universelle, il peut paradoxalement en rsulter laddition dun autre service un systme dj complexe. Les centres de sant et de services sociaux, pour assurer une coordination efficace, doivent conjointement avec lensemble des intervenants du rseau et hors rseau, convenir des : Moyens mis en uvre pour assurer le partage dinformation; Moyens permettant dassurer la complmentarit des rles et responsabilits des divers intervenants et autres partenaires intersectoriels.

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7) LES APPROCHESDans le document Lintgration des services, on ne fait pas de rfrence spcifique aux approches mais le principe annonc de responsabilit populationnelle impose de considrer la combinaison des approches populationnelles et communautaires pour sassurer de sa mise en uvre. Par ailleurs, les approches par programme avaient dj fait lobjet dune priorit.

a) APPROCHE PAR PROGRAMMELe Ministre dans son document Rapport du comit sur la dfinition des programmes du ministre de la Sant et des Services sociaux dfinit lapproche programme comme un ensemble de moyens coordonns afin datteindre des objectifs dtermins par les besoins de la clientle. Cette approche facilite la dfinition du volet organisationnel et clinique en prcisant comment on organise les ressources humaines, matrielles et financires pour rpondre aux diffrents besoins de la population dans son ensemble et aux besoins de clientles spcifiques. Lapproche par programme est donc une modalit dorganisation des services qui a comme objectif lamlioration de laccs et de la qualit par la standardisation. Cependant, pour permettre la rponse lensemble des besoins individuels dune personne, cela demande le plus souvent de recourir une combinaison de modles comme par exemple, la combinaison de la gestion de la maladie (disease management) pour assurer lintgration verticale avec des modles de soins et services coordonns ou intgrs pour assurer lintgration horizontale.

b) APPROCHE COMMUNAUTAIRELapproche communautaire implique lorganisation des composantes du systme autour des soins primaires et des partenariats avec le milieu communautaire. Cette approche, autour dobjectifs damlioration de la sant et du bien-tre et de la continuit, contribue la rduction des ingalits de sant. Elle favorise lintgration des pratiques de sant publique aux pratiques de premire ligne avec une participation active des populations cibles et une emphase sur les liens intersectoriels et attribue une priorit aux clientles vulnrables. Ceci se traduit par une offre de service qui comprend ncessairement des services prventifs et lidentification de stratgies pour rejoindre les clientles vulnrables. Ainsi, les centres de sant et de services sociaux, avec le soutien de lexpertise de sant publique et la collaboration des partenaires locaux et des tablissements rgionaux, doivent produire un portrait des besoins de sant et de bien-tre et aussi identifier sur leur territoire les clientles vulnrables et particulires pour lesquelles une offre de service globale devrait tre dfinie en cohrence avec le projet clinique.

c) APPROCHE POPULATIONNELLELapproche populationnelle est une notion quil importe de clarifier. Cette notion a t utilise pour dcrire des approches visant offrir des services intgrs pour un sous-groupe spcifique, comme par exemple la population des diabtiques. Elle a aussi t utilise pour dcrire des approches visant offrir des services globaux et coordonns pour un sous-groupe de la population gnrale comme des programmes destins aux personnes en perte dautonomie lie au vieillissement.

