Module I : Apprentissage de lexercice médical (2) Cours DCEM 3 Année 2009-2010 Pr Jean-Luc CHOPARD...

Module I : Apprentissage de l’exercice médical (2)

Cours DCEM 3 Année 2009-2010Pr Jean-Luc CHOPARD

L’information du malade, le secret médical, le dossier médical.

Ethique et déontologie médicale ; droits du malade : problèmes liés au diagnostic, au respect de la personne et à la mort.

Certificats médicaux. Décès et législation. Prélèvements d’organes et législation.

Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office.

Responsabilité médicale pénale, civile, administrative et disciplinaire.

Item N° 6 :Le dossier médical

L’information du maladeLe secret médical

Introduction

• Relation médecin / malade : 2 niveaux– Professionnel– Relation inter-humaine

• Echange d’informations sur la maladie– Symptômes / interprétation / soins

• Confidentialité protégée par le secret / tiers– Confiance. Se confier. Confidences

• Consentement « éclairé » = après information– Adhésion aux soins

• Démarche intellectuelle = dossier

Information du patient

• Obligation d’informer

• Preuve de l’information

• Contenu de l’information

• Qui doit informer ?

• Cas particuliers

• La loi du 4 mars 2002

• Conduite pratique

Art 16-3 du Code civil

• « Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du corps humain qu’en cas de nécessité médicale pour la personne, ou à titre exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui (loi 6 août 2004)

• Le consentement de l’intéressé doit être recueilli préalablement, hors les cas où son état nécessite une intervention thérapeutique à laquelle il n’est pas à même de consentir »

Art. 35 Code de déontologie(Art. R.4127-35 CSP)

• « Le médecin doit à son malade une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qui lui sont proposés

• Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension »

Code de la santé publique

• Art. L. 1112-1 : « …les praticiens des établissements assurent l’information des personnes soignées. Les personnels para-médicaux participent à cette information dans leur domaine de compétence… »

Ch. Civile de la Cour de cassation (secteur libéral)

• 21 février 1961 « … information simple, approximative, intelligible et loyale »

• 14 octobre 1997 : « …information loyale, claire et appropriée »

Preuve de l’informationCour de cassation

• Arrêt Teyssier 1942 : consentement « imposé par le respect de la personne humaine », preuve de l’information / médecin

• Arrêt Birot 1951 : le malade doit apporter la preuve qu’il n’a pas été informé

• Arrêt Hédreul 25 février 1997 : « celui qui est contractuellement tenu d’une obligation particulière d’information doit apporter la preuve de l’exécution de cette obligation »

Preuve de l’information : Conseil d’état (secteur public)

• 5 janvier 2000 : « lorsque l’acte médical comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé dans des conditions qui permettent de recueillir son consentement éclairé. Si cette information n’est pas requise en cas d’impossibilité ou de refus du patient d’être informé, la seule circonstance que les risques ne se réalisent qu’exceptionnellement ne dispense pas les praticiens de leur obligation »

Preuve par tout moyen

• Pas de nécessité d’une reconnaissance écrite de l’information

• «… présomptions graves, précises et concordantes » (art. 1353 Code civil)– Nombre de Cs, délai suffisant, profession du

patient, etc.

Contenu de l’information

• Information globale

• Information sur les risques, y compris exceptionnels :

notion d’alternative thérapeutiqueCe qui est important, c’est l’information susceptible de modifier le consentement

• Relation dialectique entre la nécessité thérapeutique et le niveau de l’information– Ex : appendicectomie d’urgence vs chirurgie

esthétique

Conséquences d’un défaut d’information

• Mise en jeu de la responsabilité civile– Contractuelle (secteur libéral)– De l’établissement (secteur public)

• Le patient n’a pu se soustraire à un risque qui s’est réalisé

• Perte de chance éventuelle d’éviter le risque– suite de l’arrêt Hédreul

• Réparation = fraction du préjudice

Qui doit informer ?

• Art 64 Code de déontologie : « lorsque plusieurs médecins collaborent à l’examen ou au traitement d’un malade, ils doivent se tenir mutuellement informés ; chacun des praticiens…veille à l’information du malade »– Ex : complication anesthésie locale par défaut

d’information de l’anesthésiste / ophtalmologiste

Cas particuliers

• Patient incapable de consentir– En raison de son état de santé

• Diagnostic ou pronostic grave– Cas du risque de contamination

• Mineur

• Majeur incapable

Consentement écrit obligatoire(information écrite)

• Recherche biomédicale• Procréation médicalement assistée• Diagnostic pré-natal• Don d’organes• Interruption volontaire de grossesse• Stérilisation contraceptive

– Délai de réflexion de 4 mois. Dossier d’information écrit (loi 4 juillet 2001)

Loi du 4 mars 2002 :le droit à l’information

• Art. 1111-2 « toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé…les investigations, traitement ou actions de prévention…risques fréquents ou graves normalement prévisibles…autres solutions possibles…conséquences en cas de refus »

• Entretien individuel• « Il appartient au professionnel ou à

l’établissement…d’apporter la preuve que l’information a été délivrée… par tout moyen »

Loi du 4 mars 2002 :le droit à la NON information

limité par l’intérêt des tiers

• La volonté d’une personne d’être tenue dans l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à des risques de contamination.

Loi du 6 août 2004 : information du patient destinée aux tiers

• En cas de diagnostic d’une anomalie génétique « grave »

– Information de la personne des risques que son silence ferait courir aux membres de sa famille potentiellement concernés s’il existe des mesures de prévention ou de soin

– Remise d’un document d’information écrit et signé par le médecin. Attestation de cette remise

Loi du 4 mars 2002 :refus de soins

• Art. L. 1111-4 : « …aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne… »– Ce consentement peut être retiré à tout

moment

• Si le refus met la vie de la personne en danger « le médecin doit tout mettre en œuvre pour la convaincre d’accepter les soins indispensables »

Information en cas de refus de soins

• Sur les conséquences du refus– Risques graves, pronostic vital– Devant témoins, document écrit

• Possibilité (obligation ?) de faire appel à un autre médecin– Pour ré-expliquer et tenter de convaincre

• Cas particulier de la fin de vie (loi LÉONETTI)– Expliquer SANS tenter de convaincre– Mentionner dans le dossier la décision du patient

Loi du 4 mars 2002 :cas du mineur

• Un mineur peut s’opposer à ce que ses parents soient informés si :– Le médecin n’a pu le convaincre de contacter ses

parents– Ce qui est à démontrer au besoin par le médecin

– Traitement ou intervention qui s’imposent « pour sauvegarder sa santé »

– Accompagné par une personne majeure de son choix

Loi du 4 mars 2002 :la « personne de confiance »

• Art. L.1111-6 : « Toute personne majeure peut désigner (par écrit) une personne de confiance qui peut être un parent, un proche ou le médecin traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors d’état d’exprimer sa volonté et de recevoir l’information nécessaire… »– La personne de confiance peut assister aux entretiens médicaux

– Désignation proposée lors de toute hospitalisation

Recommandations de la HAS (décembre 2005)

• L’information fait partie intégrante de la relation de soins– Information orale au cours de la prise en charge

• Il faut communiquer régulièrement les informations pertinentes

• L’accès au dossier ne suffit pas

Conduite pratique dans la délivrance de l’information

• Elément essentiel de la prise en charge• Coordonner les informations• Trace écrite

– Manuscrite, dossier, plan de soins etc.

• Primauté de l’information orale– Fiche d’information = complément

• Seule la personne peut consentir ou refuser– Les proches et la personne de confiance sont

« consultés »

Informer, c’est soigner

• Clinique = discours sur la maladie

• Système de représentation propre à la médecine– Plainte / signe / symptôme / nosographie

• Informer = permettre au patient d’utiliser son propre système de représentation

Secret médical

• Bases juridiques et déontologiques

• Signification du secret

• Règles générales d’application

• Dérogations légales

• Cas particuliers

Code pénal

• Art. 226-13 : « la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire…par profession…est punie… »– 1 an d’emprisonnement, 15 000 euros d’amende

• Art. 226-14 : « L’article 226-13 n’est pas applicable dans les cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable… »

Art. 226-14 (1) : dérogations facultatives pour les mineurs

• Information des autorités judiciaires, médicales ou administratives par celui (y compris le médecin) qui a eu connaissance de :

• Privations, sévices, atteintes sexuelles

• Infligés à un mineur (de 18 ans) ou à une personne (majeure) qui n’est pas en mesure de se protéger– En raison de son âge, ou de son état physique ou psychique

Art. 226-14 (2) : dérogation facultative pour les majeurs

• Avec l’accord de la victime• Information du Procureur de la République

– Par le médecin qui a CONSTATE (certificat)

• Sévices ou privations– Sur le plan physique ou psychique

• Présomption de violences physiques sexuelles ou psychiques de toute nature

• Victime mineure– Son accord n’est pas nécessaire

Art. 226-14 (3) dangerosité et détention d’arme

• Information du Préfet• Par des professionnels de santé ou de l’action

sociale• Du caractère dangereux (pour elles-mêmes ou

pour autrui) des personnes qui les consultent• Et qui détiennent une arme

– Ou ont manifesté l’intention d’en acquérir une

Code de la santé publique(loi du 4 mars 2002)

• Art. L. 1110-4 : « Toute personne prise en charge… (pour des soins) a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant…ce secret couvre l’ensemble des informations venues à la connaissance du professionnel de santé, de tout membre du personnel… » – Notion « d’équipe de soins »– Diagnostic ou pronostic grave

Code de déontologie

• Art. 4 : « Le secret professionnel, institué dans l’intérêt des patients, s’impose à tout médecin… »– Tout ce qui est venu à sa connaissance– Non seulement ce qui lui a été confié, mais aussi ce

qu’il a vu, entendu ou compris• Art. 35 : pronostic fatal ; les proches doivent être

prévenus sauf exception (interdiction ou désignation d’un tiers par le patient)

• Art. 72 : personnes assistant le médecin et entourage• Art. 73 : documents médicaux

Signification du secret

• Textes impératifs– Pas d’accommodements– Dérogations

• Intérêt privé du malade– Contrat tacite

• Intérêt public– « l’obligation au secret médical…s’impose aux

médecins…comme un devoir de leur état…il n’appartient à personne de les en affranchir (Cass. Crim. 5 juin 1985)

– Le malade ne peut délier le médecin du secret

Contenu du secret

• Tout ce qui tient à la relation médecin / malade est couvert par le secret– Pas d’information secrète « par nature »

– Pas de possibilité de tri

– Le simple nom du malade est secret

• Mais seulement ce qui est connu du fait de la profession de médecin

• La simple imprudence suffit à constituer le délit

Le secret est inopposable au malade

• Le problème de la vérité due au malade et de son information est entièrement distinct du secret professionnel

• Certificats médicaux

• Le malade n’est pas le maître du secret : il est le maître des informations qui lui sont transmises

Secret vis à vis de la famille

• Un certificat doit être remis au patient lui-même• Diagnostic ou pronostic grave (vs « fatal »)

– Sauf opposition du patient– Pour permettre d’apporter un soutien direct

• Cas du mineur• Secret après le décès du patient

– Notion d’ayant droit• Pour connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du

défunt, faire valoir leurs droits)

– Contrats d’assurances

Dérogations légales obligatoires

• AT, MP, maladies à caractère professionnel• Pensions militaires• Déclaration des maladies contagieuses• Hospitalisation sous contrainte (HO, HDT)• Incapables majeurs• Certificat de décès• Certificat prénuptial (abrogé par la loi du 20 décembre 2007

« relative à la simplification du droit des particuliers »)

Dérogations légales facultatives

• Toxicomanies

• Sévices ou privations mineur ou personne hors d’état de se protéger

• Violences de toute nature sur majeur– Avec l’accord de la victime

• Détention d’une arme et dangerosité– Loi du 18 mars 2003

Cas particuliers (1)Secret entre médecins

• Echange d’informations entre médecins traitants si patient « dûment averti »

• Médecin CPAM, ANAES, IGAS• Médecin expert• Médecin conseil de compagnie d’assurances• Médecin du travail• Médecin « tout court »

Secret médical entre médecins

• Médecins de la même « équipe de soins »– Informations transmises à l’équipe

• Médecins soignant le même malade– Partage nécessaires des informations pertinentes sous réserve de

l’accord du patient

• Médecins ayant accès à certaines données– HAS, Médecin conseil SS, IGAS

• Autres médecins– Pas de « secret partagé » avec médecin du travail, médecin de

compagnie d’assurance, médecin expert judiciaire, médecin faisant partie des proches etc.

Cas particuliers (2)Secret et justice

• Un policier, un gendarme ou un magistrat ne sont pas « la loi »

• Déférer aux convocations et respecter le secret professionnel– « …il n’appartient à personne de les en

affranchir » (Cass. Crim. 8 avril 1998)

• Cas particulier des réquisitions

Cas particuliers (3)Malade décédé

• Assurance en cas de décès– Certificat de décès (Problème / ayants droits)

• Assurance en cas d’accident– Certificat: décès = conséquence de l’accident

• Accès aux informations / ayants droits– En fait très large

– Ne pas communiquer infos / tiers, ni ce que le patient aurait voulu garder secret

– « Ayants droit » = enfants ou certificat de notoriété

Cas particuliers (4)Malade hospitalisé

• Notion « d’équipe de soins »– De l’ASH au chef de service ?

• Conditions d’hébergement / confidentialité• Demandes de renseignements

– Prudence et humanité

• Discussions, « banques », ascenseurs, cafétéria et autres lieux…

• « Mais où est passé le dossier ? »

Cas particuliers (5)Patient « aux urgences »

• Priorité = rechercher les informations– Le secret peut paraître secondaire

• Attention aux « proches » non identifiés– Employeur, voisin, policier en civil…

• Prudence dans la remise de certificats– A qui ? Pour quoi ?

