MIRRIAH, NIGER

SEPTEMBRE 2013

 

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REMERCIEMENTS

L’équiped’investigationtientàremercierlespersonnesetorganismessuivantespourleurimplicationdanslaSQUEAC:

‐ Equiped’ALIMAetBEFENàMirriahetàNiameypourlacollaborationetlesoutien‐ A l’équipe des enquêteurs et enquêtrices ainsi qu’aux chauffeurs pour la qualité du

travailfournietladisponibilité‐ Auxchefsdevillagesetauxmèresdesenfantspour leurdisponibilitéàrépondreaux

questionsetaideràidentifierlescas‐ Al’équipedesexpertsduCoverageMonitoringNetworkpourl’appuiméthodologique‐ Auseniorstaffd’ALIMAetduCMNpourlarelectureetlacontribution‐ AECHOpourleursupportfinancier

ACRONYMES

ALIMA AllianceforInternationalMedicalActionATPE AlimentThérapeutiquePrêtàl’EmploiBEFEN BienEtredelaFemmeetdel’EnfantauNigerCMN CoverageMonitoringNetworkCRENAM CentrederécupérationnutritionnelleambulatoirepourmodérésCRENAS CentrederécupérationnutritionnelleambulatoirepoursévèresCRENI CentrederécupérationnutritionnelleintensiveCSI CentredeSantéIntégréeIC Intervalledeconfiance(SMART)–Intervalledecrédibilité(SQUEAC)INS InstitutNationaldelaStatistiqueMAM MalnutritionAiguëModéréeMAS MalnutritionAiguëSévèreOMS OrganisationMondialedelaSantéPB PérimètrebrachialPCIMA PriseenChargeIntégréedelaMalnutritionAiguëSMART StandardisedMonitoring&AssessmentinReliefandTransitionsSQUEAC Semi‐QuantitativeEvaluationofAccessandCoverage 

 

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RÉSUMÉL´investigationmontrequede l’estimationde la couverturepériodeduprogrammedans lazoned’interventiondeALIMA/BEFENestde46,7%[IC95%:39,4%‐53,9%].Leprogrammeaffiche de bonnes performances sur les indicateurs de fonctionnement (taux de guérison,abandon et décès, durée de séjour)mais une précocité des admissions non améliorée (PBmédian=110mm). Le programme répond aux besoins néanmoins quelques facteursinfluencent négativement la couverture d’un nombre important de cas. Parmi ceux‐ci lesprincipaux sont la qualité et l’insuffisante de l’accueil et des informations transmises auxmères, ladistanceentrelarésidencedescasetlecentrederécupérationnutritionnelleetlaméconnaissance par la mère de l’état de malnutrition de l’enfant. Le programme peutaméliorersacouvertureenrenforçantlaformationdesagentssurlesnotionsd’accueiletderelationsoignant‐soigné,etenaugmentantlacapacitédesmèrespourpouvoirreconnaitrelessignes de lamalnutrition chez leurs enfants à travers la formation et la sensibilisation. Lerapprochement des services des bénéficiaires à travers une décentralisation de la prise encharge dans les cases de santé peut aussi permettre de réduire la distance ainsi quel’espacementdevisitepourcertaincasàtraversunedoublerationd’ATPE.

Tableau1:Principalesbarrièresàl’accessibilitéetrecommandationsBarrières Recommandations

Méconnaissancedelamalnutrition Améliorerlaqualitédel’accueil

Améliorerl’accessibilitégéographique,notammentensaisondespluies(décentralisationdelapriseenchargeauniveaudescasesdesanté,doublerations)

Renforcerlesystèmededépistageactif,lesuividescasadmisauniveaucommunautaireetlasensibilisationsurlessignesdemalnutrition

Améliorerlemonitoringduprogramme

DistanceProblèmed'accessibilité/hivernagePerceptiondelamalnutrition/recoursautraitementtraditionnelQualitédelapriseencharge:longtempsd'attenteauCRENAS,relationsoignant‐soigné,ouverturetardiveducentreAbsenceoufaiblessedansl'explicationdumotifderejetdesenfantsàleurmère Evènementssociaux(décès,quarantaine,mariage,sevrage)Causenonrépondant:partagedesrations,refusdetransfertauCRENI

 

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SOMMAIRE

1  INTRODUCTION.........................................................................................5 

1.1  CONTEXTE.....................................................................................................................................................................5 

1.2  LEPROGRAMMEPCIMADANSLEDISTRICTDEMIRRIAH......................................................................5 

2  OBJECTIFS...................................................................................................7 

2.1  OBJECTIFGÉNÉRAL...................................................................................................................................................7 

2.2  OBJECTIFSSPÉCIFIQUES.........................................................................................................................................7 

3  MÉTHODOLOGIE.......................................................................................7 

3.1  APPROCHEGÉNÉRALE.............................................................................................................................................7 

3.2  ÉTAPES............................................................................................................................................................................8 

3.3  ZONECIBLEDEL’EVALUATION...........................................................................................................................9 

3.4  ORGANISATIONDEL’INVESTIGATION..........................................................................................................10 

3.5  LIMITES........................................................................................................................................................................10 

4  RÉSULTATS..............................................................................................11 

4.1  ÉTAPE1:IDENTIFICATIONDESZONESDECOUVERTUREFAIBLEOUÉLEVÉEETDESBARRIÈRESÀL’ACCESSIBILITÉ.......................................................................................................................................11 

4.2  ÉTAPE2:VÉRIFICATIONDESHYPOTHÈSESSURLESZONESDECOUVERTUREFAIBLEOUÉLEVÉE–ENQUÊTESSURPETITESZONES................................................................................................................21 

4.3  ÉTAPE3:ESTIMATIONDELACOUVERTUREGLOBALE.......................................................................23 

5  DISCUSSION.............................................................................................27 

6  RECOMMANDATIONS...........................................................................28 

ANNEXE1:L’ÉQUIPED’ÉVALUATION...............................................................................................30 

ANNEXE2:FORMULAIREPOURLACOLLECTEDESDONNÉESDEDÉPISTAGE...................31 

ANNEXE3:QUESTIONNAIREDESCASNONCOUVERTS.............................................................32 

 

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1 INTRODUCTION1.1 CONTEXTE

Située dans la partie méridionale du pays, c'est‐à‐dire au Centre Est du Niger, plusprécisémententre12°48'et17°30'de latitudeNordet7°20'et12 °00'de longitudeEst, larégiondeZindercouvreunesuperficiede155778km²,soit12,3%duterritoirenational.Elleest limitéeà l'Estpar larégiondeDiffa,à l'Ouestpar larégiondeMaradi,auNordparcelled'Agadez et au Sud par la République Fédérale duNigeria à près de 300 km. La région deZindercomprendcinq(5)départements,dontledépartementdeMirriah.L’enquêteSMARTdeJuin2013révèleque3,5%desenfantsdelarégionenmilieururalsouffrentdemalnutritionaigüesévère.LedépartementdeMirriahcouvreunesuperficiede14334km2,etsetrouveaucentredelarégion de Zinder. Sa population est estimée à 861 070 habitants en 2012 avec 200 824enfants demoins de cinq (5) selon la projection de l'INS. La population est rurale à 97%contre 3% de population urbaine. Au total Mirriah compte environ 806 villages et tribusrépartisdans16cantonset2groupements(PeulhetTouareg).Sur leplanéconomique, l'agricultureest lapremièreactivité. Jadis,elleétaitdominéepar laculture d'exportation (arachide) et se trouve désormais tournée vers la culture vivrière(céréalière) suite aux différentes sécheresses qu'a connues le département. L'arboriculturefruitièreestpratiquéedanslabandeSuddudépartementetconstitueuneimportantesourcedecomplémentsalimentairesetderevenus.Surleplansanitaire, ledistrictestcomposéde36CentresdeSantéIntégrés(CSI)etde135Cases de Santé. Plusieurs partenaires appuient le district sanitaire dont les ONG BEFEN etALIMAenchargeduCRENIde l’hôpitaldeMirriahetde14CRENAS.LeprojetdeALIMAetBEFEN est en appui à la prise en charge médico‐nutritionnelle avec comme objectif decontribueràréduirelamortalitédueàlamalnutrition.Danssonpland’interventionàMirriahALIMAmetenœuvredesévaluationspours’assurerque la gestion de l’opération est conforme aux standards internationaux. Ces évaluationscouvrentlesauditsetcontrôledegestionfinancière,lecontrôledelaqualitédesdonnées,lecontrôledelaqualitédessoinsetl’évaluationdelacouvertureduprogramme.UneenquêtedecouvertureparlaméthodeSemi‐LotQualityAssuranceSampling(SLEAC)aétéréaliséeenNovembre2011,puisuneSQUEAC(Semi‐QuantitativeEvaluationofAccessandCoverage)enAvril2012.Laprésenteétuderentredanscecadredesuivideprojet.

