MiseenoeuvredelaGes/onPersonnaliséeduSangenEurope

etauCanada

Jean-FrançoisHardy,MDProfesseur/tulaire,Département

d’anesthésiologiedel’UniversitédeMontréal

JournéedeprintempsdelaSFTSetdelaSFVTT,jeudi18mai2017

Déclara/ondeconflitsd’intérêts

•  aucun•  PrésidentdeNATA

Ges/onPersonnaliséeduSang•  Importancedelaques/on•  VariabilitédelamiseenoeuvredelaGPSenEuropeetauCanada

• MiseenoeuvredelaGPSauCHUM:– Auditdelapra/quetransfusionnelleauCHUMpourl’année2013

–  Causesdel’anémieauCHUMen2013-14–  Projetpilote

La GPS n’est pas un projet de recherche

GPS:pourquoi?•  L’anémieestunecondi/onfréquente(≈25%delapopula/on)

•  L’anémiepréopératoire– édestransfusionspériopératoires– édelamorbidité/mortalitépostop.

•  Letraitementdel’anémiepréopératoire– êlestransfusionspériop.–  Amélioreledevenirdespa/ents– êlescoûtsassociésauxtransfusionsetauxcomplica/ons

Prevalence of preoperative anaemia in large observational studies

1. Wu WC et al. JAMA 2007;297:2481-8; 2. Beattie WS et al. Anesthesiology 2009;110:574-81; 3. Musallam KM et al. Lancet 2011;378:1396-407; 4. Saleh E et al. Br J Anaesth 2007;99:801-8; 5. Bisbe E et al. Transfus Alternat Transfus Med 2008;10:166-73; 6. Jans Ø et al. Transfusion 2014;54:717-26;

7. Leichtle SW et al. J Am Coll Surg 2011;212:187-94; 8. Gupta PK et al. Ann Surg 2013;258:1096-102; 9. Kulier A et al. Circulation 2007;116:471-9; 10. Karkouti K et al. Circulation 2008;117:478-84; 11. De Santo L et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2009;138:965-70;

12. David O et al. Anaesth Intensive Care 2013;41:316-21; 13. Elmistekawy E et al. Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:1051-5

Type of surgery Anaemia prevalence (%)

Non-cardiac surgery (mixed)1-3 30‒42 Orthopaedic surgery4-6 10‒19 Colorectal surgery7 47.4 Vascular surgery8 47.9 Cardiac surgery9-13 25‒32

Donc environ 30-35% en moyenne

Quizz:l’anémiepréopératoire

•  Nemodifiepaslepronos/cvitalpostopératoire

•  Double,voiretriple,lamortalitépostopératoire

L’anémie pré-opératoire et la transfusion sont associées à une augmentation

de la morbidité/mortalité

Quizz:desdeux,quelleestlaplusdangereuse?

•  L’anémiepréopératoire•  Latransfusion

Transfusion&Anaemia

Onneconnaitpasencorelaréponseàcekeques/onmaisonsaitqu’ilvautmieuxéviterlesdeux

Anémie

ê Oxygénation tissus

é Complications

Complications des transfusions

Études rétrospectives: “indication bias”

Transfusion

é

ê

??

Principes(piliers)delaGPS

Traiterl’anémiepréopératoire

Minimiserlespertessanguines

Seuiltransfusionnel

restric/f

NATA Benchmark Project

§  Step 1: Evaluation of transfusion practices in different interested centers across Europe and Canada

§  Step 2: Implementation of measures of improvement in these different centers according to their own results

§  Step 3: Re-evaluation of the practices – development of “NATA centers of excellence“

§  Step 4: Enlargement of the project to additional centers under the coordination of these centers of excellence.

