Mise à jour sur le coronavirus (COVID-19)

Dre Diane FrancoeurPrésidente, Fédération des médecins spécialistes du Québec

Dr Gilbert BoucherPrésident, Association des spécialistes en médecine d’urgence du Québec

Dr Martin A. ChampagnePrésident, Association des médecins hématologues et oncologues du Québec

Lundi 27 avril 2020

Accréditation

La présente activité est une activité de formation collective agréée (section 1) au sens que lui

donne le programme de Maintien du certificat (MDC) du Collège royal des médecins et chirurgiens

du Canada ainsi qu’une activité de développement professionnel reconnue au sens que lui donne

le Collège des médecins du Québec. Cette activité a été approuvée par la direction de

Développement professionnel continu (DDPC) de la Fédération des médecins spécialistes du

Québec.

Vous pouvez déclarer un maximum de 1 heure en section 1 / activité de développement

professionnel reconnue. Les participants doivent réclamer un nombre d’heures conforme à la

durée de leur participation.

Déclaration de conflits d’intérêts potentiels

Dre Diane FrancoeurJe n’ai aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel en ce qui a trait au contenu de cette conférence

Dr Gilbert BoucherJe n’ai aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel en ce qui a trait au contenu de cette conférence

Dr Martin A. ChampagneHonoraires : Héma-Québec, Dynacare, ImmuniT

Consultant/conférencier : Amgen, Novartis, BMS/Pfizer

Objectifs d’apprentissageÀ la fin de cette activité, vous serez en mesure :

• Décrire la situation actuelle concernant la pandémie de COVID-19;• Discuter des plus récentes recommandations concernant la prise en

charge des patients aux urgences;• Discuter des plus récentes recommandations concernant les patients en

oncologie durant la pandémie de la COVID-19;• Ajuster votre pratique afin de répondre à vos responsabilités

personnelles et professionnelles.

Mise à jour : urgences

Dr Gilbert BoucherPrésident, Association des spécialistes en

médecine d’urgence du Québec

Urgences• Faire le point

• Les statistiques

• 2 protocoles récents• Réanimation cardio-respiratoire• Protocole de triage pour l’accès aux soins intensifs

• Ce qui a changé dans le dernier mois• Boîte d’intubation• Zones• Tentes

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

Nbs d'inscriptions aux Urgences Ile de Mtl

800

900

1000

1100

1200

1300

1400

1500

1600Nbs d'inscription aux urgences 2 dernières semaines

10 214

9 163

7 8747 669

8 301

7 5367 005

6 5056 261

5 7965 477

6 277

5 5925 3365 3175 480

5 0694 748

5 4975 2185 100 5011 5188

4781 4658

5223 5135 5000 4988 51054878 4836

55005975

56575403

57885351

5064

61365750 5628

5272

1 8021 7851 6641 5991 6601 7501 5951 5761 5261 3861 3271 5291 5091 4401 4581 4361 3891 3321 5021 4321 407 1451 1445 1366 1315 1396 1474 1335 1330 1275 1269 1248 1306 1359 1357 1327 1337 1309 12141428 1322 1329 1202

0

2 000

4 000

6 000

8 000

10 000

12 000

Nombre de visites totales et nombre d'arrivées en ambulance par jourTout le Québec

* Données entre 0h00 et 21h00

Visites totales Visites ambulance

050

100150200250300350400450500

Nombre de cas COVID suspectés (raison de visite) et nombre de cas COVID confirmés (diagnostic)Tout le Québec

* Données entre 0h00 et 21h00

COVID-19 suspectée COVID-19 confirmée

020406080

100120140160180200

Nombre de visites dont le diagnostic est : COVID-19 confirméeTout le Québec

Nombre de visites

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

45,0%

0

10

20

30

40

50

60

Nombre et pourcentage de visites dont le diagnostic est : COVID-19 confirmée et dont le patient est admis

Tout le Québec

Nombre de patients admis avec COVID-19 % d'admis COVID-19

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

120,0%

140,0%

160,0%

Occupation des urgences de Mtl

40,0%

45,0%

50,0%

55,0%

60,0%

65,0%

70,0%

75,0%

80,0%Occupation des 3 dernières semaines

Différence en régionsPourcentage de pts COVID-19+ aux urgences• Moins de 0.5%

• Bas St-Laurent• Lac-St-Jean• Région de Québec• Mauricie• Estrie• Outaouais• Côte-Nord• Gaspésie• Montérégie-Est

