MOHAMMED V DE RABATao.um5s.ac.ma/jspui/bitstream/123456789/17741/1/M4102019.pdfPr. TAOUFIK Jamal...

MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES :

1962 – 1969 : Professeur Abdelmalek FARAJ

1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK

1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI

1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 - 2013 : Professeur Najia HAJJAJ – HASSOUNI

ADMINISTRATION :

Doyen

Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice-Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines

Professeur Brahim LEKEHAL

Vice-Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération

Professeur Toufiq DAKKA

Vice-Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie

Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général

Mr. Mohamed KARRA

1 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET PHARMACIENS

PROFESSEURS :

DECEMBRE 1984

Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation Pr. SETTAF Abdellatif Pathologie Chirurgicale

NOVEMBRE ET DECEMBRE 1985

Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale JANVIER, FEVRIER ET DECEMBRE 1987 Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

DECEMBRE 1989

Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie

JANVIER ET NOVEMBRE 1990

Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation FEVRIER AVRIL JUILLET ET DECEMBRE 1991 Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation- Doyen de FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie

Pr. BEZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Méd. Chef Maternité des Orangers

Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie- Dir. du Centre National PV Rabat Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la pharmacie+Dir. du CEDOC + Directeur du Médicament

DECEMBRE 1992

Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale Doyen de FMPT Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie MARS 1994

Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique

Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métaboliques Doyen de la FMPA

Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale – Directeur du CHIS-Rabat Pr. ESSAKALI Malika Immunologie Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HASSAM Badredine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie MARS 1994

Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Directeur Hôpital My Ismail Meknès Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie MARS 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique

Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie Inspecteur du Service de Santé des FAR Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale DECEMBRE 1996

Pr. AMIL Touriya* Radiologie Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie DirecteurHôp.Mil. d’Instruction Med V Rabat NOVEMBRE 1997

Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie Pr. TOUFIQ Jallal Psychiatrie Directeur Hôp.Ar-razi Salé Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique NOVEMBRE 1998

Pr. BENOMAR ALI Neurologie Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie JANVIER 2000

Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie Pr. AIT OUAMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Directeur Hôp. My Youssef Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale

Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne NOVEMBRE 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie - Directeur Hôp.Cheikh Zaid Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie DECEMBRE 2000

Pr.ZOHAIR ABDELLAH * ORL Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale Pr. ETTAIR Said Pédiatrie - Directeur Hôp. d’EnfantsRabat Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation

Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale Pr. NOUINI Yassine Urologie - Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie

DECEMBRE 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie Pr. EL ALAMI EL Fellous Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie Pr. IKEN Ali Urologie Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale

JANVIER 2004

Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre * Ophtalmologie Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie JANVIER 2005

Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Directeur Hôp. Al Ayachi Salé Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina * Microbiologie Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

AVRIL 2006

Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie

Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie DECEMBRE 2006

Pr SAIR Khalid Chirurgie générale Dir. Hôp.Av.Marrakech

OCTOBRE 2007

Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale Pr. AIT HOUSSA Mahdi * Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi * Traumatologie orthopédie Pr. AOUFI Sarra Parasitologie Pr. BAITE Abdelouahed * Anesthésie réanimation Directeur ERSSM Pr. BALOUCH Lhousaine * Biochimie-chimie Pr. BENZIANE Hamid * Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie Pr. CHERKAOUI Naoual * Pharmacie galénique Pr. EHIRCHIOU Abdelkader * Chirurgie générale Pr. EL BEKKALI Youssef * Chirurgie cardio-vasculaire Pr. EL ABSI Mohamed Chirurgie générale Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice Pr. HADADI Khalid * Radiothérapie Pr. ICHOU Mohamed * Oncologie médicale Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie Pr. LALAOUI SALIM Jaafar * Anesthésie réanimation Pr. LOUZI Lhoussain * Microbiologie Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale Pr. MAHI Mohamed * Radiologie Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie Pr. MASRAR Azlarab Hématologie biologique Pr. MRANI Saad * Virologie Pr. OUZZIF Ez zohra * Biochimie-chimie Pr. RABHI Monsef * Médecine interne Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie Pr. SEKHSOKH Yessine * Microbiologie Pr. SIFAT Hassan * Radiothérapie Pr. TABERKANET Mustafa * Chirurgie vasculaire périphérique Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale Pr. TANANE Mansour * Traumatologie-orthopédie Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

DECEMBRE 2008

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale MARS 2009

Pr. ABOUZAHIR Ali * Médecine interne Pr. AGADR Aomar * Pédiatrie Pr. AIT ALI Abdelmounaim * Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El Hachmia Neurologie Pr. AKHADDAR Ali * Neuro-chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie

Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Directeur Hôp.des Spécialités Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie Pr. BOUHSAIN Sanae * Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed * Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed * Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha * Traumatologie-orthopédie Pr. CHTATA Hassan Toufik * Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. DOGHMI Kamal * Hématologie clinique Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid * Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. LAMSAOURI Jamal * Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-Phtisiologie OCTOBRE 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine Interne Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine Aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie- Chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie Plastique et Réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie Pr. ERRABIH Ikram Gastro-Entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie Pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie Générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie Pathologique

DECEMBRE 2010

Pr.ZNATI Kaoutar Anatomie Pathologique

MAI 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie pédiatrique

Pr. ABOUELALAA Khalil * Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEBBA Driss * Traumatologie-orthopédie Pr. DRISSI Mohamed * Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek * Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane * Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie Pathologique

Pr. MEHSSANI Jamal * Psychiatrie Pr. RAISSOUNI Maha * Cardiologie

* Enseignants MilitairesFEVRIER 2013

Pr.AHID Samir Pharmacologie Pr.AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr.AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr.AMOR Mourad Anesthésie Réanimation Pr.AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr.BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr.BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr.BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr.BENKIRANE Souad Hématologie Pr.BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique Pr.BENSGHIR Mustapha * Anesthésie Réanimation Pr.BENYAHIA Mohammed * Néphrologie Pr.BOUATIA Mustapha Chimie Analytique et Bromatologie Pr.BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie orthopédie Pr BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr.CHAIB Ali * Cardiologie Pr.DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr.DINI Nouzha * Pédiatrie Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr.ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie Pr.EL FATEMI NIZARE Neuro-chirurgie Pr.EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire Pr.EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr.EL JAOUDI Rachid * Toxicologie Pr.EL KABABRI Maria Pédiatrie Pr.EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologique Pr.EL KHLOUFI Samir Anatomie Pr.EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation Pr.EN-NOUALI Hassane * Radiologie Pr.ERRGUIG Laila Physiologie Pr.FIKRI Meryem Radiologie Pr.GHFIR Imade Médecine Nucléaire Pr.IMANE Zineb Pédiatrie Pr.IRAQI Hind Endocrinologie et maladies métaboliques Pr.KABBAJ Hakima Microbiologie Pr.KADIRI Mohamed * Psychiatrie Pr.MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne Pr.MEDDAH Bouchra Pharmacologie Pr.MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie Pr.MRABTI Hind Oncologie Médicale Pr.NEJJARI Rachid Pharmacognosie Pr.OUBEJJA Houda Chirugie Pédiatrique Pr.OUKABLI Mohamed * Anatomie Pathologique Pr.RAHALI Younes Pharmacie Galénique Pr.RATBI Ilham Génétique Pr.RAHMANI Mounia Neurologie Pr.REDA Karim * Ophtalmologie Pr.REGRAGUI Wafa Neurologie Pr.RKAIN Hanan Physiologie Pr.ROSTOM Samira Rhumatologie Pr.ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique Pr.ROUIBAA Fedoua * Gastro-Entérologie Pr SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie Pr.SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr.SEDDIK Hassan * Gastro-Entérologie Pr.ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique Pr.ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

AVRIL 2013

Pr.EL KHATIB MOHAMED KARIM * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale MAI 2013

Pr.BOUSLIMAN Yassir Toxicologie

MARS 2014

Pr. ACHIR Abdellah Chirurgie Thoracique Pr.BENCHAKROUN Mohammed * Traumatologie- Orthopédie Pr.BOUCHIKH Mohammed Chirurgie Thoracique Pr. EL KABBAJ Driss * Néphrologie Pr. EL MACHTANI IDRISSI Samira * Biochimie-Chimie Pr. HARDIZI Houyam Histologie- Embryologie-Cytogénétique Pr. HASSANI Amale * Pédiatrie Pr. HERRAK Laila Pneumologie Pr. JANANE Abdellah * Urologie Pr. JEAIDI Anass * Hématologie Biologique Pr. KOUACH Jaouad* Gynécologie-Obstétrique Pr. LEMNOUER Abdelhay* Microbiologie Pr. MAKRAM Sanaa * Pharmacologie Pr. OULAHYANE Rachid* Chirurgie Pédiatrique Pr. RHISSASSI Mohamed Jaafar CCV Pr. SABRY Mohamed* Cardiologie Pr. SEKKACH Youssef* Médecine Interne Pr. TAZI MOUKHA Zakia Gynécologie-Obstétrique AVRIL 2014

Pr.ZALAGH Mohammed ORL

PROFESSEURS AGREGES :

DECEMBRE 2014

Pr. ABILKASSEM Rachid* Pédiatrie Pr. AIT BOUGHIMA Fadila Médecine Légale Pr. BEKKALI Hicham * Anesthésie-Réanimation Pr. BENAZZOU Salma Chirurgie Maxillo-Faciale Pr. BOUABDELLAH Mounya Biochimie-Chimie Pr. BOUCHRIK Mourad* Parasitologie Pr. DERRAJI Soufiane* Pharmacie Clinique Pr. DOBLALI Taoufik* Microbiologie Pr. EL AYOUBI EL IDRISSI Ali Anatomie Pr. EL GHADBANE Abdedaim Hatim* Anesthésie-Réanimation Pr. EL MARJANY Mohammed* Radiothérapie Pr. FEJJAL Nawfal Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. JAHIDI Mohamed* O.R.L Pr. LAKHAL Zouhair* Cardiologie Pr. OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation Pr. RAMI Mohamed Chirurgie Pédiatrique Pr. SABIR Maria Psychiatrie Pr. SBAI IDRISSI Karim* Médecine préventive, santé publique et Hyg. AOUT 2015

Pr. MEZIANE Meryem Dermatologie Pr. TAHRI Latifa Rhumatologie JANVIER 2016

Pr. BENKABBOU Amine Chirurgie Générale

Pr. EL ASRI Fouad* Ophtalmologie Pr. ERRAMI Noureddine* O.R.L Pr. NITASSI Sophia O.R.L JUIN 2017

Pr. ABI Rachid* Microbiologie Pr. ASFALOU Ilyasse* Cardiologie Pr. BOUAYTI El Arbi* Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. BOUTAYEB Saber Oncologie Médicale Pr. EL GHISSASSI Ibrahim Oncologie Médicale Pr. OURAINI Saloua* O.R.L Pr. RAZINE Rachid Médecine préventive, santé publique et Hyg. Pr. ZRARA Abdelhamid* Immunologie

* Enseignants Militaires

2 - ENSEIGNANTS-CHERCHEURS SCIENTIFIQUES

PROFESSEURS/Prs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie-chimie Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique Pr .BARKIYOU Malika Histologie-Embryologie Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie-chimie Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire/Biotechnologie Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique Pr. REDHA Ahlam Chimie Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Mise à jour le 10/10/2018 Khaled Abdellah

Chef du Service des Ressources Humaines

DEDICACES

الرحمان الرحیم هللابسم Au nom de dieu, Clément et misériCordieux

Je me dois d’avouer pleinement ma reconnaissance à toutes les personnes qui m’ont soutenue durant mon parcours, qui ont su me hisser vers le haut pour atteindre mon objectif. C’est avec amour, respect et gratitude que

Je dédie cette thèse…

A Allah Le Tout Puissant Qui m’a inspirée

Et m’a guidée dans le bon chemin Je Lui dois ce que je suis devenue

Louanges et remerciements Pour Sa clémence et Sa miséricorde.

A mes très chers parents, Aucun mot ne saurait exprimer ma profonde gratitude et ma sincère

reconnaissance envers les deux personnes les plus chères à mon cœur. Je vous dois ce que je suis, vos prières et vos sacrifices m’ont comblé tout au long de mon existence. Que cette thèse soit au niveau de vos attentes, présente pour vous l’estime et le respect que je voue, et qu’elle soit le témoignage de la

fierté et l’estime que je ressens. Je vous serai éternellement reconnaissante, je vous aime très très fort…

A mon père Ahmed OURIEMCHI On dit que celui qui t’apprend une lettre devient ton maître, tu m’as donné la vie, appris à vivre et à être… à quel point je t’en suis donc redevable ? et

comment pourrai-je te remercier ?… Des mots ne pourront jamais exprimer la profondeur de ma gratitude et

affection pour tous les sacrifices que tu as fait et la peine que tu t’es donné. A toi mon père qui a sacrifié sa vie pour mon éducation, mon bonheur et mon

bien être. A toi mon père qui a toujours su être à mon écoute et me comprendre à demi-

mot, près de moi à me réconforter au bon moment. A tes encouragements et tes prières qui m’ont toujours soutenu et guidé. Merci père d’être le père idéal. Merci père d’être le premier enseignant.

J’implore DIEU qu’il te procure santé Pour que plus jamais le chagrin ne pénètre ton cœur, Car j’aurais encore et à toujours besoin de ton amour.

Je te dédie ce travail qui grâce à toi a pu voir le jour.

A maman chérie Souad MERZOUK C’est pour moi un jour d’une grande importance, car je sais que tu es à la

fois fière et heureuse de voir le fruit de ton éducation et de tes efforts inlassables se concrétiser.

Aucun mot, aussi expressif qu’il soit, ne saurait remercier à sa justice valeur, l’être qui a consacré sa vie à parfaire mon éducation avec un

dévouement inégal. C’est grâce à Dieu puis à toi que je suis devenu ce que je suis aujourd’hui. Accepte ce travail comme le témoignage de ma reconnaissance, ma gratitude et

mon profond amour. Puisse ALLAH m’aider pour rendre un peu soit-il de ce que tu m’as

donné. Puisse ALLAH t’accorder santé, bonheur et longue vie.

A mon frère Anass OURIEMCHI Tu as été présent et tu m’as épaulée dans les instants les plus difficiles. Les mots ne suffisent pour exprimer l’attachement, l’amour et l’affection que je porte pour toi. Merci d’être un véritable frère, mille mercis pour tes conseils pertinents et tes encouragements. Ta place dans mon cœur est irremplaçable. Tu es et tu resteras pour moi le frère que toute fille espère avoir : Ma source

de bonheur, ma fierté et mon exemple. Merci d’être toujours présent pour moi. A nos souvenirs et caprices

d’enfants, à toi mon frère je dédis ce travail qui sans ton aide précieuse n’aurais jamais vu le jour,

Je te souhaite tout ce qu’il y a de meilleur dans la vie. Que Dieu te préserve du mal et t’accorde santé et réussite.

A ma petite sœur Yousra OURIEMCHI

Ma petite, tu es ma sœur, mon amie et ma confidente. Je ne pourrais jamais imaginer ma vie sans toi, merci à mon autre moi. Tu es ce petit rayon de

soleil qui procure chaleur et tendresse. J’espère que je remplis correctement le rôle de grande sœur. Peux-tu garder ta pureté et ta joie de vivre. Je te

souhaite tout le bonheur du monde.

A mon frère Amine OURIEMCHI Que Dieu protège notre union et exhausse vos espoirs.

Veuillez accepter cette dédicace comme l’expression de mon fort et inlassable attachement.

A ma très chère amie Zhor JOHRANI Tu es pour moi plus qu’une amie! Je ne saurais trouver une expression témoignant de ma reconnaissance et des sentiments de fraternité que je te

porte. Je te dédie ce travail spécialement en guise de symbole des forts sentiments amicaux qui nous lient, et au nom de la longue amitié que nous contractons je t’exprime mes remerciements et la sincérité de mes affections.

A mes chers oncles

Pour votre amour, vos prières et vos encouragements qui m’ont été d’un grand soutien au cours de ce long parcours. Vous êtes pour moi une source inépuisable de sagesse et d’amour. Il y a tant de chaleur dans la bonté de

vos cœurs. Je vous aime énormément et je suis vraiment très fière d’être votre nièce.

A mes chères tantes

J’ai une chance inestimable d’être née dans une famille si aimante et si généreuse. Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, et la

reconnaissance sincères que j’ai pour vous. Vos encouragements m’ont été d’un grand soutien. Vous m’avez donné de bons conseils et vous avez toujours été à l’écoute. J’aurais aimé vous rendre hommage un par un en témoignage de mon

attachement, mon respect et de ma grande considération. Que ce travail traduise toute mon affection et mes souhaits de bonheur, de santé et de longue

vie.

A tous mes cousins et cousines Vous êtes une source de bonheur et de douceur. Je remercie le bon Dieu de

votre présence et je le prie de vous protéger, vous m’avez rendu la cousine la plus heureuse du monde… Sachez bien que je serais toujours là pour vous et

je vous aimerais toujours d’un amour inconditionnel.

A toute la famille OURIEMCHI et à toute la famille MERZOUK En témoignage de mon respect. Je vous souhaite heureuse vie.

A mes amis(es) et collègues

A tous les moments qu’on a passé ensemble, à tous nos souvenirs ! Je vous souhaite à tous longue vie pleine de bonheur et de prospérité. Je vous dédie ce travail en témoignage de ma reconnaissance et de mon respect. Merci pour

tous les moments formidables qu’on a partagé.

A toute ma promotion, A tous mes amis et collègues de la Faculté de Médecine de Rabat A tous mes professeurs et maîtres qui m’ont imbibé de leur Savoir

A Tous Mes enseignants tout au long de mes études A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à la réalisation de ce travail

A tous ceux dont l’oubli de la plume n’est pas celui du cœur ENFIN J’AIMERAI BIEN DEDIER CE TRAVAIL A TOUT

MEDECIN DIGNE DE CE NOM ….

REMERCIEMENTS

A notre maitre et président de thèse.

Pr. M. ZOUHDI

Professeur de Bactériologie

CHU Ibn Sina- Rabat

Pour plusieurs générations d’étudiants de notre faculté votre nom est

synonyme, Cher Maître, de compétence, simplicité, excellence et désir de

mettre à la portée de vos disciples un enseignement simple efficace et

complet.

Nous sommes très honorés, par l’accueil que vous nous avez réservé à

votre service où la formation est d’une qualité rare, et nous vous

demeurons infiniment redevables. Nous ne trouvons pas les mots pour vous

remercier du grand privilège que vous nous faites en acceptant de

présider le jury de notre thèse. Nous vous donnerons toujours comme

exemple, faute de ne pouvoir l’être suffisamment, pour nos enfants, que

Dieu vous garde.

A notre maître et rapporteur de thèse

Pr. Yassine SEKHSOUKH

Professeur de Microbiologie

Hopital Militaire d’Istruction Mohammed V- RABAT

Votre compétence, votre rigueur, votre disponibilité ainsi que vos grandes

qualités humaines et professionnelles ont toujours suscité en nous une

grande estime, et un profond respect.

Veuillez nous permettre, cher maître, de vous formuler l’assurance de

notre haute considération et sincère reconnaissance.

A notre maitre et juge de thèse :

Pr.A.GAOUZI

Professeur de Pédiatrie

CHU Ibn Sina-Rabat

Nous sommes très touchés par l’honneur que vous nous faites par votre

accord de bien vouloir siéger parmi le jury de notre thèse.

Nous vous sommes très reconnaissants de votre simple et chaleureux

accueil. Qu’il nous soit permis de vous exprimer, Cher Maître, nos

respectueux remerciements et notre haute estime.


Pr. S. EL HAMZAOUI

Professeur de Microbiologie

Hopital Militaire d’Istruction Mohammed V- RABAT

Nous vous remercions vivement et Nous vous sommes très

reconnaissantes pour votre aide et vos conseils et de la spontanéité et de

L’amabilité avec lesquelles vous nous accueillez à chaque fois et pour le

temps que vous nous avez accordé. Veuillez trouver, chère Maître, le

témoignage de notre grande Reconnaissance et de notre profond respect.


Pr. S. TELLAL

Professeur de Biochimie

Je tiens à vous remercier chère professeur pour votre soutien lors de

chacune des étapes de ce travail. Merci pour votre aide.

Merci pour vos encouragements et pour le temps que vous nous avez

accordé, vous nous faites un grand honneur en acceptant d’être parmi le

jury de cette thèse. Veuillez agréer cher maître, l'expression de notre

reconnaissance, notre respect, et nos sincères remerciements.

LISTE

DES ABREVIATIONS

Abréviations

ACIP : Advisory committee on immunization

ADN : Acide désoxyribonucléique

BCG : Bacille de Calmette et Guérin vaccin contre la tuberculose

CDC : Center for Disease Control and Prevention

CMH : Le complexe majeur d'histocompatibilité

CMPV : Centre Marocain de Pharmacovigilance

CPA : Cellule présentatrice d’Antigène

CRPV : Centre régional de pharmacovigilance

CTL : Lymphocyte T cytotoxique

Ddssa : directions départementales des affaires sanitaires et sociales

DTC : Diphterie, Tetanos et Coqueluche

DTCP : Diphterie, Tetanos, Coqueluche et Poliomyelite

DTP : Diphterie, Tetanos et Poliomyelite

EHPAD : Etablissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes

EMRO : Région méditerranéenne orientale

ETEC : Escherichia coli entérotoxinogène

GPEI : L'initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite

HB : Hepatite B

HIB : Haemophilus Influenzae TYPE B

HLA : Human leukocyte antigen

HPV : Human Papilloma Virus

IIM : Infection invasive à méningocoque ;

IIP : Infection invasive à pneumocoque ;

IVR : Initiative for Vaccine Research

JNI : Journées Annuelles Nationales d’Immunisation,

JNV : Journées Nationales de Vaccination

MAPI : Manifestations post vaccinales indésirables

MSIN : Mort subite inexpliqué du nourrisson

OMS : Organisation mondiale de la santé

OR : Odds Ratio

PCV : Pastille de Contrôle du Vaccin

PEV : Programme élargie de vaccination

PFA : Paralysie flasque aiguë

PNI : Programme national d’immunisation

PPAV : Poliomyélite paralytique associée à la vaccination

ROR : Anti-Rougeoleux - anti-Oreillons - anti-Rubéoleux

RR : Vaccin anti-Rougeole-Rubéole

VAR : Vaccins anti-Rougeoleux

VIH : Virus d’immunodéficience humaine

VLP : Virus-like particle

VPI : Vaccin antipoliomyélitique injectable

VPO : Vaccin antipoliomyélitique orale

LISTE DES ILLUSTRATIONS

Liste des figures

Figure 1: Modes d’action des anticorps .................................................................................. 9

Figure 2: Sélection clonale d'un lymphocyte B ..................................................................... 11

Figure 3: Histoire des découvertes et des grands noms de la vaccination. ............................. 25

Figure 4: Eruption variolique .............................................................................................. 25

Figure 5: Face verso de la carte de reconnaissance de la variole .......................................... 27

Figure 6: Portrait d'Edward Jenner ...................................................................................... 30

Figure 7: E. Jenner réalisant le 1er vaccin contre la variole en 1796 Lithographie. Sur la

droite, on observe une femme qui remet un pansement sur sa main où se trouve le bubon

prélevé pour ce « vaccin » ................................................................................................... 32

Figure 8: Affiche publiée par l’OMS lors de l’annonce de l’éradication mondiale de la

variole le 8 mai 1980 ........................................................................................................... 35

Figure 9: Louis Pasteur (1822-1895) ................................................................................... 36

Figure 10: Vaccination de Joseph Meister en 1885 .............................................................. 40

Figure 11: Tuberculose dans le monde : Incidence par pays ................................................ 41

Figure 12: Base de données des politiques mondiales de vaccination par le BCG et les

pratiques .............................................................................................................................. 42

Figure 13: Élimination du tétanos à travers le monde ........................................................... 54

Figure 14: Tétanos en France de 1960 à 2009 : morbidité et mortalité (InVS) ..................... 55

Figure 15: Impact de la couverture vaccinale par le DTC sur la situation des cas de

diphtérie 1987-2003 ........................................................................................................... 131

Figure 16: Pourcentage des enfants marocains nés protégés contre le tétanos néonatal

1999-2003 .......................................................................................................................... 132

Figure 17: Impact de la couverture vaccinale par le DTC sur le nombre des cas de

coqueluche 1982-2001 ....................................................................................................... 132

Figure 18: Impact de la couverture vaccinale par le VPO sur la situation épidémiologique

des 3 poliomyélites au Maroc 1987-2003 ........................................................................... 133

Figure 19: Impact de la couverture vaccinale par le ROR sur la situation épidémiologique

de la Rougeole au Maroc 1987-2003 .................................................................................. 134

Figure 20: Evolution du pourcentage des enfants nés protégés contre le tétanos néonatal

(1999-2009) ........................................................................................................................ 136

Figure 21: Evolution du taux de couverture vaccinale par le HB3 [2000 – 2009] ............... 136

Figure 22: Evolution annuelle des cas de Diphtérie Maroc, 1985-2008 ............................. 137

Figure 23: Le nombre de cas de décès par la rage au Maroc .............................................. 138

Figure 24: Impact de la couverture vaccinale du VPO3 sur la situation des cas de

poliomyélite et de PFA, Maroc, 1982-2008 ........................................................................ 140

Liste des tableaux

Tableau I: Récapitulatif des différents types de vaccins. ...................................................... 17

Tableau II: La composition des vaccins est variable et complexe ......................................... 18

Tableau III: Effets secondaires à signaler ............................................................................ 86

Tableau IV: Complications spécifiques de la vaccination .................................................... 86

Tableau V: Réactions de la vaccination ............................................................................... 87

Tableau VI: Au Maroc : Historique de la vaccination dans le secteur public ..................... 112

Tableau VII: Historique du PNI ....................................................................................... 113

Tableau VIII: Calendrier national de vaccination de l’enfant ............................................. 118

Tableau IX: Vaccination contre HVB ............................................................................... 120

Tableau X: Vaccination contre BCG ................................................................................ 121

Tableau XI: Vaccination contre la Poliomyélite ................................................................. 122

Tableau XII: Vaccination anti tétanique ........................................................................... 123

Tableau XIII: Vaccination contre le Pneumocoque ........................................................... 124

Tableau XIV: Vaccination contre la Rougeole .................................................................. 125

Tableau XV: Vaccination contre la Rubéole ..................................................................... 126

Tableau XVI: Vaccination contre le Rotavirus .................................................................. 127

Tableau XVII: Vaccination contre DTC et vaccin Pentavalent ......................................... 128

SOMMAIRE

INTRODUCTION ................................................................................................................1

I. GENERALITES ................................................................................................................5

1. Définition de la vaccination .............................................................................................5

2. Principe de la vaccination ................................................................................................6

2.1. Rappels sur la notion d’immunité et les types d’immunisation ..................................6

2.1.1. Immunité ............................................................................................................6

2.1.2. Types d’immunisation ........................................................................................7

2.2. Bases immunologiques de la vaccination ..................................................................7

2.2.1. Production d’anticorps .......................................................................................8

2.2.2. Réactions cellulaires ...........................................................................................9

2.2.3. Principe de la vaccination repose sur la mémoire immunitaire .......................... 11

2.3. Types de vaccin ...................................................................................................... 12

2.3.1. Vaccin vivant atténué ....................................................................................... 12

2.3.2. Vaccins tués ou inactivés .................................................................................. 13

2.3.3. Sous-unités vaccinales ...................................................................................... 14

2.3.3.1. Anatoxines ................................................................................................. 14

2.3.3.2. Vaccins polysaccharidiques ....................................................................... 15

2.3.4. Vaccins associés ............................................................................................... 16

2.3.5. Vaccins recombinants....................................................................................... 16

3. Composition des vaccins ............................................................................................... 17

3.1. Vaccin, un milieu complexe .................................................................................... 17

3.2. Adjuvants ............................................................................................................... 19

II. HISTOIRE DE LA VACCINATION ........................................................................... 23

1. Premiers pas de la vaccination : l’antiquité .................................................................... 23

2. De la variolisation à la vaccination ............................................................................... 25

2.1. Variole : du moyen âge (476-1492) au temps moderne (1492- 1789) ...................... 25

2.1.1. Description de la maladie et épidémiologie....................................................... 25

2.1.2. Données historiques ......................................................................................... 27

2.2. Variolisation : le temps moderne (1492- 1789) ....................................................... 28

2.2.1. Premières apparitions de la variolisation ........................................................... 28

2.2.2. Variolisation en occident .................................................................................. 29

2.3. Edward Jenner : de la variolisation à la vaccination: L’époque contemporaine (de 1789 à aujourd’hui) ....................................................................................................... 30

2.3.1. Découvertes et premiers essais ......................................................................... 31

2.3.2. Espoirs des premiers succès .............................................................................. 32

2.3.3. Désillusions liées aux dangers de la méthode .................................................... 33

2.3.4. De nouvelles méthodes d'inoculation ................................................................ 34

2.3.5. Dernières améliorations .................................................................................... 34

3. Concept d'atténuation .................................................................................................... 36

3.1. Pasteur .................................................................................................................... 36

3.1.1. Premier vaccin atténué contre le choléra des poules .......................................... 36

3.1.2. Vaccin contre le charbon des moutons .............................................................. 38

3.1.3. Vaccin contre la rage ........................................................................................ 38

3.2. Tuberculose et l'atténuation sur milieux in vitro ...................................................... 41

3.2.1. Description de la maladie ................................................................................. 41

3.2.2. Données épidémiologiques ............................................................................... 41

3.2.3. Vaccin .............................................................................................................. 42

4. Vaccins inactivés aux vaccins sous-unités ..................................................................... 45

4.1. Premiers vaccins à germes entiers ........................................................................... 45

4.1.1. Vaccin contre le choléra ................................................................................... 45

4.1.1.1. Description de la maladie ........................................................................... 45

4.1.1.2. Données historiques ................................................................................... 46

4.1.1.3. Découverte du vaccin ................................................................................. 47

4.1.2. Vaccin contre la fièvre typhoïde ....................................................................... 49


4.1.2.2. Données historiques ................................................................................... 49

4.2. Vaccins sous-unités ................................................................................................ 52

4.2.1. Anatoxines ....................................................................................................... 52

4.2.1.1. Vaccin contre la diphtérie .......................................................................... 52

4.2.1.2. Vaccin contre le tétanos ............................................................................. 53

4.2.2. Vaccin protéique : La coqueluche ..................................................................... 56


4.2.2.2. Découverte du vaccin ............................................................................. 56

4.2.3. Vaccins polysaccharidiques .............................................................................. 57

5. Cultures cellulaires ........................................................................................................ 58

5.1. Cultures cellulaires et atténuation : principe ............................................................ 59

5.1.1. Description de la méthode ................................................................................ 59

5.1.2. Différents types de cultures cellulaires ............................................................. 59

5.1.2.1. Cultures primaires ...................................................................................... 60

5.1.2.2. Cellules diploïdes ....................................................................................... 60

5.1.2.3. Cellules en lignée continue......................................................................... 60

5.2. Exemples de vaccins obtenus par cultures sur œufs de poule embryonnés ............... 61

5.2.1. Vaccin contre la fièvre jaune ............................................................................ 61


5.2.1.2. Vaccins ...................................................................................................... 61

5.2.2. Vaccin contre la grippe ..................................................................................... 62


5.2.2.2. Histoire et vaccin ....................................................................................... 63

5.3. Exemples de vaccins obtenus par cultures cellulaires .............................................. 64

5.3.1. Vaccin contre la poliomyélite ........................................................................... 64


5.3.1.2. Vaccins ...................................................................................................... 64

5.3.2. Vaccin contre la rubéole ................................................................................... 66


5.3.2.2. Culture du virus et mise au point du vaccin ................................................ 66

6. Le génie génétique ........................................................................................................ 67

6.1. Principe .................................................................................................................. 67

6.2. Exemple de vaccin : le vaccin contre l’Hépatite B ................................................... 68

7. La lutte anti-vaccination ................................................................................................ 69

7.1. Diminution de la confiance du public en la vaccination ........................................... 69

8. Avenir de la vaccination ................................................................................................ 70

8.1 Eradication de maladies ........................................................................................... 70

8.2 Nouveaux vaccins .................................................................................................... 71