1.2 LEPROGRAMMEPCIMADANSLEDISTRICTDEMIRRIAH

ALIMAadébutésesactivitésauNigeren2009avecunprojetdetraitementdelamalnutritionaiguësévèreenpartenariatavecl’ONGmédicalenigérienneBEFEN(Bienêtredelafemmeetde l’enfant) dans le district de Mirriah, région de Zinder. Le programme comporte troisvolets:

‐ un volet de prise en chargedes cas demalnutrition aiguë auniveaudes centres desantéintégrés(CSI)àtraverslamiseenplacedeCRENAS,

‐ unvoletd’appuiàuncentredepriseenchargeintensif(CRENI)sisdansl’hôpitaldeMirriah,

 

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‐ un volet de mobilisation communautaire pour le dépistage précoce et leréférencement des cas de malnutrition aiguë sévère à travers un réseau de relaiscommunautaire.

Defaçonchronologiquel’interventiondeALIMA/BEFENauNigersedéclinecommesuit:‐ 2009:Ouvertureprogrammed’ALIMA/BEFENdansledistrictdeMirriah.

4500MASprisenchargedans6CRENASetunCRENI(50lits)àhôpital.‐ 2010:Extensionà15CRENASetpriseenchargede22200épisodesdeMAS‐ 2011:Expérimentationd’unedécentralisationdelapriseenchargenutritionnelleet

du paludismeet conduite d’un projet d’appui à la prise en charge des enfantsmalnutrismodérésetàrisquesur56casesdesanté(voletpréventiondeMAS);17 390 MAS dans 17 CRENAS; 2086 hospitalisations en CRENI; 36 000enfantsavecunPB<125mmontreçuduplumpysuppendant2semainesàtitrepréventif

‐ 2012:Extensionà19CRENASet100litsdeCRENI.Avec23324MASprisenchargeenambulatoireetau2406CRENI

‐ 2013:ProjetPBmèresquiestunprojetdedépistageparusagedePBetrecherchedes œdèmes de la MAS par les mères préalablement formées, mis en œuvre demanièrepilotedans1airedesanté.CetteannéeleprojetMirriahprévoitlapriseenchargede34000épisodesMASauCRENASet3000casauCRENI.

En dehors de la présence d’ALIMA et BEFEN dans la zone de Mirriah, d’autres ONG etorganismesinternationauxinterviennentdansledistrictdeMirriah(cf.Tableau2).

Tableau2:ListedesONGetorganisationsprésentsdansleDistrictdeMirriahen2013Acteurs Localité/ aire de santé  CRENI  CRENAS  CRENAM  Gratuité 

des soins Sécurité alimentaire

BEFEN X X X ANSP Gouna,Droum,

Mirriah,routegouna,Gafaty,Takiéta,Garagoumsa,TirminiBilmari

X

WorldVision

Zermou,Mazamni,Lassouri,Moa,Rafa,Damagaramtakaya,Kassama

X X

AQUADEV Rafinzommo,Kanyawamé,

X X

HAI Toumnia,Babul,Bitoa, X APIS Korama,Gadaet

Guirari X

CARE Partenariat ONG AFOUA pour projet communautaire de prévention de lamalnutrition«Mamanlumière»dans40villagesrépartisdans8communes

PAM Avectousles FournituredesintrantspourtouslesCRENAMUNICEF Avectousles

partenairesFournitlesintrantspourlapriseenchargedescasMAS

GOAL Droum,Gouna Mobilisationcommunautaire X

 

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2 OBJECTIFS2.1 OBJECTIFGÉNÉRAL

L’objectifgénéralétaitd’évaluerlacouvertureduprogrammed’appuiàlapriseenchargedelamalnutritionaigüesévèreetd’identifierlesbarrièresàl’accèsauxsoinschezlesenfantsde6à59moisdanslazonedudistrictsanitairedeMirriahcouverteparleprojetBEFEN‐ALIMA,aumoyend’uneEvaluationSemi‐Quantitativedel’AccessibilitéetdelaCouverture(SQUEAC).

2.2 OBJECTIFSSPÉCIFIQUES

1. Réaliseruneanalyseapprofondiedesdonnéesetdesindicateursduprogrammedepriseenchargedelamalnutritionaiguësévère

2. Identifierlesfacteursinfluençantl’accèsauxservicesdepriseenchargedelamalnutritionaigüesévère(barrièresetpointsforts)

3. Identifierladistributiondeszonesdecouvertureélevéeetdeszonesdecouverturefaibledanslazoned’intervention

4. Estimerlacouvertureglobaleduprogrammedepriseenchargedelamalnutritionaiguësévèredanslazonecible

5. Émettre des recommandations spécifiques pour améliorer l’accessibilité au service depriseenchargedelamalnutritionaigüesévèreetaugmenterleniveaudecouverturedansleszonesd’interventionduprogramme

6. Renforcer les capacitésdupersonnelBEFEN‐ALIMA sur la réalisationd’évaluationde lacouvertureenutilisantlaméthodologieSQUEAC

3 MÉTHODOLOGIE3.1 APPROCHEGÉNÉRALE

L’outilSQUEAC1,déjàutilisélorsdelaprécédenteévaluationdelacouvertureduprogrammeen avril 2012, a de nouveau été utilisé pour cette évaluation: il fournit en effet uneméthodologie efficace etpréciseafind’identifier lesbarrièresd’accessibilité aux services etd’estimer la couverture des programmes de nutrition, tout en apportant une richessed’informationssurlefonctionnementduprogramme.

SQUEACestuneévaluation«semi‐quantitative»combinantdeuxtypesdedonnées:- donnéesquantitatives(donnéesderoutineetdonnéescollectéesaucoursd’enquêtessurpetitesetgrandeszones)

                                                       1 MMyattetal2012Semi‐QuantitativeEvaluationofAccessandCoverage(SQUEAC)/SimplifiedLotQualityAssuranceSamplingEvaluationofAccessandCoverage(SLEAC)TechnicalReference.Washington,DC:FHI360/FANTA. 

 

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- données qualitatives: informations collectées auprès de personnes clés au niveau de lacommunautéetdesacteursetbénéficiairesimpliquésdansleservice.

L’analyse de ces données est gouvernée par le principe de triangulation, les informationsétantcollectéesauprèsdedifférentessourcesaumoyendedifférentesméthodesetcroiséesjusqu’à redondance avant d'être validées. En mettant l’accent sur la collecte et l’analyseintelligentedesdonnéesenamontdelaphasedeterrain,l’investigationapporteunéclairagesur le fonctionnementduservice,permetde limiter lacollectedesdonnéesquantitativesetfacilitel’interprétationdesrésultats.

3.2 ÉTAPES

L’investigationaétémenéeselonlestroisétapessuivantes:

ÉTAPE1:Identificationdeszonesdecouvertureélevéeoufaibleetdesbarrièresàl’accessibilité

Cetteétapes’estappuyéesurl’analysedesdonnéesderoutineduprogrammeetdedonnéesindividuellesdesbénéficiaires,ainsiquesurdesinformationsqualitativescollectéesaucoursd’entretiens individuels ou de groupes de discussion auprès des personnes impliquées defaçon directe ou indirecte dans le programme. La collecte et l’analyse simultanée de cesdifférentesdonnéesontpermisd'identifierlesfacteursinfluençantlacouvertureetd'aboutiràlaformulationd'hypothèsessurleszonesdecouverture«faible»ou«élevée».