Total hip replacement (THR) Total knee replacement (TKR)

Coronary artery bypass graft surgery (CABG)

NATA Benchmark Project

11 centres intéressés par la GPS

Pasdecorréla/onentrelaprésenced’uneanémieetsontraitemententreleshôpitauxniàl’intérieurmêmedel’ins/tu/on

Variabilitédelapra/quetransfusionnelle

THR TKR CABG

Anémiepréopératoire

4,7–30,4% 2,9–40% 17,7–40%

Traitementdel’anémiepréopératoire

0–40% 0–41% 0–15%

Incidencedestransfusions

7–95% 3–100% 20–95%

Laconcentra/ond’Hbpréopératoire,levolumedeGRperduetlesexefémininétaientdesprédicteursindépendantsdetransfusiondeCG

NosrésultatsauCHUM…THR TKR CABG

Anémiepréopératoire

16%Rang7/10

21%Rang8/10

38,9%Rang6/7

Traitementdel’anémiepréopératoire

4%Rang4/10

4,9%Rang5/10

0%Rang4/7

Incidencedestransfusions

32%Rang9/10

34,6%Rang8/10

47,2%Rang3/7

i.e.beaucoupdeplaceàl’améliora/on!

Sta/s/quesHéma-Québec

Nombreettauxdetransfusionpar1000habitantsde2012à2015

Nombredeproduitstransfusés 2012 2013 2014 2015Culots 243000 233258 225045 215620Plaquekes 36843 36106 34712 33681Plasma 46699 45904 40159 33911

Tauxdeproduitstransfuséspar1000habitants 2012 2013 2014 2015Culots 30,1 28,6 27,4 26,1Plaquekes 4,6 4,4 4,2 4,1Plasma 5,8 5,6 4,9 4,1

Laquelledecesaffirma/onsestvraie?

•  LaFranceauntauxdetransfusions/1000habitantsplusbasqueceuxduDanemarketdelaSuède

•  LaFrancealetauxdetransfusions/1000habitantsleplusbasdel’UE

TransfusionsdeGRenEurope

05

101520253035404550

Nethe

rland

s

UK

Portugal

Spain

Norway

Finland

Switzerland

CzechR.

France

Greece

Belgium

Italy

Austria

Denm

ark

Swed

en

Série1

Colonne1

Colonne2

Tauxpar1000

habitantsQc

EDQM2014

4programmesréussisONTraC,Canada

WesternAustralia

PaysBas Piksburgh,USA

Miseenoeuvre 2002 2008 2002 2007

Culotsglobulaires

ê≈40% ê41% ê12% ê29,9%

Plasmafraiscongelé

nd ê47%

nd ê24,8%

Plaquekes nd ê27%

nd ê25,7%

Duréedeséjour ê25-39%

ê15%

nd nd

Économies êCDN$40M/9ans

êUS$78-97M/8ans

ê€100M/année

nd

MiseenoeuvreauCHUM

Pland’affairesprésentéle5mai2017auMinistèredelasantéetdes

servicessociaux

ANÉMIEPRÉ-OPÉRATOIREETTRANSFUSIONSPÉRIOPÉRATOIRES:

INCIDENCEETIMPACTSURLAMORBIDITÉETLAMORTALITÉPOSTOPÉRATOIREAUCHUM

Danslecadredesonmandat,leCCNMTs’estinterrogésurl’étatdelasitua/onauQuébec.Uneétuderétrospec/ve,observa/onnelleadonc

étéentrepriseauCHUMàl’été2015

Patients inclus: n = 1136

Enrésumé,auCHUM•  32%desptsopérésen2014pourunecx.àpoten/elhémorragiquesontanémiquespré-op

•  lesptsanémiquessont>2fois+transfusésmalgréunseuiltransfusionnelrestric/f

•  lesptsanémiquesont+decomplica/ons•  lesptsanémiquesmeurent+(3,5vs.1,5%)•  leseuilanémiquedel’OMSestunbonprédicteurdurisquedetransfusion

