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Module 15

Exercises

456 Analyse du secteur de la santé dans les urgences complexes

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Introduction

Ce module propose des exercices destinés à encourager le lecteur à approfondir sa connaissance des sujets traités dans le manuel. Dans l’idéal, après avoir étudié chaque module thématique, le lecteur fera l’exercice correspondant. Ce travail peut être exécuté individuellement ou en petit groupe, si d’autres étudiants sont présents. L’échange de courriers électroniques avec des collègues intéressés par l’étude des mêmes questions peut grandement contribuer à affi ner l’analyse et à rendre plus agréable l’effort demandé par chaque exercice.

Les exercices présentés dans ce module cherchent à rendre compte de la diversité des problèmes et des approches qui interviennent dans l’analyse d’un secteur de la santé en crise. La plupart des exercices s’appuient sur des documents qui ont été produits dans de véritables secteurs de la santé en crise. Ce module recourt à plusieurs méthodes quantitatives et qualitatives afi n de montrer les travaux qu’un analyste doit réaliser pour comprendre suffi samment les systèmes de santé étudiés. Certains exercices visent à familiariser le lecteur avec les outils d’analyse présentés dans le manuel, et à en tirer des enseignements intéressants pour lui.

L’utilisateur du présent manuel ne doit pas être effrayé par la complexité de certains de ces exercices. Nous sommes conscients de leur diffi culté. Elle s’explique par la complexité des situations qui doivent être étudiées. Dans de nombreux cas, la simplifi cation des exercices trahirait les problèmes qu’ils sont censés représenter. La diffi culté progresse à mesure que le lecteur avance dans le module.

Chaque exercice est suivi de commentaires. Ce sont les réponses que les auteurs du présent manuel considèrent comme satisfaisantes. Étant donné la nature des questions couvertes par les exercices, une certaine subjectivité entoure ces réponses, qui ne sont pas toujours les seules que l’on pourrait avancer. Nous proposons des documents susceptibles de clarifi er les problèmes évoqués et d’étayer les réponses proposées. L’utilisateur du manuel peut concevoir d’autres réponses valides aux questions posées par les exercices.

Le lecteur qui souhaite discuter plus avant des thèmes abordés dans les exercices peut contacter directement les auteurs de ce manuel.

Note : Pour certains des termes utilisés dans les exercices, le lecteur est invité à se référer au Glossaire du Module 14.

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Vue d’ensemble des thèmes traités dans le manuel

Les questions à choix multiple présentées ici sont un petit échantillon des thèmes traités en détail dans le manuel. Le lecteur peut les parcourir afi n d’évaluer sommairement sa connaissance de ce domaine d’étude. De plus, dans les commentaires joints à cet exercice, le lecteur est renvoyé à d’autres sections de ce manuel, afi n qu’il étudie des aspects connexes. Une lecture attentive du Module 1 aidera le lecteur à comprendre l’architecture du manuel et à planifi er sa progression dans les différents modules.

Pour chaque question, choisissez la meilleure réponse en entourant la lettre correspondante (A, B, C, D ou E).

1. Examinez l’énoncé suivant : « L’objectif qui consiste à améliorer l’accès des réfugiés aux soins de santé primaires sera atteint si l’on augmente le fi nancement accordé aux ONG pour leurs activités de proximité ». Cette phrase est un exemple de :

A. politique offi cielleB. plan d’urgenceC. stratégieD. situation de référenceE. projet

2. Tous les éléments ci-dessous, sauf un, se retrouvent dans les situations d’urgence complexes. Identifi er celui qui N’EN FAIT PAS PARTIE :

A. Augmentation de la mortalitéB. Degré de violence élevé contre les civilsC. Grande insécurité alimentaireD. Nombreux morts dans les combatsE. Vastes déplacements de population

3. Parmi les caractéristiques souhaitables suivantes concernant l’information sanitaire, laquelle est LA MOINS IMPORTANTE dans un contexte de crise ?

A. La précisionB. La rapiditéC. L’exactitude/la validitéD. Le coûtE. La pertinence

4. Dans un pays en proie à une crise prolongée, parmi les sources d’information suivantes, laquelle n’est pas appropriée ?

A. Les enquêtes auprès des ménages, comme les enquêtes démographiques et sanitaires ou les enquêtes en grappes à indicateurs multiples

B. Les systèmes de surveillanceC. Les revues spécialiséesD. Les services d’état civil

5. Réfl échissez à la phase (vraie) suivante :

« Le réseau hospitalier angolais est surdimensionné et concentré dans les grandes villes. Il absorbe une grande proportion des ressources disponibles ». Dans ces conditions, laquelle des remarques ci-dessous est CORRECTE ?

A. Le réseau hospitalier angolais souffre d’une grave pénurie de ressources.B. Les hôpitaux existants doivent être remis en état et dotés d’équipements modernes.C. Le secteur de la santé angolais souffre d’une allocation des ressources très ineffi cace.D. Les grands hôpitaux constituent nécessairement les principaux prestataires de soins

dans les villes.

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6. Parmi les phrases suivantes, laquelle est VRAIE ?

Pendant un confl it prolongé :

A. Les effectifs de santé ont tendance à se contracter sous l’effet de la violence, des maladies, de la famine et de l’émigration.

B. La proportion des dépenses de santé internes absorbée par les salaires a tendance à augmenter.

C. On observe un affl ux de personnels de santé issus de la diaspora.D. La dotation en personnel au niveau des soins de santé primaires a tendance à

s’améliorer.

7. La relation entre un confl it prolongé et la transmission du VIH a été étudiée dans plusieurs pays. D’après les données disponibles :

A. Un confl it prolongé accélère fortement la transmission du VIH.B. La transmission du VIH est plus rapide au sein des groupes de population les plus

pauvres.C. Dans la plupart des confl its prolongés, la prévalence du VIH est plus faible que

prévu.D. Dans la plupart des confl its prolongés, la prévalence du VIH est plus forte que prévu.

8. Dans les années 1990, les dépenses de santé par habitant et par an en Afghanistan, en République démocratique du Congo, en Somalie et au Sud-Soudan étaient étonnamment similaires. Dans quelle plage s’inscrivaient-elles ?

A. Moins de US $10 B. De US $10 à US $20C. De US $21 à US $30D. De US $31 à US $40 E. Plus de US $40

9. Les dons de médicaments sont courants dans les situations de crise. Parmi les affi rmations suivantes, laquelle est VRAIE dans la plupart des secteurs de la santé en crise ?

A. Les dons de médicaments constituent un élément vital de l’organisation des secours d’urgence et doivent être encouragés.

B. En l’absence de contrôles adéquats, les effets négatifs des dons de médicaments risquent d’en annuler les bienfaits.

C. Il est inutile de déployer beaucoup d’efforts pour réguler les dons de médicaments, car leur importance est généralement marginale.

D. Des recherches récentes ont mis en lumière les effets positifs des dons de médicaments sur la fourniture des soins de santé dans les secteurs de la santé en crise. Les organismes internationaux essaient donc de les promouvoir activement.

10. Parmi les affi rmations suivantes, laquelle est VRAIE ?

Dans une situation d’urgence complexe au sein d’un pays à faible revenu,

A. La facturation à l’usager n’a pas d’incidence négative sur l’équité.B. La couverture par l’assurance maladie est limitée.C. Les dépenses de santé privées représentent une proportion insignifi ante des dépenses

totales.D. Les dépenses publiques sont réorientées sur les dépenses d’investissement.

11. Parmi les phrases suivantes, laquelle est VRAIE ?

A. La mortalité des enfants de moins de cinq ans est un indicateur.B. Le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans est un indicateur.

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C. La mortalité des enfants de moins de cinq ans est inférieure à la mortalité infantile.D. Le seuil d’urgence pour la mortalité des enfants de moins de cinq ans est de 1 décès

pour 10 000 par jour.

12. Lisez les défi nitions sommaires suivantes d’un centre de santé de petite taille/rudimentaire. Parmi les critères suivants, lequel choisiriez-vous pour qualifi er de tel un établissement de santé dans un secteur de la santé pauvre et en crise ?

A. Un établissement de santé dont le personnel se compose d’un agent de santé communautaire et d’une accoucheuse traditionnelle, et qui est doté de kits de médicaments essentiels.

B. Un établissement de santé dont le personnel se compose d’un médecin, de quatre infi rmiers, de deux sages-femmes et d’un laborantin, proposant des soins d’urgence de base, des soins hospitaliers pour des problèmes médicaux aigus, ainsi que des soins de santé maternelle et infantile.

C. Un établissement de santé dont le personnel se compose d’un auxiliaire médical, d’un ou de deux infi rmiers et d’une sage-femme, proposant des soins curatifs externes ainsi que des soins de santé maternelle et infantile (y compris des vaccinations).

D. Un établissement de santé d’une surface de 100-150 m², doté de quelques lits, d’un approvisionnement électrique continu et de l’eau courante.

13. A la fi n d’une période de crise prolongée, de nombreux pays décident de s’orienter vers la décentralisation. Parmi les affi rmations suivantes, laquelle est VRAIE ?

A. De nombreuses données attestent des avantages de la décentralisation dans les secteurs de la santé en transition.

B. En rapprochant la prise de décision du point de fourniture du service, une administration décentralisée améliore l’effi cience et l’effi cacité de la prestation de soins de santé.

C. Après de longues années d’expérimentation internationale, les éléments techniques de la décentralisation sont bien compris. Un secteur de la santé sortant d’une crise gagnera à les adopter directement.

