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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1

FACULTE DE MEDECINE ET DE MAÏEUTIQUE LYON SUD-‐CHARLES MERIEUX

Année 2013 N°XXXXX

MODES ET NIVEAUX DE REMUNERATION SOUHAITES PAR LES INTERNES DE MEDECINE GENERALE RHONE-‐ALPINS.

ENQUETE AUPRES DE 428 ETUDIANTS.

THESE

Présentée

A l’université Claude Bernard Lyon 1

Et soutenue publiquement le 9 Octobre 2014

Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine

par

Sofia PERROTIN

Née le 24 Novembre 1983 à Paris 13

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UNIVERSITE CLAUDE BERNARD – LYON 1 ___________________

. Président de l'Université François-Noël GILLY . Président du Comité de Coordination des Etudes Médicales François-Noël GILLY . Directeur Général des Services Alain HELLEU SECTEUR SANTE UFR DE MEDECINE LYON EST Directeur : Jérôme ETIENNE UFR DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD - CHARLES MERIEUX Directeur : Carole BURILLON INSTITUT DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES ET BIOLOGIQUES (ISPB) Directeur : Christine VINCIGUERRA UFR D'ODONTOLOGIE Directeur : Denis BOURGEOIS INSTITUT DES SCIENCES ET TECHNIQUES DE READAPTATION Directeur : Yves MATILLON DEPARTEMENT DE FORMATION ET CENTRE DE RECHERCHE EN BIOLOGIE HUMAINE Directeur : Anne-Marie SCHOTT SECTEUR SCIENCES ET TECHNOLOGIES UFR DE SCIENCES ET TECHNOLOGIES Directeur : Fabien DE MARCHI UFR DE SCIENCES ET TECHNIQUES DES ACTIVITES PHYSIQUES ET SPORTIVES (STAPS) Directeur : Yannick VANPOULLE POLYTECH LYON Directeur : Pascal FOURNIER I.U.T. Directeur : Christophe VITON INSTITUT DES SCIENCES FINANCIERES ET ASSURANCES (ISFA) Directeur : Véronique MAUME-DESCHAMPS I.U.F.M. Directeur : Régis BERNARD CPE LYON Directeur : Gérard PIGNAULT OBSERVATOIRE DE LYON Directeur : Bruno GUIDERDONI

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U.F.R. FACULTE DE MEDECINE ET DE MAIEUTIQUE LYON SUD-‐CHARLES MERIEUX

PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Classe exceptionnelle) BELLON Gabriel Pédiatrie BERGER Françoise Anatomie et Cytologie pathologiques CHIDIAC Christian Maladies infectieuses ; Tropicales COIFFIER Bertrand Hématologie ; Transfusion COLLET Lionel Physiologie / O.R.L. DEVONEC Marian Urologie DUBREUIL Christian O.R.L. GILLY François-Noël Chirurgie générale GUEUGNIAUD Pierre-Yves Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale LAVILLE Martine Nutrition MORNEX Françoise Cancérologie ; Radiothérapie PACHECO Yves Pneumologie PEIX Jean-Louis Chirurgie Générale PERRIN Paul Urologie SAMARUT Jacques Biochimie et Biologie moléculaire SAUMET Jean Louis Physiologie VALETTE Pierre Jean Radiologie et imagerie médicale VITAL DURAND Denis Thérapeutique PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe) ANDRE Patrice Bactériologie – Virologie BERGERET Alain Médecine et Santé du Travail BONNEFOY Marc Médecine Interne, option Gériatrie BROUSSOLLE Christiane Médecine interne ; Gériatrie et biologie vieillissement BROUSSOLLE Emmanuel Neurologie BURILLON-LEYNAUD Carole Ophtalmologie CAILLOT Jean Louis Chirurgie générale CARRET Jean-Paul Anatomie - Chirurgie orthopédique ECOCHARD René Bio-statistiques FLANDROIS Jean-Pierre Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière FLOURIE Bernard Gastroentérologie ; Hépatologie FREYER Gilles Cancérologie ; Radiothérapie GEORGIEFF Nicolas Pédopsychiatrie GIAMMARILE Francesco Biophysique et Médecine nucléaire GLEHEN Olivier Chirurgie Générale GOLFIER François Gynécologie Obstétrique ; gynécologie médicale GUERIN Jean-Claude Pneumologie KIRKORIAN Gilbert Cardiologie LLORCA Guy Thérapeutique MAGAUD Jean-Pierre Hématologie ; Transfusion MALICIER Daniel Médecine Légale et Droit de la santé MATILLON Yves Epidémiologie, Economie Santé et Prévention MOURIQUAND Pierre Chirurgie infantile NICOLAS Jean-François Immunologie PEYRON François Parasitologie et Mycologie PICAUD Jean-Charles Pédiatrie PIRIOU Vincent Anesthésiologie et réanimation chirurgicale

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POUTEIL-NOBLE Claire Néphrologie PRACROS J. Pierre Radiologie et Imagerie médicale RODRIGUEZ-LAFRASSE Claire Biochimie et Biologie moléculaire SALLES Gilles Hématologie ; Transfusion SAURIN Jean-Christophe Hépato gastroentérologie SIMON Chantal Nutrition TEBIB Jacques Rhumatologie THAI-VAN Hung Physiologie THIVOLET Charles Endocrinologie et Maladies métaboliques THOMAS Luc Dermato -Vénérologie TRILLET-LENOIR Véronique Cancérologie ; Radiothérapie VIGHETTO Alain Neurologie PROFESSEURS DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe) ADHAM Mustapha Chirurgie Digestive BARREY Cédric Neurochirurgie BERARD Frédéric Immunologie BOHE Julien Réanimation médicale BONNEFOY- CUDRAZ Eric Cardiologie BOULETREAU Pierre Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie CERUSE Philippe O.R.L. CHOTEL Franck Chirurgie Infantile DAVID Jean Stéphane Anesthésiologie et Réanimation DES PORTES DE LA FOSSE Vincent Pédiatrie DEVOUASSOUX Gilles Pneumologie DORET Muriel Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale DUPUIS Olivier Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale FARHAT Fadi Chirurgie thoracique et cardiovasculaire FESSY Michel-Henri Anatomie FEUGIER Patrick Chirurgie Vasculaire FRANCK Nicolas Psychiatrie Adultes JOUANNEAU Emmanuel Neurochirurgie JUILLARD Laurent Néphrologie KASSAI KOUPAI Berhouz Pharmacologie Fondamentale LANTELME Pierre Cardiologie LEBECQUE Serge Biologie Cellulaire LIFANTE Jean-Christophe Chirurgie Générale LONG Anne Chirurgie vasculaire LUAUTE Jacques Médecine physique et Réadaptation NANCEY Stéphane Gastro Entérologie PAPAREL Philippe Urologie PIALAT Jean-Baptiste Radiologie et Imagerie médicale POULET Emmanuel Psychiatrie Adultes REIX Philippe Pédiatrie RIOUFFOL Gilles Cardiologie SALLE Bruno Biologie et Médecine du développement et de la reproduction SANLAVILLE Damien Génétique SERVIEN Elvire Chirurgie Orthopédique SEVE Pascal Médecine Interne, Gériatrique THOBOIS Stéphane Neurologie TRAVERSE-GLEHEN Alexandra Anatomie et cytologie pathologiques TRINGALI Stéphane O.R.L.

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TRONC François Chirurgie thoracique et cardio. PROFESSEURS ASSOCIES FILBET Marilène Soins palliatifs SOUQUET Pierre-Jean Pneumologie PROFESSEUR DES UNIVERSITES - MEDECINE GENERALE DUBOIS Jean-Pierre

PROFESSEURS ASSOCIES - MEDECINE GENERALE ERPELDINGER Sylvie GIRIER Pierre

MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (Hors Classe) ARDAIL Dominique Biochimie et Biologie moléculaire BONMARTIN Alain Biophysique et Médecine nucléaire BOUVAGNET Patrice Génétique CARRET Gérard Bactériologie - Virologie ; Hygiène hospitalière CHARRIE Anne Biophysique et Médecine nucléaire DELAUNAY-HOUZARD Claire Biophysique et Médecine nucléaire LORNAGE-SANTAMARIA Jacqueline Biologie et Médecine du développement et de la reproduction MASSIGNON Denis Hématologie - Transfusion VIART-FERBER Chantal Physiologie MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES – PRATICIENS HOSPITALIERS (1ère Classe) CALLET-BAUCHU Evelyne Hématologie ; Transfusion DECAUSSIN-PETRUCCI Myriam Anatomie et cytologie pathologiques DIJOUD Frédérique Anatomie et Cytologie pathologiques GISCARD D’ESTAING Sandrine Biologie et Médecine du développement et de la reproduction KOCHER Laurence Physiologie MILLAT Gilles Biochimie et Biologie moléculaire PERRAUD Michel Epidémiologie, Economie Santé et Prévention RABODONIRINA Méja Parasitologie et Mycologie VAN GANSE Eric Pharmacologie Fondamentale MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS (2ème Classe) BELOT Alexandre Pédiatrie BREVET Marie Anatomie et Cytologie pathologiques BRUNEL-SCHOLTES Caroline Bactériologie Virologie, Hygiène Hospitalière COURY LUCAS Fabienne Rhumatologie DESESTRET Virginie Cytologie - Histologie

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DUMITRESCU BORNE Oana Bactériologie Virologie LOPEZ Jonathan Biochimie Biologie Moléculaire MAUDUIT Claire Cytologie - Histologie METZGER Marie-Hélène Epidémiologie, Economie de la santé, Prévention PERROT Xavier Physiologie PONCET Delphine Biochimie, Biologie moléculaire RASIGADE Jean-Philippe Bactériologie – Virologie ; Hygiène hospitalière MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES – MEDECINE GENERALE DUPRAZ Christian PERDRIX Corinne PROFESSEURS EMERITES Les Professeur émérites peuvent participer à des jurys de thèse ou d’habilitation. Ils ne peuvent pas être président du jury. ANNAT Guy Physiologie BERLAND Michel Gynécologie-Obstétrique ; gynécologie médicale DALERY Jean Psychiatrie Adultes FABRY Jacques Epidémiologie, Economie Santé et Prévention GRANGE Jean-Daniel Ophtalmologie MOYEN Bernard Chirurgie Orthopédique PLAUCHU Henry Génétique TRAN-MINH Van-André Radiologie et Imagerie médicale

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Le Serment d'Hippocrate

Je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la Médecine. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans discrimination. J'interviendrai pour les protéger si elles sont vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance. Je donnerai mes soins à l'indigent et je n'exigerai pas un salaire au dessus de mon travail. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement la vie ni ne provoquerai délibérément la mort. Je préserverai l'indépendance nécessaire et je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je perfectionnerai mes connaissances pour assurer au mieux ma mission. Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses. Que je sois couvert d'opprobre et méprisé si j'y manque.

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REMERCIEMENTS Au président du jury Madame le professeur Carole Burillon,

Vous avez accepté de juger mon travail, je vous remercie de l’honneur que vous me

faites.

Aux membres du jury Monsieur le professeur Laurent Letrilliart,

Votre investissement dans la recherche en médecine générale et les travaux que vous

avez conduits sont un exemple de réussite pour les jeunes internes aspirants à la

recherche.

Monsieur le professeur Yves Zerbib,

Quelle force, quel engagement malgré tant de difficultés ! Tu accompagnes les internes

depuis des années. Merci d’avoir accepté une seconde fois de juger mon travail. Je tiens

à t ‘exprimer mon plus grand respect.

Madame le docteur Marion Lamort-‐Bouché

Merci pour ton écoute, ton temps et tes précieux conseils. Tu as su me cadrer

parfaitement malgré les difficultés de cette année. Ta vocation pour les étudiants, la

recherche et les patients sont de précieux atouts pour le CLGE et l’université.

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A ma famille,

Maxime, merci pour tes relectures et pour mes plus beaux cadeaux Rose et Anna.

Rose et Anna, mes beautés je vous aime fort.

Maman, j’en suis ici grâce à toi.

Chloris, ma petite sœur parisienne, que d’épreuves mais on s’en sort quand même.

Mamie, merci pour tes petits déjeuners, tes gaufres, ta gentillesse pendant toutes nos

vacances picardes

A mes oncles, tantes et la famille Villette pour votre accueil malais, belge ou lyonnais.

Quand j’arrive vous partez, c’est quand même dommage !

A ma belle famille qui m’a adoptée, Monique, Christian, Claude et Gabi.

Mylène, merci pour les spectacles et nous ne savons pas de quoi est fait l’avenir.

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A mes amis les plus proches,

Mimie, de Berlin à Rio en passant par diverses capitales, que d’aventures et de

caïpirinhas durant nos années estudiantines, tous ces souvenirs resteront gravés dans

ma mémoire. Comme diraient certains : « saudade » du temps passé mais l’avenir est

devant nous.

Yaya, à l’autre bout de la France, mais toujours dans le cœur. Quel dommage que nos

enfants se voient si peu.

Charline, nous avons organisé un congrès, dans quelle galère tu m’as conduit mais ça

valait le coup. Merci pour ton aide et ton écoute à tout moment.

Léa, va falloir recourir un peu ou jouer quelques balles.

Camille pour ta relecture, mais surtout pour toutes ces vacances et soirées lyonnaises.

Clément, word et excel n’ont pas de secrets pour toi, mais tu as failli sécher devant une

de mes manipulations désastreuses.

Jennifer et Aurélien, vous m’accompagnez depuis autant d’années que mes souvenirs

sont présents, vous serez toujours les bienvenus. Et dire que ça a commencé grâce à

nos petits chiens sur la terrasse !

Romaric et Agnès, tout plein de Skype et de réflexion sur notre internat, notre avenir, le

qualitatif… sans vous deux, cette thèse ne serait pas là !

A quelques rencontres au cours de l’internat marquantes, Jean et nos co-‐voiturages

mémorables, Simon et Géraldine toujours souriants, Christine et ses tweets en cours de

master, tu ne m’auras pas contaminée, Magalie et Jonathan, à quand la voie verte de

Bourgogne ?

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Aux patients, vous êtes la raison de ma vocation ! Sans patients pas de médecins. Tous

les jours, vous me surprenez et me faites réfléchir.

Aux membres de l’Isnar, Isa, Manu, Yann, Thibaut, Seb, Fanny et Charlotte. Je sais j’aime

bien râler.

A mes différents maitres de stage, tous différents, vous m’avez appris à devenir

médecin. J’ai pris un peu de chacun aujourd’hui pour être ce que je suis.

Au cabinet du Charréard de Vénissieux, merci pour votre accueil et notre futur

collaboration. Votre façon de voir la médecine est humaine, travailler avec vous est

facile et agréable. Je suis heureuse de débuter cette nouvelle aventure. Estelle, tu es une

super maman secrétaire.

Au groupe de pairs que j’ai déserté récemment pour une nouvelle petite venue, ces

échanges sont toujours d’une grande richesse.

A tous les internes qui ont répondu de manière franche, merci aux SSIPI et à Aravis

pour les mails à vos adhérents.

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« Un docteur, même quand c'est un

idiot, et même quand il est grossier, c'est toujours une garantie ! »

Marcel Pagnol Fanny (1931)

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CONFLIT D’INTERET

Nous déclarons ne pas avoir de conflit d’intérêt avec une entreprise fabriquant ou

commercialisant des produits de santé (article L4113-‐-‐-‐13 du Code de la Santé

Publique) ni avoir reçu de financement institutionnel pour ce travail.