III. PRATIQUES VACCINALES ...................................................................................... 73

1. Du Programme Elargi de Vaccinations aux Programmes Nationaux de Vaccination systématique ..................................................................................................................... 73

2. Calendrier vaccinal ....................................................................................................... 74

2.1. Principe .................................................................................................................. 74

2.2. Evolution du calendrier vaccinal ............................................................................. 75

3. Sites et voies d’administration ....................................................................................... 75

3.1. Voies d’administration ............................................................................................ 75

3.2. Modes et voies classiques d’administration des vaccins .......................................... 76

4. Associations vaccinales ................................................................................................. 78

4.1. Principe .................................................................................................................. 78

4.1.1. Vaccinations combinées .................................................................................. 79

4.1.2. Vaccinations simultanées ................................................................................. 79

4.2. Associations reconnues ........................................................................................... 79

5. Conservation ................................................................................................................. 80

5.1. Principe .................................................................................................................. 80

5.2. Matériel de la chaîne du froid ................................................................................. 81

6. Contre indications générales de la vaccination ............................................................... 82

7. Effets indésirables post-vaccinal ................................................................................... 83

7.1. Evénements Indésirables Post-Vaccinales EIPV .................................................... 83

7.2. EIPV inclus dans le système de surveillance .......................................................... 84

7.3. Détection et déclaration les EIPV ........................................................................... 85

8. Indications de la vaccination ......................................................................................... 87

8.1 Population générale ................................................................................................. 87

8.1.1. BCG ................................................................................................................. 88

8.1.2. Vaccins antipoliomyélitiques ............................................................................ 90

8.1.3. Vaccins antidiphtériques .................................................................................. 92

8.1.4. Vaccins antitétanique ....................................................................................... 92

8.1.5. Associations des vaccins antidiphtérique et antitétanique .................................. 93

8.1.6. Vaccins anticoquelucheux ................................................................................ 94

8.1.7. Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole ROR................................ 96

8.1.8. Vaccin contre l’hépatite B ................................................................................ 96

8.1.9. Vaccins contre Haemophilus influenza b .......................................................... 98

8.1.10. Vaccins antipneumococciques ........................................................................ 99

8.1.11. Vaccins contre le papillomavirus humain [HPV] .......................................... 100

8.1.12. Vaccination antirotavirus .............................................................................. 100

8.1.13. Vaccination contre les infections invasives à méningocoque C [IIM C] ........ 101

8.2. Situations particulières .......................................................................................... 101

8.2.1. Indications particulières des vaccins dans la population générale .................... 101

8.2.2. Vaccinations de populations spécifiques ou particulières ................................ 103

IV. Vaccination au Maroc ................................................................................................ 111

1. Historique ................................................................................................................... 111

2. Programme national d’immunisation (PNI) ................................................................. 113

2.1 Historique du PNI .................................................................................................. 113

2.2 Objectifs du PNI .................................................................................................... 114

2.3 Principaux acquis du PNI ...................................................................................... 114

2.4 Perspectives du PNI ............................................................................................... 115

2.5 Stratégies vaccinales ............................................................................................. 115

2.5.1. Stratégie fixe ................................................................................................. 116

2.5.2 Stratégie mobile .............................................................................................. 116

2.5.2.1 Vaccination par itinérance ........................................................................ 116

2.5.2.2 Vaccination par équipe mobile ................................................................. 116

2.5.2.3 Vaccination par mini-campagne ............................................................... 116

2.5.2.4 Vaccination par campagne de vaccination ................................................ 117

2.5.2.5 Journées nationales de vaccination ............................................................ 117

3. Calendrier national de vaccination ............................................................................... 117

3.1. Calendrier vaccinal de l’enfant.............................................................................. 117

3.2. Calendrier de la femme en âge de procréer ............................................................ 119

3.3 Calendrier vaccinal du sujet âgé ............................................................................. 119

4. Aspects programmatiques des activités de vaccination ................................................ 120

4.1 Vaccination contre l’hépatite virale type B (HB) ................................................... 120

4.2 Vaccination contre la tuberculose (BCG) .............................................................. 121

4.3 Vaccination contre la Poliomyélite (VPO) ............................................................ 122

4.4 Vaccination anti tétanique (VAT) ......................................................................... 123

4.5 Vaccination contre le Pneumocoque ..................................................................... 124

4.6 Vaccination contre la Rougeole ............................................................................ 125

4.7 Vaccination contre la Rubéole .............................................................................. 126

4.8 Vaccination contre le Rotavirus ............................................................................ 127

4.9 Vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (DTC) les infections invasives dues à l’Hémophilus influenza de type b et l’hépatite virale de typeB ( vaccin Pentavalent) ................................................................................................................ 128

5. Évolution de la couverture vaccinale contre les principales maladies cibles ................. 129

5.1 Évolution de la couverture vaccinale par le BCG ................................................... 129

5.2 Évolution de la couverture vaccinale contre la diphtérie ......................................... 130

5.3 Évolution de la couverture vaccinale contre le tétanos ........................................... 131

5.4 Évolution de la couverture vaccinale contre la coqueluche ..................................... 132

5.5 Évolution de la couverture vaccinale contre la poliomyélite ................................... 133

5.6 Évolution de la couverture vaccinale contre la rougeole ......................................... 134

6. Suivi de la politique vaccinale ..................................................................................... 135

6.1. Mesure de la couverture vaccinale ........................................................................ 135

6.1.1. Tétanos néonatal ............................................................................................ 135

6.1.2 Haemophilus influenzae .................................................................................. 136

6.2 Surveillance épidémiologique ................................................................................ 137

6.3. Impact de la vaccination ....................................................................................... 138

6.3.1 Eradication de la poliomyélite ......................................................................... 139

6.3.2 Elimination de la rougeole ............................................................................... 140

CONCLUSION ................................................................................................................. 141

RESUMES ........................................................................................................................ 143

BIBLIOGRAPHIE ET WEBOGRAPHIE ..................................................................... 147

1

INTRODUCTION

2

L’histoire de la médecine, de son avènement à nos jours, est parsemée de découvertes

scientifiques dont l’impact thérapeutique a permis l’amélioration des conditions de vie

humaine. La vaccination est incontestablement l’une des découvertes qui a révolutionné la

prise en charge des maladies infectieuses en diminuant considérablement la mortalité

notamment infantile.

Les vaccins restent aujourd'hui un des piliers de la médecine moderne.

On leur attribue souvent une bonne part de l'augmentation de l'espérance de vie au cours

des cent dernières années et ils représentent, avec la sérothérapie, un des fondements de la

révolution médicale.

La vaccination consiste à immuniser une personne contre une maladie infectieuse, en lui

administrant un vaccin. Ce dernier stimule le système immunitaire pour lutter contre certaines

maladies infectieuses graves et potentiellement mortelles.

Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), c’est l’un des investissements les

plus rentables dans le domaine de la santé et on estime entre 2 à 3 millions le nombre de décès

évitable chaque année par la vaccination [1].

Le principe de la vaccination, exposé par Pasteur en 1881, était d'une grande simplicité :

exposer à une forme atténuée de la maladie pour prémunir de la forme grave. Ce terme a été

proposé en l'honneur de Jenner et de la vaccine.

La découverte des vaccins a initié une des interventions les plus efficaces des politiques

de santé publique, à l'échelle individuelle et collective, marquée par l'éradication de la variole,

près de cent ans après la découverte du vaccin.

Après plus d'un siècle de recherches, les vaccins sont de plus en plus utiles, tant dans les

pays en voie de développement que dans les pays industrialisés.

Ce travail a pour but de faire une illustration de l’histoire des vaccinations.

Dans un premier temps, afin de mieux comprendre le sujet, on définie les termes de

vaccinologie et vaccins ainsi que leurs constitutions, et on détaille les aspects

immunologiques, en expliquant alors l’action d’un vaccin.

3

Dans un deuxième temps, on révèle les grandes étapes de la vaccination au cours de

l’histoire, de leur découverte à nos jours.

Cette histoire est constituée de succès et de déconvenues, aboutissant à de grands

progrès technologiques qui ont permis d'obtenir les vaccins actuels, dont la tolérance et

l'innocuité réduisent au maximum les risques d'effets indésirables.

Enfin, dans un dernier temps, on décrit les différentes étapes de la mise en place d'une

politique vaccinale de santé publique ainsi que la pratique vaccinale, et l’évolution du

calendrier vaccinal au Maroc.

Nous découvrirons également de quelle façon OMS, grâce aux programmes élargis de

vaccination, a permis l'éradication de la variole, et tente aujourd'hui d'éliminer la

poliomyélite.

4

GENERALITES

5

I. GENERALITES

1. Définition de la vaccination

La vaccination consiste à administrer un vaccin ayant pour effet de conférer une immunité active, spécifique d’une maladie, rendant l’organisme réfractaire à cette maladie (définition du Larousse).

Pour l’OMS la vaccination consiste à immuniser une personne contre une maladie infectieuse, généralement en lui administrant un vaccin qui stimule le système immunitaire, et prémunisse la personne d’une infection ou d’une maladie.

Elle consiste à introduire chez un individu une préparation antigénique dérivée ou proche d’un agent infectieux déterminé, de manière à créer une réponse immunitaire capable de le protéger contre la survenue d’une maladie liée à cet agent infectieux. La pratique de la vaccination dans une collectivité ou une population permet le contrôle sinon l’élimination de certaines infections contagieuses : les vaccinations constituent un instrument essentiel en santé publique [1].

Selon la Pharmacopée Européenne, les vaccins peuvent être définis comme suit :

« Les vaccins pour usage humain sont des préparations contenant des antigènes ayant la propriété de créer chez l’homme une immunité active spécifique contre l’agent infectant ou la toxine, ou l’antigène élaboré par celui-ci. Les réponses immunitaires comprennent l’induction des mécanismes innés et adaptifs (cellulaires, humoraux) du système immunitaire. Il doit être démontré que les vaccins à usage humain possèdent une activité immunogène et une innocuité acceptables chez l’homme lorsqu’ils sont administrés selon le programme de vaccination

Préconisé [2].

Les vaccins pour usage humain peuvent être constitués par :

o des microorganismes entiers (bactéries, virus ou parasites), inactivés par des moyens physiques ou chimiques qui maintiennent des propriétés immunogènes adéquates ;

o des microorganismes vivants entiers naturellement avirulents ou qui ont été traités afin d’atténuer leur virulence tout en maintenant des propriétés immunogènes adéquates;

6

o des antigènes extraits des microorganismes ou sécrétés par des microorganismes ou

préparés par génie génétique ou synthèse chimique.

Les antigènes peuvent être utilisés dans leur état d’origine où ils peuvent être détoxifiés

par des moyens physiques ou chimiques et peuvent être sous forme d’agrégats, de conjugats

ou de polymères afin d’augmenter leur pouvoir immunogène.

Les vaccins peuvent contenir un adjuvant. Si l’antigène est adsorbé sur un adjuvant

minéral, le vaccin est appelé « vaccin adsorbé» [2].

La vaccination a pour but d’établir chez un sujet non immunisé un état réfractaire

comparable à celui que l’on trouve chez des sujets qui ont été l’objet d’une infection naturelle.

Cet état réfractaire est souvent lié à la présence d’anticorps protecteurs dans le sérum

des sujets vaccinés [3].

En règle générale, un vaccin devrait conférer une protection durable, sinon définitive. Il

devrait être efficace à faible dose, facile d’administration, stable pour conserver son activité et

dépourvu d’effets défavorables pour le vacciné.

Il ne faut pas oublier que l’efficacité d’un vaccin dépend aussi d’un certain nombre de

facteurs relevant du sujet vacciné, de sa qualité et de son mode d’injection.

2. Principe de la vaccination

2.1. Rappels sur la notion d’immunité et les types d’immunisation

2.1.1. Immunité

L’immunité caractérise une exemption de maladie, un état de résistance vis-à-vis

d’agents infectieux déterminés. Il est important de distinguer l’immunité naturelle, disponible

d’emblée dès le premier contact avec l’agent infectieux de l’immunité acquise n’existant

qu’après une atteinte antérieure ou une vaccination. Cette notion repose sur la relation

antigène/anticorps [4].

· Antigène

Les antigènes sont les substances capables de mobiliser le système immunitaire et de

provoquer une réaction immunitaire (élaboration d’anticorps) [5].

7

· Anticorps

L’anticorps aussi appelé immunoglobuline ou gammaglobuline est une protéine soluble

sécrétée par les cellules de l’immunité ayant la propriété de réagir spécifiquement avec un

antigène destiné à le neutraliser [5].

2.1.2. Types d’immunisation

L’immunité acquise ou immunisation est définie comme l’acquisition de l’immunité,

mais consiste aussi en une manœuvre destinée à conférer l’immunité [6]. Il existe deux types

d’immunisation:

· Immunisation passive

L’immunisation passive implique le transfert d’un individu à l’autre d’anticorps formés

(Inoculation d’antisérums). L’immunité passive confère la protection rapide mais non durable

[7].

· Immunisation active

L’immunisation active implique la stimulation du système immunitaire d’un individu

par l’administration d’antigènes dans l’organisme. La protection induite débute relativement

lentement mais elle est durable et même si elle s’atténue, elle peut être restaurée rapidement

grâce à la vaccination [7].

2.2. Bases immunologiques de la vaccination

La vaccination consiste à introduire chez un individu une préparation antigénique

dérivée ou proche d’un agent infectieux déterminé pour engendrer une réponse immunitaire

capable de le protéger contre une maladie liée à cet agent infectieux.

Au sein d’une population, la vaccination permet le contrôle sinon l’élimination de

certaines infections contagieuses. En effet, l’objectif de cette pratique est d’induire une

immunité de population. Ainsi, les individus deviennent protégés directement (immunité

active) et indirectement, l’état immunitaire de la population créant un obstacle à la circulation

des agents infectieux.

8

Le système immunitaire reconnaît les antigènes des agents infectieux. Il s’agit de

molécules qui constituent l’agent pathogène ou qui sont issues de sa production, capables

d’engendrer une réaction immunitaire. Ils sont dits «immunogènes» et activent diverses

réactions immunitaires dont certaines sont protectrices par leur capacité à neutraliser l’agent

infectieux ou son pouvoir pathogène. Les vaccins miment certaines des caractéristiques

immunogènes des agents infectieux : ils induisent les mêmes défenses immunitaires

protectrices que l’infection naturelle. L’objectif de la vaccination préventive est de réaliser

cette immunisation avant tout contact avec l’agent pathogène ; la vaccination exploite la

mémoire du système immunitaire et sa réactivité plus grande lors d’un contact ultérieur avec

l’agent infectieux de manière à prévenir des manifestations pathologiques.

2.2.1. Production d’anticorps

Les anticorps sont produits par les plasmocytes issus de l’activation des lymphocytes B

après une succession de réactions cellulaires provoquées par les stimulations antigéniques.

Certains antigènes ont la capacité d’activer directement les lymphocytes B, comme les

antigènes polyosidiques de pneumocoque (réaction thymo-indépendante), mais la plupart des

antigènes (en particulier protéiques) induisent une réaction immunitaire plus complexe faisant

intervenir les lymphocytes T auxiliaires pour produire des anticorps (réaction

thymodépendante) [8].

Les anticorps ont la propriété de « reconnaître » des structures antigéniques le plus

souvent situées à la surface de l’agent infectieux (épitopes) et de s’y fixer spécifiquement. La

neutralisation de l’effet pathogène peut s’effectuer de différentes façons (figure 1).

Certains anticorps se fixent aux structures de surface de l’agent pathogène, d’autres aux

toxines sécrétées, d’autres encore interfèrent avec leur adhésion et leur pénétration dans les

cellules cibles. Certains anticorps vont pouvoir activer le complément pour entraîner la lyse

de bactéries. Enfin certains vont « armer » des phagocytes ou des lymphocytes et les rendre

capables de détruire des cellules infectées.

9

Figure 1: Modes d’action des anticorps. [8]

2.2.2. Réactions cellulaires

Les cellules présentatrices d’antigène (CPA) : macrophages, cellules dendritiques,

s’activent en présence de l’agent pathogène ou du vaccin. Elles captent les bactéries à

développement extracellulaire et les dégradent dans leurs phagolysosomes : certains vont se

lier spécifiquement aux antigènes de classe II du complexe majeur d’histocompatibilité*

(CMHII). Les CPA captent également les cellules infectées ou détruites par les virus ou

bactéries à développement intracellulaire dont les peptides constitutifs s’associent aux

antigènes de classe I du CMH (CMHI) [9].

Les lymphocytes T auxiliaires CD4+ reconnaissent les peptides antigéniques associés

aux molécules HLA de classe II à la surface des CPA grâce à un récepteur pour l’antigène, le

récepteur des cellules T (RTC). Il s’ensuit une production (dite autocrine) par le lymphocyte

CD4 auxiliaire de diverses interleukines qui vont activer les composants du système

immunitaire :

La prolifération des lymphocytes T CD4 + et CD8+cytotoxiques est stimulée par l’IL-2.

10

L’interféron gamma contribue notamment à l’activation des fonctions bactéricides des

cellules monocytaires, macrophagiques et des fonctions antivirales des lymphocytes T CD4 +

et CD8 + effecteurs. De plus, les lymphocytes T CD4 + activés vont favoriser la

différenciation des lymphocytes B en plasmocytes et donc la production d’anticorps.

Certains de ces lymphocytes T vont persister et vont constituer la mémoire immunitaire

T dépendante.

Les lymphocytes T cytotoxiques (Tc) CD8 reconnaissent les peptides présentés par les

molécules de classe I du CMH situées à la surface de toutes les cellules nucléées de

l’organisme. Seules les cellules infectées peuvent présenter les peptides issus de l’agent

infectieux sur ces molécules du CMH de classe I. Ces lymphocytes Tc sont ainsi susceptibles

de détruire in vivo les cellules infectées par des virus ou des bactéries à développement

intracellulaire. Leur réponse aux antigènes viraux et leur potentiel cytolytique sont stimulés

par les Ta CD4 + (cytotoxicité T dépendante) [9].

Les lymphocytes B comportent des immunoglobulines de surface capables de

distinguer les antigènes infectieux (figure 2). Après internalisation par endocytose du

complexe antigène-immunoglobuline, ces lymphocytes B vont exprimer à leur surface un

peptide antigénique associé au CMH II. La présence de ces complexes est reconnue par

certains lymphocytes T CD4 auxiliaires, qui contribuent (par l’intermédiaire d’interleukines)

à la différenciation de ces lymphocytes B en plasmocytes producteurs d’anticorps. Des «

lymphocytes B mémoires » sont également produits. Ces derniers pourront à l’occasion d’un

nouveau contact avec l’agent infectieux, produire des IgG et IgA très spécifiques et

spécialisées permettant une réponse secondaire plus adaptée, plus rapide et plus efficace.

11

Figure 2: Sélection clonale d'un lymphocyte B. [8]

2.2.3. Principe de la vaccination repose sur la mémoire immunitaire

Lors de la première inoculation d’un antigène :

o Les lymphocytes T apparaissent et se multiplient très rapidement, mais leur durée

de vie est courte (quelques jours). Ils laissent la place à des cellules T mémoires

dont le nombre se réduit ensuite très lentement. Elles vont circuler dans l’organisme

colonisant la plupart des organes lymphoïdes et principalement le thymus.

o La réponse immunitaire humorale (lymphocyte B et anticorps) est lente et peu

spécifique au début, car surtout médiée par des IgM de faible affinité. Les cellules

B mémoires atteignent leur maximum au bout de dix à quinze semaines, avant de

décroître lentement.

12

Lors d’un nouveau contact avec l’agent infectieux ou certains de ses antigènes, les

cellules B mémoires sont rapidement réactivées, ainsi que les cellules T mémoires qui

participent également à la réactivation de la réponse immunitaire en anticorps. Cela permet

alors un délai de réponse plus court car les concentrations sériques en anticorps augmentent

plus vite. La réponse est aussi plus efficace car les anticorps produits sont des IgG et des IgA

de plus grande affinité (pour l’antigène).

La réaction cellulaire est accélérée et intensifiée. Le délai peut être suffisamment

raccourci pour empêcher l’apparition de manifestations cliniques de l’infection permettant

d’assurer la protection du sujet [9].

2.3. Types de vaccin

2.3.1. Vaccin vivant atténué

Les vaccins vivants atténués sont constitués d’agents qui ont conservé leur pouvoir

infectieux mais qui ont été atténués par culture pour le moment, et par modification génétique

dans le futur. Ils se multiplient dans l’organisme du vacciné et c’est l’antigène constitué par la

masse de bactéries ou de virus produite qui induit l’immunité.

Ils doivent présenter un compromis entre la capacité à se multiplier, importante pour

leur efficacité, et l’absence de pouvoir pathogène, essentielle pour la sécurité.

Les vaccins entrants dans cette catégorie sont le Bacille de Calmette et Guérin (BCG),

le vaccin antipoliomyélitique Sabin oral, le vaccin contre la rougeole, la rubéole et les

oreillons (ROR), le vaccin contre la varicelle et celui contre la fièvre jaune.

Cette catégorie de vaccins est très efficace dans les infections qui induisent

principalement une réponse immunitaire à médiation cellulaire. Ils déclenchent l'apparition

d'anticorps comme le ferait une infection naturelle asymptomatique [10-12].

Une seule injection suffit en général, mais pour un patient répondant mal, des

revaccinations peuvent être nécessaires.

Ces vaccins sont essentiellement utilisés lorsque le pathogène responsable de la

maladie, essentiellement des virus, est difficile à cultiver ou à purifier. Ils restent le meilleur

mode de vaccination. Mais si on ne peut atténuer le germe, on procède de façon différente.

13

En général, pour obtenir un vaccin vivant atténué, on utilise directement le pathogène

concerné que l'on cherche à adapter ou à modifier à l'aide de différentes techniques, telles que les passages successifs sur un organisme différent de l'organisme naturellement atteint ou la culture sur des cellules provenant d'un organisme différent.

On peut également obtenir l'atténuation des germes à partir d'une souche pleinement virulente par traitement ménagé (rayons UV, chauffage), ce type de traitement étant réservé aux vaccins vétérinaires [13].

Le principe de ce type de vaccins est donc l’atténuation du pouvoir pathogène d’un agent virulent (bactérie ou virus) obtenu d’un sujet infecté par affaiblissement de ce dernier.

Ces vaccins ne sont pas dépourvus de risque infectieux, notamment chez les immunodéprimés, qui peuvent devenir porteurs chroniques. De ce fait, cette catégorie de vaccins est en principe contre-indiquée pour ces personnes.

2.3.2. Vaccins tués ou inactivés

Les vaccins tués sont constitués de virus ou de bactéries cultivés en masse et inactivés par des traitements appropriés (formol, propiolactone, phénol, chaleur, rayons UV).

Almroth Wright devait démontrer en 1897 que c’est la quantité d’antigènes injectés qui induit l’immunité et qu’on obtenait ainsi la production d’anticorps et une résistance de l’organisme à l’infection.

Pasteur n’avait pas réussi à obtenir de réaction immunitaire par ce procédé car la quantité de germes utilisés était trop faible, et le nombre d’injections insuffisant.

Les vaccins inactivés ont l’avantage d’éliminer tout risque lié au caractère infectieux.

Ces préparations sont inertes et ne peuvent provoquer que de faibles réactions d’intolérance ou d’hypersensibilité, ou encore une réaction fébrile temporaire. C’est la raison pour laquelle tous les vaccins inactivés peuvent être utilisés chez la femme enceinte et les personnes immunodéprimées.

Pour être efficaces, les vaccins à germes tués nécessitent donc d’être associés à un adjuvant ayant pour but de retenir les antigènes suffisamment longtemps au site d’injection et de fournir des signaux de différenciation et d’activation aux monocytes et aux cellules dendritiques.

14

L’attraction des cellules inflammatoires et leur activation par la combinaison antigène

adjuvant sont responsables de la rougeur, la chaleur et la sensibilité parfois observées au site

d’injection [11].

2.3.3. Sous-unités vaccinales

2.3.3.1. Anatoxines

La Pharmacopée Européenne définit les anatoxines bactériennes comme étant des

substances « préparées à base de toxines par réduction de leur toxicité à un niveau non

décelable ou par neutralisation complète de cette toxicité aux moyens de méthodes physiques

ou chimiques, tout en maintenant des propriétés immunogènes adéquates. Les toxines sont

obtenues à partir de souches sélectionnées de micro-organismes. La méthode de préparation

est choisie de façon à transformer de manière irréversible la toxine en anatoxine. Les

anatoxines sont purifiées. La purification est effectuée avant et/ou après détoxification. Les

vaccins anatoxiniques peuvent être adsorbés ».

Deux pathologies, dont les symptômes sont engendrés par la production de toxines,

peuvent être prévenues par vaccination : il s’agit de la diphtérie et du tétanos.

La méthode de préparation est identique à celle mise au point par Ramon en 1924 :

l’anatoxine est préparée à partir d’une production de toxine purifiée.

Pour cela on utilise des cultures de semences d’une souche de bactérie fortement

toxinogène.

Les cultures sont recueillies en fin de croissance à partir d’un milieu de culture

approprié exempt de substances reconnues comme ayant provoqué des réactions toxiques,

allergiques ou autres.

La toxine est purifiée puis détoxifiée par le formaldéhyde et la chaleur à 39°C pendant

28 à 31 jours. Puis elle est préparée par adsorption de l’anatoxine sur du phosphate

d’aluminium hydraté, de l’hydroxyde d’aluminium ou du phosphate de Calcium dans une

solution de chlorure de sodium à 0,9%.

Les conservateurs phénoliques ne sont pas conseillés car altèrent l’activité antigénique

de l’anatoxine [14].

15

2.3.3.2. Vaccins polysaccharidiques

Les vaccins polysaccharidiques, ou polyosidiques, sont constitués de substances

pouvant être extraites de la capsule de certaines bactéries et qui, comme les protéines, sont

antigéniques, c’est à dire qu’ils induisent la formation d’anticorps protecteurs [11].

+ Vaccins polysaccharidiques non conjugués

Les bactéries, en s’encapsulant dans des polysaccharides, tirent avantage du fait que la

réponse immune à ces antigènes ne mature que très lentement chez les mammifères.

Ces antigènes ne sont donc pas capables d’impliquer les LT dans la réponse immune, et

cela pose problème chez les nourrissons car leur système immunitaire est immature et ne peut

donc pas effectuer de réaction thymo-indépendantes. De telles bactéries posent des problèmes

pathologiques pour cette population.

Le polysaccharide constitue, avec le lipopolysaccharide et les protéines, le principal

immunogène et antigène bactérien.

Les polysaccharides capsulaires sont très bien supportés comme vaccins par

l’organisme en raison de leur grande innocuité. La plupart sont chimiquement très stables et

donc relativement faciles à purifier.

Une réponse immunitaire est obtenue après une seule injection sous-cutanée ou

intramusculaire. Malheureusement les anticorps ne vont pas persister longtemps : ils

décroissent en général en quelques mois, ce qui entraîne une production limitée dans le temps.

D’autre part le caractère répétitif des épitopes des polysaccharides en fait des

immunogènes T-indépendants. Ils peuvent stimuler directement les LB et persistent à leur

surface des cellules B spécifiques de l’antigène stimulant la production d’anticorps IgM et

non IgG.

Cela se traduit par l’absence de réponse mémoire. Il y a aussi absence de réponse

immune à ces immunogènes chez l’enfant de moins de deux ans par immaturité thymique.

Le Pneumo 23® est un exemple de vaccin polysaccharidique non conjugué [15].

16

+ Vaccins polysaccharidiques conjugués

Avant l’âge de 18-24 mois, seuls les antigènes protéiques sont capables de déclencher

une réponse immunitaire durable car ils ont la propriété de stimuler les LT et de les faire

participer à l’activation des lymphocytes B pour une production d’anticorps.

Le couplage par une liaison covalente du polysaccharide à une protéine transforme le

polysaccharide en immunogène T-dépendant capable de provoquer une réponse anticorps dès

la première immunisation ainsi qu’un effet rappel lors d’une immunisation ultérieure. Ces

vaccins sont donc aussi bien adaptés aux adultes qu'aux enfants en bas âge. Le vaccin

antihaemophilus influenza b est un exemple de vaccin polysaccharidique conjugué [15].

2.3.4. Vaccins associés

Pour faciliter les programmes de vaccination, il sembla judicieux d’essayer de mélanger

plusieurs vaccins pour immuniser en une seule fois contre plusieurs maladies.

Il y a des limites quant au nombre de valences utilisables en même temps, car il peut

apparaître des interférences [15].

C’est Gaston Ramon et Christian Zoeller qui en firent les premiers l’application dès

1926.

Leurs travaux ont montré que l’association ne diminuait non seulement pas la valeur

antigénique de chacun des vaccins, mais que le plus souvent elle la renforçait de sorte que

l’immunité finalement obtenue pour chacun des antigènes était supérieure à ce qu’elle aurait

été après les mêmes doses injectées isolément.

2.3.5. Vaccins recombinants

Après avoir identifié chez l’agent infectieux le gène codant la protéine immunogène, ce

dernier est inséré dans le génome d’une cellule animale, d’une levure, d’une bactérie ou d’un

virus. In vitro, cette cellule va synthétiser des fractions antigéniques qui, après purification et

extraction, constitueront la matière première des vaccins. Ce procédé est aujourd’hui utilisé

pour la production des vaccins contre l’hépatite B et contre les papillomavirus [8].

17

Tableau I: Récapitulatif des différents types de vaccins.

Vaccins Vivants atténués

Inertes

Inactivés complets

Fraction antigénique Recombinants

Anatoxines Polyosidiques conjugués

Bactériens BCG Leptospirose Typhoïde

Tétanos Diphtérie Coqueluche

Haemophilus influenzae b Méningocoque Pneumocoque

Viraux Fièvre jaune Oreillons Poliomyélite Rotavirus Rougeole Rubéole Varicelle/Zona

Encéphalite à tique Encéphalite japonaise Hépatite A Poliomyélite Rage

Grippe HPV Hépatite B

3. Composition des vaccins

3.1. Vaccin, un milieu complexe

Le vaccin, sous sa forme finale, est un milieu complexe qui contient un ou plusieurs

antigènes, parfois un adjuvant, des excipients et des résidus, dont la présence est conditionnée

par les modes de production.

La formulation du vaccin, détaillée dans le tableau I, vise à définir la nature et les

quantités respectives des différents constituants entrant dans la composition finale afin de

disposer d’un produit sûr, efficace, stable, et pouvant être produit à l’échelle industrielle.

En lien avec les préoccupations toujours croissantes d’amélioration de sécurité

d’utilisation et de tolérance, les nouveaux vaccins, comme les anciens, doivent être formulés

en conformité aux nouvelles normes réglementaires.

Les améliorations et changements récents ou en cours les plus significatifs concernent :

L’élimination, chaque fois que cela est possible, du matériel d’origine bovine,

utilisé notamment comme facteur de croissance dans les milieux de culture d’un

grand nombre de vaccins,

18

Le remplacement de l’albumine humaine utilisée comme stabilisant, par de

l’albumine recombinante.

le retrait des sels de mercure utilisés comme conservateurs, à la demande en 2000

de l’Académie Américaine de Pédiatrie (AAP) [15].

Tableau II: La composition des vaccins est variable et complexe (GAUDELUS J. Vaccinologie)

Antigène

Microorganisme atténué ou inactivé Organisme entier ou antigènes définis Monovalent ou multivalent Simple ou combiné Conjugué ou non

Résidu (milieu de culture)

Synthétique : vaccins bactériens

Cellulaire : vaccins viraux

Cellules d’embryon de poulet, œuf embryonné Cellules diploïdes humaines : MRC5 ; WI38 Cellules en lignée continue : Vero, CHO Levure : Saccharomyces cerevisiae Aminosides : néomycine, kanamycine, streptomycine, poly myxine B

Conservateurs

Thiomersal (exceptionnel) Phenoxyethanol formaldéhyde, formol, phénol

Adjuvant/adsorbant hydroxyde ou phosphate d’aluminium et autres plus récents

Excipient/Stabilisant

Albumine, Acides aminés, Dextrans, Gélatine, Lactose, Rouge phénol (indicateur de pH), Saccharose, Sorbitol

Tampon

Carbonate de sodium Phosphate di sodique ou mono sodique

Solvant

Sérum physiologique Eau Pour Préparations Injectables

19

3.2. Adjuvants

L’immunisation active prophylactique doit avoir des effets de longue durée et doit être obtenue avec un nombre minimal d'injections pour des raisons pratiques et économiques. Pour renforcer l’effet immunogène de certains vaccins, notamment des vaccins constitués de protéines recombinantes ou de peptides synthétiques, il faut avoir recours à des moyens particuliers, tels que les adjuvants que l’on injecte avec l’antigène.