D. Malgré un aval offi ciel, la décentralisation n’a pas progressé comme prévu dans la plupart des secteurs de la santé de pays qui sortent d’un confl it.

14. Examinez le tableau ci-dessous qui porte sur l’aide accordée à des pays en situation de post-confl it.

Note : Moyenne annuelle pour les cinq premières années après le confl it.

D’après Rohland K. et Cliffe S. The East Timor reconstruction program: successes, problems and tradeoffs. Washington, DC, Banque mondiale (CPR Working Papers. No. 2), 2002.

Exercice 1

Pays Population (millions)

PIB par habitant et

par an (dollars courants)

Aide par habitant et

par an (dollars courants)

Aide en % du PIB

Bosnie-Herzégovine 3,7 987 247 25 %

Cambodge 11,4 269 30 11 %

Timor-Leste 0,8 341 209 61 %

Mozambique 15,8 166 67 40 %

Nicaragua 4,2 425 147 35 %

Rwanda 7,5 226 59 26 %

Cisjordanie/Bande de Gaza 2,5 1 433 213 15 %


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Parmi les observations suivantes, une est FAUSSE, laquelle ?

A. L’aide allouée tient correctement compte de la taille de la population du pays en transition.

B. Les différences dans l’aide par habitant ne semblent pas liées à l’intensité des besoins de reconstruction.

C. Les intérêts stratégiques des donateurs constituent un déterminant important du volume d’aide.

D. Les crises géographiquement proches des pays donateurs ont des chances de recevoir davantage d’aide que celles qui éclatent dans des pays lointains.

Question 1 : C. Une stratégie porte sur le COMMENT, c’est-à-dire sur le plan d’action permettant d’atteindre les objectifs fi xés. Dans ce cas, l’expansion des activités de proximité menées par les ONG constitue l’option retenue pour accroître l’accès des réfugiés aux soins de santé primaires.

Question 2 : D. Depuis la fi n de la guerre froide, la grande majorité des situations d’urgence complexes se caractérisent par de la violence à l’encontre des civils, rares sont les exemples de combats entre des armées ou des groupes armés. On trouve tous les autres aspects dans les situations d’urgence complexes qui durent longtemps. Voir le Module 4.

Question 3 : A. En période de crise, l’information doit aider les gestionnaires à prendre la meilleure décision en contexte. La quantifi cation exacte des indicateurs n’est pas aussi essentielle que les autres attributs de l’information listés dans la question : la rapidité est importante, surtout dans une crise aiguë, l’exactitude est cruciale pour retenir la meilleure option et réduire les erreurs, le coût (y compris d’opportunité) est critique dans un contexte de besoins accrus et de ressources limitées et la pertinence est importante pour que les efforts soient axés sur la collecte et l’analyse des informations les plus importantes pour les besoins prioritaires qu’il faut traiter. Il convient de noter que certaines personnes utilisent précision et exactitude comme des synonymes, alors que leur sens est légèrement différent. Voir le Module 2.

Question 4 : D. Dans les pays en crise, et dans la plupart des pays à faibles revenus, les services d’état civil sont inexistants ou leur portée très limitée. Toutes les autres options listées dans la question, y compris les journaux, peuvent constituer de meilleures sources, mais toutes requièrent un examen minutieux des informations fournies. Voir le Module 2.

Question 5 : C. Étant donné que les hôpitaux urbains absorbent une grande part des ressources, peu de moyens fi nanciers sont disponibles pour les autres types d’établissements qui

Exercice 1

Proposition de réponses pour

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soignent différentes catégories de population, comme les habitants des zones rurales. On parle d’ineffi cacité de l’allocation des ressources : l’ensemble de la population reçoit moins de prestations que si les ressources disponibles avaient été distribuées d’une manière différente et plus effi ciente. Voir le Module 7.

Question 6 : B. En raison de la paralysie générale des systèmes de santé et de l’insécurité, la plupart des dépenses récurrentes ne sont pas engagées (par exemple pour les activités de proximité, la maintenance de l’infrastructure et des équipements, l’orientation des patients, etc.). Par ailleurs, les compressions fi nancières ont tendance à affecter davantage d’autres dépenses. En conséquence, la proportion des salaires dans les dépenses a tendance à augmenter. Les agents de santé sont souvent la cible de violences, mais, dans la plupart des cas, l’impact sur l’effectif n’est pas signifi catif. Les pertes sont souvent compensées par une formation accélérée. On n’a jamais rapporté d’affl ux de professionnels de santé issus de la diaspora pendant une crise et/ou durant une transition post-confl it. La dotation en personnel a tendance à empirer, la plupart des effectifs qualifi és des services de soins de santé primaires migrent dans des zones sûres ou à l’étranger. Voir le Module 10.

Question 7 : C. Des études récentes montrent que la prévalence du VIH dans les pays touchés par une crise est nettement plus faible qu’on ne s’y attendait. On peut avancer différentes explications : certains groupes de population peuvent se retrouver ségrégés et isolés, avec une mobilité et une accessibilité limitées ; les massacres de populations et les déplacements forcés peuvent diminuer l’incidence des infections ; rares sont les données attestant que des violences sexuelles à grande échelle induisent une évolution de la prévalence du VIH dans l’ensemble de la population. Voir l’Annexe 4.

Question 8 : A. Pour une discussion sur les niveaux de dépenses de santé et leurs conséquences sur la prestation de soins, voir le Module 6.

Question 9 : B. Parmi les effets négatifs, on peut citer les médicaments qui ne sont pas répertoriés sur le formulaire national, les médicaments périmés ou proches de leur date de péremption, les médicaments accompagnés d’une notice en langue étrangère, etc. Les dons de médicaments à grande échelle nécessitent du temps et des efforts afi n de sélectionner les médicaments utiles. Le coût d’élimination des médicaments inutiles ou dangereux peut être élevé. Voir le Module 11.

Question 10 : B. L’assurance maladie impose aux individus/ménages de verser à l’avance une prime qui alimente un fonds collectif servant à fi nancer les services de santé. Lors d’une crise, la proportion de population à même de pouvoir verser une prime régulière est faible et se compose essentiellement de fonctionnaires ou de salariés du secteur formel. Voir le Module 6.

Question 11 : B.

Question 12 : C. L’instauration de critères opérationnels permettant de classer les établissements de santé est importante non seulement à des fi ns analytiques, mais aussi pour orienter les décisions d’allocation des ressources. Voir le Module 9 et l’Exercice 9 du présent module.

Question 13 : D. La décentralisation suppose le transfert de pouvoirs, de compétences et de ressources au niveau local et nécessite, par conséquent, une préparation minutieuse. Dans les pays qui sortent d’une crise, les pouvoirs sont souvent transférés à la périphérie, sans soutien adéquat pour améliorer les compétences de gestion et d’administration, et sans ressources suffi santes. Voir le Module 8.

Question 14 : A. Les donateurs répartissent généralement l’aide entre les pays, et les pays faiblement peuplés ont tendance à en bénéfi cier plus que les autres. Les pays dont la population est nombreuse reçoivent certes de volumineuses allocations de ressources, mais, si on les ramène par habitant, celles-ci paraissent nettement moins impressionnantes.

Proposition de réponses pour l’Exercice 1


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Sélectionner des indicateurs permettant de suivre le relèvement du secteur de la santé somalien

Vous faites partie d’une équipe qui a formulé un programme sur 5 ans destiné à soutenir la transition de la guerre à la paix dans le secteur de la santé somalien. Ce programme a fait l’objet de discussions avec de nombreuses parties prenantes et il a jusqu’ici reçu des commentaires positifs. Pour l’étape fi nale du processus de formulation, votre équipe doit sélectionner un ensemble d’indicateurs pertinents, qui aideront les participants à suivre les progrès sur toute la durée du programme.

Les indicateurs retenus doivent :

• Être pertinents pour le contexte somalien et pour les interventions proposées par le programme de relèvement

• Pouvoir être collectés dans les conditions données

• Être sensibles aux changements se produisant sur la durée du programme

• Être de nature systémique, afi n de permettre d’étudier l’évolution de l’ensemble du secteur de la santé.

Afi n de mener à bien cet exercice, vous devez utiliser le document Somalia Health Transition Strategy 2006. Il s’agit d’une version condensée d’un véritable projet de programme, formulé en 2006 dans le cadre de l’évaluation des besoins post-confl it de la Somalie. Vous devez impérativement lire ce bref rapport avant de commencer l’exercice.

Une lecture pourrait vous aider à choisir les indicateurs les plus appropriés : Bodart C. et Shresta L. Identifying information needs and indicators. Chapter 4 in: Lippeveld T., Sauerborn R. et Bodart C. (eds). Design and implementation of health information systems. Genève, OMS, 2000.

Première partie de l’exerciceUne table ronde a été organisée pour que les partenaires puissent discuter du choix des indicateurs. Les parties prenantes les plus importantes y ont participé, et ont manifesté leur plus vif intérêt. Les participants ont fait diverses suggestions. Vous devez analyser chaque suggestion et décider de suivre le conseil reçu, ou, dans le cas contraire, expliquer pourquoi vous ne le suivez pas. Voici les principales suggestions :

a. Étant donné que, dans n’importe quel programme, l’impact constitue l’aspect crucial à mesurer, les indicateurs de la situation sanitaire, tels que la mortalité infantile et maternelle, doivent prendre le pas sur tout le reste.

