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ARTICLE IN PRESSModele +EUADO-947; No. of Pages 8

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

Neuropsychiatrie de l’enfance et de l’adolescence xxx (2014) xxx–xxx

Cas clinique

Modifications du système pare-excitation maternel en pré- et post-partum etexpression somatique du bébé. À partir d’une observation, Elise (1 mois

19 jours)

Changes in maternal protective shield system pre- and postpartum and somatic expression of baby.From an observation, Elise (1 month 19 days)

R.-A. BelotLaboratoire de psychologie EA 3188, UFR SLHS, 30-32, rue Mégevand, 25030 Besancon cedex, France

ésumé

Cet article montre en quoi le système pare-excitation, particulièrement maternel, est au centre des périodes sensibles que constituent le pré- etost-partum. Accueillir un bébé n’est pas un processus aisé. Les parents sont confrontés à de multiples tâches psychiques parfois accrues par leursonditions de vie et certains évènements comme un déménagement, une mutation, l’éloignement d’avec la famille, des difficultés et des craintesiées au déroulement de la grossesse, etc. Le système pare-excitation, tel que concu initialement par Freud, occupe déjà une place essentielle chezous sujets mais cet article montre comment il devient essentiel chez les parents dans le pré- et post-partum. En effet, le travail psychique estonséquent car nécessairement augmenté pour faire face à la nouveauté de la situation, la rencontre avec le bébé mais aussi à la réactualisation d’unertain nombre de conflits intrapsychiques. L’immaturité du bébé, sa dépendance et l’ajustement nécessaire en faveur des interactions précocesngagées nécessitent un surcroît de travail psychique. Dans cette configuration, la situation d’Elise (1 mois 19 jours) et de ses parents s’avèreour nous emblématique. Nous percevons comment le système pare-excitation particulièrement maternel, en période pré- et post-partum, peut êtreffaibli, modifié et être à l’origine, chez le bébé, d’une expression somatique, rapidement réversible. Une attention suffisante portée à ces phaseseut être mise au service de stratégies de soins tout à fait adaptées et positives comme dans la situation décrite.

2014 Publie par Elsevier Masson SAS.

ots clés : Bébé ; Pare-excitation ; Pré-partum ; Post-partum ; Expression somatique ; Parentalité

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This article shows how the protective shield system, especially maternal, is at the center of pre- and post-partum sensitive periods. Welcoming baby is not an easy process. Any parent have to face a lot of psychic tasks that can be increased by their quality of life and events like house orork-moving, isolation from family, difficulties and fears related to pregnancy outcome, etc. The protective shield system, as originally conceivedy Freud, already occupies a central place in all subjects but this article shows how it is essential for parents in the pre- and post-partum. Indeed, thesychological work is necessarily so because increased so that to cope with the new situation, the encounter with the baby but also the updating of aumber of intrapsychic conflicts. The immaturity of the baby, his dependence and the necessary adjustment for early interactions involved require
dditional psychological work. The situation of Elise – 1 month 19 days – and her parents proves to us emblematic. We see how the protectivehield system, particularly maternal, at prenatal and postpartum period may be weakened, modified and cause, for the baby, a somatic expressionapidly reversible. Sufficient attention to these phases can serve quite appropriate and positive care strategies as in the situation described.
2014 Published by Elsevier Masson SAS.

omatic expression; Parenting
eywords: Baby; Protective shield system; Prenatal period; Postnatal period; S
Pour citer cet article : Belot R-A. Modifications du système pare-excitatioÀ partir d’une observation, Elise (1 mois 19 jours). Neuropsychiatr Enfan

Adresse e-mail : [email protected]

222-9617/$ – see front matter © 2014 Publie par Elsevier Masson SAS.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.02.002

n maternel en pré- et post-partum et expression somatique du bébé.ce Adolesc (2014), http://dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.02.002

dx.doi.org/10.1016/j.neurenf.2014.02.002

http://www.sciencedirect.com/science/journal/02229617


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ARTICLE IN PRESSModele +NEUADO-947; No. of Pages 8

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R.-A. Belot / Neuropsychiatrie de l’enfa

. Introduction - Problématique

La maternité, y compris la grossesse, fragilise la mère. Àôté du fréquent « baby blues » (près de 80 %), les dépres-ions post-natales concernent tout de même 10 à 20 % desères [1,2]. D’autres décompensations plus sévères comme

es psychoses puerpérales sont aussi présentes et représentente 2 à 5 % selon les études. Il faut prendre en compte éga-ement le taux important d’anxiété constatée à cette période3], reflétant l’intensité de ce qui se joue. Les périodes pré-t post-natales sont en effet saturées en excitations nouvelles :rossesse, accouchement, rencontre avec l’enfant. . . La réac-ualisation du vécu infantile maternel, l’accomplissement desœux œdipiens dans certains cas, la reviviscence des principauxonflits intrapsychiques sont les principaux éléments à prendren compte. Mais l’immaturité et la discordance sensori-motrice1

u bébé à sa naissance nécessitent que la mère (en priorité)uisse « traiter » les états d’excitation non liés2 de son bébé.es opérations complexes que nous reprendrons nécessitent etxigent de la mère un travail psychique effectif et supplémen-aire à celui qu’elle doit déjà réaliser pour elle-même, face àa nouveauté. Psychologue clinicienne, plusieurs situations cli-iques et rencontres avec des mères dans la phase post-nataleous ont sensibilisé à l’intensité du travail psychique mobilisé

cette période de la vie. Nous pensons que l’affaiblissementu système pare-excitation maternel en pré- et post-partumst fréquent et qu’il doit être étudié tant ses conséquences enermes d’interactions précoces sont importantes. Il convient bienntendu de préciser dans cette situation combien la singula-ité domine. Si les ressources psychiques maternelles sont bienntendu éminemment singulières, elles nous paraissent égale-ent en étroite dépendance avec l’environnement et la qualité

e l’étayage qu’il propose. Ces deux paramètres devant toujourstre pris en compte.