– Adapter la formulation. Remettre au patient

Conclusion

• Très peu de poursuites pénales / violation du secret professionnel

• Contentieux = disciplinaire / ordre médecins• Violation du secret à l’hôpital = faute

personnelle détachable du service• Dans le doute, ne rien faire en dehors du

malade, ou prendre des avis (signalement)

Conclusion

• Le secret professionnel est un fondement nécessaire de l’exercice médical

• Il n’est pas toujours facile de le respecter• Les poursuites pénales sont très rares, les

poursuites disciplinaires sont fréquentes et conduisent à des sanctions lourdes

• La détention de secrets peut être perçue comme la manifestation d’un pouvoir

Le signalement des mineurs(ou des personnes incapables de se protéger)

Conditions générales

Une situation de violenceDe toute nature

Un mineur de 18 ansOu une personne incapable de se protéger

Une carence des mécanismes normaux de la protectionParents ; représentants légaux ; entourage

Un péril persistantLa violence est passée. Le danger est actuel

Ce que dit le Code pénal

• Art. 434-3– Non dénonciation

• Art. 226-13– Secret professionnel

• Art. 226-14– Dérogations légales

• Art. 223-6– Omission de porter secours

Article 434-3• « Le fait, pour quiconque ayant eu connaissance de

privations, de mauvais traitements ou d’atteintes sexuelles infligées à un mineur de quinze ans ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, d’une maladie, d’une infirmité, d’une déficience physique ou psychique ou d’un état de grossesse, de ne pas en informer les autorités judiciaires ou administratives est puni de trois ans d’emprisonnement et de 45 000 euros d’amende.

• Sauf lorsque la loi en dispose autrement, sont exceptés des dispositions qui précèdent les personnes astreintes au secret dans les conditions prévues par l’article 226-13 ».

Article 226-13

• « la révélation d’une information à caractère secret par une personne qui en est dépositaire, soit par état ou par profession, soit en raison d’une fonction ou d’une mission temporaire, est punie d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende ».

Article 226-14

• « L’article 226-13 n’est pas applicable dans le cas où la loi impose ou autorise la révélation du secret. En outre, il n’est pas applicable :

• 1° A celui qui informe…• 2° Au médecin qui…• 3° Aux professionnels de la santé et de l’action

sociale qui…• Le signalement aux autorités compétentes effectué

dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire ».

L’article 226-13 n’est pas applicable

• « 1° A celui qui informe les autorités judiciaires, médicales ou administratives de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou de mutilations sexuelles, dont il a eu connaissance et qui ont été infligées à un mineur ou à une personne qui n’est pas en état de se protéger en raison de son âge ou de son incapacité physique ou psychique »


• « 2° Au médecin qui, avec l’accord de la victime, porte à la connaissance du procureur de la République les sévices ou privations qu’il a constatés, sur le plan physique ou psychique, dans l’exercice de sa profession et qui lui permettent de présumer que des violences physiques, sexuelles ou psychiques de toute nature ont été commises.

• Lorsque la victime est mineure, son accord n’est pas nécessaire ».

Petite exégèse à propos d’une situationqui ne concerne pas les mineurs

• Une femme majeure vous dit qu’elle subit des violences conjugales, mais elle n’ose pas porter plainte– Si vous estimez qu’elle n’est pas en état de se protéger, vous

pouvez signaler, même sans l’accord de la victime, car vous avez eu connaissance de ces violences

• Indiquez précisément les dires de la victime dans le signalement, et les raisons pour lesquelles elle ne peut se protéger (incapacité psychique)

• Vous constatez en l’examinant qu’une femme majeure présente des traces de violences graves, mais elle nie ces violences– Vous ne pouvez pas signaler sans l’accord de la victime, car vous

n’avez que des présomptions de violences, et elle a parfaitement le droit de vous raconter des mensonges


• « 3° Aux professionnels de la santé ou de l’action sociale qui informent le préfet…du caractère dangereux pour elles-mêmes ou pour autrui des personnes qui les consultent et dont ils savent qu’elles détiennent une arme ou qu’elles ont manifesté leur intention d’en acquérir une ».

Article 223-6 (2° alinéa)

• « Sera puni des mêmes peines (5 ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende) quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter, soit par son action personnelle, soit en provoquant des secours ».

La loi du 5 mars 2007« réformant la protection de l’enfance »

• Rôle accru du conseil général

• Centralisation des informations

• Contrôle des signalements

• Dispositions inscrites notamment dans le Code de l’action sociale et des familles

Ce que dit le Code de l’action sociale et des familles

• Art. L 226-2-2 : « Par exception à l'article 226-13 du code pénal, les personnes soumises au secret professionnel qui mettent en œuvre la politique de protection de l'enfance … ou qui lui apportent leur concours sont autorisées à partager entre elles des informations à caractère secret afin d’évaluer une situation individuelle, de déterminer et de mettre en œuvre les actions de protection et d'aide dont les mineurs et leur famille peuvent bénéficier. »

Art. L. 226-2-2 (suite)

• « Le partage des informations relatives à une situation individuelle est strictement limité à ce qui est nécessaire à l'accomplissement de la mission de protection de l'enfance. Le père, la mère, toute autre personne exerçant l'autorité parentale, le tuteur, l'enfant en fonction de son âge et de sa maturité sont préalablement informés, selon des modalités adaptées, sauf si cette information est contraire l'intérêt de l'enfant. »

Les informations « préoccupantes »

• Art. L 226-2-1 du CASF « …les personnes qui mettent en œuvre la politique de protection de l'enfance … ainsi que celles qui lui apportent leur concours transmettent sans délai au président du conseil général ou au responsable désigné par lui… toute information préoccupante sur un mineur en danger ou RISQUANT DE L’ÊTRE, au sens de l'article 375 du code civil. »

Art. 375 du Code civil

• « Si la santé, la sécurité ou la moralité d’un mineur…SONT en danger, ou si les conditions de son éducation ou de son développement physique, affectif, intellectuel et social SONT gravement compromises, des mesures d’assistance éducative peuvent être ordonnées… » (N.B. par le juge des enfants)

Un dispositif de surveillance centralisée

• Art. L 226-3 du CASF : « Le président du conseil général est chargé du recueil, du traitement et de l’évaluation … des informations préoccupantes relatives aux mineurs en danger ou qui risquent de l’être ….Des protocoles sont établis … entre le président du conseil général, le représentant de l'Etat dans le département, les partenaires institutionnels concernés et l'autorité judiciaire en vue de centraliser le recueil des informations préoccupantes au sein d'une cellule de recueil, de traitement et d’évaluation de ces informations. Après évaluation, les informations individuelles font, si nécessaire, l'objet d'un signalement à l'autorité judiciaire. »

Observatoire départemental de la protection de l’enfance

• Missions : recueillir, examiner et d'analyser les données relatives à l'enfance en danger dans le département, au regard notamment des informations anonymes transmises … Ces données sont ensuite adressées par chaque département à l'Observatoire national de l'enfance en danger

Ce que dit le Code de déontologie

• Art. 43 : « Le médecin doit être le défenseur de l’enfant lorsqu’il estime que l’intérêt de sa santé est mal compris ou mal préservé par son entourage ».

Code de déontologie (suite)

• Art. 44 : « lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger, en faisant preuve de prudence et de circonspection.

S’il s’agit d’un mineur de 15 ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit, sauf circonstance particulière qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives ».

Remarques à propos des textes

• Pour le Code pénal– L’interlocuteur naturel du médecin est le Procureur (substitut des mineurs)

– Il n’y a pas d’obligation de signaler, mais en cas de péril, il faut porter assistance au mineur de 18 ans…en signalant !

• Pour le Code de déontologie– Il faut signaler…sauf exception

• Pour le Code de l’action sociale et des familles– Il faut TOUT signaler au C.G. dès lors qu’il s’agit d’une information

« préoccupante », c’est à dire un RISQUE DE DANGER

• Finalement, quelle marge de manœuvre ?– Celle de la préservation de la relation de soins, véritable justification du

secret professionnel

– Mais il faut pouvoir expliquer pourquoi on n’a pas signalé !

Conduite à tenir

• Reconnaître la maltraitance– Lésions. Attitude. Relation

• Evaluer le péril– Compétence et implication des « protecteurs naturels » (parents)

– Permanence ou non du danger

• Prendre des avis et du temps– L’urgence est celle de la réflexion

• Exercer ses responsabilités– Choix de signaler ou non

Observation N°1 (1)

• Kévin, 6 ans, amené par sa grand mère paternelle– Elle le garde quelques jours (parents en déplacement)– Inquiète / tuméfaction douloureuse bras gauche

• Constatations– Ecchymose violacée circulaire tiers moyen. Chute dit-il.– Ecchymoses jaunâtres fesses et dos.– Enfant craintif, triste, semi-mutique.

• Milieu familial– Vit avec le père et sa concubine dans le Doubs. RMI– Mère partie il y a 3 ans. Pas de nouvelles.– Grand mère divorcée (violences conjugales). Vit seule et ne voit

que rarement Kévin

Observation N°1 (2)Signalement au Conseil Général

• Après contact téléphonique.– Antenne enfance ado (03 81 258 119) = cellule de

signalement de l’enfance en danger

• Description clinique– Ecchymoses d’âges différents peu compatibles avec

traumatismes accidentels

• Autres éléments de suspicion de violences– Attitude de l’enfant. Isolement. – Couple parental dissocié. Antécédents familiaux– Difficultés sociales probables

Observation N°2• Etat de mal convulsif

– Chez un enfant de 7 mois gardé par la nourrice

• Suspicion d’enfant secoué– HSD (« aigu » ?, « chronique » ?)

– Hémorragies rétiniennes (« typiques » ? « atypiques » ?)

• Signalement « réflexe »– Médecin de la cellule du Conseil Général

– Tribunal d’Instance de Pontarlier (???)

– Enquête. OPP

• Expertise tardive « en urgence »– Faut-il autoriser la sortie de l’hôpital ? (après 6 semaines)

– Relecture des clichés (TDM, IRM)

– Interprétation très complexe

Violences à enfant : les précautions

• Ne pas sous estimer le risque (péril)– Violences « mineures » précédant des violences graves– Bilan complémentaire (Rx squelette, scanner, etc.)– Mais les attitudes éducatives sont variables (fessées)

• Essayer de ne pas stigmatiser les parents– Présenter si possible le signalement comme une aide estimée

nécessaire. Information. – Prudence dans la rédaction du signalement.

• On signale les violences, on ne dénonce pas les auteurs

• Réaction proportionnée– Eviter les signalements judiciaires d’emblée (substitut des

mineurs), sauf cas grave non gérable (refus de l’hospitalisation de l’enfant), ou certitude d’un péril

• Mais la réaction du C.G. après information n’est pas contrôlable

– Proposer éventuellement une nouvelle consultation rapprochée avant de décider le signalement

Conclusion (1)

• Situations de violences très diverses– Pas de « recette » ni de protocole

• Reconnaître, évaluer, réagir– L’indifférence est un facteur aggravant

• Approche clinique et médico-sociale– La personne ou l’enfant « en situation »– Plus c’est urgent, plus il faut de temps !

Conclusion (2)

• Pression sociale en faveur du signalement– Dimension normative et sécuritaire

• Centralisation, surveillance, contrôle ?– Par l’autorité administrative et politique

– L’autorité judiciaire est déchargée…mais elle est (théoriquement) garante des libertés

• Mise au pas des médecins– Incités à signaler pour SE protéger

• Principe de l’ouverture du parapluie

– …et pas forcément pour protéger le patient

– Réflexe sous cortical vs réflexion ?

CONCLUSION (3)

• « La responsabilité est la simple revendication logique de notre liberté »

• Jean-Paul SARTRE

• « La liberté ne s’use que si l’on ne s’en sert pas »• LE CANARD ENCHAÎNÉ (pour la liberté de la presse), puis

Guy BEDOS, etc.

Le dossier médical

• Obligations de constituer un dossier– Informations « formalisées »

• Communication du dossier– Au patient – Aux ayants droit

• Commentaires

Obligation générale de constitution d’un dossier

• Art. 45 Code de déontologie : « le médecin doit tenir pour chaque patient une fiche d’observation qui lui est personnelle… »– Cette fiche est confidentielle– Eléments actualisés nécessaires aux décisions

diagnostiques et thérapeutiques

Dossier du patient hospitalisé(décret du 29 avril 2002)

• Informations formalisées lors des consultations externes, de l’accueil, de l’admission et du séjour hospitalier

• Informations formalisées établies à la fin du séjour

• Informations recueillies auprès de tiers ou concernant des tiers

Accès du malade à son dossier

• Art. 1111-7 CSP : « toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé… »– Si ces informations sont « formalisées »

• Accès direct ou par l’intermédiaire d’un médecin– Dans les 8 jours après 2 jours de réflexion

– Dans les deux mois si dossier de plus de 5 ans

– Photocopies à la charge du patient

Accès des « ayants droit » au dossier du patient décédé

• Pour «connaître les causes de la mort, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs droits »– Sauf opposition exprimée par le patient avant le décès– Sauf informations que le patient aurait probablement voulu tenir

secrètes– Uniquement les informations utiles au but désigné (pas

l’intégralité du dossier)

• Notion d’ayant droit– Certificat d’hérédité (mairies) ou de notoriété (notaires, tribunal

d’instance)– Les enfants sont toujours des ayants droit

Arrêté du 16 janvier 2007

• Confirme que la qualité d’ayant droit s’applique

« aux successeurs légaux du défunt, conformément au Code civil, aussi bien dans le secteur public que dans le secteur privé » et précise toutefois que ces ayants droit ne peuvent avoir connaissance que des seuls éléments du dossier répondant à leur demande (par ex : les constatations permettant de connaître les causes de la mort).