ÉTAPE2:Vérificationdeshypothèsessur leszonesdecouverture faibleouélevéeaumoyend’enquêtessurpetiteszones

L’objectifde la secondeétapeétaitde confirmeraumoyend’enquêtes surpetites zones leshypothèsessurleszonesdecouverturefaibleouélevéeainsiquelesbarrièresàl’accessibilitéidentifiéesaucoursdel’étape1.Desvillagesontétésélectionnésàdesseinetenquêtés,lebutétantderecenserlenombretotaldecasdemalnutritionaiguësévèredelazoneetparmieuxlenombredecascouverts.Ladéfinitiondescasutiliséeétait«toutenfantâgéde6à59moisprésentant l’une des caractéristiques suivantes: PB<115mm et/ou présence d’œdèmesbilatéraux».

ÉTAPE3:Estimationdelacouvertureglobale

Lesdonnéescollectéesaucoursdel’investigationontétéconsignéessousformedelistesetmisesà jourquotidiennementà l’aidede l’outilBBQ («Barrières‐Boosters‐Questions»). Leprocessus d’investigation était réorienté en fonction des questions ou contradictionsémergeantaufuretàmesurelorsdessynthèsesquotidiennes.

Enapportantunecompréhensionapprofondiedesfacteursayantunimpactpositifounégatifsurlacouverture,lesétapes1et2ontpermisdeformuleruneappréciationdelacouverture:laProbabilitéaPriori.Celle‐ciaététraduitenumériquementàl’aidelathéorieBayésiennedesprobabilités,puisenrichieparlaréalisationd’uneenquêtesurgrandezone,dontlebutétaitderecenserlenombretotaldecasdeMASdelazoneetparmieuxlenombredecascouverts.Les données de l’enquête sur grande zone constituent l’EvidenceVraisemblable.La taille de

 

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l’échantillonsouhaitableaétéobtenueaumoyendulogicielBayesSQUEAC2etlenombredevillagesàenquêteraétécalculéaumoyendelaformulesuivante:

 taille de l’échantillon souhaitable

      population moyenne par quartier x (% de la population entre 6 et 59 mois/100) x (prévalence MAS/100)  

1. Taille de  l’échantillon souhaitable : 72 cas, obtenu à partir de  la calculatrice de Bayes pour une précision de 10% 

2. Prévalence MAS : 3,5%  ‐  la prévalence MAS  issue de  la dernière enquête SMART  réalisée dans  la  région de Zinder/ milieu rural (prévalence basée sur le Poids/ Taille et/ou oedèmes, pas de prévalence au PB disponible) 

3. % population 6‐59 mois : 20% (estimation) 4. Population moyenne des villages : 326 – obtenue à partir du RENACOM3  

L’enquêtesurgrandezoneaétémenéedans32villagesethameauxdelazoned’interventionduprogramme.Danslebutd’assurerunereprésentativitéspatiale,lesvillagesethameauxontétésélectionnésaumoyendelaméthoded’échantillonnagealéatoirestratifié,àpartird’unelisteexhaustivedesvillagesethameauxregroupésparairesanitaire.LescasdeMASontétérecherchés en utilisant uneméthode de recherche de cas en porte à porte. Le choix de laméthodeporteàporteaétéfaitpourtenircomptedelastratégieencoursdanslazone.UnquestionnaireaétéadministréauxmèresouaccompagnantsdescasMASnoncouvertsparleprogrammedanslebutdedéterminerlesraisonsexpliquantledéfautdepriseencharge.Cescasnoncouvertsontsystématiquementétéréférésverslesstructuresdepriseenchargelesplusproches.

UnesynthèsedelaProbabilitéaPriorietdel’EvidenceVraisemblableaensuiteétégénéréeaumoyen du logiciel Bayes SQUEAC, développé sur le modèle mathématique bayésien: cettesynthèse – la Probabilité a Posteriori ‐ correspond à l’estimation de la couverture globale,expriméeavecunintervalledecrédibilitéà95%.

3.3 ZONECIBLEDEL’EVALUATION

ALIMA/BEFEN intervient cette année 2013dans 14 centres de santé sur les trente‐six(36)centresdudistrictdeMirriah.Onestimequel’interventiond’ALIMA/BEFENcouvreenvirontrente‐neufpourcent(39%)descentresdesantédeMirriah.Certaineszonessontcouvertespard’autresONGenplaceetd’autresparleministèredelasanté.Lazoned’interventiondeALIMA/BEFENn’estpascontinue:onnotelaprésenced’airesdesantésanspartenairesentredesairesdesantécouvertesparl’intervention.LaprésenteévaluationavaitpourzoneciblelazoneduprojetALIMA/BEFEN,c’est‐à‐direl’ensembledesvillagesinclusdansles14airesdesantécouvertesparleprojet.

La zone regorge d’un nombre important de villages de différents types (les hameaux, lesvillages temporaires(VT), villages semi‐urbains ou administratifs). Les centres de prise enchargese situent souventenmilieusemi‐urbain,avecdesvillages répartisdansdes rayonsparfoisdeplusde15kilomètresducentredepriseencharge.

                                                       2http://www.brixtonhealth.com/bayessqueac.html3RépertoireNationaldesCommunesduNiger 

Nvillages= 

 

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3.4 ORGANISATIONDEL’INVESTIGATION

L’investigationaétépilotéeparl’épidémiologisteduprojet,FranckAle,avecl’appuitechniqued’uneexperteduprojetCMN(CoverageMonitoringNetwork),UwimanaSebinwa,quiaassurélaformationdel’équipeàNiameyetaensuiteapportéunsupporttechniqueàdistancelorsdelamiseenœuvredesdifférentesétapesdel’investigation.

En effet, dans le souci d’améliorer la qualité des évaluations futures, ALIMA a sollicité leCoverage Monitoring Network pour un renforcement de capacités de son personnel et unappuitechniquedanslamiseenœuvreduSQUEACpourlecomptedel’année2013.Leprojetinitial de formation SQUEAC prévoyait un déroulement de la formation directement sur leterrain,avecunemiseenpratiquesimultanéeàtravers laréalisationd’uneévaluationde lacouvertureduprogrammedeMirriah.Ceprojetaétéannulépourdesraisonsdesécurité.LaformationafinalementétédispenséeàNiamey,lesparticipantssesontdéplacésdeleurzoned’intervention vers la capitale pour y assister. Une collecte des données nécessaires à lapremièreétaped’uneSQUEACaétéréaliséeenamontparl’équipedeMirriahafindepouvoirutiliser ces données au cours de la formation et débuter la SQUEAC. La réalisation del’évaluationdelacouvertureduprogrammedeMirriahaensuiteétéfaiteparl’équipeayantbénéficiédelaformationavecunsupporttechniqueàdistanceparl’experteduprojetCMN.L’évaluations’estdérouléedu01au18Septembre2013.

Lalistedesmembresdel’équiped’investigationestenannexe1.

3.5 LIMITES

L’investigationprésentecertaineslimites:

‐ L’analysedesdonnéespourtouslesindicateursn’estpasfaitepourlamêmepériode.ParexempleladuréemoyennedeséjouraétécalculéesurlapériodedeFévrier2013àJuillet2013pourtenircompteduchangementdeprotocolequiaeupourconséquenceun changement des critères de sortie du CRENAS ou adaptation de l’interfaceCRENAS/CRENAMdanslafonctionnalitéduprogramme.

‐ L’analyse approfondie des données sur le fonctionnement du volet de mobilisationcommunautaire n’a pas été possible en l’absence de données consolidées sur lenombred’admissionparvillageetsurlessourcesderéférenceauprogramme.Lafaibledocumentation des causes des abandons n’a pas permis de faire une synthèse descauses possibles en amont de l’investigation qualitative chez les mères des enfantsayantabandonnéleprogramme.

 

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4 RÉSULTATS4.1 ÉTAPE 1: IDENTIFICATION DES ZONES DE COUVERTURE

FAIBLEOUÉLEVÉEETDESBARRIÈRESÀL’ACCESSIBILITÉ

Cette étape s’appuie sur l’analyse des données de routine du programme et de donnéesindividuelles des bénéficiaires, ainsi qu’un brainstorming des agents de BEFEN impliquésdansleprogrammeetd’informationsqualitativescollectéesaucoursd’entretiensindividuelsoudegroupesdediscussionauprèsdespersonnes impliquéesdefaçondirecteou indirectedans le programme. La synthèse des facteurs influençant la couverture identifiés à chaqueétape de l’analyse a permis d’aboutir à la formulation d’hypothèses sur les zones decouverture«élevée»etleszonesdecouverture«faible»

4.1.1 Lesadmissions

Evolutiondesadmissionsaufildutemps

L’évolution des admissions depuis le début du programme en 2009 révèle des fluctuationssaisonnièrestrèsmarquées(figure1),avecdesvolumesd’admissionsglobalementplusélevésaucoursdel’annéeécouléeparrapportàl’année2011.

