Méningitespostopératoires

PFPerrigaultCHUMontpellier

Physiopathologie

•  LCRdépourvudedéfenseimmunitaire–  Paucicellulaire<5leuco/mm3–  ConcentraBonencomplémentetIgG=2à5%duplasma–  Pouvoirdephagocytoseetbactéricidiefaibleenl’absenced’acBvité

opsonisanteduLCR–  SouventcomparéàunsérumdepaBentneutropénique

•  Laduremèreetlabarrièrehémato-méningéesontd’extraordinairemoyensdedéfensecontrel’infecBon

•  Leurrupture(chirurgie,traumaBsme,valve)permetlacolonisaBonbactérienneduLCR

•  LerisqueestproporBonnelàladuréedeceSerupture

Incidence:étudesprospecBvesmulBcentriquesfrançaises•  2944paBents.4%infecBons,

KorinekNeurosurgery1997

–  1,5%infecBonssuperficielles–  2,5%infecBonsprofondesdont1,2%méningites,autres(abcès,empyème)

•  4578craniotomies,6,6%d’infecBons Korinekneurosurgery2005

•  Grandevariabilitéparmilescentresetdifférencesavecd’autreétudes0,8%(0.3%méningites).1587intervenBons.Pasdefacteurderisque… McClellandCID2007

Epidémiologie

Facteursderisquedeméningitepostcraniotomie

•  6243paBentssurveillésprospecBvement •  1,52%méningites,13,7%mortalité Korinekneurosurgery2006•  AnalysemulBvariée

–  FuitedeLCR,RR:28,4–  InfecBonsuperficielle,RR:3,7–  Sexemasculin,RR:1,9–  Duréedelachirurgie>4h,RR1,7

•  Surles120paBentsavecfuitedeLCR,35vontdévelopperuneméningitesoit29,2%

•  Surles6123paBentssansfuite,60vontdévelopperuneméningitesoit0,98%(p<0,0001)

Rôledel’anBbioprophylaxiedanslaprévenBondesméningites

Rôledel’anBbioprophylaxiedanslaprévenBondesméningites

•  1Métaanalysesixétudesrandomisées1729paBents

•  EffetposiBfOR0,43[0,2;0,92]p<0,03

–  Barker,Neurosurgery2007

MicrobiologiehorsdérivaBonsduLCR•  BactériologieKorinekNeurosurgery1997

–  117infecBons/2944paBents

Coccigram+ 64(66%)

SAMS 32(33%)

SARM 17(18%)

SCN 4(4,2%)

AutresCG+ 11(11,5%)

BacillesGram– 32(33%)

Enterobactéries 17(17,5%)

Acinetobacter 8(8,3%)

Pseudomonas 3(3,1%)

AutresBG- 4(4,2%)

AnBbioprophylaxieenneurochirurgie

RecommandaGonsSFAR2010

Drainageventriculairesexternes(DVE)

•  ProblèmedanslesétudesdeladéfiniBondel’infecBon•  3définiBonsLozierneurosurgery2002•  InfecBonformelle

–  UneouplusieursculturesposiBvesduLCR,–  anomaliescellularitéetbiochimie–  signescliniques

•  InfecBonsuspectée–  IdeminfecBonformellemaislesculturessontnégaBves

•  ColonisaBon–  UnecultureposiBve–  Absenced’anomaliebiochimiqueetcellulaire–  PasdesignecliniqueévoluBf

CasparBculierdesventriculitessurdrainageventriculairesexternes(DVE)

•  Incidences d’infections varie entre 2 et 27 % Beer J Neurol 2008

•  Incidence de méningites / ventriculites 8,8 % par patient et 8,1 % par cathéter • 5733 cathéters chez 5261 patients

Lozier neurosurgery 2002

MicrobiologiedesinfecBonssurDVE

BeerJNeurol2008

Mais importance de l’écologie locale +++ Antibiothérapie antérieure Le staphylocoque induit moins d’inflammation des méninges d’ou un diagnostic plus retardé…..

Staphylocoquesepidermidis70%Staphylocoquesaureus 10%BacillesgramnégaBfs 20%Autres 10%

Facteurs de Risques des infections sur DVE •  Facteursliésàlapathologie

–  Hémorragieventriculaire++–  Trauma–  Craniotomie

•  FacteursliésaupaBent–  InfecGond’unautresite–  Immunodépression–  FistuledeLCR++

•  Facteursliésàlamaintenancedusystème–  CondiGonsdepose–  Fréquencedesprélèvements++–  Ouverturedusystème(manipulaGon)–  Déconnexionsaccidentelles

Williamson Journal of Critical Care (2014)

Facteurs de Risques

W Pfisterer et al. JNNP 2003

DuréededrainageetinfecBon

17 études (n=2046) : relation + Risque + après J5 Risque – après J10

7 études (n=2199) : relation - Pic J9 – J11

Méningitepostopératoire

Untableaucliniquebruyant?