• 0.5%-2%• Montérégie-Ouest• Montérégie-Centre

• Plus de 2%• Abitibi• Lanaudière• Montréal

Différence localePourcentage de pts COVID-19+ aux urgences• Verdun 30.9%• Hôpital général juif: 16.4%• Sacré-Cœur: 7.1%• St-Mary’s: 9.8%• Maisonneuve-Rosemont: 8.3%• Joliette 7.0%• CUSM (adulte): 6.5%• Ste-Justine 5.8%

• Charles-Lemoyne 3.4%• CHUM 2.6%• Cité-de-la-Santé: 2.1%• Hôpital MTL pour enfants: 1.0%• Lakeshore 1.7%• Notre-Dame (Mtl): 1.5%• IUCPQ: 1.3%

Protocoles RCR• Nouveau depuis 22 avril

• Basé sur les recommandations de l’ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation) et de l’American Heart Association

• Publiés les 9 et 10 avril

• 2 approches:• Étage COVID + ou soins intensifs: inchangé

• Défibrillation seulement une fois l’ÉPI porté.• Massage cardiaque seulement une fois que le patient est intubé• Place au jugement clinique si patient clairement COVID négatif

• Pré-hospitalier, urgence et étage COVID négatif• Basé sur le faible taux de prévalence dans la communauté• Défibrillation: peut être fait sans ÉPI complet (mais peut également attendre)• Massage cardiaque débuté dès que le patient est dans une chambre à pression négative et

que le personnel a l’ÉPI complet (protection aérosols)• Intubation arrivera plus tard

• Place pour le jugement clinique (si clairement COVID +)

Protocole de triage pour l’accès aux soins intensifs

• Publié le 1er avril• En réponse à la question: Que faire si nos ressources ne sont

pas suffisantes pour traiter les patients aux soins intensifs?• Doit être activé par le MSSS selon les plans de contingence• Évaluations objectives selon plusieurs échelles par des

médecins non reliés aux soins des patients• Intensivistes ou urgentologues• Autres médecins de l’établissement• Non-médecins avec expérience clinique

• Si égalité au final: randomisation

Protocole de triage pour l’accès aux soins intensifs

• La décision d’intuber et de débuter les traitements invasifs (et autres) demeure personnalisée pour chaque patient selon les désirs de chacun d’entre eux et de leur famille

• Possibilité de consulter des collègues pour une deuxième opinion

• Si le protocole est activé, il sera appliqué à tous les patients (pas seulement les COVID +)

• « Dépersonnalise » la décision d’avoir accès aux soins intensifs• Nous avons l’obligation de ne pas offrir de traitement futile• Peu de risque que ce protocole soit activé pour l’instant

Boite d’intubation

Zones• Directive du sous-ministre qui nous demandait le 17 avril

dernier de limiter les déplacements entre zones chaudes et zones froides pendant un même quart

• Un volume important de patients permet de bien stratifier les patients et de justifier du personnel attitré à ces zones spécifiques

• Problème pour les urgences avec petits volumes, les quarts de nuit, les consultants

• Pas de solution miracle• Favoriser les spécialités « de base » à l’urgence:

• Médecine interne +/- pneumo pour tous les problèmes médicaux

• ?Attendre aux étages pour les autres spécialités• ?Admission par le médecin d’urgence et consultation faite sur les étagesTRÈS dépendant du mode de fonctionnement et volume de chaque hôpital

Tentes• But était de prévenir les patients avec symptômes légers de COVID

de venir contaminer l’intérieur des hôpitaux (patients et soignants)• Les consignes ont été rapidement suivies: les patients n’ayant pas

besoin d’être vus et ne souffrant que d’une légère infection virale sont très rares et se présentent peu aux urgences

• La pluie et le froid ont été difficiles dans les dernières 1-2 semaines• Il y a actuellement une remise en question des tentes qui pourraient

se voir attitrer de nouveaux rôles• Traiter et investiguer dans les tentes (vs seulement trier)• Utilisation pour les ambulanciers afin d’éviter que ceux-ci n’entrent dans les hôpitaux