Figure1:EvolutiondesadmissionsMASdans les15CRENASduprojetALIMA/BEFENde2009à2013,SQUEACMirriah,Niger,Septembre2013

Evolutiondesadmissionsetréponseauxbesoins

Pourcomprendrelefonctionnementduprogramme‐notammentsacapacitéderéponseauxbesoins ‐ l’évolution des admissions a été étudiée en lien avec le calendrier saisonnier,

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Août

Oct

Dec Fev

Avr

Juin

Août

Oct

Dec Fev

Avr

Juin

Août

Oct

Dec Fev

Avr

Juin

Août

Oct

Dec Fev

Avr

Juin

2009 2010 2011 2012 2013

nombre d'admissions MAS

Admissions globales CRENAS Moyenne mobile 3 per. (Admissions CRENAS)

 

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notamment l’incidencede lamorbiditédesmaladies infantiles fréquentescomme l’IRAet lepaludisme;ladisponibilitéoul’accessibilitéalimentaire.

Figure2:EvolutiondesadmissionsdeMASauCRENASentreJuillet2012etJuillet2013etcalendriersaisonnieretévènementsclés.SQUEACMirriah,Niger,Septembre2013L’analysedesdonnéesmontreuneaugmentationdescasadmispartirdumoisdejuilletavecunpicenSeptembrepourcequiestdel’année2012.Latendanceàlabaisses’observeàpartirdu mois d’octobre 2012. L’augmentation des admissions et la baisse consécutive sont encohérenceaveclesmoisdeforteoufaibleprévalencedupaludismeetdeladiarrhéedanslazonedeMirriah,lapériodedesoudureetdehaussedeprixdesdenréesalimentaires(Figure2).Ceci suggèreunebonnecapacitéde réponseauxbesoinspar leprogrammeet constituedoncunélémentpositifpourlacouverture.Enrevanche,labaissebrutaleobservéeenJuillet2013 est à mettre en lien avec la fête de Ramadan et suggère une probable moins bonnecouverturependantcettepériode.

• Précocitédesadmissions:Périmètrebrachialàl’admission

L’analysede ladistributiondupérimètrebrachialà l’admissionpour lesenfantsadmisavecun PB<115mm dans les CRENAS révèle une médiane à 110mm, ce qui suggère uneperformance relativement faible en cequi concerne laprécocitédu recrutementdes cas, lamoitié des cas arrivant avec un PB inferieur à 110mm. Cette valeur est cependant àinterpréteravecprécautions:onobserveunedifférenceentrelesCRENASetunepréférencepour lesvaleursarrondiesà5et0danscertainsCRENAS.A titred’exemple,auCRENASdeGouna, les admissions sont plus précoces (PB médian=111mm) que dans le CRENAS deGuidimouni(PBmédian=110mm).Onnoteaussiunefortepréférencepour110et105,100,et

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

nombre d'admissions MAS

Admissions globales (15 CRENAS)

Admissions globales ‐ moyenne mobile 3 per. (15 CRENAS)

juil‐12 août‐12 sept‐12 oct‐12 nov‐12 déc‐12 janv‐13 févr‐13 mars‐13 avr‐13 mai‐13 juin‐13 juil‐13

Calendrier climatique Pluies ++ +++ ++ ++

Chaleur

Calendrier agricole

Période de soudure

Maladies infantiles Paludisme +++ +++ +++ + + ++

Diarrhée +

IRA + +++ +++ +

 

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95 pour les valeurs des PB à l’admission à Guidimouni, cette situation ne s’observe pas àTakieta, ni à Gouna. Les disparités observées compliquent l’interprétation de la tendancecentrale donc la généralisation du stade de la maladie à l’admission des enfants auprogramme. 

Figure3: Distribution du périmètre brachial à l’admission pour les cas MAS avecPB<115mmadmisdanslesCRENASduprogrammeALIMA/BEFENentrejuillet2012etJuillet2013.SQUEACMirriah,Niger,septembre2013

4.1.2 Indicateursdeperformanceduprogramme

Duréemoyennedeséjour

L’analysedeladistributiondeladuréedeséjourpourlescasdéchargésguérismontrequelamoitiédescassontdéchargésavant4semaines,cequiestenfaveurd’unebonneefficacitédutraitement(figure3).

Figure4: nombre de semaines au programme pour les sorties guéris entre Février2013etjuillet2013,SQUEACMirriah,Niger,Septembre2013Cependant, l’existence de CRENAM fonctionnels dans la zone deMirriah fait qu’un nombreimportant d’enfants sont déchargés avec un poids/Taille<‐2 z‐score ce qui n’est pas une

 

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guérisoncomplètedelamalnutritionmaisuntransfertversleCRENAM.L’interprétationdeladurée de séjour doit se faire comme une durée de séjour au CRENAS et non pour leprogrammePCIMA.L’interface CRENAM/CRENAS en 2013 contrairement à 2012 semble néanmoins avoir bienfonctionné selon les gestionnaires de programme interrogés et nos enquêtes sur le terrain,sur la période de janvier 2013 à Septembre les ruptures au CRENAM sont rares ou trèscourtes. Ceci permet de supposer que la durée de séjour est en faveur d’une bonnecouverture du programme. En effet le fait de passer l’enfant du CRENAS vers le CRENAMdésengorge le programme, et réduit le nombre de visites de la mère au centre de santé(Passaged’unsuiviHebdoversunsuivichaquedeuxsemaines).Celapeut‐êtremotivantpourlesmèresàcausedesproblèmesliésàladistance.

• Lesabandons

Uneanalysedunombredevisitesavantladated’abandonaétéfaitepourprédirelasituationnutritionnelleactuelle(casprobableounon)desabandons.Eneffetlesabandonstardifssontmoins problématiques que les abandons qui surviennent juste après l’admission dans leprogramme car les derniers sont souvent des cas encoreprévalents alors que les premierssont souvent des cas en cours de guérison. L’analyse montre que la moitié des abandonssurviennentaprès3visitesauCRENAS,sionconsidèreladuréemoyennedeséjourdesguérisde4semainesdonc4visites,onpeutdirequecesabandonssontprécoces.Par ailleurs l’analyse de tendance des abandons au fil du tempsmontre une augmentationpendant la période de soudure, la période d’hivernage et des travaux champêtres, ce quitraduitunefaibleréponseauxbesoinsduprogramme.Les abandons précoces, la faiblesse dans la rétention des cas au moment où le risque estconnusontàmettreenlienavecunecouverturefaible.

Figure5 : Evolutiondes casd’abandonduprogrammeMAS au fildu temps, SQUEACMirriah,septembre2013

Travaux 

agricoles 

 

15  

L’analysedesabandonsaétéfaiteaussiparCRENASpourmettreenexergueslesdifférencesinter CRENAS et être capable de faire des hypothèses sur la couverture selon les aires desanté.

Figure6 : Evolutiondescasd’abandonparCRENAS au fildu temps,SQUEACMirriahSeptembre2013LeCRENASdeGounaenregistreleplusgrandnombred’abandon(434casentrejuillet2012etJuillet2013),ensuiteleCRENASdeTrimini(239cas)etceluideToumnia(191cas).Lanonréponse aux besoins d’un point de vue rétention des cas de l’admission à la guérison n’estdoncpaspareilledanslesairesdesantéetdonclacouverturepourraitêtreaussidifférenteselonleszones.

Figure7 : Répartitiondesabandons entreJuillet2012etJuillet2013 decasMASparCRENAS,SQUEACMirriah2013

0

20

40

60

80

100

120

nombre d'aban

dons

Evolution des abandons(juillet 2012 ‐ juillet 2013)

Csi Stade

Dogo

Droum

Gafati

Garagoumsa

Gouna

Guidimouni

Guirari

Kagna Wame

Magaria Tounkour

Maï Kombarwa

Mirriah

Takeita

Tirmini

Toumnia

GOUNA

TRIMINI

TOUMNIA

 

16  

Les données sur l’importance des abandons est à mettre en lien avec le volume desadmissionsparCRENASsurlamêmepériode.

