Momie Ötzi 5300 ans

« Il est possible que les Borrelia se camouflent, en serecouvrant de protéines particulières par exemple. Il estégalement possible qu’elles se mettent dans un étatphysiologique de veille qui les rende invisiblesau système immunitaire. Une autre éventualité est queles Borrelia disparaissent, mais que certaines de leursmolécules continuent d’induire des effets néfastes pourl’organisme. Enfin dans un petit nombre de cas, commelors de certaines atteintes articulaires ou neurologiquescentrales chroniques, certains dégâts sont irréversibleset peuvent persister en l’absence de l’agent infectieux.De nombreuses études scientifiques restent à faire pourmieux comprendre comment les Borrelia infectent et sedisséminent chez l’Homme »

Diagnostic de la borréliose de Lyme

Diagnostic

Diagnostic microbiologique

Epidemiologie

Anamnèse Symptômes

Le diagnostic repose sur un ensembled‘arguments clinico-biologiques

Absence de gold standard !

Historique de la maladie

• 1883 : 1ers symptômes cliniques décrits par le Dr Buchwald dans le cadre de l’acrodermatite chronique atrophiante.

• 1909 : Erythème chronique migrant (ECM) par Afzélius.• 1913 : Lipschütz pose les critères de l’ECM• 1922 : 1ère description en France de manifestations neurologiques dues à des

piqûres de tique.« Paralysie par les tiques, Garin et Bujadoux, Le Journal de Med. de Lyon »

• 1977 : enquête sur une épidémie d’arthrites de l’enfant, consécutive à un ECM par Steere dans la ville de Lyme.

• 1982 : mise en évidence par Burgdorfer du spirochète à partir de la tique Borrelia burgdorferi.

1923 Rôle vecteur des tiques

B burgdorferi ssB. gariniiB. afzeliiB. spielmaniiB. valaisianaB. lusitaniae

B. gariniiB. afzelii

B burgdorferi ssB burgdorferi ssB. gariniiB. afzeliiB. spielmaniiB. valaisianaB. lusitaniae

B. gariniiB. afzelii

B burgdorferi ss

Hétérogénèité de B. burgdorferi sensu lato

Ixodes ricinus

I. pacificus I. scapularis

I. persulcatus

Répartition géographique de B. burgdorferi sensu lato

Chaque espèce a un organotropisme préférentiel

Polymorphisme clinique

Vecteur : tique dure du genre Ixodes

Agent pathogène :B. burgdorferi sensu lato

Cycle de la tique

Mode de transmission

Rares cas de syndromes post Lyme

Evolution vers la chronicitéNeuroborréliose, arthrite, ACA…

Diffusion générale dans l’organisme (10-20%)

Diffusion locale de la bactérie EM (5 -10%)

Piqure de tique infectée par B. burgdorferi sl5-20% de tiques porteuses de Borrelia

-Multiplication des Borrelia dans l’intestin de la tique-Rencontre de l’hôte - modification de l’expression des protéines membranaires OspA OspC-Passage dans les glandes salivaires (plusieurs H-jrs)

> 100 cas/100 000 habitants

50-100 cas/100 000 habitants

Nombre de cas moyen annuel : 35 369 Incidence moyenne annuelle estimée : 55 cas pour 100 000 habitants.

Incidence de la borréliose de Lyme

< 50 cas/100 000 habitants

Réseau Sentinelle 2013 :

• Stade primaire : Erythème migrant macule érythémateuse annulaire à croissance centrifuge manifestation la plus précoce permet d’affirmer le diagnostic de maladie de Lyme

Morsure Rougeur Erythème migrant

Borréliose de Lyme : diagnostic clinique

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut‐il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?

D. Lipsker

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut-il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?

• Stade secondaire (en l’absence de traitement du stade primaire)

– Arthrite• Mono-arthrite ou oligo-arthrite (genou)

– Neuroborrélioses• Méningo-radiculites• Méningo-myélite, méningo-encéphalite, méningite

– plus rarement• Lymphocytome (granulome bénin)• Troubles de conduction cardiaque• Atteinte oculaire

Borréliose de Lyme : diagnostic clinique

- EM multiples

• Stade tertiaire– Neuroborréliose tardive

• encéphalo-myélite chronique, polyneuropathie sensitive axonale• LCR lymphocytaire + synthèse locale Ac

– Arthrites récidivantes ou chroniques– Acrodermatite chronique atrophiante (ACA)

• Syndrome post-Lyme– asthénie, algies diffuses, plaintes cognitives– antibiothérapie = ne modifie pas l’évolution

Sur quels éléments cliniques et épidémiologiques faut‐il évoquer le diagnostic de la borréliose de Lyme ?

