Modele certificat pour sport
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Docteur A. B. Titre et adresse Copie à : CERTIFICAT D'APTITUDE SPORTIVE Je soussigné Docteur A.B. certifie : Avoir examiné ce jour : M. L…. Né le Demeurant à Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, de contre-indication cardio-vasculaire apparente, à la pratique _______________, y compris en compétition. signature – cachet du médecin Le présent certificat, valable 1 an, sauf maladie intercurrente ou accident, est remis en mains propres à l’intéressé(e), qui a été informé des risques encourus notamment en cas de fausse déclaration. signature de l’intéressé(e)
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Docteur A. B. Titre et adresse
Copie à :
CERTIFICAT D'APTITUDE SPORTIVE
Je soussigné Docteur A.B. certifie :
Avoir examiné ce jour : M. L…. Né le Demeurant à
Ne pas avoir constaté ce jour, sous réserve de l’exactitude de ses déclarations, decontre-indication cardio-vasculaire apparente, à la pratique _______________, ycompris en compétition.
signature – cachet du médecin
Le présent certificat, valable 1 an, sauf maladie intercurrente ou accident, est remis enmains propres à l’intéressé(e), qui a été informé des risques encourus notamment en casde fausse déclaration.
signature de l’intéressé(e)