Figure8:RépartitiondesadmissionsMASentreJuillet2012etJuillet2013parCRENAS,SQUEACMirriah,Septembre2013Les abandons ne sont pas toujours proportionnels au volume des admissions par CRENASd’admission.

Autreindicateursdefonctionnement

Legraphiqueci‐dessousprésentelesautresindicateursdefonctionnementduprogrammedeBEFEN/ALIMAauNiger en2012 et 2013. Le programmeaffiche quelle que soit l’annéeuntauxdeguérisonendessusde85%,des tauxdedécès faibles (inférieurà1%des cas),destauxd’abandonetdenonrépondantacceptables.

Figure9:Proportiond’enfants sortisguéris,abandons,décèsetnon répondantpourl’ensembleduprogrammeALIMA/BEFENen2012et2013,SQUEACMirriahSeptembre2013

2012  2013

 

17  

La comparaison entre 2012 et 2013 montre en revanche une augmentation des cas detransfert définitif en grandemajorité des non répondants, et une baisse des abandons. Leschangements observés au niveau des abandons et sortis définitifs peut s’expliquer par lechangementduprotocoleaveccommeconséquencelechangementdeladuréeminimumdetraitement (28 jours et non 42 comme dans l’ancien protocole) et la définition même del’abandon(2absenceset3commedansl’ancienprotocole).Les causesdenon réponseau traitementdoiventêtre investiguéesà traversdesentretiensavecdesgroupesdemères,lesagentslocauxetlessoignantslorsdesétapessuivantes.

4.1.3 Lamobilisationcommunautaire:ledépistageparlesRelaiscommunautaires

Lesdonnéessurledépistageauniveaucommunautairen’étaientdisponiblesquepourl’année2012;celanereflètepaslasituationactuelle.Néanmoinsl’analysepermetd’avoiruneidéedufonctionnementduréseauvuqu’entre2012et2013iln’ypaseudeprofondesréformesduvoletcommunautaireduprogrammeendehorsduprojetPBmère.L’évolution du nombre total d’enfants dépistés pour la malnutrition (MAS et MAM) enpopulationparlesrelaiscommunautaireetréférésverslescentrespourpriseencharge aufildutemps reflètel’intensitédesactivitésdedépistage.Uneperformancemoyennedusystèmededépistageetréférencementdescasestobservéeglobalement.LabaissedescasentreMaietJuinestàmettreenlienaveclapériodedepréparationdesoletlesemis.Eneffetpendantcettepériodelesrelaisprisparlestravauxchampêtressontmoinsdisponibles.Onpeutnoteruneaugmentationdenombred’enfantsdépistésàcompterdeJuinavecunpicenAoutetunebaisseprogressiveàpartirdeseptembre.Cetteévolutionestcohérenteavec l’incidencedescasdeMASdanslacommunauté.Laréponseauxbesoinsdesactivitésdemobilisationsembleêtreacceptable.Maisilexisteunegrandedisparitéentrelesperformancesparzone.L’analysedesdonnéesdedépistageparairedesantémontrequedanscertaineszoneslaréponseauxbesoins n’est pas assurée. A titre illustratif les figures 10 et 11 montrent que le nombred’enfants dépistés en population n’augmente pas dans les zones de Gafati et Guidimounipendant lesmois de Juin à Octobre comme attendu. La période de Juin à Octobre étant lapériodedesoudure,lemoisdejuilletlapériodedePicdupaludismeondevraits’attendreàuneaugmentationdescasdépistés.OnpeutalorssupposerquedansleszonesdeGuidimounietGafatileréseauderelaiscommunautairen’estpastrèsactif.

Figure10:Evolutiondunombretotald’enfantsdépistéspourlamalnutritionparlesACdanslacommunautéen2012,SQUEACMirriah,Septembre2013

0

500

1000

1500

2000

2500

nombre d'enfants dépistés

Données brutes Données lissées

 

18  

Figure11 :Evolutiondunombretotald’enfantsdépistéspourlamalnutritionparlesACdanslacommunautédansl’airedesantedeGuidimouni,programmeALIMA/BEFENMirriahen2012,SQUEACMirriah2013

Figure12 :Evolutiondunombretotald’enfantsdépistéspour lamalnutritionpar lesAC dans la communauté dans l’aire de sante de Gafati, programme ALIMA/BEFENMirriahen2012,SQUEACMirriah2013Les zones où lamobilisation communautaire est faible sont des zones avec des difficultésd’accès (problèmes pendant la période d’hivernage), ou des zones bénéficiant d’unesupervisionfaibleparl’équipeenchargeduvoletcommunautaireduprojet.Lafaiblessedelamobilisationcommunautaireparendroitestàmettreenlienavecunecouvertureplusélevéeouplusfaibleparzone.

GAFATI 

 

19  

4.1.4 Perceptiondesacteursclésduprogramme,desbénéficiaires

Pour avoir l’avis des acteurs clés et avoir une listeplus exhaustivepossibledebarrières etboosters,lesméthodesderecueildesdonnéesqualitativessuivantesontétéutilisées:

desgroupesdediscussion(g)aveclesmèresdesenfantsMAS,desfemmes,leshommesdanslacommunauté(HC),lesmembresdeCOGES(CO)

desentretienssemi‐structurés(e)aveclesmèresd’enfantsabandon(MA),lepersonnel du district sanitaire(D), avec la présidente des femmes(PF), unleader religieux(LEAD), une matrone(M) et Agents de santé de BEFEN(ASBEFEN),duCSI,duCRENAMASBEFEN,ASCSIASCRENAM

Histoire de cas (hc) avec des mères d’enfantMAS(MM), l’un tardivementadmisauprogrammeetl’autreuncasdekwashiorkor

L’outilBBQaétéutiliséaujourlejourpourtraitercesdonnéesetapermisdeconstruireletableauci‐dessous:

 

20  

Tableau3:SynthèsedesbarrièresetBoostersselonlevoletqualitatif,SQUEACMirriahAoût2013Boosters Sources Méth. Barrières Sources Méth.Bonneconnaissancedel'existenceduprogrammeparlacommunauté:lieudetraitementCRENAS

PP,D,ASBEFEN,PF,MM

g,e Distance:causedesabandons,difficultérechercheabsencedanslesvillageséloignés

PP,D,FC,HC,RECO,PF

g,e,hc

Disponibilitéenressourceshumaines PP,D g Problèmed'accessibilité/hivernage PP,D,MM g,e

Qualitédelapriseencharge:Efficacitétraitement

PP,LEAD,RECO,CO,FC,MM g,e Perceptionmalnutrition/recoursautraitement

traditionnel PP,D,PF,MM g,h,hc

Disponibilitédesmères PP,D g Evènementssociaux(décès,quarantaine,mariage,sevrage)

PP,RECO,MM,MAFCHC g,e

Disponibilitédesintrants PP,D gQualitédelapriseencharge:Longtempsd'attenteauCRENAS,relationsoignant‐soigné,ouverturetardiveducentre

MM ge

Gratuitédutraitement LEAD e Causesabandon:Peurd'allerauCRENIMIRRIAH RECO,MM,MA e,e

Effectivitédudépistageactif:présenceRECOGoalANSPetBEFEN

RECO,MM,FC,ASBEFEN e,g Faiblessedansledépistage:Distance,accessibilité,

nombreinsuffisantdeRECO PP,MM,RECO

Autoréférence:bonneconnaissancedessignes

ASBEFENFCMM

e,g Causenonrépondant:Partageration,refustransfertauCRENI

ASBEFEN,MM,PP

g,e

recherchedecasd'absence RECO,MM Faiblessedansl’organisationdesservices:Non‐respectdel'ordred'arrivée,favoritisme

FC g

PriseenchargealimentairedesmèresauCRENI

MM hc Absenceoufaiblessedansl'explicationdumotifderejetdesenfantsàleurmère

MM e

RefusréférenceauCRENI:Rumeurquelescorpssontenvoyéseneurope RECO,MM,PP e

Automédication PP,PF g

Conditiondetravail:manquedesmeublesauCRENAS

ASBEFEN,MM

 

21  

4.2 ÉTAPE 2: VÉRIFICATIONDESHYPOTHÈSES SUR LES ZONESDE COUVERTURE FAIBLE OU ÉLEVÉE – ENQUÊTES SURPETITESZONES

Sur la base des informations qualitatives collectées et les analyses faites au cours de lapremièreétape,leshypothèsessuivantesontétéformulées:

‐ La couverture est probablement plus élevée dans les zones où la mobilisationcommunautaireestacceptable(AgentCommunautaireactif)etnondistantesduCRENAS(moinsde10km)

‐ La couverture est probablement plus faible dans les zones où la mobilisationcommunautaireestfaible(AgentCommunautaireinactif)etdistantesduCRENAS(plusde10km)

4villagesparzoneontétésélectionnésselonlescritèresprésentésdansletableau4afindetesterceshypothèsessur leszonesdecouverturefaibleouélevéeaumoyend’enquêtessurpetiteszones.

