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MIEUX CONNAÎTREpour bien vivre avec

votre DIABÈTEVotre rencontre avec

l’infirmière éducatrice en diabète

MIEUX CONNAÎTREpour bien vivre

avecvotre DIABÈTE

Votre rencontre avec

l’infirmière éducatrice

en diabète

4e édition

Hélène Gagné, infirmière clinicienneResponsable du programme de diabète

2Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec

MIEUX CONNAÎTRE pour bien vivre avec votre DIABÈTE

623292 IUCPQ - 4837 (10-05)

Auteure HélèneGagné,infirmièreclinicienne Responsable du programme de diabète

Collaboration ClaudetteBlouin,infirmière PatrickBoutin,infirmierclinicien Sylvain Chouinard, interniste Isabelle Cloutier, pharmacienne Pierre Desgagné, Ph.D., conseiller en réadaptation PauleDesprés,infirmière JacintheDion,infirmièreclinicienne François Dubé, interniste Claude Garceau, interniste ChristianGodbout,infirmier,M.Sc. NathalieHoule,infirmièreclinicienne Isabelle Kirouac, interniste Réjean Lamontagne, conseiller en orientation ChantalMartineau,nutritionniste MireilleOuellet,infirmièreclinicienne NathaliePoulin,infirmièreclinicienne Kathleen Raby, interniste Graphisme Cécile Bilodeau, graphiste, Service audiovisuel et mise en page Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec Nous adressons des remerciements particuliers à madame Odette Chabot, secrétaire médicale aux activités ambulatoires, pour sa précieuse collaboration à toutes les étapes de la rédaction.

La production de ce document a été rendue possible grâce à une subvention obtenue de la Fondation de l’Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, que nous remercions sincèrement.

Dans ce document, l’utilisation du féminin ou du masculin pour désigner des personnes a comme seul but d’alléger le texte et d’identifier sans discrimination les individus des deux sexes.

2725, chemin Sainte-Foy, Québec, QC, Canada, G1V 4G5

© Hôpital Laval, octobre 2002, 2e édition janvier 2004, 3e édition janvier 2008.

© Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec, 4e édition mai 2010.

Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec et ses concédants. Tous droits réservés. Il est interdit de reproduire ce document en tout ou en partie sans autorisation.

ISBN : 978-2-923250-17-5Dépôt légal : 2e trimestre 2010Bibliothèque nationale du QuébecBibliothèque du Canada

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3 Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec


TABLE DES MATIÈRES

INTRODUCTION ................................................................................................................... 3PREMIÈRE PARTIE : GÉNÉRALITÉS SUR LE DIABÈTE ..................................... 71. SITUATION ANATOMIQUE ET RÔLE DU PANCRÉAS ...................................... 92. INSULINE ET GLUCAGON ......................................................................................... 103. DÉFINITION DU DIABÈTE ........................................................................................ 114. DIABÈTE DE TYPE 1................................................................................................... 135. DIABÈTE DE TYPE 2................................................................................................... 14DEUXIÈME PARTIE : AUTOCONTRÔLE DE VOTRE DIABÈTE ......................... 191. CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE À DOMICILE ........................................................ 21 1.1. Vérification annuelle du lecteur de glycémie ................................................. 22 1.2. Fréquence des contrôles de glycémie .............................................................. 22 1.3. Journal de la personne diabétique ..................................................................... 232. CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE ET ÉQUILIBRE À ATTEINDRE ...................... 24 2.1. Éléments d’un bon contrôle de la glycémie ................................................... 24 2.2. Éléments influençant le bon contrôle des glycémies ................................... 25 2.3. Conséquences d’un diabète mal contrôlé ........................................................ 263. L’HÉMOGLOBINE GLYQUÉE ..................................................................................... 27TROISIÈME PARTIE : COMPLICATIONS À COURT TERME DU DIABÈTE .......... 311. HYPOGLYCÉMIE ........................................................................................................... 33 1.1. Signes et les symptômes ...................................................................................... 33 1.2. Causes ...................................................................................................................... 34 1.3. Traitement ............................................................................................................... 34 1.4. Situation d’urgence ............................................................................................... 35 1.5. Prévention de l’hypoglycémie ........................................................................... 362. L’HYPERGLYCÉMIE ...................................................................................................... 37 2.1. Signes et les symptômes ...................................................................................... 37 2.2. Causes ...................................................................................................................... 38 2.3. Prévention ............................................................................................................... 39 2.4. Traitement ............................................................................................................... 39 2.5. Nécessité de consulter votre médecin .............................................................. 40 2.6. Recherche de corps cétoniques dans les urines ............................................. 403. CIRCONSTANCES SPÉCIALES .................................................................................. 41 3.1. Jours de maladie .................................................................................................... 41 3.2. Se lever tôt .............................................................................................................. 42 3.3. Se coucher tard ...................................................................................................... 424. ASPECT PSYCHOLOGIQUE DU DIABÈTE ............................................................ 43