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Dans le document Lintgration des services, lapproche populationnelle rfre plutt sa dimension gographique qui vise confier une responsabilit clinique et financire un rseau, par le biais du centre de sant et de services sociaux, pour une population dun territoire bien dlimit. Cette approche supporte une offre de service globale un cot raisonnable, une hirarchisation approprie des services et la mise en uvre de mcanismes de standardisation et de coordination appropris. Ainsi, lapproche populationnelle vise permettre lexercice de la responsabilit populationnelle. En rsum, les approches retenues sont des lments qui viennent concrtiser le lien de cohrence entre les objectifs mis de lavant et les rsultats annoncs. Elles conditionnent galement larticulation entre les divers modles requis pour fournir une rponse adquate lensemble des besoins de la population et des clientles. De faon naturelle, en fonction des caractristiques dominantes de ces approches, certains modles leurs sont associs. Ainsi, lapproche communautaire vient orienter le choix de modles axs sur le renforcement des soins primaires et les partenariats avec les communauts, composantes essentielles lamlioration de laccessibilit en incluant sa dimension de rduction des ingalits. Lapproche populationnelle vient orienter le choix de modles axs sur le renforcement de la continuit dans sa dimension horizontale et contribue la capacit doffrir la large gamme de service dj annonce. Enfin, lapproche par programme vient orienter le choix des modles axs sur le renforcement dune hirarchisation judicieuse des services, composante essentielle lamlioration de la qualit et de la continuit dans sa dimension verticale en favorisant galement laccs aux services spcialiss. La combinaison de ces trois approches garantissent donc que les modles slectionns contribuent aux objectifs daccessibilit, de continuit et de qualit. Bien sr, ces modles o approches en plus de leurs caractristiques dominantes, ont dautres attributs qui ont des impacts positifs sur dautres dimensions. Pour avoir plus dinformation sur les liens entre les objectifs, les approches et les modles retenus dans le prsent cadre de rfrence, le lecteur est invit consulter le document de support.

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8) LES MODLES ET LEUR APPLICATIONAfin de rpondre aux besoins des diffrents types de clientles, plusieurs modles cliniques sont disponibles et dans la plupart des territoires locaux, plusieurs dentre eux sont dj implants. Malgr les avantages dcrits dans les modles mis de lavant, il demeure que pour lensemble des modles leurs bnfices ne se manifestent que dans la mesure o les organisations russissent surmonter les enjeux dimplantation. Il importe donc aux centres de sant et de services sociaux de dvelopper rapidement une connaissance fine de leur contexte afin de bien mettre en uvre les modles qui constitueront leur projet clinique. La mise en uvre du projet clinique repose aussi sur le choix judicieux dincitatifs et sur la prise en compte des facteurs influenant les conditions dimplantation. Les centres de sant et de services sociaux doivent aussi voir larticulation des divers modles disponibles en fonction de leurs contextes propres. Si le partage dinformation et dexprience est encourag, il faut rappeler que la capacit des modles cliniques atteindre les objectifs dpend dune part, de leur adaptation aux contextes locaux et dautre part, du leadership mis en uvre au moment de limplantation et de la cohrence dans le choix des outils servant supporter les divers modles et leur articulation.

a) MODLES CENTRS SUR LA PERSONNEDescription Ces modles sont les plus connus. En effet, ils rfrent aux modles biomdicaux que plusieurs professionnels utilisent, o la rponse aux besoins est individualise. En soins primaires, ces modles visent la continuit avec le mme intervenant. Ces modles ncessitent dexplorer les besoins des personnes et de leur faire une place dans la prise de dcision. Ils visent aussi runir en un mme point de services des quipes qui facilitent une rponse globale aux besoins comme dans les modles GMF et CMA\GMF. Ultimement, laccs implique dentrer dans le systme. Les interventions les plus prometteuses pour amliorer laccs passent par lamlioration des systmes de rendez-vous, daccueil, dvaluation, dorientation. Ceci est raliste car les actions sont sous le contrle des professionnels. Il faut donc valuer les dlais dattente pour les rendez-vous, le temps dattente, la dure des visites et la continuit des soins et des services. Les tudes de lutilisation de lurgence sont aussi utiles pour dtecter les problmes daccs. Actuellement, le dfi de ces modles est de se doter de systmes de rfrence bidirectionnels appropris pour supporter la hirarchisation des services. Un systme de rfrence est une approche systmatique de rsolution de problmes qui implique une srie dactions permettant la personne dutiliser les ressources requises selon ses besoins. Les principes de base pour les rfrences sont gnralement : La rfrence est pertinente dans la mesure o elle rencontre les besoins et objectifs de la personne et est offerte temps; La rfrence est pratique dans la mesure o elle nest pas une perte de temps, dargent ou dnergie pour la personne, les intervenants ou les organisations; La rfrence est individualise en fonction des besoins et proccupations de la personne; La rfrence nest pas automatique en ce sens que la personne a pu exprimer ses prfrences et son droit de refus;