(risque de contamination)

Mise à jour : oncologie

Dr Martin A. ChampagnePrésident, Association des médecins

hématologues et oncologues du Québec

Que sait-on?• 0,9-3% des patients avec cancer• Jusqu’à 39% de complications sévères (vs 8%)• RR de décès supérieur à 3

Impacts de la pandémie COVID en oncologie• Arrêt des programmes de dépistages des cancers du sein et

colorectal, non accès aux PAP tests.• Problématique du diagnostic, depuis l’accessibilité réduite aux

médecins de famille/spécialistes jusqu’aux tests diagnostiques.• Traitements oncologiques sérieusement compromis: incapacité de

procéder aux chirurgies, baisse des chimio/immuno/radiotherapies.• Absence de données probantes.• Impact sur la santé des équipes traitantes.• Planification de la reprise dans un context d’incertitude sur la

pandémie elle-même et sur la capacité du réseau à pourvoir à la demande.

• Tableau en évolution constante: il n’y a plus de certitudes!

Prise en charge des patients avec cancer durant la COVID-19 : expérience en Chine

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 1 13 17

Transmission entre humains

Isolation complète de Wuhan

Urgence publique déclarée

Support des équipes médicales de toute la Chine

Confinement Pic de l’épidémie

Absence de nouveaux cas

Seulement pour COVID-19 +

Perturbation majeure

Reprise cliniques externes

Reprise hospitalisations

Ouverture des chirurgies aux patients requérant une hospitalisationInfluence de limitation du transport

Influence moindre de limitation partielle du transport

Soins oncologiques à Wuhan

Soins à l’institut oncologique

Système de santé à Wuhan

Adapté de COVID-19 in patients with lung cancer: its evolving impact and implications for clinical practice Webinaire avril 2020

Impact sur les nouveaux cas de cancer• 56 000 nouveaux diagnostics de cancer/an au Québec• 155 cas/ jour • 1075 cas/ semaine

Impact sur les nouveaux cas de cancer• 56 000 nouveaux diagnostics de cancer/an au Québec• 155 cas/ jour • 1075 cas/ semaine• 6 Semaine d’activités: 6460 patients!!• Réduction de 10-70% des demandes de nouvelles

consultations en onco médicale au Québec (moyenne 35-40%)

Impacts pour les patients• Stress• Perte d’opportunité: progression locale et à distance• Stades plus avancés: fardeau accru pour le système• Saturation: choix éthiques pour le clinicien

• Impact sur la progression sans maladie et survie

Les effets de la COVID-19 sur les traitements ... de « HOW I Treat » à « WHO I Treat »...

Bénéfices potentiels de l’interruption du traitement

- Réduit exposition à la COVID-19- Réduit les risques reliés à

l’immunosuppression

Risques potentiels de l’interruption du traitement

- Progression de la maladie- Détérioration du pronostic- Perte de la fenêtre d’opportunité du

traitement- Augmentation des admissions pour cause

de symptômes, augmentant le fardeau sur le système de santé

Prises de position de l’AMHOQ: priorités• Assurer la sécurité de nos patients• Assurer la sécurité des équipes traitantes• Assurer une accessibilité aux soins

Directives de soins de l’AMHOQ (16 mars)Évaluer la pertinence/bénéfice, alors que les données scientifiques sont limitées, c’est la réalité du moment : plusieurs recommandations sont intuitives ou basées sur des discussions avec nos homologues européens.

Application du principe de précaution sur une base individuelle:

• Dans un premier temps, plusieurs traitements mis sur pause• Modification des chimiothérapies pour diminuer les toxicités hématologiques (neutropénie

fébrile, transfusions) et autres augmentant les risques d’hospitalisation• Ajout des agents de stimulation GCSF• Modification des fréquences• Modification des seuils transfusionnels• Évaluation du niveau de soins

Directives de soins de l’AMHOQ 16 mars• Pour les patients: mesures de prévention générales• Mesures de consultation en cas de fièvre/symptômes

• Dépistage par un questionnaire• téléphone la veille

• Évaluation sur place questionnaire papier

• Utilisation télémédecine: limiter contacts patients• Réorganiser IPO/TS/nutritionniste/psy• Arrêts des réunions• Maintien des CDTC

Les effets de la COVID-19 sur les traitement en cancer des poumons : lignes de conduite suggérées par différentes organisations

ASCO Suivre les recommandations du CDC Aucune évidence directe confirme un changement de chimiothérapie ou d’immunothérapie et les

décisions cliniques doivent être prises individuellement.

