Module M2.8 Compétences cliniques

Pathologie

Année 2012-2013 Séance 5/6 pour le groupe A

Salle Micropolis

Contribution à la rédaction de ce support : B. Lhermitte

Tuteurs: B. Bisig, médecins assistants de l’IUP

Concept & rédaction de la série : M. Fiche, B. Bisig

Objectifs de la séance: • Aujourd’hui, les coupes : N1, N2, N4

Les coupes virtuelles sont accessibles à l’adresse: www.unil.ch/ipa/ accueil étudiants M2

• Objectifs d’apprentissage pour chaque coupe

– Image clé: ses caractéristiques – Vocabulaire : rapport d’examen de pathologie – Contexte clinique typique de l’image – savoir expliquer : d’où vient la lésion et où va-t-elle? (cause, mécanisme, histoire naturelle et avec traitement)

N1

Coupe N1 A- Histoire clinique:

Un homme de 82 ans, aux nombreux antécédents cardiovasculaires, est hospitalisé en urgence en raison de l’installation brutale d’un hémisyndrome sensitivo-moteur droit, d’une hémianopsie droite et d’une aphasie.

Quel est votre diagnostic? AVC…………………… Quelles étiologies évoquez-vous en premier lieu? thrombose………….. embole……………….. Rapidement après l’événement initial, le patient plonge dans le coma puis

décède une semaine après. Une autopsie est réalisée.

N1

Coupe N1 B- Ce qu’il faut observer: - Le tissu normal: de quel organe/tissu s’agit-il? …………………………………………… quelles cellules reconnaissez-vous au sein de ce tissu normal? ……………………………………………

N1

Coupe N1 Parenchyme cérébral normal

CORTEX (bien organisé)

Coupe N1 Parenchyme cérébral normal

neurone (cellule pyramidale)

cellules gliales (oligodendrocyte)

cellules gliales (astrocytes)

Coupe N1 B- Ce qu’il faut observer: - La lésion: quelle différence par rapport au tissu normal? …………………………………………… s’agit-il d’une lésion tumorale? …………………………………………… de quelles cellules est-elle constituée? ……………………………………………

N1

Coupe N1 Lésion

Organisation corticale perdue, Cortex remplacé par…

Coupe N1 Lésion

- des MACROPHAGES

- une prolifération de néocapillaires

Coupe N1 Lésion

- une GLIOSE REACTIONNELLE (astrocytes en périphérie de la lésion)

Coupe N1 C - Ce qu’en dit le pathologiste:

RAPPORT d’AUTOPSIE Système nerveux central:

Infarctus cérébral subaigu du territoire sylvien gauche. Athérosclérose légère à modérée des artères carotides, sans sténose significative. Pas de thrombose carotidienne objectivée. Système cardiovasculaire:

Séquelles d’infarctus myocardique ancien, avec dilatation anévrysmale du ventricule gauche ….

Au vu de ces observations, quelle étiologie à l’AVC évoquez-vous en premier lieu? embole à partir d’un thrombus mural intraventriculaire…………………

Coupe N1 - QCM 1

Des infarctus dans les territoires artériels limites peuvent être provoqués par :

A-Une artérite occlusive B-Une thrombose de l’artère carotide interne C-Un arrêt cardiaque avec réanimation prolongée D-Des embolies artériels sur fibrillation auriculaire E-Des lésions athéromateuses du tronc basilaire

Coupe N1 - QCM 1

Des infarctus dans les territoires artériels limites peuvent être provoqués par :

A-Une artérite occlusive B-Une thrombose de l’artère carotide interne C-Un arrêt cardiaque avec réanimation prolongée D-Des embolies artérielles sur fibrillation auriculaire E-Des lésions athéromateuses du tronc basilaire

N2

Coupe N2 A- Histoire clinique:

Une jeune fille de 17 ans rentre à 2h du mat d’une soirée en boîte de nuit. Elle se plaint de céphalées intenses, inhabituelles, qui l’empêchent de s’endormir. Sa mère inquiète prend sa température: 40,2°C. Elle l’amène aux urgences. Vous êtes le médecin de garde. Le trieur à l’accueil vous réveille. Malgré vos réflexes un peu ralentis, une sonnette d’alarme résonne dans votre

tête: Quelle est l’urgence dans ce contexte clinique, à rechercher activement et à

ne pas rater absolument? méningite à méningocoques………………………… Vous mettez rapidement un masque avant d’examiner la jeune patiente. Quels signes recherchez-vous à l’examen clinique? raideur de nuque…………………………. pétéchies cutanées membres inférieurs………………….