Les adjuvants potentialisent les réponses immunitaires de façon non spécifique permettant ainsi d'obtenir des titres plus élevés d'anticorps avec une plus faible quantité d'antigènes et un plus petit nombre de doses.

Les adjuvants ont une activité immunostimulante sans être immunogènes.

Les premiers adjuvants qui furent utilisés étaient des dérivés de l’hydroxyde d’alumine. Ces précipités minéraux peuvent fixer des protéines ou des virus à leur surface (=adsorber) [11, 16].

Ils sont malheureusement peu efficaces pour induire l’immunité à médiation cellulaire, mais augmentent la réponse immunitaire humorale.

Leur mode d’action reste méconnu de nos jours. L’hypothèse est qu’ils formeraient un dépôt d’antigènes sur le site d’inoculation, engendrant une réaction inflammatoire qui attire les cellules immunitaires. La formation d’un petit granulome est inévitable avec les vaccins adjuvés et doit être considérée comme une condition nécessaire à l’efficacité de la vaccination.

Toutefois, les sels d’aluminium augmentent également la production d’IgE, et provoquent donc des réactions allergiques et une neurotoxicité potentielle.

Un nouveau sel est actuellement utilisé : le phosphate de calcium. Il offre de nombreux avantages par rapport aux autres sels, il est bien toléré et mieux résorbé que l’aluminium [11, 17].

Actuellement, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et la Pharmacopée Européenne recommandent trois adjuvants : l’hydroxyde d’aluminium, le phosphate d’aluminium et le phosphate de calcium, à des concentrations maximales pour les composés d’aluminium de 1,25 mg et pour le sel de calcium de 1,3 mg par dose humaine.

20

Un autre adjuvant, le squalène, est actuellement utilisé dans quelques vaccins

expérimentaux, comme les vaccins contre le paludisme, et dans plusieurs vaccins contre la

grippe, tels que le FLUAD®.

Le squalène est une substance présente à l'état naturel chez les plantes, les animaux et

les hommes. Mais il est tenu responsable du syndrome de la Guerre du Golfe se traduisant par

une fatigue chronique chez les vétérans de cette guerre. Ces problèmes seraient causés par

l'apparition d'anticorps anti-squalènes chez les personnes malades.

Des adjuvants ont été utilisés, puis retirés à cause de leurs effets néfastes sur

l'organisme, et d'autres sont à l'essai de nos jours.

Parmi les premiers adjuvants utilisés, on distingue les émulsions eau dans l’huile avec

les adjuvants incomplet et complet de Freund. Le premier est constitué d’huile de paraffine et

d’un émulsifiant, le second, des mêmes composants additionnés de mycobactéries tuées.

Mais ces adjuvants se sont révélés mal tolérés, voire dangereux chez l’homme.

Voici quelques exemples d'adjuvants à l'essai :

L’adjuvant 65, qui est constitué de paraffine hautement raffinée, additionné d’un

émulsifiant et d’un stabilisant. Il augmente la réponse à médiation humorale. Il

présente l’avantage d’être métabolisable, paraît bien toléré et exempt d’effets nocifs

à long terme, ce qui le rend utilisable chez l’homme.

Le composé tensioactif : le Quil A. Mais cette saponine est trop toxique pour être

utilisée.

Les adjuvants dérivés des microorganismes : ces adjuvants sont constitués d’une

partie de la paroi bactérienne, à savoir le lipopolysaccharide. Mais encore une fois,

ce composé s’est avéré trop toxique.

Les liposomes : ces particules servent de véhicules pour la délivrance du vaccin

mais également d’adjuvant. Leur double couche lipidique leur permet de contenir

des antigènes.

21

Les microsphères de polymères : ce sont des microsphères biocompatibles et

biodégradables dont un des avantages est de pouvoir maîtriser la cinétique de

délivrance des antigènes. Ces particules font partie des nouvelles alternatives pour

la formulation des vaccins.

Les ISCOMs (ImmunoStimulating COMplexes): ce sont des particules composées

de Quil A, de lipides, de cholestérol et d’antigènes. Ce sont des systèmes de

délivrance d’antigènes très flexibles avec une efficacité de présentation de

l’antigène aux cellules B augmentée.

22

HISTOIRE

DE LA VACCINATION

23

II. HISTOIRE DE LA VACCINATION

1. Premiers pas de la vaccination : l’antiquité

Sans doute l’homme a combattu les maladies contagieuses depuis longtemps, mais où

placer le début de cette lutte ?

Si l’histoire de la vaccination au sens strict ne commence qu’à la fin du XVIIIe siècle

avec la monographie d’Edward Jenner, un long prélude a préparé la poussée et le

développement de cette branche de la médecine préventive.

Au tout début de la civilisation humaine, vers – 3000 av jesus christ, les anciens avaient

noté que certaines maladies graves, interprétées comme intoxication par des miasmes

ambiants, ne pouvaient se contracter à deux reprises.

Un autre témoignage connus d’ordre immunologique date de 430 avant Jésus-Christ

lorsque Thucydide relata un épisode de « peste » et écrivait déjà : « Ceux, pourtant, qui en

avaient réchappé montraient envers mourants et malades, une pitié plus grande, car ils

connaissaient d’avance les symptômes, tout en n’ayant plus de craintes personnelles ; en effet,

on n’était pas atteint une seconde fois de façon qui fut mortelle. Aussi leur sort semblait-il

enviable aux autres et eux-mêmes, dans l’allégresse du moment, s’attachaient plus ou moins à

l’espoir frivole qu’à l’avenir non plus une autre maladie ne pourrait pas non plus les

terrasser». On savait donc très bien que les personnes qui avaient réchappé à une première

atteinte pouvaient s’approcher sans risque des malades et ainsi s’en occuper.

Et disa « Les plus compatissants pour les moribonds et pour les malades étaient ceux

qui avaient échappé au trépas; ils avaient connu la souffrance et ils se trouvaient désormais à

couvert, les rechutes n'étant pas mortelles ».

On raconte que Le roi Pont Mithridate VI (132 av. J.-C. - 63 av. J.-C.) d’ailleurs d’où

vient le nom mithridatisation, qui craignait pour sa vie, voulut acquérir une connaissance

parfaite des poisons et de leurs antidotes afin de s’en préserver, il serait parvenu à

s’immuniser en absorbant de petites doses de poison. Mithridate, vaincu par les Romains,

voulut se suicider en buvant un poison violent. Alors que deux de ses filles succombèrent à la

24

prise de ce breuvage, le roi ne put mourir y survécut et dut se faire tuer à l’arme blanche par

un serviteur. Cela serait lié à l’usage quotidien de drogues particulières et de poisons à faibles

doses qu’il prenait et qui l’aurait protégé des effets d’une prise habituellement mortelle [14,

16].

Cette légende exprime de manière paradigmatique le phénomène biologique

d’accoutumance par ingestion de doses progressivement croissantes de poison, phénomène

qui recevra le nom de mithridatisation.

Dans différentes civilisations, le constat empirique de la protection conférée à des

individus par des maladies aiguës ainsi que les mithridatisations ont poussé les hommes à

vouloir imiter la nature en provoquant de façon artificielle des formes atténuées de certaines

maladies ou de certains poisons.

Dans quelques maladies graves, interprétées comme intoxication par les miasmes

ambiants, une telle immunité (terme à l’origine juridique désignant l’exemption d’un munus

(service, obligation)), pouvait aussi être acquise par une victoire préalable de l’organisme sur

la même affection.

Cette résistance à une récidive était bien connue pour des maladies comme la peste par

exemple. À propos de la grande peste d’Athènes, quatre cents ans avant J.C., que Thucydide a

déjà décrit.

Ainsi au VII siècle, des bouddhistes indiens buvaient du venin de serpent dans le but de

« s’immuniser » contre l’effet de cette toxine [18,20] (Fig. 3).

L’utilisation du principe d’immunité acquise dans la prévention des maladies

commence avec l’histoire de la variolisation, suivie de la vaccination d’Edward Jenner [11].

25

Figure 3: Histoire des découvertes et des grands noms de la vaccination. [18,20]

2. De la variolisation à la vaccination :

2.1. Variole : du moyen âge (476-1492) au temps moderne (1492-

1789)

La variole, ou petite vérole, représente un cas particulier car a été à l’origine des

premières méthodes rationnelles de protection [11,22].

2.1.1. Description de la maladie et épidémiologie

Figure 4: Eruption variolique 1.

26

D’après les connaissances actuelles, on peut penser que le poxvirus des animaux s’est

progressivement adapté à l’homme. Les historiens pensent que la variole est initialement

apparue dans le nord-est de l’Afrique, en Chine ou dans la vallée de l’Indus un peu après 10

000 avant Jésus-Christ [23].

Les données démographiques concernant la variole sont rares et souvent lacunaires.

On peut pourtant considérer la variole comme étant le premier facteur de mortalité avant

la vaccine. Le nombre total des victimes de la variole au XVIIIe siècle aurait été de 60

millions et sa mortalité de 15%.

Jusqu’au XVIe siècle, la variole sévit essentiellement en Europe. Elle apparaît en

Amérique au moment des colonisations et l’Afrique australe est touchée au milieu du XVIIe

siècle [24].

La variole existait sous deux formes cliniques : la variole majeure et la mineure, ou

alastrium.

Ces deux formes ne pouvaient être distinguées que sur leur aspect clinique. Plus de 90%

des cas de varioles étaient caractéristiques, exceptées deux formes, le plus souvent mortelles,

à savoir, la forme hémorragique et la forme maligne, difficiles à reconnaître.

La variole majeure tuait plus de 30% des malades non vaccinés, alors que la mortalité

de la variole mineure ne dépassait pas 1%.

Après une période d’incubation de 12 à 14 jours, le malade présente une forte fièvre,

une prostration des céphalées et des douleurs dorsales. L’éruption débute en moyenne trois

jours après le début des signes généraux et c’est lors des 7 à 10 jours suivants que la maladie

est essentiellement contagieuse. Cette éruption apparaît sur les muqueuses de la bouche et du

pharynx, le visage et les bras pour ensuite atteindre le tronc et les membres inférieurs. Elle est

initialement maculo-papulaire puis vésiculaire et enfin pustulaire.

Une fois que les croûtes se forment, l’infectiosité diminue rapidement [25].

27

Figure 5: Face verso de la carte de reconnaissance de la variole [26].

2.1.2. Données historiques

En Europe, depuis le Moyen-âge, la variole (aussi appelée petite vérole) était un mal

endémo-épidémique, frappant et tuant surtout les enfants et les adolescents mais n’épargnant

cependant pas les adultes qui ne l’avaient pas contractée dans leur jeune âge [11].

Ceux qui en réchappaient, et étaient par là même immunisés, en gardaient toutefois des

marques indélébiles sur le visage. D’après certains chercheurs, elle aurait causé la mort du

Pharaon Ramsès V un millénaire avant J.C.

On doit au chinois Ko-Hong la première description historique de la variole en 326.

28

Ce « miasme malin » semble avoir été introduit en Chine depuis l’ouest vers l’est, par

des prisonniers Huns. Cette maladie bien identifiable, inconnue des médecins occidentaux de

l’Antiquité, fut introduite en Europe vers le VIe siècle, lors des invasions arabes, et gagna

rapidement l’occident et fit des ravages au Moyen-âge. Elle revenait sous forme d’épidémies,

avec une périodicité d’environ dix à quinze ans en un lieu donné et, au cours des épidémies

dites « normales », la petite vérole tuait un quart à un tiers des malades [22]. Quand il

s’agissait de formes plus sévères, la mortalité pouvait être plus importante.

Aux XVIIIe et XIXe siècles, au moins 80% des humains contractaient la maladie qui,

quand elle ne tuait pas, défigurait ou estropiait à vie. Un grand nombre de malades devenaient

aveugles et nombreuses étaient les jeunes filles qui n’étaient plus mariables du fait de leur

laideur. La variole a été une des maladies les plus craintes au monde.

2.2. Variolisation : le temps moderne (1492- 1789)

2.2.1. Premières apparitions de la variolisation

Comme pour d’autres maladies, l’observation attentive de la variole avait indiqué qu’il

n’y avait jamais eu de récidives chez un sujet qui en avait réchappé. L’idée était alors venue

en Chine, il y a plus de mille ans, de simuler la primo-infection en choisissant un cas bénin de

variole, en prélevant la « sérosité » (ou lymphe) des pustules et en l’inoculant par scarification

à des sujets sains. Cette méthode ne fut officiellement décrite et codifiée de façon précise

qu’en 1693 par Zhang Lu, qui contribua à sa diffusion dans toute la Chine [11].

Le Docteur Zhang Lu relève trois méthodes différentes de variolisation. La première

consiste à imbiber un morceau de coton avec du pus tiré de pustules humaines, pour le placer

ensuite dans les narines d’un corps non contaminé. La deuxième, identique, utilise des

squames en lieu et place de pus. La troisième méthode, enfin, est de faire porter à un enfant

sain les vêtements d’un malade atteint de variole [14].

En Afrique du Nord, l’opérateur dispose une goutte de pus variolique à la surface d’une

incision pratiquée entre le pouce et l’index.

En Inde, c’est un prêtre qui introduit au moyen d’une aiguille un fil de soie dans

l’épaisseur du mollet [24].

29

Au début du XVIIIe siècle, l’inoculation intradermique du pus variolique desséché est

pratiquée dans l’Empire ottoman.

La plus ancienne notion occidentale écrite de la variolisation se trouve dans une note de

Heinrich Vollgnad publiée en 1671 dans le bulletin d’une société savante allemande.

L’enfant ainsi variolisé, par l’une ou l’autre de ces méthodes, avait la fièvre pendant

près d’une semaine et contractait une forme bénigne et très atténuée de la variole. Il devenait

par conséquent protégé contre le risque de contracter la maladie une seconde fois.

Les techniques se raffinèrent au XVIIIe siècle, où le nombre d’ouvrages médicaux

traitant de la variole devint relativement important, avec des descriptions de plus en plus

détaillées des procédés. Un livre de 1713 décrit ainsi une quatrième méthode, plus

sophistiquée que les précédentes : il s’agit d’inoculer dans les narines d’un enfant de la

poudre de squames préalablement pulvérisées par broyage, à l’aide d’un fin tube d’argent.

2.2.2. Variolisation en occident

La variolisation se propagea le long de la route de la soie et arriva à Constantinople, en

1721. La femme de l’ambassadeur d’Angleterre, Lady Mary Montagu, rapporta la technique

en Angleterre et la présenta au groupe de ses amis. De là, elle put gagner l’Europe

continentale où elle fut utilisée de manière empirique.

La pratique courante en Europe était un passage de bras à bras en prélevant le pus d’une

pustule fraîche et en l’inoculant par scarification chez un sujet sain. À partir de 1750, la

pratique de l’inoculation connut un réel succès, au moins dans les milieux parisiens aisés. Ce

n’était cependant pas une pratique sans danger car des cas de variole grave ou de surinfections

n’étaient pas rares et son application limitée ne pouvait pas empêcher les épidémies,

puisqu’au contraire, elle entretenait le virus.

Malgré ces inconvénients, la variolisation avait fait ses preuves et elle était utilisée dans

tous les pays européens [11].

La question des effets démographiques de l’inoculation de la variole reste encore

ouverte. La mortalité due à la variole a décliné en Europe de manière sensible vers la fin du

XVIIIe siècle, après une recrudescence assez nette entre 1750 et 1780.

30

Mais ces variations étaient-elles réellement dues à l’inoculation ? D’autres facteurs

entraient aussi en jeu notamment l’isolement plus systématique des malades, les changements

du climat et des modes de vie ainsi que les variations cycliques de la virulence.

Par contre, on ne peut nier le caractère culturel que revêt la pratique de la variolisation.

De fait, le XVIIIème siècle a marqué un tournant décisif à la fois dans la médicalisation

et dans l’organisation sociale de la pratique. Après l’abolition des facultés de médecine et les

tentatives d’hospitalisation à domicile, les Conventionnels prirent une initiative en 1799 :

l’ouverture d’une « clinique de l’inoculation », selon les vœux de l’école de santé qui

remplaçait alors la faculté de médecine. La « clinique » fut conçue comme un lieu de parfaite

transparence, où les inoculations se déroulaient aux yeux du public qui est en droit de

s’instruire directement.

Ainsi la variolisation fut arrachée de son contexte aristocratique originel pour se

transformer en une pratique symbolique de la démocratie, dont le contrôle par la corporation

médicale fut pour un temps suspendu. Cependant, la clinique d’inoculation n’aura qu’une

existence éphémère car une technique nouvelle va remplacer l’inoculation de la variole : celle

de l'inoculation de la vaccine [14].

2.3. Edward Jenner : de la variolisation à la vaccination: L’époque

contemporaine (de 1789 à aujourd’hui)

Figure 6: Portrait d'Edward Jenner [27].

31

Edward Jenner, membre de la Royal society (17 mai 1749 – 26 janvier 1823), est un

scientifique et médecin anglais qui étudia les sciences naturelles dans son environnement à

Berkeley, dans le Gloucestershire, en Angleterre.

Il est le premier médecin à avoir introduit et étudié de façon scientifique le vaccin

contre la variole, et est considéré comme le « père de l’immunologie » [27].

2.3.1. Découvertes et premiers essais

À la fin du XVIIIe siècle, une observation du médecin anglais Edward Jenner, qui

pratiquait couramment l’inoculation, allait bouleverser le cours de la médecine : les trayeuses

de lait qui avaient contracté une maladie des vaches, la vaccine (de Vacca, la vache) ou

cowpox, étaient épargnées lorsque survenait une épidémie de variole. Chez ces femmes, la

vaccine se manifestait sous forme de pustules sur les mains. En 1796, Jenner eut l’idée

d’inoculer à des individus du liquide provenant de ces pustules, ce qui les protégea contre la

variole [11,22].

Une expérience d’inoculation de vaccine à un jeune garçon de huit ans est décrite

comme suit : « les symptômes apparaissent alors, à savoir, rougeur, vésicules, pustules. Le

septième jour, l’enfant éprouve « une sensation de malaise à l’aisselle », le neuvième jour, «

des frissons, du dégoût, un léger mal de tête », et le dixième jour, il est complètement rétabli.

L’expérience se poursuit en inoculant la variole au jeune garçon, variole qu’il ne contracte

pas. »

Il prélève alors le contenu des pustules que le jeune garçon développe, et l’inocule au

bras d’un autre patient. C’est ainsi que se déroule la technique de vaccination de bras à bras.

32

Figure 7: E. Jenner réalisant le 1er vaccin contre la variole en 1796 Lithographie. Sur la droite, on

observe une femme qui remet un pansement sur sa main où se trouve le bubon prélevé pour ce «

vaccin » [14].

En 1798, Jenner publie un ouvrage dont un compte-rendu parut l'année suivante en

français, dans lequel il explique sa démarche.

La technique était complexe : on amorçait une chaîne en vaccinant des individus avec

du pus prélevé sur une vache, puis le vaccin est transmis de bras à bras, en prélevant sur les

pustules d’un individu le pus qu’on inoculait au suivant. Les enfants des hospices étaient

utilisés comme réservoir vaccinal et en les vaccinant par roulement, on disposait en

permanence de quelques jeunes porteurs des précieux boutons.

Le succès fut immédiat [14].

2.3.2. Espoirs des premiers succès

Les premières vaccinations eurent lieu en France en août 1799, grâce à une souche de

virus de la vaccine venue de Genève.

Le vaccin était utilisé dans tous les pays européens, et pour lui faire traverser

l’Atlantique en 1800, on embarque sur un navire un lot d’orphelins avec lesquels furent

réalisées deux chaînes vaccinales qui maintinrent le virus en vie jusqu’au Nouveau Monde.

33

En 1804, une circulaire du chimiste et ministre de l’intérieur Jean-Antoine Chaptal fixe pour objectif de « vacciner les enfants de la patrie et les envoyer dans les campagnes pour servir de vaccinifères ; d’une manière plus générale, vacciner gratuitement les pauvres ». On envisage alors de rendre la vaccination obligatoire en demandant aux parents riches de payer pour les enfants pauvres. Des comités de vaccine furent instaurés dans chaque sous préfecture.

Chaptal compte sur l’acte gratuit des médecins auxquels on décerne des certificats honorifiques, des médailles et des titres de « vaccinateur en chef ». Le nombre de vaccination en France passa de 150 000 en 1806 à 750 000 en 1812. Le nombre annuel de décès dus à la variole tombe de 50 000 ou 80 000 à environ 2000.

La vaccination fut rendue obligatoire en Suède en 1816, où elle était financée par des quêtes dans les églises et souvent pratiquée par des prêtres. La Finlande était découpée en 75 districts de vaccination, dotés de vaccinateurs payés par l’Etat.

Dans les pays où elle était pratiquée, la vaccination fit chuter la mortalité de la variole de 10% à 1% en quelques années.

Mais au bout de quelque temps, l’enthousiasme des débuts faiblit. Les médecins se lassèrent du militantisme gratuit de la vaccination antivariolique, car vacciner était une opération harassante [14].

2.3.3. Désillusions liées aux dangers de la méthode

Au cours du XIXe siècle, les dangers de la méthode de vaccination, à savoir la transmission de bras à bras, devinrent de plus en plus évidents. Elle engendrait notamment des contaminations interindividuelles par d’autres agents pathogènes, entraînant des épidémies de syphilis et d’hépatites. Mais elle était restée la seule méthode valide, à cause des difficultés techniques rencontrées lors de la préservation in vitro de la vaccine vivante.

De plus le vaccin perd de son efficacité.

Les personnes vaccinées dans l’enfance subissent rarement un rappel à l’âge adulte et ne sont plus protégées. Des épidémies réapparaissent, comme celle qui fait près de 200000 morts en France de 1870 à 1871. La variole tue 23 400 soldats français, davantage que la guerre de 1870 elle-même, contre moins de 500 soldats de l’armée allemande, où des rappels sont systématiquement pratiqués [14].

34

2.3.4. De nouvelles méthodes d'inoculation

C’est à partir de 1804 que deux chercheurs italiens, Michèle Troia et Gennato Galbiati

développèrent une nouvelle technique consistant à cultiver la vaccine sur la peau des génisses.

La méthode italienne fut officiellement reconnue et recommandée en 1864 lors du

Congrès Médical International à Lyon.

Par la suite cette méthode supplanta l’usage de la lymphe humaine et fut encore

améliorée en mélangeant la lymphe vaccinale à de la glycérine ce qui évitait ainsi sa

décomposition et prolongeait la durée de vie du vaccin grâce à ses propriétés bactéricides

En France, la vaccine animale prit son essor très vite après l’annonce de Lyon.

Chambon, étudiant en médecine se tourna vers le Docteur Lanoix et le convainquit

d’adopter cette nouvelle méthode de production. Lanoix partit aussitôt en Italie où il apprit les

techniques d'inoculation et de récolte, acheta une génisse sur place, la fit inoculer et la ramena

sur Paris.

Il créa l’institut de vaccine animale de Paris qui servit de modèle à de nombreux pays

européens, surtout grâce à ses directeurs qui améliorèrent de façon considérable la qualité de

production en pratiquant une asepsie aussi correcte que possible.

Toutefois, le succès de la vaccination étant meilleur avec de la vaccine fraîche qu’avec

celle conservée, on considéra longtemps qu’il était préférable d’utiliser du vaccin provenant

directement de l’animal.

La vaccination fut rendue obligatoire dans l’armée française à partir du 21 novembre

1888. La vaccination associée à la revaccination devint obligatoire en 1902 [22].

2.3.5. Dernières améliorations

Dans les pays tropicaux, ce vaccin montra ses limites car s’avéra s’inactiver à la chaleur

lors d’essais effectués avec du vaccin glycériné. Ces essais montrèrent que les taux de réussite

n’étaient que de 27% en Inde et de 7 à 20% en Afrique centrale.

35

Au début des années 1900, des scientifiques néerlandais et français tentèrent, en

prévision de la vaccination dans leurs colonies, de produire des vaccins déshydratés plus

résistants à la chaleur. Mais malgré de nombreuses tentatives, les méthodes de

cryodessiccation permettant la mise au point de vaccins actifs à l'échelle mondiale ne furent

mises au point que dans les années 1950.

Cette innovation conduisit le premier Directeur Général de l’OMS à proposer à

l’assemblée de cette organisation un programme d’éradication mondiale de la variole en 1953.

D'autres améliorations furent apportées peu à peu au vaccin. En 1954, la méthode

suivante fut décrite : "le vaccin est ensuite purifié par la pénicilline et la streptomycine qui

sont sans action sur le virus vaccinal, mais n’ont qu’un effet bactériostatique sur la plupart des

autres germes. La pulpe est conservée à -15°C ou -20°C et garde ainsi son activité pendant

des années".

La variole disparut de plusieurs régions du globe dans les années 1950. Mais ce n’est

qu’en 1980, après la mise en place d’une série de mesures techniques et politiques par

l’O.M.S en 1958, qu’on déclara que : « le monde et tous ses habitants s’étaient affranchis de

la variole qui avait été une des maladies les plus meurtrières dont les épidémies avaient balayé

de nombreux pays depuis les temps les plus anciens en laissant la mort, la cécité et la

défiguration sur son passage.» La prédiction de Jenner sur l’extinction de la variole venait

alors de se réaliser [14].

Figure 8: Affiche publiée par l’OMS lors de l’annonce de l’éradication mondiale de la variole le 8

mai 1980 [14].

36

3. Concept d'atténuation

3.1. Pasteur

Louis Pasteur, né à Dole le 27 décembre 1822 et mort à Marnes-la-Coquette le 28

septembre 1895, est un scientifique français, chimiste et physicien de formation, sera à

l’origine des plus formidables révolutions scientifiques du XIXème siècle, dans les domaines

de la biologie, l’agriculture, la médecine ou encore l’hygiène. Pionnier de la microbiologie.

En commençant ses recherches sur la cristallographie, Pasteur s’engagera sur un chemin

jalonné de découvertes qui le conduiront à la mise au point du vaccin contre la rage [28].

Figure 9: Louis Pasteur (1822-1895) [28].

3.1.1. Premier vaccin atténué contre le choléra des poules

On connaissait l’existence des bactéries depuis leur découverte par le Hollandais

Anton Van Loeuwenhoek en 1683, qui les avaient qualifiées « d’animalcules ». Mais

pendant près de deux siècles, la majorité des savants pensèrent que ces petites choses

apparaissaient spontanément dans certains milieux et qu’il s’agissait de modèles réduits

d’animaux. Le mot microbe leur fut attribué en 1878 par Charles Sédillot et Emile Littré.

37

À la fin du XIXème siècle, deux figures étaient à la pointe du progrès, l’allemand

Robert Koch et le français Louis Pasteur [29].

Pasteur franchit un pas décisif en 1879 en découvrant le premier vaccin atténué

artificiel, constitué, non pas d’un organisme proche de celui qui provoque la maladie, mais de

la même souche ayant perdu sa virulence.

En 1881, il énonçait le principe de la vaccination comme étant : « des germes affaiblis

ayant le caractère de ne jamais tuer, de donner une maladie bénigne qui préserve de la maladie

mortelle» [29,30].

Selon la légende, c’est par un « hasard providentiel » que Louis Pasteur aurait été mis

sur la piste des vaccins : après avoir découvert et isolé le germe du choléra des poules, Pasteur

en fit la culture dans du bouillon de poule. Après plusieurs semaines d’absence, il continua

ses expériences avec ce germe, mais les cultures avaient été négligées par ses collaborateurs.

Pasteur essaya alors de les revivifier, avec l’aide de Charles Chamberland et d’Emile

Roux, en les inoculant à des poules qui ne présentèrent aucun symptôme ou tombèrent

malades sans mourir.

Pasteur eut l’heureuse idée d’inoculer à ces mêmes animaux une culture « jeune et

neuve ».

À la surprise générale, les poules résistèrent à cette seconde inoculation. Le savant

français comprit alors rapidement que le changement de virulence provenait de l’exposition

des cultures à l’oxygène de l’air.

Cependant, après lecture des cahiers de laboratoire de Pasteur, il s’avéra que la culture

n’avait jamais été oubliée mais que Roux avait profité de l’absence du Patron pour faire des

expériences sur l’affaiblissement de leur virulence et avait même eu l’idée de les exposer dans

ce but à un courant d’oxygène, mais il ne semble pas qu’il ait songé à la mise au point d’un

vaccin.

Le développement du vaccin est donc le résultat de la conjugaison intellectuelle des

efforts de Pasteur et de Roux [14,22]

38

3.1.2. Vaccin contre le charbon des moutons

La vaccination contre le choléra des poules n’avait qu’une importance économique

limitée, contrairement à celle que pouvait représenter la vaccination anti-charbonneuse. Son

développement devint alors le centre des préoccupations de Pasteur.

Il tenta tout d’abord d’atténuer la virulence du charbon en réutilisant le procédé de

vieillissement des microbes du choléra des poules dans les cultures exposées au courant d’air,

se heurtant ainsi au phénomène de sporulation. Par tâtonnements expérimentaux, il en vint

assez rapidement à constater que l’incubation à une température entre 42°C et 43°C

empêchait cette sporulation, ce qui lui permet d’appliquer au germe du charbon le procédé

d’atténuation par exposition à l’oxygène de l’air.

Après l’annonce de la mise au point du vaccin, une épreuve publique fut alors proposée

à Pasteur en mai 1881 à Pouilly-le-Fort, ce qui lui permit également de montrer la supériorité

de son procédé sur celui d'Henry Toussaint. En préparant cette expérience, Chamberland et

Roux réussirent à convaincre Pasteur de s’inspirer des travaux de Toussaint en ajoutant du

bichromate de potassium ou de l’acide phénique aux cultures, ce qui permet d’empêcher leur

sporulation et d'obtenir ensuite leur atténuation.

Cette expérience fut un succès éclatant. Pasteur vaccina des moutons qui furent

éprouvés 15 jours après avec des cultures virulentes : les 25 animaux vaccinés résistèrent à

l’infection alors que les 25 moutons non vaccinés périrent tous [14,22].

3.1.3. Vaccin contre la rage

Pasteur décida alors qu’il était temps d’adapter la vaccination à l’homme.

Son principal titre de gloire auprès du grand public reste sa découverte du traitement de

la rage par la vaccination.

Sans pouvoir identifier le germe de cette maladie, Pasteur réussit à le cultiver sur la

moelle épinière des chiens, des lapins et des singes vivants. L’atténuation de la virulence fut

obtenue en exposant la moelle rabique fraîchement extraite à l’action de l’air, dans une

atmosphère desséchée sous l’action de la potasse caustique. Après deux semaines, le virus

39

n’est plus mortel pour un chien en bonne santé. En inoculant dans l’oeil ou dans le cerveau

d’un animal des extraits de moelle de plus en plus fraîche, c’est-à-dire de plus en plus

virulente, on obtient l’immunité parfaite contre l’accès de rage après une morsure

contaminante.

Les hommes mordus par des chiens enragés ne manifestant de symptômes graves qu’un

mois et même davantage après la morsure, on pouvait raisonnablement espérer que ce temps

d’incubation suffisait pour rendre la personne mordue réfractaire à la maladie.

On pouvait l’espérer, mais pour le savoir vraiment, il fallait passer à des essais sur

l’homme [14].

L’étape fondamentale dans la vaccination humaine fut franchie quand, le 4 juillet 1885,

Pasteur appliqua pour la première fois au petit Joseph Meister le premier traitement

antirabique en post-exposition : l’enfant avait été sévèrement mordu par un chien et, à la

demande de la mère, Pasteur lui fit injecter le vaccin. Une commission d’enquête

internationale confirme l’efficacité du vaccin antirabique, provoquant un afflux mondial de

candidats à la vaccination [30].

Dans les deux premiers cas rendus publics - Meister, vacciné en juillet 1885, et Jupille,

vacciné en octobre de la même année - la réussite est évidente, mais à vrai dire n’apporte que

la preuve de l’innocuité du vaccin. Pour prouver l’efficacité thérapeutique de ce procédé, il

aurait fallu démontrer que les chiens qui avaient mordu ces garçons étaient enragés. Et il

fallait aussi prendre en considération le fait qu'en cas de morsure par un chien enragé la

maladie ne survient chez un sujet non traité qu’une fois sur six.

