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ITEM N°92 : INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES. DISCOSPONDYLITE

OBJECTIFS TERMINAUX

I. Diagnostiquer une infection osseuse et articulaire II. Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

INTRODUCTION

- Infections aiguës (< 1 mois d’évolution) ou chronique (> 1 mois d’évolution) - Principales situations cliniques : arthrite aiguë hématogène ou par inoculation directe, ostéomyélite

aiguë, infection de prothèse ostéoarticulaire, l’infection post-opératoire avec ou sans matériel d’ostéosynthèse, infection de pied diabétique, spondylodiscite (discospondylite).

- Diagnostic microbiologique essentiel au traitement qui est le plus souvent médico-chirurgical. - Prélèvements à privilégier : ponctions, chirurgicaux profonds - Prélèvements à proscrire : écouvillon, fistule, ulcère

1. Physiopathologie - Mode de contamination : hématogène, inoculation directe, contiguïté - Présence de matériel (prothèse, ostéosynthèse ...) : facteur favorisant du fait de l’adhésion aux

biomatériaux, et source de moindre efficacité des antibiotiques du fait d’un métabolisme bactérien ralenti au sein d’un biofilm nécessitant le plus souvent l’ablation du matériel si infection tardive et chronique. Des bactéries commensales cutanées (staphylocoques à coagulase négative type S. epidermidis, corynebactéries) peuvent adhérer au matériel et devenir pathogènes.

2. Principaux agents pathogènes en cause Ils diffèrent selon la localisation, la situation clinique, le mode de contamination, l’âge et le terrain. Dans le pied diabétique infecté, l’infection est souvent polymicrobienne (Cf. T46-1, Chap. 46, E. PILLY, 2006) 3. Principes thérapeutiques - Traitement curatif

o Traitement médical en règle suffisant dans les spondylodiscites (sans matériel) o Traitement chirurgical à associer au traitement médical : arthrites (lavage articulaire), ostéite

(nettoyage chirurgical, ablation matériel, chirurgie plastique), infection de prothèse (lavage ou ablation)

- Traitement préventif o Limiter ou s’opposer à la contamination per-opératoire (hygiène, antibioprophylaxie) o Antibioprophylaxie per-opératoire o Enceintes à flux laminaire (intervention pour prothèse)

SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE ARTHRITE

1. DIAGNOSTIC POSITIF 1-1. CLINIQUEMENT Douleur articulaire, signes inflammatoires locaux, sepsis. Préférentiellement la hanche chez le nourrisson et le genou chez l’enfant et l’adulte Rechercher une porte d’entrée ou une localisation secondaire. 1-2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1-2-1. Biologie :

- Ponction articulaire : liquide trouble, riche en polynucléaires neutrophiles, examen direct, culture. - Hémocultures - Prélèvement porte entrée ou localisation secondaire - Hyperleucocytose, CRP augmentée

1-2-2. Imagerie - Radiographie, normale au début

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- Echographie (hanche). - IRM, TDM et scintigraphie sont inutiles, sauf pour les localisations sternoclaviculaires, sacro-

iliaques et symphyse pubienne 2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 2-1. ARTHRITES MICROCRISTALLINES 2-2. ARTHRITES REACTIONNELLES ou à GERMES NON PYOGENES

SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE INFECTION SUR PROTHESE OSTEO-ARTICULAIRE 1. CLINIQUEMENT 1-1. Infection post-opératoire précoce :

Ecoulement ou inflammation de cicatrice, douleur, fièvre (inconstante), survenant dans le mois suivant l’intervention. 1-2. Infection post-opératoire tardive :

Douleur depuis l’intervention (absence d’intervalle libre), fistule, rarement signes généraux. Le diagnostic peut en être fait tardivement (plusieurs mois ou années après l’intervention). 1-3. Infection hématogène ou secondaire :

- douleur brusque de l’articulation (genou, hanche), associée à un syndrome fébrile avec frissons, et impotence fonctionnelle, alors que l’articulation était jusque là indolore (intervalle libre).

- Notion possible d’infection à distance (porte d’entrée) : infection cutanée (furoncle, plaie), infection urinaire, urétrite, infection ORL, endocardite.