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La rfrence est coordonne avec les autres activits de la personne. Le processus de rfrence consiste : tablir une relation avec la personne qui permet sa participation la prise de dcision; tablir les besoins de la personne et explorer les alternatives et les prfrences de la personne; tablir les objectifs de la rfrence et les modalits de retour au bon niveau de service; Explorer la disponibilit des ressources; Faire la rfrence; Faciliter pour la personne laccs la rfrence; Faire le suivi et lvaluation des rsultats obtenus. Les organisations peuvent mettre la disposition des intervenants toute une srie doutils leur permettant datteindre les objectifs de hirarchisation par des systmes de rfrence efficaces et efficients. Pour les modles centrs sur la personne, il convient de rappeler que : tre centr sur la personne signifie tre orient sur les besoins de sant et de bien-tre des personnes, quils soient de nature mdicale ou psychosociale et non sur la volont des intervenants ou des payeurs; Ces modles impliquent une responsabilisation de la personne qui concerne le fait que la personne occupe une place dans la dtermination des services ncessaires la rponse ses besoins; Ces modles ont leur pertinence tant au niveau des soins gnraux que spcialiss et sont des acquis conserver; Ces modles sont compatibles avec lapproche biopsychosociale, lintgration de pratiques cliniques prventives et les modles de collaboration. Incitatifs En matire dincitatifs, le financement et les mcanismes dvaluation et de suivi sont susceptibles de favoriser limplantation de ces modles. Si le financement est une responsabilit du niveau national, la mise en uvre dun processus damlioration continue de la qualit est de la responsabilit du niveau local. Ainsi, les centres de sant et de services sociaux sont en mesure de renforcer les lments positifs de ces modles. Conditions dimplantation Une identification claire des portes dentre dans le systme facilite limplantation de ces modles. De plus, ils sont compatibles avec le travail en quipe multidisciplinaire. Pour implanter les modles centrs sur la personne, les lments cls sont : Des ententes qui permettent un engagement clair des professionnels;

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Une vision partage sur ce que signifie le maintien et lamlioration de la sant et du bientre incluant les aspects de ladaptation, de lintgration et de la participation sociale et sur la faon dvaluer la qualit des interventions; Une attention particulire rpondre aux besoins de formation. Ces modles sont particulirement pertinents pour la population gnrale en sant et ayant des besoins ponctuels.

b) MODLES DE SOINS ET SERVICES COORDONNSDescription Ces modles visent assurer la continuit des soins et services. Ces modles sont gnralement bien implants dans les tablissements pour plusieurs services professionnels. Lintgration clinique implique doffrir des services coordonns. Les mdecins en cabinets privs peuvent y participer car ces modles favorisent le partage dexpertise et dinformation clinique. On vise alors la meilleure faon damliorer lajustement mutuel car le systme de soins na pas encore dvelopp une forte culture dintgration et la totalit des arrangements structurels ne sont pas labors. Il faut ainsi renforcer la confiance et le respect mutuel. Dans le document Lintgration des services, les cabinets privs et les GMF ou les modes CMA\GMF sont clairement identifis comme une des portes dentre du systme. Dans cette optique, lomnipraticien devient responsable de la continuit. Il doit valuer, diagnostiquer et dterminer si des traitements actifs ou des services prventifs sont requis. Il doit partager avec les autres professionnels le support la personne dans la prise en charge de sa condition et le suivi des rsultats obtenus et de lobservance au plan de services. Au-del des conditions spcifiques o le suivi doit tre assur par des spcialistes, ces derniers doivent, de manire gnrale, assurer une disponibilit pour amliorer les rsultats et travailler plus prs des gnralistes et de faon complmentaire pour les cas complexes. Ceci permet chacun de faire ce quil fait le mieux et de rpondre aux besoins des personnes. Une quipe coordonne et des outils de hirarchisation en permettent la ralisation. En fait, il sagit pour la mdecine de famille de tenir compte, entre autres : Du recours la mdecine fonde sur les donnes probantes (evidence based) ou aux meilleures pratiques pour informer et guider la dcision clinique pour les personnes sur une base individuelle; De la mise en place de moyens spcifiques pour identifier les personnes risque ou qui ont des maladies chroniques, limplantation des lignes directrices adaptes aux contextes locaux et lvaluation de ltat de sant, des rsultats et de la performance clinique; De llargissement des soins aux aspects de la capacit fonctionnelle, aux aspects sociaux, aux soins palliatifs, la promotion-prvention de la sant et du bien-tre; De la modification des pratiques par le travail en quipe, par la prestation de soins sans rupture, par le partage du dossier patient et par lintgration des pratiques prventives.