Au cours de l’année 1886, la vaccination antirabique échoua une dizaine de fois,

certains de ces échecs étant dus au retard de l’intervention.

40

Figure 10: Vaccination de Joseph Meister en 1885 [14]

Ces vaccinations de la première heure étaient-elles réellement sans danger ? Rien n’est

moins sûr. On pouvait, certes, considérer comme raisonnable le risque des complications

post-vaccinales chez une personne mordue gravement par un chien enragé. Mais que faire

quand le diagnostic est incertain ?

Il ne faut donc pas s’étonner qu’on ait accusé Pasteur d’avoir, dans certains cas, donné

la rage au lieu de la prévenir. Le cas touchant un enfant de 12 ans s’avéra particulièrement

pénible. Cet enfant avait été mordu par un chien « inconnu » et traité par la méthode «

intensive » ; il mourut après une courte agonie. Selon le rapport, l’enfant serait décédé d’un

traumatisme rénal.

Le médecin légiste qui examina l’enfant dissimula le fait que les lapins inoculés par le

tissu cérébral du cadavre moururent de rage paralytique, forme caractéristique du virus fixe

pasteurien. Le médecin expert avait menti pour sauver la confiance du public dans la

médecine scientifique et la prévention vaccinale.

Pragmatique, Pasteur a foncé tête baissée dans un domaine non défriché et non

cartographié du savoir médical.

Si ses réalisations pratiques dans la lutte contre les maladies infectieuses sont

gigantesques, ses intuitions théoriques méritent également notre admiration.

41

Les succès de la vaccination ont précédé les théories scientifiques élaborées sur la nature de l’immunité. La vaccination participe aujourd’hui à l’essor de l’immunologie et de la biologie moléculaire

C’est seulement en 1931, soit cinquante ans après la découverte du vaccin contre la rage, que Joseph Lennox Pawan mit en évidence le virus responsable de cette pathologie [29].

3.2. Tuberculose et l'atténuation sur milieux in vitro

3.2.1. Description de la maladie

La tuberculose est une maladie due à plusieurs mycobactérie, dont une plus particulièrement, Mycobacterium tuberculosis qui se transmet par voie aérienne, par dispersion de gouttelettes de sécrétions bronchiques. Les autres mycobactéries pouvant être responsables sont Mycobacterium bovis et mycobacterium africanum.

La maladie se caractérise par une toux et une fièvre persistantes, des hémoptysies et une perte de poids [31].

3.2.2. Données épidémiologiques

Maladie infectieuse due au bacille tuberculeux ou bacille de Koch

Problème de santé publique au Maroc et dans le monde

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire depuis 1964 en France et, d'après les données rassemblées par l'Institut de Veille Sanitaire (InVS), la maladie décroît rapidement depuis 1972 [31]

Figure 11: Tuberculose dans le monde : Incidence par pays [31]

42

Figure 12: Base de données des politiques mondiales de vaccination par le BCG et les pratiques [31]

3.2.3. Vaccin

La découverte du Bacille de Calmette et Guérin (BCG) en décembre 1908 n’était pas

due à un coup de chance. Elle était la conséquence de connaissances accumulées sur la

tuberculose et sur les vaccins antituberculeux qui précédèrent le BCG.

Le bacille tuberculeux (Mycobacterium tuberculosis), aussi appelé bacille de Koch car

découvert par l’allemand Robert Koch, a été découvert en 1882.

À la suite de cette découverte, de nombreux scientifiques inspirés par les succès de

Pasteur, essayèrent d’obtenir des vaccins antituberculeux en utilisant des procédés similaires.

Deux vaccins antérieurs au BCG méritent d’être mentionnés pour avoir inspiré

Calmette.

L’un d’eux était le « bovo vaccin » préparé en 1902 par Behring. Ce fut obtenu à partir

de bacilles tuberculeux humains atténués en laboratoire où ils ont été maintenus vieillis

pendant six ans et demi et ensuite desséchés sous vide. Il fut le premier vaccin ayant une

activité protectrice bien que de courte durée contre la tuberculose, mais le bacille atténué

utilisé était instable.

Le second vaccin fut préparé par Koch lui-même et appelé « Tauruman ». La méthode

utilisée pour atténuer les bacilles tuberculeux humains et bovins consistait en des passages

successifs sur des milieux glycérinés, suivis d’une dessiccation. Les résultats ne furent pas

meilleurs que ceux obtenus avec le vaccin précédant.

43

Après 1895, Albert Calmette décida de consacrer toute son activité à la recherche et au

combat contre la maladie tuberculeuse à Lille, où la mortalité due à cette pathologie atteignait

alors 43%, et où il créa le deuxième Institut Pasteur ainsi que le premier dispensaire pour les

tuberculeux.

Camille Guérin, vétérinaire, le rejoignit en 1897.

Ils découvrirent tout d’abord que les animaux infectés avec des bacilles de faible

virulence ou en faible quantité, résistaient à une réinfection virulente. Ils menèrent ensuite des

études pour vérifier l’hypothèse selon laquelle la tuberculose pouvait également se

transmettre par voie orale et pas seulement par voie respiratoire : ce fut le point de départ pour

l’obtention du BCG.

Entre 1908 et 1921, après treize années de recherche et deux cent trente passages sur un

milieu contenant de la pomme de terre biliée, la souche produite ne redevint jamais virulente.

De plus, trente jours après son inoculation, elle conférait une résistance contre une

infection par un bacille tuberculeux bovin ou humain virulent.

Calmette et Guérin remarquèrent également que la sensibilité à la tuberculine précédait

la résistance acquise et que seuls les animaux sensibilisés étaient immunisés.

Une fois l’innocuité du BCG et ses effets protecteurs bien démontrés chez l’animal, le

passage à l’homme s’imposa après la première guerre mondiale, car la tuberculose entraînait à

l’époque 3% de morbidité et entre 20 et 40% de mortalité.

Ainsi, en 1921, le premier bébé vacciné reçut le BCG par voie orale à l’hôpital de la

Charité à Paris et, en 1928, dans cette même ville, le taux de mortalité des enfants vaccinés et

vivant dans un milieu familial tuberculeux n’était plus que de 1,8% contre 25 à 32,6% chez

les non vaccinés.

Au congrès de la société des nations en 1928, Calmette rapporta les résultats de la

vaccination de plus de 50 000 enfants entre 1921 et 1926.

La conférence se termina sur une recommandation unanime de l’utilisation du BCG,

reconnu comme inoffensif, jusqu’à la catastrophe de Lübeck en 1929 qui ternit la réputation

du vaccin.

44

Le vaccin administré à 252 enfants avait été accidentellement contaminé par une souche

humaine de bacille tuberculeux, tuant 73 d’entre eux et entraînant l’apparition de formes

chroniques chez 136 autres.

L’innocuité du BCG fut finalement reconnue, mais la confiance du public avait été

ébranlée.

La vaccination par voie orale contre la tuberculose fut arrêtée de manière générale dans

les années 1960, au profit de la voie parentérale (multiponcture de Rosenthal, scarification de

Bretey, intra-dermo de Wallgreen) qui permettait d’injecter la dose de BCG avec une très

grande précision et présentait l’avantage d’induire une hypersensibilité importante et durable,

contrairement à la voie orale.

L’idée de généraliser la pratique du BCG ne s’est imposée que progressivement.

Dès 1929, Calmette recommandait de prescrire la vaccination pour tous les enfants et de

ne plus la limiter aux seuls enfants issus de familles tuberculeuses.

Dès 1947, des circulaires créèrent une obligation vaccinale pour certains groupes et un

projet gouvernemental en fit une obligation professionnelle en 1949.

Ce n’est qu’en 1950 que la vaccination devint obligatoire pour tous.

Depuis les années 80, plusieurs éléments se conjuguèrent pour remettre en cause

l’obligation du BCG, car « dans la situation épidémiologique actuelle de la France, la

rentabilité du BCG systématique est pour le moins contestable.»

Une étude récente a démontré que le BCG protège surtout contre les formes sévères de

méningite miliaire (80%) et plus modestement (50%) contre les formes modérées de la

maladie.

Toutes ces réflexions amenèrent la France à lever l’obligation vaccinale en 2007.

Aujourd’hui en France, la vaccination par le BCG est fortement recommandée :

Chez tous les nourrissons vivant dans des zones où la tuberculose est fortement

endémique.

45

Chez les nourrissons et les enfants présentant un risque d’exposition particulier à la

tuberculose dans des régions par ailleurs de faible endémie.

Chez des personnes exposées à Mycobacterium tuberculosis multirésistant.

La vaccination reste obligatoire chez les professionnels de santé.

La tuberculose demeure un très important problème de santé publique dans les pays en

voie de développement et elle augmente dans les pays industrialisés. Les multirésistances aux

antibiotiques et le SIDA sont en grande partie responsables de cette recrudescence.

Même si elle est imparfaite, la vaccination par le BCG reste un moyen de prévention

relativement efficace, peu onéreux et avec des effets secondaires limités [14]

4. Vaccins inactivés aux vaccins sous-unités

En 1886, les américains Daniel Salmon et Théobald Smith mirent au point la

vaccination avec des microbes inactivés qui demeura pendant plus d’un demi-siècle la seule

autre approche vaccinale, avec le procédé d’atténuation.

Cette découverte a finalement débouché sur l'emploi de sous-unité d'organismes telles

que les capsules polysaccharidiques, protéines et toxines inactivées [10,29]

4.1. Premiers vaccins à germes entiers

4.1.1. Vaccin contre le choléra

4.1.1.1. Description de la maladie

Le choléra est une maladie très contagieuse qui se transmet par voie digestive directe et

indirecte. C’est une maladie liée au péril fécal.

Elle est causée par une bactérie, Vibrio cholerae, qui sécrète une toxine qui pénètre dans

les cellules de l’intestin grêle où elle entraîne très rapidement une augmentation gigantesque

du processus physiologique normal de fuite d’eau. La perte d’eau est telle que le malade peut

mourir de déshydratation en moins de 24 heures [22]

46

4.1.1.2. Données historiques

Au XIXème siècle, le choléra s’est répandu dans le monde entier à partir de son

réservoir original, le Delta du Gange en Inde.

Les six pandémies qui ont eu lieu par la suite ont tué des millions de personnes sur tous

les continents [32]

L’Europe fut victime d’épidémies de choléra à plusieurs reprises, dont la plus tristement

célèbre a fait, rien qu’en France plus de cent mille victimes en 1832 [22]

La pandémie actuelle (la septième) a débuté en Asie du Sud en 1961, a atteint l’Afrique

en 1971, puis les Amériques en 1991.

Le choléra est désormais endémique dans de nombreux pays. Selon les estimations, il y

a chaque année 3 à 5 millions de cas de choléra, avec 100 000 à 120 000 décès.

L’amélioration des conditions d’hygiène constitue le moyen de lutte le plus efficace

contre le choléra.

En cas d’épidémie, il faut garantir un accès rapide au traitement (sels de réhydratation et

antibiotiques), fournir une eau sure, de bonnes conditions d’assainissement et une bonne

éducation sanitaire.

Le vaccin actuel est un vaccin oral à germes entiers dont les cultures de bactéries sont

inactivées par la chaleur, le formol ou l’alcool.

Ce vaccin est peu réactogène et donne une protection ne dépassant pas deux mois.

Il en existe deux types :

- le DUKORAL®, constitué d’une protéine B recombinante et conférant une immunité

contre le Vibrio cholerae O1.

- Le SHANCHOL®, ne possédant pas de protéine recombinante B et conférant une

immunité contre les Vibrio cholerae O1 et O139.

Ces deux vaccins nécessitent l’administration de deux doses dans un intervalle allant de

six jours à six semaines.

47

De nos jours, ce vaccin n’est quasiment pas utilisé, mais il fait partie des mesures

internationales exigibles [32]

4.1.1.3. Découverte du vaccin

L’histoire de la vaccination contre le choléra a pourtant très bien commencé.

Après la découverte du vibrion cholérique par Robert Koch en 1883-1884, un médecin

espagnol, Jaime Ferran, mit au point son premier vaccin en 1884.

Selon son auteur, le vaccin donna d’excellents résultats bien que vivement critiqué par

les pastoriens.

Dix ans plus tard en 1893, Waldemar Haffkine mit au point son vaccin contre le choléra

qui s’avéra peu différent de celui de Ferran [33]

La première difficulté dans la mise au point du vaccin de Haffkine fut l’absence de

modèle animal et il fallut trouver le moyen de provoquer la maladie chez les animaux de

laboratoire pour ensuite développer des souches vaccinantes.

Une fois cette étape franchie, Haffkine tenta de fabriquer un premier vaccin en tuant les

vibrions par la chaleur ou le chloroforme. Ces tentatives n'aboutirent que partiellement.

Il tenta alors une nouvelle approche jugée plus efficace : il injecta par voie sous-cutanée

une dose de vibrions atténués puis une dose de vibrions de virulence exaltée. La souche de

vibrions exaltés fut obtenue par multiplication de vibrions cholériques dans le péritoine de

cobayes, et la souche atténuée par culture des vibrions exaltés à 39°C sous une aération

continue.

Dans la conclusion de son rapport, Haffkine déclara que « un animal ayant subi

l’inoculation du virus atténué, puis du virus exalté (= de virulence augmentée) est préservé

contre toute l’infection de choléra ».

Cependant son vaccin reçut une évaluation négative du fait qu’aucune preuve réelle de

son efficacité n’avait été apportée.

Vers 1909, le vaccin anti-cholérique de Haffkine était considéré comme apportant une

protection partiellement efficace contre le choléra, et le sérum anti-cholérique développé par

Metchnikoff et Roux en 1896 était considéré comme un traitement partiellement efficace [14].

48

Le vaccin inactivé actuel administré par voie sous-cutanée est le vaccin descendant de

ceux de Ferran et Haffkine. Ce vaccin est constitué de bactéries entières inactivées par la

chaleur, le phénol ou le formol. Il confère une protection d’environ 50% pendant une durée de

3 à 6 mois. Il a été retiré du marché au cours de l’année 1997.

Des essais de mise au point d'un vaccin à base de toxine cholérique, principal facteur de

virulence de la bactérie, ont été effectués dès les années 1970. Mais il s’est avéré que ce

vaccin ne conférait aucune protection. D’autres essais ont été faits à base d’extraits de surface

de vibrions cholériques pendant ces mêmes années, mais la protection engendrée n’était que

de 43% pendant 3 ans.

Devant l’échec relatif des vaccins utilisés par voie sous-cutanée, certains chercheurs ont

alors pensé qu’administrer le vaccin par voie orale apporterait une meilleure protection.

Un vaccin à tout d’abord été élaboré à partir de la toxine détoxifiée, ce qui n’apporta

encore une fois aucune protection.

Un autre vaccin préparé à base d’extraits de surface du vibrion cholérique purifié par

filtration sur gel, a été mis au point par André Dodin en 1983. Lors d’une épidémie au Zaïre

un an après, il induisit une protection de 80%. Toutefois, aucun essai de ce vaccin n’a été

réalisé.

Un autre vaccin, constitué de bactéries entières conféra une protection de 52% pendant

3 ans. Un autre vaccin constitué de bactéries entières et de la sous-unité B de la toxine

cholérique a été mis au point. Sa protection pendant les six premiers mois était de 85% mais

retombait à 51% au bout de trois ans.

L’utilisation des vaccins oraux pose cependant plusieurs problèmes :

- Le vaccin oral inactivé est moins efficace chez les jeunes enfants.

- Les vaccins oraux atténués présentent un risque de retour à la virulence et ils sont

moins efficaces chez les sujets malnutris.

L’utilisation de ces vaccins n’est donc pas possible dans les pays exposés au choléra.

49

Malgré cela, la recherche d’un vaccin contre le choléra se poursuit encore car, malgré

toutes les recherches effectuées au cours des dernières décennies, aucun vaccin contre le

choléra n’est de nos jours efficace et sans danger [32].

4.1.2. Vaccin contre la fièvre typhoïde


Les fièvres typhoïdes et paratyphoïdes sont causées par des Salmonelles strictement

adaptées à l’homme, Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, C et certaines souches de

Salmonella paratyphi B.

La contamination se fait par ingestion d’eau ou d’aliments souillés par des matières

fécales d’origine humaine.

Après une période d’incubation d’une à deux semaines, survient une fièvre continue

accompagnée de maux de tête, d’anorexie, d’abattement (« tuphos », torpeur en grec) , de

douleurs abdominales avec diarrhée ou constipation.

La gravité de l’infection est en rapport avec le nombre de bactéries ingérées.

Dans les formes sévères, des complications peuvent survenir au niveau de l’intestin

(perforation), du coeur ou de la vésicule.

La mortalité peut atteindre 10% en l’absence d’antibiothérapie, et tombe à 1% avec un

traitement adéquat, bien qu’il y ait de plus en plus de souches résistantes aux antibiotiques

[14,34].

4.1.2.2. Données historiques

L’essentiel des connaissances actuelles concernant cette maladie a été acquis entre 1829

et 1890.

En 1829, Pierre Louis décrit la fièvre typhoïde et établit un lien entre les symptômes et

les lésions de l’intestin des ganglions et de la rate.

En 1839, Schoenlein différencie la fièvre typhoïde du typhus.

Bretonneau et Smith reconnaissent la nature contagieuse de la pathologie et l’immunité

qu’elle confère.

50

En 1873, Budd démontre que les fécès sont la principale source de contamination de

l’eau.

En 1880, Eberth découvre le microbe responsable de la maladie.

En 1884, Gaffky cultive et isole le bacille.

Wright et Smith inventent le test d’agglutination pour le diagnostic de la fièvre de

Malte, principe ensuite adapté à la fièvre typhoïde [14,34].

En 1896, le premier vaccin contre la fièvre typhoïde est mis au point.

La paternité de ce vaccin a toujours été revendiquée par Almroth Wright et Richard

Pfeiffer car leurs articles sur la vaccination prophylactique contre la fièvre typhoïde par

germes activés furent publiés à la même période. De ce fait, ils partagèrent solidairement le

mérite de la découverte du vaccin contre la typhoïde

4.1.2.3. Vaccin

Le vaccin est constitué par un mélange TAB (Salmonella typhi et Salmonella paratyphi

A et B) et est obtenu à partir de cultures inactivées par la chaleur, le formol ou l’alcool [22].

Le vaccin de Wright fut expérimenté l’année suivante chez 2835 volontaires de l’armée

des Indes et en dépit de nombreuses réactions locales et de fréquents effets graves qui furent

très scrupuleusement évalués, le bénéfice de la vaccination fut jugé suffisamment important

pour passer outre ces inconvénients [14].

L’efficacité du vaccin a souvent été discutée. On ne peut toutefois négliger les

statistiques de l’armée française au cours de la première guerre mondiale qui compta 105 000

cas de typhoïde et 14 000 décès en 1914-1915, avant la mise au point du vaccin.

Avec la vaccination, associée à des mesures d’hygiène et de contrôle des eaux, on a

recensé 12 000 cas en 1916, 1 660 en 1917 et seulement 665 en 1918.

Au cours de la seconde guerre mondiale, sur 5 millions de mobilisés, il n'y eut que 144

cas de typhoïde dont 5 ayant entraîné un décès [22].

51

Des doutes quant à l’efficacité de la vaccination étaient apparus dans les premières

années de découverte, car il avait été observé que l’incidence de la fièvre typhoïde au cours

des conflits avait régulièrement décliné grâce à l’application des conseils d’hygiène et ce, en

dehors de toute vaccination. De plus, pendant la première guerre mondiale, de nombreuses

petites épidémies ont continué à sévir parmi des troupes correctement vaccinées pendant la

première ainsi que pendant la seconde guerre mondiale, mais durant cette deuxième période,

les épidémies revêtaient cette fois un caractère dramatique car marquées par un fort

pourcentage de formes atypiques et une mortalité impressionnante.

Entre 1960 et 1970, l’OMS a orchestré des essais contrôlés afin d’évaluer de manière

définitive l’efficacité des vaccins anti-typhoïdiques tués. Il s'avéra qu'elle variait en fonction

du mode d’inactivation des vaccins.

En effet, lorsque le vaccin était inactivé par de l’alcool et conservé dans le même

produit, se révélait bien moins protecteur que s’il avait été inactivé par la chaleur et conservé

dans du phénol. Par la suite, il a été démontré que l’inactivation par l’acétone était supérieure

à l’inactivation par l’association chaleur-phénol.

Toutefois, la mauvaise tolérance de ces vaccins demeurait préoccupante et allait orienter

la plupart des futurs travaux.

Les tests sérologiques indiquaient que seuls les anticorps dirigés contre l’antigène

flagellaire « H » prélevés dans le sang des patients reflétaient l’efficacité protectrice des

préparations vaccinales.

Par conséquent, de nombreux essais ont visé à préparer des fractions plus ou moins

purifiées de cet antigène conférant ainsi un pouvoir protecteur.

Dès 1932, Félix et Pitt reconnurent l’antigène vi, un sucre entrant dans la constitution de

la capsule bactérienne, comme étant un facteur de virulence et probablement d’immunité.

En 1954, Landy proposa d’utiliser cet antigène purifié dans un vaccin injectable par

voie parentérale. Mais la technique de purification et d’extraction s’avéra dénaturante et la

préparation n'apporta aucune protection.

Ce n’est qu’en 1972 que Wong et Feeley parvinrent à purifier l’antigène vi sans le

dénaturer, et mirent au point le premier vaccin chimique contre la fièvre typhoïde [14]

52

4.2. Vaccins sous-unités

4.2.1. Anatoxines

Une forme particulière de vaccination fait appel aux toxines microbiennes.

Isolées et purifiées, elles sont transformées en anatoxines, au cours d’un processus qui

conduit à la perte de leur toxicité tout en conservant leur pouvoir immunisant.

Deux pathologies sont concernées par ce mode de vaccination : la diphtérie et le tétanos

[22]

4.2.1.1. Vaccin contre la diphtérie

- Description de la maladie

La diphtérie est causée par plusieurs bactéries : Corynebacterium diphteriae

(principalement), Corynebacterium ulcerans et Corynebacterium pseudotuberculosis.

La diphtérie est une maladie hautement contagieuse se transmettant par voie aérienne.

La maladie, causée par les toxines sécrétées par les bactéries, peut se manifester sous

forme d’angine modérée peut aller jusqu’à l’angine diphtérique maligne. Dans les cas

extrêmes, on observe une paralysie du système nerveux, du diaphragme ou de la gorge

entraînant la mort par asphyxie.

La période d’incubation dure de deux à cinq jours et les patients restent contagieux

pendant deux à trois semaines s’ils ne sont pas traités.

Les symptômes de cette maladie sont une pharyngite, de la fièvre, une tuméfaction au

niveau du cou et des céphalées. Le plus caractéristique des symptômes se manifeste par

l’apparition de « fausses membranes » blanchâtres au niveau des amygdales.

La maladie est mortelle pour 5 à 10% des patients traités et la proportion est beaucoup

plus importante pour les patients non traités [14,22,35-37]

- Le vaccin

Décrite par Aretée de Cappadoce et Galien, la diphtérie fut étudiée en France à la

Renaissance par Pierre Forest et Baillou.

53

Vers 1920, Pierre Bretonneau distingua la diphtérie des autres angines, puis Trousseau

décrivit les paralysies diphtériques et la forme maligne de la maladie.

Le bacille responsable, observé par Klebs en 1883, est isolé, cultivé et étudié par

Loeffler l’année suivante.

En 1888, Roux et Yersin montrèrent que l’infection du seul filtrat de culture entraînait

la paralysie.

En 1894, Roux et ses collaborateurs mirent au point la sérothérapie et, en 1924, Ramon

rend possible la vaccination par utilisation de l’anatoxine diphtérique [38].

En 1922, Park entreprit un programme de vaccination à grande échelle des enfants

scolarisés de New-York grâce à un mélange de toxine et d’antitoxine diphtérique, technique

qui s’avéra inutile.

En 1923, Gaston Ramon produisit une anatoxine diphtérique stable totalement

dépourvue de toxicité, par action du formol sur la toxine pure suivie d’une incubation à 37°C

pendant plusieurs semaines.

La France rendit ce vaccin obligatoire lors du service militaire en 1931, puis étendit

cette obligation à toute la population en 1938

Vingt ans après le début de la vaccination, la maladie avait pratiquement disparu, mais

une recrudescence est observée depuis le début des années 90 [22]

4.2.1.2. Vaccin contre le tétanos

- Description de la maladie

Le tétanos est une infection aiguë due aux exotoxines produites par le bacille

responsable de la maladie : Clostridium tetani. Cette bactérie est ubiquitaire et persiste dans

les déjections animales sur le sol sous forme sporulée.

Le bacille pénètre dans l’organisme via une plaie cutanée mise en contact avec de la

terre souillée.

54

Comme le bacille est un anaérobie strict, il se trouve que ce sont les blessures les plus

banales ou les plus bénignes que le bacille affectionne : piqûre d’épine, blessure avec un clou

rouillé.

En condition d’aérobiose, le bacille sécrète des toxines qui, une fois disséminées dans la

circulation générale, interfèrent avec les neurotransmetteurs. Après une incubation de quatre à

vingt jours, elles entraînent une atteinte neuromusculaire avec courbatures, spasmes

musculaires et convulsions.

Après trois à cinq jours, le premier symptôme (généralement le trismus) apparaît. S’en

suivent des contractions cloniques généralisées se terminant par une paralysie respiratoire.

Malgré les traitements les plus modernes, le tétanos encore entraîne la mort dans 30%

des cas [22].

- Épidémiologie et vaccin

Figure 13: Élimination du tétanos à travers le monde

Le tétanos est une maladie à déclaration obligatoire en France.

En 1945, il a été déclaré environ 1000 décès dus au tétanos, 171 en 1975, sur 369 cas et

9 en 2000 pour 29 cas. La figure 9 montre l’évolution de la morbidité et de la mortalité de la

maladie de 1960 à nos jours [39].

55

Figure 14: Tétanos en France de 1960 à 2009 : morbidité et mortalité (InVS) [39]

En 1854, Sir James Young Simpson désigna la plaie comme cause première de la

maladie. Sir Arthur Nicolaier identifia le germe responsable et ce n’est qu’en 1889 qu’il put

être cultivé et purifié par Kitasato.

Le vaccin à base d’anatoxine fut inventé par Descombey en 1924, selon le même

procédé d’obtention que l’anatoxine diphtérique.

Ces anatoxines ont prouvé leur efficacité et leur pouvoir immunisant, mais on s’est

rapidement rendu compte qu’elles pouvaient aussi donner lieu à des effets secondaires.

Ceuxci étaient liés à l’incorporation de composés étrangers dans l’anatoxine lors de la

réaction induite par le formol. Les dérivés formés n’étaient plus éliminés au cours des étapes

de purification ultérieures. C’est pourquoi la préparation des anatoxines se fait désormais à

partir de toxines déjà très purifiées.

Des millions de doses de vaccins stables ont depuis été produites, sans effets

secondaires chez les nourrissons, les enfants et les adultes.

Bien que ce vaccin soit de nos jours un des plus sûrs, des plus efficaces et des plus

inoffensifs, une dizaine de cas sont encore déclarés chaque année et concernent surtout les

personnes âgées, car les rappels de vaccin, nécessaires tous les dix ans, ne sont pas toujours

effectués [22,39].

56

4.2.2. Vaccin protéique : La coqueluche


Les premières descriptions de la coqueluche ont été faites au XVIème siècle avec

l’épidémie de 1578 à Paris qui s’étendit ensuite à toute l’Europe.

La coqueluche est une maladie respiratoire très contagieuse due au bacille de Bordet-

Gengou ou Bordetella pertussis, découverte en 1900 par Jules Bordet et Octave Gengou

et isolée par ces mêmes personnes en 1906, après la mise au point du premier milieu de

culture à base d’extrait de pommes de terre.

La maladie est largement répandue et sa gravité tient à ses complications

(bronchopneumonie, complications neurologiques) et à son risque de mortalité, en particulier

chez les nourrissons de moins de six mois chez lesquels elle constitue la maladie la plus

meurtrière.

La coqueluche est transmise par voie aérienne directe, par le biais de gouttelettes

respiratoires.

La maladie est extrêmement contagieuse dans sa phase catarrhale initiale, 90% des

contacts familiaux non-immuns pouvant être contaminés. Les malades non traités peuvent être

contagieux pendant au moins trois semaines, une fois que les quintes de toux caractéristiques

se sont installées [22,40-43]

4.2.2.1.1. Découverte du vaccin

Les premiers vaccins anti-coquelucheux ont été mis au point dès 1940 aux Etats-Unis,

et, avant leur mise à disposition, la coqueluche faisait partie des maladies infantiles les plus

courantes. La vaccination à grande échelle dans les années 1950 à 1960 a conduit à une

réduction spectaculaire (>90%) de l’incidence de la maladie et de sa mortalité dans les pays

industrialisés. L’OMS estime qu’en 2008, 687 000 décès dans le monde ont pu être évités

grâce à la vaccination.

Ils étaient constitués de fractions purifiées extraites de surnageants de culture ou de

lysats bactériens.

57

Mais ces vaccins ont été abandonnés car trop réactogènes, entraînant notamment de

graves accidents comme la maladie du cri persistant ou des encéphalites mortelles, et

n’apportant qu’une protection insuffisante ou étant trop difficiles à produire.

De nos jours, il existe deux types de vaccins anti-coquelucheux : les vaccins à germes

entiers, préparés à partir de bactéries tuées, et les vaccins acellulaires, préparés à partir des

constituants sélectionnés de la bactérie hautement purifiés.

En 1943, un vaccin à base de germes entiers inactivés par la chaleur et additionné de

formol a été développé aux Etats-Unis. Les germes sont ensuite adsorbés sur hydrate

d’alumine, ce qui augmente leur pouvoir antigénique.

Ce vaccin avait une mauvaise réputation car déclenchait de rares mais graves accidents

comme la maladie du cri persistant.

Un nouveau vaccin a alors été élaboré, en 1981 au Japon. Il est constitué de toxine ou

hémagglutinine filamenteuse, mieux toléré mais conférant une immunité moindre (85%

contre 95% pour les meilleurs vaccins entiers) [43]

Actuellement, une nouvelle épidémiologie de la coqueluche apparaît dans les pays où

les nourrissons sont bien vaccinés. Du fait de la perte assez rapide de la protection vaccinale

et faute de contact avec la bactérie qui circule beaucoup moins dans la population, les adultes

jeunes et les adolescents peuvent développer une coqueluche. Ce sont eux qui contaminent les

nourrissons très jeunes et non vaccinés, en général leur propre enfant, dans 76 à 83% des cas.

C’est pourquoi on recommande aux jeunes adultes ayant un projet parental et à leur

entourage proche de se revacciner avant la naissance du bébé. La mère pourra être vaccinée à

la naissance de son enfant, même en cas d’allaitement.

En France, seul le vaccin acellulaire est disponible sur le marché

4.2.3. Vaccins polysaccharidiques

Dès 1968, des vaccins préparés à partir de fraction membranaire ou capsulaire

polysaccharidique de bactéries se sont révélés très immunogènes chez l’adulte. Mais ces

vaccins sont inefficaces chez les enfants de moins de deux ans. C’est pourquoi ces protéines

sont combinées à des protéines porteuses, ce qui les rend immunogènes chez les nourrissons.

58

Cinq vaccins polysaccharidiques sont actuellement disponibles en France :

- Le vaccin méningococcique A et C

- Le vaccin pneumococcique à 23 sérotypes

- Le vaccin typhoïdique Vi

- Le vaccin contre Haemophilus influenzae

- Le vaccin pneumococcique à 13 sérotypes conjugué [41]

5. Cultures cellulaires

Les cultures cellulaires constituent la troisième révolution dans le domaine de la

vaccinologie.

Leur développement a permis la fabrication en grande quantité de virus pour

l’élaboration de vaccin.

En 1931, Ernest Goodpasture accomplit un bond en avant en réussissant à cultiver des

virus dans des oeufs de poule embryonnés. Cette technique permit de mettre au point, avant la

seconde guerre mondiale, des vaccins contre la fièvre jaune et contre la grippe [29]

La multiplication des virus en laboratoire peut être obtenue selon 3 méthodes :

- Les cultures sur animaux : ces cultures ont été les premières utilisées à la suite des

travaux de Pasteur sur la rage et n’ont plus que des indications limitées (étude sur la

transmission des virus, vérification de l’innocuité et de l’efficacité d’un nouveau

vaccin et préparation de vaccins contre la rage dans les pays en voie de

développement).