2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2-1. Biologie : Syndrome inflammatoire inconstant. 2-2. Imagerie :

- Radiographie : signes tardifs (liseré périprothétique, géodes endostées, appositions périostées) - Scintigraphie, de performance variable selon le radiopharmaceutique utilisé (utilité des

scintigraphies couplées os + leucocytes marqués) - Echographie : épanchement - TDM, IRM (prothèse de hanche), d’interprétation difficile en raison des artefacts

2-3. Ponction articulaire 2-4. Prélèvements per-opératoires

- Plusieurs prélèvements distincts, pour faciliter l’interprétation des résultats lorsqu’il s’agit de bactéries appartenant à la flore cutanée (staphylocoques à coagulase négative, Propionibacterium acnes).

SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE SPONDYLODISCITE

Infection hématogène, plus rarement post-opératoire, surtout chez l’adulte après 50 ans, touchant le plus souvent les vertèbres lombaires, à un seul étage. La tuberculose (mal de Pott) reste possible. La brucellose est exceptionnelle. 1. CLINIQUEMENT 1-1. Douleur : inflammatoire, aggravée par la mobilisation du rachis, avec raideur localisée et douleur exquise à la palpation-percussion.

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1-2. Syndrome infectieux inconstant 1-3. Signes neurologiques radiculaires ou médullaires (témoignent d’une complication). 1-4. Porte d’entrée à rechercher : plaie cutanée, infection focale, endocardite ou bactériémie, ou intervention sur le rachis (chirurgie discale, chimionucléolyse) ..., mais souvent non retrouvée 2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2-1. Biologie : syndrome inflammatoire inconstant 2-2. Hémocultures 2-3. Imagerie

- Radiographie : signes tardifs (après 3-4 semaines d’évolution). - IRM (à défaut TDM) : examen de choix pour le diagnostic et la recherche de complications

(épidurite). - Scintigraphie moins spécifique et résolution spatiale moins précise

1-2-4. Ponction-biopsie vertébrale, guidée par l’imagerie , ou chirurgicale (plus rarement).

- Pour examen bactériologique et histologique

SAVOIR DIAGNOSTIQUER UNE OSTEITE ET UNE OSTEOMYELITE

Ostéite : infection de l’os, aiguë ou chronique, par inoculation directe (post-traumatique, post-opératoire, plaie, ulcère, mal perforant) Ostéomyélite : infection métaphysaire, le plus souvent aiguë, par contamination hématogène, et pouvant évoluer vers la chronicité par nécrose osseuse (séquestres) 1 CLINIQUEMENT 1-1 Ostéite post-traumatique ou post-opératoire 1-1-1 Facteurs favorisants : fracture ouverte (grade III de la classification de Gustillo), contamination tellurique, matériel étranger (ostéosynthèse) 1-1-2 Manifestations :

- Inflammation locale sur le trajet de la cicatrice, écoulement, douleur, fièvre (inconstante), fistule chronique

- Signes toxiques généraux (rares) : oedème volumineux, crépitation s’étendant rapidement, choc, qui doivent faire penser à une gangrène gazeuse

- Absence de consolidation (pseudarthrose) 1-2 Ostéoarthrite de pied diabétique 1-2-1 Facteurs favorisants : neuropathie, mal perforant plantaire, artériopathie, diabète mal équilibré 1-2-2 Manifestations

- Signes locaux (douleur, collection, ulcère) ou signes généraux inconstants (fièvre, altération de l’état général, mauvais contrôle glycémique), qui nécessitent le débridement de toute plaie avec recherche d’un contact osseux à l’aide d’un stylet stérile

- L’examen clinique permet de préciser o L’importance des signes inflammatoires, locaux et généraux (urgence thérapeutique) o Les signes ischémiques distaux o La profondeur et la recherche d’un contact osseux (à l’aide d’un stylet mousse)

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1-3 Ostéomyélite aiguë 1-3-1 Facteurs favorisants : enfant, drépanocytose 1-3-2 Manifestations

- Survenue brusque d’une fièvre élevée (> 39 °C), et douleur d’allure fracturaire, au niveau des cartilages de croissance (près du genou, loin du coude), impotence fonctionnelle, douleur déclenchée par la palpation de la métaphyse.