Tableau4:Critèresdesélectionpourleszonesdecouvertureplusélevéeetleszonesdecouvertureplusfaible

Villages Critères

Zonesdecouvertureplusélevée

ZoutchiKassariInkallouDinawa1

AiredeSantédeGouna(zoneavecactivitésdépistagesoutenuesetprésenceACdeGOALenplusACdeBEFEN)et

situéàmoinsde10km

AiredesantédeDroum(ZoneavecactivitésdedépistagesoutenueetprésenceACdeGOALenplusdeceluideBEFEN)

etsituéàmoinsde10km

Zonesdecouvertureplusfaible

KaffaGogoreGarinToudouMassaré

AiredesantédeGaffaty(Zoneavecactivitédedépistagefaiblesenraisondel’accessibilité)etplusde10km

AiredesantédeGuidimouni(Zoneavecactivitésdedépistagefaibleettrèsfaiblementsuperviséparvolet

communautaireBEFEN)etplusde10km

Lesrésultatssontprésentésdansletableau5:

 

22  

Tableau5:Résultatsdelarechercheactive‐enquêtessurpetiteszones

Zonesdecouvertureplusélevée

NombretotaldecasMASactuels 22CasMAScouverts 15CasMASnoncouverts 7 EnfantactuellementauCRENAM

Leparentnecroitpasauprogramme L'enfantd'autrespersonnesaétérejeté Personnepours'occuperdesautresenfants Travauxchampêtres(3)

Casenvoiedeguérison 4

Zonesdecouvertureplusfaible

NombretotaldecasMASactuels 11

CasMAScouverts 4CasMASnoncouverts 7 Distance(4heuresdemarche)

Lapluie L’enfantnemangepasleproduit(abandon) La mère a peur qu'on envoie l’enfant au

CRENI L'enfantneguéritpas(Nonrépondant)

Casenvoiedeguérison 1

L’analysedes résultats a été réalisée aumoyende laméthodeLQAS simplifiée (LotQualityAssurance Sampling) afin d’obtenir une classification de la couverture par rapport à unevaleurderéférencede50%correspondantaustandardSphèrepourlacouvertureenmilieurural.Larèglededécisionaétécalculéeselonlaformulesuivante:

n:nombredecastrouvés

p:couverturestandarddéfiniepourlazone

Tableau 6: Analyse des résultats des enquêtes sur petite zone – Classification de lacouverture Calculdelarèglededécision/résultats Déductions

Zonedecouverturesupposéeplusélevée

Couverturerecherchée (p) 50% NombredecasMAScouverts(15)>règlededécision(11)

Hypothèsedecouvertureélevéeconfirmée

n 22

Règlededécision(d)= n*(50/100)=22*0.5=11

CasMAScouverts 15

Zonedecouverturesupposéeplusfaible

Couverturerecherchée(p) 50% NombredecasMAScouverts(4)<règlededécision(5)

Hypothèsedecouverturefaibleconfirmée

n 11

Règlededécision(d)=n*(50/100)=11 *0.5=5,5=5

CasMAScouverts 4

L’hétérogénéitéde lacouvertureduprogrammed’ALIMA/BEFENdans ledistrictdeMirriahestdoncconfirmée.Celasupposequel’estimationdelacouverturesurtoutelazonedoitêtreinterprétéeentenantcommedecettehypothèse.

 

23  

4.3 ÉTAPE3:ESTIMATIONDELACOUVERTUREGLOBALE

L’objectif de la troisième étape est de fournir une estimation de la couverture globale duprogrammeenappliquantlathéorieBayésiennedesprobabilités.

4.3.1 Développementdelaprobabilitéapriori

Aceteffet,uneprobabilitéaprioriesttoutd’aborddéveloppée:ils’agitd’unereprésentationstatistique de la «croyance» que l’équipe d’investigation a pu développer sur le niveau decouvertureàpartirdesfacteurspositifsetnégatifsidentifiésaucoursdesétapesprécédentes,desapropreconnaissanceduprogrammeetdesonfonctionnement,desenquêtesantérieureset du niveau de mise en œuvre des activités ou recommandations pour augmenter lacouvertureprécédemmentidentifiées.Cesfacteursontétérelevésetmisàjourtoutaulongde l’investigation à l’aide de l’outil BBQ (Barrières‐Boosters‐Questions), puis regroupésparcatégories.Lasynthèsedesfacteurspositifsetnégatifsestprésentéedansletableau7.

Tableau7:FacteurspositifsetnégatifsinfluençantlacouvertureFacteurspositifs Facteursnégatifs

▪ Bonneréponseauxbesoins(admissions)▪ Duréesdeséjourplutôtcourtes(mais

donnéesàinterpréteravecprécautions)▪ Bonneconnaissancedel'existencedu

programmeparlacommunauté:lieudetraitementCSI

▪ Disponibilitéenressourceshumaines▪ Qualitédelapriseencharge:Efficacité

traitement▪ Disponibilitédesintrants▪ Gratuitédutraitement▪ Effectivitédudépistageactifparendroit:

présenceACBEFEN,GOAL,ANSP▪ Autoréférence:bonneconnaissancedes

signes▪ Recherchedecasd'absence▪ Priseenchargealimentairedesmèresau

CRENI

▪ Distance:causedesabandons,difficultépourlarecherchedesabsences

▪ Problèmed'accessibilité/hivernage▪ Perceptionmalnutrition/recoursttt

traditionnel▪ Evènementssociaux(décès,quarantaine,

mariage,sevrage)▪ Faibleréponseauxbesoinsdupointde

vuedesabandons▪ Qualitédelapriseencharge:Longtemps

d'attenteauCRENAS,relationsoignant‐soigné,ouverturetardiveducentre

▪ Causesabandon:Peurd'allerauCRENIMIRRIAH

▪ Faiblessedansledépistage:Distance,accessibilité,nombreinsuffisantdesAC

▪ Causenonrepondant:PartagerationrefustransfertauCRENI

▪ Faiblessedansorganisationdesservices:Non‐respectdel'ordred'arrivée,favoritisme

▪ Absenceoufaiblessedansl'explicationdumotifdeRejetdesenfantsàleurmère

▪ RefusréférenceauCRENI:RumeurquelescorpssontenvoyésenEurope,mauvaisepréparation

▪ Automédication

 

24  

Un «poids» de 1 à 5 a été attribué par l’équipe à chacun des facteurs en fonction de leurimpactprésumésurlacouverture.Lasommedespointsaensuiteétéfaitepourchacunedescatégories.Letotaldespointsdesfacteurspositifsaétéadditionnéàlacouvertureminimale(0%), et le total des points des facteurs négatifs a été soustrait de la couverturemaximale(100%).LepointmédianentrecesdeuxtotauxcorrespondaumodedelaProbabilitéaPriori.

L’équiped’investigationaétéséparéeen2groupespourcetexercice,lesrésultatsdechaquegroupeontensuiteétémisencommun,discutésetréajustés.LemodeafinalementétécalculéenfaisantlamoyennedesrésultatsdechaquegroupeetdelacouvertureglobaledéterminéelorsdelaprécédenteSQUEACenavril2012:

‐ Groupe1:42%‐ Groupe2:48%‐ CouvertureglobaleSQUEACavril2012:42%

L’exerciceaaboutiàuneprobabilitéaprioride44%(mode).LadistributiondelaProbabilitéaPrioriaensuiteététraduitesousformedecourbeàl’aidedelacalculatricedeBayes.