CaractérisaOondel’anémiepréopératoireenvued’améliorerlapriseenchargedespaOentsbénéficiantd’unechirurgieà

potenOelhémorragiquedanslecadredelaGesOonPersonnaliséeduSang

Toujoursdanslecadredesonmandat,leCCNMTs’estinterrogésurlescausesdel’anémiepré-opératoireobservéeen2015.Uneétuderétrospec/ve,observa/onnelleadonc

étéentrepriseauCHUMàl’hiver2016

Enrésumé,chez1030ptsanémiquesen2013-14

•  29,7%desanémiessontinves/guées•  Causeconnue+soupçonnée=52,4%•  24,2%desanémiessonttraitées(souventmal…)

•  Unefortepropor/ondesanémiespourraientêtretraitéesavecferivet/ouEPO

MiseenoeuvredelaGPSauCHUM

•  Projethospitalierquiimpliquetouslesintervenantsdumilieu– médecins(anesthésiologistes,hématologues,internistes,chirurgiens,intensivistes,obstétriciens-gynécologues)

–  infirmières(touslessecteurs),perfusionnistes,inhalothérapeutes,chargésdesécuritétransfusionnelle

–  pharmaciens–  administrateurs

MiseenoeuvredelaGPSselonlemodèledeKoker

CAP:popula/onvisée•  correc/ondel’anémiechezlespa/entsbénéficiantd’unechirurgieàrisquehémorragique

•  spécialitésvisées:orthopédie,chir.cardiaque,chir.vasculaire,chir.thoracique,neurochirurgie,chir.hépato-biliaire,urologie,gynécologie

•  procédurescibléesdanschaquespécialité

CAP:nombredepa/entsconcernés

•  Sta/s/quesrevuespour2013-2015–  2013:4616–  2014:4719moyennede4720pts/année–  2015:4826

•  Nombredepa/entsanémiquesakenduparannée=1520(32,2%dutotal)

Processusclientèle

•  Évalua/onpréopératoire(pré-admission)•  SianémieèréféréCAPpourbilan•  Diagnos/cparMDèRxfer±EPO•  3–4visitespourtraitementetmesureHb•  OKpourchirurgielorsqueanémiecorrigée

Traitementsprévus

•  30%:diagnos/cimpossibledansundélairaisonnable

•  10%:ferp.o.enexterne•  10%:feri.v.àlaCAP•  5%:IRCtraitésavecEPOàladoseusuelle•  45%:anémieinflammatoireEPO±feri.v.

Totaldescoûtsprévus

•  Infirmièreclinicienne $72000•  Analysesdelaboratoire $22040•  Hemocue®($1700achat) $10000•  Feri.v. $174648•  Érythropoié/ne $1037345•  Total $1317733

Économiesescomptées

•  Coûtdestransfusionsévitées•  $600/unité:produc/on+manipula/onsintra-hospitalières

•  Économiede2,6CG/pa/entanémique($1560)

•  70%despa/entstraités=1064pa/ents•  1064pa/entsx$1560=$1659840

Économiesescomptées

•  Touteslesdépensesreliéesauxtransfusions:$1400partransfusion–  coûtd’achat+manipula/onsintra-hospitalières

–  traitementdescomplica/onsdestransfusions–  diminu/ondeladuréedeséjour

•  1064ptsx2,6CGx$1400=$3872960

Évalua/onduprogramme

•  Variablesd’intérêt(“Endpoints”)–  validesetfiables–  reproduc/bles–  facilementmesurables

•  Doiventcorrespondreauxbesoins–  d’unéconomistedelasanté–  d’unsta/s/cien

Enrésumé,leprojetpiloteauCHUM

•  Améliora/ondelaqualitédessoins–  diminu/ondestransfusions–  diminu/ondelamorbi-mortalité

•  Économiedirectedeplusde$340000•  Économiesplusimportantespourlesystèmedesanté:plusde$2550000(excluantladiminu/ondemortalité)

•  ProjetpiloteàétendreàtoutleQuébec

Notreobjec/f…

Le“NouveauCHUM”