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ABREVIATIONS ARAVIS : Association Représentante des internes de médecine générale des Alpes,

Vallées de l’Isère et des Savoie

BDSP : Banque de Données de Santé Publique

CAPI : Contrat d’Amélioration des Pratiques Individuelles

CCAM : Classification Clinique des Actes Médicaux

CSP : Catégorie Socio-‐Professionnelle

DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées

DESC : Diplôme d’Etudes Spécialisées complémentaires

IMG : Interne de Médecine Générale

ISNAR-‐IMG : Inter Syndicale Nationale Autonome Représentative des Internes de

Médecine Générale

MDR : Mode de Rémunération

NSP : Ne Sait Pas

OCDE : Organisation de Coopération et de Développement Economique

ROSP : Rémunération Sur Objectif de Santé Publique

SASPAS : Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

SP : Stage chez le Praticien

SSIPI-‐MG : Syndicat Stéphanois pour l’Internat et le Post Internat de médecine générale

SUDOC : Système Universitaire de Documentation

TCEM : Troisième Cycle des Etudes Médicales

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TABLE DES MATIERES 1 Introduction .......................................................................................................................... 19

2 Matériel et méthode ........................................................................................................... 22

2.1 Population étudiée ...................................................................................................... 22

2.2 Elaboration du questionnaire (annexe 1) ........................................................... 22

2.3 Méthode d’envoi ........................................................................................................... 23

2.4 Recueil des données ................................................................................................... 24

2.5 Analyse statistique ...................................................................................................... 24

2.6 Recherche bibliographique ...................................................................................... 25

3 Résultats ................................................................................................................................. 26 3.1 Données sociodémographiques .............................................................................. 27

3.1.1 Caractéristiques de la population (Tableau 1) ........................................................ 27

3.1.2 Catégories socio-‐professionnelles de l’entourage ................................................. 28

3.1.3 Lieu de vie dans l’enfance ................................................................................................. 30

3.2 Souhait d’exercice dans quinze ans ....................................................................... 31

3.2.1 Mode d’exercice souhaité ................................................................................................. 31

3.2.2 Mode de rémunération souhaité dans quinze ans ................................................. 32

3.2.3 Temps de travail hebdomadaire souhaité ................................................................ 33

3.2.4 Niveaux de rémunération souhaité .............................................................................. 35

3.3 Déterminants des modes de rémunération souhaités .................................... 36

3.3.1 En fonction des données sociodémographiques .................................................... 36

3.3.2 En fonction de l’influence de la rémunération sur les choix

professionnels ...................................................................................................................................... 36

3.3.3 En fonction du temps de travail hebdomadaire souhaité .................................. 36

3.3.4 En fonction du nombre de lieu d’exercice souhaité .............................................. 37

3.4 Déterminants des niveaux de rémunération souhaités ................................. 38

3.4.1 En fonction des données démographiques ............................................................... 38

3.4.2 En fonction du temps de travail hebdomadaire souhaité .................................. 40

3.4.3 En fonction des modes de rémunération souhaités .............................................. 40


professionnels ...................................................................................................................................... 41

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3.4.5 En fonction des désirs d’amélioration de qualité de vie ou de travail .......... 42

3.5 Représentation des modes de rémunération .................................................... 44

3.5.1 Modes de rémunération actuels .................................................................................... 44

3.5.2 L’exercice salarié .................................................................................................................. 46

3.5.3 L’exercice libéral .................................................................................................................. 49

3.5.4 La rémunération d’un foyer ............................................................................................ 53

4 Discussion .............................................................................................................................. 55 4.1 De la méthode ............................................................................................................... 55

4.2 Niveaux de rémunération souhaités ..................................................................... 57

4.2.1 Des variantes démographiques : pas seulement une différence de genres 57

4.2.2 Une mutation de l’ « ethos professionnel » : un choix de gagner moins pour

une plus grande disponibilité personnelle .............................................................................. 59

4.2.3 Une rémunération plus élevée que la moyenne française chez les cadres . 61

4.2.4 Une rémunération moins élevée que celle des médecins actuels ................... 62

4.2.5 L’argent n’est pas le leitmotiv des internes de médecine générale : mieux

travailler et mieux vivre ................................................................................................................... 63

4.3 Modes de rémunération souhaités ........................................................................ 64

4.3.1 Contrairement aux idées reçues, des jeunes veulent exercer en libéral ...... 64

4.3.2 Une histoire de tarification traditionnelle persistante mais en évolution .. 65

4.3.3 Des différences entre les aspirants à un mode de rémunération salarié et

les aspirants à un mode de rémunération libéral ................................................................. 68

4.3.4 L’installation en cabinet de médecine générale : très plébiscitée par les

internes de médecine générale ..................................................................................................... 69

4.4 Vers de nouveaux horizons ...................................................................................... 71

5 Conclusions ............................................................................................................................ 72

6 Bibliographie ........................................................................................................................ 76

7 Annexes ................................................................................................................................... 79

7.1 Annexe 1 ......................................................................................................................... 80

7.2 Annexe 2 ......................................................................................................................... 91

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TABLE DES ILLUSTRATIONS Tableaux

TABLEAU 1 : CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ......................................................................................................................... 27 TABLEAU 2 : REPARTITION DES INTERNES EN FONCTION DU DESC DESIRE (N=53) .................................................................... 28 TABLEAU 3 : CATEGORIES SOCIO-‐PROFESSIONNELLES DES PARENTS DES INTERNES (N =428) .................................................. 29 TABLEAU 4 : CATEGORIES SOCIO-‐PROFESSIONNELLES DES CONJOINTS DES INTERNES (N=315) ................................................ 29 TABLEAU 5 : MODE D’EXERCICE SOUHAITE DANS QUINZE ANS (N=428) ........................................................................................ 31 TABLEAU 6 : MODE D’EXERCICE SOUHAITE DANS QUINZE ANS POUR LES INTERNES NE SOUHAITANT PAS S’INSTALLER EN

CABINET DE MEDECINE GENERALE (N=54) ............................................................................................................................... 31 TABLEAU 7 : TEMPS DE TRAVAIL HEBDOMADAIRE (MOYENNE EN JOURS) EN FONCTION DES CARACTERISTIQUES DES

MEDECIN (N=428) ........................................................................................................................................................................ 34 TABLEAU 8 : ANALYSE CROISEE DU TEMPS DE TRAVAIL HEBDOMADAIRE SOUHAITE EN FONCTION DE L’AVANCEE DU CURSUS

UNIVERSITAIRE (N=428) ............................................................................................................................................................. 34 TABLEAU 9 : NIVEAUX DE REMUNERATION SOUHAITES (MOYENNE EN EUROS) EN FONCTION DES CARACTERISTIQUES DES

MEDECINS (N=428) ...................................................................................................................................................................... 38 TABLEAU 10 : ANALYSE CROISEE DU NIVEAU DE REMUNERATION NET MENSUEL (MOYENNE EN EUROS) SOUHAITE EN

FONCTION DE L’AVANCEE DU CURSUS UNIVERSITAIRE (N=428) ............................................................................................ 39 TABLEAU 11 ANALYSE CROISEE DE LA REMUNERATION MOYENNE NETTE MENSUELLE SOUHAITEE (EUROS) EN FONCTION

DE LA CATEGORIE SOCIO-‐PROFESSIONNELLE DU CONJOINT ..................................................................................................... 39 TABLEAU 12 : ANALYSE CROISEE DE LA MOYENNE (EUROS) DE LA REMUNERATION NETTE MENSUELLE SOUHAITEE EN

FONCTION DU MODE DE REMUNERATION SOUHAITE ................................................................................................................. 41 TABLEAU 13 : ANALYSE CROISEE DE LA REMUNERATION MOYENNE NETTE MENSUELLE SOUHAITEE (EUROS) EN FONCTION

DE L’INFLUENCE DE LA REMUNERATION SUR LES CHOIX PROFESSIONNELS (N=428) ......................................................... 42 TABLEAU 14 : ANALYSE CROISEE DE LA REMUNERATION MOYENNE NETTE MENSUELLE SOUHAITEE EN FONCTION DES

DESIRS D’AMELIORATION DE QUALITE DE VIE ET DE TRAVAIL ................................................................................................. 43 TABLEAU 15 : ANALYSE CROISEE DE L’ADAPTATION DES MODES DE REMUNERATION ACTUELS EN FONCTION DU MODE DE

REMUNERATION SOUHAITE POUR LE FUTUR EXERCICE DES INTERNES (N=428) ................................................................ 45

18

Figures

FIGURE 3-‐1 : SCHEMA DU TAUX DE REPONSE ..................................................................................................................................... 26 FIGURE 3-‐2 : MODE DE REMUNERATION IDEAL (N=374) POUR LES INTERNES SOUHAITANT S’INSTALLER EN CABINET DE

MEDECINE GENERALE .................................................................................................................................................................. 32 FIGURE 3-‐3 : REPARTITION DE LA PART DES REVENUS SALARIES ET LIBERAUX POUR LES INTERNES OPTANT POUR UN MODE

DE REMUNERATION MIXTE (% SALARIE-‐ % LIBERAL) (N=179) ........................................................................................ 33 FIGURE 3-‐4 : ANALYSE CROISEE DU MODE DE REMUNERATION SOUHAITE EN FONCTION DU NOMBRE DE LIEU D’EXERCICE

SOUHAITE. ..................................................................................................................................................................................... 37 FIGURE 3-‐5 : CORRELATION LINEAIRE ENTRE LE SOUHAIT DE REMUNERATION ET LE SOUHAIT DE TRAVAIL HEBDOMADAIRE

........................................................................................................................................................................................................ 40 FIGURE 3-‐6 : TAUX DE REPONSE (%) SUR L’ADAPTATION DES MODES DE REMUNERATION ACTUELS POUR LA PRATIQUE DE

LA MEDECINE GENERALE (N=428) .......................................................................................................................................... 44 FIGURE 3-‐7 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT L'EXERCICE SALARIE EN MEDECINE

GENERALE (N=428) ................................................................................................................................................................... 46 FIGURE 3-‐8 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES AVANTAGES DE L'EXERCICE SALARIE

EN MEDECINE GENERALE (N=428) .......................................................................................................................................... 47 FIGURE 3-‐9 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES INCONVENIENTS DE L'EXERCICE

SALARIE EN MEDECINE GENERALE (N=428) .......................................................................................................................... 48 FIGURE 3-‐10 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT L’EXERCICE LIBERAL (N=428) ......... 49 FIGURE 3-‐11 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES AVANTAGES DE L'EXERCICE

LIBERAL EN MEDECINE GENERALE (N=428) .......................................................................................................................... 51 FIGURE 3-‐12 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES INCONVENIENTS DE L'EXERCICE

LIBERAL EN MEDECINE GENERALE (N=428) .......................................................................................................................... 52 FIGURE 3-‐13 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LA REMUNERATION D’UN FOYER

(N=428) ....................................................................................................................................................................................... 53 FIGURE 3-‐14 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES LIENS ENTRE LE NIVEAU DE

REMUNERATION ET LES QUALITES DE VIE PERSONNELLE ET PROFESSIONNELLE (N=428) ............................................ 54

19

1 Introduction

Le système de sécurité sociale français s’appuie sur une association entre un

modèle bismarckien de système assurantiel avec les cotisations sociales et un modèle

beveridgien rendant les soins universels (1). Ce système a permis depuis 1945 une

solvabilisation des soins puis une explosion de ceux-‐ci. A partir de cette période les

premières négociations professionnelles entre la sécurité sociale et les médecins

libéraux traitant de la rémunération ont éclos. Les premières fixations des tarifs sont

nées contractualisant ainsi les relations des professionnels de santé et la sécurité

sociale. En 1971 a été introduite dans le code de la sécurité sociale, la notion de

convention nationale, négociations entre les professionnels libéraux représentés par

les syndicats et la sécurité sociale (2). La rémunération des médecins est donc une

problématique à la fois publique, la société a un droit de regard sur la rémunération du

médecin et privée, du fait du statut « libéral » du médecin. Les revenus annuels actuels

des médecins libéraux peuvent varier du simple au double, avec une moyenne de

97400 euros, les moyennes pour les omnipraticiens et les spécialistes sont

respectivement 76600 et 121300 euros (3) .

L’exercice de la médecine générale en France est majoritairement représenté par

un exercice libéral dans lequel les médecins sont conventionnés avec la sécurité sociale

pour 88,6% en secteur 1. Les médecins libéraux exclusifs sont au nombre de 63595 sur

les 101 803 médecins généralistes français (4). Leur rémunération actuelle s’effectue

majoritairement à l’acte et est tarifée selon la nomenclature de la CCAM (classification

commune des actes médicaux). La tarification à l’acte présente l’avantage d’améliorer

la qualité des soins, d’inciter à la productivité des médecins et de faciliter la réponse

aux patients. Elle a pour inconvénient d’inciter les médecins à multiplier les actes pour

augmenter leurs revenus et ne favorise pas non plus la prévention (5) (6) (7).

On constate depuis une décennie une évolution croissante des forfaits

représentant en 2008 6,5% des revenus hors dépassements (8). La capitation,

introduite en France en 1997 avec les médecins référents se traduit par une somme

forfaitaire allouée par patient en fonction de ses pathologies. Elle a pour inconvénient

de ne pas inciter à la productivité, la qualité de chaque soin peut diminuer avec un

risque de sélection des patients « non à risque ». En revanche, la capitation permet

20

d’améliorer la démarche de prévention et permet de maîtriser les dépenses de santé.

Les modes de rémunération ont donc une influence sur l’efficience du système de

soins.

Cependant, la médecine libérale n’est pas le seul mode d’exercice de la médecine,

une médecine salariée se développe ces dernières années sous forme de centre de

santé. Ce nouveau mode d’exercice semble attirer les jeunes générations mais est très

minoritaire. Selon Fréderic Herzberg, même si la rémunération n’est pas un

déterminant de la satisfaction, elle permet d’éviter l’insatisfaction. Pour maintenir

l’attrait d’une profession comme la médecine, les niveaux et modes de rémunération

pourraient être une variable clé (6). Les choix offerts à la fin de l’internat de médecine

générale sont multiples en terme de carrière ou de rémunération. Un plus grand choix

de modes de rémunération est réclamé par les jeunes médecins dont une fraction

croissante semblerait s’orienter vers un exercice salarié (9). Par ailleurs, la

démographie médicale semble fortement diminuer dans certaines zones difficiles ou

rurales. Le modèle de la tarification à l’acte incitant à la productivité resterait donc

intéressant pour la productivité des médecins. Cependant, au vue de la pénurie de

médecins (dans certaines zones), comprendre les aspirations des jeunes médecins en

terme de rémunération semble indispensable pour maintenir un niveau de médecins

généralistes suffisant sur le territoire (9). Les modes de rémunération ont un impact

sur l’efficience et la production de soins. La connaissance des préférences sur les

niveaux de rémunération attendus ou sur la manière d’être rémunéré en fonction des

critères sociodémographiques pourrait nous permettre de maintenir l’attrait de cette

profession désaffectée depuis quelques années tout en maintenant la qualité des soins.

Les caractéristiques sociodémographiques comme l’origine sociale, le genre ou le

statut marital des internes ont probablement une influence sur les choix en terme de

niveaux ou de modes de rémunération. Il existe par ailleurs une évolution de la

démographie médicale avec une féminisation importante et donc des modifications

probables des structures familiales et des souhaits en terme de travail ou de besoin.

Pour mieux comprendre les souhaits des internes, leurs avis concernant les modes de

rémunération actuels et l’articulation de leurs souhaits de niveaux de rémunération en

fonction des besoins d’un foyer seraient à prendre en compte.

Comment les internes de médecine générale de la région Rhône-‐Alpes souhaitent

exercer en terme de modes et de niveaux de rémunération pour leur exercice futur ?

21

L’objectif primaire de cette étude est la description des préférences des IMG

Rhône-‐Alpins en terme de modes et niveaux de rémunération. Les objectifs

secondaires sont d’analyser les critères de préférence en fonction des modes et des

niveaux de rémunération souhaités, d’évaluer leurs degrés de satisfaction face aux

modes de rémunération actuels et leurs degrés d’accord face aux avantages et

inconvénients d’un exercice salarié ou libéral.

22

2 Matériel et méthode

Une étude descriptive transversale a été menée du 22 octobre 2013 au 19 janvier

2014 par questionnaire en ligne adressé à tous les internes Rhône-‐alpins en cours de

Diplôme d’Etude Spécialisée (DES) de médecine générale.

2.1 Population étudiée L’ensemble des internes de médecine générale de la région Rhône Alpes (les

subdivisions de Lyon, Saint Etienne et Grenoble) en cours de DES le 22 octobre 2013 au

moment de l’envoi des questionnaires ou ayant passé leur DES de médecine générale

en Avril et Novembre 2013 ont été inclus. Le critère d’exclusion était de n’avoir validé

aucun semestre.