Il ne faut donc pas donner l’intégralité du dossier sans réfléchir !

• Cet accès des ayants droit n’est pas possible si le patient s’y est opposé de son vivant (ce qui doit être inscrit dans le dossier), et selon la jurisprudence antérieure, le médecin conserve un « droit de regard » sur les informations transmises, ce qui permet d’exclure celles qui ont trait à l’intimité du patient et dont on peut raisonnablement penser qu’il n’aurait pas souhaité qu’elles soient divulguées.

Il ne faut donc pas donner l’intégralité du dossier sans réfléchir !!

Accès au dossier des médecins

• Tout médecin désigné par le patient– Rôle d’intermédiaire pour la délivrance de

l’information, ou acteur de la prise en charge

• Praticiens-conseils de SS• Médecin mandaté par une compagnie

d’assurance– Prudence +++ même si désigné par le patient

• Médecin expert judiciaire

Commentaires. Conclusion

• La limite de la transparence du dossier est celle de l’intimité du malade …et du médecin– Problème des notes manuscrites– Tri du dossier par un médecin

• La demande d’une communication directe du dossier par le malade traduit souvent un défaut d’information

• Le risque de la loi = attitude défensive allant à l’encontre de la qualité de la relation– Dossier squelettique. Vrai et faux dossier.

Droit médical, déontologieet éthique

Enseigner l’éthique ?

• « ce qui est éthique, on ne peut l’enseigner » (Wittgenstein)

• « la vertu ne peut s’enseigner » (Platon)

• Mais l’éthique est l’objet d’un savoir : réflexion sur les valeurs

• Interrogation sur ce qui est bien dans une situation donnée

Ethique et morale

• Etymologie : idem

• Philo : éthique = science de la morale

• Ethique / comportement (anglo-saxons) : évolutive, pluraliste, interrogative

• Morale / mœurs (latins) : inspiration religieuse, valeurs imposées, normative.

Bioéthique

• Réflexion « morale » sur les conflits de valeurs liées au développement de la biologie et de la médecine

• Situations concrètes

• Pas de solution simple ou consensuelle

• Pas de règle de droit

• Aide à la décision. Hiérarchie des valeurs ?

Droit médical

• Ensemble des règles juridiques applicables aux professions de santé

• Pas de « Code » de droit médical• Textes relatifs aux relations / patient : dans

le cadre général des droits de l’Homme = référence à des valeurs « éthiques »

• Textes / dimension sociale : droit de la santé = organisation de la société

Déontologie (1)

• Règles internes à une profession• Fondement « moral » et bonnes pratiques• Caractère normatif, imposé• Droit disciplinaire• Loi du 4 03 2002 : Chambres disciplinaires

de première instance (régionales) et chambre disciplinaire nationale

• Procédure de suspension d’urgence / préfet

Déontologie (2)règles professionnelles

• Décret 6 septembre 1995– Code de la santé Publique (R. 4127-1 et s.)

• Prescriptions « morales »• Références au droit• Règles de conduite pragmatiques dans certaines

situations• Organisation de l’exercice et de la profession

Les comités d’éthique

• Complexité des problèmes. Nécessité réflexion élargie, pluraliste

• CCNE créé en 1983. Loi 29 juillet 94 Institution officielle qui émet des « avis », puis de « recommandations »

• Comités d’éthique locaux (CHU)• Conférence Permanente des Comités et

Groupes d’Ethique• Espaces de réflexion éthique (loi du 6 08 04)

CCNE (1)

• « donner des avis sur les problèmes éthiques soulevés par les progrès de la connaissance dans les domaines de la biologie, de la médecine et de la santé »

• 40 membres– 1 président (Bernard 83-93, Changeux 93-99, Sicard 99-

2008)• Actuellement Alain Grimfeld

– 5 familles religieuses ou philo– 15 compétences intérêt / éthique– 19 secteur de la recherche

CCNE (2)

Une centaine d’avis (83) ou recommandations (94)

• Comités techniques / comités pleiniers mensuels• Membres à titre personnel. Position non publique

(sauf « avis » publié)• Saisine variable. Auto-saisine• Critiques (représentativité, parité, principes)

Avis du CCNE

• PMA : mères de subsitution, projet parental• Neurosciences• Génétique humaine• Fin de vie (exception d’euthanasie)• Délai de l’IVG• Clonage thérapeutique• DPI (maladie de Fanconi)• N° 100 : migration, filiation et identification

L’éthique dans le droit

• Don du sang (1952) : bénévolat, anonymat

• IVG (1975) : principe du « moindre mal » et « état de détresse »

• Prélèvements d’organes (1976) : principe altruiste de bienfaisance. Consentement présumé. Mort cérébrale

• Expérimentations (1988) : consentement et information. Protection des personnes

Lois « de bioéthique »Principes généraux

• Primauté de la personne, de sa dignité, respect de l’être humain dès le commencement de la vie (art. 16 Code civ.)

• Respect de l’intégrité du corps humain et de l’espèce humaine

• Respect de l’identité génétique

• Gratuité, anonymat, consentement…

Lois « de bioéthique »Protection de l’intégrité du corps

• Art. 16-3 Code civil : atteinte « qu’en cas de nécessité médicale pour la personne » consentement préalable, sauf intervention thérapeutique nécessaire et pas à même de consentir

• Corps hors commerce, indisponible.

Lois « de bioéthique »AMP

• Infertilité ou transmission affection grave

• Projet parental. Information. Consentement

• Obligation de reconnaître l’enfant

• Conservation embryons 5 ans

• Interdiction « mères porteuses »

• Don de gamètes / couple ayant procréé

Lois « de bioéthique »Greffes d’organes

• Donneur vivant (rein, moelle osseuse) : intérêt thérapeutique, proche parent (sauf MO), consentement / magistrat

• Donneur décédé : consentement présumé (registre des refus, témoignage proches) constat de la mort

• Etablissements autorisés. Pas de rémunération à l’acte des praticiens

Diagnostic pré-natal

• But : détecter chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité

• Centre de diagnostic prénatal– Conseil génétique

• Interruption médicale de grossesse– Loi du 4 juillet 2001 : 2 médecins d’un CDPN forte

probabilité affection d’une particulière gravité et incurable

– IMG possible à tout moment de la grossesse

Diagnostic pré-implantatoire

• Embryons obtenu par FIV

• Maladie génétique incurable– Potentiellement transmise par un parent

• Recherche de cette seule maladie– Implantation des embryons non atteints

Convention sur les droits de l’homme et la biomédecine (Oviedo, avril 1997)

• L’intérêt et le bien de l’être humain doivent prévaloir sur l’intérêt de la société ou de la science

• Respect de la volonté (consentement)

• Droit à l’information

• Protection de l’espèce humaine

• Accès équitable aux soins

Déclaration universelle sur le génome humain et les droits de l’homme

(UNESCO 11 nov. 1997)

• Génome = patrimoine de l’humanité

• Dignité indépendante des caractéristiques génétiques

• Non discrimination sur des critères génétiques

• Clonage reproductif contraire à la dignité humaine

• Engagement moral des états membres

Evolution des idées

• Les techniques ont évolué depuis 1994– ICSI, clonage, tests génétiques…

• Il est difficile de légiférer– Révision prévue en 1999… en fait en 2004

• Propositions du CCNE– Registre des refus à certains prélèvements– Mieux distinguer autopsies / greffes– Consentement présumé pour la recherche– Induction de l’ovulation dans AMP– FIV après le décès du conjoint– Etc.

Loi relative à la bioéthiquedu 6 août 2004

• Le terme de « bioéthique » est consacré par la loi

• Dispositions administratives nouvelles

• Actualisation des lois de 1994

Dispositions administratives

• Création d’ « espaces de réflexion éthique »– Instances régionales ou inter-régionales– Lien avec les CHU– Echanges inter disciplinaires sur les questions d’éthique

dans le domaine de la santé• Documentation, formation, observatoire des pratiques

• Création de l’ « agence de la biomédecine »– EFG +procréation, embryologie et génétique humaine– Elaboration de règles de bonnes pratiques– Autorisation des établissements– Tutelle du ministère de la santé

Actualisation des lois de 1994 (1)

AMP• Indications élargies

– Risque de transmission d’une maladie particulièrement grave à l’un des membres du couple

• Don de gamètes– « Personne » (au lieu de « couple ») ayant procréé

• FIV et « projet parental »– Accueil des embryons par un autre couple

• Consentement écrit. Délai de réflexion (3mois)

– Recherche dans certaines conditions• Consentement écrit

– Destruction

Actualisation des lois de 1994 (2)Don d’organes et de tissus

• Modification art. 16-3 du Code civil– « …nécessité médicale pour la personne, ou à titre

exceptionnel dans l’intérêt thérapeutique d’autrui »

• Autopsies « médicales »– En vue du diagnostic des causes du décès– Possible malgré opposition en cas de « nécessité impérieuse

pour la santé publique »

• Utilisation des prélèvements à des fins médicales ou scientifiques autres – Fonds de tubes. Organes (foie)– Sous réserve de la non opposition du donneur


Don d’organes et de tissus (suite)

• Prélèvement d’organe sur donneur vivant• Père ou mère du receveur. Consentement / magistrat• Don possible à la famille élargie, à titre dérogatoire, et sous

réserve de l’autorisation d’un comité d’experts• Moelle osseuse (cellules et non plus organe)

• Prélèvement sur donneur décédé– Présomption générale de consentement

• Pour greffe, autopsie médicale ou scientifique (protocole soumis à l’agence de la biomédecine)

• Recherche auprès des proches de « l’opposition » du défunt

– Consentement écrit des parents ou du tuteur– Information des sujets de 16 à 25 ans

• Par les médecins et lors du service national


Diagnostic pré-implantatoire• Indications élargies :

– Recherche d’une maladie génétique gravement invalidante (maladie de Huntington)

• Les parents peuvent choisir de ne pas savoir s’ils sont atteints (révélation tardive d’une maladie incurable)

• Le DPI permet de ne pas implanter les embryons présentant l’anomalie génétique

– Enfant à naître pouvant être utile au traitement d’un frère ou d’une sœur atteint d’une maladie mortelle incurable (« enfant médicament »)

• Le DPI permet de choisir parmi les embryons ceux qui permettront une greffe de cellules hématopoïétiques (compatibilité)

Actualisation des lois de 1994 (5)Examen des caractéristiques génétiques

• Remplace « études génétiques » et « médecine prédictive »

• Information spécifique de la personne sur les risques que son silence ferait courir aux membres de sa famille– Maladie génétique grave et curable– Procédure alternative d’information / agence

• Identification post mortem interdite– Affaire Montand– Sauf accord exprès de la personne de son vivant


Répression du clonage humain• Clonage humain reproductif (Art. 16-4 Code civil)

– « toute intervention ayant pour but de faire naître un enfant génétiquement identique à une autre personne vivante ou décédée »

• Embryon ?

– Crime contre l’espèce humaine• 30 ans de réclusion criminelle, 7 500 000 euros

• Clonage humain « thérapeutique »– Délit (7 ans d’emprisonnement 100 000 euros)

Situation clinique :Fin de vie en réanimation

Patient inconscient et incapable d’exprimer sa volonté

Décès inévitable à court terme

Lésions cérébrales majeures

Réanimation lourde

Acharnement vs euthanasie (1)

• Déontologie : éviter « obstination déraisonnable » investigation / traitement

• Interdiction de « provoquer délibérément la mort » (déontologie et Code pénal)

• Philo. et théologie : notion de moyens « ordinaires » vs « extraordinaires » et théorie du « double effet »

• Soins palliatifs. Réanimation

Acharnement vs euthanasie (2)

• Moyens du pronostic (atteinte cérébrale)

• Limitation des soins « extraordinaires » (dialyse, stimulateur cardiaque etc.)

• Arrêt des soins nécessaires à la survie (dopamine, antibiotiques, respirateur ?)

• Utilisation de drogues létales ?

• Discussion collégiale +++ Consensus ?

Acharnement vs euthanasie (3)Intervention du CEC du CHU

• Saisine par infirmiers et médecins (03 2001)• Groupe de travail : identifier difficultés• Guide : actes spécifiquement médicaux,

collaboration équipes, relations / proches• Problèmes : évaluation pronostic et qualité

vie, explications / pb communication, consensus ? modalités arrêt des soins

Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et à la fin de vie

• Pas d’obstination déraisonnable– Si actes inutiles, disproportionnés, vie artificielle, peuvent

être suspendu ou non entrepris– Sauvegarde de la dignité / soins palliatifs

• Soulagement souffrance au risque d’abréger la vie– Information patient, personne de confiance, famille, proches– Procédure inscrite dans le dossier

• Refus de soins mettant la vie en danger– Le médecin peut faire appel à un autre membre du corps

médical (clause « de conscience » ?)– Le patient doit réitérer sa décision dans un « délai

raisonnable »

Loi du 22 avril 2005 (2)

• Procédure limitation ou arrêt du traitement chez une personne hors d’état d’exprimer sa volonté– Si met la vie en danger– Procédure collégiale (décret du 6 février 2006)– Concertation avec l’équipe de soins– Avis motivé d’au moins 1 médecin consultant– Consultation directives anticipées > personne de

confiance > famille > proches– Décision motivée prise par le médecin en charge du

patient inscrite dans le dossier

Loi du 22 avril 2005 (3)

• Sur le plan juridique– Confirmation des textes précédents

• Pas d’administration de substance létale (théorie du double effet)

– Accent mis sur le droit au refus de « tout » traitement• Phase avancée ou terminale affection grave incurable : le médecin

respecte la volonté du patient après information

– Nouveauté : directives anticipées et « clause de conscience » du médecin si incapable d’admettre le refus

• Sur le plan pratique– Mise en place d’une procédure collégiale écrite

• Inscription dans le dossier médical

– Ethique de la discussion et de la décision

Procédure collégialeDécret du 6 février 2006

Patient hors d’état d’exprimer sa volonté• La décision de limitation ou d’arrêt des traitements est

prise par le médecin en charge du patient– Concertation / équipe de soins– Avis motivé d’au moins un médecin consultant– Prise en compte des souhaits antérieurement exprimés / patient

• Directives anticipées, avis personne de confiance, famille proches, parents ou tuteur si mineur ou majeur protégé.