DiagnosBccliniquedesméningitespostop

•  Habituellementprécoce8à15postop•  Tableaucliniqueidéaln’existepas(vsméningitecommunautaire)

–  Céphaléesfréquentes>80%–  Vomissements–  Raideurdenuque–  Fièvrefréquentemaispeuspécifiqueenpostop–  DégradaBonneurologique–  Touscessignessontinconstantsetsouventpasévaluablechez

paBentsédatéenréanimaBon

J Clin Neurosc 2008

LabiologiepeutellenousaiderdanslediagnosBc?

•  1/3deposiBvitéaugramdirect,2/3enculture(72h)ZarroukCID2007

•  ConceptdeméningiteasepBque+++réacBoninflammatoirepostagressionsansinfecBon

•  DansleLCR–  Biochimie–  Cellularité–  Indexdecellularité–  LactateLCR–  PCR16S

•  Danslesang–  Procalcitonine

DiagnosBcbiologiqueLCR

•  Lescritèresclassiquesnesontpasdiscriminants–  Protéinorachie,hypoglycorachie(rapport<0,4),GB>100/mm3

– MêmenormalavecauthenBqueméningiteMayallNEJM1984

–  siGB>7500:mm3etglycorachie<0,1g/lForgacsCID2001

•  Problèmedesméningites«asepBques»Labiologiestandardnepermetpasdelesdiscrimineraveclesvéritablesméningites

Indexdecellularité

•  1seuleétude•  RapportGB/GRdansLCRdiviséparGB/GRdanssang=1si

contaminaBonsanguineduLCR.•  InfecBonsiICx5,•  Intérêt:sonaugmentaBonprécèdel’infecBon

•  Maislimitedel’étude•  13paBents!7infectés!•  Prélèvementstouslesjours!•  PeuréaliséenpraBque

LactatesLCR

•  Biendiscriminantpourlesméningitescommunautairesseuil3,5mmol/l SakushimaJInfect2011

•  MoinsperBnentenpostopératoire–  Seuil4mmol/lLeibCID1999–  VPP98%–  VPN94%–  MaisnedisBnguepasméningitesvraiesdesméningitesasepBques

•  PostdérivaBoninterne–  ConenCID2008seuil>1,9mmol/l

•  Postopneurochirurgie(PL)–  Grilleneurocirugia2012seuilà5,9mmol/lchez10méningites….–  MaskinClinNeurolNeurosurg2013seuil4mmol/lVPN97%,VPP76%

•  Aufinal,retenirsi<4mmol/lprobablementpasinfec\on

PCR16S•  DétecBonADNbactériendansleLCR,intérêtpeBtinoculumouATB?

•  BanksNeurosurgery2005–  InfecBonssurdérivaBon28pts–  86prélèvements

•  DeutchNeurosurgery2007–  350prélèvementschez86paBentspostdrainageventriculaire

•  ZarroukJClinMicrobiol2010–  26méningitesasepBques–  6méningitesconfirmées

•  Rath,Infec\on2014–  Sep\fast–  62prélèvements

•  Résultatscomplètementdiscordants!!

Procalcitonine

50 patients post opératoire de neurochirurgie sans complication À J 3 - 25 % augmentation CRP

- 56 % augmentation GB - fièvre à J1 - pas d’augmentation PCT

En pratique : retenir que la procalcitonine ne s’élève pas normalement en post opératoire contrairement à la CRP, la température ou les GB Laifer Clin Microbiol Infect 2005

Procalcitonine

BergerCritCareMed2002–  34paBentsavecDVE–  5ventriculites–  Seuil1mg/L.p<0,00001

Mar\nezIntensiveCareMed2002–  I:VentriculiteasepBque11–  II:Ventriculiteconfirmée4–  III:Méningitecommunautaire10–  LaPCTnepermetpasdediscriminerlesventriculitesasepBquesdesventriculitesconfirmées

Choi,InfectChemoter2013pasdeseuilretrouvé…

•  Autotalpeudiscriminant

Conclusion

•  InfecBonspastrèsfréquentes•  Méningitespostop#méningitescommunautaires•  Staphylocoque++/BG–•  DiagnosBcdifficile•  ProblèmedesméningitesasepBques