Mise en œuvre de l'EPP :

revue morbidité mortalité

en anesthésie réanimation

- expérience du CHU de Grenoble -

Dr Claude Jacquot*, Dr Bruno Bally*** Département d’Anesthésie Réanimation 1, CHU de

Grenoble** Service Évaluation des Pratiques Professionnelles, HAS

2

Étapes de la démarche

politique du Service depuis 1993enquête pratiques RMM au CHU (1999)préparation à l'accréditation V1 (juin 2001)loi du 4 mars 2002

(droits des patients et qualité du système de santé)

préparation à l'accréditation V2 (2006)évaluation des pratiques

professionnelles (août 2004)

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Principes

dépister, hiérarchiser et analyser les évènements indésirables

mettre en œuvre des actions correctives en assurer le suivi et le retour d’expérience

amélioration continue de la qualité (ACQ)

évaluation des pratiques professionnellesHAS, revue de mortalité morbidité, juillet 2005

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Amélioration continue de la qualité cycle PDCA de Deming

Amélioration continue de la qualité cycle PDCA de Deming

A (Act) Amélioreractions d'amélioration et de suivi

C (Check) Analyservérifier et comprendre résultats obtenus

D (Do) Déployer mettre en œuvre et réaliser

P (Plan) Planifierorganiser, préparer

DC

A P

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Planifier (1) : choix des secteurs

Déchocagetrois postes, 620 patients/an (PHRC national en

cours)Bloc central des urgences

4 salles, 3400 anesthésies / anÉquipe médicale / paramédicale commune, 24/24h,

80 intervenants d’anesthésie potentiels nombreux autres intervenants (chirurgie, radiologie, Samu

45 décès / an (8%)

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PLANIFIER (1) : choix des secteurs

10 lits réa polyvalente orientation chirurgicale340 patients/anDMS 9,83 /Taux d'Occupation 89%IgSII 32 / Oméga total 157âge moyen 48 ans 91% urgences graves dont polytraumas

50 décès / an (15%)

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Planifier (1) : choix des secteurs

multiplicité des intervenants niveau de formation différent, disciplines multiples

complexité et gravité des patientspolytrauma / détresses variées et multiples

complexité de la chaine des événements Samu, déchocage, radiologie, bloc opératoire, réanimation …

rapprochement des équipes dans une logique de filière de soins

nécessité de protocoles, de procédures

nécessité de mise à jour permanente des pratiques professionnelles

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Planifier (2)

procédure écrite du fonctionnement périodicité mensuelle, calendrier prévisionnel durée RMM définie ordre du jour

• établi au minimum une semaine avant

• listing de tous les patients décédés sur la période

• noms des intervenants

• sujets particuliers (morbidité /mises au point…)

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Planifier (3)

convocation adressée à 150 personnes• MAR (anesthésie et 3 réanimations), DESAR (20)• médecins Samu/Smur/Sau• chirurgiens de garde, de spécialité• radiologues, neuroradiologues• médecins autres disciplines pédiatres, cardiologues…

réunion interdisciplinaireouverte au personnel paramédicaldémarche structurée, explicite

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Déployer (1)

un responsable médical par RMM

rappel téléphonique la veille

compte rendu écrit des séances

anonymat et archivage

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Déployer (2)

présentation du dossier par MAR ou DESAR ayant pris en charge le patient

après regroupement de l’ensemble des informations

parole donnée à tous les intervenants

discussion, modérée par le responsable de la séance et/ou le chef de service

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Analyser (1)

démarche collective transversale

références scientifiques validées

résumé clinique du caschronologie des événements analyse des facteurs conduisant au décès

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Analyser (2)

analyse structurée,"systémique" des processus

identifier, analyser, hiérarchiser les causes des "problèmes" de soins immédiates le "qui" et le "quoi"   latentes, facteurs contributifs le "pourquoi"

J.F Quaranta, Risques et qualité, 2004; 1: 39-44

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Analyser (3)

Causes latentes ou facteurs contributifscontexte institutionnel facteurs d’organisation et de gestion facteurs liés à environnement de travail facteurs d’équipe facteurs individuels / personnels facteurs liés aux tâches à effectuer facteurs liés aux patients

Ch. Vincent, BMJ, 2000;320 :777- 781 (méthode "ALARM")

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aucun jugement a prioriaccent mis sur les facteurs d'organisation,

d'environnement, plus qu’individuelsrecherche de causes "racine"

décès évitable ou non ?facteurs spécifiques ou généraux ?

prévention des récidives

Analyser (4)

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Améliorer (1)

actions d’amélioration nouveaux protocoles ou révision

suivi des propositions d’amélioration avancée du problème

évaluation des protocoles (indicateurs) retour d’expérience

maîtrise des risques

un MAR responsable de l’action

en collaboration avec un chirurgien traumatologue senior et un médecin du Samu …

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Améliorer (2)

bilan 1994 - 1999 : sensibilisation à la démarche montée en charge progressive analyse uniquement de la traumato grave pas d’analyse systématique de tous décès pas de compte rendu pas de mailing exhaustif néanmoins :

• des mises au points (7)

• la réalisation de procédures (4)

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Améliorer (3)

bilan 2000 - 2005 : mise en place d’une méthodologie

calendrier prévisionnel (8 à 9 réunions /an) analyse systématique de tous les décès analyse de quelques cas de morbidité anonymisation des dossiers rédaction systématique de compte rendu

augmentation mises au point ( 40)

montée en charge procédures (>25) initialisation évaluation procédures (5)

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Améliorer (4) : l'organisation

accueil en fonction du niveau de gravité 2004 (en cours d’évaluation)

mise en place de la sécurité transfusionnelledésignation référent 2002 (évalué)

organisation prise en charge radiologique 1999/2000/2001/2005 (en cours d’évaluation)

hygiène au déchocage 2001

accueil et aide psychologique aux familles 2001

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Améliorer (5) : la qualité des soins

transfusion en situation d’urgence vitale

en préhosp / hospitalier précoce 1999 (évaluée)

traumas graves du bassin, du foie 2000/2001/2003

rFVIIa et saignement incontournable en traumato 2003/2004 (évaluée)

ballon d’occlusion intraaortique 2003 (en cours d’évaluation)

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Stent et lésion trauma aorte thoracique 2002(procédure en cours d'évaluation)

craniectomie décompressive et TC 2004 (en cours d’évaluation)

hypothermies sévères 1994 (5 révisions)

ACR récupéré en préhospitalier 2004 / 2005

brûlés / transfert 1997/2004

prise en charge des traumatismes médullaires 2001

Améliorer (5) : la qualité des soins

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Améliorer (6) : perspectives

développer démarche amélioration continue qualité

• évaluation des procédures/retour d’expérience

• mise en place d’indicateurs simples de suivi

mobiliser encore plus largement les acteursimpliquer pour la démarche EPP et l'accréditation V2

développer le recueil des données de morbidité

accréditation future des médecins ?

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Conclusions

RMM = gestion et maîtrise des risques

outil performant• de progrès avec meilleure compréhension des

causes d’accidents

• pédagogique d’amélioration de la formation

• d’harmonisation des pratiques de l’équipe

• de cohésion entre différents professionnels

• d’amélioration de la qualité des soins

et … d’évaluation des pratiques professionnelles

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Étapes de la démarche

politique du Service depuis 1993enquête pratiques RMM au CHU (1999)préparation à l'accréditation V1 (juin 2001)loi du 4 mars 2002 (droits des patients et qualité du système

de santé)préparation à l'accréditation V2 (2006)évaluation des pratiques

professionnelles (août 2004)

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