Borréliose de Lyme : diagnostic clinique

D. Lipsker

Bactériologie classique

Biologie moléculaireTechniques directes

Sérologie de dépistage

Sérologie de confirmation

Techniques indirectes

Les Outils diagnostiques

Culture réservée au CNR

Amplification génique in vitro par PCR

• Cibles :Chromosomiques (rRNA, flaB, recA, p66)Plasmidiques (ospA, ospB)

• Sensibilité :EM : ≥ à la cultureLCR de NB aiguës : ≤ 50%Autres manifestations (LB, ACA, AL) ≈ 60 %

A savoir• Analyse non inscrite à la NABM• Kits commerciaux de PCR temps réel

Biologie moléculaireTechniques directes

• Spécificité > 90% pour ELISA• Spécificité > 95% pour immunoblot

Techniques indirectes

Normes minimales recommandées par(http://www.oeghmp.at/eucalb/diagnosis_serology-minstandards.html)

Trousses commerciales• Spécificité : évaluation / population locale • Sensibilité : évaluation / cas confirmés de borréliose de Lyme

Sérologie de dépistage

Sérologie de confirmation

Techniques indirectes Sérologie de dépistage

ELISA, IFI, IC• Détection d’anticorps IgM et IgG dans sérum ou le LCR• Ag cellulaires purifiés + Ag recombinants VlsE ( Se et Sp)• Résultats (+) ou douteux à confirmer par immunoblot

Automates ouverts/fermés• Séries (microplaque ELISA)• Coup par coup (Vidas bioMérieux ; Liaison Diasorin)

Performances variables

Variabilité des trousses ELISA (14 coffrets, B Jaulhac, CNR )

Sérologie de dépistageTechniques indirectes

• Sensibilité : IgG dans les NB21% 98%

• Spécificité : IgG

IgM

Ig totales

69% 99%

70% 100%

85 -92%

0% 100%EM NB AL, ACA

50%

Large differences between test strategies for the detection of anti-Borrelia antibodies are revealed by comparing eight ELISAs and five immunoblots, C. W. Ang, Eur J Clin

Microbiol Infect Dis (2011) 30:1027–1032

• Combinaison ELISA/blot en phase précoce• Performances analytiques

EIA EnzygnostLyme IgG et IgM(Siemens)B. afzelii PkoVlsE recomb (Bb, Bg, Ba)

LIAISONBorrelia IgG et IgM(Diasorin)B. garinii Pbi IgGB. afzelii Pko IgM

Séropositivité G+Mà l’inclusion

49/66 (72,4%) 33/66 (50%)

Spécificité IgG 98,3%IgM 90,3%

IgG 96,5%IgM 92,8%

Séropositivité G+Mlors du suivi

57/66 (86,4%) 37/66 (56%)

Marangoni A, et al. Borrelia burgdorferi VlsE antigen for the serological diagnosis of Lyme borreliosis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2008;27:349-54.

Sensibilité Ag VlsE (stade d’érythème migrant)

62/66 B. afzelii en PCR4/66 infection mixte

Sérologie de dépistageTechniques indirectes

Synthèse intrathécale d’Ac spécifiques• LCR et sérum > cut off : Différencier passage passif et

production locale d’Ac: calcul d’un index• Rapport d’Ig anti-Borrelia dans le sérum et dans le LCR

rapporté à l’index d’Ig totales et/ou d’albumine

• Se=91%, Sp=97% (Jaulhac et coll, CNR)

Recherche d’Ac anti-Borrelia dans le LCR• Titrage IgG spécifiques dans LCR et sérum • Dosage IgG et albumine LCR et sérum nécessaires au calcul de l’index

Intérêt de la sérologie dans le LCR dans le diagnostic des neuroborrélioses (données HCL 2010)

0100200300400500

NLyme-Négatifs

NLyme-Douteux

NLyme-Positifs

Sérum-NégatifsSérum-Douteux

Sérum-Positifs

NLyme-Négatifs NLyme-Douteux NLyme-PositifsSérum-Négatifs 425 3 7Sérum-Douteux 8 2 0Sérum-Positifs 15 7 21

25% des diagnostics retenus étaient Séro-Négatifs

B.burg s.s. B. afzelii B.garinii

Phase d’état (Se )•IgG: qq semaines après les IgM

•IgG anti-P18, OspC, 31, 39, Fla, 58, 83 et VlsE

Nombre de bandes : NB tardives, AL, ACA

Phase précoce (Se ≤ 50%)IgM anti-OspC (21 kDa), Fla (41 kDa)

Immunoblot

Techniques indirectes Sérologie de confirmation

Immunoblot

Manque de standardisation entre les différents tests

Activité HCL 2014 : 2314 sérums

IgG versus IgM données HCL 2014

0

500

1000

1500

2000

2500

G‐Négatif G‐Douteux G‐Positif

M‐Positif

M‐Douteux

M‐Négatif

0

500

1000

1500

2000

2500

G‐Négatif G‐Douteux G‐Positif

M‐Positif

M‐Douteux

M‐Négatif

IgG-Blot et IgM-Blot(Données HCL 2014)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