• La décision est motivée– Les motifs, les avis et la démarche suivie sont notés dans le dossier

Directives anticipées• Décret 6 février 2006• Document écrit

– Daté, signé, identification de l’auteur• Eventuellement attestation du médecin sur capacité d’exprimer

volonté et information• Attestation de 2 témoins si incapable d’écrire ou de signer

• Validité de 3 ans– Renouvelable par simple confirmation datée et signée– Possibilité de modification ou de révocation à tout

moment

• Conservation– Par la personne, par un proche (P. de confiance)– Dans le dossier médical (médecin traitant et/ou

établissement)

Situations médicolégalesdans l’application

de la loi « LÉONETTI »du 22 avril 2005

« relative aux droits des malades et à la fin de vie »

DROITS des malades et fin de vie. CSP

• Protection générale de la santé (première partie)

– Protection des personnes (livre premier)

• Droit des personnes malades (Titre I)

– Droits de la personne 1110 et s.Soins les plus appropriés. Pas d’obstination déraisonnable

– Information et expression de la volonté 1111 et s.» Principes générauxRefus de tout traitement. Expression de la volonté impossible

» Expression de la volonté des malades en fin de vieR. 1111-17 Directives anticipées

• Fin de vie– « Phase avancée ou terminale d’une affection grave et

incurable »

Refus d’un traitement curatif par un patient qui n’est pas en fin de vie

• Tenter de convaincre d’accepter– Informer– Déployer des efforts à hauteur des risques– Tracer les démarches entreprises

• Possibilité de faire appel à un autre médecin– Clause « de conscience » ?– Obligation de moyen ?

• Respecter le refus après sa réitération– Au terme d’un « délai raisonnable »

• Ne pas abandonner le patient– Ordonnance, contact / entourage et médecin traitant– Rester à disposition

Refus de tout traitementpar un patient en fin de vie

• Décision « éclairée » du patient– Information sur les conséquences

• Limitation ou arrêt des traitements

– Respect de la décision• Il ne s’agit plus de convaincre

• Inscrite dans le dossier médical– Traçabilité de l’information délivrée

• Assurer la dignité de la fin de vie– Soins palliatifs

Soulagement des souffrancesd’un patient en fin de vie

• Objectif prioritaire et transparent – Même au risque « d’abréger la vie » – Effet « secondaire » (théorie du double effet)– Pas de drogue létale

• Information du patient sur ce risque– Sauf s’il ne veut pas être informé– Ou si « raisons légitimes », et avec « circonspection » (Code

déontologie. Pronostic grave R. 4127-35)

• Information de l’entourage– Personne de confiance, famille, à défaut un proche

• Procédure inscrite dans le dossier– Traçabilité de l’information et du choix du traitement

Procédure collégiale si limitation ou arrêt de traitement chez un patient hors d’état

d’exprimer sa volonté

• Patient NON en fin de vie (L.1111-4)– Mais vie « en danger » du fait de la limitation ou de l’arrêt des TTT

(Alzheimer ; état pauci-relationnel)– Consultation des directives anticipées, > personne de confiance >

famille > proches– Décision motivée inscrite dans le dossier

• Patient en fin de vie (L. 1111-13)– Le médecin peut décider limitation ou arrêt SI obstination

déraisonnable (condition supplémentaire)

• Traitement « inutile, disproportionné, OU sans autre objet que la prolongation artificielle de la vie »

– Consultation et décision motivée idem

Procédure collégiale(Décret n° 2006-120 du 6 février 2006)

• Code de déontologie (art. R 4127-37 CSP)

– Proposition CNO médecins

• Concertation– Avec l’équipe de soins (si elle existe…)– Avis motivé au moins d’un médecin consultant

• Pas de lien hiérarchique / médecin en charge du patient• Autre médecin du service (sauf chef de service) ?

• Prise en compte des souhaits du patient– Directives anticipées > Personne de confiance = parents (mineur)

ou tuteur > famille > proches

• Décision motivée prise par le médecin– Avis, concertations, motifs de la décision inscrits dans le dossier– Nécessité d’un consensus minimum

Directives anticipées(Décret n° 2006-119 du 6 février 2006)

• « Expression de la volonté relative à la fin de vie »

• Document écrit, daté, signé par le patient– Identification par nom, prénom, date et lieu de naissance

– S’il ne peut écrire, document attesté par 2 témoins

• Validité de 3 ans– Peut être modifié ou révoqué à tout moment

• Conservation– Dossier médical (libéral ou hospitalier), patient, personne de confiance,

membre de la famille, proche

• Recherche en cas de décision de limitation ou d’arrêt

Situations problématiques

• Limitation des soins « en urgence »– Procédure collégiale non adaptée

• Ex : décision de ne pas intuber. Obstination déraisonnable ?

• Patient hors d’état d’exprimer sa volonté– Quand est-il en « fin de vie » ?

• Ex : non traitement d’un épisode infectieux chez un dément. Abstention possible uniquement s’il n’est PAS en fin de vie (pas d’obstination déraisonnable)

Définition de la phase « avancée ou terminale » ?

• Patient non traité et situation dramatique– Demande de suicide assisté non prévue par la loi

Conclusion (1)

• Des principes affirmés dans les droits des personnes…– Droit aux soins les plus appropriés, sans obstination déraisonnable,

avec priorité au soulagement des souffrances en fin de vie

• …et des « usagers du système de santé »– Droit au refus de tout traitement, prise en compte de la volonté du

patient hors d’état de s’exprimer, et respect de sa volonté en fin de vie

Conclusion (2)

• Pas de véritable nouveauté– Recommandations de la SFAR (juillet 2002)

• Mais codification des conduites à tenir– Situations de refus de traitement

– Limitation ou arrêt des traitements

• Souci de transparence – Procédure collégiale mais décision du médecin

– Information et discussion / entourage

Déontologie médicale

Généralités

L’ordre des médecins

Code de déontologie

Déontologie et éthique

Déontologie et droit médical

Généralités• Définition

– « discours sur ce qu’il faut faire » (Bentham XIX°)– Science des devoirs– Cadre professionnel. Situations concrètes– Morale appliquée à la pratique médicale

• Historique– Hippocrate : V° siècle avant JC– Maimonide : XII°

• Codification– Règles coutumières / morale codifiée, écrite– Respect des règles / sanction– Nécessité d’une institution = Ordre des médecins

L’ordre des médecins

• Constitution– Médecins élus / médecins. Structure hiérarchisée– Conseils départementaux, régionaux, national (CNO)

• Le CNO élabore le Code de déontologie– Morale codifiée et imposée

• Chambres disciplinaires (loi 4 mars 2002)– Séparation des pouvoirs. Conseil d’état– Sanctions sévères

• Déontologie et droit– Règles internes à la profession. Aspect normatif– Peines disciplinaires et non judiciaires

Procédure disciplinaire

• Conseil départemental (CDOM)– Reçoit la plainte d’un patient– Conciliation. Si échec, transmission à la Chambre

disciplinaire

• Chambre disciplinaire de première instance– Sanction éventuelle– Appel possible du médecin (et depuis 2002 du patient)

• Chambre disciplinaire nationale• Conseil d’Etat

– Contrôle de la légalité de la sanction

Procédure disciplinaire pour les médecins du service public

• Au niveau de l’établissement• Au niveau du Conseil de l’Ordre

– Loi du 21 janvier 2009 : « Les médecins…d’un service public ne peuvent être traduits devant la chambre disciplinaire de première instance…que par le ministre chargé de la santé, le représentant de l’état dans le département, le Procureur de la République, le conseil national ou le conseil départemental de l’ordre..le directeur de l’ARS »

– Conciliation préalable par le CDOM

• Médecine de contrôle– Ne peuvent être traduits par l’Ordre

Le Code de déontologie (CD)

• 5° version– 1941 (non publié), 1947, 1955, 1979

• Texte officiel– Décret du 6 septembre 1995 publié JO– Contrôle / Conseil d’Etat

• Le CD s’impose à tout médecin. 5 chapitres : – devoirs généraux, devoirs / patients, rapports entre

médecins, exercice prof., dispositions diverses

• Evolution depuis 1979– Dignité, information, non discrimination, prescriptions

« nécessaires », accompagnement des mourants, etc.

Devoirs généraux des médecins

• Médecin au service de l’individu et de la santé publique – Respect de la vie humaine, de la personne et de sa

dignité

• Principes moraux– Moralité, probité, dévouement

• Principes professionnels– Indépendance, libre choix, non discrimination, liberté de

prescription, secret prof., obligation assistance, la médecine n’est pas un commerce, formation continue… et rappel des règles juridiques

Devoirs envers les patients (1)

• Soins consciencieux, dévoués– Données acquises de la science– Appel à des tiers compétents; continuité des soins

• Information loyale, claire, appropriée– Pronostic grave. Maladie transmissible

• Consentement nécessaire du patient– Eventuellement des proches. Respect du refus de soins

• Pas de risque injustifié– Obligation de compétence

Devoirs envers les patients (2)

• Toujours soulager les souffrances– Accompagner les mourants– Ne pas provoquer délibérément la mort

• Médecin défenseur de l’enfant– Et des personnes hors d’état de se protéger

• Dossier et observation écrite– Faciliter l’obtention des avantages sociaux– Certificats médicaux

• Ne pas s’immiscer dans la vie privée

Rapports des médecins entre eux

• Confraternité– Recherche de conciliation. Assistance / adversité

• Libre choix du médecin par le malade– Pas de détournement de clientèle

• Rapports médecin traitant / consultant– Proposer consultation d’un confrère si nécessaire– Le consultant (ou l’hôpital) doit informer le médecin

• Remplacements– Temporaire, personnel, après information CDO

Exercice de la profession

• Exercice personnel. Responsabilité personnelle• Omnivalence restreinte aux compétences• Locaux et matériel convenables

– Personnel instruit de ses obligations

• Règles d’installation– Plaques prof., ordonnances, certificats etc.

• Modes d’exercices– Contrats, cabinets de groupes, médecins salariés,

médecine de contrôle, expertises etc.

Dispositions diverses

« Tout médecin, lors de son inscription au tableau, doit affirmer devant le conseil départemental de l’ordre qu’il a eu connaissance du présent code et s’engager sous serment et par écrit à le respecter »

Déontologie et éthique

• Les objectifs sont les mêmes– Application de règles morales à l’exercice– Aide à la décision selon l’état de la société

• Les méthodes diffèrent– Règles déontologiques élaborées par les médecins,

imposées au médecin…et au patient– Ethique : réflexion pluraliste, propositions, plus

évolutive, plus ouverte, moins coercitive

• La déontologie évolue– Années ’50 : malade « incapable », médecin

paternaliste– Aujourd’hui, malade adulte associé aux décisions

Déontologie et droit médical• Droit médical

– Ensemble des règles juridiques applicables à l ’exercice médical

– Droit de la santé (CSP, Code SS, Code administratif…)– Règles générales pour la relation médecin / malade

• Loi du 4 mars 2002– Respect de la dignité, soins appropriés, information du

patient, consentement, secret professionnel, communication entre médecins, accès au dossier…

• Irruption du droit dans la relation médecin / malade, lieu de la déontologie– Insuffisance de la déontologie pour les « usagers du

système de santé » ?

Conclusion

• Déontologie : entre l’éthique et le droit

• Régulation des comportements des professionnels / sanctions disciplinaires

• Valeur limitée à une profession particulière, plus restreinte que l’éthique ou le droit qui ont tendance à empiéter sur la déontologie médicale

Droits des malades

Loi du 4 mars 2002

Evolution générale

• Malades protégés en tant que citoyens par les règles générales du droit– Pénal, civil, CSP etc.

• Citoyens protégés en tant que malades par les obligations déontologiques des médecins– Devoirs des médecins dans la relation / malades

• Droit spécifique « démocratie sanitaire »– Loi 4 mars 2002 : les droits du malade dans la relation

s’imposent en eux-mêmes, et non seulement comme une conséquence des devoirs des médecins

Droits de la personne(Art. L 1110-1 à 11 CSP)

• Droit fondamental à la protection de la santé• Droit au respect de la dignité• Droit à la non discrimination• Droit au respect de la vie privée et au secret• Droit à recevoir des soins appropriés• Droit au soulagement de la douleur, soins

palliatifs, accompagnement en fin de vie• Droit au libre choix praticien et établissement

Droit des usagers

• Droit d’être informé sur son état de santé– Actes de prévention, investigations, soins– Risques fréquents ou graves– Entretien individuel. Accès au dossier

• Droit au respect de sa volonté– Consentement réellement « éclairé »– Personne de confiance

• Droit à l’autonomie ?

