MONOGRAPHIES DE SITES

11 juin 2008

La commande confiée à EHESPlus

Étude portant sur les aspects qualitatifs de la mise en œuvre de la nouvelle gouvernance, en complément de l’enquête nationale 2008, quantitative.

Une étude articulée autour de trois chapitres :

La mise en œuvre institutionnelle de la nouvelle gouvernance ;

L’impact de la nouvelle gouvernance sur la prise en charge des patients ;

L’impact de la nouvelle gouvernance sur la performance des établissements.

La mission réalisée par les élèves directeurs de l’EHESP

22 élèves, 5 groupes de travail; 16 visites, dont une visite « test »:

4 CHU, 11 CH, 1 CHS.

Une grille d’entretiens; 15 monographies, soumises à la DHOS et aux CGES

référents des élèves et validées par les établissements visités;

3 groupes thématiques correspondant aux 3 chapitres de l’étude et réunissant des élèves de chaque groupe de travail;

Un rapport.

Mise en œuvre institutionnelle (1)

Le conseil exécutif et son impact sur l’institution, une réussite:

Instance réelle de gouvernance;

Émergence d’un dialogue plus effectif et plus constructif entre la direction et la communauté médicale;

Mais fortes disparités dans la pratique (composition, fréquence, impact sur le CA et la CME).

Les pôles: une mise en place institutionnelle aux effets opérationnels encore limités:

Un découpage en pôles rarement fondé sur une logique médicale;

Des services demeurés unités médicales de référence, mais objet de réflexions dans 50% des établissements visités, dans le sens d’un recentrage sur la prise en charge du patient;

Les organes du pôle en place (à l’exception notable des cadres administratifs de pôle);

Des délégations de gestion pratiquées dans près des 2/3 des établissements visités mais au contenu limité.

Mise en œuvre institutionnelle (2)

Impact sur la prise en charge des patients (1)

Manque de recul et difficulté d’isoler les effets de la nouvelle gouvernance des effets de la certification;

Mais impact perceptible dès lors que:

la mise en œuvre de la réforme a été couplée à une réelle réflexion sur les organisations (1/3 des établissements visités);

une logique d’organe ou de filière a présidé au découpage en pôles.

Impact sur la prise en charge des patients (2)

Amélioration du service médical rendu (SMR): Prise en charge globale des patients: mise en place

de consultations coordonnées entre médecins et chirurgiens;

Renforcement des complémentarités entre services distincts: regroupement au sein d’un même pôle d’activités « supports » (prise en charge de la douleur, psycho-oncologie et éducation du patient);

Réduction des délais d’attente: exemples de contractualisations inter-pôles.

Renforcement de la présence en personnel et meilleure affectation des ressources: Mutualisation des personnels et des moyens; Le pôle: facteur d’attractivité pour le personnel.

Impact sur la prise en charge des patients (3)

Amélioration des prestations logistiques et hôtelières;

L’impact le plus visible : l’amélioration de la communication interne à tous les niveaux et le décloisonnement des services.

Impact sur la performance des établissements (1)

Des liens entre nouvelle gouvernance et performance difficiles à établir:

Le contexte actuel de déficit des hôpitaux;

L’effet taille;

Le retard pris en matière de développement des outils médico-économiques;

La réforme de la tarification considérée comme plus « structurante ».

Impact de la réforme sur la performance des établissements (2)

Un impact réel dans les établissements avancés en matière de délégations de gestion:

Amélioration qualitative du recrutement;

Meilleure adéquation des ressources aux besoins;

Impact indirect dans le domaine des achats, de la logistique et des travaux;

Suivi budgétaire par pôle, responsabilisation et intéressement: l’émergence d’une culture médico-économique de pôle.

Éléments de conclusion (1)

Une réforme en plein déploiement: Mise en œuvre effective d’un point de vue

institutionnel; Réflexions en cours sur le plan opérationnel.

Dans les établissements avancés: Découpage en pôles fondé sur des logiques

médicales; Premiers effets observés sur la qualité de la prise en

charge; Impact fort sur la performance.

Éléments de conclusion (2) Dans ces établissements, la nouvelle

gouvernance:

Est intégrée au projet stratégique de l’établissement;

A fait l’objet de réflexions en amont sur les organisations à mettre en place, associant le personnel médical et non médical;

Implique une réelle délégation de gestion et la mise en œuvre d’un mécanisme d’intéressement.