Les périodes pré- et post-partum contiennent des spécificitésui peuvent facilement conduire à la saturation et à la surchargeu moment de la naissance d’un enfant, particulièrement danse contexte de la primiparité. L’illustration clinique détaillée’Elise, 1 mois 19 jours, nous permettra d’observer comment’affaiblissement du système pare-excitation maternel dans leemps pré- et post-partum représente comme conséquences,otamment somatiques, au plan du développement du bébé. Cetrticle permet ainsi de discuter de l’importance de cette notionncontournable et centrale que représente la fonction de pare-xcitation au sein de l’activité psychique et au cours de l’accueilt la vie d’un bébé. Elle se situe pour nous au carrefour d’unombre très important de paramètres tant du côté des parentsue du bébé.


Sans omettre l’importance du père dans l’accueil d’un bébé,es expériences successives et longues de la grossesse, de laaissance puis de la rencontre avec l’enfant positionne la mère

1 Les aptitudes sensorielles du bébé sont élevées à la naissance alors que saaturité motrice et corporelle est faible, ses possibilités d’actions sur le monde

xtérieur sont réduites.2 Non encore liées au plan libidinal, les excitations émanant du bébé peuvent

evêtir une forme brute archaïque (éléments � de Bion).

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e facon tout à fait spécifique. La mère est et reste, de fait etn général, la plus « sollicitée » au plan psychique et corporelurant les premiers temps de la vie de son bébé. Elle est, enénéral et de fait, la personne de référence pour l’enfant au courses premières semaines, voire des premiers mois.

. Pare-excitation et travail psychique en faveur du bébé

Dans l’ébauche de sa métapsychologie, Freud décrit avec leystème pare-excitation non seulement une certaine fonction derotection mais aussi l’appareil qui en est le support. Cette fonc-ion est tout d’abord concue comme une couche superficiellenveloppant l’organisme et filtrant passivement les excitations4]. Initialement et pour Freud, ce sont les organes des sens quionstituent et revêtent les premiers une fonction pare-excitationar ils ne prélèveraient de l’environnement (monde extérieur)ue la quantité souhaitée et supportable d’excitations. Ainsi, leractionnement des excitations résulterait alors d’un mode deonctionnement qui permettrait une « inexitabilité périodique ».uis Freud assimile le pare-excitation à l’ensemble de l’activitésychique tout entière ; son rôle est alors de limiter l’impact desxcitations tant internes qu’externes. Le système pare-excitationt ses fonctions tel que pensé, nécessitent donc pour être fonc-ionnels, une organisation psychique bien établie et organisée5]. Mais qu’en est-il pour le bébé alors immature à parer seules états de tensions ?

Les travaux de D.W. Winnicott [6], W.R. Bion [7] et. Anzieu [8] ont chacun pris à leur mesure le rôle joué par

’environnement et la fonction pare-excitante tenue par l’objetxterne (toute personne qui assure les soins du bébé) : protec-ion et filtre des excitations en excès. Les trois notions clés de

innicott (handling, holding, object-presenting) résument par-aitement quels sont les rôles attribués à l’environnement, etotamment à la mère ou à toute personne en charge de l’enfant.l souligne également qu’il appartient (à la mère) de présentere monde à l’enfant en préservant l’illusion sans laquelle cetteencontre serait traumatique. Ceci nous renvoie à la notion deécessaires petites quantités d’excitation afin qu’elles puissenttre assimilables, notion très tôt développée par Freud. La notione « rêverie maternelle » développée par Bion permet égale-ent de comprendre l’intensité du travail psychique maternel

l’endroit du psychisme naissant de son bébé, les éprouvésruts archaïques du bébé sont assimilés par la mère qui, enuelque sorte, prête son « appareil à penser les pensées » poures remanier, les détoxifier, les transformer en éléments désor-ais susceptibles d’être assimilés par lui et intégrés à son propre

onctionnement psychique.

. Grossesse, naissance et travail psychique

Eminemment déstabilisants chez une femme, la grossesse9] puis l’accueil d’un enfant entraînent non seulement desodifications physiques considérables mais également psy-


hiques à l’origine de la fragilisation du sentiment d’identité bienonnue et de régression globale du Moi pouvant conduire à desécompensations puerpérales [10]. Lorsque les conditions sontavorables, la grossesse est vécue comme un état de plénitude,



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es angoisses de castration sont affaiblies, la réalisation desœux infantiles bat son plein engageant la mère sur la voie dea régression et des satisfactions libidinales. Pour autant, lesngoisses associées à ces victoires peuvent aussi être présentes :raintes concernant l’intégrité du fœtus, de ses fonctions et de sesrganes sexuels bien repérés par H. Deutsch [11]. Par ailleurs,.C. Racamier n’a pas manqué de soulever les difficultés inhé-entes à ce processus : si les aspects régressifs « tombent » surne personnalité dépourvue de force et de souplesse, ils peuventtre à l’origine d’une rupture brutale de l’équilibre.