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4Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec


QUATRIÈME PARTIE : ÉLÉMENTS DU TRAITEMENT ........................................... 471. ALIMENTATION ........................................................................................................... 49 1.1. Collations ................................................................................................................ 522. EXERCICE........................................................................................................................ 533. MÉDICATION ................................................................................................................. 55 3.1. Médicaments antihyperglycémiants oraux ..................................................... 55 3.1.1. Biguanides ................................................................................................... 55 3.1.2. Sulfonylurées ............................................................................................... 56 3.1.3. Méglitinides ................................................................................................. 56 3.1.4. Inhibiteurs des alpha-glucosidases ....................................................... 56 3.1.5. Thiazolidinediones ..................................................................................... 57 3.1.6. Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4).............................. 57 3.1.7. Antihyperglycémiants oraux combinés ................................................. 57 3.2. Insuline .................................................................................................................... 58 3.3. Médicaments en vente libre ............................................................................... 584. STRESS ............................................................................................................................ 59

CINQUIÈME PARTIE : PRÉVENTION ET TRAITEMENT DES COMPLICATIONS À LONG TERME DU DIABÈTE ............................................... 63

1. FACTEURS DE RISQUE ............................................................................................... 652. CŒUR ET LES ARTÈRES ............................................................................................ 663. YEUX (RÉTINOPATHIE) ............................................................................................. 674. REINS (NÉPHROPATHIE) ......................................................................................... 685. SYSTÈME IMMUNITAIRE .......................................................................................... 696. NERFS (NEUROPATHIE) ............................................................................................ 70 6.1. Dysfonction sexuelle ............................................................................................ 71 6.2. Soin des pieds ........................................................................................................ 72

SIXIÈME PARTIE : TRAITEMENT À L’INSULINE ..................................................... 771. TRAITEMENT À L’INSULINE .................................................................................... 79 1.1. Provenance de l’insuline ..................................................................................... 79 1.2. Différentes variétés d’insuline ........................................................................... 79 1.3. Insulines prémélangées ........................................................................................ 79

1.4. Plans de traitement et les courbes d’action ..................................................... 81 1.5. Variétés d’insuline affectant les glycémies de la journée ........................... 822. AJUSTEMENT DES DOSES D’INSULINE ............................................................... 83 2.1. Moyenne des glycémies ...................................................................................... 83 2.2. Règles à suivre ....................................................................................................... 84

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5 Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec


2.3. Hyperglycémies de rebond ................................................................................. 85 2.4. Ajustement lors de maladie ................................................................................ 85 2.5. Ajustement et calcul des glucides .................................................................... 85 2.6. Ajustement et décalage horaire ........................................................................ 86 2.7. Ajustement et période des fêtes ........................................................................ 88 2.8. Ajustement lors d’un horaire de nuit .............................................................. 883. PRÉPARATION ET L’INJECTION D’INSULINE ................................................... 89 3.1. Préparation du stylo-injecteur .......................................................................... 89 3.1.1.Vérificationdumécanisme ...................................................................... 89 3.1.2. Installation de la cartouche dans le stylo-injecteur ......................... 90 3.1.3. Installation de l’aiguille .......................................................................... 90 3.1.4. Choix de l’aiguille .................................................................................... 90 3.1.5. Comment annuler ou corriger une dose avec le stylo-injecteur ... 91 3.1.6. Administration de la dose d’insuline.................................................... 91 3.1.7. Entreposage du stylo-injecteur et cartouches .................................... 92 3.1.8. Stylos préremplis jetables ....................................................................... 92 3.1.9. Comment disposer des aiguilles, seringues, stylos préremplis jetables