- Les cultures sur oeufs embryonnés : cette technique est actuellement utilisée pour les

vaccins contre la grippe, la fièvre jaune et la rougeole.

- Les cultures cellulaires : Ces cultures sont effectuées dans des récipients en verre,

des flacons en plastique prétraités et sur des billes microporteuses. Le milieu contient

de l’eau, des sels minéraux, des acides aminés, des vitamines, des facteurs de

croissance et des antibiotiques [44]

59

5.1. Cultures cellulaires et atténuation : principe.

Les virus ne peuvent se multiplier qu’à l’intérieur d’une cellule hôte. Ils utilisent l’ATP,

les ARN de transfert et les ribosomes de la cellule ainsi que toutes les molécules nécessaires à

leur multiplication [44]

En 1949, John Enders, Thomas Weller et Frederick Robbins mirent au point les cultures

cellulaires sur lesquelles ils réussirent à multiplier le virus de la poliomyélite [29]

5.1.1. Description de la méthode

Les cellules de primo-explantation, ou cellules embryonnaires sont placées à 37°C sous

CO2 et se divisent. Après cela, on introduit le virus. Mais cette culture sur cellules a ses

limites : le nombre de divisions est restreint et il faut reprendre la culture au début après une

dizaine de divisions cellulaires, ce qui limite la production des virus et des vaccins.

Un autre bond est réalisé en 1977 sous l’impulsion de Jonas Salk avec l’utilisation des

lignées cellulaires continues pour la production du vaccin inactivé contre la poliomyélite. Une

lignée cellulaire est composée de cellules immortelles ouvrant la porte à la culture continue de

virus [29,44]

L’atténuation des virus en apparence discontinue est en fait un processus continu dû à la

sélection opérée par le milieu parmi les variants. Dans un milieu artificiel, les souches

virulentes perdent leur avantage par rapport à d’autres souches qui se multiplient plus vite et

n’ont pas nécessairement le même pouvoir pathogène chez l’homme [14]

5.1.2. Différents types de cultures cellulaires

Trois types de cultures cellulaires sont utilisées :

- Les cultures primaires.

- Les cultures de cellules diploïdes

- Les cultures de cellules en lignée continue.

60

5.1.2.1. Cultures primaires

Les cellules sont issues directement du tissu d’origine. Les cellules adhèrent aux

surfaces et se multiplient. Les cellules arrêtent de se multiplier une fois parvenues sur le bord

de la boîte.

Les repiquages sont très limités et au bout de quelques passages, les cellules meurent.

Cette technique était utilisée par Enders en 1954 pour la préparation des vaccins

antipoliomyélitiques, sachant que chaque culture nécessitait la mort d’un animal [44]

5.1.2.2. Cellules diploïdes

Des lignées conservant les caractères de cellules normales et supportant une

cinquantaine de passages ont été isolées de cellules primaires embryonnaires.

On a isolé des souches diploïdes animales ou humaines, telles que la lignée WI38 et la

lignée MRC5. Les premiers passages sont congelés dans l’azote liquide où ils se conservent

Indéfiniment [44]

5.1.2.3. Cellules en lignée continue.

Il arrive parfois que certaines cellules d’une culture se modifient et gagnent la propriété

de pouvoir subir un nombre illimité de passages.

On distingue :

- des cellules VERO,

- des cellules tumorales (Hela et KB) [44]

Des contaminants commencèrent à être découverts dans les cultures « primaires » de

cellules de rein de singe (= simian virus). Le SV40 était responsable de la transformation

maligne des cellules humaines. Toutefois, avec les cellules provenant de foetus humains issus

de foetus humains issus d’avortements volontaires, il n’y a plus d’agent contaminant.

L’introduction de souches diploïdes permit de cultiver différents virus et de mettre au

point des vaccins contre la rage, la poliomyélite et plus tard l’hépatite A [14]

61

5.2. Exemples de vaccins obtenus par cultures sur œufs de poule embryonnés.

5.2.1. Vaccin contre la fièvre jaune


La fièvre jaune est une maladie hémorragique virale qui fut décrite pour la première fois au milieu du XIIème siècle au Yucatan. Cette pathologie est due à un arbovirus, le virus amaril, isolé en 1927. C’est un médecin cubain, J.C Finlay, qui émit la première théorie réellement sérieuse sur la transmission de la fièvre jaune par les moustiques.

Ce virus est transmis de l’homme à l’homme par un moustique du genre Aedes en Afrique et Hemogogus en Amérique [44]

La fièvre jaune était appelée autrefois « vomito negro » (vomi noir) en Amérique latine à cause des hémorragies digestives engendrées par la maladie.

L’adjectif jaune se réfère à un des symptômes de la maladie, la jaunisse. Les autres signes la caractérisant sont un syndrome pseudo-grippal avec une forte fièvre, des maux de tête, des douleurs articulaires, des vomissements et des affections rénales, ainsi que des hémorragies internes.

De grandes épidémies affectèrent l’Amérique tropicale aux XVIIème, XVIIIème et XIXème siècles et en firent la maladie la plus redoutée des Amériques

De nos jours, la maladie sévit dans les régions inter-tropicales d’Amérique et d’Afrique. Cette dernière est toutefois de loin le continent le plus touché avec 95% des cas annuels recensés [45]

5.2.1.2. Vaccins

Deux vaccins vivants atténués anti-amarils furent développés dans les années 1930.

En 1932, Max Theiler et Jean Laigret mirent au point le vaccin neurotrope français, obtenu par passage du virus humain sur cerveau de souris et administrable par scarification. Il permit de faire disparaître la fièvre jaune en Afrique francophone. Toutefois la fréquence élevée de réactions encéphalitiques chez les enfants entraîna l’arrêt de son utilisation dans cette population en 1961 et l’arrêt de commercialisation en 1980.

62

En 1937, un deuxième vaccin préparé sur oeufs de poule embryonnés est mis au point à l’institut Rockfeller : il s’agit de la souche 17D. L’amélioration progressive de son efficacité et de son innocuité en fait un des meilleurs vaccins viraux actuels. La dernière modification apportée est la thermostabilité car il avait l’inconvénient de s’inactiver à la chaleur.

De nos jours, le vaccin est la mesure préventive la plus importante qui existe contre la fièvre jaune [29]

5.2.2. Vaccin contre la grippe


La grippe est connue depuis l’Antiquité. Au XIVe siècle, à Florence, elle fut alors nommée influenza. Plus tard, elle reçut plusieurs noms populaires : horion, tac, follette, coqueluche, ou encore coquette.

Le mot grippe s’imposa enfin. La racine de ce mot est gothique. Il signifie « saisir brusquement ».

La grippe est une maladie causée par un virus à ARN de la famille des Orthomyxoviridae isolé en 1933 par l’équipe de Patrick Laidlaw.

Il existe en fait trois virus distincts : les Myxovirus influenzae A, B et C.

Ce sont les protéines de surface, à savoir les neuraminidase et hémagglutinine, qui sont identifiées par le système immunitaire. Ce sont également ces protéines qui subissent les mutations permettant au virus d’échapper au système immunitaire.

La grippe peut sévir sur un mode épidémique ou pandémique. Les grippes épidémiques surviennent tous les ans en hiver alors que les grippes pandémiques, plus meurtrières, sont susceptibles de survenir plusieurs fois par siècle lors de l’émergence de souches virales à la fois nouvelles mais également contagieuses.

La grippe se traduit par un ensemble de symptômes non spécifiques associant fièvre, céphalées, toux, pharyngite, myalgie, asthénie et anorexie.

La grippe est responsable d’une morbidité élevée et cause de 250 000 à 500 000 décès par an dans le monde, dont 1000 morts en moyenne par an en France. Le coût sanitaire et social annuel de la grippe est considérable, d’où l’intérêt de vacciner les populations les plus sensibles [29,46]

63

5.2.2.2. Histoire et vaccin

Les symptômes de la grippe humaine ont été décrits pour la première fois par

Hippocrate, il y a 2400 ans. Les données historiques concernant la grippe sont difficiles à

interpréter car le syndrome grippal est rencontré lors d’autres maladies épidémiques.

La pandémie la plus meurtrière a été la grippe espagnole qui sévit entre 1918 et 1919.

Des estimations récentes font état de 50 à 100 millions de morts dans le monde, ce qui

constitue la plus grave catastrophe sanitaire de tous les temps, au même titre que la peste

noire de 1347-1350.

La première étape significative vers la prévention de la grippe fut le développement, en

1944, d’un vaccin à base de virus grippal tué découvert par Thomas Francis Jr.

Ce vaccin se basait sur les travaux fondamentaux de Franck Macfarlane Burnet qui

démontra que le virus perdait sa virulence lorsqu’il était cultivé dans des œufs de poule

embryonnés

Le virus vaccinal est injecté dans des milliers d’œufs qui sont alors mis à incuber,

pendant deux ou trois jours durant lesquels le virus se multiplie. Le virus, présent dans le

blanc d’œuf, est ensuite récolté, tué et ses protéines externes sont purifiées. Ce sont ces

protéines qui constituent les antigènes du vaccin [47]

En 1945, l’expérimentation d’un vaccin trivalent dans l’armée américaine a permis de

réduire le taux de morbidité lors des épidémies de grippe. Mais l’échec quasi-total des vaccins

pendant l’année 1947 a démontré que la grippe n’était pas maîtrisée.

On sait aujourd’hui que cet échec était dû à la variation antigénique engendrée par des

mutations ponctuelles du virus.

Les premiers vaccins ont acquis la réputation de susciter des réactions locales et

systémiques en raison de la charge antigénique des vaccins polyvalents et de la médiocre

standardisation de leur production.

Ces problèmes ont été résolus progressivement grâce à l’amélioration des méthodes de

production du virus et du fractionnement de la membrane lipidique du virus. Ces derniers

vaccins dominent actuellement sur le marché [14]

64

5.3. Exemples de vaccins obtenus par cultures cellulaires.

5.3.1. Vaccin contre la poliomyélite


Son nom vient de deux mots grecs : polios « gris » et myelos « moelle ».

La poliomyélite est une maladie transmissible aiguë de l'homme provoquée par trois

sérotypes de poliovirus (1, 2 et 3) n'entraînant pas d'immunité croisée. Cette maladie touche

les motoneurones de la substance grise de la corne antérieure de la moelle osseuse. Elle peut

entraîner en quelques heures des paralysies irréversibles, mais l'atteinte su système nerveux ne

survient que dans 1% des cas d'infection.

Sa transmission est oro-fécale (le virus est présent dans le pharynx et surtout dans les

selles) par des aliments et eaux souillés.

Avant les vaccins, cette maladie était un des plus terribles fléaux de l’enfance.

Dans la grande majorité des cas, l'infection est bénigne ou asymptomatique, en général

non décelable cliniquement.

La maladie commence à se manifester par des symptômes de type grippal : fièvre,

fatigue, céphalées pouvant s’accompagner de vomissements, raideur de la nuque et douleurs

dans les membres. Une paralysie irréversible survient dans un cas sur 200 infections. Entre 5

et 10% des patients paralysés meurent lorsque leurs muscles respiratoires sont paralysés

5.3.1.2. Vaccins

À l’heure actuelle, il existe deux types de vaccins :

- Un vaccin poliomyélitique inactivé injectable développé par Jonas Salk et qui contient

les trois sérotypes de virus.

- Un vaccin poliomyélitique oral constitué des trois sérotypes viraux atténués à la suite

de mutations et développé par Albert Sabin [48]

o Le vaccin injectable

Ce vaccin fut développé par Jonas Salk en 1954. La méthode de culture par Enders,

65

Weller et Robbins avait permis de faire un grand bond en avant pour la culture du virus.

Salk inventa alors une méthode de culture de tissu rénal de singe dans des tubes soumis à une

agitation permanente pour obtenir du virus à titre élevé. Les virus étaient récoltés, filtrés et

étaient alors prêts à subir l’inactivation par la formaline à 37°C. Pierre Lépine développa

également son vaccin qu’il inactiva grâce au formol et la bêta-propiolactone.

Afin de le cultiver à grande échelle, on mit au point un milieu complètement

synthétique pour les cellules qui servaient à cultiver le poliovirus [14]

o Le vaccin oral

Le vaccin oral est composé des trois souches de virus atténuées. Ce vaccin fut

développé en 1957 par Albert Sabin.

o Comparaison des deux vaccins

Le vaccin inactivé peut conférer l’immunité dite humorale si des doses suffisantes sont

administrées. Il peut donc être injecté aux enfants. Son inconvénient est son faible pouvoir

immunisant nécessitant la répétition des injections, ce qui engendre des dépenses

supplémentaires. De plus ce vaccin ne confère pas d’immunité au niveau intestinal, donc

quand le sujet est exposé au virus sauvage, il s’infecte sans être malade et devient un réservoir

pour autrui.

Le vaccin oral a l’avantage de procurer, en plus des anticorps spécifiques, une résistance

intestinale solide et prolongée et est meilleur marché. Toutefois, le risque de poliomyélite

paralysante associée au vaccin oral est infime mais réel.

Le vaccin oral a été intégré dans les programmes de vaccination des enfants dans le

monde entier. Mais quand il est administré tôt aux nourrissons, le vaccin oral n’est pas

complètement efficace pour toute la durée de la vie.

La combinaison des vaccins a donc des avantages substantiels. Elle fournit une

protection immédiate au cours de la période critique des premières semaines ou des premiers

mois de la vie, ainsi qu’une protection de longue durée humorale et intestinale [14]

66

5.3.2. Vaccin contre la rubéole


La rubéole est une maladie des voies respiratoires supérieures au cours de laquelle le

virus se multiplie dans le nasopharynx puis dans les ganglions d’où il gagne le sang. Après

une incubation de quatorze à vingt et un jours, se produit un court épisode fébrile suivi d’une

éruption maculo-papuleuse sur le visage s’étendant ensuite à tout le corps et disparaissant

rapidement.

Des complications peuvent alors survenir : arthrite, encéphalite et purpura. Une

quatrième complication fut découverte par Norman McAllister Gregg : l’atteinte foetale.

Le foetus peut être contaminé lors d'une primo-infection maternelle dans les dix

premières semaines de grossesse.

La rubéole congénitale est une atteinte de l'embryon par le virus qui entraîne des

malformations multiples touchant l'oeil (cataracte), mais aussi l'oreille interne (surdité), le

coeur et, dans la grande forme disséminée, pratiquement tous les organes y compris le cerveau

5.3.2.2. Culture du virus et mise au point du vaccin.

Des chercheurs tentèrent alors de cultiver le virus responsable, mais ni l’inoculation à

l’animal, ni la culture sur milieu cellulaire ne donnèrent de résultats, car ils n'avaient pas les

moyens de mettre en évidence l'effet cytopathogène engendré par les virus.

C’est en 1961 que deux laboratoires réussirent à cultiver le virus.

Le premier était dirigé par Tom Weller qui réussit à détecter un effet pathologique de la

rubéole sur les cellules amniotiques incubées avec les prélèvements de gorge pendant de

longues périodes. Cette méthode trop laborieuse ne fut pas utilisée.

Le second laboratoire, dirigé par Edward Buescher, entreprit d’isoler le virus en

inoculant les prélèvements de gorge aux cultures cellulaires avec addition de cellules de rein

de singe. Ils y mirent un agent cytopathogène echovirus type 11 dont les effets furent inhibés

par la sécrétion d’interférons par le virus de la rubéole, démontrant ainsi de manière indirecte

la présence de ce dernier.

67

Pour la mise au point du vaccin, Paul Parkman a réussi à cultiver le virus de la rubéole

en le passant sur cellules de rein de singe.

Après 77 passages, les manifestations des marqueurs in vitro suggèrent une atténuation

suffisante pour tenter l’essai sur l’homme. L'équipe de Paul Parkman nomma cette souche

HPV-77 et la distribua à deux laboratoires qui élaborèrent leurs vaccins après adaptation sur

embryon de canard ou cellules de rein de chien. Ces vaccins donnèrent de bons résultats chez

l’homme.

Parallèlement, en 1962-1963, Stanley Plotkin isola le virus du tissu foetal sur cellules de

rein de singe mais préféra l’atténuation en utilisant des cellules diploïdes humaines. Cette

atténuation fut obtenue par passage exclusif sur cellules humaines avec adaptation au froid et

la souche résultante fut nommée RA 27/3.

Il s’avéra par la suite que la RA 27/3 était plus immunisante que les souches

américaines et que les vaccins élaborés à partir de ces dernières entraînaient un nombre élevé

de réactions secondaires.

C’est pourquoi ces souches furent abandonnées en 1978, au profit de la RA 27/3. Les

vaccins développés à partir de cette souche restent aujourd’hui les seuls utilisés contre la

rubéole dans le monde [14].

6. Le génie génétique.

La quatrième révolution en matière de vaccinologie est basée sur les techniques de

biologie moléculaire.

6.1. Principe

La stratégie de développement des vaccins dérivant de la biologie moléculaire la plus

connue consiste à produire des protéines microbiennes en insérant leurs gènes dans des

Escherischia coli, des levures ou des cellules animales en culture. Le vaccin le plus connu

utilisant ces techniques est le vaccin contre l’hépatite B.

68

Une autre méthode basée sur la biologie moléculaire consiste à utiliser des particules

inaptes à la réplication (ou pseudo-particules) pour la production du vaccin contre les

papillomavirus par exemple. La production d’une protéine structurelle unique de ces virus en

culture cellulaire induit la formation spontanée de pseudo-particules ne contenant pas

d’ADNviral, et qui ne peuvent donc pas se répliquer [5].

6.2. Exemple de vaccin : le vaccin contre l’Hépatite B

Dès 1972, il est apparu que les sérums des sujets ayant guéri d’une hépatite B

contenaient des anticorps dirigés contre des antigènes HBs et que ces mêmes sérums

conféraient une immunité protectrice vis-à-vis d’une contamination par le virus de l’hépatite

B, orientant tout de suite la recherche vers la mise au point d’un vaccin. Toutefois, beaucoup

doutaient quant à la faisabilité d’un tel vaccin dans la mesure où le virus n’était pas cultivable

(et ne l’est toujours pas de nos jours).

Cependant, l’équipe de Philippe Maupas développa un premier vaccin en 1976, mis au

point par purification de l’antigène HBs venant de sérums et de plasmas de patients porteurs

chroniques. La technique employée pour cela fut la chromatographie d’affinité suivie d’une

purification par le formol.

Une première étude effectuée sur 96 personnes confirma l’innocuité et

l’immunogénicité de ce vaccin, avec 82% de répondeurs.

Mais dès les années 80 et la découverte du SIDA, tous les produits dérivés du sang

devinrent suspects, ce qui accéléra la mise au point du premier vaccin issu du génie génétique

par l’équipe de Pierre Tollais.

L’antigène HBs était produit sur cellules de mammifères (ovaire de hamster CHO) ou

sur levures (Saccharomyces cerevisiae) et depuis 1986, ces vaccins remplacent celui de

Maupas.

Dans les années qui suivirent, de nombreuses difficultés furent rencontrées pour

atteindre un taux de couverture satisfaisant, soit supérieur à 90%.

69

Le plus grand problème a été rencontré lors de la médiatisation des effets indésirables.

En 1994, le vaccin a été accusé d’engendrer des atteintes démyélinisantes centrales, à type de

sclérose en plaque, et en 1997, l’hydroxyde d’aluminium d’entraîner des myofasciites à

macrophage. De plus, en 1999 s’est présenté le problème du thiomersal.

Tous ces problèmes conjugués ont entraîné la chute progressive du nombre de

personnes vaccinées [5].

7. La lutte anti-vaccination

7.1. Diminution de la confiance du public en la vaccination

Depuis le début, les vaccins ont toujours été source de polémique.

Les contraintes et risques inhérents à la vaccination sont mieux acceptés lorsque la

crainte des maladies infectieuses est grande, et lorsque la menace s’estompe, ils deviennent de

moins en moins tolérés.

De nos jours, l’évaluation du rapport bénéfice/risque par le grand public est totalement

biaisée, dans la mesure où les jeunes parents des pays industrialisés n’ont jamais été

confrontés à un seul cas de la plupart des maladies contre lesquelles ils font vacciner leurs

enfants.

La conséquence à tout ceci est que certains ne font plus du tout vacciner leurs enfants

car ils estiment le risque de contracter ces maladies nul.

De plus, le rôle des médias est très important car, lorsqu’une information alarmiste

concernant un vaccin est annoncée, une sorte de principe de précaution mal compris incite à

se dire que puisqu’il y a un doute, mieux vaut s’abstenir de se faire vacciner.

Ces affirmations apparaissent d’autant plus fondées que, lorsque l’information arrive,

elle occupe les médias pendant quelques jours, mais met des mois, voire des années, à être

réfutée par le biais d’une enquête épidémiologique.

C’est dans ce contexte que diverses polémiques se sont développées, notamment en

France et en Grande-Bretagne.

70

En France, à la suite d’observations de cas de sclérose en plaques chez des personnes récemment vaccinées contre l’hépatite B, le vaccin a été accusé de provoquer cette maladie dégénérative. Toutefois, aucune étude de pharmacovigilance ni aucun travail épidémiologique entrepris après cette accusation n’ont montré une augmentation des cas de sclérose en plaques post-vaccination.

De même, en Grande-Bretagne est née une rumeur selon laquelle le vaccin ROR provoquerait des cas d’autisme. Les études menées ont démontré qu’il n’en était rien, et l’auteur s’est désavoué en 2007. L’article a été supprimé en 2010.

D’autres rumeurs affirmaient que le vaccin oral contre la poliomyélite était responsable de l’épidémie de SIDA. Des chercheurs ont alors démontré que cette épidémie sévissait plusieurs décennies avant l’utilisation de ce vaccin.

Bien que les procédures de fabrication et de contrôle actuels rendent les accidents vaccinaux hautement improbables, voire impossibles lorsque les vaccins sont produits par génie génétique, le report de ces accidents vaccinaux supposés ou avérés amènent les gens à rejeter la vaccination voire même à lutter contre elle.

La conséquence principale de cette méfiance est la diminution de la couverture vaccinale de plusieurs maladies [20, 41].

Au Maroc, il n y’a pas encore une apparition des mouvements anti vaccination

8. Avenir de la vaccination

8.1 Eradication de maladies

Si la couverture vaccinale atteint les objectifs fixes a 95 % de couverture de la population, et ce partout dans le monde, l'éradication des maladies bénéficiant d'un vaccin pourrait se poursuivre selon l'exemple de la variole. En effet, grâce aux campagnes de l'OMS menées entre 1967 et 1977, la variole a été éliminée en 1980 au niveau mondial.

La poliomyélite devrait être la deuxième maladie éradiquée de la planète grâce a la vaccination. En 1994, la région des Amériques a été certifiée exempte de poliomyélite, suivie en 2000 par le Pacifique occidental, puis par l'Europe en 2002 et l’Asie du Sud-Est en mars 2014. Il ne reste actuellement plus que trois pays d’endémie (Afghanistan, Nigeria et Pakistan).

71

La rougeole et la rubéole pourraient également disparaitre a moyen terme. Un plan de

l'OMS prévoit son éradication dans cinq grandes régions d'ici 2020. Cependant, sur la base

des tendances et des résultats actuels, les experts mondiaux de la vaccination pensent que les

objectifs ne seront pas atteints [10].

8.2 Nouveaux vaccins

De nombreux vaccins sont espérés dans un avenir proche. Les recherches actuellement

menées permettront peut-être de découvrir des vaccins qui changeront la morbi-mortalité de

certaines maladies. Parmi les vaccins attendus, les vaccins contre le VIH, la dengue, le virus

de l’herpes, le cytomégalovirus ou le virus respiratoire syncytial sont a l'étude. Les infections

a Hélicobacter pylori et a Escherichia coli entero-toxinogene ou entero-hémorragique

pourraient également en bénéficier. Enfin, des vaccins antiparasitaires pourraient voir le jour,

contre le paludisme, la trypanosomiase, la toxoplasmose ou la leishmaniose [11]. Il faudra

définir la position de ces futurs vaccins dans la stratégie thérapeutique de ces pathologies.

Reste a savoir comment seront accueillis ces nouveaux vaccins, a la fois par le corps

médical et par le grand public.

72

PRATIQUES

VACCINALES

73

III. PRATIQUES VACCINALES

1. Du Programme Elargi de Vaccinations aux Programmes

Nationaux de Vaccination systématique

Au début des années 1970, cinq millions d’enfants mourraient chaque année dans le

monde à la suite d’une maladie évitable par la vaccination. Le taux de couverture vaccinale

des enfants était alors inférieur à 5%. C’est alors que l’OMS a lancé en 1974 le Programme

Elargi de Vaccination (PEV) contre six maladies : diphtérie, tétanos, coqueluche,

poliomyélite, rougeole et tuberculose. Ce programme a été effectif en 1977. Les populations

cibles étaient les nouveau-nées et les nourrissons dans leur première année de vie, mais aussi

des enfants plus âgés, jusqu’à 3 ou 4 ans, incorporés dans des actions de rattrapage, des

femmes en âge de procréer pour la prévention du tétanos néonatal, des grands enfants et des

adultes pour la vaccination antitétanique tous les 10 ans. En 1990, les directives de l’OMS

étaient : « Eradiquer la poliomyélite, éliminer la rougeole, contrôler le tétanos néonatal ».

Puis, trois autres maladies ont été incluses dans le PEV : la fièvre jaune en 1988 en zone

d’endémie amarile, l’hépatite à virus B (HVB) en 1992, l'infection à Haemophilus influenzae

type b (Hib) en 1998. En 2005, l'OMS et l'UNICEF ont mis au point « La vaccination dans le

monde : vision et stratégie 2006-2015 » qui visait à abaisser la morbidité et la mortalité dues

aux maladies évitables par la vaccination en améliorant l'efficacité des programmes nationaux

de vaccination. L'un des objectifs de cette stratégie était que tous les pays parviennent à une

couverture nationale de 90 % du DTC3 et la maintiennent.

Les pays en développement sont confrontés à la complexité des pratiques vaccinales

dues à la multiplication des vaccins, des présentations, des schémas vaccinaux. Pour guider

leur politique de vaccination, ils ont mis en place des organes consultatifs appelés Groupes

Techniques Consultatifs Nationaux pour la Vaccination (GTCV) qui ont pour but d'établir les

Programmes Nationaux de Vaccinations (PNV).

Le vaccin anti-pneumococcique conjugué, le vaccin anti-rotavirus, le vaccin anti-

papillomavirus et le vaccin contre la rubéole ont été introduits plus récemment. Ces vaccins

sont introduits rapidement grâce à l’appui des partenaires mondiaux, dont l’OMS et

74

l’UNICEF qui soutiennent la pré-qualification et l’achat des vaccins et de l’Alliance GAVI

qui fournit le financement dans les pays à faible revenu. Ces vaccins atteignent les pays à

revenu faible plus rapidement que par le passé. Cependant, la couverture vaccinale reste

incomplète et un grand nombre d’enfants ne sont toujours pas vaccinés.

2. Calendrier vaccinal

La gamme des vaccins s’est considérablement élargie et cela pose des problèmes en

particuliers dans le rythme des vaccins, les associations et les intervalles entre les

administrations, d’où la nécessité d’établir les calendriers de vaccinations afin de préciser les

indications de chaque âge.

2.1. Principe

Le calendrier vaccinal définit la politique vaccinale d’un pays .Il est en accord avec les

orientations retenues par l’OMS. Si le premier objectif est d’instituer une immunité par les

primo vaccinations chez le nourrisson, le second objectif est d’entretenir cette immunité chez

l’enfant et chez l’adulte. Il existe une nette disproportion entre l’abondance des vaccins dans

les premières années de la vie et l’apparente pauvreté du calendrier pour l’adulte. La politique

vaccinale repose sur un calendrier qui est en fait régi par un double statut : certains vaccins

étant obligatoires, d’autres seulement recommandés [49].

Vaccinations obligatoires :

La notion d’obligation est historique. Elle est née des situations très préoccupantes

provoquées par certaines maladies qui étaient de véritables fléaux. Elles sont définies par un

texte de loi sur lequel il est nécessaire que le Parlement se prononce, tant pour l’introduction

d’une vaccination que pour son retrait .la vaccination antivariolique en est l’exemple le plus

représentant. Les obligations vaccinales varient d’un pays à un autre, les vaccinations

suivantes sont prononcées obligatoires dans plusieurs pays développés : vacccins

antidiphtérique, antitétanique, antipoliomyélitique et antituberculeuse [BCG]. Il est à noter

qu’au Maroc n’existe pas la notion d’obligation vaccinale.

75

Vaccinations recommandées

Les autres vaccinations du calendrier vaccinal recommandées concernent les vaccins

contre la coqueluche, Haemophilus influenzae type b, la rougeole, les oreillons, la rubéole

[ROR] et l’hépatite B. La double notion «obligatoire/recommandé » est très difficile à

expliquer tant au niveau des médecins que du public [50].

2.2. Evolution du calendrier vaccinal

Le calendrier vaccinal fixe les vaccinations en fonction de leur âge et résume les

recommandations vaccinales générales et particulières [51]. Ces recommandations subissent

des modifications en continu d’où la grande révolution des calendriers vaccinaux et ceci pour

plusieurs raisons :D’ abord, l’apparition de nouveaux risques infectieux transmissibles à

grande échelle [sras , grippe aviaire] puis la découverte d’une étiologie infectieuse dans de

nombreux cancers notamment , HBV impliqué dans l’hépato-carcinome et HPV [Papilloma

Virus Humain] responsable du cancer du col de l’utérus, ce qui a ouvert des horizons

insoupçonnés à la vaccination. Enfin, autres facteurs interviennent dans l’évolution ex : la

mise au point de vaccins contre les maladies infectieuses non transmissibles [52].

3. Sites et voies d’administration

3.1. Voies d’administration

Il existe de nos jours trois principales voies d’administration des vaccins :

intramusculaire(IM), sous-cutanée (SC) ou intradermique (ID).La voie d’administration a une

influence majeure sur la qualité des réponses vaccinales et sur la fréquence et l’intensité des

effets secondaires locaux éventuels, et dépend majoritairement de la nature des vaccins.

Les vaccins inactivés adsorbés contenant des adjuvants (soit la majorité des vaccins

pédiatriques, Diphtérie-Tétanos-Coqueluche et autres combinaisons vaccinales) sont

préférentiellement injectés par voie IM car, non seulement les effets secondaires sont plus

importants par voie SC, mais l'immunogénicité est meilleur par voie IM. Il est donc

recommandé d’injecter tous les vaccins adsorbés à un adjuvant par voie IM.

76

Les vaccins inactivés non adsorbés, comme les vaccins polysaccharidiques capsulaires,

sont bien tolérés quelle que soit la voie d'administration. Pour les vaccins à virus vivants

atténués, la voie d’administration ne semble jouer aucun rôle. Toutefois, le geste vaccinal est

de moins en moins toléré par les populations des pays industrialisés car traumatisant pour les

jeunes enfants. C'est pourquoi, pour améliorer l'acceptabilité et par conséquent, la couverture

vaccinale, il faut permettre le développement de méthodes alternatives d’administration des

vaccins par voie transdermique sans aiguille ou muqueuse.

La voie orale est utilisée depuis longtemps et la voie nasale a montré une bonne

efficacité avec un vaccin antigrippal à virus vivant atténué aux Etats-Unis. D’autres voies

muqueuses peuvent être envisagées : voie génitale, voie rectale, sublinguale ou conjonctivale.

3.2. Modes et voies classiques d’administration des vaccins

Pour tout nouveau vaccin qui fait son apparition dans la pharmacopée, le producteur est

tenu de préciser le mode d’administration recommandé dans le RCP (résumé des

caractéristiques du produit).

Vaccins injectables

Les vaccins injectables doivent être administrés dans les territoires sans risque de

lésions tissulaires, vasculaires ou neurologiques. Après conservation au réfrigérateur, entre

+2°C et +8°C, les vaccins doivent être placés à température ambiante pendant quelques

minutes puis administrés dans les heures qui suivent l’ouverture. Le vaccin ne doit pas être

utilisé s’il a été congelé.