2.2 Elaboration du questionnaire (annexe 1) Le questionnaire a été élaboré d’avril à juin 2013 à partir des données issues

d’une étude qualitative par focus groups réalisée par l’Inter Syndicale Nationale

Autonome Représentative des Internes de Médecine Générale (ISNAR-‐IMG) ainsi que

de données de la littérature.

L’ISNAR-‐IMG a conduit une étude « Comment imaginez-‐vous l’exercice de votre

futur métier : propositions des internes de médecine générale » entre 2012 et 2013 à

laquelle j’ai participé. Cinq focus groups ont été réalisés dans des villes différentes avec

des internes de médecine générale de chaque ville1. Un des volets de cette étude

traitait des modes et des niveaux de la rémunération souhaitée des internes. C’est cette

partie qui a été utilisée pour établir les échelles de Likert de notre questionnaire.

Nous avons choisi d’opter pour un questionnaire en ligne créé grâce à Lime

Survey.

Un béta test a été réalisé auprès de 14 personnes, médecins, étudiants et non

médecins pour s’assurer de la bonne compréhension des questions, évaluer le temps

de réponse et éprouver la qualité du développement informatique de notre

questionnaire.

Pour répondre aux objectifs fixés, nous avons décidé d’aborder cinq thèmes : 1 En cours d’analyse

23

• Données épidémiologiques : données socio démographiques et niveau

d’avancement des internes dans le DES (15 items dont 4 conditionnels2)

• Profession imaginée dans quinze ans : lieu d’exercice, mode de

rémunération souhaité, niveau de rémunération souhaité, temps de travail

hebdomadaire souhaité, secteur d’activité souhaité (7 items dont 2

conditionnels)

Les deux thèmes suivants abordent l’exercice salarié et libéral. Des échelles de

Likert à cinq niveaux ont été choisies pour déterminer les niveaux d’accord sur des

idées des focus groups précédemment réalisés.

• Exercice salarié : généralités (2 items), avantages (5 items) et

inconvénients (4 items)

• Exercice libéral : généralités (3 items), avantages (3 items) et

inconvénients (4 items)

• Représentation de la rémunération : sur la rémunération du foyer (7

items), sur l’influence de la rémunération dans les choix des internes (3

items) et sur les modes de rémunération actuels (1 item avec mise à

disposition d’une aide contextuelle).

2.3 Méthode d’envoi

Pour la subdivision de Lyon, un mailing a été envoyé à 428 internes comprenant

un message explicatif et un lien URL du questionnaire en ligne. Trois relances à une

semaine d’intervalle au cours des mois de novembre et décembre 2013 ont été

effectuées.

Pour les subdivisions de Grenoble et Saint Etienne nous n’avons pas pu nous

procurer directement les adresses personnelles des internes. Les syndicats d’internes

de médecine générale, relativement représentatifs à l’heure actuelle ont accepté de

diffuser le questionnaire à leurs adhérents.

A Saint Etienne, le Syndicat Stéphanois pour l’Internat et le Post Internat de

médecine générale (SSIPI-‐MG), a envoyé un premier message puis une relance, en

octobre et novembre 2013. Le SSIPI-‐MG comptait 245 adhérents, l’envoi a été fait aux

174 internes en cours de DES.

2 Conditionnels : certaines questions n’étaient posées que si la réponse précédente était compatible.

24

A Grenoble, l’association représentante des internes de médecine générale des

Alpes, Vallées de l’Isère et des Savoie (ARAVIS) a également envoyé un premier

message et une relance en décembre 2013. ARAVIS compte 281 adhérents pour 304

étudiants inscrits au DES.

2.4 Recueil des données Tous les questionnaires sont anonymes, pour chaque répondant, une adresse IP

est associée, ce qui a permis d’éliminer les doublons, notamment au niveau des

questionnaires incomplets.

Le recueil des données s’est opéré sur le serveur d’un site internet créé pour cette

enquête. Les résultats ont été intégrés automatiquement à partir du serveur dans le

tableur Excel.

2.5 Analyse statistique L’analyse statistique descriptive a été réalisée à l’aide des formules du tableur

Excel.

Pour la réalisation des tests statistiques, les variables quantitatives (le niveau de

revenu et le temps de travail hebdomadaire souhaité) ne présentaient pas une

distribution normale. Nous avons utilisé le logiciel XLStat pour effectuer deux tests non

paramétriques pour tester ces variables :

• Pour comparer deux sous populations, nous avons utilisé le test de Mann et

Whitney.

• Pour comparer un nombre supérieur de deux sous populations, nous avons

effectué un test de Kruskal-‐Wallis déterminant si nos sous populations sont identiques

à la population globale de l’échantillon. Ensuite, si l’hypothèse H0 que les sous

populations sont identiques était rejetée, nous avons réalisé un test de Dunn pour

déterminer quelle sous population était responsable du rejet de H0.

Pour l’analyse des variables qualitatives, nous avons comparé les effectifs à l’aide

d’un test du Chi2 ou d’un test de Kruskal-‐Wallis (ordinal) pour les effectifs insuffisants

au chi2. Ces tests ont été effectués à l’aide de l’outil disponible sur le site de Biostatgv

(10).

Le seuil de significativité choisi était de 0,05.

25

2.6 Recherche bibliographique La recherche documentaire s’est effectuée via différents moteurs de recherche :

google, google scholar, pubmeb, le cairn, la banque de données en santé publique

(BDSP) et le catalogue du système universitaire de documentation (SUDOC). La

bibliographie des articles trouvés a également été recherchée quand le titre était en

lien avec la thématique.

Les mots clés utilisés en français ont été : « médecin généraliste »,

« rémunération », « interne », « étudiant en médecine », « satisfaction », « motivation »,

« paiement à l’acte », « temps de travail »

Les mots clés utilisés en anglais ont été : « medical student », « remuneration »,

« fee for service », « general practice », « income », « motivation », « salary »,

« physicians practice patterns ».

26

3 Résultats

883 mails d’invitations ont été envoyés, 428 questionnaires ont été inclus sur les

599 reçus entre le 22 octobre 2013 et le 19 janvier 2014 soit un taux de réponses

global de 68% et 48% pour les questionnaires inclus. 131 questionnaires incomplets et

40 questionnaires d’internes n’ayant validé aucun semestres ont été exclus.

Le temps moyen passé sur le questionnaire par les étudiants était de 8 minutes

52 secondes.

FIGURE 3-‐1 : SCHEMA DU TAUX DE REPONSE

883 mails d’invitation

599 questionnaires reçus (68 %)

131 questionnaires incomplets exclus

40 questionnaires exclus

428 questionnaires inclus (48 %)

27

3.1 Données sociodémographiques

3.1.1 Caractéristiques de la population (Tableau 1)

TABLEAU 3-‐1: CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION

Variables Effectifs (n=428) Pourcentage

Sexe Féminin 316 74%

Masculin 112 26%

Statut marital En couple 315 74%

Célibataire 113 26%

Enfant(s) à charge 1 ou plus 69 16%

0 359 84%

Faculté d’internat Grenoble 75 18%

Lyon Est 203 47%

Lyon Sud 99 23%

Saint-‐Etienne 51 12%

Nombre de semestres

validés

TCEM 1 118 28%

TCEM 2 157 37%

TCEM 3 153 36%

Stage chez le praticien Non réalisé 111 26%

En cours ce

semestre

71 17%

Terminé 246 57%

Désir de DESC DESC+ 53 12%

DESC-‐ 375 88%

DESC : Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires/TCEM : Troisième cycle des Etudes Médicales/TCEM 1 : première année/TCEM 2 : Deuxième année/TCEM 3 : Troisième année

La moyenne d’âge des répondants était de 27 ans avec un minimum de 24 ans et

un maximum de 47 ans (médiane : 27 ans).

Parmi les 57% (n=246) d’internes ayant validé leur stage chez le praticien, 35%

(n=85) ont validé un Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée

(SASPAS), 18% (n=45) sont en cours de validation et 47% (n=116) ne l’ont pas validé.

28

TABLEAU 3-‐2 : REPARTITION DES INTERNES EN FONCTION DU DESC DESIRE (N=53)

DESC Effectif (n=53) Pourcentage

Allergologie 4 8%

Gériatrie 5 10%

Maladie infectieuse 4 7%

Médecine du sport 7 13%

Médecine palliative 5 10%

Médecine vasculaire 6 12%

Nutrition 1 2%

Urgences 21 38%

3.1.2 Catégories socio-‐professionnelles de l’entourage

Pour 62% (n=266) des internes, au moins un des deux parents faisait partie de la

catégorie des cadres et professions intellectuelles. Pour 25% (n=108), les deux parents

faisaient partie de cette même catégorie. 62% (n=196) des conjoints des internes en

couple faisaient également partie de la catégorie socio-‐professionnelle des cadres et

professions intellectuelles.

29

TABLEAU 3-‐3 : CATEGORIES SOCIO-‐PROFESSIONNELLES DES PARENTS DES INTERNES (N =428)

Catégorie socio-‐professionnelle Père Mère

Effectif

(n=428)

Pourcentage Effectif

(n=428)

Pourcentage

Agriculteurs, exploitants 16 4% 6 1%

Artisans, commerçants et chefs

d’entreprise

49 11% 10 2%

Cadres et professions

intellectuelles

232 54% 142 33%

Professions intermédiaires 41 10% 88 21%

Employés 48 11% 115 27%

Ouvriers 32 7% 8 2%

Sans emploi 2 1% 57 13%

Autres 0 0% 2 1%

Non concerné 8 2% 0 0%

TABLEAU 3-‐4 : CATEGORIES SOCIO-‐PROFESSIONNELLES DES CONJOINTS DES INTERNES (N=315)

Catégorie socio-‐professionnelle du conjoint Effectif

(n=315)

Pourcentage

Agriculteurs, exploitants 1 0%

Artisans, commerçants et chefs d’entreprise 14 4%

Cadres et professions intellectuelles 196 62%

Professions intermédiaires 28 9%

Employés 48 15%

Ouvriers 8 3%

Sans emploi 9 3%

Autres 11 4%

30

3.1.3 Lieu de vie dans l’enfance

41% (n=188) des internes avaient vécu en milieu urbain dans l’enfance, 16%

(n=73) en milieu rural et 41% (n=175) en milieu semi-‐rural. 4 internes avaient vécu à

la fois en milieu urbain et rural.

31

3.2 Souhait d’exercice dans quinze ans

3.2.1 Mode d’exercice souhaité

87% (n=374) des internes déclaraient souhaiter travailler dans un cabinet de

médecine générale. Parmi ces 374 internes, ils étaient 86% (n=323) à vouloir travailler

dans un cabinet de groupe, 77% (n=289) dans une maison de santé, 36% (n=136) dans

un centre de santé et 8% (n=29) seuls. Les réponses étaient à choix multiples.

TABLEAU 3-‐5 : MODE D’EXERCICE SOUHAITE DANS QUINZE ANS (N=428)

Mode d’exercice souhaité Effectif (n=428) Pourcentage

Cabinet de médecine générale 374 87%

Hôpital 117 27%

Structure publique 88 21%

Médecine humanitaire 52 12%

Clinique 39 9%

54% (29/54) des internes ne souhaitant pas s’installer en cabinet de médecine

générale souhaitaient faire un DESC dans l’avenir.

50% (n=216) des internes projetaient d’effectuer une carrière exclusivement en

cabinet de médecine générale, 24% (n=102) souhaitaient travailler dans deux

structures différentes et 13% (n=56) souhaitaient exercer dans trois lieux différents et

plus.

TABLEAU 3-‐6 : MODE D’EXERCICE SOUHAITE DANS QUINZE ANS POUR LES INTERNES NE SOUHAITANT PAS

S’INSTALLER EN CABINET DE MEDECINE GENERALE (N=54)

Mode d’exercice souhaité Effectif (n=54) Pourcentage

Hôpital 42 78%

Structure publique 12 22%

Médecine humanitaire 12 22%

Clinique 7 13%

32

3.2.2 Mode de rémunération souhaité dans quinze ans

86% (322) des internes souhaitaient opter pour le mode libéral que se soit en

partie ou en totalité et parmi ceux-‐ci 93% (301) souhaitaient exercer en secteur 1.

FIGURE 3-‐2 : MODE DE REMUNERATION IDEAL (N=374) POUR LES INTERNES SOUHAITANT S’INSTALLER EN

CABINET DE MEDECINE GENERALE

48% (n=177) des internes souhaitaient opter pour une rémunération mixte

répartie à 50-‐50 pour 32%, 30-‐70 pour 23% entre la part salariée et libérale.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Salariat Libéral Rémunération mixte Tous les MDR

33

FIGURE 3-‐3 : REPARTITION DE LA PART DES REVENUS SALARIES ET LIBERAUX POUR LES INTERNES OPTANT

POUR UN MODE DE REMUNERATION MIXTE (% SALARIE-‐ % LIBERAL) (N=179)

3.2.3 Temps de travail hebdomadaire souhaité

Les IMG souhaitaient travailler en moyenne 4,5 jours par semaine avec un écart

type de 0,6 jours. Le minimum était de 3 jours pour 5% (n=24) des internes et le

maximum de 7 jours pour un seul interne qui désirait réaliser un DESC « urgences ».

2% (n=7) des internes désiraient travailler 3,5 jours, 39% (n=168) 4 jours, 6% (n=25)

4,5 jours et 46% (n=199) 5 jours.

Les hommes, les internes sans enfants et les internes voulant faire un DESC

souhaitaient travailler plus de jours avec une différence statistiquement significative.

Le statut marital et la faculté d’origine n’avaient pas d’influence statistiquement

significative sur le nombre de jours travaillés souhaités.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

NSP

80-‐20

75-‐25

70-‐30

60-‐40

50-‐50

40-‐60

30-‐70

25-‐75

20-‐80

34

TABLEAU 3-‐7 : TEMPS DE TRAVAIL HEBDOMADAIRE (MOYENNE EN JOURS) EN FONCTION DES

CARACTERISTIQUES DES MEDECIN (N=428)

Caractéristiques des médecins Valeurs de p

Temps de travail

hebdomadaire

moyen (moyenne

en jours)

Femmes Hommes

4,4 4,7 <0,0001

Enfant(s) + Enfant -‐

4,2 4,5 <0,0001

DESC + DESC -‐

4,7 4,4 0,007

En couple Célibataire

4,5 4,5 0,23

Après analyse croisée et analyse des rangs par un test de Kruskal Wallis, on peut

observer avec un p=0,02 une différence significative du temps de travail hebdomadaire

souhaité entre le début de l’internat et la fin de l’internat avec une diminution de 0,3

jours.

TABLEAU 3-‐8 : ANALYSE CROISEE DU TEMPS DE TRAVAIL HEBDOMADAIRE SOUHAITE EN FONCTION DE

L’AVANCEE DU CURSUS UNIVERSITAIRE (N=428)

Cursus universitaire

Temps de travail

hebdomadaire

moyen (en jours)

T1 T2 T3

4,6 4,6 4,3

SP non réalisé SP en cours SP terminé

4,4 4,6 4,4

T1 : Première année d’internat / T2 : deuxième année d’internat / T3 : 3eme année d’internat / SP :

Stage chez le praticien

Le nombre de jours souhaité travaillés n’était pas influencé par le mode

d’exercice souhaité.

35

3.2.4 Niveaux de rémunération souhaité

Les internes souhaitaient gagner en moyenne 4312 euros net mensuel avec un

écart type de 1428 euros. La médiane était à 4000 euros, le minimum 1500 euros net

mensuel et le maximum 10 000 euros net mensuel.

36

3.3 Déterminants des modes de rémunération souhaités

3.3.1 En fonction des données sociodémographiques

Parmi les internes souhaitant s’installer en cabinet de médecine générale

(n=374), une différence significative était observée en fonction du sexe (p = 0,013).

Plus de femmes optaient pour un mode d’exercice salarié ou mixte et plus d’hommes

pour un mode d’exercice libéral.

28% (n=88) des femmes et 42% (n=47) des hommes optaient pour un mode

libéral, 45% (n=141) des femmes et 34% (n=38) des hommes optaient pour un mode

de rémunération mixte. 13% (n=41) des femmes et 9% (n=10) des hommes

choisissaient un mode salarié.