Information

• Art. 16-3 du Code civil :– Il ne peut être porté atteinte à l’intégrité du

corps..qu’en cas de nécessité médicale.

– Le consentement doit être recueilli préalablement hormis impossibilité et nécessité thérapeutique

Il faut être informé pour savoir à quoi l’on consent

• Jurisprudence– claire, loyale, approximative…appropriée

– Charge de la preuve (arrêt Hédreul 1997)

– Notion d’alternative thérapeutique / risques exceptionnels

Droit à l’information

• Art. L. 1111-2 : Toute personne a le droit d’être informée (ou non, sauf risque contamination) sur son état de santé et sur :– Investigations, traitements, prévention– Utilité, urgence, conséquences– Risques fréquents ou graves– Alternatives, conséquences en cas de refus– Frais et conditions de prise en charge

Droit à la non information

• Art. L.1111-2, 4° al.– « La volonté d’une personne d’être tenue dans

l’ignorance d’un diagnostic ou d’un pronostic doit être respectée, sauf lorsque des tiers sont exposés à un risque de transmission »

• Sur le plan pratique– La révélation d’un risque ou d’une maladie

graves ne peuvent se faire « automatiquement »– Cas particulier du refus de soins

Qui informe ?

• Tout professionnel de santé dans le cadre de ses compétences

• Au cours d’un entretien individuel

• Le professionnel ou l’établissement doit apporter la preuve (…« par tout moyen ») que l’information a été délivrée

Consentement

• Art. L. 1111-4 : Toute personne prend, avec le professionnel de santé…les décisions…– Le médecin doit respecter sa volonté…si ne

peut l’exprimer, consulter préalablement personne de confiance ou les proches

– Si vie en jeu, tout en œuvre pour convaincre– Consentement du mineur / autorité parentale

• Participent à la décision - maturité / discernement • Opposition expresse mineur / information parents

Droit d’accès aux informations

• Concernant sa santé et formalisées, directement ou / médecin désigné

• Délai de 8 jours (2 mois si plus de 5 ans)• Cas particulier HDT et HO

– Décision de la CDHP• Ayants droit (sauf volonté contraire)

– Causes décès (assurances ???) défendre mémoire défunt, faire valoir leurs droits

Dossier médical (décret du 29 avril 2002)

• Informations formalisées Cs externes, accueil, admission, séjour hospitalier– Motifs Cs ou Hosp, antécédents, facteurs de risques,

évaluation initiale, nature soins, prescriptions, ex. compl., CRO, anesthésie, dossier de soins inf. courriers, actes transf., etc

• Informations formalisées lors fin du séjour– CR hosp., lettre sortie, ordonnance etc.

• Informations recueillies auprès de tiers ou concernant de tels tiers = NON COMMUNICABLES

Information du patientProblèmes éthiques

• Pronostic grave (autonomie / bienfaisance)

• Notion d’alternative thérapeutique

• Le patient peut-il réellement choisir ? (laparotomie ou coelioscopie)

• Information « objective » ?

• Améliorer l’information ou la relation de soin ?

• Engagement du personnel soignant

Législation concernant les prélèvements d’organes

Historique

• Décret 20 octobre 1947– Autopsie « scientifique ou thérapeutique »– Dans certains hôpitaux– SANS DELAI si décès constaté par 2 médecins– « même en l’absence d’autorisation / famille

• Loi LAFAY du 7 juillet 1949– Don des yeux volontaire et écrit (legs)

• Loi CAILLAVET du 22 décembre 1976– Prélèvements sur personne vivante / greffe– Consentement présumé / sujets décédés

Loi bioéthique 29 juillet 1994 et du 6 août 2004

Prélèvement d’organe sur donneur vivant

• Intérêt thérapeutique direct receveur– Donneur : Père ou mère, et par dérogation famille

élargie et toute personne vie commune 2 ans.

• Information / risques par « comité d’experts »– Et « autorisation » si dérogation

• Consentement devant un magistrat• Donneur majeur capable• Information préalable de l’agence de la

biomédecine

Prélèvement sur cadavre

• A des fins thérapeutiques ou scientifiques– Après constat de la mort– Consentement présumé si : pas de refus de son vivant et

pas d’inscription sur registre national• « s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don

d’organes éventuellement exprimée du vivant »

• Mineur ou majeur protégé– Consentement écrit des 2 parents (1 seul si impossibilité)

• Prélèvement à des fins scientifiques – Uniquement dans le cadre de protocoles transmis

préalablement à l’agence de la biomédecine

Autopsie médicale

• Dans le but d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès– En dehors d’une procédure judiciaire d’enquête ou

d’instruction (Autopsie « médico-légale »)

• Consentement présumé idem• A titre exceptionnel, malgré l’opposition de la

personne décédée– Nécessité impérieuse pour la santé publique– Absence d’autre procédure permettant une certitude

diagnostique sur les causes de la mort

Prélèvements de tissus, cellules ou produits du corps humain sur une

personne vivante• But thérapeutique ou scientifique

– Ou réalisation ou contrôle des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro

– Ou contrôle de qualité des analyses de biologie médicale, ou contrôle technique sur tissus et cellules par AFSSAPS

• Donneur informé de l’objet et des risques du prélèvement

• Consentement écrit– Révocable à tout moment

• Comité d’experts et consentement exprimé devant un magistrat si « la nature du prélèvement et conséquences pour le donneur le justifient »

Cas particulier du don de cellules de la moelle osseuse

• Sur une personne majeure– Consentement devant magistrat

• Sur un mineur– Par dérogation, en l’absence d’autre solution– Au bénéfice du frère ou de la sœur

• Par dérogation et exceptionnellement cousin germain, neveu ou nièce, oncle ou tante

– Consentement de chacun des parents devant magistrat et autorisation / comité experts.

– Absence de refus éventuel du mineur

• Sur un majeur protégé (cf. mineur)• Tutelle : décision du juge des tutelles• Curatelle : le juge apprécie capacité à consentir

Autres cas particuliers

• Tissus, cellules produits prélevés à l’occasion d’une intervention chirurgicale, et placenta– Possible sauf opposition de la personne ou de ses

représentants légaux

• Utilisation d’éléments et produits du corps humain à une fin médicale ou scientifique autre– Recherche de la non opposition de la personne sauf

impossibilité

Constat de la mort

• Uniquement pour prélèvement ou autopsie– 1 ou 2 médecins hors équipe prélèvement

• Arrêt cardiaque et respiratoire persistant– Absence totale de conscience et motricité– Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral– Absence totale de ventilation spontanée

• Activité hémodynamique et ventilation– Critères précédents, avec en plus :– Epreuve d’hypercapnie– 2 EEG nuls aréactifs OU artériographie

Organisation administrative

• Etablissements autorisés– Pour prélèvement et conservation organes,

tissus, cellules et produits du corps humain

• Agence de la biomédecine– Gère la liste nationale des demandes de greffes

et l’attribution des greffons• Principe d’équité

– Autorisation des établissements

Hospitalisation à la demande d’un tiers (HDT)

Hospitalisation d’office (HO)

Hospitalisations sous contrainte :Généralités

• Mesures dérogatoires– Particularités de la maladie mentale : méconnaissance

des troubles (consentement) modification du comportement (dangerosité)

• Procédure assez complexe– Garanties juridiques

• Contrôle des autorités– Administratives (préfet) et judiciaires

• Dérogation légale obligatoire au secret

HO et HDT : dispositions communes

• Réduction des libertés individuelles– Uniquement en raison état santé et soins

• Conservation de certains droits– Communication / autorités, médecin, avocat– Correspondance, vote, religion…– Information (modalités accès dossier)

• Protection intérêts civils– Sauvegarde de justice / déclaration du médecin

• Etablissements habilités / préfet• CDPH

HDT (1) : admission

• 2 conditions– Troubles mentaux rendant le consentement impossible– Nécessité de soins immédiats et surveillance constante

en milieu hospitalier

• 2 certificats médicaux + demande / « tiers »– Certificats « circonstanciés » par 2 médecins (dont 1 au

moins extérieur à l’établissement d’accueil)– Tiers = toute personne agissant dans l’intérêt du malade

• Procédure d’urgence– « Péril imminent » 1 seul certificat

HDT (2) : contrôle

• Sous l’autorité du directeur d’établissement• Certificats 24 H, quinzaine, mensuels / psychiatre

– Adressés au directeur, transmis DDASS et CDHP– Registre des hospitalisations

• Sorties de courte durée (moins de 12 heures)– Loi 4 mars 02 : thérapeutique ou pour démarches

• Sorties d’essai– 3 mois max. renouvelable. Surveillance médicale– Information préfet et tiers

HDT (3) : fin d’hospitalisation

• Décision médicale– Evolution ou disparition des troubles : certificat / levée

• Décision non médicale = levée requise par :– Curateur à la personne– Famille proche (hiérarchie), ou auteur de la demande– CDHP, juge de la liberté et de la détention– Sauf conditions pour une HO

2 Clés pour maintenir d’HDT

HO (1) : admission

• Arrêté préfectoral au vu d’un certificat– Par un médecin (sauf établissement d’accueil)– Troubles mentaux nécessitent des soins– ET compromettent la sûreté des personnes OU portent

atteinte de façon grave à l’ordre public

• Procédure d’urgence– « Danger imminent pour la sûreté des personnes »– « Avis » médical ou notoriété publique– Arrêté du maire (ou commissaire police à Paris)– Sortie après 48 H en l’absence d’arrêté préfectoral

HO (2) : contrôle

• Sous l’autorité du préfet– Information procureur, maire, famille

• Certificats 24 H, quinzaine, mensuels– Par un psychiatre, transmis / directeur au préfet

• Sorties de courte durée– Information du préfet (48 heures pour opposition)

• Sorties d’essai– Décision préfectorale sur proposition médecin

(certificat) – Réintégration / agents de la force publique

HO (3) : fin d’hospitalisation

• Après période de validité des arrêtés préfet– 1 mois, puis 3 mois, puis 6 mois renouvelables

• Demande de levée d’HO par un psychiatre– Information obligatoire du préfet qui accède ou non à la

demande

• Autorité judiciaire– Juge de la liberté et de la détention

• Cas de l’irresponsabilité pénale– 2 expertises criminologiques concordantes / absence de

dangerosité

1 seule clé entre les mains du préfet

HO et HDT : conclusion

• HDT = mesure sanitaire– Les proches substituent leur demande à celle du patient

incapable de consentir– Le médecin atteste l’incapacité de consentir et la

nécessité de soins en milieu hospitalier

• HO = mesure administrative de sûreté– Le préfet contrôle l’admission et la sortie– Critère de dangerosité et d’ordre public

• Importance de la qualité des certificats médicaux– Permettent la bonne application de la loi

Responsabilité pénaledu malade mental

Responsabilité pénale / civile

• Pénal : sanction / infraction– Elément légal, matériel, moral

• Civil : réparation d’un dommage– Art 489-2 C. civ : « celui qui a causé un

dommage à autrui alors qu’il était sous l’empire d’un trouble mental n’en est pas moins obligé à réparation »

Historique

• Antiquité : irresponsabilité des « furieux »

• Moyen âge : possession démoniaque

• Droit canonique médiéval : volonté, condition de l’imputabilité. Irresponsabilité « morale » du fou

• Ancien régime : réduction de peine. Folie comme « fait justificatif »

Code pénal de 1810

• Art. 64 : « il n’y a ni crime ni délit lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l’action… »

• Pas de définition de la « démence » – « Privation absolue de raison » (Daquin 1804)– La démence doit être « complète » (juristes)– C’est à la psychiatrie de la définir

Les « demi fous »

• Circulaire « Chaumié » 12 décembre 1905– « Dire si …anomalies mentales de nature à

atténuer sa responsabilité »– « Dire s’il est dangereux et doit être interné »

• Dangerosité et atténuation de la responsabilité

• 1958 : retour à la loi du « tout ou rien »

Art. 122-1 du Code pénal actuel

• « N’est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits, , d’un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes

• La personne atteinte d’un trouble…ayant altéré son discernement ou entravé le contrôle se ses actes demeure punissable…la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu’elle détermine la peine »

Procédure

• Expertise psychiatrique– Conditions : experts, lieu, temps, rémunération

• Non lieu lors de l’instruction– Pas de procès. HO (décision du préfet).

Information des victimes

• Expertise « avant dire droit »– Relaxe. Acquittement

Evolution des idées(des experts psychiatres !)

• Avant le Code pénal actuel– Diminution des non-lieux / art. 64– TGIB : 1960-69 : 20% des non lieux

1970-79 : 14%

1980-89 : 2,5%

• Depuis 1994 : irresponsabilité pénale devenue très rare. Trop rare ?

Problèmes actuels

• Jusqu’où « responsabiliser « le malade mental ?• Le psychiatre peut-il répondre à certaines

questions ?– Dangerosité, risque de récidive, réadaptablilité etc.

• Pénurie des experts. Multiplication des expertises– Possibilité d’appel après Cour d’assises ; expertises de

prélibération conditionnelle etc.

• Prise en charge psychiatrique en détention– 30% des détenus présentent des troubles mentaux

Organisation de la justice en France

• Définitions

• Juridictions

• Magistrats

• Justice pénale

• Justice civile

Définitions générales

• Droit– Ensemble des règles écrites qui s’appliquent aux actes

des individus dans une société– Lois (parlement) et décrets (gouvernement) regroupés

dans des Codes

• Justice– Chargée d’appliquer les règles de droit, et

éventuellement de les préciser (jurisprudence)– L’action de juger s’inscrit dans un procès qui doit

respecter des règles de forme (procédure)– Le procès = situation triangulaire : tribunal et 2 parties

Juridictions

• Juridictions d’exception– Compétentes pour certaines affaires seulement

• Trib. De commerce, Conseils des prud’hommes, juridictions disciplinaires, contentieux SS, justice des mineurs etc.