D’accord Pas d’accord

Expliquez pourquoi :

Exercice 2


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b. Afi n de rattacher clairement les interventions aux résultats intermédiaires, le programme doit sélectionner des cibles défi nies et tendre vers ces cibles sur toute sa durée. Les Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) sont les cibles les plus utiles en ce sens, et doivent guider la mise en œuvre du programme.



c. Étant donné que, dans un contexte aussi fl uide, nous nous attendons à des changements systémiques importants sur la durée du programme, le suivi des tendances est plus instructif que la prise en compte de chiffres ponctuels.



d. En tant que priorité mondiale, le VIH/sida doit recevoir l’attention qu’il mérite.


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e. Face au manque de fi abilité des données démographiques et à l’absence de données collectées grâce à des enquêtes par échantillonnage aléatoire, il faut éviter les chiffres relatifs à la couverture et leur préférer des chiffres absolus.


f. Au-delà des chiffres nationaux et/ou régionaux agrégés, il convient de prêter attention aux différences interrégionales dans l’utilisation des services. Le suivi des disparités internes gagnera en importance à mesure que la sécurité s’améliorera et que les services de santé atteindront des zones qui en étaient jusque-là dépourvues, ou à mesure que d’autres zones deviendront accessibles.



g. La liste des indicateurs retenus pour le suivi du programme de transition doit être brève. De trois à cinq indicateurs bien choisis suffi sent pour atteindre cet objectif.



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Deuxième partie de l’exercice

Vous devez choisir des indicateurs de suivi pour un (ou plus, si vous le souhaitez) des domaines clés suivants :

• Financement,

• Infrastructures et équipements,

• Ressources humaines,

• Produits pharmaceutiques,

• Prestation des services de santé et systèmes de management.

Vous devez vous montrer très sélectif, et choisir au maximum trois indicateurs pour chaque domaine. Nous vous encourageons à formuler des commentaires sur les indicateurs que vous avez choisis, en précisant pour chacun :

• Pourquoi vous préconisez de le retenir,

• La manière dont il devra être collecté et auprès de quelle(s) source(s),

• La fréquence de la collecte, et

• Les problèmes d’interprétation (le cas échéant).

Première partie de l’exercice

a. Pas d’accord. Les indicateurs rétrospectifs de la situation sanitaire ne sont pas très sensibles aux changements induits par un programme de renforcement du système. Ils ne doivent en aucun cas servir à des comparaisons directes, ou à des attributions causales. Les ratios de mortalité maternelle sont particulièrement inadaptés. Pour étudier ce thème plus avant, veuillez vous reporter à Organisation mondiale de la Santé et Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (1997).

b. Pas d’accord. Le programme sur 5 ans étudié porte en grande partie sur l’investissement dans des systèmes, ce qui n’affectera les OMD qu’à très long terme. En cinq ans, on ne peut pas s’attendre à ce que ce programme induise des changements majeurs dans les indicateurs liés aux OMD et, dans tous les cas, il sera impossible de dissocier ses effets des autres effets. Il n’est pas possible d’opérer un suivi correct des résultats du programme à l’aide des OMD, comme indiqué. De même, il est à l’évidence absurde d’exprimer les progrès quand la situation de départ est inconnue, comme c’est le cas en Somalie.

c. D’accord. C’est précisément parce que la plupart des situations de départ ne sont pas connues que les chiffres ponctuels ne permettent pas le suivi d’un programme d’investissement. Cependant, les tendances peuvent montrer si le programme va dans la bonne direction, et inciter à prendre des mesures correctives si nécessaire.

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d. Pas d’accord. En raison du volume considérable des fonds versés par les initiatives sanitaires mondiales (Global Health Initiatives), le VIH/sida a reçu une attention disproportionnée. Comme les ONG et les organismes des Nations Unies tirent une grande partie de leur fi nancement de ces sources, ils tiennent absolument à ce que le VIH/sida reste aussi visible que possible. On peut faire le même constat pour la campagne d’éradication de la poliomyélite. Voir Capobianco et Naidu (2008), qui observent que près de la moitié du soutien externe apporté au secteur de la santé en 2006 a servi à ces « priorités ». Bien entendu, aucun de ces deux exemples ne constitue une priorité épidémiologique. La prévalence du VIH en Somalie n’est pas connue, mais elle serait faible.

e. D’accord. Après avoir achevé la formulation de ce programme de transition, les différends politiques sur les données démographiques ont continué. Un démographe sérieux a étudié le sujet (Jarabi, 2007) et proposé des chiffres raisonnables, mais ils ont été rejetés par les autorités sanitaires des zones. Ainsi, il semble logique de se fi er aux chiffres absolus à des fi ns de suivi, jusqu’à ce que des données démographiques soient disponibles et acceptées par les administrations concernées. Voir Aux prises avec les données démographiques dans le Module 4.

f. D’accord. Les acteurs participant soulignent l’existence de fortes variations entre les zones et les régions, ainsi que sur la durée. Les conditions de sécurité s’étant dégradées, les interventions doivent être dirigées là où elles sont possibles. Dans la pratique, cela revient à privilégier le Somaliland, quels que soient ses besoins sanitaires.

Note : Le terme « zones » renvoie au Somaliland, au Puntland et au Centre-Sud, tandis que « régions » renvoie à des ensembles de districts, comptant généralement quelques centaines de milliers d’habitants. Il s’agit d’une convention arbitraire, mais importante au vu des sensibilités politiques existantes.

g. Pas d’accord. Il n’est pas possible d’opérer le suivi d’un programme complet et complexe, destiné à renforcer le secteur de la santé dans son ensemble, à l’aide de quelques indicateurs seulement. Un choix minimal d’indicateurs doit couvrir la plupart des aspects (intrants, processus et résultats) dans les principaux domaines que sont le fi nancement, les ressources humaines, l’infrastructure, les médicaments et la prestation de services. Au total, 12 à 15 indicateurs judicieusement choisis peuvent suffi re pour un suivi correct du programme de transition.

Deuxième partie de l’exercice

Le tableau suivant présente des indicateurs à prendre en compte, ainsi que des remarques et des extraits du rapport original. À mesure que le programme de transition évolue, son suivi va devenir plus structuré et plus sophistiqué. Les indicateurs retenus devront être affi nés et il se peut que de nouveaux indicateurs doivent être ajoutés.

Do-mai-ne

Indicateur Remarques/extraits du rapport original (en italiques)

Finan

cem

ent

Dépenses de santé totales, par source (publique/privée), niveau de soins et zone/région, suivies sur la durée

Les dépenses de santé sont susceptibles d’augmenter lentement pendant les deux premières années, même avec un fi nancement abondant par les donateurs, en raison des capacités d’absorption et de mise en œuvre limitées. Un programme de relèvement complet, qui sera lancé à la fi n de la période de transition, pourrait nécessiter une enveloppe totale supérieure ou égale à US $15 par habitant. Le système de gestion de l’information sanitaire doit s’améliorer nettement si l’on veut qu’il produise de telles informations.

Proportion du fi nancement non affecté apporté par les donateurs, sur la durée

La qualité du fi nancement disponible est aussi importante que son volume. Ce type de fi nancement est actuellement négligeable ; pour qu’il progresse, il faudrait que la confi ance des donateurs augmente.


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Do-mai-ne

Indicateur Remarques/extraits du rapport original (en italiques)

Proportion du fi nance-ment émanant des donateurs alloué aux services de santé généraux, sur la durée

Aspect clé au vu de la prédominance des programmes verticaux identifi ée par Capobianco et Naidu (2008).

Infr

astr

uct

ure

s

Investissement total, par niveau, zone/région et régime de propriété

Pour étudier les établissements de santé, il faut renforcer et étoffer les informations existantes. Le ratio des établissements de santé sur la population desservie devra attendre une amélioration des données de recensement (avant de pouvoir être utilisé à des fi ns de suivi et de planifi cation).

Pour choisir des critères opérationnels bien défi nis afi n de classer les établissements de santé, voir l’Exercice 9.

Nombre d’établissements de santé en fonctionnement par niveau, zone/région et régime de propriété, sur la durée

Res

sourc

es h

um

aines

Composition des effectifs, par catégorie et genre, sur la durée

Les catégories offi cielles devraient devenir moins nombreuses et se standardiser. La proportion d’agents de santé appartenant à des catégories non standard devrait décroître progressivement. Le nombre de cadres dont les compétences sont désormais rares devraient commencer à augmenter.

Ressources allouées à des activités de formation

Une augmentation par rapport aux faibles niveaux actuels suggère que les organismes de fi nancement reconnaissent l’importance de ce domaine pour le relèvement du secteur de la santé.

Résultat de la formation Indicateur de l’effi cience de la formation.

Déploiement, dotation en personnel et charge de travail, sur la durée

La direction que prennent ces indicateurs pendant le programme sur 5 ans donnera des informations sur les pratiques de gestion du personnel et sur les incitations en jeu.

Produits

phar

mac

eutiques

Prix moyens payés selon différents accords d’achats, pour un panier de médicaments sélectionnés

Critique pour identifi er ceux qui affi chent les meilleures performances et pour réaliser des économies à l’échelle du secteur.

Existence de médicaments essentiels de référence au point de prestation

Il est relativement facile de mettre en place les éléments essentiels d’un système d’achat et d’approvisionnement. La réglementation du secteur pharmaceutique, et l’assurance d’une prescription rationnelle, ainsi que l’observance du traitement par les patients, sont nettement plus diffi ciles, en particulier dans le contexte somalien marchandisé.