Le fait d’être en couple, d’avoir des enfants, le nombre de semestres réalisé ou la

validation du stage chez le praticien étaient des variables qui ne montraient pas de

différence statistiquement significative sur le mode de rémunération désiré dans

l’avenir.


professionnels

Il n’y a pas de différence significative entre les internes optant pour un statut

libéral, salarié ou mixte et le fait d’avoir choisi la médecine pour des raisons

financières. Aucune différence statistiquement significative n’était présente entre le

mode de rémunération souhaité et le fait d’être influencé par le mode et les niveaux de

rémunération sur les choix professionnels.

3.3.3 En fonction du temps de travail hebdomadaire souhaité

Il n’y a pas de différence significative entre les internes optant pour un statut

libéral, salarié ou mixte et le temps de travail hebdomadaire souhaité.

37

3.3.4 En fonction du nombre de lieu d’exercice souhaité

Les internes souhaitant s’installer uniquement en cabinet de médecine générale

(n=216) souhaitaient à 55% (n=119) exercer en libéral, à 11% (n=23) sous forme de

salariat et à 32% (n=69) avec une rémunération mixte.

Les internes souhaitant s’installer et exercer dans deux lieux différents (n=102)

souhaitaient à 11% (n=11) exercer en libéral, à 15% (n=15) sous forme de salariat et à

73% (n=74) avec une rémunération mixte.

Les internes souhaitant s’installer et exercer dans plus de deux lieux différents

(n=56) souhaitaient à 9% (n=5) exercer en libéral, à 23% (n=13) sous forme de salariat

et à 64% (n=36) avec une rémunération mixte.

Après test du Khi 2, (p < 10^-‐16) on peut observer que plus l’interne souhaitait

exercer dans plus d’un lieu d’exercice, moins l’exercice libéral seul était plébiscité.

FIGURE 3-‐4 : ANALYSE CROISEE DU MODE DE REMUNERATION SOUHAITE EN FONCTION DU NOMBRE DE

LIEU D’EXERCICE SOUHAITE.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Rémunération libérale

Rémunération Salariée

Rémunération mixte

Un lieu d'exercice

Deux lieux d'exercice

Plus de deux lieux d'exercice

38

3.4 Déterminants des niveaux de rémunération souhaités

3.4.1 En fonction des données démographiques

Les hommes, les internes sans enfants et les internes voulant faire un DESC

souhaitaient gagner plus d’argent en sommes nettes mensuelles avec une différence

statistiquement significative. En revanche, le fait d’être en couple ou non n’a pas

d’influence sur les niveaux de rémunération souhaités.

TABLEAU 3-‐9 : NIVEAUX DE REMUNERATION SOUHAITES (MOYENNE EN EUROS) EN FONCTION DES

CARACTERISTIQUES DES MEDECINS (N=428)

Caractéristiques des médecins Valeurs de p

Rémunération

nette mensuelle

moyenne (euros)

Femmes Hommes

4053 5057 <0,0001

Enfant(s) + Enfant -‐

4022 4372 0,016

DESC + DESC -‐

4723 4258 0,006

En Couple Célibataire

4240 4534 0,26

Après analyse croisée et analyse des rangs par un test de Kruskal Wallis, on peut

observer, avec un p=0,01, une différence significative du niveau de rémunération

souhaité entre le début de l’internat et la fin de l’internat avec une diminution de 427

euros net mensuel ainsi qu’une différence significative (p=0,01) entre le niveau de

rémunération souhaité avant et après la réalisation du stage chez le praticien.

39

TABLEAU 3-‐10 : ANALYSE CROISEE DU NIVEAU DE REMUNERATION NET MENSUEL (MOYENNE EN EUROS)

SOUHAITE EN FONCTION DE L’AVANCEE DU CURSUS UNIVERSITAIRE (N=428)

Cursus universitaire

Rémunération

nette mensuelle

moyenne (euros)

T1 T2 T3

4427 4540 4000

SP non réalisé SP en cours SP terminé

4522 4455 4183

SP : Stage chez le praticien

La catégorie socio-‐professionnelle du père n’influençait pas les niveaux de

rémunération souhaités. Les niveaux de salaire souhaités différaient en fonction de la

catégorie socio-‐professionnelle de la mère (p=0,03) avec une différence statistique

entre les mères « employées » (4191 euros) et les mères sans emploi (4746 euros).

Finalement, les groupes de catégories socio-‐professionnelles des conjoints diffèrent en

terme de niveaux de revenus souhaités (p=0,01) sans établir de différence en

comparant deux à deux chaque catégorie socio-‐professionnelle des parents.

TABLEAU 3-‐11 ANALYSE CROISEE DE LA REMUNERATION MOYENNE NETTE MENSUELLE SOUHAITEE

(EUROS) EN FONCTION DE LA CATEGORIE SOCIO-‐PROFESSIONNELLE DU CONJOINT

CSP du conjoint Rémunération nette mensuelle souhaitée

(euros)

Agriculteurs 3000

Artisans, commerçants et chefs

d’entreprise

4179

Autre 4591

Cadres et professions intellectuelles

supérieures

4089

Employés 4702

Ouvriers 5000

Professions intermédiaires 4189

40

3.4.2 En fonction du temps de travail hebdomadaire souhaité

Une corrélation positive était établie entre le niveau de rémunération souhaité et

le temps de travail hebdomadaire souhaité. Le coefficient de corrélation était de 0,229.

FIGURE 3-‐5 : CORRELATION LINEAIRE ENTRE LE SOUHAIT DE REMUNERATION ET LE SOUHAIT DE TRAVAIL

HEBDOMADAIRE

3.4.3 En fonction des modes de rémunération souhaités

Le mode de rémunération idéal influençait également les niveaux de

rémunération souhaités (p=0,026). Après comparaison par paires, les internes

sollicitant un mode de rémunération libéral souhaitaient gagner plus en somme nette

mensuelle que les internes préférant un mode de rémunération salarié (p=0,0003).

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

2,5 3,5 4,5 5,5 6,5

Rémunération nette mensuelle

souhaitée (euros)

Temps de travail hebdomadaire souhaité

41

TABLEAU 3-‐12 : ANALYSE CROISEE DE LA MOYENNE (EUROS) DE LA REMUNERATION NETTE MENSUELLE

SOUHAITEE EN FONCTION DU MODE DE REMUNERATION SOUHAITE

Mode de rémunération idéal Rémunération nette mensuelle souhaitée

(moyenne en euros)

Libéral 4580

Salarié 3820

Mixte 4257

Tous 5226


professionnels

29% (n=122) des internes déclaraient avoir fait médecine pour le niveau de

rémunération que cette profession apporte. Le mode de rémunération influençait pour

43% (n=185) des internes les choix professionnels. Le niveau de rémunération

influençait également 43% des internes dans leurs choix professionnels.

Les internes ayant déclaré avoir choisi la médecine en partie pour les niveaux de

rémunération et ceux dont les niveaux de rémunération influencent les choix

professionnels souhaitaient gagner des sommes nettes mensuelles plus importantes. Il

n’y avait pas de différence statistiquement significative de niveaux de salaire souhaités

pour les internes dont les modes de rémunération influencent les choix professionnels.

42

TABLEAU 3-‐13 : ANALYSE CROISEE DE LA REMUNERATION MOYENNE NETTE MENSUELLE SOUHAITEE

(EUROS) EN FONCTION DE L’INFLUENCE DE LA REMUNERATION SUR LES CHOIX PROFESSIONNELS (N=428)

Valeurs de p

Rémunération

nette mensuelle

moyenne (euros)

Avoir choisi médecine en partie pour les

niveaux de rémunération

Oui Non

4683 4170 <0,0001

Les niveaux de salaire influencent les

choix professionnels

Oui Non

4576 4118 <0,0001

Les modes de rémunération influencent

les choix professionnels

Oui Non

4325 4309 0,58

3.4.5 En fonction des désirs d’amélioration de qualité de vie ou de

travail

Les internes plutôt d’accord ou tout à fait d’accord à être prêts pour diminuer

leurs revenus pour une meilleure qualité de vie personnelle ou de travail ont des désirs

de rémunération moins élevés que ceux pas du tout et plutôt pas d’accord à être prêts à

diminuer leurs revenus pour une meilleure qualité de vie personnelle (p<0,001) ou de

travail (p<0,001). Les internes plutôt d’accord ou tout à fait d’accord à être prêts à

diminuer leurs temps de travail ont également un désir de rémunération moins

important que ceux pas du tout ou plutôt pas d’accord (p<0,001). Il n’y a pas de

différence statistique significative entre les internes ne sachant pas ou n’étant ni

d’accord ni pas d’accord avec ces propositions.

43

TABLEAU 3-‐14 : ANALYSE CROISEE DE LA REMUNERATION MOYENNE NETTE MENSUELLE SOUHAITEE EN

FONCTION DES DESIRS D’AMELIORATION DE QUALITE DE VIE ET DE TRAVAIL

Je suis prêt à

gagner moins

d’argent pour

diminuer mon

temps de travail

Je suis prêt à

gagner moins

d’argent pour

avoir une

meilleure qualité

de vie personnelle

Je suis prêt à

gagner moins

d’argent pour

avoir une

meilleure qualité

de travail

Degré d’accord à la

proposition

MNM n MNM n MNM n

Pas du tout ou plutôt

pas d’accord

5388 49 6393 14 5117 30

Plutôt ou tout à fait

d’accord

4109 330 4229 398 4168 351

Ni d’accord ni pas

d’accord

4677 43 4591 11 4934 41

Ne sait pas 4333 6 4800 5 4750 6

MNM : Moyenne nette mensuelle souhaitée (euros)

44

3.5 Représentation des modes de rémunération

3.5.1 Modes de rémunération actuels

3.5.1.1 Les modes de rémunération actuels sont-‐ils adaptés ?

Concernant les modes de rémunération actuels, le paiement à l’acte était

beaucoup et entièrement adapté pour 44% (n=187) des internes, le paiement à la

performance n’était pas du tout adapté pour 47% (n=202) des internes. 54% (n=229)

des internes ne savaient pas si la capitation était ou non adaptée (une note explicative

était jointe au questionnaire annexe 1). Finalement, le salariat n’était pas du tout

adapté pour 33% (n=142) des internes et beaucoup ou entièrement adapté pour 36%

(n=154) d’entre eux.

FIGURE 3-‐6 : TAUX DE REPONSE (%) SUR L’ADAPTATION DES MODES DE REMUNERATION ACTUELS POUR LA

PRATIQUE DE LA MEDECINE GENERALE (N=428)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Paiement à l'acte Capitation A la performance Salariat

Pas du tout

Un peu

Beaucoup

Entièrement

NSP

45

3.5.1.2 Adaptation des modes de rémunération actuels en fonction des modes de

rémunération souhaités

On ne retrouve pas de différence significative entre les internes souhaitant un

mode de rémunération libéral, salarié ou mixte concernant ce qu’ils pensaient de la

capitation et du paiement à la performance comme modes de rémunération actuels.

En revanche, les groupes différaient sur ce que pensaient les internes concernant

le paiement à l’acte (p=0,01) et le salariat (p<10^-‐9).

Le paiement à l’acte était beaucoup ou entièrement adapté pour 55% des

internes optant pour un exercice libéral et un peu ou pas du tout adapté pour 37%

d’entre eux. Les internes préférant un salariat trouvaient ce mode de rémunération un

peu ou pas du tout adapté pour 51% et beaucoup ou entièrement adapté pour 37%.

Le salariat était beaucoup ou entièrement adapté pour 71% (n=70) des internes

optant pour un exercice salarié et pas du tout ou un peu adapté pour 18% (n=9)

d’entre eux. Les internes préférant un exercice libéral trouvaient ce mode de

rémunération pas du tout ou un peu adapté pour 57% (n=77) et beaucoup ou

entièrement adapté pour 16% (n=21) d’entre eux.

TABLEAU 3-‐15 : ANALYSE CROISEE DE L’ADAPTATION DES MODES DE REMUNERATION ACTUELS EN

FONCTION DU MODE DE REMUNERATION SOUHAITE POUR LE FUTUR EXERCICE DES INTERNES (N=428)

Paiement à l’acte Salariat

MDR souhaité NSP 1 2 3 4 NSP 1 2 3 4

Souhait

d’exercice libéral

11 14 36 59 15 37 22 55 20 1

8% 10% 27% 44% 11% 27% 16% 41% 15% 1%

Souhait

d’exercice salarié

6 9 17 18 1 6 1 8 31 5

12% 18% 33% 35% 2% 12% 2% 16% 61% 10%

Souhait de

rémunération

mixte

10 32 68 61 8 40 4 65 67 3

6% 18% 38% 34% 4% 22% 2% 36% 37% 2%

MDR : Mode de Rémunération / NSP : Ne sait pas / 1 : Pas du tout / 2 : un peu / 3 : beaucoup/ 4 :

entièrement

46

3.5.2 L’exercice salarié

FIGURE 3-‐7 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT L'EXERCICE SALARIE EN

MEDECINE GENERALE (N=428)

20% (n=83) des internes étaient plutôt ou tout à fait d’accord avec la proposition

« l’exercice salarié de la médecine générale est impossible » et 43% (n=184) étaient

plutôt ou tout à fait d’accord que ce type d’exercice était idéal.

86 % (n=44) des internes souhaitant avoir un exercice salarié pensaient qu’il

n’était pas impossible d’exercer la médecine générale de manière salariée, tandis que

53% (n=72) des internes souhaitant avoir un exercice libéral le pensaient. 25% (n=34)

des internes souhaitant avoir un exercice libéral pensaient que cet exercice était

impossible. On peut rejeter l’hypothèse que les internes souhaitant un exercice libéral

et un exercice salarié (p < 0,01) avaient le même degré d’accord.

80 % (n=41) des internes souhaitant avoir un exercice salarié étaient plutôt ou

tout à fait d’accord avec l’idée que ce mode de rémunération était idéal pour exercer la

médecine générale. 24% (n=33) des internes souhaitant avoir un exercice libéral le

pensaient. 35% (n=47) des internes souhaitant avoir un exercice libéral et 4% (n=2)

des internes souhaitant un exercice salarié n’étaient pas du tout ou plutôt pas d’accord

que l’exercice salarié en médecine générale était idéal. On peut rejeter l’hypothèse que

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Cela est impossible Cela me paraît idéal

Pas du tout d'accord Plutôt pas d'accord Ni d'accord ni pas d'accord

Plutôt d'accord Tout à fait d'accord Ne sais pas

47

les internes souhaitant un exercice libéral et un exercice salarié (p < 0,01) avaient le

même degré d’accord.

FIGURE 3-‐8 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES AVANTAGES DE

L'EXERCICE SALARIE EN MEDECINE GENERALE (N=428)

71% (n=304) des internes étaient plutôt d’accord ou tout à fait d’accord avec la

proposition « la protection du volume horaire est un avantage de la médecine

salariée ». 85% (n=367) l’étaient pour la diminution des charges administratives, 77%

(n=330) l’étaient pour les avantages sociaux et 82% (n=353) pour la sécurité d’avoir

une somme fixe à la fin du mois.

Il n’y a pas de différence significative dans les réponses sur les avantages de la

médecine salariée entre les internes optant pour un mode de rémunération libéral,

salarié ou mixte.

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

La protection du volume horaire

La diminution des charges

administratives

Les avantages sociaux

La sécurité d'avoir une somme �ixe à la

�in du mois

La possibilité de rompre le contrat rapidement



48

FIGURE 3-‐9 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES INCONVENIENTS DE

L'EXERCICE SALARIE EN MEDECINE GENERALE (N=428)

68% (n=288) des internes étaient plutôt d’accord ou tout à fait d’accord avec

l’idée que le manque de liberté professionnelle était un inconvénient de la médecine

salariée. 58% (n=250) l’étaient pour l’imposition des horaires et des vacances, 59%

(n=251) l’étaient pour les objectifs imposés et 50% (n=214) l’étaient pour des revenus

plus faibles.