ESMO Assurer une prise en charge des soinsÊtre prêt à s’adapterProtection du personnel et patientsRenforcer le support aux patients

IASLC Procédures hospitalières à maintenir en augmentant l’intervalle entre chaque patient Maintenir thérapie activeRetarder: suivi à long terme, thérapie de maintenance/consolidation Téléconsultation: nouvelles consultations, thérapies ciblées.

CTS, CMA Différencier les symptômes de la COVID-19 de ceux causés par le cancer ou son traitement. CSCO, CROC Traitement: Considérer de reporter des traitement selon la réponse observée

Adapté de COVID-19 in patients with lung cancer: its evolving impact and implications for clinical practice Webinaire avril 2020

Difficultés sous-estimées• Difficultés d’accès à la chirurgie

• P. ex.: chimio néoadjuvante

• Difficultés persistantes du système à s’ajuster à la situation de crise

• Demande ixazomib• Décréter les zones froides/sanctuaires• Préserver l’intégrité des équipes

Immunothérapie et COVID-19• Anti-PD-1/PD-L1 ou anti-CTLA-4 “immune checkpoint inhibitors” dans le but de “restorer” l’immunité• Incidence de pneumonite 2.5–5% avec anti-PD-1/PD-L1 monothérapie (35% des décès dus aux

effets secondaires inopportuns) et jusqu’à 7–10% en association avec anti-CTLA-4/anti-PD-1

• ? hypothèses dans le contexte d’une infection concomittante à la COVID-19

• Effet synergistique• Syndrome de tempête cytokinienne

• “In the end, beyond any charming scientific speculations, it is unfortunately likely that in this COVID-19 pandemic, the greatest risk for cancer patients is the unavailability of the usually high-level medical services, since all our hospital resources, in terms of structures, tools and healthcare professionals, are currently strongly dedicated to the outbreak management.”

• Controversies about COVID-19 and anticancer treatment with immune checkpoint inhibitors, Published Online:26 Mar 2020 https://doi.org/10.2217/imt-2020-0067

COVID et coagulopathie1. Une infection sévère à la COVID est un état de coagulopathie avec une haute

incidence de TEV (25%+)

2. Des D-dimères élevés sont fréquemment observés, mais il est incertain si ceci reflète une hypercoagulopathie/thrombose ou une réponse pro-inflammatoire

3. Tous les patients admis atteints de COVID devraient recevoir une dose prophylactique standard (ajustée à leur poids) : il n’y a pas de données suffisantes pour recommander une intensification empirique de prophylaxie (pour D-dimères élevées, patients SI) en dehors des essais cliniques

4. Considérer pour des patients ciblés présentant des facteurs de risques élevés (TEV antérieure, cancer?) et un risque hémorragique faible une dose « intermédiaire »

Devrait-on donner un traitement anticoagulant thérapeutique en absence de confirmation de TEV?

Les changements rapides en D-dimères ne sont pas spécifiques au VTE.Des diagnostiques alternatifs (infection ou insuffisante rénale) pourraient changer les règles:

American Society of Hematology

Considérez l’augmentation d’une thérapie anticoagulation (quand on soupçonne TEV) uniquement si:

1. Détérioration clinique inattendue malgré les améliorations des marqueurs et l’imagerie (spécialement si haut taux de D-dimères et fibrinogène)

2. Signes de TEV ou ischémie microvasculaire

ACC, ISTH (Bikdell, JACC 2020)

Dose optimale inconnue

La plupart des membres du panel recommandent une dose prophylactique, tandis qu’une minorité considère raisonnable d’envisager une thérapie intermédiaire ou thérapeutique en dose anticoagulants

Adapté de Thrombosis and COVID-19, Webinaire 23 avril, Thrombose Canada

Lignes directrices additionnelles (Bikdeli, JACC 2020)

Prophylaxie au congé : Patients avec symptômes moyens à sévères de la COVID

• Ne devrait pas être offerte de façon routinière• Considérer une prophylaxie jusqu’à 45 jours pour les patients avec facteurs de risque de TEV et

peu de risque de saignement.• Encourager déambulation et l’activité physique

Patients externes avec COVID et facteurs de risque de TEV

• Évaluer au cas par cas risques/bénéfices.