Voie intradermique

Cette voie est pratiquement réservée au BCG SSI®. La technique est délicate chez le

nourrisson. Le geste vaccinal doit être correctement exécuté et requiert une bonne contention.

Le site recommandé est la face externe du bras.

Voie sous-cutanée

La région deltoïdienne, la fosse sous-épineuse et la cuisse restent des zones privilégiées

les injections sous-cutanées.

77

La voie sous-cutanée est recommandée pour les vaccins viraux et optionnels pour

certains vaccins polyosidiques non conjugués, méningococcique et pneumococcique.

Voie intramusculaire (IM)

Pour les injections IM, le choix du site d’injection est fondé sur l’importance de lamasse

musculaire et le volume de vaccin à injecter. Deux sites d’injection sont largement

recommandés par les instances internationales de l’OMS : le muscle quadriceps et le muscle

deltoïde.

Les sites privilégiés pour réussir une injection IM sont la cuisse chez le nourrisson et le

jeune enfant, et le deltoïde chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte.

L’injection dans la fesse n’est pas recommandée car il y a trop de risques de lésions du

nerf sciatique chez le nourrisson, en raison de la masse musculaire faible à cet endroit. Chez

l'adulte, au contraire, l'épaisseur du tissu graisseux sous-cutané empêche d'atteindre le muscle

fessier, et donc le vaccin d'agir.

La voie IM est recommandée pour les vaccins antidiphtérique, antitétanique,

anticoquelucheux, antipoliomyélitique, anti-hépatite A et B, antirabique, antigrippal, anti

papilloma virus humain, anti-typhoïdique et pour les vaccins conjugués dirigés contre les

infections invasives à Haemophilus influenzae b, à pneumocoque et méningocoque. Il y a

toutefois des précautions particulières à prendre concernant les sujets thrombocytopéniques,

hémophiles ou sous anticoagulants. En effet, il est recommandé d’administrer le vaccin par

voie sous-cutanée dans la mesure où l’injection IM peut provoquer des saignements.

La voie IM est absolument contre-indiquée chez des patients atteints de maladie

neuromusculaire.

S’il est nécessaire d’effectuer plusieurs injections le même jour, il est recommandé de le

faire dans un membre différent. Si toutefois les injections sont faites dans le même membre,

une distance d’au moins trois centimètres entre les deux sites d'injections doit être respectée,

pour éviter la superposition des réactions locales.

78

Voie orale

En dehors de la voie transcutanée, les agents infectieux peuvent également pénétrer

dans l’organisme par voie muqueuse, et en particulier par voie digestive. Introduit il y a plus

de cinquante ans, le vaccin antipoliomyélitique vivant oral est resté longtemps le seul utilisé

par voie orale. En raison de cas de poliomyélite liés à une reprise de virulence de la souche

vaccinale, de nombreux pays industrialisés ont finalement opté pour le vaccin inactivé

injectable, d’une totale innocuité.

D’autres vaccins par voie orale ont vu le jour par la suite. Un vaccin buvable contre le

choléra (DUKORAL®) a été mis au point à partir d’une suspension de bactéries Vibrio

cholerae O1entières inactivées, associée à la sous-unité b non toxique de la toxine cholérique

recombinante jouant le rôle d’adjuvant.

En 2006, deux vaccins anti-rotavirus ont obtenu une AMM européenne et sont

utilisables par voie orale chez les nourrissons de moins de 6 mois. Il s’agit de vaccins vivants

atténués, ROTARIX® et ROTATEQ®

L’allaitement maternel n’interfère pas dans le processus d’immunisation avec les

vaccinations par voie orale pour la vaccination antipoliomyélitique et anti-rotavirus.

4. Associations vaccinales

Les progrès réalisés dans l’élaboration de nouveaux vaccins et la nécessité de simplifier

les programmes de vaccination ont conduit depuis longtemps à associer entre eux les vaccins

usuels. Les associations ne sont possibles que si l’on démontre que la tolérance est aussi

bonne avec les vaccins associés qu’avec les vaccins isolés. Il convient d’administrer le plus de

vaccins possibles au cours d’une seule et même visite afin de diminuer le nombre de visites,

compléter le calendrier de vaccination, protéger l’individu le plus vite possible et surtout

limiter le nombre d’injection et de seringues utilisées [55].

4.1. Principe

Schématiquement, en matière d'associations vaccinales, on distingue deux types de

vaccinations :

79

4.1.1. Vaccinations combinées :

Les vaccins sont mélangés d'avance ou au moment de l’emploi dans la même seringue

et sont inoculés en un seul point de l’organisme. Les vaccins combinés les plus utilisés sont le

vaccin diphtérique-tétanique-coquelucheux, le vaccin quadruplé tétanique-diphtérique-

coquelucheux- poliomyélitique injectable et le vaccin tétanique grippal.

4.1.2. Vaccinations simultanées:

Tous les vaccins du Programme National d’Immunisation tels qu’ils sont préconisés

chronologiquement dans le calendrier de vaccination sont efficaces et sécuritaires lorsqu’ils

sont administrés de façon simultanée et en des points différents du corps. Par exemple, pour

un enfant âgé de six semaines et plus, plusieurs associations vaccinales sont possibles:

Un enfant vu pour la première fois entre deux et onze mois peut recevoir : BCG +

DTC1 + VPO1 + HB1 [64].

Un enfant vu la première fois à douze mois peut recevoir: BCG + DTC1 + VPO1 +

VAR + HB1.

Pour qu'une association vaccinale soit valable, elle doit être :

Efficace : la réponse immunitaire de chaque composante doit être au moins égale à celle

du vaccin administré seul [57].

Inoffensive : le fait d'associer les vaccins ne doit ni intensifier les réactions vaccinales

locales ou générales ni déterminer un nouveau type de réactions vaccinales.

4.2. Associations reconnues

Les associations recommandées et reconnues dont la liste s'allonge de jour en jour. Elles

permettent de renforcer l’immunité acquise au cours de la primo-vaccination ou lors des

rappels, et de conférer aux enfants une protection contre la rougeole, la rubéole et les oreillons

à un âge où ces maladies sont fréquentes [58].

80

Rougeole-rubéole-oreillons

Les études récentes d'associations entre le vaccin rougeoleux et rubéoleux, avec ou sans

le vaccin ourlien, ont montré leur parfaite efficacité et tolérance partout dans le monde où ces

associations ont été pratiquées [59]. Cependant, l’association Rougeole-Rubéole-Oreillons+

Varicelle, dans la même seringue, influence la séroconversion vis-à-vis de la varicelle, qui est

nettement inférieure à celle observée lorsque le vaccin varicelle est injecté simultanément

avec le vaccin triple dans deux sites de l’organisme.

Autres associations

BCG + Fièvre jaune

BCG + DT. Coq + Polio buccal

DT. Coq + vaccin Hépatite B

DT. Coq + Fièvre jaune

DT. Coq + Rougeole + Fièvre jaune

DT. Coq + Polio buccal + Rougeole + Fièvre jaune

DT. Coq + Méningo A+C

Pneumocoque + Grippe

Rougeole + Méningo A+CTétanos + Pneumocoque

Typhim Vi + Tétanos polio

Typhim Vi + Méningo A+C

Choléra + Fièvre jaune.

5. Conservation

5.1. Principe

Les vaccins de par leur nature biologique sont des médicaments thermolabiles, fragiles

et avec une durée de vie assez brève. Il est alors nécessaire de prendre des précautions quant

au maintien de la chaîne du froid, la température pour les vaccins devant toujours être

81

maintenue entre +2°C et +8°C. La chaîne du froid part alors du lieu de production jusqu’au

vaccinateur en passant par le grossiste, le pharmacien et le patient. Les points faibles sont les

transferts entre ces personnes et la conservation chez le patient.

Pour assurer une absence de rupture du froid du fabricant jusqu'à la remise du vaccin au

professionnel vaccinant par le patient, ces produits sont conservés dans des chambres froides,

armoires réfrigérées ou simples réfrigérateurs dont la température doit être contrôlée et située

dans cet intervalle de +2 à +8°C. Les transports jusqu'au pharmacien sont effectués grâce à

des glacières réfrigérées avec le temps de transit le plus court possible. Enfin la remise au

patient peut se faire avec la remise d'un sac isotherme, qui, néanmoins ne garantit pas le

maintien au froid du vaccin.

5.2. Matériel de la chaîne du froid

Le matériel de froid varie par sa taille et sa capacité à refroidir commençant des

chambres froides qui servent à conserver et à stocker de grandes quantités de vaccins à

l’échelon central ou régional jusqu’à Le Porte vaccin utilisé par les équipes de vaccination

mobiles .Entre les deux appareils, il y a :

L’armoire frigorifique à un volume de stockage variant entre 800 et 1000 litres et une

température entre 2° et + 8°C.

Le congélateur d’une capacité variable entre 100 et 500 litres. Il permet d’atteindre une

température de-20°C.

Le réfrigérateur à température entre 2 et + 8°C. Utilisé pour la conservation des vaccins

au niveau du centre de santé et du dispensaire [60].

La caisse isotherme transportant de grandes quantités de vaccins destinées aux équipes

mobiles de vaccination.

L’accumulateur de froid gardant les vaccins au froid dans les caisses isothermes et dans

les portes vaccins. C’est une réserve de froid dans un appareil de réfrigération [61].

82

Les indicateurs de la température dans les chaines de froid :

Les indicateurs de la température de la chaine de froid sont nombreux : la fiche de

contrôle de la chaîne du froid, la pastille de contrôle du vaccin [PCV], le Freeze WatchTM,

Stop! WatchTM et l’indicateur pour les envois de vaccins DT et AT. Néanmoins, la PCV

reste la plus utilisée .Une Pastille de Contrôle du Vaccin [PCV] est une étiquette contenant un

matériel thermosensible, apposée sur un flacon de vaccin [VPO et HB], qui enregistre les

expositions thermiques cumulées dans le temps en changeant progressivement de couleur et

de façon irréversible: plus la température est élevée, plus le changement de couleur est

important et rapide. En vérifiant le changement de couleur, les agents de santé peuvent savoir

si un flacon a été exposé à des températures excessives et doit être jeté. En effet, les PCV

permettent l’utilisation des vaccins jusqu’aux limites de leur stabilité [62].

6. Contre indications générales de la vaccination

Les contre-indications aux vaccinations sont rares. Elles englobent toutes les situations

où le sujet est incapable de produire une réponse immunitaire et de limiter la réaction

vaccinale .Il en est ainsi pour les cachectiques, les immunodéprimés, les cancéreux, les sujets

atteints d’hémopathie maligne, les leucémiques, les splénectomisés, les déficits immunitaires

congénitaux [64].

Les vaccins vivants atténués, ne doivent pas être administrés aux personnes souffrant ou

atteint du virus de l’immunodéficience humaine [VIH]. Dans le cas particulier des enfants de

mère séropositive vis-à-vis du VIH, il faut observer l’enfant et suivre l’évolution des anticorps

maternels transmis jusqu’à l’âge de 9 à 14 mois. les contre -indications dépendent de l’état

immunitaire, et il faut autant que possible éviter de vacciner lorsque le taux de lymphocytes

CD4 est inférieur à 200/mm3 et quand la charge virale est élevée. Les vaccins vivants

atténués ne sont pas administrés par les personnes souffrant d’un déficit immunitaire

congénital, ni par les femmes enceintes. Notamment le vaccin poliomyélitique oral, le vaccin

rougeoleux, le vaccin rubéoleux, le vaccin contre les oreillons et le vaccin contre la fièvre

jaune. Cependant, une vaccination faite au début d’une grossesse méconnue ne comporte

qu’un risque théorique et ne justifie pas une interruption thérapeutique de grossesse [65]. Les

vaccins viraux inactivés n’ont généralement pas de contre-indications en dehors de certaines

83

maladies malignes pour le vaccin antigrippal. Les vaccins anticoquelucheux entiers ou

acellulaires, ont les mêmes contre-indications, à savoir les encéphalopathies évolutives,

convulsivantes.

Certains vaccins [vaccin rougeoleux, amaril, grippal, ourlien] sont préparés sur cellules

d’embryons de poulet, d’ où l’allergie vraie à I’oeuf peut constituer un risque théorique.

D’autres peuvent contenir des traces d’antibiotiques, d’ où l’allergie connue de cet

antibiotique constitue une contre-indication. Exemple du vaccin rubéoleux à traces de

néomycine, et le vaccin rougeoleux à traces de néomycine et kanamycine. Seules les réactions

anaphylactiques à un vaccin lors d'une injection antérieure contre-indiquent les injections

suivantes du même vaccin. Chez les grands allergiques, il est souhaitable de faire un test

préalable [66].

Enfin, la vaccination est contre indiquée formellement dans Les néphropathie

chroniques, les pyélonéphrites chroniques, la lithiase compliquées et les affections

cardiovasculaire décompensés ou évolutives.

7. Effets indésirables post-vaccinal

7.1. Evénements Indésirables Post-Vaccinales EIPV :

C’est un incident médical inquiétant qui se produit après une vaccination et dont on

pense qu’il est dû à celle-ci (OMS, 1997). C’est vrai que les vaccins actuels sont de plus en

plus efficaces et sécuritaires. Cependant, la surveillance des effets indésirables des vaccins

relève, comme tout médicament, de la pharmacovigilance. En effet, ces manifestations

indésirables doivent être identifiées et gérées selon des procédures standardisées. Les

principales causes sont :

L’erreur programmatique : incident médical provoqué par une erreur au niveau du

transport, de l’entreposage, de la manutention ou de l’administration du vaccin.

Liées aux propriétés du vaccin : notamment l’antigène ou les autres ingrédients qui y

sont intégrés (adjuvants). Elles peuvent être classées en deux catégories :

84

Les réactions mineures courantes : bénignes et disparaissent spontanément sans

laisser des séquelles à long terme. Elles se manifestent par :

- Des réactions locales : douleur, tuméfaction, rougeur au point d’injection se

produisant normalement chez environ 10% des vaccinés.

- Des réactions fébriles sont observées chez environ 10% au moins des vaccinés.

- Des symptômes généraux à type d’irritabilité, fatigabilité et des symptômes non

spécifiques (diarrhée, céphalée ou douleurs musculaires).

Ces réactions mineures courantes se produisent un ou deux jours après la vaccination,

sauf dans le cas du vaccin anti-rougeoleux, où la fièvre et les symptômes généraux se

produisent entre le 5ème et le 12ème jour.

Les réactions graves : très rares, spontanément résolutives (par exemple convulsions,

thrombopénie, anaphylaxie, épisode d’hypo-réactivité et d’hypotonie..).

Les coïncidences : incident médical survenant à la suite de la vaccination mais ne

relevant pas de celle-ci, il s’agit d’une association fortuite.

La réaction à l’injection souvent due à l’anxiété ou à la douleur au point d’injection

mais non au vaccin.

7.2. EIPV inclus dans le système de surveillance :

L’OMS a recommandé en 1997 que tous les programmes de vaccination doivent assurer

la surveillance des EIPV suivantes :

- Tout abcès qui se manifeste au point d’injection;

- Tout cas de lymphadénite consécutive au BCG (Bécégite);

- Tout décès que les professionnels de santé et/ou la communauté pensent lier à la

vaccination

- Tout cas d’hospitalisation que les professionnels de santé et /ou la communauté

pensent lier à la vaccination;

85

7.3. Détection et déclaration les EIPV :

- Les professionnels de santé (médecins, infirmiers, pharmaciens) qui assurent les

services de vaccination dans les dispensaires, les centres de santé et les hôpitaux et ceux

opérant dans le secteur privé.

- Les parents qui signalent la survenue des EIPV chez leurs enfants.

- Les chercheurs qui réalisent des études cliniques ou des essais sur le terrain.

Investigations en cas de EIPV :

Il est primordial de prendre en charge tout cas de EIPV au niveau des centres de santé,

des dispensaires et des urgences pour prodiguer les soins médicaux nécessaires. Des

investigations autour du cas doivent être soigneusement menées dans les 24 h qui suivent la

survenue d’une EIPV afin d’identifier les erreurs programmatiques éventuelles et de les

corriger.

Les fiches de déclaration des EIPV doivent être correctement remplies et adressées à la

circonscription sanitaire puis à l’observatoire régional d’épidémiologie qui à son tour les

transmet au CMVP. Le CMPV transmet un rapport mensuel au responsable du PNI ainsi

qu’aux différents membres de la commission nationale de la surveillance des EIPV. Cette

commission est composée du CMPV, du PNI, de la Direction de l’épidémiologie et de lutte

contre les maladies transmissibles, et de la Direction du médicament, du Laboratoire

d’immunologie et de virologie et de l’OMS.

Le CMPV doit analyser les cas de EIPV et évaluer la relation de cause à effet entre le

vaccin et l’effet indésirable puis assurer le feed-back (informations, conduite à tenir et

documentation au besoin) au déclarant devant tout cas nécessitant une réponse rapide.

86

Tableau III: Effets secondaires à signaler

Délai de survenue Réaction Dans les 24 heures suivant la vaccination

• réaction anaphylactique (réaction d’hypersensibilité aigue) • anaphylaxie • cris persistants (plus de 3 heures) • hypotonie/ épisodes d’hyporéactivité • fièvre > 40˚C

Dans les 5 jours suivant la Vaccination

• réaction locale sévère • sepsis • abcès au site d’injection

Dans les 12 jours suivant la vaccination

• convulsions incluant les convulsions fébriles • encéphalopathie

Dans les 3 mois suivant la Vaccination

• paralysie flasque aigue • névrite brachiale (apparait généralement 2-28 jours après la vaccination antitétanique) • thrombocytopénie (apparait généralement 15-35 jours après le vaccin RRO)

Entre 1 et 12 mois suivant la vaccination par le BCG

• lymphadénite • bécégite disséminée • ostéite, ostéomyélite

Pas de limite de temps • tout décès, hospitalisation ou autre phénomène sévère et inhabituel que l’on pense être lié a la vaccination

Tableau IV: Complications spécifiques de la vaccination

Vaccination Effet indésirable

Vaccination rougeole-oreillons-

rubéole

• Chocs anaphylactiques • Convulsions fébriles chez l’enfant • Irritabilité significativement augmentée • Méningite aseptique (uniquement vaccination contre les oreillons)

Vaccination antidiphtérique et antitétanique

• Chocs anaphylactiques • Syndrome de Guillain-Barré • Névrite brachiale

Vaccination antigrippale • Syndrome de Guillain-Barré • Eventuellement encéphalomyélite

Vaccination contre la poliomyélite (voie orale)

Poliomyélite (1/2.5 millions)

87

Tableau V: Réactions de la vaccination

Vaccin Réactions Fréquence attendue

Hépatite B Réaction locale (douleur, tuméfaction, rougeur) Fièvre

Jusqu’à 30% chez les adultes, jusqu’à 5% chez les enfants 1-6%

Hib Réaction locale (douleur, tuméfaction, rougeur) Fièvre

5-15% 2-10%

Infection Pneumococcique

Réaction locale (douleur, tuméfaction, rougeur)

30-50%

Méningococcie Réaction locales bénignes Jusqu’à 71% Poliomyélite (VPI) Aucune Poliomyélite (VPO) Aucune Rage Réaction locale et /ou générale selon

le type de vaccin (voir l’information pharmaceutique)

15-25%

Rougeole/RRO

Réaction locale (douleur, tuméfaction, rougeur) Irritabilité, malaise et symptômes non spécifiques, fièvre

Jusqu’à 10% Jusqu’à 5%

Tétanos /Td Réaction locale (douleur, tuméfaction, rougeur,) Mauvais état général et symptômes non spécifiques

Jusqu’à 10% Jusqu’à 25%

8. Indications de la vaccination

8.1 Population générale

Les indications vaccinales dépendent de la pathologie cible à prévenir par tel ou tel

vaccin

Certains vaccins sont indiqués dans des situations particulières. D’où, il est nécessaire

de définir un ordre de priorité pour la vaccination des populations. Les recommandations

vaccinales sont régulièrement actualisées en fonction des résultats des études sur les différents

vaccins autorisés et disponibles [67].

88

Cette récapitulation des recommandations vaccinales du calendrier français 2010 est

bien précisée du fait que le Maroc suit dans sa politique sanitaire et notamment en matière de

vaccination celle de sa conjointe française.

Vaccins de la population générale

Au début des années 1970, cinq millions d’enfants mourraient chaque année dans le

monde à la suite d’une maladie évitable par la vaccination. Le taux de couverture vaccinale

des enfants était alors inférieur à 5%. C’est pourquoi l’OMS a lancé en 1974 le Programme

Elargi de Vaccination [PEV] contre six maladies : diphtérie, tétanos, coqueluche,

poliomyélite, rougeole et tuberculose. Ce programme a été effectif en 1977.

Les populations cibles sont les nouveaux-nés et les nourrissons, mais aussi des enfants

plus âgés, jusqu’à 3 ou 4 ans, incorporés dans des actions de rattrapage, des femmes en âge de

procréer pour la prévention du tétanos néonatal, des grands enfants et des adultes pour la

vaccination antitétanique tous les 10 ans. Trois autres maladies ont été incluses dans le PEV :

la fièvre jaune en 1988 en zone d’endémie amarile, l’hépatite à virus B [HVB] en 1992,

l'infection à Haemophilus influenzae type b [Hib] en 1998

En 2008, plusieurs calendriers vaccinaux ont introduit de nouveaux vaccins dont

l’efficacité est indéniable et le bénéfice largement élevé du risque. Il s’agit des vaccins contre

le rotavirus, le papillomavirus et le pneumocoque.

8.1.1. BCG

Le vaccin BCG est constitué par une souche vivante de Mycobacterium bovis

tuberculosis. La vaccination par le BCG du nourrisson et de l’enfant prévient les formes

graves de la tuberculose [méningites tuberculeuses et miliaires]. Le vaccin BCG est indiqué

pour la prévention de la tuberculose chez les personnes non infectées antérieurement par M.

tuberculosis et qui présentent un risque élevé d’exposition à la maladie [68].

Les nourrissons de moins de 3 mois sont vaccinés par le BCG sans test tuberculinique

préalable. L’intradermoréaction[IDR] à la tuberculine préalable à la vaccination doit être

réalisée à partir de l’âge de 3 mois pour éviter de vacciner un enfant qui aurait été contaminé

[69]. Chez les enfants à risque non vaccinés, la vaccination peut être réalisée jusqu’à l’âge de

15 ans.

89

En France, la vaccination était obligatoire pour tout enfant entrant en collectivité

jusqu’en juillet 2007 où la suspension de l’obligation de vaccination par le BCG des enfants

et des adolescents a été appliquée .En revanche, la vaccination par le BCG fait encore l’objet

d’une recommandation forte pour les enfants à risque élevé de tuberculose. Elle est

recommandée dès la naissance. Selon les estimations de l’OMS, sont considérés comme

enfants à risque élevé, les enfants qui répondent au moins à l’un des critères suivants : Enfant

appartenant aux continents africain, asiatique ou aux pays d’Amérique Centrale et du Sud ou

aux pays d’Europe Centrale et de l’Est y compris les pays de l’ex-URSS , Bulgarie, Estonie,

Hongrie, Lettonie, Lituanie, Pologne, Portugal, Roumanie . Enfant né ou ayant séjourné au

moins un mois d’affilée dans un des pays de forte endémie tuberculeuse ou dont au moins

l’un des parents est originaire de l’un de ces pays.

Enfant ayant des antécédents familiaux de tuberculose [collatéraux ou ascendants

directs] ou dans toute situation jugée par le médecin à risque d’exposition au bacille

tuberculeux. Enfant vivant dans des conditions de logement défavorables [habitat précaire ou

surpeuplé] ou socio-économiques défavorables ou précaires [en particulier parmi les

bénéficiaires de la CMU, CMUc, AME, …]. [71]

Le BCG reste fortement recommandé pour les adultes dans les situations suivantes :

les individus ayant des contacts répétés avec des personnes atteintes de tuberculosis

bovis active, non traitées ou recevant des traitements inadéquats, lorsque des mesures

préventives normales ne sont pas possibles ou ont été inefficaces.ex de la Tuberculose

multirésistante aux médicaments [68].

Les travailleurs de la santé [incluant les travailleurs dans les laboratoires médicaux]

qui encourent un risque considérable d’exposition au bacille de la tuberculose,

particulièrement au bacille résistant aux médicaments [72].

Les étudiants des professions de santé à caractère sanitaire demeurent soumis à

l’obligation vaccinale par le BCG.

les voyageurs planifiant un séjour prolongé dans des régions ou la prévalence de la

tuberculose est élevée.

90

NB: la revaccination par le BCG en population générale et chez les professionnels

exposés à la tuberculose, n’est plus indiquée [51]

8.1.2. Vaccins antipoliomyélitiques

Il existe deux types de vaccins antipoliomyélitiques qui ont été utilisés avec succès au

cours des dernières années pour contrôler la poliomyélite paralytique [73].

Le vaccin poliomyélitique inactivé injectable [VPI] développé par Salk et mis sur le

marché dans les années1950 dans les pays en voie de développement [74].

Le vaccin poliomyélitique oral, vivant atténué développé par Sabin [VPO] est mis sur le

marché dans les années 1960. Ce dernier est recommandé par le Programme Elargi

d’Immunisation [PEI] de l’Organisation Mondiale de la Santé [OMS].

Le VPO constitue le vaccin de choix pour éliminer la poliomyélite [74].

VPO

La vaccination est rendue obligatoire en France en juillet 1964. L’OMS recommande

d’administrer aux enfants quatre doses de VPO vivant trivalent, à la naissance et aux âges de

6, 10 et 14 semaines ou respectivement à 2, 4 et 6 mois [si la première dose de VPO n’est pas

administrée à la naissance].

Il devrait y avoir un intervalle de 4 semaines entre chaque dose. En outre, la dose de la

naissance [connue sous le nom de dose zéro parce qu’elle ne compte pas dans la série de

primo vaccination], est recommandée dans tous les pays d’endémie de la poliomyélite ainsi

que dans les pays à risque élevé d’importation et de propagation ultérieure [75].

De plus, le fait d’administrer la première dose de VPO à un moment où les nourrissons

sont encore protégés par les anticorps maternels peut, du moins théoriquement, prévenir une

PPAV [poliomyélite paralytique associée à la vaccination]. [73]

VPI

Le Vaccin antipoliomyélitique inactivé est un vaccin contenant des poliovirus

hautement purifiés et inactivés, produits par cultures. Le Vaccin antipoliomyélitique inactivé

est indiqué dans l’immunisation active des nourrissons, des enfants et des adultes contre la

91

poliomyélite causée par les poliovirus de types 1, 2 et 3, tant pour la primovaccination que

pour les injections de rappel. Ainsi, il est l’un des composants des vaccins pentavalents ou

hexavalents recommandés pour la vaccination du nourrisson dès l’âge de 2 mois. La

primovaccination comporte trois injections à un mois d’intervalle. Une dose de rappel est

nécessaire un an après la troisième injection de primo vaccination. Ce rappel est recommandé

à 6 ans, à 11 ans, puis entre 16 et 18ans [73]. Le VPI est recommandé chez ceux qui ne sont

pas vaccinés et qui n’ont pas reçu la série complète de vaccinations ou dont l’historique des

vaccinations est incertain[76].

La primo vaccination pour les adultes non vaccinés comporte deux injections à un mois

d’intervalle, suivie d’une troisième dose six à douze mois. Un rappel est nécessaire tous les

dix ans. Les personnes appartenant aux catégories suivantes présentent un risque élevé

d’exposition au poliovirus et sont la cible de la vaccination par VPI :

Les voyageurs qui se rendent dans des régions où la poliomyélite est endémique.

Les professionnels de la santé en contact étroit avec des personnes ou des

échantillons de souches sauvages ou vaccinales de poliovirus.

les membres de collectivités où un visiteur ou un nouveau réfugié/nouvel immigrant

pourrait excréter ces virus [77].

Les parents ou les travailleurs des services à l’enfance non immunisés dans les pays

où le vaccin antipoliomyélitique oral trivalent à virus vivants atténués [VPO] est utilisé.

Les membres de collectivités ou de populations particulières atteints d’une maladie

causée par un poliovirus sauvage [78].

Les personnes infectées par le VIH, présentant ou non des symptômes.

Enfin, Il est nécessaire de revoir l’état vaccinal de tous les adultes présentant un risque

d’exposition au poliovirus ou ceux qui n’ont jamais été vaccinés ou qui ont reçu une

immunisation incomplète ou même si l’immunisation est incertaine [79].

92

8.1.3. Vaccins antidiphtériques

Les seuls vaccins disponibles en France sont des associations dont la concentration en

anatoxine diphtérique varie selon l'état vaccinal et l'âge de la personne à laquelle elle est

destinée. Pour les enfants, on utilise la concentration normale de 30 UI, et l'adjuvant est

l'hydroxyde d'aluminium. Pour les rappels chez l'adulte, on utilise un vaccin faiblement titré,

au minimum 2 UI.

Les recommandations

Cette vaccination est obligatoire dès la naissance. La primovaccination des nourrissons

et des sujets de moins de 20 ans comporte 3 doses de vaccins, à partir de 2 mois à au moins 1

mois d'intervalle entre chaque dose, avec un rappel, effectué 1 an après la troisième dose. Une

dose de rappel est recommandée à 6 ans, à 11 ans, puis entre 16 et 18 ans.Les adultes doivent

recevoir tous les dix ans un rappel avec un vaccin contenant une dose réduite de l’anatoxine

diphtérique [d], moins concentrée que l'anatoxine utilisée chez l'enfant en raison de la

survenue de réactions importantes si le sujet est déjà immunisé [80].

8.1.4. Vaccins antitétanique

Le vaccin antitétanique est produit en traitant une préparation de toxines par le formol,

qui la transforme en anatoxine immunogène mais sans toxicité. Les vaccins disponibles sont

monovalents ou associés.

Les recommandations

La vaccination antitétanique est obligatoire pour les enfants de moins de 18 mois. Elle

est également obligatoire chez les militaires depuis 1936 [81].

Le choix du calendrier de primo vaccination ainsi que le nombre et le moment où sont

administrés les rappels varient considérablement d’un pays à l’autre.

Il est souvent le reflet des considérations nationales d’ordre épidémiologique,

programmatique et économique. L’idéal serait que tous les individus reçoivent au total 5

doses d’un vaccin contenant l’anatoxine tétanique au cours de l’enfance, suivies d’une

sixième dose au début de l’âge adulte afin d’assurer une protection supplémentaire aux

93

femmes en âge de procréer. Toutes les doses reçues par un individu au cours de sa vie doivent

être enregistrées sur sa carte de vaccination. En cas de lésion traumatique, le vaccin tétanique

est indiqué, même si les gens sont correctement vaccinés contre le tétanos. Le vaccin doit être

administré si la dernière dose injectée remonte à plus de 10 ans [ou 5 ans dans le cas de

lésions graves].

Le calendrier vaccinal doit être mené à son terme dans les meilleurs délais pour ceux

qui n’ont pas reçu toutes les doses du calendrier de base. L'OMS recommande la vaccination

des femmes enceintes ou mieux la vaccination des femmes en âge d'avoir des enfants, en

attendant que les conditions d'hygiène minimales soient assurées pour tous les

accouchements. Un taux d'antitoxines maternelles élevé est nécessaire pour transmettre une

protection à l'enfant nouveau-né. C'est pourquoi l'on s'attache à donner aux femmes 2 doses

d'anatoxines à 1 mois d'intervalle, ce qui assurent la protection des enfants à naître dans les 3

années qui suivent, une troisième dose 6 mois au moins après les deux premières protégera les

enfants à venir pour 5 ans. Une quatrième dose 1 an au moins après la troisième protégera

pour 10 nouvelles années, et une cinquième dose 1 an au moins après la quatrième protégera

la femme et sa progéniture pendant le reste de la vie féconde [86].

Schéma vaccinal La primo vaccination comporte 3 doses de vaccins, à partir de 2 mois

d'âge et à au moins 1 mois d'intervalle entre chaque dose, suivie d'un rappel 1 an après. Une

dose de rappel contenant l'anatoxine diphtérique et tétanique et le vaccin poliomyélitique est

recommandé à 6 ans [82], à 11 ans [avec une valence coquelucheuse acellulaire], puis entre

16 et 20 ans.

La primovaccination des personnes de plus de 20 ans comporte 2 doses à au moins 1

mois d'intervalle, par voie intramusculaire. Une seule dose de vaccin est nécessaire 1 an après

la primovaccination, puis un rappel tous les 10 ans.