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Pour les modles de soins et services coordonns il convient de rappeler quil faut : Mettre en place un processus coordonn pour le passage dun programme un autre ou dun type de service un autre; Faciliter le travail conjoint en dehors des frontires organisationnelles. Incitatifs Certains incitatifs limplantation de ces modles relvent du palier national, tels les modes de rmunration et la disponibilit de systmes d'information. Toutefois, un style novateur de gestion est aussi un facteur cl majeur la porte des centres de sant et de services sociaux. La gestion doit passer dune vision de contrle une vision de facilitation pour laccs aux plateaux techniques requis pour dispenser les services et pour permettre la collaboration entre les dispensateurs de soins et de services. Conditions dimplantation De manire gnrale, ces modles requirent la valorisation par les organisations de la coordination et du temps consacr la personne. Pour implanter des modles de soins et services coordonns, les lments cls consistent : Favoriser la compatibilit des valeurs; Dvelopper une culture commune en favorisant lajustement mutuel et la standardisation des normes; Avoir des mcanismes de hirarchisation clairs qui tiennent compte de lintensit des services rendre; Favoriser la formation dquipes avec des expertises complmentaires. Ces modles sont particulirement pertinents pour les clientles vulnrables et les personnes de la population gnrale particulirement risque de problmes de sant ou ayant une pathologie chronique stable.

c) MODLES COMMUNAUTAIRESDescription Ces modles sont la conjonction des approches pidmiologiques, des sciences sociales, des modles de soins primaires, de la mdecine prventive et de la promotion de la sant et du bientre, o la sant, tout comme la maladie, est conue comme rsultant de linteraction des dterminants de la sant. Ces modles ont plusieurs variantes mais partagent une vision commune qui repose sur limputabilit vis--vis des communauts, le focus sur la sant et le bien-tre des communauts, loffre de continuums globaux de services sans rupture et une reconnaissance explicite dune gestion en contexte de ressources limites. Ainsi, ils visent suivre le profil de ltat de sant et de bien-tre de la population, faciliter la coordination, la continuit et la rduction des ingalits pour les clientles vulnrables.