45% (n=23) des internes souhaitant avoir un exercice salarié et 65% (n=117) des

internes souhaitant une rémunération mixte étaient tout à fait ou plutôt d’accord qu’un

des inconvénients de l’exercice salarié en médecine générale était le manque de liberté

professionnelle. 84% (n=114) des internes souhaitant avoir un exercice libéral le

pensaient. 9% (n=12) des internes souhaitant avoir un exercice libéral, 31% (n=16)

des internes préférant un salariat, 18% (n=33) des internes préférant une

rémunération mixte n’étaient pas du tout ou plutôt pas d’accord qu’un des

inconvénients de l’exercice salarié en médecine générale était le manque de liberté

professionnelle. On peut rejeter l’hypothèse que les internes souhaitant un exercice

libéral, un exercice salarié ou une rémunération mixte (p < 10^-‐7) avaient le même

degré d’accord.

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Le manque de liberté professionnelle

l'imposition des horaires et des vacances

Des objectifs imposés Des revenus plus faibles



49


internes souhaitant une rémunération mixte étaient tout à fait ou plutôt d’accord qu’un

des inconvénients de l’exercice salarié en médecine générale était d’avoir des objectifs

imposés. 73% (n=98) des internes souhaitant avoir un exercice libéral le pensaient.

12% (n=16) des internes souhaitant avoir un exercice libéral, 27% (n=14) des internes

préférant un salariat, 17% (n=31) des internes préférant une rémunération mixte

n’étaient pas du tout ou plutôt pas d’accord qu’un des inconvénients de l’exercice

salarié en médecine générale était d’avoir des objectifs imposés. On peut rejeter

l’hypothèse que les internes souhaitant un exercice libéral, un exercice salarié ou une

rémunération mixte (p <0,004) avaient le même degré d’accord.

Il n’y a pas de différence significative d’accord entre les internes optant pour un

statut libéral, salarié ou mixte concernant l’inconvénient de l’exercice salarié de la

médecine générale d’avoir des revenus plus faibles.

3.5.3 L’exercice libéral

FIGURE 3-‐10 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT L’EXERCICE LIBERAL

(N=428)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

C'est la raison pour laquelle je ne veux pas m'installer

C'est le meilleur moyen pour exercer la médecine générale

La gestion de l'entreprise médicale est intéressante



50

Pour 60% (n=258) des internes, l’exercice libéral n’était pas un frein à

l’installation. Pour 14% (n=61) d’entre eux, il était la raison de ne pas vouloir

s’installer.

50% (n=214) des internes considéraient l’exercice libéral comme le meilleur

moyen d’exercer la médecine générale.


internes souhaitant une rémunération mixte étaient tout à fait ou plutôt d’accord que

l’exercice libéral était la raison pour laquelle ils ne voulaient pas s’installer. 5% (n=7)

des internes souhaitant avoir un exercice libéral le pensaient. 79% (n=107) des

internes souhaitant avoir un exercice libéral, 51% (n=26) des internes préférant un

salariat et 58% (n=24) des internes préférant une rémunération mixte n’étaient pas du

tout ou plutôt pas d’accord que l’exercice libéral était la raison pour laquelle ils ne

voulaient pas s’installer. On peut rejeter l’hypothèse que les internes souhaitant un

exercice libéral, un exercice salarié ou une rémunération mixte (p < 10^-‐5) avaient le

même degré d’accord.

37% (n=16) des internes souhaitant réaliser un DESC et 14% (n=61) des internes

ne le souhaitant pas étaient tout à fait ou plutôt d’accord avec l’idée que l’exercice

libéral était la raison pour laquelle ils ne voulaient pas s’installer. 46% (n=20) des

internes souhaitant réaliser un DESC et 60% (n=26) des internes ne le souhaitant pas

n’étaient pas du tout ou plutôt pas d’accord avec l’idée que l’exercice libéral était la

raison pour laquelle ils ne voulaient pas s’installer. On peut rejeter l’hypothèse que les

internes souhaitant réaliser un DESC et les autres (p=0,0007) avaient le même degré

d’accord.


internes souhaitant une rémunération mixte étaient tout à fait ou plutôt d’accord avec

l’idée que l’exercice libéral était le meilleur moyen d’exercer la médecine générale.

72% (n=97) des internes souhaitant avoir un exercice libéral le pensaient. 2% (n=3)

des internes souhaitant avoir un exercice libéral, 39% (n=20) des internes préférant un

salariat, 12% (n=22) des internes préférant une rémunération mixte n’étaient pas du

tout ou plutôt pas d’accord que l’exercice libéral était le meilleur moyen d’exercer la

médecine générale. On peut rejeter l’hypothèse que les internes souhaitant un exercice

libéral, un exercice salarié ou une rémunération mixte (p < 10^-‐5) avaient le même

degré d’accord.

51


internes souhaitant avoir un exercice libéral étaient tout à fait ou plutôt d’accord que

la gestion de l’entreprise médicale est intéressante. 26% (n=73) des internes

souhaitant avoir un exercice libéral, 63% (n=35) des internes préférant un salariat

n’étaient pas du tout ou plutôt pas d’accord que l’exercice libéral était le meilleur

moyen pour exercer la médecine générale. On peut rejeter l’hypothèse que les internes

souhaitant un exercice libéral, un exercice salarié ou une rémunération mixte

(p<0,0004) avaient le même degré d’accord.

FIGURE 3-‐11 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES AVANTAGES DE

L'EXERCICE LIBERAL EN MEDECINE GENERALE (N=428)

Concernant les avantages et les inconvénients de l’exercice libéral, les internes

sont globalement d’accord.

Pour respectivement 89% (n=360), 95% (n=407) et 67% (n=289), ils étaient

plutôt ou tout à fait d’accord à considérer la liberté de la gestion du temps, la liberté du

choix du type d’exercice et la modulation de la rémunération comme des avantages.

Il n’y avait pas de différence significative de niveaux de revenus souhaités en

fonction du degré d’accord pour la proposition : « Les avantages de l’exercice libéral

en médecine générale : la modulation de la rémunération ».

En revanche on observe que les degrés d’accord ne sont pas égaux en fonction du

mode de rémunération souhaité. 80% (n=108) des internes souhaitant un mode de

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50%

La liberté de la gestion du temps

La liberté du choix du type d'exercice

La modulation de la rémunération



52

rémunération libéral et 57% (n=29) souhaitant un mode salarié sont plutôt ou tout à

fait d’accord qu’un des avantages de la médecine libérale est la modulation de la

rémunération. 9% (n=12) des internes souhaitant un mode de rémunération libéral et

22% (n=11) des internes préférant un mode de rémunération salarié ne sont pas du

tout ou plutôt pas d’accord avec cette proposition. Cette différence est statistiquement

significative.

FIGURE 3-‐12 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES INCONVENIENTS DE

L'EXERCICE LIBERAL EN MEDECINE GENERALE (N=428)

Pour respectivement 96% (n=409) et 93% (n=399), les internes étaient plutôt ou

tout à fait d’accord à considérer la difficulté de gestion des charges administratives et

l’absence d’avantages sociaux comme des inconvénients de la médecine libérale. 76%

(n=325) et 72% (n=307) des internes étaient plutôt ou tout à fait d’accord que la mise

en place compliquée en début d’installation et la peur d’être dépassés par la quantité

de travail étaient des inconvénients de l’exercice libéral de la médecine générale.

Il n’y a pas de différence significative d’accord entre les internes optant pour un

statut libéral, salarié ou mixte concernant les inconvénients de l’exercice libéral de la

médecine générale sur les propositions : « la difficulté de gestion des charges

administratives » et « l’absence d’avantages sociaux ».

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55% 60% 65%

La dif�iculté de gestion des charges

administratives

L'absence d'avantages sociaux

La mise en place compliquée en début

d'installation

La peur d'être dépassé par la quantité de

travail



53

3.5.4 La rémunération d’un foyer

FIGURE 3-‐13 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LA REMUNERATION D’UN

FOYER (N=428)


fonction du degré d’accord pour les proposition : « Ma ou mon partenaire devra

gagner moins que moi », « La rémunération de mon partenaire ne rentre pas en

considération dans mes souhaits de niveaux de revenus » et « Ma rémunération

s’adaptera au revenu de mon partenaire en fonction des besoins du ménage ».

En revanche, on observe une différence en fonction du genre des internes

concernant l’item : « ma rémunération s’adaptera au revenu de mon partenaire en

fonction des besoins du ménage ». 54% (n=171) des femmes et 49% (n=55) des

hommes sont d’accord avec cette proposition. 28% (n=89) des femmes et 39% (n=44)

des hommes ne sont pas d’accord avec ces propositions. Il n’y a pas de différence

significative en fonction du genre pour les deux autres items : « Ma ou mon partenaire

devra gagner moins que moi » et « La rémunération de mon partenaire ne rentre pas

en considération dans mes souhaits de niveaux de revenus ».

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45%

Ma ou mon partenaire devra gagner moins que

moi

La rémunération de mon partenaire ne rentre pas en

considération dans mes souhaits de niveau de

revenus

Ma rémunération s'adaptera au revenu de mon partenaire en

fonction des besoins du ménage

Je veux gagner au moins autant que mes parents pour avoir le même niveau de vie



54

FIGURE 3-‐14 : TAUX DE REPONSE (%) SUR UNE ECHELLE DE LIKERT CONCERNANT LES LIENS ENTRE LE

NIVEAU DE REMUNERATION ET LES QUALITES DE VIE PERSONNELLE ET PROFESSIONNELLE (N=428)

Les internes étaient plutôt ou tout à fait d’accord de diminuer leurs revenus pour

une meilleure qualité de travail et une meilleure qualité de vie personnelle

respectivement à 82% (n=359) et 93% (n=398). 77% (n=330) étaient plutôt ou tout à

fait d’accord pour baisser leurs revenus afin de diminuer leurs temps de travail. Tous

les internes souhaitant un exercice salarié étaient d’accord avec le fait de gagner moins

d’argent pour une meilleure qualité de vie personnelle et de travail.

En revanche, on observe une différence en fonction du genre des internes

concernant l’item : « je suis prêt à gagner moins d’argent pour diminuer mon temps de

travail». 81% (n=255) des femmes et 67% (n=75) des hommes sont d’accord avec cette

proposition, 8% (n=26) des femmes et 21% (n=23) des hommes ne sont pas d’accord

avec cette proposition. Il n’y a pas de différence significative en fonction du genre pour

les deux autres items : « je suis prêt à gagner moins d’argent pour avoir une meilleure

qualité de vie personnelle» et « je suis prêt à gagner moins d’argent pour avoir une

meilleure qualité de travail».

0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 55%

Je suis prêt à gagner moins d'argent pour diminuer mon

temps de travail

Je suis prêt à gagner moins d'argent pour avoir une meilleure qualité de vie

personnelle

Je suis prêt à gagner moins d'argent pour avoir une

meilleure qualité de travail



55

4 Discussion

Cette étude nous a permis de définir les modes et les niveaux de rémunération

souhaités par les internes de médecine générale en Rhône-‐Alpes.

Les internes souhaitaient majoritairement travailler en cabinet de médecine

générale en utilisant des modes de rémunération mixtes et percevoir un revenu moyen

de 4312 euros nets mensuel.

4.1 De la méthode

Il s’agit d’une étude transversale déclarative, elle dresse un tableau à un moment

donné de l’existence des internes. Les réponses obtenues en termes de modes et de

niveaux de rémunération sont des projections de ce que les internes envisagent, on ne

peut être assuré que la réalité sera ainsi dans quinze ans. Il serait intéressant dans une

étude ultérieure de suivre une cohorte d’internes en recueillant leurs souhaits durant

leur internat et de les réinterroger régulièrement afin de voir l’évolution des désirs en

fonction des évolutions de carrière. Cette étude étant déclarative et descriptive, il

convient de rester prudent dans l’interprétation causale des associations observées.

On observe également un biais de sélection. Pour les répondants de Saint Etienne

et de Grenoble, le questionnaire a été envoyé par l’intermédiaire des structures

syndicales ou associatives des internes à leurs adhérents. Le profil des internes

adhérents aux associations peut différer du profil des non adhérents, ces internes sont

peut-‐être plus investis dans la profession et avec des critères différents. Cette étude

était non rémunérée et nécessitait un temps de réponse d’une dizaine de minutes, les

internes ne se sentant pas concernés par la rémunération ont pu ne pas répondre.

Des facteurs de confusion sont également à prendre en compte dans

l’interprétation des résultats. Plus de femmes souhaitaient exercer de manière salariée

et les femmes et les internes souhaitant exercer de manière salariée souhaitaient

gagner moins en sommes nettes. De manière parallèle, plus d’hommes souhaitaient

être libéraux et les internes souhaitant exercer de manière libérale souhaitaient gagner

plus en sommes nettes. Plusieurs interprétations étant possibles, il conviendrait

d’approfondir cette question.

56

Cette étude a l’avantage d’être facilement reproductible. Sa principale limite étant

l’impossibilité de calculer des indices de confiance car les répondants ne font pas partie

d’un échantillon tiré au sort. Nous pouvons envisager de la reproduire en

échantillonnant et en appariant des internes de chaque faculté pour affiner nos

résultats.

57

4.2 Niveaux de rémunération souhaités

4.2.1 Des variantes démographiques : pas seulement une différence

de genres

Les revenus cibles des internes étaient dispersés dans cette étude avec un

minimum de 1500 euros et un maximum de 10 000 euros, la médiane était à 4000

euros. On retrouve également une forte dispersion dans les revenus de la profession

médicale. L’origine de cette dispersion est due soit à un choix des médecins soit à des

revenus moindres imposés au médecin. AL Samson a décrit dans sa thèse (11) le profil

des médecins généralistes à bas revenus, il semblerait qu’un revenu moindre

résulterait d’un choix de travailler peu. La dispersion retrouvée dans cette étude

confirmerait le choix initial de certains médecins d’obtenir des revenus plus faibles.

Nous retrouvons des différences de revenus cibles dans notre population d’étude.

Les femmes souhaitaient significativement gagner 20 % de moins que les hommes soit

1000 euros (4053 vs 5057, p<0,0001) et travailler 6% de moins que les hommes soit

0,3 jour. On retrouve actuellement les mêmes caractéristiques dans la population : les

hommes médecins travaillent en moyenne 10% de plus que les femmes médecins (12)

avec une moyenne de rémunération 1,7 fois supérieure à celle des femmes toutes

spécialités médicales confondues (13). Toutes professions confondues, on retrouve

plus de femmes à temps partiel avec une réduction du temps de travail le mercredi

« pour une meilleure conciliation de la vie professionnelle et familiale » (14).

Les femmes de l’étude se sentaient davantage concernées par la modulation de

leurs revenus en fonction des besoins du ménage et davantage prêtes à diminuer leurs

revenus pour diminuer leur temps de travail. Ces éléments font supposer que l’homme

est maintenu comme « pourvoyeur principal des ressources du ménage » et la femme

considérée comme la seconde source de revenu. Ces données sont confirmées par

l’étude de Magali Robelet (15) même pour les couples dans lesquels les deux conjoints

sont médecins. On reste dans un schéma classique de la famille même si les jeunes

médecins masculins s’investissent de plus en plus dans l’éducation des enfants.

Dans la population de l’étude, la corrélation entre le temps de travail

hebdomadaire et les revenus souhaités est faiblement positive. Les revenus souhaités

58

par les internes correspondent à un revenu cible exprimé en somme nette mensuelle.

Cette notion de revenu cible est particulièrement intéressante à étudier face à une

population libérale en secteur 1 (tarification fixe) dont le revenu est directement

corrélé à l’activité. Le choix d’avoir une activité faible est permis par la latitude qu’offre

l’exercice d’une profession libérale (16). On peut imaginer que tous les internes ne

doivent pas prendre en compte le même temps de consultation par patient. Pour

compléter ce propos et affiner cette explication, il serait intéressant dans une future

étude de renseigner les temps de consultation idéaux par patient.