La grossesse réactualise le vécu maternel infantile, bousculee narcissisme et ses assises, les repères identitaires et les limitesorporelles mais aussi l’ensemble des conflits intrapsychiquesajeurs comme la problématique œdipienne, la reconnaissance

e la différence des sexes et des générations, les conflits liés l’imago maternelle, paternelle. C’est aussi la question de’ambivalence et de sa possible gestion qui est au-devant de lacène. Le fonctionnement psychique « ordinaire » est fragilisé,erméable et l’on peut assister à une certaine levée du refou-ement et un phénomène de « transparence psychique » [12]uant aux contenus habituellement refoulés. Il s’agit également àette période de la reviviscence d’éléments archaïques, non liés,ujets habituellement au clivage, du fait de la régression et desécanismes identificatoires à l’œuvre au cours de la grossesse.ous pensons également que la nécessaire « mise en forme » de

’inconnu et son intégration obligent à un mouvement de mobili-ation psychique et une régression topique tout à fait singulière.

Les pères, plus à distance de leur vécu infantile et a priori dispensés » de l’expérience de la grossesse et de la préoccu-ation maternelle primaire, seraient-ils en quelque sorte plus à’abri ? Pour la mère en tout cas, porter l’enfant durant 9 mois’est pas anodin et la positionne d’une facon tout à fait origi-ale au sein du couple parental. Elle est et reste, de fait, la plus

sollicitée » au plan psychique et corporel durant les premiersemps de la vie de son bébé.

À proximité de la naissance, la répétition des angoisses’abandon et de séparation peut être réactivée par l’expériencee la fin de la grossesse : les neuf mois de vie avec le fœtus vont’achever, aspects que H. Deutsch [11] avait déjà repérés commetant souvent dissimulés derrière les appréhensions vitales, bienéelles, liées à l’accouchement.

L’expérience de l’accouchement, bouleversante à plus d’unitre, met aussi en évidence la condensation des thèmes mort-aissance très proches à ce moment de la vie. Puis la manièreont l’accouchement va se dérouler, la rencontre avec le bébé,’adaptation à ce nouvel être et les conséquences d’une nou-elle organisation de vie ne sont que quelques-uns des inconnusn présence et les multiples aspects inhérents que la mère, lesarents, doivent gérer à cette période.

L’accouchement passé, la mère, aux prises avec l’enfant réel », ne peut encore s’inscrire dans une phase de réorga-isation psychique. Au contraire, l’hypersensibilité dont elleémoigne et qui lui permet de s’ajuster aux besoins du nouveau-


é prolonge la phase antérieure de désorganisation. La phasee « préoccupation maternelle primaire » (D.W. Winnicott [6])ermet d’amortir le choc de la séparation due à la naissancet permet à la mère de poursuivre ses propres mouvements

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e régressions libidinales avec son bébé mais elle est coû-euse au plan psychique car la mère se situe dans une phase’identification à la fois régressive (pour s’identifier à son bébéès les premiers jours) et anticipatrice (ressent ainsi les besoinse son enfant et le conforte dans son sentiment continu d’existerour ne pas l’exposer à des angoisses de type primitif commees angoisses d’annihilation ou de démantèlement).

La rencontre avec le bébé et l’être qui, au fil du temps seessine, sollicite particulièrement tout ce qui appartient au passénfantile et relations de la mère. Les travaux de Manzano et Pala-io [13] l’ont bien démontré. C’est aussi la présence concrèteu bébé et les soins indispensables qui réactualisent certainsonflits et processus appartenant à la vie infantile maternelle.i certains pans du vécu maternel n’ont pas pu être éprouvés etaire l’objet d’un travail de représentation lié aux affects, ce vécu,lors méconnu, reste clivé à divers degrés et constitue un terreaudéal pour le développement du clivage. D’autres éléments plusangibles sont liés à de réelles difficultés à contenir les pleursu bébé, ses expressions émotionnelles, satisfaire l’ensemble dees besoins ce qui correspond, il va s’en dire, à un surcroît deensions inévitables. Revenons sur les apports de S. Lebovici14] s’agissant de la complexité des relations mère-bébé. Leschanges rejaillissent les uns sur les autres en une interactionn chaîne appelée « relation transactionnelle » ou « en spirale ».lle représente et symbolise l’interaction constante entre les par-

enaires et la série d’équilibres toujours remis en question. Nousensons également aux travaux de D. Stern [15] sur l’accordageffectif et l’image de la valse qu’il utilise pour illustrer les inter-ctions mère-bébé. Chacun des partenaires a réussi à connaîtrees pas de danse et la musique par cœur, les faux pas existent eteuvent être rattrapés de facon heureuse.

L’accès à de nouvelles responsabilités et une modificationu statut social fragilisent aussi la mère et le père. L’isolementgéographique, familial, relationnel) des nouveaux parents estar ailleurs une donnée qui concerne aujourd’hui la plupart desociétés occidentales et fait l’objet d’une recherche en cours16]. La nécessité de bi-activité économique au sein des couplest de mobilité géographique éloigne les générations entre ellest les membres de leur famille d’origine. Le rôle primordialu conjoint est décrit comme la première source de soutienour la mère [17,18]. Pour pallier le défaut de soutien familial,’accompagnement des parents par les professionnels s’est inten-ifié au cours de ces dernières années [19]. Il est aussi question’un changement dans la chaîne des générations et de nouvellestapes à franchir [20] ; soulignons ici qu’elles ne sont pas les plusttendues car la naissance des enfants « pousse » les générationsn avant et laisse entrevoir la fin de la vie.

Mais l’ensemble de ces données peuvent aussi s’agencer, duait de leur reviviscence, selon une forme nouvelle. Nul ne nieujourd’hui le caractère hautement réorganisateur et fécond deet évènement de vie au plan psychique et de la personnalité.