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Pour les modles communautaires, il convient de rappeler quils ont gnralement sept composantes : Lidentification des priorits pidmiologiques et des catgories de personnes haut risque pour les problmatiques sociales ou de sant; La prise en compte des priorits propres des communauts; Lidentification des ressources; Ltablissement des rsultats attendus; Le dveloppement et limplantation de programmes et leur valuation suivie de la rvaluation des problmes; La mise en place de mesures pour documenter lamlioration de la sant et du bien-tre; Linclusion des communauts comme partenaires. Ces modles permettent aussi daider les communauts tablir des priorits et utiliser les ressources en fonction de ces priorits. Cest une logique communautaire bottom up qui vise lamlioration de la qualit en diffusant les rgles de lart qui tiennent compte des besoins dinterdpendance pour offrir des services efficaces et efficients. Cela implique la formation dquipes capables de transfrer des comptences dun individu un autre individu ou un groupe et de se former aux concepts et langages dautres disciplines. Plus le niveau dintgration des quipes est lev, plus il faut de flexibilit pour liminer les activits sans valeur ajoute, augmenter la continuit et amliorer les services. Ces modles sont compatibles avec ltablissement dententes de services avec les partenaires locaux, notamment avec les soins primaires pour lidentification et la stratification des risques et lintgration des pratiques prventives. Il dcoule de ces modles des programmes communautaires. Ils visent relever cinq dfis : tablir des changes; tablir des protocoles pertinents; Former des quipes multidisciplinaires; Fournir les services; Assurer des activits damlioration de la qualit et dvaluation. Ces programmes intgrent les objectifs des plans de sant publique et favorisent ltablissement de liens troits avec lexpertise spcialise des quipes de sant publique et les partenaires sectoriels et intersectoriels. Ces modles peuvent aussi permettre laccs aux plateaux techniques requis dans les communauts locales, faciliter les rfrences au niveau appropri de soins, viter les duplications et sassurer que les niveaux tertiaires comprennent les ralits locales. Incitatifs Beaucoup des incitatifs limplantation de ces modles relvent du palier national tels le financement capitation, le dveloppement des technologies dinformation, le degr de latitude sur les moyens datteindre les objectifs des grands programmes nationaux et les modes de paiement des pratiques qui sont des facteurs critiques et qui doivent tenir compte de la redfinition des rles des professionnels. Les priorits denseignement dans les professions de la sant peuvent aussi agir comme incitatif si on y valorise la pratique communautaire.

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Cependant, les centres de sant et de services sociaux peuvent, dans la ngociation des ententes de services, tablir des incitatifs pour la prestation dactivits de prvention. Ils peuvent mettre en place des activits damlioration de la qualit ou faire la promotion des soins primaires qui sont des incitatifs limplantation de ces modles. Ils peuvent aussi favoriser linscription de clientles qui facilite lapplication de ces modles. Conditions dimplantation Pour tous les modles communautaires, il importe de dvelopper un environnement de collaboration, de coordination et dinterdpendance entre les organisations. Des facteurs environnementaux internes influencent limplantation : Les barrires sont : Linsuffisance de ressources; Une comptition entre les membres du personnel. Les facteurs facilitant sont : La confiance entre les partenaires; Un leadership fort. Il y a aussi des facteurs externes : Les barrires sont : Linertie ou la rsistance au changement des communauts; Les barrires de rgulation; La distribution du revenu au sein de la population est le dterminant de la sant sur lequel il y a peu de prise mais qui va influencer les rsultats de faon la plus significative; La confusion sur le partage des responsabilits lgales et financires des intervenants sociaux et intersectoriels. Il est important dtablir des objectifs long terme car limplantation et lobtention des rsultats prennent du temps. Il faut ngocier avec les leaders des communauts. Limplantation implique donc dtablir des partenariats avec les ressources communautaires. Les structures de gestion centres sur la notion dtablissement et la rsistance des professionnels peuvent tre un frein. En effet, les principales contraintes sont linsuffisance de ressources, le manque dhabilets de gestion, la difficult dtablir une bonne reprsentation de personnel clinique et administratif au sein des quipes, ltablissement des liens avec les autres dispensateurs de services et la garantie de la longvit des initiatives. Un praticien convaincu est un des plus grands facteurs de succs.

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Pour favoriser limplantation de ces modles tant dans les organisations que dans les cliniques prives, les lments cls sont : Raffirmer le rle des praticiens et des communauts locales au regard de laction intersectorielle; Avoir une structure qui encourage ladhsion et pas seulement lobservance aux normes de pratique; Trouver un problme ou un enjeu qui passionne les membres; Trouver un mdecin et un autre professionnel porteurs pour chaque projet; Dbuter lentement; tablir des liens avec les communauts travers les partenariats; Reconnatre que limplantation est un long processus ; Impliquer les rsidents des communauts par le biais de tches concrtes; Proposer une gestion flexible, des chanciers et des objectifs ralistes; Institutionnaliser le modle pour en prserver les effets. Ces modles sont particulirement pertinents pour les clientles vulnrables et les personnes de la population gnrale particulirement risque de problmes sociaux. Ils sont aussi les modles privilgis pour les interventions de population.

