La migraine au cabinet du neurologue libéral. Migraine. Comment peut-on comptabiliser pour...

La migraine au cabinet du La migraine au cabinet du neurologue libéralneurologue libéral

Migraine.Migraine.

• Comment peut-on comptabiliser pour Comment peut-on comptabiliser pour l’exercice libéral?l’exercice libéral?

• Comment peut-on présenter une Comment peut-on présenter une expérience particulière.expérience particulière.

• Comment peut-on généraliser un Comment peut-on généraliser un environnement local?environnement local?

Prévalence des migrainesPrévalence des migraines

• Pays industrialisés 10 à 12% des Pays industrialisés 10 à 12% des adultesadultes

• Confirmé par plusieurs études Confirmé par plusieurs études françaisesfrançaises

• Dépend de l’origine géographiqueDépend de l’origine géographique

• Ratio F/H 1:2 à 1:3Ratio F/H 1:2 à 1:3

• Prévalence max: 30 à 50 ansPrévalence max: 30 à 50 ans

• Auras: 1.3 à 3.4% H, 3.8 à 9% FAuras: 1.3 à 3.4% H, 3.8 à 9% F

Prévalences des céphalées de Prévalences des céphalées de tension.tension.

• Excluant les épisodiques< 12 Excluant les épisodiques< 12 jours/ans.jours/ans.

• De 12 à 180 jours/ans, 24 à 43% de De 12 à 180 jours/ans, 24 à 43% de la populationla population

• > à 180 jours/ans, 1 à 5.6%> à 180 jours/ans, 1 à 5.6%

• Pic maximal 20 à 30 ansPic maximal 20 à 30 ans

• Prévalence 14.2/100000Prévalence 14.2/100000

Prévalence des CCQ.Prévalence des CCQ.

• Céphalées supérieures à 15 jours/moisCéphalées supérieures à 15 jours/mois

• 3 à 4% de la population3 à 4% de la population

• Groupe hétérogènesGroupe hétérogènes

• Avec ou sans composantes migraineuseAvec ou sans composantes migraineuse

Autres céphalées primairesAutres céphalées primaires

• Algie vasculaire de la face.Algie vasculaire de la face.

• 0.2% de prévalence0.2% de prévalence

• 2.8 à 9 /100000h2.8 à 9 /100000h

Et au cabinet libéral?Et au cabinet libéral?

• Limites des statistiques personnelles.Limites des statistiques personnelles.

• Dépend des correspondantDépend des correspondant

• Biais de sélection? Biais de sélection?

• Valeurs de statistiques personnelles?Valeurs de statistiques personnelles?

La migraine au cabinet La migraine au cabinet libérallibéral

• Migraine sans aura 30%Migraine sans aura 30%

• Migraine avec aura 20%Migraine avec aura 20%

• Céphalée de tension 10%Céphalée de tension 10%

• CCQ 35%CCQ 35%

• AVF + autres 5%AVF + autres 5%

• Soit entre 500 et 700 patients/anSoit entre 500 et 700 patients/an

Origine des consultationsOrigine des consultations

• Médecins généralistes seuls 20%Médecins généralistes seuls 20%

• MG sollicités par le patient 40%MG sollicités par le patient 40%

• Spécialistes(CRLC,Centre de la douleur, Spécialistes(CRLC,Centre de la douleur, Maternité,ORL,Ophtalmo, Stomato) 10%Maternité,ORL,Ophtalmo, Stomato) 10%

• Urgences (CHU,clinique) 20%Urgences (CHU,clinique) 20%

• Accès direct 8%Accès direct 8%

• Médecine du travail 2% Médecine du travail 2%

Salle d’attente.Salle d’attente.

• Accueil en salle d’attenteAccueil en salle d’attente

• Questionnaire succinct à l’arrivée.Questionnaire succinct à l’arrivée.

• Nombres de crises.+ ou moins de Nombres de crises.+ ou moins de 15j/mois15j/mois

• Échelle analogique de 1 à 10Échelle analogique de 1 à 10

• Liste des médicaments de crise et de Liste des médicaments de crise et de fond déjà testés. Efficacité?fond déjà testés. Efficacité?

Consultation.Consultation.

• Interrogatoire+++Interrogatoire+++

• Temps détaillé.Temps détaillé.

• Dure au moins 30mn la première Dure au moins 30mn la première fois.fois.