• Juridictions administratives (ordre administratif)– Litiges entre un particulier et l’état (hôpitaux)

• Tribunal administratif• Cour administrative d’appel• Contrôle par Conseil d’état

• Juridictions de droit commun = tout le reste– Pénales ou civiles

Magistrats

• Ecole Nationale de la Magistrature– Concours. Formation commune.

• Juges du siège– Fonction de juger, pénal et civil

• Indépendance. inamovibilité

• Procureurs et substituts du parquet– Fonction de poursuivre les infractions pénales

• Hiérarchie. Garde des sceaux

Justice pénale

• Infractions– Contravention, délit, crime. – Peines. Prescription– Procédure NON contradictoire

• Juridictions d’instruction– Juge d’instruction– Chambre de l’instruction (Cour d’Appel)

• Juridictions de jugement– Tribunal de police– Tribunal correctionnel. Appel ch. Correctionnelle CA– Cour d’assises. Appel Cour d’assises d’Appel– Contrôle / Chambre criminelle Cour de Cassation

Justice civile

• Litige entre 2 parties– Procédure contradictoire

• Demandeur / défendeur. (Tribunal)

• Appelant / intimé (Cour d’appel)

• Juridictions– Tribunal d’instance ou TGI– Cour d’Appel (chambre civile)– Contrôle / Cour de Cassation (chambre civile)

Organisation de la Police• Fonctions de police

– Police administrative = assurer l’ordre public• Autorité hiérarchie administrative et préfet

– Police judiciaire = enquête et recherche auteurs d’infractions. OPJ

• Autorité Procureur ou juge d’instruction. Réquisitions et commissions rogatoires

• Organisation– Police Nationale : Ministère de l’intérieur– Gendarmerie : Ministère de la défense (militaires)

• Tutelle du ministère de l’intérieur depuis le 1er janvier 2009

– Police municipale : Maire– Laboratoires de « police scientifique ». IRCGN

Responsabilité médicale

Principes juridiques

Jurisprudence

Loi du 4 mars 2002

Faute, préjudice, relation de causalité

Préjudice en général évident

Faute involontaire, même légère :

Insuffisance d’attention, de précautions, de connaissances, de diligence, de technique, d’intérêt, de dialogue etc.

Fautes d’imprudence banales

Manquement au respect de la personne

Faute technique / données acquises de la science

Relation de causalité plus ou moins stricte

Les juridictions

• Pénal ou civil : le malade décide

• Secteur libéral : juridictions de droit commun

• Hôpital public : juridictions administratives

Cas particuliers :

Secteur privé

Faute personnelle

Responsabilité pénale

• Finalité = sanction (peine)• Responsabilité personnelle de citoyen• Infraction décrite par le Code pénal : Omission de porter secours

Violation secret professionnelAtteinte involontaire à la vie ou à l’intégrité de la personne par « maladresse, imprudence, inattention, négligence, manquement à une obligation de sécurité ou de prudence »

LA FAUTE EST APPRECIEE « IN CONCRETO »Comte tenu des missions, des fonctions, des compétences, du pouvoir et des moyens dont on dispose (Art. 121-3 CP)

Les auteurs indirects (loi du 10 juillet 2000)

• Art. 121-3 Code pénal– Les personnes physiques…qui ont créé ou contribué à la

situation ayant permis le dommage et ont• Soit violé de façon manifestement délibérée une obligation de

prudence ou de sécurité…• Soit commis une faute caractérisée qui exposait autrui à un

risque d’une particulière gravité

• Chef de service, directeur etc– Jurisprudence : causalité directe si l’imprudence ou la négligence

est la cause soit unique exclusive soit immédiate déterminante du dommage

– Pas de causalité directe : • Chef de SAU ne participe pas à la prise en charge d’un blessé

qui décède• Chef de service prescrit le transfert d’un patient qui décède de la

faute de l’interne qui l’accompagne

Responsabilité civile(secteur libéral)

• Finalité = réparation financière• Responsabilité quasi délictuelle

– Art. 1382 du Code civil

• Responsabilité contractuelle – Arrêt « Mercier » du 20 mai 1936

« …des soins non pas quelconques, mais attentifs, consciencieux, conformes aux données acquises de la science »

Pas d’obligation de guérir…mais obligation de moyens

Donnés acquises, cf recommandations de bonnes pratiques

Cas particulier : médecin salarié d’une clinique

• Principe d’indépendance professionnelle– Responsabilité civile « quasi délictuelle » du médecin

• Jurisprudence hésitante– Contrat conclu avec l’établissement et non avec le salarié « préposé »

(Civ. 1ère 4 juin 1991 et 26 mai 1999) Action récursoire possible pour l’établissement

Arrêt « Costedoat » Cass. Ass. Plen., 25 février 2000

– Cass. Civ. 1re., 9 novembre 2004. 2 arrêts. Revirement de jurisprudence

– Défaut de surveillance post. Op. par une sage femme et un médecin qui agissent « sans excéder les limites de la mission qui leur est impartie par l’établissement de santé privé »

• Etat actuel– Médecin salarié « préposé » relativement protégé par la

responsabilité civile de son « commettant » (clinique)

Responsabilité civile hospitalière(ordre administratif)

• Médecin = agent du service public (1957)• Responsabilité civile de l’établissement• Faute de service

- Faute médicale « de nature à engager la responsabilité… » (CE 10 avril 1992)- Faute organisation et fonctionnement du service- Présomption de faute (non médicale)

• Responsabilité sans faute• Faute personnelle = exception

Faute dans l’organisation et le fonctionnement du service

• Actes de soins (non médicaux)

- Perf., IV, complication acte infirmier

- Présomption de faute (infections nosocomiales)

• Défaut de surveillance (chute, suicide etc.)

• Mauvaise coordination entre médecins• Médecin insuffisamment qualifié ou

indisponible (effectif réglementaire)

Durées de prescription

• A compter de la production du dommage• Responsabilité pénale délictuelle

– 3 ans

• Responsabilité civile « quasi délictuelle »– 10 ans

• Responsabilité civile « contractuelle »– 30 ans (à compter de la majorité de la victime)

• Responsabilité civile administrative– 4 ans

Responsabilité de l’interne

• « Praticien en formation, agissant par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève » (Décret 2 09 83)

• Cette délégation ne doit porter « aucune atteinte aux garanties médicales que les malades sont en droit d’attendre… » (CE 18 12 53)

• Responsabilité hospitalière si :- Faute médicale dans l’exercice normal des

fonctions- Situation qui dépasse les compétences (défaut

d’organisation ou de fonctionnement)

L’accueil et les premiers soins

• Organisation des services d’urgence– Présence nécessaire d’un « urgentiste »

– Disponibilité à tout moment d’un spécialiste de la pathologie en cause

– 24H/24 imagerie, écho, angio etc.

• Prise en charge médicale ou chir.– Erreur diagnostique = faute si moyens insuffisants

– Prescriptions écrites, authentifiables

– protocole de soins nominatif et validé pour le patient

Prise en charge spécialisée

• L’interne de spécialité- Agit sous la responsabilité du spécialiste- Compétences très variables. Encadrement.

• Le médecin d’astreinte- Appel = présomption de péril- Refus de se déplacer = faute pénale et personnelle

• Le chef de service- Organise le fonctionnement (gardes et astreintes, évaluation des internes)

Faute personnelle« détachable du service »

• « Dépourvue de tout lien avec le service »• Exemples :

- Pédiatre d’astreinte appelé / enfant céphalalgique. Prescription / tel. Décès.

- Chir. Refuse de se déplacer pour une patiente blessée par balle à l’abdomen.

- Fuite d’un médecin après explosion, malade anesthésiée proie des flammes…

- Néphrectomie droite au lieu de gauche

- Violation du secret professionnel par un « urgentiste »

Faute personnelle (suite)

• Concerne la responsabilité civile– Une faute pénale n’est pas forcément une faute civile

« personnelle »

– En revanche, une faute personnelle est aussi généralement une faute pénale

• L’établissement se désolidarise de son agent– L’assureur de l’hôpital ne prend plus en charge les dommages

intérêts… qui doivent être réglés par l’agent (ou son assurance)

• Circonstances exceptionnelles mais…– Le refus de se déplacer générateur d’un dommage est une faute

personnelle

Responsabilité disciplinairedes médecins

• Faute par non respect du Code de déontologie– 41 : soins consciencieux, dévoués, données acquises– 33 : diagnostic avec le plus grand soin– 40 : pas de risque injustifié

• Procédure (loi 4 mars 2002)– Chambre disciplinaire 1ère instance (régionale)– Chambre disciplinaire nationale– Conseil d’état

• Sanctions– Avertissement, blâme, suspension, radiation

Responsabilité disciplinaire des médecins hospitaliers

• Faute en tant que médecin inscrit à un ordre professionnel et soumis au Code de déontologie

- Chambres disciplinaires

- Saisine réduite pour les médecins hospitaliers

Ministre de la santé, Directeur ARH, Procureur

• Faute en tant qu’agent du service public

Sanction / administration hospitalière

- Du blâme à la révocation

Responsabilité sans faute(jurisprudence administrative)

• (Donneurs sang, vaccinations obligatoires, recherche biomédicale…)

• Thérapeutique insuffisamment éprouvée- Arrêt GOMEZ 21 12 90

• Réalisation d’un risque grave exceptionnel- Arrêt BIANCHI 9 04 93

• Anesthésie- Arrêt MEHRAZ 3 11 97

Conditions de la responsabilité sans faute (Hôpital public)

• Acte médical nécessaire– Pour diagnostic ou traitement

• Risque connu, exceptionnel– Patient non exposé particulièrement

• Causalité directe• Pas de faute• Dommage

– Sans rapport / état initial ou évolution prévisible

– D’une extrême gravité (différence / aléa)

Aléa thérapeutique

• « Evénement dommageable / patient, sans rapport avec état initial ou évolution prévisible, et sans qu’une faute quelconque puisse être invoquée »

• Ex : Hydrocéphalie, dérivation, paraplégie / infarctus cône médullaire / intervention.

• Pas de faute technique• « risque accidentel inhérent à l’acte médical et

qui ne pouvait être maîtrisé » (Civ. 1ère 8 nov. 2000)– Pas de réparation par les juridictions de droit commun

Responsabilité du fait de produits défectueux

• Loi du 19 mai 1998 (directive Europe 85)• Le producteur et le « fournisseur professionnel »

sont responsables des dommages causés par les produits pendant 10 ans

• Application aux produits du corps humain (EFS, banques de tissus etc.)

• Responsabilité sans faute : - Prouver : dommage, défaut, causalité

• Produit défectueux = « n’offre pas la sécurité à laquelle on peut légitimement s’attendre »

Information et consentement

• Art. 16 Code civil : Nécessité médicale et consentement préalable

• Art. 35 Code déontologie : « Information loyale, claire et appropriée »

• Art. 36 CD : le médecin doit respecter le refus du malade après l’avoir informé de ses conséquences… – …et avoir déployé, pour le convaincre d’accepter, des efforts à la

mesure des risques qu’il court du fait de son refus

Refus de soins

• Exemple : refus des explorations, du traitement ou de l’hospitalisation nécessaires

• Donner une information complète sur les risques :- Devant témoin- Inscrite dans le dossier- Risque grave : pouvoir démontrer que l’on a

tout fait pour convaincre le patient d’accepter les soins

• Décharge (nécessaire, non suffisante)• Organisation de la poursuite des soins

Responsabilité civile par défaut d’information

• Civ. 1ère, 25 février 1997 (Arrêt Hédreul)– « celui qui est tenu d’une obligation

particulière d’information doit rapporter la preuve de l’exécution de cette obligation »

• L’important = risque susceptible de modifier le consentement– Y compris risque exceptionnel, s’il est grave

• Preuve de l’information par tout moyen

Réparation défaut d’information : perte de chance réelle

• Suite de l’arrêt Hédreul (Angers, 11 09 98)• Confirme défaut d’information• Pas de dommages intérêts

– Pharmacien, père DCD K colon, Troubles digestifs, craintes pour l’avenir…

– Pas de perte de chance

• « il n’aurait pu raisonnablement refuser l’examen et l’exérèse »

Perte de chance par défaut d’information (secteur public)

• Conseil Etat 5 janvier 2000 : « lorsque l’acte médical comporte des risques connus de décès ou d’invalidité, le patient doit en être informé…y compris si exceptionnels »

• Confirmé par la loi du 4 mars 2002 (risques fréquents ou graves )

• L’hôpital doit apporter la preuve de l’information• Dommage = le patient n’a pas eu la possibilité de

refuser car pas averti de la complication possible…qui s’est produite !

