Place de la virologie dans la prise en charge des méningo ... · D U A C A I Place de la virologie...

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Place de la virologie

dans la prise en charge des méningo-

encéphalites

ANNE GOFFARD

UNIVERSITÉ LILLE 2 DROIT ET SANTÉ

FACULTÉ DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES DE LILLE

2013

1.0

Table des matières

- 5

- 7

A. Herpes simplex 1 et 2....................................................................................7

B. Virus de la varicelle et du zona....................................................................... 8

C. Entérovirus.................................................................................................. 9

D. Autres herpesvirus...................................................................................... 10

E. Arbovirus et arboviroses...............................................................................10

F. Rage.......................................................................................................... 11

- 13

A. Infections respiratoires................................................................................ 13

B. Gastro-entérites virales................................................................................13

C. Maladies éruptives virales............................................................................ 13

- 15

A. Encéphalite infectieuse................................................................................ 15

B. Encéphalite Post-Infectieuse......................................................................... 16

- 17

Conclusion 19

3

I - Méningo-encéphalites virales : de quoi parle-t-on ?

I

Encéphalites primaires ou post-infectieuses ?Encéphalite primaire = encéphalopathie, déficits neurologiques, fièvre + cause infectieuse+++

signes cliniques liés à l'effet direct d'une infection dans 63% des cas, aucune étiologie trouvée !

Encéphalite post-infectieuse = prédominance des signes inflammatoires, de démyélinisation + pas de cause infectieuse retrouvée !

Phénomènes inflammatoires qui ne sont pas liés à l'action directe d'un virus.

Objectifs de ce cours Virus responsables :

encéphalites primaires, encéphalites post-infectieuses,

Comment le labo de virologie peut aider à faire le diagnostic ?Comment le labo de virologie peut aider à trancher entre encéphalite primaire et encéphalite post-infectieuse ?Quelle est la place du laboratoire de virologie dans la prise en charge d'une méningo-encéphalite ?

5

II - Virus responsables de méningo-encéphalites primaires

II

Herpes simplex 1 et 2 7

Virus de la varicelle et du zona 8

Entérovirus 9

Autres herpesvirus 10

Arbovirus et arboviroses 10

Rage 11

Par ordre de fréquence : HSV 1>2, VZV, Entérovirus, Autres herpesvirus : EBV, CMV, HHV6, Arbovirus, Rage.

Steiner at al. Eur. J Neurol. , 2010

A. Herpes simplex 1 et 2

Pourquoi y penser ? Première cause d'encéphalite virale sporadique Gravité +++, Facilité du diagnostic, Traitement antiviral spécifique disponible.

7

Méningo-encéphalite herpétique 1 à 3 cas /million de personnes Mortalité :

- 30% chez personnes traitées,- 70% en l'absence de traitement.

Personnes entre 60 et 65 ans Pas saisonnalité, pas de risque lié au sexe.

Steiner et al. The Lancet Neurology 2007

Mécanismes d'entrée vers le cerveau Mal connus :

a. réactivation du génome viral latent dans gg trijumeau et migration vers lobe temporal ou frontal du cerveau,

b. réactivation in situ de virus latent dans le tissu cérébral, c. infection primaire du SNC.

HSV1>HSV2 +++ Steiner et al. The Lancet Neurology 2007

Virus responsables de méningo-encéphalites primaires

8

Cycle de HSV chez l'hôte

B. Virus de la varicelle et du zona

Pourquoi y penser ? Gravité +++, Facilité du diagnostic, Traitement antiviral spécifique disponible.

Aussi bien lors de varicelle que du zona


9

1 à 2 cas /million de varicelle, Souvent associée à des lésions

vasculaires pouvant aller jusqu'à AVC Ischémique ou hémorragique. ,

Aussi bien chez immunocompétent que chez immunodéprimé,

Mortalité importante chez ID, surtout cancéreux.

Stahl et al, Med et Mal Inf. 2011.

C. Entérovirus

Pourquoi y penser ? Bon pronostic, Facilité du diagnostic, Pas besoin de traiter.

Méningo-encéphalite à ETV 3% des infections neurologiques à ETV. Contexte : nouveaux-nés et nourrissons, hypo- ou agammaglobulinémie, Printemps et été.

Steiner at al. Eur. J Neurol. , 2010, Stahl et al, Med et Mal Inf. 2011.

Cas particulier : épidémies à EV71Lors des épidémies à EV71, surtout en Asie, risque d'atteinte encéphalique

soit isolée, soit associée à myocardite, paralysie flasque, œdème pulmonaire.


Un rappel sur les PicornaviridaeDans la famille des Picornaviridae, on distingue différentes espèces :

Enterovirus, Hepatovirus, Cardiovirus, Apthovirus, Parechovirus, Erbovirus, Kobuvirus, Teschovirus.

Dans l'espèce des Entérovirus, on différencie les genres décrits dans le tableau.