et lancettes ...................................................................................... 92 3.2. Préparation de la fiole d’insuline ..................................................................... 93 3.2.1. Préparation d’une seule sorte d’insuline ............................................ 93 3.2.2. Préparation d’un mélange d’insuline .................................................. 95 3.3. Préparation de la région du corps pour l’injection ...................................... 97 3.4. Administration d’une injection sous-cutanée ............................................... 99 3.5. Conservation de l’insuline ................................................................................. 100 3.6. Outils pour l’injection de l’insuline ................................................................ 101 3.7. Traitement par pompe à insuline ..................................................................... 1024. UTILISATION DU GLUCAGON ................................................................................. 1025. PERSPECTIVES D’AVENIR ....................................................................................... 103 5.1. Administration d’insuline par aérosols .......................................................... 103 5.2. Pancréas artificiel ................................................................................................. 103 5.3. Thérapie génique ................................................................................................. 103 5.4. Greffe du pancréas .............................................................................................. 104 5.5. Transplantation des îlots de Langherhans ..................................................... 104 5.6. Incrétines ............................................................................................................... 104

CONCLUSION........................................................................................................................ 107

RÉFÉRENCES ....................................................................................................................... 109

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INTRODUCTION

2 3Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec

MIEUX CONNAÎTRE pour bien vivre avec votre DIABÈTE MIEUX CONNAÎTRE pour bien vivre avec votre DIABÈTE







INTRODUCTION

Vous êtes diabétique depuis quelques années ou encore vous venez d’apprendre que vous êtes diabétique. Vous savez peut-être que c’est un problème avec le sucre, que certaines personnes doivent se donner de l’insuline et que cette maladie peut avoir des conséquences graves.

Le diabète est une maladie courante qui touche plus de 3 millions de Canadiens et Canadiennes, cependant la moitié des personnes atteintes l’ignorent. Habituellement, le diabète ne cause aucune douleur, c’est pourquoi beaucoup en sont atteints sans le savoir. Bien qu’il n’existe actuellement aucun remède capable de guérir le diabète, cette maladie peut très bien se contrôler. Il y a deux types de diabète : le diabète de type 1(10 %) et le diabète de type 2 (90 %). On prévoit que d’ici 2025 le nombre de personnes atteintes de diabète de type 2 aura doublé. Le surplus de poids et le manque d’exercice sont des facteurs de risque majeurs dans le développement de ce type de diabète.

Ce document illustré a été réalisé afin de vous servir de guide pour améliorer le contrôle de votre diabète. Vous découvrirez d’abord ce qu’est le diabète et plus précisément le type de diabète qui vous affecte. Vous apprendrez l’autocontrôle de votre diabète par l’utilisation d’un lecteur de glycémie, outil de base, afin de connaître votre taux de sucre (glycémie) en tout temps. Vous saurez ainsi comment reconnaître, corriger et prévenir les complications à court terme du diabète : l’hypoglycémie et l’hyperglycémie.

Bien que le traitement puisse être différent d’une personne à l’autre, la base consiste à adopter de saines habitudes de vie tant au niveau de l’alimentation que de l’exercice. Cependant, la médication antihyperglycémiante (pilule) et/ou l’insuline (injection) peuvent être nécessaires. Peu importe le traitement, l’important c’est de contrôler cette maladie qui peut être très nocive. En effet, cette maladie peut entraîner des troubles au niveau du cœur (infarctus), des yeux (cécité), des reins (insuffisance rénale) et des nerfs (amputation). Un bon contrôle prévient ou retarde ces complications.





PREMIÈRE PARTIE

GÉNÉRALITÉS DU DIABÈTE





PREMIÈRE PARTIE

GÉNÉRALITÉS SUR LE DIABÈTE

OBJECTIF GÉNÉRAL

Connaître votre diabète et les composantes de votre traitement.