. Expression somatique du bébé et pare-excitation


Il nous faut évoquer l’expression somatique et ses aléas durantes premiers temps de vie du bébé où psyché et soma sontndissociablement liés. L’expression somatique reste la plupart



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Lorsque je rencontre Mme C dans le box occupé par Elise, jesaisis d’emblée l’intense anxiété qui est la sienne, son agitationet ses difficultés à faire face à la situation actuelle. Mme dit

3 Toutes les mesures garantissant l’anonymat des participants et le consen-tement éclairé ont été prises. Les rencontres ont été en général au nombre de5 et consistent en : (i) une présentation de la recherche à la mère le plus sou-vent dans le box occupé par l’enfant et le recueil de son consentement. Parfois,c’est une chambre mère-bébé qui était occupée par la mère et l’enfant ; (ii) tempsd’observation des interactions précoces selon la méthode d’E. Bick ; (iii) échelled’évaluation de Brazelton (NBAS) [27] ; (iv) entretiens semi-directifs avec la


u temps banale et transitoire chez le bébé mais son caractèreigu chez certains enfants montre qu’elle cristallise, en fait, deombreuses difficultés d’interaction et fait signe dans les diffi-ultés précoces du développement. C’est pourquoi son étude’avère si pertinente pour la compréhension des phases pré-oces du développement. Ce sont pour nous les travaux issuse la perspective psychosomatique de Pierre Marty et ses suc-esseurs qui nous apportent, au plan théorico-clinique, les clefse compréhension les plus pertinentes. Le corps du bébé estt reste le lieu privilégié des échanges avec l’environnement etvec les personnes qui s’occupent de lui [21]. Moyen privilégié’expression du tout-petit, il est aussi une voie privilégiée deécharge des tensions en excès. Les pleurs de tout bébé en fin deournée en constituent une claire illustration. C’est le fonction-ement interactif qui assure au bébé la gestion de son équilibresychosomatique.

Pour nommer la juxtaposition des fonctions qui œuvrentôte à côte, P. Marty a utilisé le terme de « mosaïque pre-ière » [22]. Les diverses fonctions (sommeil, alimentation,

igestion. . .) agiraient dans un premier temps pour leur propreompte, dans une indépendance relative et dans une certaineorme « d’automation ». C’est bien entendu à la fonction mater-elle qu’il revient de coordonner l’ensemble de ces fonctionsans le but de les assembler les unes aux autres. Si cet inves-issement « cohésif » n’est pas correct, les fonctionnementseuvent poursuivre leur développement de facon anarchique :

Si les grandes fonctions organiques ne sont pas enracinées dans’investissement objectal, si elles ne sont pas encadrées par uneérance adéquate, privées d’étayage, elles se mettent à tournerur elles-mêmes dans l’automation » (cité par R. Debray) [23].

Pour R. Debray, ce sont les caractéristiques du système pré-onscient maternel qui protègent le bébé des stimulations venuesu monde interne, comme du monde externe. C’est en effetu psychisme maternel qu’il revient de filtrer « les excitations,n trop ou au contraire insuffisantes, venues du monde externeomme du monde interne au bébé et à la mère » [24]. Le sys-ème pare-excitation est là, compris dans une large dimension.. Debray soulignant que le développement psychique du bébé

e fait toujours en étayage sur l’organisation psychique de saère.Cette question fût approfondie dans une recherche en service

e pédiatrie [25] portant sur l’expression somatique des bébés0–4 mois) et a permis de mettre en évidence quatre paramètresmpliqués dans la survenue d’une symptomatologie somatiquerécoce chez les bébés :

les capacités du fonctionnement psychique maternel et sespropres stratégies de régulation des excitations ;

les propres compétences et capacités de régulation du bébé,et ce, dès le début de sa vie ;

les données relatives à l’environnement et notammentl’étayage que celui-ci procure à la mère, y compris les régu-


lations apportées par le père ; la nature et la qualité des liens précoces dont la mère a elle-

même bénéficié, enfant.

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Le bon développement somato-psychique du bébé ne néces-ite toutefois pas la présence de ces quatre termes réunis.

. L’étude de cas, son intérêt

Avant de présenter notre situation clinique, précisons noshoix méthodologiques. L’étude de cas représente une richessencontournable au plan de la compréhension psychodynamiquet permet des apports indéniables au plan de la recherche. Nousartageons l’avis de R. Humery [26] lorsqu’il énonce que « touteypothèse scientifique innovante commence toujours par un casnique ». En effet, loin de viser la généralisation, l’étude de caseprésente une analyse qualitative approfondie permettant deéployer de nouveaux axes de recherche, parfois plus quantita-if. En appui sur les éléments théoriques développés en premièreartie, le cas présenté ici nous permettra d’observer finementomment, dans la phase sensible du post-partum, les failles duare-excitation maternel peuvent conduire à l’expression soma-ique du bébé et comment l’équilibre est recouvré avec le recours

l’étayage au sens large (famille, père, hôpital, environnementocial en général).

.1. Elise, 1 mois 19 jours

Psychologue clinicienne, je rencontre ce bébé en service deédiatrie dans le cadre d’une recherche sur l’expression soma-ique des bébés âgés entre 0 et 4 mois3.

Elise, 1 mois 11 jours, fait un premier malaise, un soir, aprèsa prise de biberon. Le récit de Mme C., sa mère, est angoissant,voque la mort : « Elise était blanche, les yeux foncés, elle s’estise à vomir et restait silencieuse. Elle ne réagissait plus du

out, elle était froide, elle ne respirait plus. » M. C., père d’Elise,ccompagné de son épouse, conduit immédiatement l’enfant auxrgences pédiatriques. Elise présentera là, un deuxième malaiseu même type que celui réalisé à domicile. À l’examen clinique,ormal par ailleurs, seul un léger reflux gastro-œsophagien estécelé. Les médecins concluent alors à une pause respiratoireiée au vomissement et préfèrent l’hospitaliser4 pour bilan dealaise. Aucune allergie, ni épisodes de bronchiolites ou encore

czéma ne sont retrouvés.

