Presentation Title

Presentation SubtitleDr Mahi Henni 29-04-2012

Le plan

1. Généralités

2. Diagnostic positif

3. Diagnostic différentiel

4. Diagnostic de gravité

5. le traitement

6. La prophylaxie

7. Le pronostic

8. conclusion

1-généralités

• Méningite aiguë: inflammation des méninges enveloppants le système nerveux central causé par des agents pathogènes (virus ou bactérie, cellules inflammatoires, cellules tumorale)

• Méningites purulentes : agression des méninges par des bactéries pyogènes

Les méninges

• Affection fréquente en pédiatrie, particulièrement les enfants < 05 ans.

• Urgence diagnostique et thérapeutique

• Mortalité et morbidité ++++

• Prévention possible

Le temps est compté

Les agents causales

• Principalement 03 bactéries en cause:

1. Haemophilus influenzae type b

2. Neisseria meningitidis(Meningocoque)

3. Streptococcus pneumoniae(Pneumocoque)

Haemophilus influenzae type b

• Bacille gram négatif

• Sérotype b, biotype I (méningite, épiglottite)

• Age préscolaire surtout les nourrissons

• Souches résistantes sécrétantes de B-lactamases

Neisseria meningitidis(Méningocoque)

• Diplocoque gram négatif

• 03 sérotypes (A,B,C)

• Le sérotype A est fréquent en Algérie

• Enfant d’âge scolaire

Streptococcus pneumoniae (Pneumocoque)

• Cocci gram positif

• Terrain particulier: traumatisme crânien, intervention ORL, immunodéprimés

• Rarement en cause :

-salmonelles

-staphylocoque (nosocomial)

La physiopathologie

1

2

3

Echec des

Défenses naturelles +/- Digestive

Autres modes de diffusion dans le LCR

1. Hématogène: septicémie (endocardite)

2. Contiguïté: otite moyenne aigue, mastoïdite, sinusite, ostéomyélite des os du crâne .

3. Traumatisme crânien.

4. Myéloméningocèle.

5. Nosocomial: neurochirurgie

Mécanisme des lésions cérébrales

2-diagnostic positif

Diagnostic positif=ponction lombaire

Il faut savoir

Indiquer la PL

Pratiquer la PL

Interpréter la PL

1-indiquer la PL

1. Nourrisson fébrile sans foyers infectieux évident

2. Convulsion fébrile 1er épisode

3. Syndrome méningé fébrile

Chez le grand enfant

• Le tableau est évident:

1. Syndrome infectieux: fièvre, altération de l’état général

2. Syndrome méningé franc

Le syndrome méningé

1. Céphalées en casque

2. Vomissement en jet

3. Photophobie/phonophobie

4. Raideur de la nuque

5. Refus alimentaire, constipation

6. Attitude en chien de fusil

7. Hyperesthésie cutanée

8. Troubles vasomoteur

Raideur de la nuque

• Elle conserve les mouvements de latéralité

• le signe de Kernig : flexion sur le tronc des membres inférieurs maintenus en extension, entraînant une flexion invincible des jambes sur les cuisses.

• Signe de Brudzinski : flexion des membres inférieurs lors de l’antéflexion de la nuque par l'examinateur.

Chez le nourrisson

• Le syndrome infectieux est plus marqué

• Le syndrome méningé est atypique

• -la raideur de la nuque peut être remplacée par une hypotonie

Dans tout les cas

• Rechercher les signes de gravité:

1. Neurologique: signes de focalisation, trouble de la conscience

2. Hémodynamique: choc septique

3. Cutané: purpura rapidement extensif, d’allure nécrotique

(purpura fulminans méningococcémie)

2-pratiquer la PL

Dr GIRAUD 1920

Contre-indications:

• Signes neurologiques en foyer

• Hypertension Intra-crânienne

• Troubles de la coagulation

• Spondylodiscite infectieuse

• Infection du point d’injection

Fond d’œil ou TDM cérébrale ?!

Fond d’œil

• Ni indispensable

• Ni systématique

• Indiqué en cas de suspicion d’une HIC ou un processus expansif intra crânien chez un enfant à fontanelle fermée

• Indication d’emblé d’une TDM cérébrale

TDM cérébrale

• Signe de focalisation

• Trouble de la conscience

• Convulsion fébrile après 05ans

technique

1. Aiguille à PL

2. Position (le tronc bien fléchis)

3. Préparation psychologique

4. Anesthésie locale

5. Désinfection (asepsie rigoureuse)

• Le LCR sera recueillie dans 03 tubes:

1. Cytologie

2. Chimie

3. bactériologie

3-interpréter le résultat de la PL

1. Aspect: trouble, louche ou franchement purulent

2. Cytologie : +++ ≥ 800 cellules/mm3 dont une forte majorité de polynucléaires (> 80 %) +/-altérés.

3. Chimie: hyperprotéinorachie ≥01 g/l

hypoglucorachie <0,4 g/l ou<1/2 glycémie

chlorurorachie normale ou↘ <110meq/l

1-Discuter le germe2-commencer le traitement3-déclarer le cas

• Un aspect clair n’élimine pas un méningite bactérienne:

1. Méningite bactérienne à son début

2. Décapitée par la prise préalable d’antibiothérapie diffusant dans le LCR

4. bactériologie:

1- examen direct coloration gram:

• cocci gram+ en diplocoque pneumocoque

• Diplocoque gram- méningocque

• Bacille gram – haemophilus influanzae

• l’examen direct peut être négatif:

1. ATB préalable

2. Méningites purulentes aseptiques

Infection bactérienne ou processus expansif au contact des méninges (abcès cérébral, tumeur cérébrale)

2. La culture + antibiogramme :

Sensibilité au ATB , souche sécrétantes de

B-lactamase

CMI (concentration minimale inhibitrice) surtout pour le pneumocoque

5. La recherche des antigènes solubles dans le LCR:

A-contre immunofluorescence: méningocoque, E.coli, haemophilus, streptocoque B

B-agglutination au latex:

pneumocoque, streptocoque B

Compléter le bilan

• Inflammatoire: CRP,NFS(hyperleucocytose à PN), fibrinogène

• Infectieux: hémoculture, Ag solubles dans le sang et les urines

• Retentissement: hémostase, PDF, ionogramme sanguin et urinaire

Dans tout les cas interpréter selon le contexte

1. Méningocoque: début brutal, septicémie, purpura, arthralgies, herpes naso-labial, contage.

2. Pneumocoque: immunodéprimé, otite, coma, troubles neurologiques fréquents.

3. Haemophilus influenzae: nourrisson, otite parfois septicémie

3-diagnostic différentiel

• Avant la PL:

1. Le méningisme : PFLA, fièvre typhoïde

2. Les méningites virales et les méningo-encéphalites

• Apres la PL le diagnostic est en règle évidant.

4-diagnostic de gravité

Purpura fulminans

• Méningocoque dans 70% = méningococcémie

• Purpura nécrotique rapidement extensif

• Choc septique

• Urgence vitale = 1ère dose ATB (ampicilline ou C3G 25 mg/kg) au lieu de constation

• Hospitalisation en réanimation

• Mortalité très élevée , en absence de traitement le décès survient dans les 24h

• Dissémination infectieuse

• Etat de mal convulsif

• Hypertension intra crânienne (œdème cérébral)

• Epanchement intracrânien (hématome sous-dural, empyème, abcès cérébral)↗du périmètre crânien, aggravation ou reprise de la symptomatologie

• Syndrome de sécrétion inapproprié de l’ADH: convulsion, oligurie, ↗densité urinaire, œdèmes, hémodilution (hyponatrémie, hypo

albuminémie)

5-le traitement

buts

• Stériliser le LCR

• Eviter les complications

• Assurer la prophylaxie pour l’entourage

L’antibiothérapie

• Urgente

• Active sur le germe présumé en cause

• Diffusant en quantité suffisante dans le LCR

• Par voie parentérale

Consensus national de lutte contre les méningites

bactériennes 1998

1-méningocoque

• 1ère intention: ampicilline

• 2ème intention: amoxicilline

• 3ème intention: pénicilline G

• 4ème intention: chloramphénicol si allergie aux B lactamines

2-pneumocoque

1. Sans signes de gravité:

• 1ère intention: amoxicilline

• 2ème intention: ampicilline

2. Avec signes de gravité:

• 1ère intention: céfotaxime ou ceftriaxone

• 2ème intention: chloramphénicol en cas d’allergie

• 3ème intention: ampicilline

• 4ème intention: rifampicine + vancomycine selon l’antibiogramme

• Réévaluation au bout de 48h par la PL

• Si amélioration : maintien du traitement initial

• Si aggravation ou résistance à l’antibiogramme:

changer ampi ou amoxi par céfotaxime ou ceftriaxone ou bien l’association rifampicine+vancomycine

3-hémophilus influenzae

• 1ère intention: céfotaxime ou ceftriaxone

• 2ème intention: chloramphénicol

• 3ème intention: ampicilline

• Examen direct négatif, Ag solubles négatifs, pas d’orientation:

1-03 mois à 05 ans hémophilus probable

2-plus de 05 ans pneumocoque probable

• Réévaluation au bout de 48 h

1. Si amélioration: maintien du même TRT

2. Si aggravation: céfotaxime+vancomycine

3. Si méningocoque probable: ampicilline

Duré du traitement

1. Méningocoque: 08-10j PL: j1 j3

2. Pneumocoque: 15-21j PL: j1 j3 j15

3. Hémophilus influenzae: 21j PL: j1 j3 j20

4. Germe indéterminé: 10-15j PL: j1 j3 j8

-si PL j8 négatif arrêt du trt

-si PL j8 perturbé maintien du trt

pneumocoque

2009

Corticothérapie

• But : diminuer les complications immédiates et tardives (séquelles neurologiques et auditives)

• Bénéfice démontré pour les méningites à Haemophilus, fortement suspecté mais non prouvé pour les méningites à Pneumocoque, Aucun bénéfice pour les méningites à méningocoque.