Coupe N2 A- Histoire clinique:

La patiente est bien consciente. Elle se plaint toujours de céphalées intenses. Vous découvrez ce que vous craigniez: - une raideur de la nuque - des pétéchies au niveau des membres inférieurs.

Vous appelez votre chef à domicile même s’il est 3h30 du matin. Vous décidez ensemble de l’attitude, à mettre en place en URGENCE: - un CT-scan cérébral (pour exclure un effet de masse / une hypertension

intracranienne qui contre-indiqueraient une ponction lombaire. Pourquoi? risque d’engagement.....................)

- une ponction lombaire (heureusement ce n’est pas votre première, vous tremblez quand même un peu…)

- sans tarder, mise en place d’une voie veineuse et première dose d’antibiothérapie i.v.

- isolement de la patiente et surveillance aux soins intensifs

Coupe N2 A- Histoire clinique:

Quelles cellules attendez-vous de voir à l’examen du LCR? polynucléaires neutrophiles……………… A l’examen direct avec coloration de Gram, le LCR montre: diplocoques Gram négatifs (méningocoques)………………

LCR

LCR: nappes de polynucléaires neutrophiles

Coloration de Gram du LCR: diplocoques Gram neg intracellulaires = Neisseria meningitidis = méningocoques

Coupe N2 A- Histoire clinique:

Malgré tous vos efforts et toutes les précautions prises, l’état général de la patiente se dégrade rapidement.

Elle devient hypotendue puis inconsciente. Vous devez l’intuber. Le CT-scan cérébral réalisé dans l’heure qui suit montre un

œdème cérébral et un début d’engagement. En quelques heures la patiente décède. Situation difficile à accepter, pour vous aussi. Vous demandez une autopsie pour comprendre…

N2

Coupe N2 B- Ce qu’il faut observer: - Le tissu normal: de quel organe/tissu s’agit-il? …………………………………………… - La lésion: où est-elle située? …………………………………………… de quelles cellules est-elle constituée? ……………………………………………

Normalement: leptoméninges -> fines

Tissu cérébral

(Coupe N1 !)

Coupe N2: leptoméninges –>

fortement épaissies

Tissu cérébral

nappes de polynucléaires neutrophiles

Coupe N2

Coupe N2 C - Ce qu’en dit le pathologiste:

RAPPORT d’AUTOPSIE

Système nerveux central: Méningite aiguë purulente Résultats bactériologiques du LCR:

- Leucocytes +++ - Examen direct (Gram) et culture bactériologique: Neisseria meningitidis

(méningocoques) Œdème cérébral diffus …

Inflammation aiguë

d’origine généralement bactérienne

Coupe CV3: endocardite aiguë bactérienne

associée à des polynucléaires neutrophiles

Coupe D6: appendicite aiguë (bactérienne aussi!)

Coupe N2: méningite aiguë bactérienne

Exemples:

Coupe N2 - QCM 1 Un jeune homme de 20 ans a une légère pharyngite, suivie

quelques jours plus tard de céphalées d’apparition brutale. T°: 38,8°C ; pouls : 98/mn, pression: 95/45 mmHg.

Le LCR est ‘louche’ et contient de nombreux polynucléaires neutrophiles ainsi que des germes du type:

A- Cryptococcus neoformans B- Mycobacterium tuberculosis C- Toxoplasma gondii D- Poliovirus E- Neisseria meningitidis

Coupe N2 - QCM 1 Un jeune homme de 20 ans a une légère pharyngite, suivie quelques jours plus tard de

céphalées d’apparition brutale. T°: 38,8°C ; pouls : 98/mn, pression: 95/45 mmHg. Le LCR est ‘louche’ et contient de nombreux polynucléaires neutrophiles ainsi que des

germes du type:

A- Cryptococcus neoformans (s’il était immunodéprimé) B- Mycobacterium tuberculosis (insidieux, pas si aigu) C- Toxoplasma gondii (abcès plutôt, si immunosuppression) D- Poliovirus (insidieux, paralysies des neurones moteurs, pas de

méningite)

E- Neisseria meningitidis: le plus fréquent à cet âge

Coupe N2 - QCM 2 Un homme de 46 ans toxicomane IV est hospitalisé pour des maux de tête et une forte

fièvre depuis 24 heures. T°: 38,4°C; pouls : 85/mn; PA : 125/85mmHg Un CT scan de la tête ne montre pas de masse ni de déviation de la ligne médiane. Une

ponction lombaire est réalisée. Le LCR contient: protéines augmentées, glucose diminué. Quel est l’agent infectieux qui sera le plus probablement retrouvé?

A- JC papovavirus B- Mycobacterium tuberculosis C- Staphylococcus aureus D- Herpès Simplex Virus E- Toxoplasma gondii

Coupe N2 - QCM 2 Un homme de 46 ans toxicomane IV est hospitalisé pour des maux de tête et une forte fièvre depuis 24

heures. T°: 38,4°C; pouls : 85/mn; PA : 125/85mmHg Un CT scan de la tête ne montre pas de masse ni de déviation de la ligne médiane. Une ponction lombaire

est réalisée. Le LCR contient: protéines augmentées, glucose diminué. Quel est l’agent infectieux qui sera le plus probablement retrouvé?

A- JC papovavirus: leucoencephalopathie multifocale progressive /SIDA B- Mycobacterium tuberculosis: serait plus insidieux, moins brutal

C- Staphylococcus aureus: céphalées, fièvre, protéines/glucose: méningite bactérienne. SA : commun dans le contexte de toxicomanie IV

D-Herpès Simplex Virus: encéphalite, pas de méningite E- Toxoplasma gondii: donnerait un abcès

N4

Coupe N4 A- Histoire clinique:

Une femme de 52 ans développe progressivement, sur une période de plusieurs mois, des névralgies faciales droites, de plus en plus résistantes aux antalgiques.

Elle vous consulte (vous êtes le neurologue). A l’examen neurologique approfondi vous observez des

dysesthésies dans le territoire du ……….. combient-ième nerf crânien?

5ème nerf crânien = nerf trijumeau………………

Coupe N4 A- Histoire clinique: Brillant neurologue que vous êtes, le diagnostic

différentiel défile devant vos yeux: …………………………………… …………………………………… …………………………………… …………………………………… Vous demandez donc un CT cérébral pour rechercher

une tumeur situé au niveau de l’angle ponto-cérébelleux………………………….

Coupe N4 A- Histoire clinique: CT cérébral

Comme vous l’aviez suspecté, une lésion tumorale bien circonscrite est identifiée au niveau de l’angle ponto-cérébelleux.

Comme vous l’aviez suspecté, une lésion tumorale bien circonscrite est identifiée au niveau de l’angle ponto-cérébelleux.

Coupe N4 A- Histoire clinique: CT cérébral Une lésion tumorale - à croissance lente - bien circonscrite - repoussant les tissus avoisinants sans les infiltrer - homogène à l’imagerie - rattachée à la dure mère Il s’agit à priori d’une tumeur bénigne………. (bénigne ou maligne?) Quelle est votre hypothèse diagnostique? méningiome……….. Elle peut se traiter par chirurgie………….. (chirurgie ou chimiothérapie?)

N4

Coupe N4 B- Ce qu’il faut observer: - Le tissu normal: trouvez-vous du tissu non tumoral sur cette coupe? si oui, lequel? ……………………………………………

- La lésion tumorale: au faible grossissement: quelles différences principales par rapport au tissu non tumoral? ……………………………………………

au grossissement intermédiaire: quelle est son architecture? …………………………………………..

au fort grossissement: comment sont les cellules? leurs noyaux? trouvez-vous des mitoses? ………………………… ..……………………… ……………………………

N4

Coupe N4

Trouvez-vous du tissu non tumoral sur cette coupe? si oui, lequel? Oui, du parenchyme cérébral