.2. Agitation et anxiété maternelle


ère de l’enfant ; (v) présentation d’un questionnaire de plus de 80 questions sur’alimentation, la digestion, la respiration, la peau, le quotidien et les rythmesu bébé. Symptom check list [28].4 L’hospitalisation durera 15 jours.



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u’ : « elle court partout ! ». Elle craint déjà la sortie de l’hôpitallors qu’elle n’est prévue qu’à la fin de la semaine prochaine.e discours et l’attitude générale de Mme montrent qu’elle estans un état de tension extrême : elle craint sans cesse que le pire’advienne et n’a plus le recul suffisant pour apprécier les chosese facon objective. Rapidement, elle me fait part de plusieursvènements importants survenus au cours de sa grossesse.

Mme ne pouvait soupconner, a priori, « tomber enceinte ! »ar elle prenait un traitement contraceptif. « Effarée » de son état,’est ainsi qu’elle en parle, elle se souvient : « j’étais littérale-ent sous le choc, je ne savais pas que j’étais enceinte. . ./. . .

u jour au lendemain, j’apprends que j’attends un bébé !. . ./. . .

e n’ai pas choisi d’être enceinte et de ne pas le savoir ! » Dési-euse qu’Elise ait un papa, « officiel », selon ses termes, le couplee marie précipitamment et Mme quitte sa ville natale pourejoindre son époux, occupant alors un emploi dans une grandeille.

Sans travail, privée de ses liens privilégiés, de sa famille, dees amis, en manque de repères, Mme se sent très seule et nearvient pas à s’adapter. Elle recherche du travail mais aucunee ses démarches n’aboutit. Enceinte de 6 mois, elle est victimeu vol de son sac à main et de ses papiers d’identité, resté dansa voiture. C’est alors que Mme C. manifeste un état dépressift, en accord avec son mari, retourne dans sa ville d’origine et’installe, provisoirement, chez ses parents.

Là, une ouverture du col utérin l’obligera à rester allongéeoute la journée. Mme C. confie : « Je me suis battue pour évitera prématurité ! » Le troisième trimestre de grossesse, Mme C.st allongée toute la journée, ne buvant que quelques verres de

coca cola light » et ne mangeant quasiment plus. Son poidsevient alors inférieur à celui antérieur à sa grossesse. Souli-nons qu’elle ne présentait aucun surpoids avant d’être enceinte.

Au fur et à mesure que la vie s’exprimait en moi, je sombrais. Jeestais couchée toute la journée. » Puis Mme, au fil de son récit,ommet un lapsus et dit « j’avais 6 mois », au lieu de : « j’étaisnceinte de 6 mois ». Nous notons ici l’état de régression qui serolonge et l’identification projective à son fœtus.

.3. Naissance et accueil d’Elise

L’accouchement long, difficile et très douloureux a considéra-lement gêné le rétablissement physique, psychique et a nui auxonditions d’accueil de son bébé. Épuisée au cours de sa gros-esse, l’état de fatigue et de surmenage de Mme C. lorsqu’Elisest née n’a pu se résorber, de même que ses troubles du som-eil, majorés par les réveils fréquents la nuit et la succession

rop rapide des biberons.Elise a été nourrie au sein en journée mais le soir, c’est

n biberon qui lui était donné afin de rassurer la mère sur lauantité de lait bu. Son mari l’a toujours secondée et épaulée,a « dirigeant » (selon ses termes) dans diverses tâches quoti-iennes lorsqu’elle se sentait perdue et ne pouvait plus « faireace ». Il a parfois interrompu fermement ses longs monologues


ù elle ressassait indéfiniment les choses du passé. Elle a aussi purouver du réconfort auprès d’une de ses sœurs et de ses parents,ésidant à proximité.

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.4. Hospitalisation

À son entrée dans le service, Elise présente un comportementhaotique : agitation et pleurs abondants, particulièrement aprèsa prise de biberon.

Tous les examens pratiqués à l’hôpital ont été l’objet’inquiétudes extrêmement vives chez Mme C., redoutant tou-ours qu’ils ne révèlent une anomalie ou des troubles médicauxraves. Les propos tenus par les médecins n’ont jamais réussi àa rassurer. Même lorsqu’ils étaient positifs, ils étaient systéma-iquement entendus de facon négative.

L’investissement de Mme C. pour sa fille est manifeste,es propos gratifiants. Cependant, certains comportements nearaissent pas ajustés, elle soulèvera le maxi-cosi dans lequela fille est installée et ce, de facon très énergique, voire brutale.lise, surprise, commence à rougir, pleure, puis se tait d’elle-ême dans l’instant qui suit la repose du maxi-cosi. À une autre

ccasion, Mme C. posera sa main sur le ventre de sa fille alorsue celle-ci dort très paisiblement, risquant de la réveiller. À sonrrivée dans le service, Mme réveille immédiatement Elise poura voir alors qu’elle dort profondément ou encore ne vient pasux examens médicaux alors qu’elle avait signalé sa venue.

Déstabilisée et désorientée, Mme se dit la première surprisee son état qu’elle ne comprend pas. Elle explique : « avant,’avais mon travail, tout allait bien. Je ne me suis jamais sen-ie autant surchargée. Avant, j’étais équilibrée. Aujourd’hui,e cours trop et je ne supporte plus rien. Je ne comprendsas comment j’ai pu rentrer dans ce cercle vicieux » et puislle ajoute que son mari est là, « heureusement ! ». Une simpleémarche prend pour elle aujourd’hui une allure démesurée. Ellee peut réaliser calmement une chose après l’autre et veut « toutaire en même temps ». Ne parvenant pas à dormir, Mme C.ntreprend parfois le ménage de son appartement à trois heuresu matin, une fois son mari parti pour son travail. Toute aide estefusée (assistante sociale entre autres) vivant cette propositionomme la preuve de son incapacité.