2. EXAMENS COMPLEMENTAIRES 2-1 Ostéite post-traumatique ou post-opératoire

- Syndrome inflammatoire inconstant - Radiographies : signes tardifs (pseudarthrose, géodes) - TDM, IRM (en l’absence de matériel étranger) : bilan d’extension des lésions osseuses et atteinte

des parties molles - Prélèvements bactériologiques per-opératoires

2-2 Ostéoarthrite de pied diabétique

- Radiographies : parfois difficile de différencier les lésions d’ostéoarthrite infectieuse et neurogène (neuroarthropathie de Charcot),

- IRM, plus sensible que la TDM - Bilan vasculaire et neurologique - Prélèvements bactériologiques par aspiration à l’aiguille (si collection fermée), curetage du fond de

l’ulcère après débridement, biopsie osseuse (pas toujours facilement réalisable), ou per-opératoire. 2-3 Ostéomyélite aiguë

- Syndrome inflammatoire - Radiographie : normale au début. - IRM, TDM : signes plus précoces. - Hémocultures : S. aureus le plus souvent ; streptocoque B et entérobactérie (nouveau-né) ;

salmonelle (drépanocytose)

SAVOIR TRAITER UNE ARTHRITE AIGUË 1. DRAINAGE et IMMOBILISATION

- Lavage chirurgical par arthrotomie ou arthroscopie, surtout pour les grosses articulations (hanche, genou), à réaliser en urgence, plutôt que les ponctions itératives.

- Synovectomie, secondairement, en cas d’évolution non favorable (infection chronique) - Immobilisation antalgique, les premiers jours, puis mobilisation passive, sans appui, dès la

disparition des signes inflammatoires locaux. - Appui après au moins 3 semaines de traitement

2. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE (Cf. T46-2, T46-3, T46-4, Chap. 46, E. PILLY, 2006) Débuté dès les prélèvements faits, et, sauf orientation épidémiologique, clinique ou à l’examen direct, à visée anti-staphylococcique, puis modifié en fonction du résultat des cultures. Initié par voie intraveineuse, à posologie élevée, le relais par voie orale est fonction de la bactérie en cause. La durée du traitement est d’au moins 4 semaines.

SAVOIR TRAITER UNE INFECTION SUR PROTHESE OSTEO-ARTICULAIRE 1. TRAITEMENT CHIRURGICAL

- Lavage chirurgical par arthrotomie si infection diagnostiquée tôt après la date supposée de contamination (per-opératoire ou hématogène). Doit être effectué en urgence, pour confirmer le diagnostic, et préserver le maximum de chance de guérison sans avoir à retirer la prothèse.

- Ablation de la prothèse si infection diagnostiquée tardivement après la date supposée de contamination, ou si prothèse descellée, avec soit repose d’une prothèse dans le même temps

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opératoire (changement en un temps), soit repose de prothèse dans un second temps (changement en deux temps), soit absence de repose (résection tête-col pour la hanche, ou arthrodèse pour le genou).

2. TRAITEMENT MEDICAL 2-1. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE (Cf. T46-2, T46-3, T46-4, Chap. 46, E. PILLY, 2006) Débuté seulement une fois les prélèvements faits, par ponction, ou per-opératoires. Initié par voie intra-veineuse, à posologie élevée, le relais par voie orale est fonction de la bactérie en cause, et des antibiotiques utilisés. La durée totale de traitement est de 6 semaines à 3 mois. 2-2. AUTRE TRAITEMENT Prévention des maladies thrombo-emboliques par héparine de bas poids moléculaire ; antalgiques ; repos

SAVOIR TRAITER UNE SPONDYLODISCITE 1. IMMOBILISATION

- Repos au lit, à visée antalgique. - Immobilisation avec corset thermoplastique bivalvé pendant 3 à 6 semaines, avec reverticalisation

progressive à partir de 3 semaines, permettant de limiter l’angulation en cyphose du foyer vertébral - Chirurgie exceptionnellement nécessaire, seulement en cas de complication neurologique par

compression (laminectomie en urgence) ou encore en cas de spondylodiscite post-opératoire en particuleier sur matériel (débridement-lavage)

2. TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Il est débuté après les prélèvements faits, à visée anti-staphylococcique, initié par voie intra-veineuse, à posologie élevée, adapté aux résultats de l’antibiogramme. Le relais par voie orale est fonction de la bactérie en cause, des antibiotiques utilisés, et de l’existence d’une endocardite associée. La durée totale de traitement est de 6 semaines à 3 mois. 2-1. TRAITEMENT PROBABILISTE 2-1-1. Spondylodiscite hématogène