Gaspillage le long de la chaîne logistique

Schémas de prescription

Pres

tation d

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rvic

es d

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nté

Produits des services : consultations en ambulatoire, vaccinations, accouchements assistés, journées d’hospitalisation (lits occupés), en fonction du prestataire public/privé

La consommation de services devrait s’accroître lentement, à mesure que les niveaux de ressources progresseront, que le fi nancement deviendra plus prévisible, que l’offre sera renforcée et que la sécurité s’améliorera. Pendant les deux premières années du programme, la croissance des services proviendra essentiellement de la hausse de la consommation aux points de prestation existants. Ultérieurement, une fois que de nouveaux établissements seront ouverts, les établissements existants seront remis en état et des services supplémentaires viendront s’ajouter, la croissance des services proviendra de zones et de populations nouvelles. Quelles que soient la référence et la cible retenues, si le volume des services augmente de 5 % par an au cours des deux premières années et d’environ 10 % par la suite, ce sera le signe de très bons progrès.

Différences dans l’utilisation des services d’une zone ou d’une région à l’autre

Le suivi des déséquilibres internes gagnera en importance à mesure que la sécurité progressera et que les services de santé atteindront des zones qui en étaient avant privées.



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Références bibliographiques

Capobianco E. et Naidu V. A review of health sector aid fi nancing to Somalia (2000-2006). Washington, DC, Banque mondiale (WB Working Paper No. 142), 2008.

Jarabi B.O. Review of various population estimates for Somaliland, Puntland and South-Central Somalia. Rapport de la mission consultative indépendante (Version fi nale), 2007.

Organisation mondiale de la Santé et Fonds des Nations Unies pour l’Enfance. La méthode des sœurs appliquée à l’estimation de la mortalité maternelle : Conseils aux utilisateurs potentiels. Genève. WHO/RHT/97.28. UNICEF/EPP/97.1, 1997.

Voir également l’Annexe 13 du présent manuel pour des informations supplémentaires sur le secteur de la santé somalien.


l’Exercice 2


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Allouer l’aide au secteur de la santé pour atteindre les cibles fi xées

Le tableau ci-dessous présente une sélection d’indicateurs, directement ou indirectement liés à la santé, pour la République démocratique du Congo. Ils sont extraits des Comptes nationaux de la santé publiés par l’Organisation mondiale de la Santé, et ont été modifi és pour les besoins de cet exercice. Toutes les données présentées se rapportent à 2006.

Indicateur Valeur

1. Produit intérieur brut (PIB), en US $ 8 543 000 000

2. Croissance moyenne du PIB, prévisions pour 2006-2010 4 %

3. Dépenses totales des administrations publiques, en pourcentage du PIB 22 %

4. Dépenses internes totales en santé (DITS), en pourcentage du PIB 4,3 %

5. Dépenses totales des administrations publiques en santé (DAPS), en pourcentage des DITS 37,1

6. Dépenses privées en santé (DPvS), en pourcentage des DITS 62,9

7. Exécution du budget de l’État alloué à la santé (dépenses, en pourcentage des allocations budgétées) 50

8. DAPS en pourcentage des dépenses totales des administrations publiques 7,2

9. Ressources externes destinées à la santé, en pourcentage des DITS 28,8

10. Dépenses internes totales en santé par habitant, au taux de change (US $) 6,06

11. Dépenses des administrations publiques par habitant consacrées à la santé, au taux de change (US $) 2,25

12. Population totale 60 644 000

13. Croissance démographique annuelle 2,4 %

Pour cet exercice, supposons que le gouvernement de la République démocratique du Congo se soit engagé à allouer 15 % de son budget au secteur de la santé en 2010. Cette annonce a été faite à l’occasion d’une importante réunion de coordination, au cours de laquelle le ministère de la Santé a demandé aux organismes donateurs de combler le fossé entre les allocations de ressources publiques internes et les besoins de fi nancement. Certains représentants des organismes donateurs ont fait des déclarations préliminaires en faveur du cadre de fi nancement proposé.

Selon le ministère de la Santé, en 2010, environ US $25 par habitant seront nécessaires (hors dépenses privées des usagers) pour soutenir le secteur de la santé publique. Comme vous êtes le seul économiste de la santé présent, on vous demande d’analyser la question dans son ensemble et de conseiller le ministère de la Santé et les partenaires du développement.

1. Le gouvernement s’est engagé à allouer 15 % de son budget 2010 à la santé. Est-ce une cible réaliste ? Est-ce souhaitable du point de vue de l’ensemble du secteur public ?

Exercice 3

Réponse :


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le 1

5

2. Les besoins fi nanciers sont estimés à US $25 par habitant. Ces prévisions de dépenses sont-elles réalistes au vu des données dont vous disposez ?

Réponse :

3. Sur la base des informations disponibles et à l’aide des indicateurs appropriés, calculez :

a. À combien se chiffreront les dépenses des administrations publiques par habitant pour la santé en 2010, si la cible de 15 % est atteinte.

Réponse :

b. À combien se chiffrera, en US $ par habitant, le fossé à combler par l’aide extérieure pour atteindre la cible de US $25 en 2010.

Réponse :

4. Traduire les chiffres par habitant considérés jusqu’ici en montants de dépenses en valeur absolue (en US $) :

• Total DAPS (si la cible de 15 % est atteinte)

• Total DPvS

• Dépenses de santé externes (si la cible de US $25 est atteinte).

Revenez sur les questions 1 et 2 à la lumière de ces totaux. Quel sera le degré de dépendance du secteur de la santé vis-à-vis de l’extérieur en 2010 ?

Réponse :

Exercice 3


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le 1

5

Exercice 35. Supposons qu’au Timor-Leste, dont la population avoisine un million d’habitants, le ministère de la Santé propose aux donateurs cette même cible de US $25. Quelle sera leur réaction, à votre avis ?

Réponse :

Note : Pour des raisons de simplicité, supposons que les dépenses publiques en pourcentage du PIB restent constantes sur la période, de même que le poids relatif des dépenses publiques internes et des dépenses privées. Dans la réalité, les variations de certains paramètres de dépenses ont une incidence sur les autres, c’est pourquoi nous nous attendons à ce que ces pourcentages varient eux aussi sur la période.

1. La cible de 15 % a été adoptée à l’occasion d’une importante conférence africaine qui s’est tenue à Abuja en 2001. Elle bénéfi cie d’une grande publicité, car de nombreux décideurs la considèrent comme réaliste, mais quasiment aucun pays n’est en passe de l’atteindre. Étant donné la concurrence entre les différentes dépenses du secteur public et leur caractère tout aussi vital pour l’ensemble de ce secteur, il est compréhensible que la plupart des ministères des Finances allouent moins de fonds à la santé. Pour atteindre cette cible en République démocratique du Congo, il faudrait multiplier par deux, en très peu de temps, la part des dépenses publiques internes allouée à la santé. Une cible de 9-10 % des dépenses totales des administrations publiques semble plus réaliste et plus tenable sur le long terme. De plus, un fi nancement élargi fi xé à ce niveau serait plus facilement absorbé.

2. À US $1,74 par habitant, le soutien des donateurs pour 2006 était nettement inférieur à la cible de US $25 par habitant et par an. Il semble totalement irréaliste de penser que les donateurs parviendront à augmenter plusieurs fois leur soutien au secteur de la santé en quatre ans seulement. L’absorption de fonds externes aussi volumineux poserait également problème. Une expansion rapide du fi nancement, telle que proposée, a tendance à encourager le gaspillage, en particulier dans des contextes perturbés, dans lesquels la capacité de gestion fi nancière est faible.

3. Au taux de croissance annuel prévu de 4 %, le PIB avoisinera US $10 milliards en 2010. Si l’on maintient à 22 % la part des dépenses publiques dans le PIB et que l’on porte à 15 % l’allocation des ressources au secteur de la santé, on obtient US $4,9 par habitant (sur la base des prévisions démographiques 2010 : 66,7 millions d’habitants). Pour atteindre les US $25 par habitant et par an prévus, il manque donc US $25 - US $4,9 = US $20,1.

4. Total DAPS (si la cible de 15 % est atteinte) : US $330 millions. Total DPvS : US $559 millions.



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Dépenses de santé externes (si la cible de US $25 est atteinte) : US $1 340 millions.

Les totaux obtenus représentent des sommes considérables, peu susceptibles d’être soutenues par le Trésor congolais et par les donateurs. Les importantes limites à l’absorption qui existent ont déjà été mentionnées.

Si les cibles proposées sont atteintes, l’aide extérieure couvrirait pas moins de 60 % des dépenses de santé totales. Le secteur de la santé congolais deviendrait ainsi l’un des plus dépendants au monde.

5. Leur réaction pourrait être positive. Après tout, dans le monde entier, de nombreux pays peu peuplés bénéfi cient de niveaux de soutien comparables, voire supérieurs, par les donateurs. Étant donné que les allocations budgétaires des donateurs sont conditionnées par des considérations de gouvernement à gouvernement, les petits pays en bénéfi cient plus que les autres.


l’Exercice 3


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Résumer les constats d’une enquête sur la mortalité

La crise au Darfour, Soudan, a débuté en 2003, mais ses origines sont plus lointaines : des sécheresses récurrentes, la pression démographique sur la terre, la négligence de l’État et les répercussions d’autres confl its régionaux ont exacerbé une situation déjà précaire et alimenté les griefs des mouvements d’opposition. Avec une grande partie de sa population déplacée, le Darfour était devenu le théâtre de la plus grosse opération humanitaire au monde.