• Temps important de prise de contact.Temps important de prise de contact.


• ATCD PersonnelsATCD Personnels• Association vertiges, Nerf Association vertiges, Nerf

d’Arnold,Cervicalgies,ORL,Troubles d’Arnold,Cervicalgies,ORL,Troubles digestifs?digestifs?

• ATCD familiaux.ATCD familiaux.• Grossesse?Grossesse?• Nous évitons les questions sur les Nous évitons les questions sur les

facteurs déclenchants. Insistance sur facteurs déclenchants. Insistance sur la clinique.la clinique.


• Quelle est l’efficacité du traitement? A Quelle est l’efficacité du traitement? A 2 heures? Plus tard2 heures? Plus tard

• Quelle dose par mois? Nombre de Quelle dose par mois? Nombre de boites achetées en pharmacie par boites achetées en pharmacie par mois?mois?

• Mode de prise et d’utilisationMode de prise et d’utilisation

Examen cliniqueExamen clinique

• Précis et systématique.Précis et systématique.

• Répété même s’il a déjà été fait Répété même s’il a déjà été fait auparavant.auparavant.

Estimation de la situationEstimation de la situation

• Discussion avec le patientDiscussion avec le patient

• Évaluation du retentissement.Évaluation du retentissement.

• Décision thérapeutique et prise de Décision thérapeutique et prise de décision commune.décision commune.

PrévalencePrévalence

Migraine.Migraine.

• Collaboration avec le MGCollaboration avec le MG

• Délivrance d’un calendrier adapté. Délivrance d’un calendrier adapté. Support sur feuille.Support sur feuille.

• Prescription du traitement pour 2 Prescription du traitement pour 2 mois. Courrier détaillé dicté en mois. Courrier détaillé dicté en présence du patient. Contrôle présence du patient. Contrôle demandé au MG à 2 moisdemandé au MG à 2 mois

Migraine.Migraine.

• Arrêt de traitement de fond au bout Arrêt de traitement de fond au bout de 2 mois libres sans crise.de 2 mois libres sans crise.

• Proposition de traitement de Proposition de traitement de rechange à donner par le MG.rechange à donner par le MG.

• Si échec à 4 mois, proposition de Si échec à 4 mois, proposition de contrôle en cs par le neurologue contrôle en cs par le neurologue (RDV non fixé à l’avance)(RDV non fixé à l’avance)

Migraine.Migraine.

• Traitements de la criseTraitements de la crise

• Recommandation de l’HAS ET SFMECRecommandation de l’HAS ET SFMEC

• AINS en première intention.AINS en première intention.

• TriptansTriptans

• Parfois O2 en collaboration avec les Parfois O2 en collaboration avec les services d’urgences. Corticoïdes IMservices d’urgences. Corticoïdes IM

Migraine.Migraine.

• Traitement de fondTraitement de fond

• Beta-bloquants ou Verapamil.Beta-bloquants ou Verapamil.

• Topiramate, Gabapentine ou Topiramate, Gabapentine ou Lamotrigine.Lamotrigine.

• Tricycliques après avis du psychiatre.Tricycliques après avis du psychiatre.

Migraine.Migraine.

• En cas d’échec, En cas d’échec,

• IRMIRM

• Avis systématique auprès du Avis systématique auprès du psychiatre pour de la relaxationpsychiatre pour de la relaxation

• Discussion avec le centre de la Discussion avec le centre de la douleur référent, en particulier pour douleur référent, en particulier pour les patient poly pathologiques.les patient poly pathologiques.

Migraine.Migraine.

• Disponibilité+++Disponibilité+++

• Éviter les prises thérapeutiques Éviter les prises thérapeutiques sauvages, la multiplication des sauvages, la multiplication des traitements.traitements.

Céphalées Chroniques.Céphalées Chroniques.

• Interrogatoire précis.Interrogatoire précis.

• Plus ou moins de 15 jours par mois?Plus ou moins de 15 jours par mois?

• Dénombrer les prises exactes de Dénombrer les prises exactes de traitements.(Combien de boites par traitements.(Combien de boites par mois?)mois?)


• Céphalées tensives. Céphalées tensives. Avis psy. d’abord.

•Relaxation?

•Laroxyl après accord du psychiatre?

•Reprise en charge après la consultation selon l’avis du psychiatre.

•Parfois apparition d’une migraine.