- Oxacilline ou cloxacilline associée à la gentamicine. 2-1-2. Spondylodiscite post-opératoire

- Fosfomycine associée à céfotaxime. 2-2. TRAITEMENT ADAPTE AU MICROORGANISME (Cf. T46-2, T46-3, T46-4, Chap. 46, E. PILLY, 2006)

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Item 92 DOSSIER CLINIQUE 1

Un homme de 70 ans se plaint depuis trois semaines d’avoir « mal au dos », de façon permanente, la douleur étant augmentée par la station debout. Trois jours avant le début des signes, il était tombé en arrière, et le premier médecin qui l’avait une première fois examiné, lui avait prescrit un anti-inflammatoire qu’il a pris pendant une semaine. Il a été partiellement soulagé, mais les douleurs ont repris après l’arrêt du traitement anti-inflammatoire. A l’examen, vous notez une douleur localisée à la percussion des épineuses, au niveau du rachis dorsal, en peu en dessous de la ligne passant par la pointe des omoplates. La température est à 38,5 °C, sans frisson associé. Il n’existe pas de signe de Lasègue, ni de déficit moteur, et les réflexes ostéotendineux sont présents et symétriques. Il n’y a pas de signe d’irritation pyramidale, et on ne note pas de troubles sphinctériens. Le reste de l’examen ne retrouve qu’un souffle d’insuffisance mitrale anciennement connu. 1 – Quel (s) diagnostic (s) évoquez-vous ? Et quel (s) premiers examen (s) demandez-vous ? 2 – Parmi les examens demandés, vous notez : Hb 10.2 g/dl, GB 9800/mm3 dont 85 % de polynucléaires neutrophiles, CRP 180 mg/l, créatininémie 75 micromol/l ; la radio de rachis montre une disparition de l’espace entre T7 et T8. Ceci vous conduit à réaliser une IRM qui montre en T1 un hypo-signal au niveau des corps vertébraux T7 et T8, de part et d’autre du disque, et un hyper-signal au niveau du disque en T2 et après injection de gadolinium. Radiographie standard

Séquence T1 + gadolinium

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Séquence T2

En quoi les aspects décrits sont-ils évocateurs de spondylodiscite, en le justifiant. 3 - Discutez les examens qui vous permettent d’affirmer le diagnostic de spondylodiscite et de prendre une décision thérapeutique. 4 – Parmi les examens pratiqués, deux hémocultures sont positives à Cocci Gram positif, en amas, évoquant à priori une infection à staphylocoque. Quel traitement antibiotique proposez-vous en première intention ? 5 – Compte tenu du diagnostic retenu, il convient de rechercher une complication locale, malgré un examen clinique à priori rassurant. Quelle est-elle, en vous aidant du résultat de l’IRM ? 6 – En plus du traitement antibiotique, quelles mesures proposez-vous ?

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Item 92 DOSSIER CLINIQUE 2

Un homme âgé de 55 ans a de la fièvre depuis le 3 mai. Ceci a débuté brusquement le soir par un épisode de frissons intenses suivi d’une fièvre à 39 °C, accompagnée de courbatures et d’une douleur intense du genou droit. Il a consulté son médecin traitant le lendemain. Celui-ci lui a prescrit de l’amoxicilline 1 g deux fois par jour, par voie orale, associé à du paracétamol, n’ayant retrouvé, à l’examen clinique, qu’un genou certes douloureux à la mobilisation, mais sans épanchement intra-articulaire. Le 5 mai, en raison de la persistance de frissons et d’une fièvre à 39,5 °C, et de la majoration des douleurs de genou, il décide de le faire hospitaliser.

A l’examen aux urgences, il existe quelques céphalées frontales, en fait présentes depuis le début, la température est à 39,1 °C, la pression artérielle est mesurée à 155/82 mmHg. Le genou droit est difficilement mobilisable, douloureux, chaud, augmenté de volume avec un choc rotulien. Le reste de l’examen clinique est normal, à l’exception d’une plaie traumatique de la face antérieure de la jambe droite, sans signe inflammatoire ni suppuration, survenue il y a 5 jours, à l’occasion d’une activité de jardinage. L’auscultation cardiaque et pleuro-pulmonaire est normale. Son poids est de 77 kg.