Selon une enquête sur la mortalité menée en 2004 par l’OMS et le Programme européen de formation à l’épidémiologie d’intervention (EPIET), le taux brut de mortalité dans le Nord-Darfour, dans l’Ouest-Darfour et dans un camp de personnes déplacées au Sud-Darfour était partout supérieur au seuil d’urgence (1 décès/10 000/jour). Ces constats et les calculs ultérieurs sur l’excès de mortalité ont suscité de vives dissensions : dans le contexte politiquement sensible de cette période, le gouvernement soudanais a rejeté les constats.

Un an plus tard, le Coordonnateur humanitaire des Nations Unies a commandé une deuxième enquête, avec la même méthodologie, afi n de jauger l’impact de l’opération humanitaire globale et d’apporter des données et de la clarté sur une question empoisonnée par des positions politiques. Pour éviter que les controverses politiques antérieures ne se reproduisent et pour réunir les acteurs nationaux et internationaux nécessaires, il fallait un effort diplomatique soutenu, une méthodologie techniquement solide, des ressources conséquentes et une longue préparation.

L’un des auteurs du présent manuel a coordonné cette enquête. Supposons que vous ayez fait partie de son équipe.

Les principaux constats de l’enquête sont synthétisés dans le résumé analytique et le tableau ci-dessous. Après avoir lu le résumé et analysé le tableau, veuillez rédiger au maximum 3 messages clés à l’intention du Coordonnateur humanitaire des Nations Unies, qui présentera un communiqué au public (journalistes, représentants des donateurs, etc.).

Étant donné le caractère sensible de la crise au Darfour, vous devez faire preuve d’une extrême prudence afi n d’éviter toute mauvaise interprétation ou manipulation des constats de l’enquête. N’oubliez pas que l’auditoire se compose de personnes qui ne sont pas des spécialistes de la santé publique et que la clarté du langage et la concision sont aussi importantes que le contenu.

Le lecteur intéressé peut souhaiter consulter le rapport de l’enquête d’où a été tiré cet exercice :

Organisation mondiale de la Santé et ministère fédéral de la Santé (FMoH) du Soudan. Mortality survey among internally displaced persons and other affected populations in Greater Darfur, Sudan, 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.emro.who.int/sudan/pdf/CMS%20Darfur%202005%20fi nal%20report_11%2010%2005.pdf, consulté le 10 janvier 2011.

Pour en apprendre davantage sur les méthodes d’enquête et l’interprétation des constats, voici une lecture conseillée :

Checchi F. et Roberts L. Interpreting and using mortality data in humanitarian emergencies: a primer for non-epidemiologists. Londres, ODI (Humanitarian Practice Network Paper No. 52), 2005. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.odihpn.org, consulté le 10 janvier 2011.

Enquête sur la mortalité, Darfour, 2005.

Résumé analytique (d’après le rapport original)

En 2004, on décrivait la crise au Darfour comme la pire situation humanitaire au monde. En juillet 2005, on estimait que 3,3 millions de personnes environ, soit 50 % de la population totale, avaient besoin de l’aide humanitaire. Lente au début de la crise, l’action internationale, s’est intensifi ée en 2004, lorsque le Darfour a commencé à attirer l’attention de la sphère

Exercice 4


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politique. La communauté des donateurs a relevé ses promesses de dons, les effectifs des travailleurs humanitaires ont été renforcés et l’aide humanitaire a bénéfi cié d’une accessibilité globalement bonne. À la mi-2005, la moitié des besoins sanitaires étaient fi nancés.

Malgré ces améliorations, la situation est jugée précaire : la prochaine saison de plantation s’annonce mal et la population a épuisé ses stratégies de survie.

Objectifs et méthodes

Cette enquête a été commandée par le Coordonnateur humanitaire des Nations Unies et réalisée conjointement par l’Organisation mondiale de la Santé, le ministère fédéral de la Santé du Soudan et le ministère de la Santé des trois États qui composent le Darfour, en partenariat avec des organismes des Nations Unies et des ONG. Elle a été fi nancée par l’USAID et le DFID. Le protocole de l’étude a été soumis à un examen collégial. Le Centre de recherche sur l’épidémiologie des catastrophes (CRED) a apporté un soutien considérable pour l’analyse des données et la rédaction du rapport.

L’objectif principal de l’enquête était d’estimer la mortalité entre novembre 2004 et fi n mai 2005 dans les trois États, parmi les personnes déplacées vivant dans des camps accessibles, les personnes déplacées vivant en dehors des camps et les populations touchées dans des zones accessibles. Plus précisément, l’enquête visait à :

I. décrire les caractéristiques démographiques des populations étudiées ;

II. estimer le taux de mortalité brut et celui des enfants de moins de cinq ans pendant la « période de mémoire » (recall period : pour laquelle l’enquêté doit faire appel à sa mémoire) ;

III. analyser l’évolution de la mortalité entre l’enquête actuelle et l’enquête précédente ;

IV. analyser les différences de taux de mortalité entre les différents groupes ;

V. identifi er les principales causes de mortalité, selon les enquêtés ;

VI. décrire la disponibilité de l’aide alimentaire de base, de l’aide non alimentaire et des services et

VII. calculer des estimations de départ pour la mortalité afi n de calibrer le système de surveillance existant.

L’enquête a fait appel à une approche rétrospective, reposant sur un échantillonnage en grappes à deux degrés. Trois enquêtes distinctes ont été menées dans chaque État, chacune ciblant l’une des populations défi nies pour l’étude. Les grappes ont été réparties de manière aléatoire à partir des listes du BCAH (Bureau de coordination des affaires humanitaires) concernant les bénéfi ciaires de l’aide dans les zones accessibles. La deuxième phase de l’échantillonnage s’est appuyée sur la méthode standard du sondage en grappes de l’OMS . Un total de 90 grappes de 20 ménages chacune a été inclus dans le Nord-Darfour et l’Ouest-Darfour, tandis que des problèmes de sécurité empêchaient la fi nalisation de l’enquête dans le sud. Des équipes d’enquêteurs ont recueilli des données de manière anonyme, sous la supervision de personnels nationaux et internationaux, à l’aide d’un questionnaire structuré en arabe. Les données portaient sur les décès, les naissances, les migrations dans les deux sens pendant la période étudiée, les caractéristiques démographiques et la disponibilité des biens et services essentiels. Les données ont été analysées séparément pour chaque État et chaque population étudiée, et conjointement pour les trois groupes dans chaque État, après pondération de la taille de la population. Pour le Sud-Darfour, seules les données relatives aux personnes déplacées vivant dans des camps sont présentées.

Exercice 4


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Principaux constatsÀ l’exception de celui se rapportant aux enfants de moins de 5 ans dans les camps de personnes déplacées dans le Sud, le taux de mortalité est toujours inférieur aux seuils d’urgence (taux de mortalité brut : 1 pour 10 000 par jour ; taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans : 2 pour 10 000 par jour). Cependant, dans les taux, plusieurs intervalles de confi ance à 95 % englobent les seuils d’urgence. Par rapport à la précédente enquête OMS-EPIET, le recul enregistré par la mortalité des personnes déplacées est substantiel. Même si l’on ne peut pas établir de comparaison directe en raison des différences dans les périodes de mémoire et dans la méthodologie, la mortalité a reculé d’un facteur de près de deux au Nord-Darfour et d’environ trois dans l’Ouest et le Sud, ce qui atteste de l’impact positif de l’intervention humanitaire. Selon les enquêtés, les principales causes de mortalité sont les blessures dans le Nord et la diarrhée dans l’Ouest. Le tableau suivant et le chapitre correspondant dans le rapport présentent des constats plus détaillés.

Nord Ouest Sud

Populations échantillonnées

Personnes déplacées vivant dans des camps

3 961 3 597 3 188

Personnes déplacées vivant en dehors des camps

3 570 3 120 -

Résidents affectés 5 024 3 815 -

Mortalité

Taux de mortalité brut pour 10 000 par jour (intervalle de confi ance de 95 %)


0,8

(0,5-1,0)

0,8

(0,5-1,2)

0,8

(0,6-1,2)


0,9

(0,6-1,3)

0,5

(0,3-0,8)

-

Résidents affectés 0,8

(0,5-1,1)

0,4

(0,3-0,6)

-

L’ensemble des trois groupes 0,8

(0,6-1,0)

0,6

(0,5-0,8)

Taux de mortalité des moins de 5 ans pour 10 000 par jour (intervalle de confi ance de 95 %)


1,5

(0,9-2,4)

1,0

(0,5-1,7)

2,6

(1,6-3,9)


1,8

(0,8-3,4)

0,8

(0,5-1,4)

-

Résidents affectés 1,1 (0,7-1,7)

0,7(0,2-1,7)

-

L’ensemble des trois groupes 1,5(1,0-2,1)

0,9(0,6-1,3)

-

Les trois principales causes de mortalité selon les enquêtés 1 , tous âges confondus (en %)


Diarrhée aqueuse (25%)

Méningite (16 %)

Paludisme (12 %)

Diarrhée sanglante (27 %)

Diarrhée aqueuse (20 %) Blessures (11 %)

Diarrhée aqueuse (16 %)

Blessures (14 %)


Exercice 4

1 À l’exclusion des autres.