.5. Remaniements

Mais à l’hôpital, Elise se réorganise rapidement. Elle ne pré-ente aucun signe d’hypervigilance et peu de temps après sonrrivée, elle montre des capacités d’organisation évidente, ce quiontraste avec l’agitation de la mère. À l’occasion des entretiense recherche avec Mme C., Elise a toujours dormi de facon pai-ible dans son lit, à côté de nous. À aucun moment, elle ne seéveillera. Son attitude, les bras en chandelier, de chaque côtée la tête, témoigne de son état de détente et de tranquillité.

J’observerai également de nombreux mouvements autour dea bouche. Elise l’ouvre, sort sa langue, comme pour téter.lusieurs fois, ce bébé baillera aisément, signalant ainsi ses pos-ibilités d’accès à la détente et ses capacités de laisser-aller. À’échelle d’évaluation néo-natale de Brazelton [27], Elise pré-ente un bon tonus lorsqu’elle est manipulée, détendue le reste


u temps avec une bonne stabilité générale. L’augmentatione son activité de base sera toujours en lien avec les solli-itations externes. L’activité de ce bébé baisse spontanémentès que la stimulation cesse. Parfois, les mouvements de son



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orps et ses mimiques témoignent de tensions. Mais tenueans les bras, Elise s’apaise immédiatement et s’y détend. Lesapacités d’auto-apaisement sont présentes, notamment par desanœuvres main-bouche fréquentes mais sans insertion du ou

es doigts. Elise, à l’hôpital, sera rapidement percue commen bébé bien organisé, ses rythmes de veille, de sommeil,’alimentation étant stables. Ce bébé ne pleure en journée queour signaler sa faim. Le soir, Elise ne présente aucune difficulté’endormissement et se rendort facilement si elle se réveille.

Pour l’entretien de restitution lié à la recherche, je revoisme C. et Elise, alors âgée de 4 mois. Détendue et souriante,me se souvient de l’ampleur de son stress et de son agitation.

lise, très active et tonique dans la succion, boira son biberonn une seule fois, sans pause et montrera l’éventail de toutes sesptitudes relationnelles (sourires, attentions, interactions. . .).me C. me dit qu’elle réalise combien sa fille est facile et

ranquille. Elle se sent désormais sereine, confortée narcissi-uement par ce beau bébé en bonne santé. Nous percevrons lelaisir mutuel des échanges et la qualité évidente des interactionsère-enfant.

. Discussion

Nous pensons que les malaises d’Elise, ponctuels, corres-ondent à des spasmes du sanglot, liés à la défaillance du systèmee régulation propre à l’enfant mais aussi à la défaillance duare-excitation maternel et de l’environnement. L’observationu comportement de cette maman à l’hôpital fût à elle seule,émonstrative. Mme C. a manifesté, à l’évidence, un état de criseu plan psychique, dont l’origine peut s’expliquer par la succes-ion du nombre important d’évènements vécus au cours de larossesse, y compris la découverte de celle-ci « je n’ai pas choisi’être enceinte et de ne pas le savoir ». Ce premier fait a désta-ilisé d’emblée et considérablement les modalités de défensesabituelles et s’inscrit dans la perte de contrôle et l’échec de laaîtrise. Nous y reviendrons.Cette illustration clinique illustre parfaitement la situation

’une mère primipare dont l’appareil psychique seul ne réus-it pas à réguler les excès d’excitation induits non seulementar les circonstances de la grossesse, son déroulement, les mul-iples évènements de vie qui ont jalonnés ce temps : mariage,éménagements, naissance, vol, perte des liens privilégiés. . .

Tous les changements vécus dès l’annonce de la grossessent profondément déstabilisé le mode d’être habituel de cetteère. L’ampleur des modifications au cours de la grossesse est

abituellement absorbée puis traitée par la mère mais ce travailsychique a été rendu difficile par l’ampleur des changementsontextuels (grossesse inattendue, mariage, déménagement).

Ils constituent dans la vie de Mme C. des éléments majeursui ont conduit à la fragilisation de son système pare-excitation,is à mal ses mécanismes défensifs habituels et favorisé le

éveloppement de l’expression somatique ultérieure d’Elise.Le récit du vol de son sac à main permet de déceler un vécu


tonalité traumatique, majorant sa solitude, son manque deepères, les difficultés d’adaptation. Enceinte, le symbole queeprésente le contenu du sac et la perte de ses papiers d’identité’est pas banal. Quelle signification ce vol a pu revêtir pour elle ?

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l s’agit du vol d’affaires personnelles et intimes, à l’image duontenu utérin. Soulignons que cet évènement marque un tour-ant décisif puisqu’à partir de là, un état dépressif survient etme C. retourne vivre chez ses parents pour le dernier trimestre

e grossesse, en accord avec son mari. Là, l’étayage parental ete retour dans un cocon que l’on peut imaginer rassurant et pro-ecteur, permettent de penser que les angoisses et l’anxiété ontéussi à être limitées dans leur effusion. Le soutien familial per-et des effets de contenance et favorise la réassurance sur le plan

arcissique et identitaire. Pourtant, c’est dans ce contexte réassu-ant, que Mme C. se voit imposée une limitation de son activiténcore plus importante car le col utérin présente une ouver-ure et « la cloue au lit ! ». Les modalités de défense habituellesont encore une fois « inutilisables ». Mme C. « dépérit » : elle ne’alimente plus, maigrit beaucoup. Mais un « ultime combat »voire une activité) s’énonce : conserver son bébé le plus long-emps possible comme Mme me l’a signifiée pour éviter qu’ile naisse prématuré.