d) MODLES DE GESTION DE LA MALADIE (DISEASE MANAGEMENT)Description Le gestion de la maladie (disease management) est une srie de modles damlioration des processus cliniques pour sassurer que les meilleures pratiques soient incorpores avec un minimum de variations sur tout le continuum dinterventions et pour tous les aspects dune condition allant de la prvention au soutien en fin de vie. Le plus souvent ces modles utilisent des gestionnaires de cas pour donner les services le long du continuum. Ces modles reposent toutefois sur des approches dquipes multidisciplinaires visant la standardisation des soins et des services. Les membres de ces quipes doivent aussi devenir des leaders qui stimulent ladhsion de leurs pairs aux programmes de gestion de la maladie (disease management). Ces programmes visent lamlioration de la qualit et lefficience. Ces modles peuvent aussi tre utiliss comme stratgie damlioration de la performance. Les modles de gestion de la maladie fonds sur les donnes probantes (evidence-based disease management) ou de gestion de la maladie (disease management) comprennent cinq lments : Le dveloppement de cartographies pidmiologiques de la problmatique au sein de la population vise; Le dpistage; Un systme intgr qui peut coordonner les services sur le continuum; Des donnes probantes sur la prvention, le diagnostic, le traitement, ladaptation, la radaptation et les soins palliatifs dune maladie; Des systmes dinformation sophistiqus; Des mthodes damlioration de la qualit et de lefficience des activits.

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Les modles de gestion de la maladie (disease management) ont gnralement comme composantes communes les activits suivantes : duquer la personne et son rseau de support; Former les professionnels de faon conjointe; valuer et stratifier le risque dune condition spcifique; Offrir des activits de promotion et de prvention; Utiliser des protocoles, lignes directrices ou algorithmes; Faire de la gestion de cas; Implanter des systmes dinformation et daide la dcision; Suivre les rsultats avec des profils de pratique et des rtroactions (feed-back). Ce sont des modles spcialiss qui se concentrent sur une pathologie et dpendent grandement de la standardisation avec des lignes directrices et des protocoles. Cette standardisation rend plus difficile la prise en charge et laccompagnement des personnes ayant des comorbidits. Ils sont dcrits pour la prise en charge des maladies chroniques et mettent moins lemphase sur la rduction de la fragmentation entre les services sociaux, communautaires, les personnes et les familles. Pour palier ce problme, il est ncessaire dtablir un lien avec les soins primaires. La capacit datteindre les rsultats de continuit dpend de la flexibilit du modle car les trajectoires doivent reflter les besoins de la personne et de ses proches. Il faut donc que les cliniciens impliqus dans ces modles deviennent familiers avec laccs et la disponibilit des ressources communautaires et ils doivent dvelopper des collaborations. Incitatifs Lalignement des incitatifs est crucial. Un financement intgr de la trajectoire serait un incitatif mais tout comme pour les systmes dinformation, la disponibilit de ces incitatifs relve du niveau national. Toutefois, le centre de sant et de services sociaux peut tablir avec les professionnels des incitatifs la performance clinique. Il peut aussi cibler des indicateurs de performance du systme de soins en collaboration avec les partenaires qui minimisent les conflits de priorits et favorisent linnovation. Conditions dimplantation Le dfi est davoir les bons instruments pour choisir la bonne population pour la gestion de la maladie (disease management) ou les programmes spcialiss. Il faut aussi sassurer de lutilisation adquate des lignes directrices. Les conditions les mieux adaptes sont les maladies avec de hauts volumes et des cots levs sur la morbidit et la mortalit et qui sont complexes grer et gnrent la chronicit. Ces modles sont moins adapts aux personnes avec de multiples problmatiques. La prsence dun leadership tous les niveaux est importante.