Ladistributionde laProbabilitéaPrioriaétédiscutéeenéquipeetreprésentéesous formed’histogramme, puis traduite sous forme de courbe à l’aide de la calculatrice de Bayes. Lemode(44%)etladistribution(α=6,5;β=7,3)delaProbabilitéapriorisontreprésentéssousformedecourbeàlafigure12,produiteaumoyendelacalculatricedeBayes.

 

 Figure 13: Représentation graphique de la Probabilité a Priori 

4.3.2 Constructiondel’EvidenceVraisemblable:enquêtesurgrandezone

Encomplémentdel’analysedesdonnéesqualitativesetquantitatives,uneenquêtesurgrandezoneaétémenéedans32villagesethameauxrépartisàtraversles14airessanitairesdelazone cible, et sélectionnés au moyen de la méthode d’échantillonnage aléatoiregéographiquementstratifié.Latailledel’échantillonsouhaitableétaitde72cas.

 

25  

Tableau7:Casetsituationvis‐à‐visduprogramme,enquêtesurgrandezoneSQUEACMirriahSeptembre2013

Typedecas NombredecasNombretotaldecasdeMASactuels 132

NombredecasMASactuelscouverts 44

Nombredecasenvoiedeguérisoncouverts 33

Les89casnoncouvertsontétéinterrogéspourinvestiguerlescausedenonprésencedansleprogramme.Laprincipalebarrièreévoquéeestlaméconnaissancedelamalnutrition,ensuitevientladistance.Laméconnaissanceduprogramme,troisièmebarrièreàlacouvertureestàinterpréter avec précaution: l’analyse des données a montré que cette question avait étécompriseetinterprétéedefaçonvariableselonlesenquêteurs.Eneffet,beaucoupdefemmesne lient pas le programme à l’ONGBEFENni ALIMAmais plutôt au CSI, or par endroit lesagentsde collecteont consigné commeméconnaissancedeprogramme l’absencede ce lienc’est‐à‐dire la femme est comptabilisée comme méconnaissant le programme lorsqu’ellen’évoque pas explicitement ALIMA/BEFEN comme l’ONG offrant la prise en charge. Cettebarrièreestdoncprobablementsurestimée.

Figure14 :Raisonsdes casnon couvertpar leprogrammeMAS,Mirriah Septembre2013

0 10 20 30 40 50

Méconnaissance de la malnutrition

Distance

Méconnaissance du programme

Accompagnant(e) malade

Personne pour s'occuper des autres enfants

Temps d'attente trop long

Accompagnant(e) occupé(e )

L'enfant d'autres personnes a été rejeté/ peur d'être rejeté

Peur d'aller au CRENI

Enfant rejeté précédemment

Contact avec une structure de santé mais non dépisté

Nouvelle dans le village/ absence lors du dépistage

L'enfant est au CRENAM (interface MAS/ MAM)

L'accueil est mauvais

Pas de quoi manger en allant au CS

Nombre de cas

 

26  

4.3.3 Estimationdelacouvertureglobale:ProbabilitéaPosteriori

LacouverturedelapériodeaétéchoisiecommelacouverturequireprésentemieuxlaréalitépourleprogrammedeALIMA/BEFENdansledistrictdeMirriah.Lesraisonsquijustifientcechoixsont:

‐ Laduréedeséjourrelativementcourtedescassortisguéris‐ Lestaded’admissionacceptable(Précocitérelative)‐ Effectivité d’une recherche active de cas régulière (Présence des Relais BEFEN et

autresONG)

SurlabasedelaProbabilitéaPriorietdesdonnéesdel’enquête,lacouverturepériodeaétéestiméeàl’aidedelacalculatricedeBayes:

‐ probabilitéapriori:44%‐ Alpha=6,5beta=7,3etprécision=10%‐ Donnéesgrandeenquête:

o NombretotaldecasdeMASactuels 132o NombredecasMASactuelscouverts 44o Nombredecasenvoiedeguérisoncouverts 33

Onobtientunecouverturepériodede46,7%[39,4%‐53,9%].Lafigure14représentecettecouvertureetexaminelelienentreévidencevraisemblable,lapriorietlaposteriori.Onnoteici un chevauchement parfait des courbes ce qui témoigne d’une cohérence entre lacouverture a priori et l’évidence vraisemblable (données de l’enquête sur grande zone).L’étapedelagrandeenquêteapermisderéduirel’incertitudeautourdelacouvertureapriorienréduisantl’intervalledecrédibilité

Figure15:ReprésentationgraphiquedelaProbabilitéaPriori,l’évidencevraisemblableetlacouvertureaposteriori,SQUEACMirriahSeptembre2013

 

27  

5 DISCUSSIONL’estimation de la couverture du programme de prise en charge de la malnutrition

aigüesévèredanslazoned’interventiond’ALIMA/BEFENestde46,7%[39,4%‐53,9%].Lesprincipalesbarrièressontlaméconnaissancedelamalnutritionparlamèredel’enfantetladistance entre le domicile et le centre de prise en charge. L’enquête SQUEAC d’Avril 2012avait estimé la couverture de la période à  42,2% [32,5%‐50,5%], avec comme barrière lerejet et la distance pour la mère et aussi pour les relais communautaires, le nombreinsuffisant de relais communautaire et le manque de temps pour la mère accompagnante.Pour adresser la barrière sur le faible nombre de relais communautaire et leur répartitioninadéquate, il avait été recommandé dans cette SQUEAC d’augmenter le nombre de relaiscommunautaireafinqu’unrelaiss’occuped’unnombreacceptabledevillagesnondistantsdesa résidence. Les implications financières d’une telle approche étant importantes un testpilotesuruneairedesantésurles14couvertesparBEFEN(TAKIETA)aétéfaitenportantlenombrederelaisà36au lieude12précédemmentcequi faitunratiodeun(1)relaispourdeux(2)villagesd’environ250enfantsdemoinsde5ans.CetteapprocheestcomparéeàuneapprochealternativequiconsisteàformerdirectementlesmèresetàlesdoterderubanPBdansuneairedesantécomparable(DOGO).LastratégiequioffreunemeilleureefficacitéduprogrammeseraalorschoisiepourleprojetdeBEFENauNiger.

La disponibilité des intrants au CRENAM en 2013 a permis une atténuation desproblèmes de rejet qui ne ressortent plus comme un problème important. Par contre ladistancerestecommeunebarrièreidentifiéeen2012etpersistanteen2013.

Notre enquête corrobore avec les récentes s études faites enparticulier uneévaluationdecouvertureparlaméthodeSQUEACfaitesurlazoned’interventiondeworldvisionàZinderen juin 2013 qui a identifié la méconnaissance de la malnutrition par la mère commeprincipale barrière à la couverture (http://www.coverage‐monitoring.org/wp‐content/uploads/2013/08/WV‐ZinderNigerSQUEAC‐REPORT‐August‐2013.pdf)

Lesfaiblessesidentifiéesparl’évaluationdoiventêtreadresséespourpermettreundépistageetunrecrutementplusprécoced’unplusgrandnombred’enfants.

Cetteenquêteestfaiteenpérioded’hivernageavecdesdifficultésd’accèsaucentredepriseenchargepourlesfemmes,cesmêmesdifficultéssontvécuesparnoséquipespouratteindrelesCRENASetlesvillages.Lacouverturedeprèsde47%estencourageanteetmérited’êtresoutenue par la mise en œuvre des recommandations qui certainement porteront cettecouvertureau‐delàde50%.

 

28  

6 RECOMMANDATIONS

Objectif Actionsàmettreenœuvre Suivi EvaluationProblématique1 :Insuffisancesdanslaqualitédel’accueiletdesinformationstransmisesauxbénéficiairesAméliorerlaqualitédel’accueil

Définirdesstandardsminimumd’accueilincluantlesinformationsàtransmettreauxbénéficiaires(àl’admission,encasderejet…)etlamanièredelestransmettre

Formerl’ensembledesacteurs(infirmiers,assistantnuit,Agentslocaux…)surl’accueiletlarelationsoignant‐soigné

Nombredepersonnesformées

Enquêtedesatisfactiondesbénéficiaires

Indicateursdeperformance(tauxd’abandonetdenon‐réponsediminué)

Problématique2 :Difficultésd’accessibilitéauxstructuresdepriseencharge(distanceetinaccessibilitégéographiqueensaisonpluvieuse)Améliorerl’accessibilitégéographique,notammentensaisondespluies

Recenserleszonescaractériséespardesdistancesimportanteset/oudesdifficultésd’accèsenpériodehivernale(Gouna,Gafaty…)

Mettreenplacedesstratégiesavancéesàpartirdescasesdesanté(CRENAShebdomadaireparuneéquipemobile)

Expérimenterlamiseenplacededoublesrationspourlesciblesdistanteséligibles

Définiraupréalabledescritèresd’éligibilitéens’appuyantsurlesexpériencesantérieuresdesautresacteurstelsqueFORSANIetMSF‐B(distance,capacitédelamèreàgérerunstockd’ATPEde2semaines,visitesparAC..)