8.1.5. Associations des vaccins antidiphtérique et antitétanique

Ces associations diffèrent selon le contexte d’où : La primo vaccination contre la

diphtérie d’une personne déjà immunisée contre le tétanos se fera avec le DT.

94

Les doses de rappel DTPolio de tous les 10 ans sont recommandées après une

primovaccination DTP, à 3 doses et des rappels à l’âge de 16-18 mois et de 6 ans. [92] Lors

d’une contre indication à la composante coqueluche du vaccin combiné DTC, la combinaison

DT est recommandée [83].

Actuellement, l’administration des vaccins contre le tétanos et la diphtérie se fait: selon

le schéma suivant : les 2 premières doses sont données avec un intervalle de minimum 4

semaines, la troisième [6 à12 mois après la deuxième]. [84]

8.1.6. Vaccins anticoquelucheux

Les vaccins coquelucheux sont habituellement administrés sous forme combinée à

d'autres valences, diphtérique, tétanique, poliomyélitique et Haemophilus influenzae type b.

On distingue deux types de vaccins coquelucheux :

Le vaccin coquelucheux à corps bactérien entier tué et les vaccins acellulaires composés

d'antigènes purifiés du bacille de Bordet et Gengou.

DTC

Sous la forme d’un vaccin associé, le premier vaccin anticoquelucheux à germe entier

tué a fait son apparition en 1948 [85].

La série de base consistait à administrer initialement trois doses de vaccin DTC aux

nourrissons âgés de six semaines à six mois à au moins un mois d’intervalle.

En 1998, une première modification des recommandations avait conduit à supprimer le

rappel de six ans et à instaurer un rappel coquelucheux systématique chez les préadolescents

de 11à 13 ans [67].

Compte tenu de la persistance d’une incidence élevée des cas de coqueluche observés

chez de très jeunes nourrissons contaminés par des adolescents ou de jeunes adultes.

Il est maintenant recommandé d’administrer une seule dose deDTC, aux personnes

âgées de 7 à 17 ans, quelque soit le vaccin anticoquelucheux reçu antérieurement en

primovaccination. [86]

95

La vaccination contre la coqueluche est recommandée aussi chez les adultes

susceptibles de devenir parents dans les mois ou les années à venir et n’ayant pas reçu de

vaccination contre la coqueluche au cours des dix dernières années. A l’occasion d’une

grossesse, la mise à jour des vaccinations pour les membres de l’entourage familial [le père, la

fratrie, le cas échéant, l’adulte en charge de la garde du nourrisson pendant ses 6 premiers

mois de vie : Stratégie du cocooning]. [87]

La vaccination de la femme est faite dès l’accouchement, avant sa sortie de la maternité

[l’allaitement ne constitue pas une contre-indication à la vaccination anticoquelucheuse].

Actuellement, on dispose des vaccins quadrivalents destinés à l’adulte.

DTCaP

Ce vaccin doit être pratiqué en même temps que le 3ème rappel diphtérie, tétanos et

poliomyélite à concentration normale [DTCaPolio].

Cela a été possible grâce à l’apparition sur le marché de vaccins coquelucheux

acellulaires inclus dans une combinaison quadrivalente [Infanrix tétra®, Tétravac

acellulaire®].

DTCaPolio

Le vaccin dTCaPolio est recommandé à l’adulte à l’occasion du rappel décennal

diphtérie tétanos polio de 26-28 ans. En complément de la stratégie dite du cocooning, pour le

vaccin anticoquelucheux. [88]

En l’absence de recul sur la tolérance à long terme chez l’adulte d’injections répétées de

vaccin coquelucheux, ce vaccin n’est actuellement recommandé qu’une seule fois pour les

professionnels de santé au contact des nouveau-nés et pour les parents. [89]

Pour les enfants qui ont échappé au rappel entre 11-13 ans, un rattrapage sera pratiqué

par l’administration d’un vaccin quadrivalent dTcaPolio,à l’âge de 16-18 ans .Pour les enfants

qui ont reçu, hors recommandation, un rappel coquelucheux à l’âge de 5-6 ans, le rappel

coquelucheux de 11-13 ans sera différé et un vaccin quadrivalent dTcaPolio sera proposé à

l’âge de 16-18 ans .

96

8.1.7. Vaccin contre la rougeole, les oreillons et la rubéole ROR

Le vaccin antirougeoleux doit être indiqué à tous les nourrissons et jeunes enfants et

recommandé aux adolescents et aux adultes exposés à un risque relativement plus élevé de

rougeole [90]. La vaccination à grande échelle pour lutter contre des flambées en cours n’a

qu’un intérêt limité. L’âge optimal de la vaccination antirougeoleuse dépend de la situation

épidémiologique locale et de considérations programmatiques.

La première dose de vaccin trivalent est recommandée à 12 mois et la deuxième dose au

cours de la deuxième année, soit entre 13 et 24 mois. Il est nécessaire de respecter un

intervalle d’au moins un mois entre deux injections. Pour les nourrissons entrant en

collectivité avant 12 mois, il est recommandé d’administrer à l’âge de 9 mois le vaccin contre

la rougeole, les oreillons et la rubéole. Dans ce cas, la deuxième dose est recommandée entre

12 et 15 mois. [91]

Tous les enfants, à l’âge de 24 mois, devraient avoir reçu 2 doses du vaccin trivalent

contre la rougeole, les oreillons et la rubéole [92]. En situation de cas groupés, des mesures

vaccinales particulières sont ainsi recommandées aux contacts proches et en collectivité sans

attendre les résultats de laboratoire. Si le vaccin monovalent contre la rougeole est utilisé

entre 6 et 8 mois dans le cadre de la vaccination autour d’un cas ou de cas groupés, deux

doses de vaccin trivalent seront ensuite nécessaires pour obtenir une immunité efficace .Dans

tous les cas, lorsque la situation requiert 2 doses l’intervalle entre celles-ci sera de 1 mois au

moins.

La justification de la seconde dose est liée à la perspective d’élimination de ces

maladies, et principalement à l’objectif d’élimination de la rougeole. [93]

8.1.8. Vaccin contre l’hépatite B

Depuis2002, la vaccination contre l’hépatite B est une priorité à tous les nourrissons. La

vaccination systématique est recommandée à tous les enfants dès l’âge de 2 mois et avant

l’âge de 13 ans, en privilégiant la vaccination du nourrisson, ainsi que la vaccination des

personnes à risque.

97

Dans ce contexte, un schéma vaccinal préférentiel est recommandé en trois injections, à

un intervalle d’au moins un mois entre la première et la deuxième injection, et un intervalle

compris entre cinq et douze mois entre la deuxième et la troisième injection.

D’autres schémas sont adaptés à des cas particuliers, lorsque l’immunité doit être

rapidement acquise [étudiants non vaccinés des filières médicales et paramédicales, départ

imminent pour un séjour prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie]. [ Bien que déjà

ciblée par les recommandations générales, la vaccination des catégories d’enfants et

d’adolescents à haut risque est à souligner :

. Enfants et adolescents accueillis dans les services et institutions pour l’enfance et la

jeunesse handicapées.

. Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité.

. Nouveau-nés de mère porteuse de l’antigène HBs : la vaccination doit être pratiquée

impérativement à la naissance, selon un schéma en 3 injections.

. Enfants et adultes accueillis dans les institutions psychiatriques.

. Personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples.

.Toxicomanes utilisant des drogues parentérales.

. Voyageurs dans les pays de moyenne ou de forte endémie [infra, Risques chez les

voyageurs]

. Personnes amenées à résider en zones de moyenne ou de forte endémie.

. Personnes qui, dans le cadre d’activités professionnelles ou bénévoles, sont

susceptibles d’être en contact direct avec des patients et/ou d’être exposées au sang et autres

produits biologiques, soit directement [contact direct, projections], soit indirectement

[manipulation et transport de dispositifs médicaux, de prélèvements biologiques, de linge, de

déchets] [à titre indicatif et non limitatif sont concernés: les professionnels de santé libéraux,

les secouristes, les gardiens de prison, les éboueurs, les égoutiers, les policiers, les

tatoueurs…].

98

. Personnes susceptibles de recevoir des transfusions massives et/ou itératives

[hémophiles, dialysés, insuffisants rénaux, candidats à une greffe d’organe.].

. Entourage d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique de

l’antigène HBs [personnes vivant sous le même toit]

Partenaires sexuels d’un sujet infecté par le virus de l’hépatite B ou porteur chronique

de l’antigène HBs.

. Personnes détenues qui peuvent cumuler un certain nombre de facteurs d’exposition au

virus de l’hépatite B. La pratique de rappels systématiques n’est recommandée que dans des

situations particulières. [67,94]

8.1.9. Vaccins contre Haemophilus influenza b

Les vaccins conjugués anti-Hib sont introduits dans tous les programmes de vaccination

systématique de l’enfant à partir de l’âge de 6 semaines, afin de prévenir les graves

pathologies à Hib chez l’enfant âgé de 4 mois à 18 mois. [95]

Tous les nourrissons, y compris ceux qui sont nés prématurément, devraient recevoir

une série primaire du vaccin conjugué contre Hib [séparé ou dans combination] à 2 mois

d'âge. Le nombre de doses de la série primaire dépend du type de vaccin utilisé. Une première

série de PRP-OMP est à deux doses alors que PRP-T [Act-HIB] exige trois doses.

L'intervalle recommandé entre les doses série primaire est de 8 semaines.

Les vaccins conjugués contre le Hib chez les nourrissons sont interchangeables. Une

série qui comprend des vaccins de plus d'un type va entraîner un niveau d'anticorps

protecteurs. Si un enfant reçoit différentes marques de vaccin anti-Hib à 2 et 4 mois, une

troisième dose de chacune des marques doit être administrée à l'âge de 6 mois pour terminer

la primaire série. [96]

Un rappel est recommandé à 12-15 mois, peu importe le vaccin utilisé pour les primaire

série. Soit le vaccin peut être utilisé pour la dose de rappel, indépendamment de ce qui a été

administré dans la première série. Les enfants non vaccinés de 7 mois et plus ne peuvent pas

exiger une série complète de trois ou quatre doses par enfant. La série complète comporte 3

99

injections à un mois d’intervalle à l’âge de 2, 3 et 4 mois suivie d’un rappel à 16-18 mois, est

recommandée pour tous les enfants, en combinaison avec les vaccins diphtérique, tétanique,

poliomyélitique et coquelucheux acellulaire± hépatiteB. Un rattrapage vaccinal peut être

effectué entre 6 et 12 mois et jusqu’à l’âge de 5 ans.

La vaccination des adolescents et des adultes En général, la vaccination anti-Hib des

personnes âgées de plus de 59 mois n'est pas recommandée. La majorité des enfants plus âgés

sont à l'abri de l’infection à Hib. Cependant, Les enfants de plus de 59 mois et les adultes

exposés à la maladie invasive à Hib doivent être vaccinés, en particulier en cas d’asplénie

anatomique fonctionnelle ou d’un déficit immunitaire, déficit en sous-classe IgG2, une

immuno suppression de la chimiothérapie du cancer, infection par le VIH et la réception d'une

greffe de cellules souches hématopoïétiques.

8.1.10. Vaccins antipneumococciques

La vaccination antipneumococcique est recommandée par l’OMS aux personnes âgées

de 60 à 65 ans et plus [pneumo23] et à toute personne à haut risque de contracter une

infection pneumococcique sans tenir compte de l’âge [à l’exception des enfants de zéro à

deux ans]. [97]

Lors de l’introduction initiale du vaccin dans un programme de vaccination infantile,

certains pays industrialisés ont adopté un calendrier comprenant l’administration de 2 doses

pendant la prime enfance [par exemple, deux premières doses à 2 et 4 mois] et une troisième à

l’âge de 12 à 13 mois. [98]

Le calendrier francais 2010 a introduit le vaccin antipneumococcique à 13 valent au lieu

de 7valent. La vaccination par le vaccin pneumococcique conjugué 13-valent est

recommandée, dès que possible, à l’ensemble des enfants de moins de 2 ans, en remplaçant le

vaccin pneumococcique conjugué 7-valent.

Le schéma vaccinal comporte 2 injections à 2 mois d’intervalles [la 1ère injection dès

l’âge de 2 mois] et un rappel à l’âge de 12 mois.

Durant la période de transition du vaccin pneumococcique conjugué 7-valent vers le 13-

valent, les enfants âgés de moins de 2 ans ayant débuté leur vaccination avec un vaccin

conjugué 7-valent, le remplacent par le vaccin conjugué 13-valent pour les doses restantes.

100

En cas d’un schéma complet avec le vaccin conjugué 7-valent, 1 dose de rattrapage est

recommandée avec le vaccin conjugué 13-valent avant l’âge de 24 mois.

Le vaccin polyosidique 23-valent La vaccination par le vaccin polyosidique 23-valent

est recommandée aux adultes et aux enfants de 5 ans et plus présentant une des pathologies

les exposant à un risque élevé d’IIP [infection invasive pulmonaire] :

– asplénie fonctionnelle ou splénectomie, – drépanocytose homozygote, – infection à

VIH, quel que soit leur statut immunovirologique, – syndrome néphrotique, –

insuffisance respiratoire,

– insuffisance cardiaque,

– patients alcooliques avec hépatopathie chronique,

– personnes ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque,

Cette vaccination doit être proposée lors de leur admission dans des structures de

soins ou d’hébergement.

8.1.11. Vaccins contre le papillomavirus humain [HPV]

La vaccination est recommandée chez les jeunes filles de 14 ans avant l’exposition au

risque de l’infection HPV, avec un rattrapage des jeunes filles et jeunes femmes de 15 à 23

ans qui n’auraient pas eu de rapports sexuels ou au plus tard dans l’année suivant le début de

la vie sexuelle. [99] Schéma vaccinal – pour le vaccin quadrivalent, 3 injections administrées

à 0, 2 et 6 mois [respectant un intervalle de 2 mois entre la 1ère et la 2ème injection, et un

intervalle de 4 mois entre la 2ème et la 3ème injection]. – pour le vaccin bivalent, 3 injections

administrées à 0, 1 et 6 mois, respectant un intervalle de 1 mois après la 1ère injection et de 5

mois après la 2ème injection].

8.1.12. Vaccination antirotavirus

Elle est indiquée dans l’immunisation active des nourissons pour la prévention des

gastroentérites dues aux rotavirus. De nombreuses autorités sanitaires nationales en Amérique

du Nord et en Europe recommandent l’emploi de ce vaccin chez les jeunes enfants de moins

de six mois. Il existe deux types de vaccins mis sur le marché en 2006 : ROTATEQ

101

pentavalent, protégeant contre les cinq sérotypes en cause dans les gastroentérites aigues dues

à des réassortissants humains bovins. ROTARIX est un vaccin monovalent utilisant une

forme atténuée [affaiblie] vivante du rotavirus humain utilisé par voie orale chez les bébés à

partir de l'âge de six semaines. [6’] Le schéma de vaccination varie de trois doses pour le

premier et de deux doses pour le second .Les deux vaccins doivent préférentiellementêtre

administrés à partir de six semaines et au plutard à l’âge de douze semaines. L’intervalle entre

les doses doit être d’au moins de quatre semaines. Il est préférable que toutes les doses soient

administrées avant l’âge de 20-24 semaines[100].

8.1.13. Vaccination contre les infections invasives à méningocoque C

[IIM C].

L’évolution du calendrier vaccinal est marquée en 2010 par l’introduction de la

vaccination systématique contre les infections invasives à méningocoque C. La vaccination

systématique avec une seule dose du vaccin méningococcique C conjugué est recommandée

chez tous les nourrissons âgés de 12 à 24 mois.

Pour les nourrissons de moins d’un an, en contact d’un cas à méningocoque C. Le

schéma devient à 2 doses à au moins 2 mois d’intervalles et un rappel au cours de la deuxième

année de vie en respectant un intervalle d’au moins 6 mois après la 2ème dose.

8.2. Situations particulières

8.2.1. Indications particulières des vaccins dans la population générale

Hépatite B

- Nouveau-né de mère porteuse de l’antigène HBs

- Enfants d’âge préscolaire accueillis en collectivité

- Enfants et adultes dans les services et institutions d’handicapés et de psychiatrie

- Insuffisants rénaux, dialysés (sérologie annuelle recommandée avec rappel si

nécessaire, dès que le taux d’anticorps descend au-dessous du seuil protecteur)

102

- Toxicomanes utilisant des drogues parentérales

- Entourage d’un sujet infecté par le VHB

- Partenaires sexuels de sujets porteurs de l’antigène HBs

- Bénévoles susceptibles d’être contaminés dans leurs activités

- Personne ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples.

- 3 injections – Rappel si vaccination effectuée après l’âge de 25 ans ; contrôle sérologie

2 mois plus tard pour s’assurer d’un taux anti-HBs > 10 U.

Hépatite A

- Personnes exposées à des risques particuliers de contamination,

- Crèches, internats pour handicapés, personnels traitant les eaux usées,

- Personnel de restauration collective,

- Voyageurs en zone endémique.

Pneumocoque

- 1 injection tous les 5 ans,

- Sujets âgés de plus de 65 ans,

- Vie en institution,

- Bronchite chronique, insuffisants respiratoires, alcooliques avec hépatopathie

chronique, insuffisants cardiaques, antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à

pneumocoque,

- Splénectomisés, drépanocytaires homozygotes, syndrome néphrotique, infection à

VIH, traitement immunosuppresseur.

- 2 types de vaccins sont disponibles : un pour les enfants avant 2 ans, conjugué et le

Pneumo 23.

103

Grippe

- Sujets âgés de > 65 ans,

- Insuffisance respiratoire, bronchopathie chronique, insuffisance cardiaque,

néphropathie chronique grave, diabète, immunodépression cellulaire (sauf VIH), séjour dans

un établissement de moyen et long séjour, thalassémie, drépanocytose,

- Enfants préscolaires accueillis en collectivité, enfants traités de façon prolongée par

aspirine (Kawasaki, …)

8.2.2. Vaccinations de populations spécifiques ou particulières

Femmes enceintes

- Chez la femme enceinte, un certain nombre de vaccins sont sans danger : ce sont les

vaccins inactivés : grippe, polio injectable, anatoxine tétanique et diphtérie.

- Certains vaccins, bien qu’inoffensifs, ont peu d’intérêt chez la femme enceinte ; ils

méritent d’être discutés : hépatite B, hépatite A ou typhoïde, méningocoque A et C.

- D’autres vaccins sont à éviter pendant la grossesse : ce sont les vaccins à virus vivants

ou à bactéries atténués rubéole, sachant que le vaccin vaccinal rubéolique ne se transmet pas

de personne à personne et l’on peut ainsi vacciner les enfants d’une femme enceinte

séronégative sans danger, ce qui peut la protéger d’une contamination par ses enfants.

- La vaccination contre la fièvre jaune n’est pas recommandée pendant la grossesse ; en

cas de départ indispensable vers un pays d’endémie, la vaccination peut être effectuée,

notamment après le 3ème mois.

- La vaccination contre la poliomyélite avec le vaccin vivant atténué oral est également

contre-indiquée.

- Les autres vaccinations utilisant les virus ou bactéries vivants atténués n’ont pas

d’indication chez la femme enceinte : rougeole, oreillons, varicelle ou BCG.

104

Allergiques

Un statut ou un terrain allergique n’est pas une contre-indication formelle ou définitive

à toutes les vaccinations. Les constituants allergisants contenus dans les vaccins sont, soit des

œufs, soit de la gélatine, soit des antibiotiques (essentiellement des aminosides :

Streptomycine, Néomycine, Kanamycine).

Les règles générales et les précautions s’appliquant à la vaccination des allergiques

sont:

- Ne pas vacciner lors d’une poussée évolutive de la maladie.

- S’assurer que le vaccin utilisé ne contient pas d’antibiotiques réputés dangereux chez

cet allergique.

- Prescrire un antihistaminique le jour de la vaccination et poursuivre le traitement

jusqu’à 10 jours après celle-ci.

- En cas d’allergie à un vaccin, il n’est pas exclu, si la vaccination s’avère

indispensable, d’évaluer la sensibilité du sujet avec une solution de vaccin dilué dans du

sérum physiologique. Les tests peuvent être effectués par comparaison de la réaction cutanée

au sérum physiologique et du vaccin dilué : injection intradermique de 0.02 ml d’une solution

d’une solution de vaccin au 1/1000ème. Une réaction négative est suivie d’injections sous-

cutanées successives de solutions de vaccin à concentration croissante, jusqu’à la dose entière.

Ces épreuves doivent être pratiquées par des équipes entraînées.

- Pour la vaccination contre la fièvre jaune, on effectue un test percutané, le prick-test.

Personnes infectées par le VIH

- Le tétanos et la poliomyélite sont effectuées comme chez l’individu normal.

- Il en va de même de la diphtérie, si elle est indiquée.

- La vaccination contre l’hépatite B est destinée aux sujets susceptibles ou

particulièrement exposés, non immunisés.

105

- La vaccination anti-grippale n’est pas indiquée par le seul fait de l’infection à VIH ;

elle peut être effectuée si le terrain l’exige.

- La rubéole est à proscrire.

- Le BCG est à proscrire.

- La vaccination contre le Méningocoque A et C est possible.

- La fièvre jaune peut être effectuée à condition que le taux de CD4 soit > 200/mm3.

Voyageurs

A l’occasion d’un voyage, la revue du statut vaccinal et donc du carnet de vaccinations

du voyageur est souvent effectuée et permet d'une part de rattraper les retards vaccinaux

(tétanos – polio par exemple, voire diphtérie).

En fonction du pays et du type de voyage, un certain nombre de vaccins peuvent

s’avérer nécessaires :

Fièvre jaune

C’est une vaccination soumise à un règlement international ; elle est obligatoire à

l’entrée dans la plupart des pays d’Afrique tropicale et en Guyane. Elle est recommandée pour

toute l’Afrique intertropicale y compris Sénégal et Kenya, et pour les régions amazoniennes.

Cette vaccination est effectuée dans des Centres Agréés, par voie intramusculaire ou

sous-cutanée ; elle est efficace après 10 jours ; la durée de la validité est de 10 ans.

Diphtérie

Elle peut être associée au tétanos-polio (Revaxis®) notamment si l’on se rend dans un

pays d’Europe de l’Est ou en zone tropicale.

Typhoide (Typhim Vi®, Typherix®)

1 injection avant le départ puis une revaccination tous les 3 ans ; recommandée en zone

d’endémie, à partir de l’âge de 2 ans, notamment si les conditions d’hygiène sont défavorables

[101].

106

Hépatite A

La vaccination est possible à partir de l’âge de 1 an. Cependant, une sérologie préalable

IgG est souhaitable en cas d’antécédent d’ictère ou de séjour en zone d’endémie d’hépatite A,

et pour les personnes nées avant 1960. [102]

1 injection pour les adultes, avec 1 rappel 6 à 12 mois plus tard.

Pour les enfants, en fonction du type de vaccin, 1 ou 2 injections avec 1 rappel 6 à 12

mois plus tard.

Durée de protection : 10 ans. [103]

Hépatite B

Si le voyageur n’est pas vacciné, ce vaccin est recommandé surtout pour les voyageurs

qui vont dans les pays de forte endémie (Afrique, Asie).

Injections : J0, J30, 6 mois après la 1ère injection

ou J0, J30, J60 et 1 an après la 1ère injection en cas de départ imminent pour un séjour

prolongé en zone de moyenne ou de forte endémie. [104,105]

Méningocoque (vaccin polyosidique A + C)

L’immunité apparaît environ à partir du 10ème jour et dure environ 4 ans.

La vaccination est nécessaire pour les séjours en zone épidémique ou hyperendémique,

surtout pour les jeunes adultes et les enfants à partir de 18 mois.

1 injection 2 à 3 semaines avant le départ.

Les épidémies de méningococcie surviennent essentiellement dans les zones tropicales

et intertropicales. [106,107]

La vaccination antiméningoccique est obligatoire pour les pèlerins de la Mecque.

Le vaccin A-C-W135 (Ménomune) couvre les souches susceptibles d’être contractées

sur les lieux de pèlerinage et est disponible en ATU dans les Centres de Vaccinations et sera

prochainement commercialisé. [108]

107

Rage

La vaccination antirabique est justifiée en cas de voyage prolongé dans un pays

d’endémie rabique, notamment si le voyage est aventureux ou en situation d’isolement.

Les enfants sont vaccinés à partir de l’âge de 1 an.

2 injections à 1 mois d’intervalle ou 3 injections à J0, J8 et J28. Rappel 1 an plus tard

puis tous les 5 ans si nécessaire. [109-112]

Encéphalite japonaise

Elle sévit en Asie (zone rurale).

La vaccination est indiquée pour des séjours prolongés ; il s’agit d’un vaccin disponible

en ATU nominative, susceptible d’entraîner une réaction allergique.

3 doses sont administrées : J0, J7, J30.

La vaccination doit débuter 6 semaines avant le départ.

La durée de protection est de 3 ans.

Encéphalite à tiques d’Europe centrale (Ticovac®) (Agrément collectivités)

Très bien toléré et efficace pour 3 ans.

Recommandé pour les séjours en Europe centrale, l’ex URSS, les pays scandinaves, en

zones rurales et endémiques. [113-115]

Vaccinations du personnel de santé

Elles sont obligatoires (loi du 18 janvier 1991) et sont représentées par :

- Hépatite B

- Tétanos – polio

- Diphtérie

- Typhoïde (réservée au personnel de laboratoire + militaires).

- BCG.

108

Sont recommandées :

- Grippe : personnels de santé et tous personnels en contact régulier et prolongé avec

des sujets à risque.

- Hépatite A : en cas de personnels exposés à un risque de contamination. [116-120]

Cas particuliers

Leptospirose

La vaccination contre la leptospirose est destinée à des personnels exposés (égoutiers,

plongeurs) et certains personnels manipulant de l’eau contaminée (chantiers et travaux

publics). Cette vaccination est réalisée par 2 injections à 15 jours d’intervalle, rappel à 6 mois,

puis tous les 2 ans. [102]

Rage

La vaccination contre la rage a deux indications :

- préventive : comme chez le voyageur : 3 injections à J0, J7 et J21 ou J28 et 1 injection

de rappel un an plus tard

- curative : 5 injections d’une double dose (1 ml) : J0, J3, J7, J14, J30 éventuellement

associée le premier jour à une sérothérapie.

Schéma simplifié : 2 injections à J0 en deux points différents, 1 injection à J7, 1

injection à J21, associée ou non à une sérothérapie lors de la 1ère injection.

Ce protocole de vaccination dit curatif est indiqué en cas de morsure suspecte.

La vaccination préventive est indiquée pour les personnels des services vétérinaires, des

fourrières, des abattoirs, les équarrisseurs, le personnel des laboratoires manipulant du

matériel contaminé ou susceptible de l’être, naturalistes, taxidermistes, garde-chasses, gardes

forestiers. C’est dans ce contexte qu’on conseille également aux voyageurs ou aux résidents

dans des pays de haute endémie rabique d’effectuer une vaccination préventive. [121-125]

Varicelle

Un vaccin contre la varicelle existe : il s’agit d’un vaccin vivant ; cette vaccination est

recommandée aux Etats-Unis.

109

En France, les seules indications retenues sont les enfants exposés aux risques de forme

grave, c’est-à-dire présentant une hémopathie maligne ou une tumeur maligne devant donc

recevoir une chimiothérapie continue.

La vaccination est effectuée par 2 injections par voie sous-cutanée à 3 mois d’intervalle.

Une fenêtre thérapeutique doit être effectuée dans les chimiothérapies une semaine avant et

après chaque injection vaccinale.

Il peut être utile de vacciner les frères et les sœurs s’ils n’ont pas eu la varicelle (1

dose).

Des vésicules ou des éruptions varicelliformes ont pu être décrites (4 % chez les enfants

sains, 14 % chez les enfants atteints de leucose ou de cancer). L’efficacité est excellente chez

l’enfant sain (USA) ; elle est de l’ordre de 85 % chez l’enfant immunodéprimé en France.

[126,127]

110

VACCINATION

AU MAROC

111

IV. Vaccination au Maroc

1. Historique

L’histoire de la vaccination au Maroc remonte à l’année 1929 avec l’introduction du

vaccin contre la variole. En 1949, le BCG a été introduit et demeurait l’unique vaccin

administré jusqu’en 1963 où il y a eu la création d’une ébauche de programme

d’immunisation en ajoutant le vaccin combiné contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche.

Le premier renforcement de ce programme a eu lieu entre 1964 et 1967 par une campagne de

vaccination contre la poliomyélite dans les grandes villes du pays. A l’occasion de la création

du PEV [programme élargie de vaccination] en 1981, la première évaluation de la couverture

vaccinale des enfants de moins de 5 ans montrait qu’à peine un enfant sur deux était vacciné.

Il a fallu attendre 1987 pour voir naître un programme national d’immunisation bien structuré

et disposant d’une stratégie fondée sur des campagnes annuelles à l’échelle nationale. Ainsi,

le taux de couverture est passé à 80%.

L’année 1992 a connu le lancement de l’initiative d’indépendance vaccinale entre le

Ministère de la Santé et l’Unicef grâce aux efforts conjoints du Directeur exécutif de

l’UNICEF et du Roi du Maroc, Hassan II.

Depuis, le Maroc a acquis une autonomie financière pour l’acquisition de ses vaccins et

continue jusqu’à présent à se procurer à travers l’UNICEF. En parallèle, de nouveaux vaccins

ont été introduits au calendrier national : vaccin contre l’hépatite B en 1999, vaccin combiné

contre la rougeole et la rubéole en 2003, vaccin contre l’haemophilus influenzae en 2006 et

récemment, en 2010 le vaccin contre le Pneumocoque et le Rotavirus. [128]

112

Tableau VI: Au Maroc : Historique de la vaccination dans le secteur public [129]

1929 Introduction de la VAV

1949 Introduction du BCG

1963 Introduction du DTC

1964-67 Organisation de campagnes VPO dans les grandes villes

1980 Introduction du VAR

1987 Restructuration du PEV en PNI

1987 Premières journées nationales de vaccination

1987 Introduction de la vaccination anti tétanique pour les femmes en âge de procréation

1995 Mise en œuvre de la stratégie d’éradication de la poliomyélite

1999 Introduction de la vaccination contre l’hépatite B

2003 Introduction de la vaccination combinée contre la rougeole et la rubéole (rentrée scolaire)

2003 Introduction du premier rappel DTC-VPO (à 18 mois)

2007 Introduction de la vaccination contre les infections invasives à Hib

2008 Compagne de la vaccination contre la rougeole et la rubéole (9-14 ans)

2008 Introduction de rappel DTC-VPO à l’âge de 5 ans

2010 Introduction de la vaccination contre le Pneumocoque et le Rotavirus

113

2. Programme national d’immunisation (PNI)

2.1 Historique du PNI

Depuis la première loi insérée dans le Bulletin Officiel du 2 décembre 1918, décrets et

circulaires se succèdent pour instituer tour à tour vaccins et campagnes de vaccination.

Tableau VII: Historique du PNI [130]

114

2.2 Objectifs du PNI

Objectif général:

- Contribuer à la réduction de la mortalité et de la morbidité néonatale et infanto-

juvénile.

Objectifs spécifiques:

- Atteindre et maintenir une couverture vaccinale supérieure ou égale à 95 % par milieu

(urbain et rural) et par niveau (national, régional, délégation, circonscription sanitaire et

secteur).

- Maintenir l’élimination du tétanos néonatal.

- Eliminer la rougeole, la rubéole et le Syndrome de Rubéole Congénitale (SRC) vers

2015.

- Introduire d’autres vaccins dans le calendrier national de vaccination,

- Introduire les autres rappels (DT ou DTP avec composante coqueluche acellulaire)

dans le calendrier national de vaccination.

- Contribuer à l’amélioration de la sécurité des injections.

- Contribuer au renforcement de la surveillance épidémiologique des maladies cibles.

- Contribuer à l’implication du secteur privé dans les activités de vaccination, de

surveillance épidémiologique y compris la déclaration des événements indésirables post

vaccinaux.

2.3 Principaux acquis du PNI :

- Zéro cas de poliomyélite depuis 1987.

- Zéro cas de diphtérie depuis 1991.

- Validation de l’élimination du tétanos néonatal en 2002.