Les femmes veulent avoir une rémunération moins importante corrélée au temps

de travail. Tout d’abord, ces éléments peuvent s’expliquer par le fait que les hommes

médecins auraient des revenus cibles plus élevés que les femmes. La seconde

explication serait qu‘ils réagiraient plus fortement si leur revenu cible n’était pas

atteint en augmentant leur productivité horaire (en diminuant donc par exemple les

temps de consultation). Le comportement des femmes ne serait pas modifié (17). Par

ailleurs, les médecins dont le comportement est dicté par un revenu cible plus élevé

ont réellement des revenus plus élevés que la moyenne (18) (19).


fonction du statut marital de l’interne. Pourtant un autre revers de la féminisation est

la modification probable de la structure familiale des médecins. Parmi les hommes

médecins 11% ont un aidant familial (la femme se déclare sous ce régime) contre 0,1%

des femmes médecins généralistes libéraux avec de fortes disparités en fonction de

l’âge. Les médecins de plus de 55 ans ont pour plus de 15 % leurs femmes en aidant et

ceux de moins de 40 ans 2% (20). Les médecins ont pour 46% un conjoint actif dont la

moitié est également médecin. Cette modification fait que le ménage possède deux

revenus. Nous avions supposé que les internes en couple auraient des désirs de

revenus inférieurs aux internes célibataires ce qui n’est pas observés dans cette étude.

Par contre, les internes avec enfants ont des objectifs de temps de travail et de niveaux

de rémunération souhaités plus faibles probablement car le niveau de vie avec des

enfants se modifie, soit avec moins de sorties ou de loisirs soit par la volonté d’avoir

plus de temps libre pour s’en occuper et diminuer ainsi leur rémunération. Avoir des

enfants serait une variable plus importante que le fait d’être en couple. Ces éléments

n’ont pas été étudiés dans la littérature.

59

Une des hypothèses de ce travail était qu’il existait une influence de la catégorie

socio-‐professionnelle (CSP) des parents sur les niveaux de revenus souhaités. Aucune

différence significative en fonction de la catégorie socio-‐professionnelle des parents

sur les niveaux de salaires souhaités n’était observée. Cependant, les parents des

internes de notre échantillon appartenaient à 62% à la CSP des cadres et professions

intellectuelles supérieures et peu aux autres CSP. Ce fait entraîne un manque de

puissance statistique pour une significativité des tests. La part de la CSP des cadres et

professions intellectuelles supérieures est de 9,6% de la population active française

(21). La part de la CSP des cadres dans notre échantillon est donc six fois supérieure à

la part de cette même CSP dans la population générale. Au niveau économique, les

enfants d’un parent exerçant une profession de cadre ont plus de chances de bénéficier

d’un revenu 50% supérieur aux descendants d’ouvriers (22). La part de parent cadre

surreprésentée dans notre échantillon aurait tendance à confirmer cette notion. De

plus 42% des internes étaient d’accord avec le fait de gagner au moins autant que leurs

parents ce qui va dans le sens de notre hypothèse initiale.

Une différence de souhaits de revenus en fonction de l’avancée dans le cursus

universitaire était observée, la validation du stage chez le praticien et être en dernier

semestre montraient des revenus cibles inférieurs aux internes en début de cursus.

Cette notion n’a pas été étudiée dans la littérature. L’hypothèse explicative pourrait

être qu’avec les stages et lors de la mise en pratique lors du stage chez le praticien,

l’interne pourrait avoir une idée plus précise de ses besoins, du niveau de travail à

fournir pour obtenir le revenu souhaité.

Finalement, les internes souhaitant réaliser un DESC souhaitaient avoir une

rémunération et un temps de travail supérieur à la moyenne observée. Ces différences

peuvent s’expliquer par le fait que le diplôme complémentaire apporte une nouvelle

compétence que ces internes doivent estimer qu’il est juste de rémunérer.

4.2.2 Une mutation de l’ « ethos professionnel » : un choix de gagner

moins pour une plus grande disponibilité personnelle

L’ « ethos professionnel » classique de la profession médicale implique pour le

praticien un temps de travail « total » submergeant et débordant tous les autres temps

sociaux, un dévouement pour le patient et une disponibilité pour la permanence des

60

soins. Ces comportements sont de moins en moins présents au sein de la profession.

Les jeunes médecins tentent d’équilibrer leurs représentations familiales et le fait

d’ « être » un bon médecin dans leurs choix professionnels (15).

Les internes souhaitaient travailler en moyenne 4,5 jours par semaine en totalité.

La moyenne de travail hebdomadaire en jours souhaitée était légèrement inférieure à

celle des médecins actuels en considérant le temps supplémentaire pour les fonctions

de permanence des soins, activités annexes, secrétariat, coordination ou formation. En

effet, la durée hebdomadaire moyenne de travail d’un médecin est de 57 heures par

semaine. Sa journée de travail est aujourd’hui de 11 heures par jour (23). Neuf demi-‐

journées par semaine sont consacrées aux consultations (hors secrétariat, activité

annexe, coordination, formation et permanence des soins) sur une durée moyenne de

57 heures par semaine (12). Dans une prochaine étude nous pourrions évaluer le

nombre d’heures travaillées souhaitées par les internes par jour afin d’établir une

corrélation plus précise entre la rémunération souhaitée et le temps de travail horaire

effectué.

Une large majorité des internes (82%) était prête à être moins rémunérée pour

améliorer ses conditions de travail. Les médecins généralistes consacrent six heures

par semaine à la prise de rendez-‐vous, la gestion administrative et la tenue du cabinet

(24). Les tâches administratives étaient considérées pour 96% des internes comme un

inconvénient de l’exercice libéral. Cet inconvénient pourrait être évité en transférant

ces tâches non médicales vers d’autres professionnels, ce transfert permettant de

diminuer le temps de travail hebdomadaire sans diminuer le temps médical effectif.

Cette étude pourrait être complétée par une autre permettant de comprendre

comment améliorer leurs conditions de travail.

Les trois quarts des internes étaient prêts à diminuer leurs revenus pour

diminuer leur temps de travail, avec une différence significative entre les hommes et

les femmes, ces dernières l’étant davantage. Les jeunes médecins semblent fixer des

limites à leur temps de travail. M. Robelet montre que celui-‐ci serait moins une

réduction systématique du temps de travail mais une tendance à la concentration et à

l’intensité du travail sur ce temps donné (15). Améliorer sa qualité de travail et

diminuer son temps de travail représentent donc deux priorités pour ces jeunes

médecins.

61

Les médecins généralistes libéraux sont rémunérés à l’acte dont le tarif est fixé

par la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). Le levier pour modifier

leur rémunération est donc d’augmenter ou de diminuer leur activité. Les moyens pour

opérer ces ajustements sont soit de réduire le temps de consultation, soit d’en

augmenter le nombre et donc le temps de travail. De plus, ils sont sensibles et soucieux

de la qualité des soins et trouvent légitime les activités de santé publique (25). La

profession médicale se féminisant, (au premier janvier 2013, les médecins généralistes

français femmes de moins de 35 ans étaient deux fois plus nombreuses que les

hommes, tandis que les médecins généralistes hommes de plus de 55 ans étaient deux

fois plus nombreux que les femmes (4)) l’emploi du temps des médecins risque de se

modifier. On peut s’interroger sur une réorganisation à prévoir au niveau de la

répartition des temps de travail.

93% des internes sont prêts à diminuer leurs revenus pour améliorer leur qualité

de vie sans différence significative entre les hommes et les femmes. Ces éléments nous

font penser que l’équilibre entre la vie professionnelle et la vie privée est au cœur des

préoccupations des jeunes générations hommes et femmes. La qualité de vie familiale

et de loisirs étant privilégiée par les jeunes générations de moins de 35 ans qui

essaient de maîtriser au mieux leur organisation du temps de travail. (26) On peut

imaginer des trajectoires de carrière probablement différentes de celles de leurs aînés.

Cette impression est confirmée par les revendications différentes des structures

représentatives des jeunes médecins et des médecins installés (27).

4.2.3 Une rémunération plus élevée que la moyenne française chez les

cadres

Les souhaits de rémunération moyens des internes étaient plus élevés que les revenus

observés chez les cadres, correspondant à la même CSP que les médecins mais moins

élevés que ceux observés dans certaines professions libérales à même niveau d’étude

(pharmacien, notaire et dentiste). Les deux populations sont comparables du fait du

temps de travail hebdomadaire plus ou moins similaire et d’un niveau d’étude

équivalent. Les différences de salaire observées et souhaitées entre les deux corps

professionnels sont la marge de manœuvre à déterminer la quantité de travail pour le

médecin. Il est montré également que les revenus cumulés des cadres supérieurs

dépassent ceux des médecins jusqu’à l’âge de 43 ans pour être ensuite inférieurs avec

62

une forte dispersion en fonction des médecins (28) (29).

4.2.4 Une rémunération moins élevée que celle des médecins actuels

Les revenus cibles des internes de notre étude étaient inférieurs aux revenus

observés des médecins installés. Sur les déclarations fiscales de 2008, les médecins

généralistes libéraux installés déclaraient en moyenne 76619 euros, avec un salaire

horaire de 26 euros nets selon Claude Leicher (30). Il s’agit là d’un des plus bas niveaux

de rémunération des pays de l’OCDE, la France est au dixième rang sur douze pays en

2007 (31). Les souhaits pour les internes privilégiant l’exercice salarié restaient

inférieurs (au moins d’un quart) à ceux exprimés dans deux autres études. La première

de Paraparonis A. (23) où les médecins déclaraient souhaiter 5001 euros mensuels s’ils

exerçaient en centre de santé sur une base de 35 heures. La seconde, réalisée dans le

cadre d’une thèse d’exercice en médecine par Cedric Bousson (32), traitant de la

rémunération des médecins libéraux franc-‐comtois, ces médecins estimaient le salaire

qui devrait leur être attribué à 5529 euros nets mensuels.

Ces différences peuvent être imputées à une volonté de modifier leur temps de

travail, à une médecine moins curative et liée à une rémunération à l’acte ou à une

difficulté de projection de leurs futurs besoins dans une quinzaine d’années. Les

revenus cibles inférieurs sont également compatibles avec la théorie de l’éloignement

de l’« ethos professionnel ».

Il faut également tenir compte du fait que notre échantillon comportait plus de

femmes (74%) que le nombre de femmes omnipraticiens (41,9%) (4) et que celles-‐ci

ont des souhaits de rémunération moins importants.

La rémunération est-‐elle liée au prestige de la profession ? La dévalorisation

d’une profession passe par des marqueurs matériels que sont les revenus (33). Le

niveau de rémunération des médecins généralistes français fait partie des plus bas de

toutes les spécialités médicales. Cette situation peut-‐elle induire une dévalorisation de

la profession ? De même, le fait que les étudiants souhaitent gagner moins que leurs

ainés correspond-‐t-‐il à une diminution de l’estime de cette profession ? La médecine

générale semble aujourd’hui avoir une moindre valeur face à la médecine spécialisée

(34).

63

4.2.5 L’argent n’est pas le leitmotiv des internes de médecine

générale : mieux travailler et mieux vivre

Un tiers des internes déclaraient avoir choisi la médecine en partie pour le niveau

de rémunération que celle-‐ci apporte, ces internes avaient des désirs de rémunération

plus importants. Pour 43% d’entre eux, le niveau de rémunération influençait les choix

professionnels. Cependant aucune différence significative de niveaux de revenu

souhaité n’est observée entre les deux groupes. Le choix de la médecine se fait bien

avant les choix professionnels, on peut imaginer que si la rémunération est importante

dès le début du cursus l’étudiant guidera peut être ses choix en fonction de celle-‐ci,

c’est pourquoi les revenus cibles sont plus hauts. On peut également songer que tous

les internes n’ont pas la même conception des niveaux de rémunération, c’est pourquoi

on n’observe pas de différences de niveaux de revenus souhaités quand celui-‐ci

influençait les choix professionnels.

La rémunération est importante mais n’est pas au premier plan. On observe dans

ce travail que les internes étaient prêts pour une majorité d’entre eux à diminuer leurs

revenus pour une meilleure qualité de vie personnelle et professionnelle. Les internes

en accord avec ces propositions avaient d’ailleurs des objectifs moins élevés que ceux

non disposés à diminuer leurs revenus et tous les internes désirant être salariés étaient

d’accord avec ces propositions.

Diminuer ses revenus et améliorer sa qualité de travail peut être interprété de

deux manières, soit les internes veulent une médecine plus qualitative (en diminuant le

nombre de consultations quotidiennes par exemple) soit ils trouvent nécessaire

d’employer du personnel : secrétariat ou ménage, qui sont des postes importants de

charges. La manière dont les internes souhaitaient améliorer leur qualité de travail

n’était pas abordée dans ce travail. L’ISNAR-‐IMG a mené en 2012 une enquête

montrant que pour 86,6% des internes de leur échantillon (n=1939) la présence d’un

secrétariat était essentielle (35).

Les installations en groupes, en maison ou pôles de santé sont plus coûteuses

que l’installation individuelle mais davantage sollicitées par les internes (36). Le

surcoût occasionné par ces structures peut également expliquer ces différences.

64

4.3 Modes de rémunération souhaités

4.3.1 Contrairement aux idées reçues, des jeunes veulent exercer en

libéral

L’idée reçue est qu’une part croissante des jeunes médecins souhaitent s’orienter

vers un exercice salarié (9). Nous observons que dans cet échantillon seulement 14%

des internes souhaitaient opter pour ce mode de rémunération et 86% souhaitaient

exercer en totalité ou partiellement de manière libérale. Près de la moitié des internes

souhaitait avoir une rémunération à la fois salariée et libérale. Ces chiffres sont

légèrement inférieurs à ceux obtenus dans l’enquête de l’ISNAR-‐IMG à savoir 22 % des

internes préférant opter pour un salariat et 56% pour une rémunération mixte (35).

Les médecins généralistes en exercice au nombre de 101803 en France sont répartis à

62% soit 63595 libéraux exclusifs, à 6% soit 5691 ayant une rémunération mixte et

32% soit 32597 salariés exclusifs (4). Une étude menée par FX Schweyer montre

également que la rémunération mixte est largement admise pour les jeunes

générations (25).

Une étude norvégienne menée par questionnaire sur les étudiants en médecine

concernait les systèmes de rémunération les plus attractifs pour les « jeunes ». A

l’heure actuelle, le système Norvégien est basé à 2/3 sur l’acte et 1/3 sur la capitation.

Celle-‐ci montre que 48% des étudiants souhaiteraient une rémunération mixte (50 /

50 salaire et système actuel), 20% un travail salarié, 20 % le système actuel et 12 % ne

savent pas (37).

A la lecture de ces résultats, nous n’observons pas un engouement pour l’exercice

salarié mais plutôt pour avoir des sources de revenus différents. L’hypothèse est que

les internes pourraient dans leur exercice jongler avec les avantages que chaque mode

de rémunération pourrait apporter. L’exercice libéral apportant une liberté de travail

(temps et type d’exercice), l’exercice salarié apportant des revenus fixes et définis, une

couverture sociale et une diminution des charges administratives.

65

4.3.2 Une histoire de tarification traditionnelle persistante mais en

évolution

L’exercice salarié est considéré par 47 % des internes comme idéal. Malgré cette

observation, l’exercice libéral est fortement plébiscité dans cette étude et est considéré

par la moitié de l’échantillon comme le meilleur moyen d’exercer la médecine générale.

Cet exercice de la médecine a une longue histoire et a débuté à la fin du XIXème siècle.

En Norvège où le système de rémunération des médecins est proche du nôtre,

l’exercice libéral reste également préféré en fonction de la taille de la ville où les

médecins exerçaient et du nombre de patients sur leurs listes (38).

Ce mode d’exercice reste probablement privilégié à l’heure actuelle par les jeunes

médecins par la difficulté de projeter une autre façon d’exercer. Cette difficulté de

projection peut être confirmée par le fait que les internes souhaitant exercer en libéral

de manière exclusive pensaient pour 53% qu’il était possible d’exercer la médecine

générale de manière salariée, tandis que les internes souhaitant un exercice salarié

étaient 86% à le penser. Les internes ne connaissant pas ce mode d’exercice pourrait

peut être s’orienter vers un salariat s’ils en avaient connaissance.