• CCQCCQ

• « Histoire de la foret ».Les trois « Histoire de la foret ».Les trois niveaux d’action thérapeutique dans niveaux d’action thérapeutique dans les CCQles CCQ


> C’est l’histoire de l’incendie de foret!> C’est l’histoire de l’incendie de foret!

>Pompiers=médicament de risque. Mais >Pompiers=médicament de risque. Mais risque d’entraînement « pyromanie »risque d’entraînement « pyromanie »

>Pluie. Traitement de fond. Partie centrale >Pluie. Traitement de fond. Partie centrale du traitementdu traitement

>Vent. Participation des troubles anxieux. >Vent. Participation des troubles anxieux. Aggravation des troubles.Aggravation des troubles.


• Discussion avec le patient.Discussion avec le patient.

• Sevrage progressif a domicile (Laroxyl Sevrage progressif a domicile (Laroxyl en gouttes de 1 à 50 +/- Gabapentine)en gouttes de 1 à 50 +/- Gabapentine)

• Difficultés ou impossibilités. Le patient Difficultés ou impossibilités. Le patient est confié à l’équipe transversale de la est confié à l’équipe transversale de la douleur du CHU Nord (Dr Nizard)douleur du CHU Nord (Dr Nizard)

Prise en charge des Prise en charge des céphaléescéphalées

• 2 exemples:2 exemples:

• Pas de valeurs statistiquesPas de valeurs statistiques

• Réseaux collaboratifs Réseaux collaboratifs liberaux,CHU,paramédicaux?liberaux,CHU,paramédicaux?


• Expérience particulière d’Octobre Expérience particulière d’Octobre 2007 à Octobre 2008 . En libéral.2007 à Octobre 2008 . En libéral.

• Structure associant dans un même Structure associant dans un même temps le neurologue et le psychiatretemps le neurologue et le psychiatre

• Consultation du neurologue, puis Consultation du neurologue, puis consultation du psychiatreconsultation du psychiatre

• Un cycle de consultation par semaine.Un cycle de consultation par semaine.


• Les patients ont déjà vu le neurologue Les patients ont déjà vu le neurologue au moins 2 mois avant pour affirmer le au moins 2 mois avant pour affirmer le diagnostic de céphalées chroniques.diagnostic de céphalées chroniques.

• Discussion neurologue-psychaitre après Discussion neurologue-psychaitre après les consultations, et contrôle par le les consultations, et contrôle par le neurologue ou le psychiatre à 2 mois. neurologue ou le psychiatre à 2 mois. Chacun prescrit son traitement.Chacun prescrit son traitement.


• 55 patients sur 6 mois55 patients sur 6 mois

• 25 céphalées tensives25 céphalées tensives

• 30 CCQ30 CCQ

• Communication réduite entre les 2 Communication réduite entre les 2 consultations.consultations.


• Bilan à 1 anBilan à 1 an• 2 échecs2 échecs• 4 récidives à 1 an4 récidives à 1 an• 10 amélioration nettes (moins de 1 crise 10 amélioration nettes (moins de 1 crise

par mois)par mois)• 39 sans récidive à 1 an39 sans récidive à 1 an 15 migraineux à moins de 3 crises par an15 migraineux à moins de 3 crises par an 1 Apparition secondaire de névralgies d’Arnold, non 1 Apparition secondaire de névralgies d’Arnold, non

présentes auparavant, modérées sans traitementprésentes auparavant, modérées sans traitement

23 sans récidive à 1 an23 sans récidive à 1 an


• Céphalées sur hypotension du LCRCéphalées sur hypotension du LCR• Recrutement particulier( maternité Recrutement particulier( maternité

importante à proximité)importante à proximité)• Confirmée par IRM et/ou prise de Confirmée par IRM et/ou prise de

pression du LCRpression du LCR• 2 cas en 2008,5 en 2009, 6 au 2 cas en 2008,5 en 2009, 6 au

1/9/20101/9/2010• Laroxyl gouttes,parfois Gabapentine, Laroxyl gouttes,parfois Gabapentine,

ou blood patch par anesthésiste.ou blood patch par anesthésiste.

• En espérant que les traitements En espérant que les traitements puissent ramener l’essentiel des puissent ramener l’essentiel des patients à……..patients à……..

• Et non à ….Et non à ….

•Merci de votre Merci de votre attention!attention!

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