• En pratique, on utilise dexaméthasone par voie IV (0,15 mg/Kg toutes les 6 h pendant 2 jours) , en procédant à la première injection si possible avant la première dose d'antibiotique.

Les autres mesures

• La restriction hydrique uniquement en cas de syndrome de sécrétion inapproprié d’ADH prouvée biologiquement

• Dans les autre cas une ration de base 100ml/KG

• Antipyrétiques et antalgiques

• Anticonvulsivants le phénobarbital (gardénal) dose de charge pour arrêter les crises, dose d’entretien en cas (antécédents de convulsions, coma, signes déficitaires) surtout chez le nourrisson

Sans oublier de traiter la porte d’entrée

6-la prophylaxie

La prophylaxie

1. La déclaration obligatoire du cas

2. La chimioprophylaxie des sujets contact

3. La vaccination

Sujet contact

• Personne vivant au domicile du malade ou ayant dormis dans la même pièce dans les 10 j précédant l’hospitalisation

• Personne exposées au sécrétions oropharyngées du malade dans les 10j précédant son hospitalisation

• Personne ayant pratiquer des manœuvres de réanimations impliquant un contact étroit avec les sécrétions oropharyngées du malade

Tous les enfants

de la section + personnel

de la section

Personnes concernées par la prophylaxie

SUJET MALADE

SUJETS CONTACTSEN VILLEEN

COLLECTIVITE

Milieu familial Milieu extra familial Collectivités d ’enfants Collectivités

d ’adultes

Vie en institution Université Travail

Personnes vivant

avec le maladeAmis intimes

Personnes dans

la même chambre

Aucune personne

concernée par

la prophylaxie

milieu

hospitalier

Pratique du bouche

à bouche, intubation

sans masque

Internat

centre de vacances

Amis intimes

Personne dans la

même chambre

Centre aéréCrèche

Halte garderie

Enfants

dans mêmes

activités

Ecole

préélémentaire

Toute la classe + enfants

dans mêmes activités

+ personnel classe

Ecole élémentaire

Collège, Lycée

Voisins

de

classe

Le méningocoque

• La spiramycine (rovamycine):

1. Enfant 75.000 UI/kg 02prises 05j

2. Adulte 3.000.000 02prises 05j

• La vaccination associée à la chimoprophylaxie pour les sujet contact et en cas d’épidémie, elle concerne les sérotypes A et C

1. Plus de 03 mois pour le méningocoque A

2. Plus de 01 an ou plus pour le méningocoque C

Haemophilus influenzae b

• Depuis l’inclusion du vaccin anti Haemophilus b dans le calendrier national de vaccination 2007, la chimioprophylaxie ne concerne que les enfants contact non vaccinés:

• Rifampicine per os 20 mg/Kg/j 04j

Le pneumocoque

• Vue l’absence de contexte épidémique la prévention s’adresse au terrain fragile (splénectomisé, drépanocytose homozygote)

• Elle repose sur:

1. Une pénicillinothérapie quotidienne

2. Vaccination antipneumococcique

7-le pronostic

À court terme

1. Rechutes: arrêt prématuré du traitement

2. Récidives: immunodéprimé ou brèche crânienne

À long terme

• Séquelles auditives: surdité

• Séquelles motrices: hémiplégie, monoplégie, atteinte des nerfs crâniens.

• Retards psychomoteur

• comitialité

Éléments de mauvais pronostic

Clinique

- Retard au diagnostic et à la mise en route d'un

traitement efficace +++.

- Jeune âge de l'enfant

- Terrain débilité (immunodéprimé, splénectomisé,

drépanocytaire homozygote)

- Signes neurologiques (coma profond = G < 7),

convulsions, déficit neurologique.

- Purpura fulminans

- Défaillance cardio-respiratoire

Biologie

- Germe en cause : pneumocoque, listéria, BG-.

- Culture du LCR toujours positive après 48h de

traitement

- > 107 CFU/ml de bactéries dans le LCR de départ

- Glycorachie effondrée (< 0,1 g/l)

8-conclusion

MESSAGES

1.Faites des PL

2.Faites des PL

3.Faites des PL

4.Faites des PL

5.Faites des PL

• Urgence diagnostique

• Urgence thérapeutique

• Le pronostic est directement à la rapidité et la qualité de la prise en charge

Alors SVP pensez à une méningite