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Nord Ouest Sud


Diarrhée aqueuse, malnutrition (7 %)



Méningite, infections respiratoires aiguës (6 %)

-

Résidents affectés Blessures (55 %)


Diarrhée sanglante, Paludisme (5 %)



Méningite (10 %)

-

Accès à des sources d’eau protégées 2 , en %


95 % 61 % 72 %


46 % 49 % -

Résidents affectés 32 % 45 % -

Aide alimentaire reçue 3 , en %


81 % 86 % 71 %


64 % 52 % -

Résidents affectés 47 % 73 % -

COMMUNIQUE (extrait traduit du texte original)

« La mortalité a reculé au Darfour, mais la santé de ses habitants reste extrêmement fragile », telle est la conclusion de la dernière enquête sur la mortalité dans la région, menée par le ministère de la Santé, les organismes des Nations Unies et les ONG partenaires sous la supervision technique de l’Organisation mondiale de la Santé et commanditée par le Coordonnateur humanitaire des Nations Unies, Manuel da Silva.

Plus de 70 personnes, dont beaucoup d’épidémiologistes chevronnés soudanais et étrangers, ont travaillé sur le terrain de la mi-mai à la mi-juin. Quelque 3 100 familles ont été interrogées, soit environ 26 000 personnes, dans les trois États du Darfour. L’enquête a examiné la mortalité entre mi-novembre et fi n mai chez les personnes déplacées vivant dans des camps, en dehors des camps ainsi que parmi les résidents affectés par le confl it.

Proposition de réponses pour ll’Exercice 4

Exercice 4

2 Par des réseaux de canalisations, des réservoirs à parois souples et des pompes à bras.3 Pendant le mois qui a précédé l’interview.


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4 Note : Les trois points qui terminent cet extrait (qui ne sont pas présentés sous forme de puces dans le communiqué original) peuvent être considérés comme une proposition de réponse appropriée pour cet exercice.

Le taux brut de mortalité avoisinait 0,8/10 000/jour pour les trois groupes de population, ce qui est inférieur au seuil de crise international (1 mort/10 000 /jour).

Si l’on applique ces taux aux populations affectées par la crise (résidents, personnes déplacées vivant dans ou en dehors des camps), environ 33 000 personnes sont décédées au cours des six derniers mois. Ce chiffre ne dépasse pas le chiffre attendu dans des situations analogues.

Les blessures constituent une importante cause de mortalité au Nord-Darfour : elles sont responsables de près d’un tiers des décès. Ce chiffre correspond à l’écart démographique observé chez les hommes de 15-35 ans dans cet État.

Dans l’Ouest-Darfour, près de la moitié des enfants sont morts de diarrhée, une maladie évitable.

Le rapport souligne également qu’il y a eu une fl ambée de méningite dans le Nord et l’Ouest-Darfour, qui n’a pas été repérée par le système d’alerte rapide, ce qui montre que la surveillance des maladies doit être renforcée.

Les décès imputables au paludisme pourraient augmenter à l’approche de la saison des pluies, et la préparation à la lutte antipaludique doit être renforcée de toute urgence. Il est nécessaire de renforcer et d’étendre les interventions dans le domaine de l’eau et de l’assainissement afi n de remédier aux causes de mortalité évitables, comme la diarrhée.

Les décès imputables à la rougeole étaient relativement peu nombreux en raison de la campagne de vaccination menée l’an dernier. La prochaine campagne, prévue pour juillet, doit absolument être mise en œuvre afi n d’éviter tout décès causé par la rougeole.

En conclusion 4 :

• L’enquête confi rme un recul de la mortalité ces derniers mois par rapport à la période précédente.

• Cependant, il est crucial de maintenir la dynamique des améliorations enregistrées par la communauté humanitaire et le gouvernement car la situation sanitaire au Darfour restera fragile, en particulier à l’approche de la saison des pluies.

• La communauté humanitaire et le gouvernement soudanais ont réalisé d’immenses progrès au Darfour. Nous ne devons pas laisser la situation se dégrader. »

Ces constats globalement positifs ont dilué tout problème politique majeur. Cependant, il a été décidé de ne pas calculer l’excès de mortalité afi n d’éviter les controverses. En outre, le rapport d’enquête a été posté sur le Web, mais jamais publié.



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Analyse critique des recommandations intérimaires pour la politique sanitaire au Kosovo (Interim Health Policy Guidelines for Kosovo) de 1999

Dans la plupart des pays, le ministère de la Santé estime que la publication d’une politique de santé offi cielle relève de son devoir et de ses prérogatives. Les autorités sanitaires des pays en crise se sentent elles aussi obligées de formuler de tels documents. Tout document d’orientation doit être soigneusement examiné, en particulier sous l’angle de sa pertinence, de sa clarté, de sa profondeur, de son réalisme, de son exhaustivité et de son utilité opérationnelle.

Pour le présent exercice, nous avons choisi les Interim Health Policy Guidelines for Kosovo, formulées en 1999. Il s’agit d’un exemple connu de politique de santé conçue à la hâte, dans un contexte de changements radicaux et dans un cadre juridique et institutionnel incertain. Par ailleurs, il représente la tentative la plus audacieuse jamais documentée de réaliser une réforme radicale de la santé à la fi n d’une crise prolongée. Ce document est en ligne à l’adresse suivante : www.who.int/disasters/repo/5635.doc (consulté le 10 janvier 2011).

Contexte. Le confl it de 1999, qui a mis fi n au gouvernement serbe et placé le Kosovo sous administration intérimaire des Nations Unies, a marqué le début d’une période de changements rapides dans l’ex-province yougoslave. L’arrivée soudaine d’étrangers et de ressources extérieures, le passage attendu à une économie de marché intégrée à l’Europe occidentale et le terrible héritage de plusieurs années de négligence et de troubles civils ont créé un environnement propice aux initiatives radicales.

Le secteur de la santé était gravement désorganisé. Son pan public était à l’abandon, et les services parallèles mis en place par l’opposition albanaise avaient durement souffert pendant la guerre. La plupart des personnels de santé qualifi és d’origine serbe avait quitté le pays. Le secteur de la santé évoluait sous l’action disparate de multiples acteurs opérant de manière isolée. Le Kosovo a été envahi par les donateurs et les ONG, dont bon nombre n’étaient pas équipés pour soutenir un processus de relèvement. Désireux d’accéder aux fonds versés au titre de l’aide et enclins à travailler indépendamment les uns des autres, de nombreux organismes ont eu un comportement opportuniste. Aucune politique sanitaire n’ayant été instaurée au début de la transition, le secteur de la santé était voué à évoluer de manière incohérente, inéquitable et intenable. « La vitesse semblait le maître-mot, alors que la programmation par les donateurs était en cours, et l’objectif premier était d’infl uencer la programmation de l’aide d’urgence par les donateurs afi n qu’elle contribue au développement et à la réforme du secteur de la santé » (Schuey et al., 2003).

Les Interim Health Policy Guidelines ont été formulées et mises en œuvre quelques mois après la fi n de la guerre. La réforme proposée par la nouvelle politique était pleinement justifi ée. L’ancien système de santé était considéré comme irréparable, et dans tous les cas dépassé, ineffi cient et non viable à long terme. Il semblait logique d’encourager des réformes s’inspirant des modèles d’Europe de l’Ouest. L’aide des donateurs avait étoffé les ressources disponibles pour mettre en œuvre les réformes proposées, et la transition politique allait affaiblir la résistance au changement des groupes d’intérêts. Pour les partisans de la réforme, il ne fallait pas manquer une telle opportunité.

Cependant, la rapidité d’action présentait des inconvénients. La base d’information était inadéquate, alors que la participation locale était par force limitée. L’incertitude des perspectives politiques, législatives et fi nancières de la province aggravait les choses. En outre, les capacités locales de gestion du processus de réforme étaient insuffi santes. Les critiques craignaient que le programme de réformes soit trop ambitieux et précoce pour le Kosovo.

Pour en savoir davantage sur l’évolution de la politique de santé au Kosovo, voir :

Campbell J., Percival V. et Zwi A. Ministerial challenges: post-confl ict, post-election issues in Kosovo’s health sector. European Journal of Public Health, 13:177-181, 2003.

Ministère de la Santé du Kosovo. Health and health care of Kosovo, 2004.

Shuey D.A. et al. Planning for health sector reform in post-confl ict situations: Kosovo 1999-2000. Health Policy, 63:299–310, 2003.

Exercice 5


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1. Lisez attentivement les Interim Health Policy Guidelines for Kosovo. 2. Puis, dans la Partie I. Contexte, considérez les questions suivantes :

a. Les principales caractéristiques du secteur de la santé sont-elles correctement décrites ?

Réponse :

b. Les causes des problèmes décrits sont-elles examinées ?

Réponse :

c. Pouvez-vous identifi er des aspects clés que l’analyse passe sous silence ou traite de manière insuffi sante ?

Réponse :

3. Examiner les politiques publiques brièvement décrites dans les Parties II-V.

a. Décrivez en termes concis les principales caractéristiques du programme de réformes proposé par les recommandations pour la politique sanitaire.

Réponse :

b. Quelles sont à votre avis les principales hypothèses implicites et explicites qui sous-tendent ces recommandations ?

Réponse :

Exercice 5


Mo

du

le 1

5

c. Énoncez les principaux points forts de la politique de santé examinée.

Réponse :

d. Énoncez les principales lacunes de la politique de santé examinée.

Réponse :

4. Discussion

a. La politique de santé prévoit une amélioration dans de nombreux aspects de la prestation de soins, ce qui pourrait nécessiter davantage de ressources et de capacités. Quelle est sa position sur ces deux aspects cruciaux ?