En l’interrogeant, il existe 4 antécédents de colique néphrétique, le premier en 1996, le dernier en 2002 ayant conduit à un traitement par lithotripsie. Il n’a pas fait de séjour récent à l’étranger, mais s’est rendu au Bénin il y a deux ans, pendant 4 semaines. Trois semaines auparavant, à l’occasion d’une promenade en forêt en Sologne, il a été piqué par une tique au niveau de la cuisse gauche, qu’il a retirée le soir même.

Le premier bilan biologique effectué aux urgences montre : Hb 155 g/l, leucocytes 15,7 G/l dont 13,8 polynucléaires neutrophiles, plaquettes 276 G/l, CRP 209 mg/l, ALAT 163 UI/l (N < 60) et ASAT 94 UI/l (N<40), bilirubine totale 19 micromol/l, créatininémie 158 micromol/l, urée 12,1 mmol/l (N < 8,5). La radiographie de thorax est normale de même que les radios de genoux. Le médecin des urgences réalise une ponction articulaire qui ramène 30 ml de liquide trouble. Au vu de ce résultat, et après avoir réalisé deux hémocultures, il débute un traitement antibiotique, associé à une hydratation par 1,5 l/24h d’Osmotan®.

1. A partir des données de l’observation, quels diagnostics peuvent être discutés, en donnant les arguments qui permettent soit de les retenir, soit de les exclure ?

2. Le résultat de l’examen direct du liquide articulaire montre la présence de 15000 leucocytes, dont 90% de

polynucléaires neutrophiles. L’examen direct par la coloration de Gram est négatif. Le traitement débuté associe deux antibiotiques. Quelle est l’association antibiotique qui vous parait la plus pertinente (en précisant nom, voie d’administration, nombre d’administrations) et en la justifiant ?

3. Le lendemain, la culture de liquide articulaire et les deux hémocultures sont positives avec, à l’examen direct, la présence de cocci à Gram positif, en amas, secondairement identifié S. aureus. La créatininémie s’est normalisée dès le lendemain à 82 micromol/l. Le traitement antibiotique initial est maintenu. Au troisième jour d’évolution, la température reste aux alentours de 38 – 38,5 °C, il n’y a plus de frissons, mais le genou reste douloureux, et augmenté de volume. Le bilan biologique montre une leucocytose à 12,4 G/l dont 8,3 G/l polynucléaires neutrophiles, une CRP à 146 mg/l, des ALAT à 60 UI. Les hémocultures pratiquées après 48 h de traitement antibiotique sont stériles après 24 h d’incubation. Comment analysez-vous cette situation, et quel geste vous parait devoir être réalisé (et aurait du être réalisé plus tôt), en le justifiant ?

4. Le geste réalisé a permis d’effectuer de nouveaux prélèvements, qui s’avèrent stériles. Sachant que l’antibiogramme de S. aureus montre qu’il s’agissait d’une souche résistante à la pénicilline G, et sensible à oxacilline, gentamicine, érythromycine, acide fusidique, rifampicine, ofloxacine, cotrimoxazole et vancomycine. Discutez les modalités du traitement antibiotique (choix de molécule(s), durée de traitement).

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5. Le bilan à la recherche d’une porte d’entrée de cette arthrite à S. aureus n’a pas révélé autre chose que la plaie traumatique de sa jambe, maintenant en cours de cicatrisation. Le patient vous dit avoir été vacciné dans l’enfance, mais ne se souvient pas avoir eu de rappel de vaccination depuis au moins l’âge de 30 ans où il avait eu une fracture traumatique de jambe. Que proposez-vous ?

6. En faisant le bilan de cette observation, trois éléments méritent une réflexion : l’échec du traitement

initial par amoxicilline, l’insuffisance rénale constatée à l’admission, l’hépatite biologique initiale. Quelle est votre interprétation sur ces trois points ?

POUR EN SAVOIR PLUS

E. PILLY 2006 Chapitre 46, p. 301-309 Chapitre 55, p. 340-345 Chapitre 131, p. 645-649 Chapitre 133, p 653-656