E‐Négatif E‐Douteux E‐Positif

B‐Positif

B‐Douteux

B‐Negatif

0

20

40

60

80

100

120

E‐Négatif E‐Douteux E‐Positif

B‐Positif

B‐Douteux

B‐Negatif

Faux positifs (réactions croisées)• Spirochétoses• Stimulations polyclonales

• EBV, CMV, HSV, VIH • Toxoplasmose, Paludisme• Pathologies dysimmunitaires

Faux négatifs• Sérologie trop précoce

Techniques indirectes Interprétation

Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic

Conf de consensus 2006 – EUCALB 2011

Examens optionnels

Érythème migrant AUCUN examen Culture ou PCR pour les lésions atypiques

Neuro-borrélioseprécoce

chronique

- La séro peut manquer les 1ères semaines

- Réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie

- Sérologie positive dans le LCR, parfois retardée dans le sang

- Et Synthèse intrathécale d’IgG spécifiques

- EM concomittant ou récent

- Culture et PCR du LCR- Séroconversion ou ascension

du titre sérique des IgGsériques

- Synthèse intrathécale d’Igtotale

Lymphocytomeborrélien

- Aspect histologique du lymphocytome- Sérologie positive

Culture et PCR du prélèvement cutané

Atteinte cardiaque - Sérologie positive Sur avis spécialisé

Arthrite - Sérologie positive à titrehabituellement élevé (IgG)

- et WB positif

Culture et PCR sur liquide et/ou tissu synovialLiquide articulaire inflammatoire

Acrodermatite chronique

atrophiante

- Aspect histologique évocateur- Sérologie positive à titre élevé (IgG)

Culture et PCR du prélèvement cutané

Formes oculaires - Sérologie positive- Confirmation par avis spécialisé

EM ou NB concomittant ou récentCultute et/ou PCR sur PCA ou vitré

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale

ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ADULTE

1e ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

ou Doxycycline 100 mg x 2/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e

lignes ou allergie Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Recommandations thérapeutiques pour la prise en charge de la phase primaire de la borréliose de Lyme : traitement par voie orale

ANTIBIOTIQUE POSOLOGIE DURÉE

ENFANT

1re ligne

< 8 ans Amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises 14-21 jours

> 8 ansAmoxicilline

ouDoxycycline

50 mg/kg/j en trois prises4 mg/kg/j en deux prises, maximum 100 mg/prise

14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 30 mg/kg/j en deux prises, maximum 500 mg/prise 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e

lignes ou allergie Azithromycine 20 mg/kg/j en une prise,maximum 500 mg/prise 10 jours

FEMME ENCEINTE OU ALLAITANTE

1re ligne Amoxicilline 1 g x 3/j 14-21 jours

2e ligne Céfuroxime-axétil 500 mg x 2/j 14-21 jours

3e ligne si CI 1re et 2e

lignes Azithromycine 500 mg x 1/j 10 jours

Traitement des stades secondaire et tertiaire de la borréliose de Lyme

Situations cliniques Options thérapeutiques1re ligne 2e ligne

Paralysie faciale (PF) isolée Doxycycline PO 200 mg/j14 à 21 jours

ou Amoxicilline PO 1 g x 3/j14 à 21 jours

ou Ceftriaxone IV* 2 g/j14 à 21 jours

Autres formes de neuro-borréliosedont PF avec méningite

Ceftriaxone IV 2 g /j21 à 28 jours

Pénicilline G IV 18-24 MUI/j21 à 28 jours

ou Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours

Arthrites aiguës Doxycycline PO 200 mg/j21 à 28 jours

Amoxicilline PO 1 g x 3/j21 à 28 jours

Arthrites récidivantesou chroniques

Doxycycline PO 200 mg/j30 à 90 jours

ou Ceftriaxone IM/IV 2 g/j14 à 21 jours

Conclusions

Pas de marqueur d’infection active

Prescrire la sérologie sur des tableaux cliniques compatibles

Interprétation selon :• Le stade clinique de la maladie

Prestation de conseil• Indiquer les performances des méthodes utilisées• Fournir une aide à l’interprétation sur le compte rendu

Penser aux autres pathogènes bactériens, parasitaires et viraux transmis par Ixodes • Ehrlichia, Coxiella, Bartonella, Francisella, • Babesia

• TBE

Réferences

o Conférence de consensus : « Borréliose de Lyme :démarches diagnostiques, thérapeutiques et préventives SPILF 2006 »

o Stanek G, Fingerle V, Hunfeld K-P, Jaulhac B, Kaiser R, Krause A, et al.Lyme borreliosis: Clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 2011;17(1):69–79.