NombredesitesCRENASavancés

Nombred’admissionsdanslesCRENASdestratégieavancée

Nombred’admissionsparvillage

Augmentationdesadmissionsglobales

Nombred’abandondiminué Couvertureaméliorée(SQUEAC)

Problématique3 :Faiblessesduvoletcommunautaire (couverturedudépistageactif,suividescasadmis etsensibilisation)Renforcerlesystèmededépistageactif,lesuividescasadmisauniveaucommunautaireetlasensibilisationsurlessignesdemalnutrition

RecenserleszonescaractériséesparunefaiblecouvertureenACet/oususpectesdecouverturefaible(cf.étudedeladistributionspatialefaitependantlaSQUEAC)

Planifierdesactivitésdedépistaged’appuipériodiqueparl’équipeBEFENdansceszones

Renforcerlacollaborationaveclesmatronesdescasesdesanté

Mettreenplaceunsystèmedesuividesenfantsadmisauprogramme(visitesàdomicileparAC)

Mettreàdispositiondesmèresdesélémentspouvantlesaiderpourviteidentifierlessignesdemalnutritionchezleursenfants(formation,animationauniveauvillages,causeries,sensibilisationdesmères)

Nombrededépistaged’appui

Nombred’enfantsdépistés

Nombredematronesintégréesauréseaucommunautaireetdotéesd’unPB

Augmentationdesadmissionsglobales

Nombred’admissionsMASréféréesparlesacteurscommunautaires

Nombred’abandonetdenon‐répondantdiminué

Couvertureaméliorée(SQUEAC)

 

29  

Problématique4 :Insuffisancesdansl’utilisationdesoutilsdecollectededonnées(donnéesnonrenseignéesdanslesregistres,confusiondanslacatégorisationdesdécharges…)Améliorerlemonitoringduprogramme

Organiseruneformationrecyclage(oudessupervisionsformatives)surladéfinitiondesindicateurs(sortiesguérisvstransfertsCNS),leremplissagedesoutils(fiches,registres)

InscrirelenumérouniqueMASdesenfantsdansleurcarnetdesanté(limiterladouble‐fréquentation)

IntégrerlesoutilsSQUEACdanslemonitoringrégulierduprogramme(suividePBàl’admission,admissions/abandonsparvillage)

Nombredepersonnesayantbénéficiéd’unrecyclage

Outilsdegestioncorrectementremplis

DistributionduPBàl’admission

 

30  

ANNEXE1:L’ÉQUIPED’ÉVALUATIONListe des personnes ayant participé à la formation àNiamey et à l’ensemble des étapes del’investigation:

UwimanaSEBINWA,experteprojetCMN FranckGuyBiaouALE,Statisticien‐épidémiologiste OusmaneMoudiL.,Infirmier,SuperviseurCRENAS JarguissouM.Salamou,Responsablevoletcommunautaire MmeOumaraFatiméInthci, Major ResponsableauCRENI

SouleymaneIssakaDogo,Datamanager

Liste des personnes ayant participé à la formation SQUEAC à Niamey et à l’analyse desdonnéesduprogrammedeMirriah:

Nom  Organisation   Fonction 

IssaleyA.Kader BEFENNiamey Coordinateurmédical

MamadouM.Adam MSDistrictMirriah Epidémiologiste

DanMaïgari MSDistrictDakoro Gérantpharmacie

RodrigueAlinatou BEFENDakoro Médecinréférent

AryKouta BEFENDakoro Datamanager

IbrahimMamanManzo BEFENDakoro Superviseuraxe

DrIssoufouGarba MSDirectionrégionaleZinder

DrHarounaSouley FORSANINiamey Coordinateurgénéral

AïchatouChaïbou FORSANIMaradi Programmeblanket

Listedesagentsenquêteursayantparticipéàlacollectedesdonnéessurleterrain:

Nom Fonctions

SoumailaIbrahim Enquêteur

GarbaAbdoulaye Enquêteur

SalifouSanda Enquêteur

NouradineSani Enquêteur

OumarouIssa Enquêteur

HarounaHamza Enquêteur

MahamadouMahaman Enquêteur

YahayaBadamassi Enquêteur

 

31  

ANNEXE2:FORMULAIREPOURLACOLLECTEDESDONNÉESDEDÉPISTAGE

SQUEAC : Fiche de collecte des données       Région sanitaire :  ___________________     District sanitaire :   ________________          CSI : ________________________   Village : ____________________________       Équipe: ___________________ _____             Date : ________________ 

Nom et Prénom de l’enfant Age (Mois)

PB (Mesur

e)

Œdème

Cas MAS

MAS Couvert

Réf AC SP

MAS Non-

couvert

en Voie de

Guérison

Réf AC SP

Vérification Carnet de santé / ATPE (cocher)

☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher) ☐ carnet/ fiche ☐ ATPE (cocher)

Total  

 

32  

ANNEXE3:QUESTIONNAIREDESCASNONCOUVERTSEvaluation de la couverture SQUEAC‐ Questionnaire pour les accompagnant(e)s des CAS NON COUVERTS  (= enfants malnutris sévères PAS dans le programme)  

Date : ___________Village/ quartier enquêté : ______________________ N° d’équipe : ________  

N° de cas : _______ Nom complet de l’enfant : ___________________________________________   Age : _____ 

1. DE QUELLE MALADIE SOUFFRE VOTRE ENFANT ? ___________________________________________________ 

2. EST‐CE QUE VOUS PENSEZ QUE VOTRE ENFANT EST MALNUTRI ? 

� OUI      � NON    � NE SAIT PAS 

3. EST‐CE QUE VOUS CONNAISSEZ UN PROGRAMME/ UN LIEU QUI PEUT AIDER LES ENFANTS MALNUTRIS ? 

� OUI      � NON  (STOP) 

  Si oui, quel est son nom ? _____________________________________________ 

4. POURQUOI N’AVEZ‐VOUS PAS AMENÉ VOTRE ENFANT EN CONSULTATION POUR BENEFICIER DE CE SERVICE ? Ne pas lire les réponses à la personne interrogée. Cocher la case correspondante après chaque réponse donnée et relancer la personne en demandant « Y a‐t‐il d’autres raisons ? ». Plusieurs cases peuvent être cochées.  

Trop loin        Quelle distance à parcourir à pied? ___________ Combien d’heures? _________               

 Je n’ai pas de temps/trop occupé(e)     

       Spécifier l’activité qui occupe l’accompagnant(e) dans cette période ___________ 

 La mère est malade  

 La mère a honte d’aller dans le programme 

 La mère a peur qu’on l’envoie au CRENI   

 Personne d’autre dans la famille qui pourrait s’occuper des autres enfants 

 L’enfant a été rejeté auparavant.          Quand? (période approximative) ________________ 

 L’enfant d’autres personnes a été rejeté 

 L’enfant est actuellement dans le programme CRENAM 

 Mon mari/ ma famille a refusé 

 Le temps d’attente est trop long 

     L’accueil par le personnel du centre est mauvais  

 Le parent ne croit pas que le programme peut aider l’enfant (elle/il préfère   

    La médecine traditionnelle, ou ne pense pas que le traitement est efficace etc.) 

 Autres raisons (préciser): _________________________________________________________________ 

5. EST‐CE QUE L’ENFANT A DÉJÀ ÉTÉ ADMIS DANS LE PROGRAMME QUI DONNE DES PLUMPY NUT ? 

� OUI      � NON (→ stop !) 

  Si oui, pourquoi n’est‐il plus inscrit actuellement ? 

  � Abandon :  Quand ? ________________  Pourquoi ?___________________________ 

  � Guéri et déchargé du programme :    Quand ? ______________ 

  � Déchargé sans que l’enfant soit guéri :                 Quand ? ______________ 

  � Autres : _____________________________________________________