Zona Intercostal

10

Enterovirus

D. Autres herpesvirus

Pourquoi y penser ? Immunodéprimé : CMV et HHV-6, Diagnostic souvent difficile, EBV : RARE...

Encéphalite à CMV et EBV = RARE EBV : complication rare de la mononucléose infectieuse (MNI). CMV : surtout chez patient VIH+, difficile à distinguer d'une encéphalite à

VIH. Stahl et al, Med et Mal Inf. 2011.

Encéphalite à HHV-6 = possible Surtout chez transplantés : greffe de MO +++ Rare après une éruption cutanée de l'exanthème subit. Diagnostic difficile = HHV-6 s'intègre aux chromosomes humains !

E. Arbovirus et arboviroses

Pourquoi y penser ? Premiers responsables des épidémies de méningo-encéphalites, Diagnostic difficile en métropole : on n'y pense pas, Pas de traitement spécifique.

Virus concernés Virus de West Nile+++ : transmis par piqûres de moustiques, en Europe

depuis 2010, souvent asymptomatique, tableaux sévères chez ID et sujet âgé.

Tick-Borne encephalitis virus (TBEV) : transmis par piqûres de Tiques, présent dans l'est de la France, signes neurologiques dans 20 à30% des cas.


11

Virus Toscana (TOSV) : transmis par piqûres de moustiques, présent sur tout le pourtour méditerranéen, rare mais sévère encéphalites.


F. Rage

Pourquoi y penser ? Gravité +++, Fréquence +++ :

- dans le monde : 50 000 décès/an !- France = pas de rage autochtone- surtout cas d'importation en métropole.

Notion de morsure +++Stahl et al, Med et Mal Inf. 2011.

Circulation du virus de la rage dans le Monde

* *

*

Hors contexte d'épidémie de méningo-encéphalites : HSV, VZV. Contexte d'épidémies de méningo-encéphalites : Arboviroses. Enfants : Entérovirus. ID : HHV6 et autres herpesvirus. Cas particuliers : Rage.


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III - Virus responsables d'encéphalites post-infectieuses

III

Par ordre de fréquence : virus respiratoires, virus des gastro-entérites, virus responsables de maladies éruptives : Rougeole +++

Sonneville et al. Current Opinion in Neurology 2010

A. Infections respiratoires

Toutes les infections virales respiratoiresDans littérature : Grippe +++Notion de contexte.

B. Gastro-entérites virales

Surtout enfants+++Contexte, épidémie GEV.

C. Maladies éruptives virales

Rougeole > rubéole > oreillonsForte diminution grâce à la vaccination+++

Attention au retour de la rougeole. Contexte d'éruption dans les jours ou semaines précédents.

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IV - Que peut faire le labo de virologie ?

IV

Prélèvements réalisésEn Urgence :

LCR +++, sérum acheminement rapide au laboratoire, si possible à +4°C.

Revir 2007

A. Encéphalite infectieuse

Détecter le virus responsable = (RT)-PCRPermet de détecter :

Herpesviridae : HSV, VZV, HHV-6, CMV et EBV. Entérovirus, Dans les CNR uniquement : Arboviroses et rage.

Sur LCR+++ : dans la première semaine après le début des signes cliniques, pour HSV : sensibilté = 96% à 48h du début des signes cliniques.

Revir 2007, Steiner at al. Eur. J Neurol. , 2010

Différents appareils de PCR en temps réel

Surtout si suspicion HSV : dans 5% des cas, la PL est négatives le premier jour.

15

La refaire à 48 ou 72h.

Rechercher une synthèse intrathécale d'anticorpsRecherche d'IgM dans le LCR : infection SNC

bien cibler le virus recherché.Étudier en parallèle : Serum + LCR :

dosage d'IgG par ELISA Ratio {Ac serum}/{ac LCR } < 20 = infection SNC

B. Encéphalite Post-Infectieuse

Mettre en évidence l'infection virale passéeSérologies virales pour affirmer l'infection ancienne :

en fonction du contexte, cibler les anticorps à rechercher.

2 prélèvements de sérum à 15 jours d'intervalle : pour recherche d'anticorps (IgM et IgG) analyser en parallèle, comparer les taux obtenus.

Revir 2007

Que peut faire le labo de virologie ?

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V - Méningo-encéphalite primaire ou post-infectieuse ?

V

En faveur d'une encéphalite primaire Prédominance des signes infectieux, Notion de contexte particulier : épidémies, rage Détection d'un agent pathogène, Réponse aux traitements.

En faveur d'une encéphalite post-infectieuseDiagnostic d'élimination :

Pas d'agent pathogène détecté, Pas de synthèse intrathécale d'anticorps, Diagnostic rétrospectif grâce à la sérologie : 2 sérums à 15 jours

d'intervalle.

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Conclusion

Place du laboratoire de virologie dans la prise en charge des méningo-encéphalites : différencier cause virale et cause bactérienne : traitements et pronostics différents, s'il existe, le traitement antiviral est rapidement efficace, aide au diagnostic étiologique.

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