Réponse :

b. Mettez-vous à la place d’un décideur du secteur de la santé kosovar (par exemple le responsable d’une ONG). Ce document aura-t-il une utilité pour guider vos choix ?

Réponse :

c. Êtes-vous en mesure de prévoir les principaux obstacles que sont susceptibles de rencontrer les décideurs souhaitant mettre en œuvre ces recommandations ?

Réponse :

Exercice 5


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5

d. En concluant l’analyse, essayez de prévoir ce qu’il est advenu de cette politique de santé après sa formulation.

Réponse :

2.a : Non. Cette brève section ne permet pas au lecteur de comprendre comme il le faudrait les principales caractéristiques du secteur de la santé. Par conséquent, les prescriptions de politique publique qui suivent manquent de justifi cation solide.

2.b : Non. Même le confl it et ses conséquences sur le système de santé ne sont pas suffi samment décrits. Les tensions ethniques qui ont par la suite pesé sur le développement du système de santé ne sont pas traitées.

2.c : Par exemple, des questions clés, comme les sources et les niveaux de fi nancement, les prévisions de dépenses, les systèmes de management et les ressources humaines, sont passées sous silence. Certains détails sont donnés plus loin dans le document (voir la Section V). Une structure plus claire, où l’analyse précède les prescriptions de politique publique (qui en découlent logiquement), aurait rendu le document plus convaincant.

3.a : Cette citation, extraite de Shuey et al. (2003), résume parfaitement le programme de réformes.« Les recommandations intérimaires ont souligné huit principes clés de l’organisation du système de santé proposée. Si plusieurs d’entre elles sous-entendaient des changements considérables dans le système de santé, elles semblaient toutes entrer dans le cadre normatif des services de santé en Europe et des réformes dans les anciens pays socialistes. En voici les principales caractéristiques :

1. Une approche plus décentralisée des soins de santé primaires sur la base du développement de la médecine familiale dans le cadre d’un travail d’équipe. Cette approche représente une rupture par rapport à l’importance que l’on accordait aux soins spécialisés dispensés par les polycliniques urbaines et s’inscrit en droite ligne des réformes menées dans plusieurs anciens pays socialistes.

2. Les soins spécialisés devaient être dispensés par des spécialistes exerçant en hôpital ou par des spécialistes affi liés sur recommandation d’un médecin du secteur des soins primaires. Cela nécessitait de mettre un terme à un système à deux volets : spécialistes hospitaliers et spécialistes de la médecine ambulatoire.

3. Ce sont les zones d’attraction en fonction de la population qui déterminent la taille et l’emplacement des établissements et des services. Cela suppose que certains établissements soient fermés en totalité ou en partie, ce qui constitue toujours un sujet de controverse.

4. Le fi nancement devra rester dans les limites des ressources susceptibles de provenir du Kosovo dans un avenir proche, ce qui suppose l’absence d’expansion des services, alors même que l’affl ux de fonds des donateurs rendait l’expansion possible.


Exercice 5


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5. La fourniture publique des services devait prédominer.

6. La pratique privée devait être autorisée, régie par des propositions relatives à l’instauration de règles claires, notamment pour les médecins du secteur public. On a considéré qu’une pratique privée réglementée constituait la meilleure solution pour éviter les dessous-de-table, un problème fréquent dans les systèmes de santé recevant un fi nancement public limité, et présent dans de nombreuses régions de l’ancien bloc socialiste.

7. Il était prévu d’introduire un programme sur les médicaments essentiels et de créer un organisme de réglementation au niveau national, mettant l’accent sur l’effi cacité, l’effi cience et la prescription reposant sur des données probantes. Des changements dans les pratiques de prescription et la réglementation d’un secteur pharmaceutique privé en pleine expansion étaient nécessaires.

8. Le système de santé ne devait opérer aucune discrimination tant au niveau de la fourniture de soins que de l’emploi. »

3.b : Les principales hypothèses semblent être les suivantes :

• La paix, la stabilité et un leadership politique incontesté, afi n d’introduire et de consolider le projet de réformes radicales de la politique de santé ;

• Un fi nancement suffi sant et soutenu de la part des donateurs, avec pour objectif de soutenir les investissements proposés et les dépenses courantes du nouveau système de santé ;

• Une masse critique d’acteurs locaux engagés dans la réforme du secteur de la santé ;

• L’absence d’une résistance organisée signifi cative des opposants à la réforme.

3.c : Les recommandations de la politique de santé au Kosovo étaient rationnellement convaincantes, et alignées sur les grands modèles européens. En tant que telles, elles exerçaient un attrait compréhensible sur les acteurs locaux souhaitant combler l’écart avec l’Europe le plus vite possible. Des mesures visant l’effi cience se justifi aient pleinement dans un système de santé caractérisé par le gaspillage et l’ineffi cacité, que la réforme entendait restructurer.

3.d : Les recommandations de la politique de santé fi xent la barre à un niveau irréaliste, peut-être par excès d’optimisme quant au climat positif généré par l’autonomie récente du Kosovo. Cela semble être un effort généreux et bien intentionné, mais insuffi samment réfl échi et négocié avec ses principaux acteurs, et qui n’est pas soutenu par une solide capacité de mise en œuvre. Les Kosovars n’ont qu’en partie participé à la conception du programme de réforme, et n’y ont que partiellement donné leur aval.

4.a : Très peu. L’omission d’une estimation explicite du coût de la réforme en a affaibli la mise en œuvre. La manière de remédier aux limites de capacités est elle aussi insuffi samment traitée.

4.b : Le programme de réforme fournit suffi samment d’éléments au décideur qui souhaite le mettre en œuvre dans ses grandes lignes. Des informations supplémentaires sont nécessaires pour affi ner les décisions de mise en œuvre. Cependant, le plan de réforme omet de classer ses principaux éléments par ordre de priorité, ce qui laisse au décideur le soin de trouver où des coupes doivent être réalisées, si un manque de fi nancements ou de capacités en impose.

4.c : La résistance d’un public qui n’est pas habitué au nouveau modèle de prestation, une forte opposition de la part du lobby médical et hospitalier, un manque de fi nancements, la diffi culté à réglementer la fourniture de soins de santé privée.

4.d : La citation suivante, extraite de Ministère de la Santé (2004), synthétise bien le résultat de la réforme.


l’Exercice 5


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« Réussite de la réforme

La réforme du secteur de la santé du Kosovo cherche à changer de nombreux aspects :

• Les attitudes, les habitudes et la formation des professionnels de santé,

• L’orientation et l’organisation du système de soins de santé,

• Les structures et les pratiques de gestion,

• Les outils de gestion tels que les systèmes d’information et les dossiers médicaux.

Cette tâche serait colossale dans n’importe quelles circonstances, et d’autant plus dans une société pauvre et sortant d’un confl it. Comment s’en est sorti le tout nouveau ministère de la Santé du Kosovo ?

Globalement, on a jugé, comme dans de nombreux contextes analogues, que la réforme a été la plus fructueuse lorsqu’elle a essayé de modifi er des facteurs externes comme l’organisation et la formation, et moins lorsqu’elle portait sur les comportements et les attitudes.

Réussite sur le plan organisationnel ? La réforme a permis au Kosovo de rationaliser son système de santé, depuis les petits centres (les « punctas ») jusqu’à l’hôpital universitaire de Pristina, en passant par les principaux centres de santé familiale. Les principales catégories d’agents de santé ont des descriptifs de poste modernes. La formation des médecins de famille et des gestionnaires de soins de santé bat son plein. De nouveaux dossiers médicaux sont utilisés pour les soins primaires et les éléments clés d’un nouveau système de gestion de l’information sont prêts. Les anciennes structures verticales font désormais partie intégrante du système de santé. La plupart des établissements de soins ont été remis en état et rééquipés. L’opinion publique et les professionnels commencent lentement à accepter les soins primaires.

Échec du changement des comportements ? Le volet de la réforme qui portait sur les attitudes et les comportements laisse beaucoup à désirer. Certaines municipalités ne comprennent pas leurs responsabilités en matière de soins primaires. Les postes dans les services de soins de santé primaires des municipalités constituent souvent une récompense politique. Le concept de médecine familiale n’existe que sur le papier. Les infi rmiers de ces structures sont toujours au service des médecins et ne peuvent pas utiliser leurs compétences nouvellement acquises. Il est rare d’assister à un véritable travail d’équipe. Les médecins hospitaliers portent un regard soupçonneux sur les soins de santé primaires. Ces derniers restent une porte d’accès aux soins hospitaliers, malgré des efforts visant à introduire un système d’orientation des malades. Les médecins fuient la médecine familiale pour se consacrer à des disciplines cliniques. Travailler dans le secteur public constitue un mal nécessaire pour de nombreux médecins, qui y restent jusqu’à ce qu’ils aient acquis une expérience ou des capitaux suffi sants pour s’installer dans le secteur privé. Les spécialistes établis y voient une opportunité d’attirer les patients les plus aisés du secteur public vers leur cabinet privé. L’appât du gain et la corruption sont là ».

Les résultats de la réforme sont mitigés. Les éléments de réforme clés effectivement introduits sont la création de centres de médecine familiale, la formulation de nouveaux descriptifs de postes et des programmes de formation, le respect des contraintes budgétaires pour les dépenses courantes, et la remise en état de nombreux établissements de santé.