Adapté de Thrombosis and COVID-19, Webinaire 23 avril, Thrombose Canada

• “This pandemic is having a major impact on patients suffering from cancer and the direction it’s heading is really concerning. But it’s not too late to turn this around. Cancer patients shouldn’t need to wait for the pandemic to pass before getting the treatment they need." - Professor Charles Swanton, Cancer Research UK’s chief clinician

Les défis- les solutions proposées Royaume-Uni

• Maintien du personnel “cloisonn锕 Considérer la zone hospitalière comme “hostile”• Reprise: saturation initiale• ? Rechute de pandémie• Centres oncologiques COVID nég: dépistage à grande échelle

fréquent, résultats rapides

• https://www.cancerresearchuk.org/about-us/cancer-news/press-release/2020-04-17-cancer-care-needs-mass-covid-19-testing?_ga=2.254219912.1670962815.1587676939-1507276647.1587676939

Les défis- les solutions proposées-Singapour

• Cloisonnement physique • Séparation des équipes traitantes

Morbidité excédentaire

Région

Pourcentage au dessus de la Normale

Nombre de décès observés

Décès attribués à la COVID Différence

Espagne Mar 9 - Avril 5 66% 19,700 12,401 7,300Angleterre et Royaume Unis mars 7 -avril 10 33% 16,700 10,335 6,300France mars 9 - avril 5 28% 13,100 8,059 5,100

Ville de New York mars 11- avril 18 298% 17,200 13,240 4,000Pays Bas mars 9 - avril 5 33% 4,000 2,166 1,900Istanboul mars 9 - avril 12 29% 2,100 1,006 1,100Jakarta mars 36% 1,000 84,000 900Suisse mars 9 - avril 5 21% 1,000 712,000 300Belgique mars 9 - avril 5 25% 2,300 2,373 -30Suède mars 9 - avril 12 12% 1,100 1,160 -50

Adapté d’une communication d’Eddy Lang MD

Accessibilité aux soins• Peur de consulter• Peur de référer• Peur d’examiner• Peur des labos, imagerie

• Il faut rassurer la population sur la sécurité des lieux• Il faut être parcimonieux (pertinence!)• Il faut réexaminer les parcours de soins

Conclusion• Avoir une pratique et un comportement sécuritaires : zones

froides et chaudes• Ne pas mettre tout le monde au front en même temps: protégez

vos équipes, revoyez votre mode de fonctionnement• Optimiser les trajectoires de soins• Faire preuve d’adaptation: il y aura (possiblement??

sûrement??) des vagues successives de délestage et saturations subséquentes

Messages de la présidente

Dre Diane FrancoeurPrésidente, Fédération des médecins

spécialistes du Québec

Période de questions et de réponses

Dre Diane FrancoeurPrésidente, Fédération des médecins

spécialistes du Québec

Dr Gilbert BoucherPrésident, Association des spécialistes en médecine

d’urgence du Québec

Dr Martin ChampagnePrésident, Association des médecins hématologues et

oncologues du Québec

Dre Diane FrancoeurPrésidente, Fédération des médecins

spécialistes du Québec

Mots de la fin

Rappels pédagogiques

Merci!

• Veuillez remplir le formulaire d’évaluation (attestation de participation)• Enregistrement sera disponible sur MÉDUSE• Prochains webinaires:

• Mardi 28 avril à 7 h 30 (Formation pour chefs service/département) https://studiocast.ca/client/fmsq/event/7713/fr/

• Mercredi 29 avril à midi (Principes de gestion de crise en contexte de pandémie)https://studiocast.ca/client/asmuq/event/7744/fr/