Une seconde hypothèse pour s’orienter vers un choix d’exercice libéral est la

liberté que cet exercice permet. 86% des internes préférant exercer de manière

libérale trouvaient que le manque de liberté professionnelle était un inconvénient de

l’exercice salarié contre 45 % des internes souhaitant exercer de manière salariée. La

liberté d’exercice et de gestion du temps étaient des avantages de la médecine libérale

pour la quasi totalité des internes. On peut donc penser au vu de ces éléments que la

liberté d’exercice est un moteur dans la détermination des choix.

La tarification à l’acte est le ciment de l’exercice libéral, la rémunération du

médecin est corrélée à l’activité. Même si plus de trois quarts des internes de notre

étude plébiscitaient en totalité ou en partie cet exercice, près de la moitié des internes

trouvaient que la tarification à l’acte était peu ou pas du tout adaptée à l’exercice de la

médecine générale. Ce mode de tarification semble convenir davantage aux médecins

installés et aux médecins à forte activité qu’aux internes de notre étude. En 2013, une

enquête auprès de 244 médecins Rhône-‐Alpins a montré que 64% des médecins

étaient attachés à la tarification à l’acte (39). En 2011, auprès d’un panel de médecins

66

représentatifs, une autre enquête a montré que six médecins sur dix étaient satisfaits

du paiement à l’acte, ce chiffre diminuait à 54% chez les plus jeunes. On retrouvait 67%

d’adhésions si le nombre d’actes hebdomadaires était supérieur à 120 (23). En

Colombie Britannique, une étude réalisée par courriel a été réalisée montrant que pour

les jeunes générations la rémunération à l’acte était frustrante et synonyme une

dégradation des soins (« entreprise ») (40).

En Ontario, des études expérimentales ont été mises en place sur la satisfaction

au travail des médecins généralistes. D’autres modes de rémunération que la

rémunération à l’acte exclusive ont été introduits dans l’activité des médecins. Les

résultats ont montré une meilleure satisfaction au travail et une augmentation des

revenus des médecins après cette introduction (41).

L’exercice libéral est donc souhaité mais on observe une difficulté face au

paiement à l’acte. Cette différence de satisfaction face au paiement à l’acte entre les

générations et entre les médecins installés pose question. Un premier élément de

réponse est d’ordre économique, en effet plus l’activité en nombre d’actes est

importante, plus le médecin voit sa rémunération augmenter avec ce mode de

paiement.

La modification de la formation de l’interne est une hypothèse à explorer. La

médecine générale est devenue une spécialité définie par la WONCA « comme une

médecine de famille est une discipline scientifique et universitaire, avec son contenu

spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres fondements

scientifiques. C’est une spécialite clinique orientée vers les soins primaires (42). Sa

formation se tourne vers une médecine préventive et une prise en charge globale. La

tarification à l’acte ne rémunère pas ces types de prise en charge.

Le changement de paradigme dans la relation médecin/patient du paternalisme

médical vers une coopération peut être une autre hypothèse. L’article 363 du code de

déontologie médicale (43) a introduit l’obligation légale d’obtenir le consentement du

patient pour les actes médicaux. Le médecin n’est plus le seul décideur, Jaunait

Alexandre rapproche ce changement avec les évolutions du libéralisme politique où le

3 Article r.4127-‐36 du code de santé publique

67

patient est capable de prendre ses décisions, de définir ses objectifs et de définir les

moyens d’y parvenir. La norme doit être centrée sur le patient et non sur le point de

vue médical (44). Ces changements induisent des consultations plus longues, des

temps d’explication et de discussion entre le patient et son médecin et moins de

productivité horaire. Pour terminer, la volonté d’avoir une médecine plus qualitative

que quantitative pourrait être une autre hypothèse. Il semble probable qu’un mélange

de toutes ces hypothèses soit en œuvre.

Malgré une note explicative sur la définition de la capitation, plus de la moitié des

internes ne savaient pas si la capitation était un mode de rémunération adapté à la

prise en charge des patients. Cette absence de connaissance peut induire une difficulté

de projection des internes vers un nouveau système de rémunération même si ceux-‐ci

cherchent à mixer leurs moyens de rémunération. Nous pouvons supposer que

l’exercice libéral est fortement attaché à la tarification à l’acte même s’il n’est pas tout à

fait satisfaisant.

Le paiement à la performance n’était pas du tout adapté à l’exercice de la

médecine générale pour 47% des internes et peu adapté pour 27%. Ce nouveau mode

de rémunération est peu connu par les médecins installés, sa mise en place sous forme

de CAPI initialement puis de ROSP (Rémunération sur Objectifs de Santé publique) en

2012 fait qu’il y a un manque de recul pour l’évaluer en terme d’efficience sur les soins.

Concernant la rémunération, les médecins semblent sous évaluer ce qu’ils peuvent

gagner ce qui peut s’expliquer par la complexité du dispositif (45). Cette absence

d’engouement pour ce mode de rémunération peut être du à une peur du jugement de

la part des internes, à une non connaissance de celui-‐ci ou à un sentiment de perte de

liberté. Le dispositif étant déjà compliqué pour ses acteurs, il paraît difficile pour les

internes de pouvoir se positionner sur ce mode de rémunération.

Les internes de notre étude souhaitent avoir un exercice en partie ou en totalité

libéral. Ce type d’exercice peut se faire en secteur 1 ou 2 dont les tarifs sont fixés par

les conventions signées tous les quatre ans entre l’assurance maladie et les syndicats

majoritaires des médecins libéraux. Les internes de l’étude programment d’exercer en

secteur 1 pour 93% comparativement à 88,6% des omnipraticiens libéraux installés en

secteur 2 (46). La différence peut s’expliquer par le gel du secteur 2 en 1990. Depuis,

68

l’exercice de la médecine générale se faisant principalement en secteur 1, les médecins

installés avant 1990 représentent une part plus importante des médecins en secteur 2.

Ce chiffre reste tout de même important comparativement aux autres spécialités (61%

des spécialistes ont une activité libérale en secteur 2) pouvant être expliqué par la

difficulté des médecins généralistes actuels à accéder au secteur 2 du fait des titres

nécessaires à son obtention peu compatibles avec leur cursus (annexe 2)(47). Les

internes ne pouvant imaginer quelque chose qui est quasi-‐impossible à obtenir, nous

ne pouvons déterminer si le secteur 2 serait davantage sollicité si son accès était

possible. Un des paradoxe de l’exercice libéral en médecine est d’ailleurs cette

observation. Des tarifs sont fixés et des contrats territoriaux sont signés alors que la

définition même d’un exercice libéral selon Claude Leicher est attachée à la liberté

d’entreprendre, en référence à la théorie économique : « organiser soi-‐même son

activité avec en contrepartie une rémunération correspondant à la totalité du bénéfice

d’exploitation » (30).

4.3.3 Des différences entre les aspirants à un mode de rémunération

salarié et les aspirants à un mode de rémunération libéral

Une différence entre les internes préférant un mode de rémunération salarié

souhaitant significativement des revenus moins élevés que la moyenne observée

(-‐12%) et ceux souhaitant un exercice libéral avec des revenus plus élevés (+6%) était

constatée.

Nous observons également que la proportion de femmes parmi les internes

optant pour le salariat était plus importante tandis que la proportion d’hommes optant

pour un mode de rémunération libéral exclusif était plus importante. Les femmes

étaient moins concernées que les hommes par les hauts revenus ce qui pourrait être un

facteur de confusion de nos résultats. Ces observations sont également retrouvées dans

une enquête auprès d’étudiants norvégiens dans laquelle le salariat était préféré par

les femmes moins concernées par de hauts revenus, tandis que le système s’appuyant

sur l’activité était préféré par les hommes qui souhaitaient un rythme de travail élevé

(37).

Davantage d’internes souhaitant opter pour un mode de rémunération salarié

trouvaient que le paiement à l’acte n’était pas adapté pour l’exercice de la médecine

69

générale. Nous pouvons expliquer cela de deux façons, les femmes semblent avoir des

durées de consultations plus longues que les hommes et la proportion de femmes

parmi les internes préférant le salariat est plus importante. La tarification à l’acte est

moins adaptée pour des consultations longues. La seconde explication est que les

internes opteraient pour un exercice salarié en réponse au désaccord avec ce mode de

paiement.

Davantage d’internes souhaitant un exercice libéral trouvaient la gestion de

l’entreprise médicale intéressante, cela peut traduire un esprit entrepreneurial et une

volonté de liberté.

Concernant les inconvénients et les avantages de l’exercice libéral, tous les

internes étaient globalement d’accord sans différence en fonction du mode de

rémunération souhaité. Cependant, la modulation de la rémunération était un avantage

plus important pour les internes souhaitant exercer en libéral. Cet item étant plus

important pour eux, cette modulation peut être une variable expliquant les différences

en terme de revenus souhaités.

Concernant les avantages de la médecine salariée, les internes étaient

globalement d’accord sans différence significative. En revanche, les inconvénients de

la médecine salariée étaient plus marqués pour les internes souhaitant exercer de

manière libérale. Les inconvénients de la médecine libérale étaient connus et

identiques pour tous contrairement aux inconvénients de la médecine salariée

davantage reconnus par les internes souhaitant exercer en libéral. On peut supposer

que les inconvénients de la médecine salariée soient plus forts et importants dans les

choix de modes d’exercice.

4.3.4 L’installation en cabinet de médecine générale : très plébiscitée

par les internes de médecine générale

Malgré des modes de rémunération différents souhaités, les résultats de cette

étude montraient un fort engouement des internes pour l’exercice en cabinet de

médecine générale dans une quinzaine d’année. Plus de la moitié des internes ne

souhaitant pas s’installer était composée d’internes souhaitant réaliser un DESC qui

nécessite un travail hospitalier. Ces internes ont pu s’engager dans la filière de

médecine générale dans l’idée de réaliser ce diplôme complémentaire.

70

Cependant, plus d’un tiers des internes souhaitant réaliser un DESC ont déclaré

ne pas vouloir s’installer à cause du mode d’exercice libéral. Pour les autres internes,

ils sont moins de 14% à ne pas vouloir s’installer pour cette même raison et 25% pour

ceux souhaitant exercer sous un mode de salariat. Le choix de réaliser un DESC ou de

choisir d’exercer de manière salariée est peut être en partie dû aux inconvénients de

l’exercice libéral.

40% des internes ne souhaitant pas exercer en cabinet de médecine générale

sont également d’accord pour ne pas vouloir s’installer à cause de l’exercice libéral.

Une grande majorité d’internes souhaitaient exercer à plusieurs que ce soit en

groupes, en maison ou pôles de santé. Le souhait d’un exercice solitaire était

anecdotique. L’exercice en groupe favorise la coopération interdisciplinaire et les

échanges entre les professionnels. Largement recommandé par Mme Hubert dans son

rapport sur la mission de concertation, il paraît être le mode d’exercice idéal pour les

jeunes générations (36).

Les internes souhaitant exercer dans plus de deux lieux différents, soit 43%,

préféraient majoritairement une rémunération mixte, tandis que ceux souhaitant

exercer dans un seul lieu préféraient majoritairement une rémunération libérale

exclusive. En France, en 2012 sur les 101 803 médecins en activité, 91168 travaillaient

sur un seul lieu (soit 89,6%) (4). Beaucoup plus d’internes dans cette étude

préfèreraient travailler sur différents lieux d’exercice. La multiplication des lieux

d’exercice pourrait permettre d’avoir deux sources de revenus différentes.

71

4.4 Vers de nouveaux horizons On observe que la jeune génération est en adéquation avec les tendances de notre

société moderne avec une féminisation de la profession médicale et un temps de travail

moindre mais plus concentré. Ces femmes et ces hommes veulent travailler

différemment. Ils ont pour objectif d’avoir une carrière professionnelle épanouie (15).

Pour l’organisation mondiale de la santé, les soins de santé primaires sont une

priorité pour la population (48). Pour Mme Elisabeth Hubert, ils sont également

importants et les désirs des jeunes générations ne sont pas à négliger pour maintenir

un attrait de la profession de médecin généraliste. Elle préconise de nouveaux modes

de rémunération et le développement de structures médicales regroupées. La question

des modes de rémunération est d’actualité et importante. Parallèlement,

l’augmentation du développement des pathologies chroniques et le vieillissement de la

population nécessitent une prise en charge des patients de plus en plus coordonnée et

régulière. De nouvelles missions, comme la prévention et l’éducation thérapeutique

doivent être développées. Le mode de rémunération actuel ne les favorise pas, de

même qu’il est mal adapté aux nouvelles missions confiées au médecin de premier

recours.

Comme vu précédemment, les choix des modes de rémunération sont importants

pour l’efficience des soins. Cependant, le pan économique n’est pas à négliger, la santé

représente un coût public et celle-‐ci doit rester ouverte à tous dans un souci

d’universalité de la santé. Pour concilier attrait d’une profession et coût public

maîtrisé, des négociations entre les intervenants sont réalisées régulièrement. Il

persiste des difficultés pratiques dans la démarche de mixage des revenus, d’une part

de la part des payeurs qui souhaitent maîtriser les dépenses et d’autre part des

médecins qui souhaitent garder leur autonomie et un niveau de revenu correspondant

à la valeur de leur profession. L’apparition des nouveaux modes de rémunération

comme les forfaits représentent une contractualisation de la santé qui est en

contradiction avec l’esprit d’une profession traditionnellement libérale. Certains

changements de paradigmes peuvent être intégrés assez lentement par les acteurs

mais l’observation de ces éléments nous fait pressentir que cette évolution semble

nécessaire.

72

5 Conclusions

A l’heure actuelle, les médecins généralistes en France ont une activité

majoritairement libérale. La rémunération liée à cette activité est constituée

majoritairement par la tarification à l’acte dont le prix est défini par la nomenclature de

la classification commune des actes médicaux. Le levier de modification de

rémunération du médecin généraliste en secteur 1 est d’augmenter ou diminuer son

activité. L’apparition des forfaits, de la rémunération à la performance ou de nouveaux

modes de rémunérations en maison ou pôle de santé a modifié l’exercice libéral. Leurs

objectifs sont de permettre une amélioration des pratiques. Mme Hubert dans son

rapport sur la « Mission de concertation sur la médecine de proximité » préconise une

refonte des modes de rémunération afin de favoriser la coopération

interprofessionnelle. La société médicale actuelle mute, la féminisation de la

profession, l’ère des « 35 heures » et l’éloignement de l’ « ethos professionnel » ont

semblé modifier les désirs des jeunes générations sur leur façon d’exercer.

L’objectif de ce travail était d’identifier les préférences ainsi que les critères

déterminants des internes de médecine générale Rhône-‐alpins en termes de niveaux et

modes de rémunération dans la perspective de leur exercice futur. Une seconde partie

avait pour objectif d’analyser les avantages et inconvénients ressentis pour chaque

type d’exercice. Pour cela, nous avons mené un questionnaire en ligne sur la promotion

2012-‐2013 des internes de médecine générale dans les trois facultés de la région :

Grenoble, Lyon et Saint-‐Etienne.

428 réponses ont été exploitées. 87% des internes souhaitaient pratiquer une

activité de médecine générale ambulatoire. Seulement 8% d’entre eux comptaient

exercer seuls. Les internes souhaitaient gagner en moyenne 4312 euros nets

mensuels pour une durée de travail moyenne de 4,5 jours par semaine. Les

niveaux de rémunération souhaités étaient plus élevés pour : les hommes, les internes

sans enfants, les internes souhaitant faire un DESC et pour ceux ayant le projet d’un

exercice libéral. Une majorité des internes étaient prêts à diminuer leurs revenus

pour diminuer leur temps de travail, avoir une meilleure qualité de vie

73

personnelle et de meilleures conditions de travail. Les internes qui étaient en

désaccord avec ces propositions avaient des désirs de rémunération plus importants.

Les femmes étaient davantage en accord que les hommes pour moduler leur

rémunération en fonction des besoins du ménage ou pour diminuer leur temps de

travail.

Au total, 374 internes souhaitaient exercer en cabinet de médecine générale.

Parmi ces internes, 14% d’entre eux souhaitaient opter pour un mode de rémunération

salarié, 36% pour un mode libéral et 48% pour une rémunération mixte. 55% des

internes souhaitant exercer en libéral et 37% des internes souhaitant exercer de

manière salariée considéraient le paiement à l’acte adapté. Plus de la moitié des

internes ne savaient pas si la capitation était un mode de rémunération adapté ou non.