• Réparation d’une partie du préjudice

Ex : responsabilité hospitalière pour défaut d’information

• Trib. Adm. Orléans, 4 janvier 2001• Homme 32 ans, artérite majeure, endartériectomie• Complications : Amputation 1/3 inf jambe

– PAS DE FAUTE TECHNIQUE

• « L’hôpital ne rapporte pas la preuve, qui lui incombe, que le patient a bien été informé des risques »

• Réparation : perte de chance évaluée à 1/5 du préjudice

Réparation défaut d’information : perte de chance réelle (secteur public)

• Décès lors d’une angioplastie– Thrombose de l’IVA

• Pas de preuve de l’information sur les risques– Infarctus 5%. Décès 1 à 1,5%

• Mais pas d’alternative thérapeutique– Et « nécessité vitale » de recourir à l’angioplastie – La faute commise (défaut d’information) n’a pas

entraîné de perte de chance de se soustraire au risque (C.E. 15 janvier 2001)

Information sur les actes à visée esthétique

• « l’information doit porter sur tous les inconvénients pouvant résulter de l’intervention » (Civ. 17 février 1998) (lipoaspiration, 2 cicatrices / 1)

• « obligation d’information particulièrement étendue » (C.Etat 15 mars 1996)

(cicatrices chéloïdes après traitement angiome face)

La loi du 4 mars 2002 (1)

• Art. L 1111-2 CSP : « Toute personne a le droit d’être informée sur son état de santé… »

• Investigations, traitement, action de prévention• Utilité, urgence éventuelle, conséquences, risques

fréquents ou graves prévisibles, alternatives etc.• Sauf urgence ou impossibilité d’informer• Entretien individuel• Preuve de l’information par le professionnel, par

tout moyen

La loi du 4 mars 2002 (2)responsabilité pour faute

• Les professionnels de santé…les établissements…ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute (sauf produit défectueux et infections nosocomiales si pas de preuve de cause étrangère)

• Délai de prescription : 10 ans à compter de la CONSOLIDATION du dommage (public ou privé)

• Obligation d’assurance

La loi du 4 mars 2002 (3)Responsabilité sans faute

• Dommage = réalisation d’un risque sanitaire = aléa thérapeutique ou infection nosocomiale. Absence de faute

• Préjudice directement imputable• Dommage anormal / état de santé et évolution

prévisible• Caractère de gravité (ITT, IPP)• Réparation par la solidarité nationale : Office

National d’Indemnisation (ONIAM)

La loi du 4 mars 2002 (4)Procédure amiable

• Obligation de déclaration à l’autorité compétente de tout accident médical, iatrogène, nosocomial.

• Obligation d’information du patient sur les causes du dommage (15 J ; entretien)

• Saisine de la commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI)

• Expertise• Offre d’indemnisation par l’assureur (faute) ou par

l’Office national (aléa). Actions subrogatoires• Intervention secondaire éventuelle des juridictions

Loi du 30 décembre 2002 « relative à la responsabilité civile médicale »

• Globalisation des sinistres de même cause– Plafond de garantie pour les risques sériels

• Base réclamation / date du fait générateur– Garantie subséquente d’au moins 5 ans

• Infections nosocomiales– Prises en charge par l’ONIAM si décès ou

IPP de plus de 25 %

• Accidents médicaux à compter 5 09 01

Exemple : les infections nosocomiales

« …infections qui sont acquises dans un établissement de soins » (circ. 29 déc. 2000)

• 10 000 décès / an en France ?

• Très variable selon les services– Prévalence nationale 7,5 % (enquête 2001)– 1/3 en réanimation. 3% en gynéco.

• Alternative à l’hospitalisation ?

Information et infection nosocomiale avérée

• Dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins– Dommage constitué par une atteinte à la personne physique et

psychique - (Y. Lambert-Faivre)

• Obligation d’information de la victime– Sur les circonstances et les causes du dommage– Dans les 15 jours suivant la découverte du dommage– Lors d’un entretien (éventuellement saisine CRCI)

• Obligation de déclaration à l’autorité administrative dans certains cas.

Signalement à l’autorité sanitaire

• Art. R. 6111-13 CSP– Infections nosocomiales ayant un caractère rare ou particulier

– Tout décès lié à une infection nosocomiale

– Les infections nosocomiales suspectes d’être causées par un germe présent dans l’eau ou dans l’air environnant

– Les maladies faisant l’objet d’une transmission obligatoire de données individuelles et dont l’origine nosocomiale peut être suspectée.

Régime de responsabilité (1)avant la loi du 4 mars 2002

(infection antérieure au 5 septembre 2001)

• HÔPITAL PUBLIC– Faute présumée (révélée / infection)

• Sauf infection « courante » (trib. Adm. Rouen 2001)

• SECTEUR PRIVÉ – Obligation de sécurité de résultat (civ, 1ère, 29

juin 1999) • pour l’établissement et le médecin

– Exonération / cause étrangère• Infections endogènes ? (TGI Lille 14 juin 2001,

spondylodiscite à staph. Epidermidis ; CAA Paris, 18 mai 1999, chir gynéco)

Régime de responsabilité (2)depuis la loi du 4 mars 2002

(infection postérieure au 5 septembre 2001)

Responsabilité sans faute des établissements de santé, publics ou privés

• Sauf cause étrangère• Infections « endogènes » ? (juridictions administratives)

Responsabilité pour faute des professionnels libéraux (cabinet)

• Obligation de moyens d’asepsie

Réparation par ONIAM (loi du 30 décembre 2002) à compter du 1er janvier 2003

• Dommages graves dans un établissement : IPP plus de 25 %, ou ITT civile > 6 mois, ou inaptitude définitive au métier, ou troubles+++ conditions d’existence. Ou décès (ayants droit)

– Action récursoire de l’ONIAM en cas de faute de l’établissement (« manquement caractérisé » en matière de lutte contre les infections nosocomiales)

• Pas de faute (aléa) en secteur libéral et gravité

Jurisprudence (1) infections « endogènes »

Conseil d’Etat (27 sept. 2002) : « les germes à l’origine de l’infection qui s’est déclarée à la suite de la stérilisation tubaire…étaient présents dans l’organisme de la patiente ». Pas de présomption de faute.

CAA de Lyon 28 nov. 2006 : ostéosynthèse genou août 1999. Infection par staph. doré saprophyte. « l’introduction accidentelle du germe révèle une faute dans l’organisation et le fonctionnement du service » car il n’y a pas de « foyer infectieux » endogène.

Cour de cassation (4 avril 2006) : opération cataracte compliquée d’une infection du globe / streptocoque présent dans les cavités de la face. « C’est l’intervention qui a rendu possible la migration du germe…complication connue et prévisible » Responsabilité du médecin et de l’établissement.

Jurisprudence (2) cas particuliers

• Déficit immunitaire– LLC, chimio, allogreffe, GVH, décès par pneumopathie

(aspergillus)– Infection imputable à la seule déficience immunitaire

(CAA Lyon, 12 juin 2007)

• Contamination d’un visiteur– Accompagnement du père hospitalisé (nuit)– Pneumopathie aiguë. Légionellose ?– Pas d’imputabilité démontrée. Pas de présomption

(CAA Bordeaux, 3 mai 2007)

Procédure (1) : infection nosocomiale contractée dans un établissement de santé public ou privé

• Dommage inférieur au seuil de gravité– Réparation à la charge de l’établissement

• Sauf cause étrangère

– Voie extra-judiciaire : CRCI

– Voie juridictionnelle• Droit commun (cliniques privées)

• Tribunal administratif (hôpital public)

• Dommage grave– CRCI

– Offre d’indemnisation par l’ONIAM

– Procédure judiciaire éventuelle

Procédure (2) : infection nosocomiale contractée dans un cabinet libéral

• Le patient peut prouver une faute du professionnel– Procédure amiable

• CRCI. Expertise

– Procédure judiciaire• Juridictions civiles de droit commun (TGI)

• Le patient ne peut pas prouver de faute– Pas de réparation si le dommage est inférieur au seuil de gravité

– Dommage grave : indemnisation par ONIAM

La maladresse et« le fait du chirurgien » (1)

• Complication opératoire ?– Défilé thoraco-brachial G. Résection première côte.

Blessure artère sous clavière. Hémorragie. Décès

• Procédure– TGI : Maladresse– Cour d’appel : « pas de maladresse fautive.

Complication exceptionnelle non prévisible »– Cass. Civ. 1ère, 7 janvier 1997 : « La blessure de

l’artère a été le fait du chirurgien, de sorte que sa responsabilité était engagée »

La maladresse et « le fait du chirurgien » (2)

• Intervention sous coelioscopie– Métrorragies sur utérus fibromateux– Perforation péritoine et colon

• Cour appel Toulouse, 30 octobre 2000.– « même si l’intervention a été pratiquée

conformément aux règles de l’art, le médecin est responsable dès lors que le dommage découle d’une maladresse dans l’exécution du geste lui-même, et non de l’affection que l’on cherche à combattre »

Maladresse et « imprudence fautive »

• Polypose naso-ethmoïdale récidivante• Décès après ethmoïdectomie / ORL

– Autopsie : effraction lame criblée ethmoïde et lésion d’une artère cérébrale

• Expertise– Pince utilisée « inadaptée »– Erreurs de trajet répétées de l’instrument

• Condamnation pour homicide involontaire– Cass. Crim., 30 octobre 2007

L’équipe chir. /anesthésiste (1)

• Années ’60 : subordination– 1962 : anesthésie sous la direction du chirurgien, par un

« auxiliaire médical »– 1966 : CES d’anesthésie-réanimation

• Années ’70 : indépendance– Aix en Provence, 26 nov. 69 : « les fonctions du chir. Et

de l’anesthésiste, ne sont nullement subordonnées l’une à l’autre »

– Montpellier, 5 mai 71: «les actes accomplis par l’anesthésiste ,ne relèvent pas de l’autorité du chirurgien »

– C. déontologie 1979 : « chacun des praticiens assume ses responsabilités »

L’équipe chir. / anesthésiste (2)

• Etat actuel : l’anesthésiste n’est pas subordonné au chirurgien…qui est responsable du fonctionnement de l’équipe.– Toulouse, 24 avr. 73 : décès / désamorçage en fin

d’intervention « le chir. devait s’assurer des précautions prises / réanimation post op. »

– Lyon : défaut surveillance après césarienne. Décès. « le chir ne peut se désintéresser de l’anesthésie »

– Civ. 20 mai 1986 (affaire Farçat) « si la surveillance post op. incombe à l’anesthésiste, le chir. est tenu d’une obligation de prudence et de diligence »

L’équipe chir. / anesthésiste (3)

• Etat actuel (suite)– Cass. Plen. 30 mai 1986 : Obligation générale de

surveillance par le chirurgien– Civ. 1ère 7 juillet 1998 : L’obstétricien est tenu de

prendre « toutes les dispositions nécessaires à un accouchement dans de bonnes conditions »

– Civ. 1ère 28 octobre 1997 : le chirurgien doit informer l’anesthésiste des particularités du patient (forme du globe oculaire / anesthésie rétro-bulbaire)

• Conclusion : Les relations entre le chirurgien et l’anesthésiste doivent être suffisamment bonnes pour que l’information mutuelle circule

Conclusion

• Eviter de commettre une faute– Consciencieux, attentif etc.

• Relations / équipe et autres collègues– Appel à des tiers compétents

• Si une erreur est commise…– La reconnaître et l’expliquer pour maintenir la

relation avec le patient, afin d’éviter à tout prix une procédure pénale.

Certificats médicaux

Généralités

• Ecrit rédigé par un médecin, destiné à un tiers, pour faire état d’un fait médical concernant la personne examinée– Acte médical (constatations)– Acte médico-légal : relation triangulaire / société

• Art. 76 CD– Exercice normal de la médecine / certificats prescrits par les textes

législatifs ou réglementaires

• Arrêt C appel Paris 28 11 63– Obligation plus générale

Rédaction du certificat• Papier à en tête ou formulaire

– Garder un double

• Identification signataire– Signature manuscrite

• Daté du jour ou il est établi• Identité du patient

– Pas de contrôle de l’identité

• Préciser les faits médicaux utiles– Connaître la destination du certificat

• Certificats ne faisant pas partie d’un acte de soins– Non remboursés (acte à caractère administratif)

Certificat et secret professionnel

• La règle– Remis au malade en mains propres

• L’exception– Dérogation légale au secret professionnel

• Réquisition– Certificat remis à l’autorité requérante

Certificat de coups et blessures

Description des lésions

Réquisition judiciaire

Conclusions médico-légales

Les diverses lésions

• Plaies, plaies contuses, plaies / arme à feu– Instruments piquants, tranchants

• Excoriations, abrasions, griffures– Intérêt médico-légal +++ (coups d’ongle)

• Ecchymoses = « bleu »

• Hématomes = collection sanguine

• Brûlures, fractures, lésions viscérales

Décrire soigneusement

• Taille, forme, couleur (ecchymoses +++)– Photos si possible

• Situer / repères anatomiques– Plis, apophyses, talons

• Indiquer le mécanisme si possible– Coupure, abrasion, griffure, contusion

• Lésions iatrogènes– Voies d’abord, ponctions (toxico)…

Evaluer le retentissement psychologique

• Etat de stress aigu– Confusion, logorrhée ou mutisme

• Anxiété, pleurs, agressivité– Relation des faits

• Nécessité d’un traitement ou d’une prise en charge spécialisée

• Antécédents psychiatriques éventuels

Réquisition judiciaire

• Ecrite. Questions précises. • Nominative ( Dr en médecine)• Rapport écrit à l’autorité requérante• Pas de secret professionnel pour le contenu

de la mission• Refus si dépasse les compétences

techniques– Tout médecin doit pouvoir constater des

blessures

Conclusions médico-légales

• « Préciser le mécanisme des lésions »– Si c’est possible ! (plaies de défense)

• « Compatibles avec les dires ? »– Au conditionnel

• « Automutilation ? » « distance du tir »– Prudence +++

• « Fixer la durée de l’ITT »– Cf. infra

Incapacité Totale de Travail

Art. 222-11 du Code pénalviolences graves

• Les violences ayant entraîné une incapacité totale de travail pendant plus de huit jours sont punies de trois ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende

• Avec circonstances aggravantes (art. 222-12) : 5 à 10 ans

Art. 222-13 du Code pénalviolences + circ.aggravantes

• Les violences avec ITT inf. ou = 8 jours,

ou sans ITT : 3 ans et 45000 euros

Si :

- mineur de 15 ans

-personne vulnérable

-ascendant, personnalité particulière

- conjoint, concubin

-Préméditation, arme, plusieurs auteurs etc.