- Réduction des cas de méningites dues à Haemophilus influenza type b à plus de 85%

115

2.4 Perspectives du PNI

Le Maroc a atteint une couverture vaccinale appréciable. Il œuvre pour l'améliorer au

niveau rural et périurbain en réduisant les disparités entre les différents milieux. Ces

réalisations permettent d’envisager les perspectives les plus ambitieuses, en particulier:

- Atteindre les objectifs du programme dans les délais projetés.

- Rendre les activités permanentes plus performantes.

- Veiller à ce que l’ensemble des enfants reçoivent tous les antigènes conformément

au calendrier de vaccination.

- Sensibiliser et encourager les parents pour la conservation des carnets de santé et

les cartes de vaccination.

- Réduire au maximum les occasions manquées pour les enfants et les femmes à

chaque contact avec le système de santé par la vérification du statut vaccinal.

- Impliquer davantage le secteur privé comme partenaire dans le programme

permanent.

- Faire aboutir la législation nationale dans le domaine de la vaccination.

- Généraliser l’utilisation du matériel à usage unique : seringue autobloquante.

- Renforcer le processus de régionalisation de la gestion du programme.

- Prévoir un calendrier commun à l’échelle nationale pour les 2 secteurs publics et

privés.

- Promouvoir la vaccination à l’adulte [grippe, tétanos ….].

2.5 Stratégies vaccinales :

Les stratégies adoptées par le Programme National d’Immunisation ont pour objectif

d’atteindre une couverture vaccinale satisfaisante et uniforme à tous les niveaux.

L’application de la stratégie vaccinale s’appuie sur les structures de base de la couverture

sanitaire.

116

2.5.1. Stratégie fixe :

Elle s’adresse à une population ayant des facilités d’accès aux formations sanitaires.

Des séances de vaccination sont programmées et réalisées régulièrement au niveau de toutes

les formations sanitaires du Réseau de Soins de Santé de Base. La fréquence de ces séances

est en fonction de l’objectif arrêté mensuellement pour chaque structure. Le secteur privé

[cabinets de médecins, de sages-femmes et d’infirmier[e]s] joue également un rôle dans la

réalisation des actes vaccinaux, ce qui contribue à l’amélioration de l’accessibilité aux

prestations vaccinales.

2.5.2 Stratégie mobile:

Cette stratégie inclut deux modes de couverture :

2.5.2.1 Vaccination par itinérance :

Dans le cadre de ce mode, l’infirmier itinérant opère par :

- la relance des femmes et des enfants non ou incomplètement vaccinés qu’il réfère

aux formations sanitaires ;

- la vaccination des femmes et des enfants non ou incomplètement vaccinés qu’il

rassemble au niveau d’un point de contact.

2.5.2.2 Vaccination par équipe mobile :

Une équipe composée d’un médecin et d’au moins deux infirmier(e)s se déplace par

véhicule pour couvrir les zones éloignées. L’équipe mobile reste efficace mais suppose la

disponibilité des moyens de transport, de carburant et d’équipements adéquats pour répondre

aux besoins de la population (intégration des activités). Elle assure la vaccination des femmes

et des enfants non ou incomplètement vaccinés au niveau des points de rassemblement selon

un programme préétabli.

2.5.2.3 Vaccination par mini-campagne :

Cette activité est limitée dans le temps et l’espace et concerne les localités ou un

ensemble de localités ayant une couverture vaccinale basse.

117

2.5.2.4 Vaccination par campagne de vaccination :

Cette activité est limitée dans le temps et concerne tout le Royaume elle a comme

perspective l’élimination de certains maladies exemple : la campagne d’élimination rougeole-

rubéole.

2.5.2.5 Journées nationales de vaccination

Depuis 1987, le Maroc organise chaque année des Journées Nationales de Vaccination

[JNV] contre les maladies cibles de l’enfant. Grâce à cette stratégie, notre pays a pu améliorer

la couverture vaccinale et la maintenir à un niveau élevé. Les JNV ont permis de prendre en

charge les enfants et les femmes ayant échappé au programme permanent ou ayant abandonné

leur vaccination.

3. Calendrier national de vaccination

3.1. Calendrier vaccinal de l’enfant

En général, on recommande l’administration des vaccins aux enfants du groupe d’âge le

plus jeune possible, dès qu’ils peuvent développer une réponse immunitaire satisfaisante

compte tenu de leur risque de contracter la maladie. De plus, l’administration des vaccins en

bas âge facilite l’atteinte des niveaux de couverture vaccinale élevés

Le calendrier de vaccination des enfants recommandé par l’OMS et l'UNICEF, appliqué

actuellement au Maroc par le Ministère de la Santé est le suivant :

118

Tableau VIII: Calendrier national de vaccination de l’enfant [131]

119

3.2. Calendrier de la femme en âge de procréer

La vaccination antitétanique des femmes en âge de procréer doit inclure une première

dose au premier contact médicale, une deuxième à quatre semaines après et une troisième à

six mois après la deuxième. Des titres protecteurs en anticorps sont obtenus chez 80 à 90%

des femmes à la suite de l’administration de la deuxième dose et chez 95 à 98% des femmes

après la troisième dose. Cette vaccination offre une protection pour environ cinq ans. La

quatrième et la cinquième prolonge la durée de l’immunité d’environ dix à vingt ans

respectivement.

On doit tenir compte des vaccinations données durant l’enfance .Une femme qui aurait

complété sa vaccination de l’enfance commencera sa vaccination VAT au niveau de VAT3.

Tableau IX : Calendrier national de vaccination de la femme [131]

VAT : vaccin antitétanique

3.3 Calendrier vaccinal du sujet âgé

Tableau X : Calendrier de vaccination du sujet âgé [132]

120

4. Aspects programmatiques des activités de vaccination

4.1 Vaccination contre l’hépatite virale type B (HB) :

Tableau IX: Vaccination contre HVB [133]

121

4.2 Vaccination contre la tuberculose (BCG) :

Tableau X: Vaccination contre BCG [133]

122

4.3 Vaccination contre la Poliomyélite (VPO) :

Tableau XI: Vaccination contre la Poliomyélite [134]

123

4.4 Vaccination anti tétanique (VAT) :

Tableau XII: Vaccination anti tétanique [135]

124

4.5 Vaccination contre le Pneumocoque :

Tableau XIII: Vaccination contre le Pneumocoque [135]

125

4.6 Vaccination contre la Rougeole :

Tableau XIV: Vaccination contre la Rougeole [136]

126

4.7 Vaccination contre la Rubéole :

Tableau XV: Vaccination contre la Rubéole [136]

127

4.8 Vaccination contre le Rotavirus :

Tableau XVI: Vaccination contre le Rotavirus [136]

128

4.9 Vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la coqueluche (DTC)

les infections invasives dues à l’Hémophilus influenza de type b et

l’hépatite virale de typeB ( vaccin Pentavalent) :

Tableau XVII: Vaccination contre DTC et vaccin Pentavalent [137]

129

5. Évolution de la couverture vaccinale contre les principales

maladies cibles

Un des indicateurs de l’état de santé de l’enfant dans un pays est la proportion d’enfants

protégés par la vaccination contre des maladies graves.

Grâce au PNI, le Ministère de la Santé a pu, en quelques années, réduire

considérablement les niveaux de mortalité et de morbidité liée à la tuberculose, à la diphtérie,

au tétanos néonatal, à la coqueluche, à la poliomyélite et à la rougeole.

Le taux de couverture vaccinale a atteint et même dépassé les 90 % à tous les niveaux

aussi bien provincial, préfectoral, régional que national. Aussi, allons-nous suivre son

évolution en fonction de chaque maladie infectieuse considérée.

5.1 Évolution de la couverture vaccinale par le BCG

Le BCG a été introduit au Maroc en 1949, bien avant le PEV. Utilisant d’abord la forme

orale entre 1957 et 1964, une large campagne a permis de vacciner 2,4 millions de personnes.

La forme intradermique a été introduite en 1965 .A partir de 1967, cette vaccination s’est

organisée dans le cadre de campagnes de masse et de quelques points fixes. L’évaluation en

1980 de cette stratégie conclut à une faible couverture vaccinale. Le BCG fût alors

programmé dans le cadre du PEV à partir de 1981. Une nouvelle évaluation en 1986 a relevé

de nouveau l’insuffisance de la couverture puisque celle-ci ne dépassait pas 50 %. Avec la

restructuration du PEV en PNI, d’autres enquêtes d’évaluation furent organisées. La plus

large a été l’enquête de Panel sur la Population et la Santé (EPPS) de 1995 qui a été réalisée

par le Service des Etudes et de l’Information Sanitaire (SEIS) de la Direction de la

Planification et des Ressources Financières du Ministère de la Santé Publique, avec la

collaboration de Macro-International et l’appui financier de l’Agence Américaine pour le

Développement International (USAID). Cette enquête a fait suite à l’Enquête Nationale sur la

Population et la Santé (ENPS-II) de 1992. Elle a montré que la quasi-totalité (98 %) des

enfants âgés de douze à vingt-trois mois ont reçu le BCG quel que soit l’âge à la vaccination,

et 96 % l’ont reçu avant l’âge de un an. [136]

130

5.2 Évolution de la couverture vaccinale contre la diphtérie

La diphtérie désigne une maladie infectieuse contagieuse affectant les voies

respiratoires supérieures, le rhinopharynx et le larynx. Cette pathologie à évolution souvent

fatale et atteignant adultes et enfants, remonte à l’antiquité.

Il a fallu attendre 1883 pour la découverte par Krebs de la bactérie que Loeffler cultive

en 1884. En 1889, Roux isole la toxine diphtérique et l’année suivante Behring réussit à

immuniser des animaux en leur injectant à doses croissantes la toxine que, quelques années

plus tard, Ramon atténuera en anatoxine.

La vaccination antidiphtérique, mise au point en 1923, contribua à la régression de la

fréquence de la maladie dans plusieurs pays.

Au Maroc, l’impact de cette vaccination sur la situation épidémiologique est

considérable. Avant 1987, la maladie sévissait par épidémies mortelles. Depuis la mise en

œuvre du PNI en 1987, l’incidence de la maladie n’a cessé de diminuer avec quatorze cas en

1989 et un seul en 1991 pour s’annuler. En effet, grâce aux trois doses DTCP et à

l’amélioration de la couverture vaccinale, aucun cas de diphtérie n’a été déclaré au Maroc

depuis 1992 et la couverture vaccinale oscille entre 88 et 90 % selon les milieux. La

surveillance épidémiologique de la diphtérie passe par la déclaration obligatoire de tout cas de

diphtérie suspect ou confirmé. Cette déclaration est faite auprès de la Délégation Médicale qui

elle-même transfère l’information immédiatement à la Direction de l’Epidémiologie et de

Lutte contre les Maladies du Ministère de la Santé. [137]

131

Figure 15: Impact de la couverture vaccinale par le DTC sur la situation des cas de diphtérie 1987-

2003 [137]

5.3 Évolution de la couverture vaccinale contre le tétanos

Le tétanos est la toxi-infection la plus meurtrière en dépit des progrès de réanimation.

Cette maladie infectieuse est accessible à une prévention efficace grâce au vaccin, l’anatoxine

tétanique mise au point en 1924 par le savant français Ramon.

Avant 1987, le Maroc enregistrait annuellement des centaines de décès par tétanos

néonatal. L’introduction depuis 1987 de la vaccination antitétanique (VAT) des femmes en

âge de procréer s’est révélée hautement bénéfique réduisant le nombre de cas annuel de

tétanos néonatal de 103 en 1983 à huit seulement en 1994. En outre, le taux de couverture

vaccinale contre le tétanos n’a cessé d’augmenter pour atteindre 91 % dès l’année 2002.

Aussi, déjà en 2002, le Maroc est-il devenu le premier pays de la région EMRO à avoir

validé l’élimination du tétanos néonatal selon le nouveau protocole OMS/UNICEF.

132

Figure 16: Pourcentage des enfants marocains nés protégés contre le tétanos néonatal 1999-2003

[138]

5.4 Évolution de la couverture vaccinale contre la coqueluche

La coqueluche est une maladie infectieuse contagieuse susceptible d’être mortelle

lorsqu’elle est contractée en bas âge, notamment chez le nourrisson de moins de trois mois.

Au Maroc, avant la mise en œuvre du PNI, des milliers de cas étaient enregistrés

annuellement et la couverture vaccinale n’atteignait guère les 85 %. La diminution

appréciable de la fréquence de cette maladie découle d’une meilleure couverture vaccinale par

le DTC comme l’illustre la figure.

Figure 17: Impact de la couverture vaccinale par le DTC sur le nombre des cas de coqueluche 1982-

2001 [139]

133

5.5 Évolution de la couverture vaccinale contre la poliomyélite

Les premières campagnes de lutte contre la poliomyélite utilisant le vaccin oral furent

organisées au Maroc entre 1964 et 1967 dans les grandes villes. La vaccination a été par la

suite réalisée dans le cadre du PEV à partir de 1980 puis dans celui du PNI à partir de 1987.

Depuis, des actions de programmation, de formation, de supervision et de mobilisation

sociale ont amené la couverture vaccinale à un niveau dépassant les 90 %.

L’impact a été alors considérable sur la situation épidémiologique amenant le Maroc à

être l’un des premiers pays de la région EMRO à avoir adopté le programme d’éradication de

la poliomyélite qui a été initié en 1988 par l’OMS.

En 1994, un système de surveillance des paralysies flasques aiguës a été généralisé

amenant notre pays à déposer en novembre 2001, auprès du Bureau Régional de l’OMS pour

la Méditerranée Orientale (EMRO), le dossier de certification de l’éradication de la

poliomyélite. En effet, aucun cas n’a été enregistré depuis 1988. A noter que le dossier de

certification a été accepté en mars 2002.

Figure 18: Impact de la couverture vaccinale par le VPO sur la situation épidémiologique des 3

poliomyélites au Maroc 1987-2003 [139]

134

5.6 Évolution de la couverture vaccinale contre la rougeole

Les vaccins contre la rougeole sont apparus en 1963, dix ans après la culture du virus de

la rougeole par Enders et Peeble en 1954.La vaccination n’a été introduite dans le calendrier

du ministère marocain de la santé qu’en 1981. La couverture vaccinale a été bonne et

l’enquête précitée réalisée en 1995, a montré que 89 % des nourrissons ont été vaccinés contre

la rougeole, avec les deux tiers (77 %) avant l’âge de douze mois. Cependant, malgré

l’importante couverture vaccinale et la réduction de l’incidence de la maladie, la pathologie

continue à sévir chez les enfants âgés de quatre à cinq ans et surtout chez ceux âgés de cinq à

neuf ans. Deux pics d’incidence ont été enregistrés durant la dernière décade 1993-2003, avec

une incidence maximale évaluée à 10841en 2003.

Ce profil épidémiologique s’explique par la stratégie vaccinale qui consistait à

administrer une seule dose de vaccin anti-rougeoleux aux nourrissons âgés de neuf mois .Or

la réponse vaccinale à cet âge n’est que de 80 % à cause de la persistance des anticorps

maternels. Aussi, le PNI préconise-t-il depuis l’an 2003 une deuxième dose combinée à une

autre contre la rubéole chez les enfants âgés de six ans.

Figure 19: Impact de la couverture vaccinale par le ROR sur la situation épidémiologique de la

Rougeole au Maroc 1987-2003 [139]

135

6. Suivi de la politique vaccinale

6.1 .Mesure de la couverture vaccinale

Cette mesure ne répond pas à des procédures ou des outils standardisés. Elle est

étroitement liée au système de santé. Dans les pays où les vaccinations sont délivrées par les

structures de l’état, la mesure de la couverture vaccinale est facilement mise en place par des

outils de recueil de données d’activité vaccinale. En pratique, la mesure de la couverture

dépend des caractéristiques de chaque vaccination y compris le nombre de dose, l’âge et la

population ciblée.

Elle s’effectue principalement pour les nourrissons, sur la base des certificats de santé

des enfants de 2 ans, regroupés au niveau départemental par les services de protection

maternelle infantile PMI. Ces enquêtes fournissent donc tous les trois ans des données de

couverture chez les enfants de 5-6 ans, 10-11 ans et 13-15 ans. Il n’existe pas de données

régulières de couverture vaccinale au niveau national chez l’adolescent ou chez l’adulte, en

dehors des études réalisées dans certaines tranches d’âge ou catégories de population [les

pèlerins, les militaires] ou pour certains vaccins [la rage].

6.1.1. Tétanos néonatal

On considère qu’un enfant est protégé à la naissance contre le tétanos néonatal s’il naît

pendant la période de protection conférée à la mère par son statut vaccinal [c’est à- dire

conformément au calendrier d’administration de 5 doses]. L’évaluation de la protection est

faite par examen du carnet de vaccination de la mère. La méthode de détermination de la

protection du nouveau-né à la naissance est plus précise que la méthode administrative du

calcul de la couverture vaccinale des femmes.

136

Figure 20: Evolution du pourcentage des enfants nés protégés contre le tétanos néonatal (1999-2009)

[140]

Le Maroc est le premier pays de la Région OMS de la Méditerranée orientale [EMRO] à

évaluer et à démontrer, formellement, qu’il est parvenu à éliminer le Tétanos Néonatal. Ceci

est confirmé par des enquêtes en communauté de suivi d’élimination du Tétanos Néonatal

mené par l’OMS et l’UNICEF, ainsi que le taux de couverture élevé des enfants nés protégés

qui varie de 80% en 2000 à 87% en 2009 avec un maximum de 91% en 2002-2003.

6.1.2 Haemophilus influenzae

Depuis l’introduction du vaccin contre l’Haemophilus influenzae dans les combinaisons

hexavalentes indiquées aux enfants l'incidence de la maladie a considérablement diminué

suite à l’élévation de la couverture vaccinale qui est arrivée à 95% en 2009.

Figure 21: Evolution du taux de couverture vaccinale par le HB3 [2000 – 2009]. [140]

137

6.2 Surveillance épidémiologique

La surveillance épidémiologique constitue le principal outil d’évaluation de la mise en

œuvre de la politique vaccinale et permet de s’assurer des progrès de réduction de l’incidence

ou de la mortalité des maladies. En comparant l’incidence de la maladie avant la vaccination

et au fur et à mesure de l’augmentation de la couverture, l’impact de la vaccination devient de

plus en plus évident. La surveillance épidémiologique des maladies à prévention vaccinale se

base sur plusieurs systèmes de recueil des données notamment les réseaux de médecins

généralistes : réseau «Sentinelles» qui recueillent les données sur les hépatites, les syndromes

grippaux, la rougeole, les oreillons, la varicelle et la grippe.

La notification obligatoire des maladies infectieuses [la diphtérie, le tétanos, la

poliomyélite, la tuberculose, l’hépatite B aiguë, la fièvre jaune, la fièvre typhoïde et la

paratyphoïde, les infections invasives à méningocoque, la rage, la rougeole, hépatite A aiguë

et en 2010 la grippe H1N1] est devenue la mission de tous les intervenants de santé dans le

public et le privé. Ces notifications sont recueillies par les directions départementales des

affaires sanitaires et sociales [Ddass], et analysées au niveau national par la direction de

l’épidémiologie et de lutte contre les maladies.

Diphtérie

Dans notre pays, grâce aux efforts de vaccination menés par le ministère de la santé

aucun cas de diphtérie n’a été dépisté depuis 1992 .Cependant, la vigilance doit être de

rigueur et la surveillance doit être consolidée surtout en présence d’une épidémie dans les

pays de l’Europe de l’est et de l’Asie Centrale.

Figure 22: Evolution annuelle des cas de Diphtérie Maroc, 1985-2008 [141]

138

Les réseaux des laboratoires et des hôpitaux sont en collaboration avec le centre

national de référence dans le cas échéant des déclarations obligatoires des causes de décès.

C’est le cas de la rage.

Figure 23: Le nombre de cas de décès par la rage au Maroc [141]

6.3. Impact de la vaccination

L’utilisation des vaccins dans le cadre des programmes de vaccination à grande échelle

est souvent associée à l’espoir de l’éradication de la maladie dans l’esprit des scientifiques et

de la population .Or, l’analyse de chaque situation est nécessaire pour comprendre les

possibilités qu’offre un vaccin sur le devenir d’une maladie. Ainsi, on distingue trois

modalités évolutives très différentes : l’éradication, l’élimination et le contrôle.

- L’éradication est la réduction permanente à l’échelle mondiale d’une infection au taux

0%, ce qui suppose que l’on surveille activement la maladie. C’est le cas de la variole pour

laquelle aucune action préventive n’est appliquée après l’obtention de la certification de

l’éradication.

- L’élimination est également la réduction permanente à l’échelle mondiale d’une

infection au taux 0% mais limitée à une région ou à un pays .Ce qui nécessite la surveillance

et la prévention pour éviter la réimplantation du germe provenant des autres régions.

- Le contrôle est une réduction proche de l’élimination mais qui implique une action

permanente pour que le germe circulant dans le pays ne réinfecte pas la population.

139

6.3.1 Eradication de la poliomyélite

En 1988, l'initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite [GPEI], a été le fer

de lance d'une campagne de soutien aux gouvernements des pays affectés par la poliomyélite

en partenariat avec l'OMS, l'UNICEF, le Rotary International et le Center for Diseases

Control and Prevention, pour les aider à vacciner chaque enfant contre le virus de la

poliomyélite et afin de stopper la propagation de la maladie et d'offrir un monde sans

poliomyélite pour tous les enfants.

Le Maroc engagé dans ce projet d’éradication globale de la poliomyélite s’appuie sur

des stratégies recommandées par l’OMS :

o L’immunisation systématique des nourrissons avec au moins trois doses de vaccin

poliomyélitique oral.

o Les Journées Annuelles Nationales d’Immunisation [JNI], durant lesquelles deux

doses supplémentaires de VPO sont administrées à tous les enfants de moins de 5

ans quel que soit leur état immunitaire antérieur.

NB : Environ deux tournées de JNI par an pendant trois années consécutives sont

généralement nécessaires dans les pays où la poliomyélite est endémique.

o La surveillance au laboratoire microbiologique de tous les cas de paralysie flasque

aiguë [PFA] : collecte et examen virologique de deux échantillons de selles pour

chaque cas.

o Campagnes d’immunisation « au peigne fin » visant à administrer des doses

supplémentaires de VPO lors des visites au porte-à-porte dans les régions où la

transmission du poliovirus sauvage persiste.

Ainsi depuis 1990, aucun cas de poliomyélite n’a été noté dans le royaume. En

parallèle, la couverture vaccinale de la population est d’environ 95 % en moyenne .Ce qui

nous garantit l’élimination de la poliomyélite, en attente du certificat d’éradication et qui

dépend des progrès élaborés par les pays EMRO.

140

Figure 24: Impact de la couverture vaccinale du VPO3 sur la situation des cas de poliomyélite et de

PFA, Maroc, 1982-2008 [142]

6.3.2 Elimination de la rougeole

Le ministère de la santé s’est fixé pour objectif en l’an 2005 d’éliminer la transmission

autochtone de la rougeole, afin de réduire au maximum son incidence en tant que maladie et

de l’éliminer en tant que cause de mortalité infantile. Cependant, malgré le taux de couverture

élevée 95%, certains cas surgissent encore .Ce qui nécessite le renforcement de la surveillance

épidémiologiques par l’identification des zones à haut risques.

141

CONCLUSION

142

Depuis leur découverte jusqu’à nos jours, les vaccins ont permis d’éradiquer et de

contrôler de nombreuses maladies infectieuses. La vaccination constitue une mesure

essentielle de prévention à travers le monde.

Son principe est d’induire une protection contre un agent pathogène donné en éduquant

le système immunitaire humain.Elle permet de réduire le risque de complications et la

mortalité en cas d’exposition ultérieure à cet agent infectieux.

Les améliorations apportées en matière de fabrication et de contrôle sur les vaccins ont

permis de réduire les risques d'effets indésirables, et grâce aux politiques de santé publique, la

variole a été éradiquée en 1980 et les continents américains et européens ont été déclarés

exempts de poliomyélite depuis plusieurs années.

Il persiste de nombreux défis en vaccinologie en termes d’agents pathogènes à cibler,

d’optimisation afin de faciliter encore l’administration des vaccins et d’améliorerl’immunité

de groupe qu’ils procurent ; Un des défis actuels est de combattre l’hésitation vaccinale

grandissant au sein de certaines sociétés.Cependant, la surveillance du vaccin après

commercialisation demeure indispensable pour limiter tous les risques inconnus .Il s’agit de la

vaccinovigilance.

Bien que très rares, les accidents de vaccination peuvent parfois se révéler dramatiques

ce qui peut engendrer le retrait du vaccin suspect du marché.

Or, la loi de santé publique visant à privilégier le bénéfice de la collectivité pour

protéger les citoyens en prévoyant un régime d’indemnisation automatique favorable efficace

et sûre.

En guise de conclusion, la vaccination restera la meilleure approche pour contrôler,

éliminer et même éradiquer les maladies fatales de notre planète .Par ailleurs, il faut passer

par l’interrogatoire comme tout acte médical pour éviter les contre indications et par la suite

les diverses manifestations indésirables dont les conséquences restent incontrôlables.

143

RESUMES

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Résumé

Titre: Histoire de la vaccination

Auteur: Ouriemchi Wiame

Directeur : SEKHSOUKH Yassine

Mots-clés: Bases immunologiques, Histoire, Indication, Pasteur, PNI

Depuis l’antiquité l’homme est confronté aux maladies infectieuses. Les études scientifiques élaborées pour comprendre le mode de contagion et les moyens de défense de l’organisme ont permis d’instaurer les bases d’immunologie, d’où la découverte de la vaccination qui a révolutionné la prise en charge de ces maladies en diminuant la mortalité notamment infantile.

La vaccination est un excellent moyen de prévention spécifique contre les maladies infectieuses. Depuis Jenner et Pasteur, les vaccins n’ont pas cessé de se développer. D’ailleurs la nature diversifiées des vaccins, les différentes voies d’administration et les associations le prouvent.

Le principe de la vaccination, exposé par Pasteur en 1881, était simple : exposer à une forme atténuée de la maladie pour prémunir de la forme grave. Ce terme a été proposé par Jenner et la vaccine.

La découverte des vaccins a initié une des interventions les plus efficaces des politiques de santé publique, à l'échelle individuelle et collective, marquée par l'éradication de la variole.

Par conséquent, les recommandations deviennent plus nombreuses et les dernières innovations en vaccinologie suscitent énormément d’importance parce qu’elles deviennent la solution potentielle contre une multitude de pathologies.

Certes, l’OMS a fixé un calendrier vaccinal pour la prévention des maladies cibles, qui dépend de plusieurs facteurs y compris la politique sanitaire des pays et les budgets alloués. Ainsi que, les indications varient entre obligatoires et conseillées pour des cas particuliers.

Au sein, de ces dernières mesures internationales, le Maroc est en perpétuel développement confirmé par l’introduction de nouveaux vaccins dans le programme national d’immunisation.

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Abstract

Title: History of vaccinations

Author: Ouriemchi Wiame

Director: SEKHSOUKH Yassine

Keywords: Immunological bases, History, Indications, Pasteur, NPI

Since ancient times man is confronted with infectious diseases. The scientific studies developed to understand the contagion mode and the defenses of the organism have made it possible to establish the bases of immunology, hence the discovery of the vaccination which revolutionized the management of these diseases by considerably decreasing especially infant mortality.

Vaccination is an excellent means of specific prevention against infectious diseases. Since Jenner and Pasteur, vaccines have not stopped growing. Moreover, the varied nature of vaccines, the different routes of administration and the infinite associations prove it.

The principle of vaccination, presented by Pasteur in 1881, was simple: to expose to an attentuated form of the disease to protect from the severe form. This term has been proposed in honor of Jenner and the vaccine useful in both developing and industrialized countries.

The discovery of vaccines initiated one of the most effective interventions of public health polies, at the individual and collective level, marked by the eradication of smallpox, nearly a hundred years after the discovery of the vaccine.

As a result, recommendations are becoming more numerous and the latest innovations in vaccinology are importance because they become the potential solution against a multitude of pathologies.

Certainly, the WHO fixed a vaccinal calendar for the prevention of target diseases, neverthlessthis calendar depends on several factors including the sanitary policy of countries and the allocated budgets, hence the differences noted in the vaccine calendars between developed countries and developing countries. This like, the indications vary between obligatory and strongly recommended and advised for particular cases.

Within these latest international measures, Morocco is in perpetual progress which is confirmed by the introduction of new vaccines in the national immunization program.

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ملخص : تاریخ التلقیحالعنوان

وریمشي وئام :من طرف

سخسوخ یاسین :المشرف

: االسس المنعاتیة, التاریخ, التعلیمات, باستور, البرنامج العالمي للتلقیحالكلمات االساسیة

مما حفز الدراسات العلمیة على التطور لفھم طریقة منذ العصور القدیمةیواجھ اإلنسان األمراض المعدیة

الذي أحدث ثورة لقیحاكتشاف الت تم ، وبالتالي قواعد علم المناعة. عن نفسھ ودفاع الكائن الحي وى و أسس العد

وفیات الرضع.من خاصة واألمراض من عن طریق التقلیل بشكل كبیر

یعد التطعیم وسیلة ممتازة للوقایة من األمراض المعدیة. منذ جینر وباستیر ، لم تتوقف اللقاحات عن

. عالوة على ذلك ، فإن الطبیعة المتنوعة للقاحات وطرق اإلدارة المختلفة والجمعیات الالنھائیة تثبت ذلكالنمو

، بسیًطا: 1881كان مبدأ التلقیح ، الذي قدمھ باستور عام

التعرض الى شكل مخفف من المرض للحمایة من الشكل الحاد. وقد اقترح ھذا المصطلح تكریما لجینر

واللقاح.

في واحدة من أكثر التدخالت فعالیة في سیاسة الصحة العمومیة ، على المستویین ف اللقاحات بادراكتشا

الفردي والجماعي ، والتي تتمیز بالقضاء التام على الجدري, ما یقرب من مائة عام بعد اكتشاف اللقاح

قاحات أصبحت ذات نتیجة لذلك ، أصبحت التوصیات أكثر عدًدا كما ان أحدث االبتكارات في مجال الل

ضد العدید من األمراض. األمثلأھمیة كبیرة ألنھا الحل

یعتمد ھذا الجدول ،للوقایة من األمراض المستھدفة في حین وضعت منظمة الصحة العالمیة جدوًل التلقیح

ول ، ومن ثم االختالفات المالحظة في جدالصحیة للبلد والمیزانیات المخصصةعلى عدة عوامل تشمل السیاسة ا

و الموصى بھا اإللزامیةاللقاحات بین البلدان المتقدمة و البلدان النامیة. بھذه الطریقة ، تختلف المؤشرات بین

بشدة و الموصى بھا في حاالت معینة.

ضمن ھذه التدابیر الدولیة األخیرة ، فإن المغرب في تطور دائم وھو ما یؤكده إدخال لقاحات جدیدة في

حصین.البرنامج الوطني للت

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Pharmacovigilance des vaccins .Archives de pédiatrie [2006] ; 13:181–182.

Serment d'Hippocrate

Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont

dus.

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes

malades sera mon premier but.

Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nobles

traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune

considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon

patient.

Je maintiendrai le respect de la vie humaine dès la conception.

Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une

façon contraire aux lois de l'humanité.

Je m'y engage librement et sur mon honneur.

بسم ا الرمحان الرحيم

أقسم با العظيم

يف املهنة الطبية أتعهد عالنية: ةهذه اللحظة اليت يتم فيها قبويل عضويف

.بأن أكرس حياتي خلدمة اإلنسانية .وأن أحرتم أساتذتي وأعرتف هلم باجلميل الذي يستحقونه صحة مريضي هديف األول. جاعلةوأن أمارس مهنيت بوازع من ضمريي وشريف .وأن ال أفشي األسرار املعهودة إيل .وأن أحافظ بكل ما لدي من وسائل على الشرف والتقاليد النبيلة ملهنة الطب .وأن أعترب سائر األطباء إخوة يل .وأن أقوم بواجيب حنو مرضاي بدون أي اعتبار ديين أو وطين أو عرقي أو سياسي أو اجتماعي حزم على احرتام احلياة اإلنسانية منذ نشأهتا. وأن أحافظ بكل .وأن ال أستعمل معلوماتي الطبية بطريق يضر حبقوق اإلنسان مهما القيت من هتديد ومقسمةبكل هذا أتعهد عن كامل اختيار با.

.وا على ما أقول شهيد

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