.1. Mécanismes de défense et accès à la position passive

Revenons sur les modalités de défenses habituelles de cetteaman. Les manifestations défensives portent principalement

ur le caractère et le comportement (y compris le recours l’activité). En effet, dans le champ de la théorie psycho-omatique, l’activité représente toujours une voie possible’écoulement pour les excitations non liées ; nombreux sont lesxemples où cette mère montre qu’elle l’utilise de facon préfé-entielle pour lutter contre l’angoisse : « le ménage à trois heuresu matin », son rythme élevé d’activités quotidiennes, le faitu’elle « court partout ». Le désir de « faire » et de s’activer est àhaque fois convoqué pour lutter contre l’anxiété et l’angoisse.oujours en activité et ne pouvant se laisser aller, même s’il’agit de penser, Mme C. au cours de nos rencontres montreraoujours ce style singulier : refusant l’inactivité et la passivité,lle s’inscrit dans un mouvement de fuite en avant. La passivité,ous le constatons, est un élément auquel Mme C. a du mal àccéder.

Majoré dans l’état de « femme enceinte », la passivité et laégression doivent être prioritaires. Pourtant, c’est son opposé :e besoin de maîtrise et de contrôle qui apparaît le plus sou-ent chez Mme C. Son expression ayant lieu, bien entendu,u détriment de l’accès à la position passive. L’obligation deepos au cours du dernier trimestre est venu mettre un terme

cette fuite en avant, favoriser sans doute la poursuite de larossesse mais a peut-être également augmenté les tensionssychiques s’exprimant alors par l’extinction des mouvementsitaux (Mme C. ne mangeait plus et a perdu du poids de faconmportante).

Relevons ici que l’état de « femme enceinte » est en totalenadéquation avec les modalités défensives habituelles de Mmet aux antipodes du registre habituel d’être de cette femme. L’état


e régression imposé au plan psychique au cours de la grossessest difficilement accepté par Mme, qui réagit par un surcroît’activité : alors qu’elle venait d’emménager dans une nouvelleille et enceinte de 6 mois, Mme C. cherche un nouveau travail.



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Nous pouvons également évoquer l’absence de maîtrise et deontrôle ne pouvant s’exercer sur un enfant qui, inexorablement,e développe dans le ventre maternel. Sa croissance, indépen-ante de toute volonté, même si elle est souhaitée, majore’angoisse et renvoie à l’échec des facultés de maîtrise au plansychique. Enceinte, nous pensons que Mme C. a multiplié sesctivités afin de reprendre la maîtrise des évènements et diminuer’angoisse.

Nous mesurons ici les effets délétères que comportent’absence de recours possible aux mécanismes de défenses habi-uels lors de la grossesse ou tout autre événement nécessitant uneimite de l’autonomie et des activités. Les tensions augmentantu fur et à mesure que le recours aux modalités de défensesabituelles s’amenuisent.

.2. Hospitalisation et calme recouvré chez Elise

L’expression somatique de ce bébé peut être rapportée à une symptomatologie d’appoint » [23], liée à une surcharge ponc-uelle du pare-excitation parental, ici surtout maternel. Elise, à’hôpital, a montré des facultés de réorganisation rapide face

l’environnement hyperstimulant et chaotique auquel elle até soumise initialement. Son jeune âge a certainement favo-isé cette réorganisation rapide. À l’échelle de Brazelton et à’hôpital, nous avons observé rapidement chez elle des capacitése régulation interne, des aptitudes à « contrôler » les excita-ions provenant du monde extérieur et notamment leur excès.e mécanisme pourrait s’apparenter aux premières descriptionse Freud concernant le système pare-excitation : une « barrièreécanique » intrinsèque au sujet, capable de filtrer les excita-

ions provenant du dehors. Vraisemblablement, l’hospitalisation permis d’abaisser le seuil des excitations au sein de la dyade etermis à ce bébé de développer seule ses compétences d’auto-paisement et de régulation.

Cette observation souligne à quel point les données qui ontrait au tempérament de l’enfant ne sont pas systématiquementorrélées au comportement de la mère et aux attitudes interac-ives de celle-ci avec son enfant. Elise, dans un premier temps, aien entendu réagit en écho à l’état de crise psychique maternelleais, accueillie dans un milieu tel que l’hôpital, moins saturé en

xcitations, les propres capacités de régulation et d’organisationont devenues opérantes chez ce bébé.

Si la présence calme et étayante de M. C. n’a pas toujourséussi à contenir la dyade et abaisser suffisamment le niveaues excitations en présence, indéniablement, ce père a participé,elon ses possibilités, aux régulations des excitations au seine la triade. Il a réussi à limiter l’intensité des angoisses et sarésence a limité la décompensation. De plus, cette maman aoujours pu compter sur l’étayage procuré par ses propres parentst certains membres de sa fratrie.

Nous devons souligner d’autres faits. Dans le cadre de cetteecherche sur l’expression somatique du bébé en pédiatrie,’attention portée à cette maman lors des entretiens fût un point


on négligeable de résolutions des tensions en présence. La pos-ibilité pour cette mère de verbaliser ses affects, ses craintes, sonécu a indéniablement participé au renforcement de son sys-ème pare-excitation. Un autre aspect positif et parallèle aux

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odifications psychiques maternelles concerne les modifica-ions des représentations maternelles s’agissant de son bébérâce à la passation de l’échelle Brazelton [27]. Cette mère aécouvert l’ampleur des compétences et aptitudes de son bébé,otamment par ses réactions visuelles et auditives. À l’appele son prénom, Elise a tourné la tête vers sa mère alors queme était éloignée d’elle. D’autres révélations sur ses aptitudes

nt eu lieu ; elles ont provoqué des prises de conscience tout àait émouvantes, permettant à Mme de tisser une relation trèsifférente de celle jusqu’alors usitée.