Le mode de rémunération libéral était préféré par les hommes. Etre en couple,

avoir des enfants ou être avancé dans le cursus universitaire n’influençait pas les choix

de mode(s) de rémunération(s) préféré(s). Le mode de rémunération n’influençait pas

le nombre de jours de travail hebdomadaire souhaité.

Les internes Rhône-‐Alpins semblent donc vouloir exercer la médecine

générale différemment de leurs aînés. Ils sont disposés à avoir un revenu moins

important pour accéder à de meilleures conditions de travail et de qualité de vie.

Pour cela, une diversification des revenus avec une activité couplée (salaire et exercice

libéral) leur semble attractive, probablement pour les avantages que peuvent octroyer

les différents modes de rémunération.

La notion de genre est marquante, les femmes souhaitaient travailler moins et

gagner moins en sommes nettes. Leurs conjoints étaient principalement des cadres ou

autres professions intellectuelles bien rémunérées. La notion de second salaire dans le

couple avec le chef de famille masculin reste probablement un modèle de conception

familiale. Les femmes semblaient préférer un exercice salarié ou mixte peut être lié aux

avantages que ceux-‐ci peuvent apporter comme la couverture sociale liée aux congés

maternité.

Malgré tout, le système actuel bismarckien est toujours ancré dans les esprits et

il semble difficile d’envisager ou de construire sur l’inconnu. La non connaissance de la

capitation pour plus de 50% de notre échantillon marque ce constat. Le taux de

satisfaction face à la tarification à l’acte est cependant moins important pour les

74

internes que pour les médecins installés, les désirs en termes de niveaux de

rémunérations sont moins importants également. La tarification à l’acte étant adaptée

pour une prise en charge curative, elle ne l’est pas nécessairement dans d’autres modes

de prise en charge. Nous pouvons donc nous interroger sur les raisons d’insatisfaction

de ce mode de rémunération. La modification de la formation de l’interne est une

hypothèse explicative à explorer. La médecine générale est devenue une spécialité

définie par la WONCA comme une spécialité clinique orientée vers les soins primaires

dont la formation se tourne vers une médecine préventive. Les changements de

paradigme dans la relation médecin patient passant du paternalisme à la coopération

médecin/malade ou vers la volonté d’avoir une médecine plus qualitative que

quantitative pourraient être d’autres hypothèses.

A la suite de ce travail, nous avons réussi à définir les niveaux et modes de

rémunération souhaités par les internes. Il serait intéressant de préciser les temps de

travail en heures effectives, et non en journées de travail car l’ensemble des travaux

raisonne en heures de travail. Nous pourrions ainsi comparer les temps de travail

horaire avec la rémunération. Il serait également pertinent de comprendre les

représentations des internes sur les modes de rémunération actuels par une étude

qualitative exploratoire pour affiner ce que contient la valeur d’un «CS=23 euros» pour

eux.

D’après la théorie bi-‐factorielle de Herzberg, la rémunération ainsi que les

conditions de travail sont des facteurs d’hygiène sur la motivation au travail, c’est à

dire qu’elles ne permettent pas la satisfaction mais sont des facteurs d’insatisfaction.

Les politiques actuelles semblent vouloir favoriser la diversification des modes de

rémunération, ce qui irait dans le sens des souhaits des jeunes générations à la

recherche de meilleures conditions de travail. On peut penser que si les futurs

praticiens se sentent rémunérés de la juste façon pour leur travail et dans des

conditions adaptées aux modes de vie de la société actuelle (temps libre, temps pour

les patients, couverture sociale) on peut penser qu’il y aura moins d’insatisfaction au

travail, plus de motivation et donc une médecine générale de meilleure qualité pour

l’ensemble des acteurs.

76

6 Bibliographie

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7 Annexes

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7.1 Annexe 1 Souhaits des internes Rhône-‐Alpins en terme de rémunération

Rémunération et facteurs d'influence Ce questionnaire nécessite cinq minutes environ.

Il y a 33 questions dans ce questionnaire

Données épidémiologiques Les premières questions vous concernent. []Quelle est votre faculté d'internat? *

Veuillez sélectionner une seule des propositions suivantes :

Grenoble Saint-‐Etienne Lyon Est Lyon Sud

[] Quel est votre âge? *

Veuillez écrire votre réponse ici :

[] Quel est votre sexe? *


• Féminin • Masculin

[] Etes-‐vous en couple? *


• Oui • Non

81

[] Quelle est la profession de votre conjoint? *

Question conditionnelle si la réponse est 'Oui' à la question '4 [couple]' (Etes-‐vous en couple?))


• Agriculteurs, exploitants • Artisans, commerçants et chefs d’entreprise • Cadres et professions intellectuelles supérieures • Professions Intermédiaires • Employés • Ouvriers • Sans emploi • Autre [] Avez-‐vous des enfants? *


• Oui • Non [] Combien? *

Question conditionnelle si la réponse est 'Oui' à la question '6 [enfants]' (Avez-‐vous des enfants?)


[] Dans quel type d'agglomération avez-‐vous grandi? *

Veuillez choisir toutes les réponses qui conviennent :

• Milieu urbain • Milieu semi-‐rural • Milieu rural • Autre:

82

[] Quelle est/était la profession de votre mère? *


• Agriculteurs, exploitants • Artisans, commerçants et chefs d’entreprise • Cadres et professions intellectuelles supérieures • Professions Intermédiaires • Employés • Ouvriers • Sans emploi • Non concerné • Autre [] Quelle est/était la profession de votre père? *


• Agriculteurs, exploitants • Artisans, commerçants et chefs d’entreprise • Cadres et professions intellectuelles supérieures • Professions Intermédiaires • Employés • Ouvriers • Sans emploi • Non concerné [] Combien de semestres avez-‐vous validés? *


[] Avez-‐vous réalisé votre stage chez le praticien? *


• Oui et je l'ai terminé • Oui, en cours ce semestre • Non [] Avez-‐vous réalisé un SASPAS ? *

Question conditionnelle si la réponse est 'Oui et je l'ai terminé' à la question '12 [SP]' (Avez-‐vous réalisé votre stage chez le praticien?))

83


• Oui, et je l'ai terminé • Oui, en cours ce semestre • Non [] Souhaitez-‐vous faire un DESC? *


• Oui • Non [] Lequel? *

Question conditionnelle si la réponse est 'Oui' à la question '14 [DESC]' (Souhaitez-‐vous faire un DESC?)


• Allergologie et immunologie clinique • Andrologie • Cancérologie • Gériatrie • Pathologie infectieuse et tropicale • Médecine de la douleur et médecine palliative • Médecine du sport • Médecine d'urgence • Médecine légale et expertise médicale • Médecine vasculaire • Nutrition • Hémobiologie-‐transfusion • Pharmacologie clinique et thérapeutique Profession imaginée dans quinze ans Les questions suivantes concernent le(s) type(s) de pratique dans le(s)quelle(s) vous vous verriez exercer dans quinze ans. [] Dans quel(s) type(s) de structure(s) souhaiteriez-‐vous travailler? *


• Hôpital • Clinique

84

• Cabinet de médecine générale • Médecine humanitaire • Structure publique : PMI, Planification, médecine scolaire... • Autre: [] Dans quel(s) type(s) de structure? *

Question conditionnelle si la réponse est 'Cabinet de médecine générale' à la question '16 [type de pratique]' (Dans quel(s) type(s) de structure(s) souhaiteriez-‐vous travailler?)


• Cabinet seul • Cabinet de groupe • Maison ou pôle de santé pluri-‐professionnelle • Centre de santé • Autre: [] Combien de jours souhaiteriez-‐vous travailler dans une semaine? *

Chaque entrée doit être entre 1 et 7 Veuillez écrire votre réponse ici : [] Combien d'argent souhaiteriez-‐vous gagner en somme nette tous les mois? *


[] Quel(s) serai(en)t vo(s)tre type(s) de rémunération idéale? *

Question conditionnelle si la réponse est 'Cabinet de médecine générale' à la question '16 [type de pratique]' (Dans quel(s) type(s) de structure(s) souhaiteriez-‐vous travailler?)


• Libéral • Salarié • Rémunération mixte (salaire/revenus libéraux) • Autre:

85

[] Quel secteur d'activité? *

Question conditionnelle si la réponse est 'Libéral' ou 'Rémunération mixte (salaire/revenus libéraux)' à la question '20 [secteur dactivité]' (Quel(s) serai(en)t vo(s)tre type(s) de rémunération idéale?)


• Secteur 1 • Secteur 2 • Secteur 3 • Autre [] Définissez la répartition entre votre part salariale et votre part libérale souhaitée? (Par exemple : 50% en part salariée 50% en part libérale)

Question conditionnelle si la réponse est 'Rémunération mixte (salaire/revenus libéraux)' à la question '20 [secteur d’activité]' (Quel(s) serai(en)t vo(s)tre type(s) de rémunération idéale?)


Exercice salarié [] Concernant l'exercice salarié en médecine générale de premier recours : *

Choisissez la réponse appropriée pour chaque élément :

Pas du tout

d'accord

Plutôt pas

d'accord

Ni d'accord ni pas d'accord

Plutôt d'accord

Tout à fait d'accord

Cela est impossible Cela me paraît idéal

86

[] Les avantages de la médecine salariée sont : *


Pas du tout

d'accord

Plutôt pas

d'accord


Plutôt d'accord

Tout à fait

d'accord

Ne sais pas

La protection du volume horaire

La diminution des charges administratives

Les avantages sociaux La sécurité d'avoir une somme fixe à la fin du mois

La possibilité de rompre le contrat rapidement

[] Les inconvénients de la médecine salariée sont : *


Pas du tout

d'accord

Plutôt pas

d'accord


Plutôt d'accord

Tout à fait

d'accord

Ne sais pas

Le manque de liberté professionnelle

L'imposition des horaires et des vacances

Des d'objectifs imposés

Des revenus plus faibles

87

Exercice libéral

[] Concernant l'exercice libéral : *


Pas du tout

d'accord

Plutôt pas

d'accord


Plutôt d'accord

Tout à fait

d'accord

Ne sais pas

C'est la raison pour laquelle je ne veux pas m'installer.

C'est le meilleur moyen pour exercer la médecine générale.

La gestion de l'entreprise médicale est intéressante.

[] Les avantages de la médecine libérale sont : *


Pas du tout

d'accord

Plutôt pas

d'accord


Plutôt d'accord

Tout à fait

d'accord

Ne sais pas

La liberté de la gestion du temps.

La liberté du choix du type d'exercice.

La modulation de la rémunération.

88

[] Les inconvénients de la médecine libérale sont : *


Pas du tout

d'accord

Plutôt pas

d'accord


Plutôt d'accord

Tout à fait

d'accord

Ne sais pas

La difficulté de gestion des charges administratives.

L'absence d'avantages sociaux (arrêts maladie, grossesse...).

La mise en place compliquée en début d'installation.

La peur d'être dépassé par la quantité de travail.

Représentation de la rémunération Voici la dernière partie de ce questionnaire [] Concernant la rémunération d'un foyer : *


Pas du tout

d'accord

Plutôt pas

d'accord


Plutôt d'accord

Tout à fait

d'accord

Ne sais pas

Ma ou mon partenaire devra gagner moins que moi.

La rémunération de mon partenaire ne rentre pas en considération dans mes souhaits de niveau de rémunération.

Ma rémunération s’adaptera au revenu de mon partenaire en fonction des besoins du ménage.

Je veux gagner au moins

89

autant que mes parents pour avoir le même niveau de vie. Je suis prêt à gagner moins d'argent pour diminuer mon temps de travail.

Je suis prêt à gagner moins d'argent pour avoir une meilleure qualité de vie personnelle.

Je suis prêt à gagner moins d'argent pour avoir une meilleure qualité de travail.

[] Pensez-‐vous avoir fait médecine en partie pour le niveau de rémunération? *


• Oui • Non [] Est-‐ce que le mode de rémunération est un facteur influençant vos choix professionnels? *


• Oui • Non [] Est-‐ce que le niveau de rémunération est un facteur influençant vos choix professionnels? *


• Oui • Non

90

[] Les modes de rémunération actuels des médecins vous paraissent-‐ils adaptés?


Pas du tout

Un peu Ne sais pas

Beaucoup Entièrement

Paiement à l'acte Capitation A la performance Salariat

Capitation : somme forfaitaire allouée par patient en fonction de sa pathologie

A la performance : somme versée en fonction d'indicateurs et selon la réussite

Merci pour votre participation, si vous souhaitez être informé des résultats de cette enquête, vous pouvez m'adresser un message à cette adresse mail: [email protected]. Merci d'avoir complété ce questionnaire.

91

7.2 Annexe 2 Titres nécessaires pour exercer en secteur 2 :

• anciens chefs de clinique des universités assistant des hôpitaux

• anciens assistants des hôpitaux généraux et spécialisés

• praticiens hospitaliers nommés à titre permanent

• praticiens des hôpitaux à temps partiels comportant au minimum 5 années

d'exercice dans ces fonctions

• médecins ou chirurgiens des hôpitaux des arm

92

PERROTIN Sofia Modes et niveaux de rémunération souhaités par les internes de médecine générale Rhône-Alpins. Enquête auprès de 428 internes. 92 f. 15tab. 48 réf. Thèse de médecine n° , Lyon 1

RESUME La rémunération représente un enjeu pour maintenir l’attractivité de la profession de médecin généraliste tant au niveau des modes et des niveaux de rémunération. Aujourd’hui, le mode de rémunération est majoritairement libéral avec une tarification à l’acte qui semble être de moins adapté aux jeunes. L’objectif de cette étude est de déterminer les modes et niveaux de rémunération souhaités par les internes de médecine générale Rhône-Alpins, les déterminants de ceux-ci et les degrés d’accord à partir de proposition sur les modes d’exercice libéraux et salariés et la rémunération d’un foyer. Nous avons mené une enquête quantitative par questionnaire mail auprès des internes de médecine générale des subdivisions de Lyon, Grenoble et Saint-Etienne. 428 internes ont répondus, ils souhaitaient en moyenne une rémunération de 4312 euros net mensuels pour un temps moyen de travail hebdomadaire de 4,5 jours. 87% des internes souhaitaient s’installer en cabinet de médecine générale, majoritairement en groupe avec un exercice libéral pour 36%, salarié pour 14% et une rémunération mixte pour 48%. Les hommes, les internes sans enfant, les internes préférant un exercice libéral et les internes souhaitant réaliser un DESC avaient des souhaits plus hauts en terme de niveaux de rémunération et plus de temps de travail souhaité. Les internes prêts à diminuer leurs revenus pour diminuer leur temps de travail, améliorer leur qualité de vie et de travail représentaient 82%,93% et 77%, ils avaient des souhaits de niveaux de rémunération moins importants. Le paiement à l’acte était adapté pour 44%, le paiement à la performance n’était pas du tout adapté pour 47% des internes et le salariat n’était pas du tout adapté pour 33% et adapté pour 36% d’entre eux. Les revenus cibles des internes sont fortement dispersés tout comme ceux des médecins installés avec des déterminants retrouvés pour les plus hauts salaires. Ces revenus restent cependant plus élevés que ceux des cadres mais moins que ceux des médecins installés. Cette différence s’explique en partie parti par une mutation de l’ « ethos » professionnel des médecins où la rémunération n’est pas un leitmotiv. La qualité de travail et de vie sont privilégiées. On observe cependant une forte imprégnation du modèle classique de médecine libérale même si la tarification à l’acte est adaptée pour moins de la majorité.

MOTS CLES - Mode de Rémunération - Niveaux de rémunération - Internes de médecine générale - Souhaits d’exercice

JURY Président : Madame le Professeur Carole Burillon Membres : Monsieur le Professeur Laurent Letrilliart

Monsieur le Professeur Yves Zerbib Madame le Docteur Marion Lamort-Bouché

DATE DE SOUTENANCE 9 Octobre 2014

ADRESSE DE L’AUTEUR Adresse postale : 12 rue de Merlo 69600 Oullins Adresse électronique : [email protected]

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