La lésion au faible grossissement: quelles différences principales par rapport au tissu non tumoral? L’architecture et la cellularité (densité cellulaire plus élevée)

Coupe N4 La lésion au grossissement interm.: quelle est son architecture? Enroulements, tourbillons,…

Coupe N4 La lésion au fort grossissement: comment sont les cellules? petites, monotones leurs noyaux? ovalaires, clarifiés ou avec inclusions trouvez-vous des mitoses? très rares

Coupe N4 C - Ce qu’en dit le pathologiste:

Diagnostic: Tumeur de l’angle ponto-cérébelleux, biopsie-exérèse: méningiome méningothélial, OMS grade I. Examen microscopique: Le prélèvement a porté sur une prolifération de cellules s’agençant en de nombreuses structures tourbillonnantes. Ces cellules présentent des noyaux ovalaires souvent clarifiés et un cytoplasme éosinophile assez abondant. D’occasionnels inclusions nucléaires sont observées. Les mitoses sont très rares (moins d’une mitose par dix champs à fort grossissement, 400x), et l’index de prolifération, estimé avec l’anticorps MIB-1 (anti-Ki67), est de l’ordre de 1%. Il n’y a pas de nécrose ni d’atypies.

Coupe N4 - QCM 1 • Une femme de 38 ans a fait une chute et sa tête a heurté le sol. Elle est

amenée aux urgences. L’examen clinique est pauvre. Le CT scan cérébral ne montre ni hémorragie ni fracture mais une masse de 5cm sous la dure-mère qui comprime le lobe pariétal sous-jacent, à gauche. Cette masse est réséquée chirurgicalement. L’histologie montre des cellules allongées aux noyaux oblongs et au cytoplasme rose (éosinophile) avec des images d’enroulement (whorls) et d’occasionnels corps psammeux.

Quel est le diagnostic le plus probable? A- Méningiome B-Tuberculome C- Médulloblastome D- Schwannome E- Ependymome

Coupe N4 - QCM 1 • Une femme de 38 ans a fait une chute et sa tête a heurté le sol. Elle est amenée aux

urgences. L’examen clinique est pauvre. Le CT scan cérébral ne montre ni hémorragie ni fracture mais une masse de 5cm sous la dure-mère qui comprime le lobe pariétal sous-jacent, à gauche. Cette masse est réséquée chirurgicalement. L’histologie montre des cellules allongées aux noyaux oblongs et au cytoplasme rose (éosinophile) avec des images d’enroulement (whorls) et d’occasionnels corps psammeux.

Quel est le diagnostic le plus probable?

• A- Méningiome: lésion circonscrite, chez une femme, attachée à la méninge, en situation para-sagittale ou sous-frontale

B- Tuberculome: rare et plutôt à la base du cerveau

C- Médulloblastome: tumeur de la fosse postérieure chez l’enfant

D- Schwannome: typiquement à l’angle ponto-cérebelleux

E- Ependymome : dans les ventricules

Liste des coupes étudiées dans le module M2.8 Compétences cliniques Pathologie (et le module M2.1)

en 2012-2013 Groupe A

• Inflammation D4 Ulcère duodénal D6 appendicite aiguë CV3 endocardite

bactérienne E4 Thyroidite de Hashimoto R2 Tuberculose N2 Méningite bactérienne

• Néoplasies

D1 carcinome épidermoide (langue) D7 adénome colorectal D8 adénocarcinome colorectal U3 Carcinome urothélial U5 adénocarcinome (prostate) U6 Séminome testicule R5 Carcinome rénal à cell. Claires R6 Carcinome à petites cellules

(poumon) E2 Carcinome papillaire thyroide E3 Adénome folliculaire thyroide E4 Phéochromocytome surrénalien

• Autres

• CV1-2 Infarctus du myocarde (bonus TP1)

• E1 Goître • N1 infarctus cérébral

RAPPEL • Le programme de gynécopathologie (module M1.2)

n’est pas revu dans cette série qui correspond aux séminaires de microscopie du module M2.8 2012-2013.

• Les étudiants ont accès via Moodle à des cas cliniques basés sur les coupes virtuelles G1 et G2.