Article R. 625-1 du Code pénalViolences simples

• Violences hors circonstances aggravantes et hors violences habituelles sur mineur

• ITT inférieure ou égale à 8 jours

• Contravention de 5° classe

• Peines complémentaires possibles

Article R. 624-1 du Code pénalViolences légères

• Violences légères

• Absence d’ITT

• Absence de circonstances aggravantes

• Contravention de 4° classe

• Peines complémentaires possibles

Atteintes involontaires à l’intégrité de la personne

• Maladresse, imprudence, inattention, négligence, manquement à une obligation de sécurité ou de prudence

• ITT de plus de 3 mois = délit (222-19)2 ans d’emprisonnement 30 000 euros

• Si violation manifestement délibérée d’une obligation particulière sécurité / prudence :

3 ans ; 45 000 euros

Atteintes involontaires à l’intégrité (suite)

• ITT inférieure ou égale à 3 mois

• Mais violation manifestement délibérée d’une obligation particulière de sécurité ou de prudence imposée par la loi ou le règlement :

• = délit (art. 222-20)

• 1 an d’emprisonnement. 15 000 euros

Atteintes involontaires à l’intégrité (suite)

• ITT inférieure ou égale à 3 mois

• Pas de circonstance aggravante

• Contravention de 5° classe (amende)

• Absence d’ITT, mais manquement délibéré à une obligation sécurité / prudence etc.

• = Contravention 5° classe

Définition de l’ITT (1)

• Pas de définition juridique

• Anciennement « travail personnel »

• Concerne aussi individus sans profession

• « totale » = ne peut effectuer totalement (en totalité) son travail personnel

• Il ne s’agit pas d’une incapacité absolue

Définition de l’ITT (2)

• Difficulté pour effectuer la plupart des actes ordinaires (les tâches) de la vie quotidienne

• « n’implique pas nécessairement l’impossibilité de se livrer à un effort physique afin d’accomplir les tâches ménagères » (crim. 22 nov. 1982)

Ce que n’est pas l’ITT

• Une gène dans les activités d’agrément

• Une incapacité de travail professionnel

• Une incapacité d’effectuer les actes élémentaires de la vie

• Un état grabataire

Les tâches ordinaires de la vie

• Lire le journal, écouter les infos

• Entretien de la maison, bricolage nécessaire

• Courses, conduite automobile, accompagner les enfants, faire leur toilette, surveiller les devoirs, faire les repas…

• Très variable selon les individus

L’ITT doit être appréciée « in concreto »

• Il faut connaître le travail personnel habituel

• Apprécier dans le cas précis la gène liée au retentissement fonctionnel des lésions

• Evaluer l’importance de la gène et sa durée

• Tenir compte des facteurs psychologiques, liés par exemple à l’atteinte esthétique ou à un état de stress

Certificat médical et ITT

• Démarche intellectuelle :

- Nature et retentissement fonctionnel ou psychologique des lésions

- Conséquences sur les tâches ordinaires

- Eléments pronostiques = durée de l’ITT

= appréciation de la gravité des violences par le juge

Difficultés d’appréciation de l’ITT

• Bilan incomplet des lésions (radios)• Evolution inconnue (stress aigu, hospitalisation,

risque de complication etc.)• Conduite à tenir :

– Décrire lésions et retentissement initial– Programmer un nouvel examen à distance– « L’ITT ne peut être fixée actuellement »– Eviter 7,8 ou 9 jours d’ITT !!!

Pondération de l’ITTselon la gravité des violences

• Fracture osseuse– OPN, malaire, mandibule, dents, os longs etc.– Le retentissement sur l’activité quotidienne peut être modéré, mais

la violence est grave– ITT supérieure à huit jours ?

• Syndrome psycho-traumatique– Pas toujours évident (intervalle libre)– Retentissement très variable, souvent important

• Sommation des violences– Violences conjugales réitérées avec multiples ITT antérieures et

itératives

ITT malgré la reprise du travail

• La théorie : cas général– Il faut être plus « en forme » pour aller travailler que pour faire les

actes ordinaires de la vie– L’arrêt de travail est donc habituellement plus long que l’ITT

• La pratique : cas particuliers– Fracture de jambe, 2 cannes anglaises : gène majeure dans la vie

quotidienne (ITT), mais peut travailler comme clerc de notaire– Certaines personnes ne peuvent pas se permettre d’arrêter leur

travail (CDD, artisans, stages etc.)

ITT et circonstances aggravantes

• La limite des 8 jours paraît moins importante– Modification de l’appréciation de la durée de l’ITT par le

médecin ?

• Mais qu’en est-il des poursuites ?– Question posée par les victimes (violences conjugales)

• La qualification de délit est-elle surtout liée– A la gravité des blessures (ITT) ?

– Aux circonstances aggravantes de l’agression ?

Conclusion :à quoi sert l’ITT ?

• A orienter la procédure (contravention / délit)

• A évaluer par un chiffre la gravité des blessures (« horrifier le regard du juge »)

• Mais rien ne remplace la description

• Le certificat ne lie pas le juge

Quelques exemples

Cas clinique N° 1

• Homme 22 ans sans emploi• Rixe il y a deux jours. Coups de poing au visage.

Chute. Pas de PC. Pas d’épistaxis• Examen :

– Ecchymose violacée orbitaire G– Plaie contuse 5 mm face interne lèvre inférieure D– Excoriations paume des 2 mains– Etat psychologique : RAS

• CAT ? ITT ?

Cas clinique N° 1 : suite

• Aucun signe de gravité

• Pas de retentissement psy

• ITT un jour– Commentaire : pas « zéro jour » car ecchymose

manifeste

Cas clinique N° 2

• Femme 28 ans vendeuse 1 enfant, vit seule• Gifles au visage infligées par « l’ami », tentative de

strangulation manuelle et menaces• Examen le lendemain

– Ecchymose pourpre violacée 5 cm joue D – Excoriation 3 mm queue du sourcil G + ecchymose violacée 1

cm– 2 griffures de 5 mm latéro-cervicales G, à peine visibles et

dysphagie

• CAT ? ITT ?


• Sur le plan psychologique– Pleure quand on lui demande comment elle se sent– N’a pas dormi. Revit la scène. A cru qu’elle allait

mourir. Réactions de sursaut. Sentiment de honte.– Anxiété majeure avec oppression thoracique– N’ose plus sortir de chez elle (accompagnée par sa

mère). S’enferme.

• Nécessité d’une prise en charge• ITT impossible à fixer sans recul évolutif

– Commentaire : éventuellement supérieure à huit jours

Cas clinique N° 3

• Homme de 34 ans, employé, 3 enfants.• Altercation / automobiliste. Reçoit un coup de tête

à la racine du nez. Epistaxis.• Examen le lendemain

– Ecchymose pourpre « en lunettes » + conjonctive interne œil D

– Déformation et douleur OPN– Etat psy satisfaisant

• CAT ? ITT ?


• Radio– Confirme fracture des OPN

• ITT dix jours– Commentaire : la fracture est le signe d’une

violence importante

Cas clinique N° 4

• Homme de 50 ans, artisan boulanger– Roué de coups de poing et de pieds dans la rue 4 jours plus tôt.

Chute avec PC brève. Vomissements. Regagne seul son domicile. A repris son travail le matin de la Cs

• Examen– Ecchymoses multiples violacées à bleues-jaunâtres face, thorax,

lombes, dos.– Plaie contuse non suturée rebord orbite D, 2cm.– Douleurs costales étagées surtout à G– Céphalées insomniantes à prédominance postérieure

• CAT ? ITT ?


• Bilan radio– Fracture non déplacée arc moyen 6° cote G– Scanner cérébral normal

• Hématome cuir chevelu occipital

• ITT quinze jours malgré la reprise du travail– Commentaire : cet artisan ne peut s’arrêter de

travailler. Un salarié aurait eu un arrêt effectif d’au moins 15 jours

Cas clinique N° 5

• Homme de 35 ans, suivi et traité pour schizophrénie, stabilisé, 2° catégorie invalidité

• Rixe à la sortie d’un bar, trauma crânien avec PC brève, ecchymoses multiples.

• Hospitalisé 2 jours en traumato, scanner normal, reprise délirante à thèmes d’agression, transféré et hospitalisé 1 mois en HP puis retour au domicile avec le traitement habituel

• ITT ?


• Etat antérieur psychiatrique stabilisé– Sujet particulièrement fragile sur le plan psychologique, mais on

ne peut exiger des victimes qu’elles soient en bonne santé lors des faits !

• Décompensation délirante en rapport certain avec l’agression

• ITT trente jours (durée de l’hospitalisation)– Commentaires : évaluation « in concreto » de l’ITT : un même

coup de poing peut ne provoquer que des blessures très légères, ou entraîner la mort…selon la fragilité de la victime

Cas clinique N° 6

• Homme de 25 ans, plombier salarié, célibataire, sportif, renversé par une voiture

• Fracture luxation complexe épaule G– Complications post-opératoires, nécrose de la tête humérale,

algodystrophie, 2 mois d’hospit. + CRF

• Examen 2 mois ½ après l’AVP– Epaule G « gelée » et douloureuse, coude au corps

• ITT ?


• Actes de la vie quotidienne possibles– Tous sauf le bricolage (mais il a pu changer une prise

électrique) et la tonte du gazon

• Actes élémentaires impossibles– S’habiller et se déshabiller entièrement seul

• ITT : 2 mois – (c’est-à-dire inférieure à 3 mois)– Commentaire : ne pourra sans doute plus jamais

travailler comme plombier. Le préjudice « civil » est sans rapport avec la qualification pénale

Conclusion

L’ITT peut-elle être « exacte »?

• L’appréciation de l’ITT est complexe– Critère « objectif » : retentissement des blessures sur la

vie personnelle– Critère « subjectif » : quantification (des conséquences)

de la violence par le médecin

• Il n’y a pas de barème– Disparité des durées d’ITT selon les médecins– Aspect relationnel

• Nécessité d’une confrontation des idées et d’une harmonisation médico-judiciaire

Certificat de décès

HistoriqueLégislation de la mort

• Code civil 1804– Délai de 24 H pour inhumation. 2 témoins

• Intervention des médecins– Circ. Janvier 1937 : déclaration décès constaté /

médecin– Décret 28 mars 1960 : Certificat de décès obligatoire

avant permis inhumer / officier état civil

• Constat de la mort avant prélèvements– Arrêt circulatoire (circ. 3 02 48 ; 19 09 58)– Mort cérébrale (circ. JEANNENEY 24 avril 1968)

Mort réelle et constante

• Signes négatifs de vie– Abolition respiration, circulation, réflexes

• Signes positifs de mort– Refroidissement– Rigidité– Lividités– Déshydratation– Putréfaction

Obstacle médico-légal (1)

• Suicide ou décès suspect paraissant avoir sa source dans une infraction– Enquête de police ou de gendarmerie– Autopsie médico-légale éventuelle

• Droits liés à la cause du décès– AT, MP, accident etc.

Obstacle médico-légal (2)• Obstacle de nature médicale

– Mort inexpliquée de cause inconnue, souvent subite• Ne pas signer « obstacle » sous-entend mort « naturelle » = liée à

l’âge ou à une maladie

• Obstacle tenant aux circonstances– Voie ou lieu public, cabinet du médecin, possibilité d’accident

médical, personnalité, lieu de travail, contexte suicidaire

• Rôle du médecin et de l’enquêteur– Si le médecin ne peut fournir d’explication « médicale » au décès,

l’enquêteur doit vérifier l’absence d’infraction– En cas de suspicion, autopsie médico-légale

Obligation de mise en bière immédiate

• Dans un cercueil simple– Maladies contagieuses– Mauvais état du corps (putréfaction)

• Dans un cercueil hermétique– Variole, choléra, charbon. – fièvres hémorragiques virales

Obstacle au don du corps

• Obstacle médicolégal• Maladie contagieuse

• Demander la carte de donateur– Il s’agit d’un don volontaire et écrit qui

nécessite un contact préalable avec un service d’anatomie.

– Ne pas confondre avec le « don d’organe »

Prothèses

Fonctionnant au moyen d’une pile

Ex : pace maker

Obstacle à la crémation

Retirer le boitier

Renfermant des radio éléments artificiels

Retirer avant mise en bière

Volet clos anonymesur les causes du décès

• Destinataires– DDASS et INSERM

• Intérêt épidémiologique– Connaître les causes de décès dans la population– Cascade étiologique

• Asphyxie due à ou consécutive à Trouble du rythme • Noyade due à ou consécutive à Infarctus myocardique• Suicide dû à ou consécutif à Thrombose IVA• Accès dépressif dû à ou consécutif à Athérosclérose• Psychose maniaco-dépressive Diabète,HTA,tabac

Certificat de décès néo-natal• Entre la naissance et 27 jours révolus

– Enfant né vivant et viable (plus 500g ou 22 SA)– N.B. Inscription à l’état civil (acte de naissance et de décès)

• Volet médical particulier– Caractéristiques de l’enfant à la naissance, accouchement,

renseignements / mère et père, causes fœtale ou néonatale vs obstétricale ou maternelle

• Cas particulier de l’enfant sans vie– Mort-né ou non viable. Acte éventuel « d’enfant sans vie » (partie

basse du livret) à la demande des parents• Si pas d’acte, incinération par l’hôpital

Module I : Apprentissage de lexercice médical (2) Cours DCEM 3 Année 2009-2010 Pr Jean-Luc CHOPARD...

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