SUJETS TRAITÉS

u Situation anatomique et rôle du pancréasu Insuline et glucagonu Définition du diabèteu Diabète de type 1u Diabète de type 2

RÉSUMÉ

Le diabète est une maladie qui se caractérise par une augmentation anormale du taux de sucre dans le sang (hyperglycémie). Le diabète de type 1 se caractérise par l’absence de production d’insuline. Le diabète de type 2 se caractérise par l’incapacité de l’organisme à utiliser correctement l’insuline avec un manque de production d’insuline.

L’insuline est une hormone, produite par le pancréas, qui permet le passage du sucre dans le sang aux cellules de l’organisme. Chez la personne diabétique, l’absence, l’insuffisance ou le manque d’efficacité de l’insuline ne permet pas aux cellules d’utiliser correctement l’énergie contenue dans la nourriture.

Le traitement peut être différent selon le type de diabète qui vous affecte. La base consiste à adopter de saines habitudes de vie tant au niveau de l’alimentation que de l’exercice. Cependant, le traitement à l’insuline en injection sous-cutanée est obligatoire dans le traitement du diabète de type 1, alors que dans le diabète de type 2, la médication antihyperglycémiante (pilule) et/ou l’insuline peuvent être nécessaires.





1. SITUATION ANATOMIQUE ET RÔLE DU PANCRÉAS

Le pancréas est une glande située un peu en dessous et à l’arrière de l’estomac. Cette glande assure la sécrétion d’un suc digestif, nécessaire à la digestion des aliments, et la production des deux hormones régulatrices du taux de sucre dans le sang : l’insuline et le glucagon.





2. INSULINE ET LE GLUCAGON

L’insuline et le glucagon sont deux hormones produites par le pancréas, plus particulièrement par les îlots de Langerhans (nom du chercheur qui a fait cette découverte). Ces îlots contiennent des cellules alpha et bêta. Les cellules alpha produisent le glucagon et les cellules bêta l’insuline.

L’insuline est une hormone hypoglycémiante, c’est-à-dire qu’elle diminue le taux de sucre dans le sang (glycémie). Le glucagon est une hormone hyperglycémiante, c’est-à-dire qu’elle augmente la glycémie. Ces deux hormones agissent simultanément de façon à maintenir la glycémie normale. Une glycémie normale se maintient entre 3,8 et 6,1 mmol/L avant les repas et en dessous de 7,8 mmol/L 2 heures après les repas.

Pour une raison encore inconnue, la personne diabétique présente un problème au niveau de la production de l’insuline.





3. DÉFINITION DU DIABÈTE

La plupart des aliments que nous mangeons contiennent du sucre, même ceux qui n’ont pas un goût sucré comme les légumes, le pain, le lait, etc. Ce sucre est appelé glucose. Notre corps est composé de cellules qui ont besoin d’énergie pour travailler. Ces cellules puisent cette énergie principalement du sucre (glucose) contenu dans la nourriture. Ce glucose doit entrer à l’intérieur de la cellule pour se transformer en énergie. L’insuline peut être comparée à une clé qui ouvre la porte de la cellule pour permettre au glucose d’y pénétrer.

Le diabète est une maladie qui se caractérise par une augmentation anormale du

taux de sucre sanguin au-delà de 7 mmol/L à jeun et avant les repas. L’organisme n’utilise donc pas adéquatement l’énergie contenue dans la nourriture.





Il y a deux principaux types de diabète : u diabète de type 1 se caractérise par l’absence de production d’insuline

causée par la destruction des cellules bêta; u diabète de type 2 se caractérise par une diminution de l’efficacité de

l’insuline avec une baisse plus ou moins importante de la production d’insuline. Les autres types de diabète peuvent être causés par des troubles génétiques, des inflammations (pancréatite) et certains médicaments (cortisone).

Le diabète gestationnel apparaît lors de la grossesse.

Peu importe la cause, le glucose s’accumule dans le sang et les cellules

n’obtiennent pas l’énergie dont elles ont besoin.