D’autres éléments de la réforme ont pris du retard. La privatisation et la déréglementation du secteur ont progressé. Le fi nancement privé direct par les usagers domine. Les hôpitaux demeurent d’importants prestataires de soins de santé. Les effectifs pléthoriques n’ont pas été réduits. Le personnel d’appui reste trop nombreux. La dévolution des responsabilités en matière de soins primaires aux municipalités a peu progressé. Le système de santé demeure inéquitable et ineffi cient. Les donateurs se sont montrés généreux, comme l’on s’y attendait, mais ils n’ont décaissé leurs fonds que lentement et par le biais d’intermédiaires. La séparation ethnique s’est accrue dans les services de santé. Les tensions politiques et ethniques sous-jacentes ont freiné la mise en œuvre des réformes.



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Suivre les indices donnés par les informations

Ce bref exercice vise à encourager l’analyse de tableaux comparatifs et à repérer des constats étranges. Il convient alors de formuler des explications préliminaires, de rechercher et d’analyser d’autres données, de confi rmer ou d’infi rmer les hypothèses de départ. Cet exercice a également pour but de montrer que les données agrégées peuvent suggérer l’existence de caractéristiques cruciales qui ne sont pas correctement mis en valeur par la littérature existante. Il ne suppose pas de connaître particulièrement les pays sur lesquels portent les données.

1. Premièrement, examinez attentivement le Tableau 1, qui présente des indicateurs clés pour des pays d’Asie du Sud-Est. Quel pays affi che un schéma inattendu ? Et quel est le schéma à analyser en raison de ses conséquences négatives ?

Tableau 1. Dépenses de santé et indicateurs de la situation sanitaire en Asie du Sud-Est

Pays

Dépenses de santé

par habitant (US $)

Taux de mortalité infantile

Taux de mortalité

des enfants

de moins de 5 ans

Taux de mortalité

maternelle

Espérance de vie des hommes à

la naissance

Cambodge (2005) 37 66 83 472 60

Indonésie (2003) 22 31 41 230 65

Lao, Rép. dém. pop. (2003) 9 82 91 650 58

Thaïlande (2003) 69 23 26 44 67

Viet Nam (2003) 22 19 23 130 68

Réponse :

2. Dressez la liste des causes possibles du constat inattendu que vous avez trouvé, par ordre de probabilité (trois explications au maximum).

Réponse :

Exercice 6


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3. Le Tableau 2 complète le premier. Ces données étayent-elles les suppositions que vous avez formulées à l’étape 2 ?

Tableau 2. Cambodge 2005. Source de premier traitement pour les répondants qui ont été malades ou blessés au cours des 30 derniers jours

Source Pourcentage

N’a pas cherché à se soigner 8,5

Secteur public 21,6

Secteur privé 48,2

Secteur non médical (principalement informel) 20,8

Autres 0,8

Total 100

Réponse :

4. À votre avis, quels facteurs pourraient expliquer le faible taux d’utilisation des structures publiques ?

Réponse :

5. À présent, examinez le Tableau 3. Les données qu’il présente corroborent-elles votre interprétation des données précédentes ?

Tableau 3. Cambodge 2005. Sources de fi nancement de la santé

Dépenses publiques courantes par habitant US $4,0

Financement des donateurs par habitant US $8,3

Dépenses des usagers par habitant US $24,9

Total par habitant US $37,1

Total US $512 millions

Pourcentage du PIB 8,3 %

Réponse :

Exercice 6


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6. À votre avis, pourquoi l’importante consommation de soins de santé privés se traduit-elle par une situation sanitaire aussi mauvaise au Cambodge ?

Réponse :

7. À votre avis, le schéma caractéristique que vous avez identifi é est-il propre au Cambodge ou plus général ? Avez-vous observé une caractéristique similaire ailleurs ?

Réponse :

8. Que doit-on/peut-on concrètement faire pour remédier à cet écart criant entre les dépenses de santé et la situation sanitaire ?

Réponse :

Le lecteur intéressé appréciera la lecture du rapport d’où ces tableaux sont extraits (avec de légères modifi cations) : Organisation mondiale de la Santé. Scaling up for better health in Cambodia : a country case study for the Royal Government of the Kingdom of Cambodia/World Health Organization/Post-High-Level Forum on the Health Millennium Development Goals. WHO/HDS/2007.1, 2007. Disponible en ligne à l’adresse suivante : www.hlfhealthmdgs.org/documents.asp, consulté le 10 janvier 2011.

Sur le Cambodge, voir également dans ce manuel l’Annexe 12 : La reconstruction de secteurs de la santé en crise et les Conseils de lecture sur les secteurs de la santé en crise dans le Module 14.

Exercice 6


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1. Le Cambodge affi che des indicateurs sanitaires très faibles, alors que les dépenses de santé par habitant y sont relativement élevées. L’Indonésie et le Viet Nam dépensent beaucoup moins, mais parviennent à de meilleurs résultats. La situation sanitaire au Cambodge ne semble pas nettement meilleure que celle de la République démocratique populaire lao, où les dépenses totales par habitant pour la santé ne sont que de US $9.

2. Explications possibles :

a. Les caractéristiques identifi ées peuvent être fausses, comme c’est souvent le cas dans les tableaux comparatifs, en raison de la médiocrité des données, des sources différentes/non fi ables, des critères de collecte incompatibles, etc. Avant de déclarer que ce constat est digne de confi ance, il convient d’étudier de près d’autres données, afi n de vérifi er et d’expliquer le constat principal.

b. Il est possible que le secteur de la santé cambodgien souffre d’ineffi ciences graves au niveau des allocations budgétaires ou sur le plan technique, qui mettent en péril la fourniture de soins de santé. Autrement dit, il est possible qu’une grande partie des fonds soient gaspillés.

c. L’état de santé des Cambodgiens peut s’expliquer par des facteurs qui ne sont pas liés aux services de santé, ce qui justifi erait une hausse des dépenses de santé. Un coup d’œil aux chiffres de l’économie, comme le PIB par habitant, peut permettre de vérifi er si cette explication mérite que l’on l’étudie de près.

3. Le rôle dominant que jouent les prestataires de services de santé privés explique en partie le niveau élevé des dépenses de santé rapporté.

4. Les problèmes d’accès aux établissements de santé publics peuvent expliquer la faible utilisation de ces structures. En réalité, les dépenses de santé publiques au Cambodge sont biaisées en faveur des établissements de soins tertiaires en zone urbaine et de la gestion administrative. Les obstacles fi nanciers et la mauvaise qualité des soins peuvent aussi constituer des explications plausibles.

5. Le fi nancement de la santé semble relever autant du secteur privé que la fourniture des soins. Le niveau élevé des dépenses par les patients indique aussi que la consommation des soins est largement inéquitable. Si l’on n’intervient pas, la marchandisation des soins conduira à une infl ation des dépenses de santé. Il convient de noter que les dépenses publiques (budget + donateurs) atteignent US $12 par habitant, un niveau qui couvrirait des activités de prévention à grande échelle susceptibles d’avoir une incidence majeure sur la situation sanitaire du pays.

6. Si les soins sont de mauvaise qualité, on ne peut s’attendre à aucune amélioration de l’état de santé de la population, en particulier si la plupart des services médicaux fournis sont de nature curative. Selon une enquête« mystère » 5 , 56 % des consultations avec des prestataires privés étaient potentiellement dangereuses ! Comme le montre le tableau 2, une grande part des soins de santé fournis sont peut-être informels, ce qui nuit grandement à leur qualité.


5 Une enquête « mystère » est menée par des évaluateurs qui se présentent comme desmalades venant se faire soigner, mais qui collectent en fait des informations sur le diagnostic formulé et sur le traitement prescrit.


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7. Ce schéma n’est certainement pas propre au Cambodge. Le Liban, un pays post-confl it à revenu intermédiaire, présente un schéma similaire, avec un niveau de dépenses plus élevé. D’autres pays, comme l’Angola, sont susceptibles de souffrir des mêmes problèmes, mais les données disponibles ne font peut-être pas apparaître des tendances claires. Il importe de retenir que le fi nancement et les soins privés sont souvent plus importants que l’on ne s’y attendait. Les données disponibles ont tendance à en minimiser l’ampleur. Le discours dominant entre les autorités nationales et les donateurs (qui sont tous des acteurs publics) a tendance à marginaliser cette question cruciale, ou à ne l’aborder que pour la forme.

8. Il est excessivement diffi cile de remédier à une situation aussi préoccupante, et cela demande des efforts soutenus. Premièrement, les autorités nationales et les donateurs doivent prendre conscience du degré de privatisation du secteur de la santé et concentrer leur attention sur cette question. Selon les données présentées, au Cambodge, la privatisation débridée semble constituer le principal problème du secteur de la santé et doit recevoir la priorité dans les débats.

Deuxièmement, il convient de s’attacher résolument à renforcer les services de soins de santé primaires, car ce sont eux qui exercent la plus grande infl uence bénéfi que sur l’état de santé de la population. Troisièmement, les autorités nationales doivent élaborer une réglementation réaliste, qui offre des incitations positives aux prestataires privés compétents et bien intentionnés. Quatrièmement, les dépenses de santé publiques doivent être restructurées, de manière à renforcer l’accès aux établissements publics et privés à but non lucratif de bonne qualité, en particulier à la périphérie.

Remarque fi nale : Le secteur de la santé cambodgien, en phase de relèvement, a reçu des investissements substantiels visant à construire un système public de fourniture de soins de santé effi cace, effi cient, équitable et durable. Après deux décennies d’expérimentation active, soutenue par l’aide internationale, ce secteur est très différent de ce qui était prévu. De puissantes forces sous-jacentes, qui ont été mal comprises par les acteurs publics et par conséquent

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