La suite de l’histoire nous permet de comprendre combien lesalaises d’Elise ont été, en fait, une symptomatologie d’appoint

23] au regard de la tension maternelle et de ses difficultés les juguler. Ils sont une réaction à la surcharge d’excitationrovenant majoritairement de la mère, non traitée au plan psy-hique et insuffisamment régulée par le père et l’environnement.’hospitalisation (représentant un environnement plus calmeour l’enfant et un étayage pour la mère) a favorisé le rétablisse-ent et/ou la restauration de ses propres capacités de traitement

t de régulations et celles de son bébé. L’attention recue aacilité la réorganisation rapide chez l’enfant (comme c’est tou-ours le cas en premier lieu chez l’enfant). La modification de’environnement a participé à la baisse des tensions et favoriséne répartition différente des excitations en présence, permettantgalement à cette mère d’investir différemment sa parentalité. Ilaut prendre également en compte l’étayage médical et le soutienpporté par l’ensemble du personnel hospitalier.

Les caractéristiques de cette petite fille et son rétablissementapide par rapport à son environnement initialement perturbéont aussi représentatifs des réaménagements aisés survenantoujours au début de la vie chez les bébés.

. Conclusion

Cette étude de cas illustre l’importance de l’étayage dont laère et ce bébé ont bénéficié. En premier lieu, celui dispensé par

e père, la famille mais aussi de facon plus vaste, celui apporté par’environnement : hospitalisations du bébé et écoute de la mèrear le biais des entretiens de recherche. Cet étayage a œuvréavorablement dans la construction des interactions précoces et

permis la réorganisation maternelle. Étayée par un environne-ent sécurisant, Mme a réussi à contenir l’intensité de sa propre

ésorganisation liée au vécu de sa grossesse et l’accueil de sonébé.

Ainsi, cette étude de cas met en évidence combien la gros-esse et l’accueil d’un bébé peuvent déstabiliser la fonctionare-excitante maternelle et quelles sont les conséquences aulan des relations précoces. Nous aimerions également insisterur les aspects dynamiques intrapsychiques toujours singu-iers. Chaque sujet en effet réussit à traverser différemmentette phase particulièrement sensible. La défaillance du pare-xcitation n’est pas systématique, tout dépend bien entendue l’organisation psychique sous-jacente et des mécanismes


éfensifs habituels. Mais lorsqu’il est défaillant, peut faire leit d’une expression somatique chez le nouveau-né. Le récitlinique détaillé de l’histoire d’Elise et de ses parents met en évi-ence l’intensité du travail psychique que la mère doit accomplir



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uisqu’elle doit assimiler au plan psychique le long processuse la grossesse, la naissance de l’enfant et celui de la rencontrevec son bébé. Dans le temps privilégié de l’après-naissance, leystème pare-excitation maternel, lourdement sollicité, parfoisès l’annonce de la grossesse comme c’est le cas ici, est fragi-isé dans sa fonction. La grossesse, la naissance constituent desvènements à haut risque : les classiques mécanismes défensifsabituellement utilisés, non seulement, ne suffisent plus à régu-er l’économie psychosomatique du sujet mais au regard de laouvelle configuration, ils peuvent devenir obsolètes. L’étayageue peut offrir l’environnement, y compris le père, est essentielans l’aménagement et la résolution des tensions en présenceomme nous pouvons l’observer.

Les questions relatives à l’étayage en période pré- etost-natale nous apparaissent comme centrales face aux bou-eversements qu’occasionne chez les parents l’accueil d’unnfant. Pour l’accès à la fonction de parents, troublante à tousiveaux, seul le travail psychique permet d’endiguer, de contenir’ensemble des émotions, affects d’intensité variables, toujoursifférents selon les individus mais omniprésents. Ainsi et selonous, l’intérêt que la mère peut porter à sa vie psychique est àoutenir sous toutes ces formes. La possibilité de mettre en mots

cet état de crise », d’exposer ses craintes, ses angoisses, dearler de son vécu active et permet le travail d’élaboration psy-hique, la réduction des tensions et leur résolution. Il peut aussiodifier en profondeur l’ensemble de l’économie psychique,

sychosomatique et apporter également une aide précieuse auébé en favorisant en tous points son développement somato-sychique.

Ce cas qui permet d’illustrer les aspects sensibles au courses phases pré- et post-partum et peut utilement sensibiliser lesrofessionnels aux désordres relationnels précoces et au sensue revêt l’expression somatique du tout-petit. Pour les pro-essionnels, porter une attention particulière accrue aux tempssychiques du pré- et du post-partum s’avère déterminant cares moments sont toujours forts de potentialités et de réaména-ements nouveaux pour la mère, les parents mais aussi et surtoutour le devenir du bébé. C’est le travail de figuration, de repré-entation et de mise en mots du vécu de la mère avec le cortège’affects associés qui est toujours le signe d’un travail psychiqueffectif et une avancée considérable dans le mieux-être mater-el, parental, dans le développement du bébé et les mouvementse structuration ultérieure de la triade. Par ailleurs, l’utilisatione l’échelle Brazelton s’avère toujours être un outil de choixour la modification des représentations maternelles s’agissante son bébé et la mise en place de relations plus investies etratifiantes.


éclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationvec cet article.

[


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http://refhub.elsevier.com/S0222-9617(14)00045-2/sbref0005



































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































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