4. DIABÈTE DE TYPE 1

Bien que nous ne connaissions pas la cause exacte du diabète de type 1, nous croyons que certains facteurs pourraient être à l’origine de l’apparition de ce type de diabète.

u Une prédisposition génétique : personne diabétique dans la même famille. u Une réaction du système immunitaire : les mécanismes de défense attaquent

par erreur les cellules bêta qui produisent l’insuline. u Certains virus : le diabète apparaît surtout l’automne et l’hiver où il y aurait

une fréquence accrue des infections virales. Le diabète de type 1 se caractérise par l’absence de production d’insuline.

Il apparaît normalement vers la puberté ou avant l’âge de 40 ans. Les symptômes sont généralement très apparents : fatigue, soif, besoin fréquent d’uriner, perte de poids.

LE TRAITEMENT CONSISTE À ÉQUILIBRER LE DIABÈTE PAR :

u l’alimentation;

u l’exercice;

u l’insuline obligatoirement.





5. DIABÈTE DE TYPE 2

L’hérédité joue un rôle très important dans le développement du diabète de type 2, mais le mode de transmission demeure inconnu. Ce type de diabète a tendance à se retrouver chez les membres d’une même famille. En effet, plus y a de personnes atteintes de diabète dans une même famille plus il y a de risque pour la personne d’avoir le diabète, et plus spécialement, si la maladie est présente dans les familles de vos deux parents. Cependant certaines personnes, ayant des prédispositions à ce type de diabète, ne le développent jamais.

Les facteurs environnementaux y sont également extrêmement importants, notamment :

u l’excès de poids (obésité) présent chez au moins 3 personnes diabétiques sur 4;

u la sédentarité ou moins de 150 minutes d’activités physiques par semaine;

u l’âge, personne de plus de 40 ans;

u certains médicaments comme la cortisone.

Le diabète de type 2 se manifeste lorsque les cellules n’utilisent plus adéquatement l’insuline produite par le pancréas. On parle alors de résistance à l’insuline ou d’insulinorésistance. Avec le temps, le pancréas travaille de plus en plus fort afin de produire davantage d’insuline pour compenser, c’est ce qu’on appelle l’hyperinsulinémie. Le pancréas s’épuise et produit encore de l’insuline mais en quantité insuffisante, c’est alors que le diabète apparaît.

Ce processus peut prendre des années à s’installer, c’est pourquoi le diabète de type 2 apparaît généralement après l’âge de 40 ans. L’explosion de l’obésité chez les enfants et les adolescents entraîne parfois un diagnostic précoce du diabète de type 2. Les symptômes sont généralement les mêmes que dans le diabète de type 1, mais moins marqués : fatigue, soif, besoin fréquent d’uriner, perte de poids.





LE TRAITEMENT CONSISTE À ÉQUILIBRER LE DIABÈTE PAR :

u l’alimentation;

u l’exercice;

u les médicaments antihyperglycémiants oraux (pilules), souvent nécessaires;

u l’insuline (injection), parfois nécessaire.





DEUXIÈME PARTIE

AUTOCONTRÔLEDE VOTRE DIABÈTE





DEUXIÈME PARTIE

AUTOCONTRÔLE DE VOTRE DIABÈTE

OBJECTIF GÉNÉRAL

Suivre les glycémies à domicile afin de maintenir un bon contrôle en tout temps.

SUJETS TRAITÉS

u Contrôle de la glycémie à domicileu Contrôle de la glycémie et l’équilibre à atteindreu Hémoglobine glyquée

RÉSUMÉ

Votre médecin vous a prescrit un lecteur de glycémie, outil de base afin de mesurer votre glycémie en tout temps. Chez la personne diabétique, un excellent contrôle est un résultat qui se situe entre 4 et 7 mmol/L à jeun et avant les repas et entre 5 et 10 mmol/L deux heures après les repas. L’hémoglobine glyquée visée devrait être inférieure ou égale à 7 mmol/L. Si cette cible n’est pas atteinte, votre médecin peut vous suggérer de viser une glycémie, 2 heures après les repas, entre 5 et 8 mmol/L. Il peut également vous suggérer des objectifs différents qu’il discutera avec vous. Vous pourrez ainsi chercher l’atteinte d’un bon contrôle de la glycémie en vous posant les bonnes questions concernant les éléments du traitement. Vous apprendrez également les conséquences à court terme d’un mauvais contrôle de la glycémie : l’hypoglycémie, l’hyperglycémie et les éléments à revoir lors d’un mauvais contrôle. Votre médecin devra contrôler votre hémoglobine glyquée à tous les 3 mois. Ce test vous renseigne sur la qualité de votre contrôle des 2 à 3 derniers mois.





1. CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE À DOMICILE

Vous devez posséder un lecteur de glycémie précis et facile à utiliser. Pour bien choisir votre appareil, l’infirmière éducatrice en diabète ou votre pharmacien peut vous conseiller. Cependant une fois l’appareil acheté, vous devez obtenir un cours sur son utilisation et son entretien. Ceci est très important afin d’avoir des résultats précis. Vous pouvez obtenir des résultats plus ou moins justes si :

u le lecteur de glycémie est mal calibré; u le code est inexact; u la technique n’est pas effectuée correctement (manque de sang sur la

bandelette d’analyse). Conseils pratiques

Lecteur de glycémie et les bandelettes d’analyse • Lorsque vous doutez de vos résultats de glycémie, nous vous recommandons de

faire vérifier votre lecteur de glycémie par votre pharmacien. Il pourra vérifier la qualité de vos bandelettes avec les liquides de contrôle.

• La plupart des lecteurs de glycémie sont sensibles à la très grande chaleur (+ 30°C) ou au très grand froid (- 30°C). Il est préférable d’attendre que l’appareil ait repris la température de la pièce avant de faire un test.

• Les bandelettes doivent obligatoirement être conservées dans leur contenant d’origine afin de préserver leur efficacité.

• Une fois le contenant ouvert, les bandelettes non utilisées doivent être jetées dans les 3 mois. Lorsqu’elles sont dans des sachets individuels, vous devez vérifier la date de péremption inscrite sur le sachet.

• Vous pouvez également suivre les recommandations du fabricant.

Échantillon de sang • Vous devez avoir les mains propres (tampon d’alcool non nécessaire). • Vous devez changer de lancette (aiguille) à chaque fois car elle s’émousse et se

courbe facilement et peut briser la peau. • Il est préférable de se piquer sur le côté du doigt. Cela fait moins mal et

cela permet d’avoir une goutte de sang plus facilement. Le fait de baisser le bras le long du corps et de masser votre doigt facilite aussi le saignement.

• Lorsque vous piquez votre doigt, massez-le avant de faire une pression à son extrémité.

• Évitez de faire une pression immédiatement à l’extrémité de votre doigt car cela empêche le sang d’arriver.





1.1. Vérification annuelle du lecteur de glycémie

Afin de vous assurer de la meilleure précision possible de votre lecteur de glycémie, nous vous recommandons fortement de faire vérifier votre appareil et votre technique au moins une fois par année.

u Vérification de votre appareil avec un laboratoire Vous faites un test de glycémie avec votre lecteur de glycémie. Au même moment, un échantillon prélevé sur le bout du doigt est acheminé au laboratoire afin de comparer les deux résultats. Si le prélèvement est fait veineux, vous devez être à jeun. Idéalement, il devrait y avoir moins de 15 % de différence entre les deux résultats, cependant un résultat de moins de 20 % s’avère acceptable.

1.2. Fréquence des contrôles de glycémie

Si vous venez d’apprendre que vous êtes diabétique ou si vos glycémies sont instables, il est possible que votre médecin ou votre infirmière éducatrice en diabète vous suggère 4 contrôles de glycémie par jour. Il peut parfois être nécessaire de faire des glycémies 2 heures après les repas afin de mieux ajuster le traitement. Si vous croyez faire des hypoglycémies la nuit, il peut être nécessaire de mesurer quelques glycémies la nuit.

Lorsque votre diabète est stabilisé, le nombre de tests de glycémie peut être réduit. Votre médecin ou votre infirmière éducatrice en diabète vous indiquera à quel moment de la journée les glycémies devront être faites. Cependant, lors de malaises ou de maladies bénignes (fièvre, rhume, grippe) et lors de changements importants dans vos habitudes de vie (exercices, stress) vous devrez avoir le réflexe de contrôler vos glycémies plus fréquemment.

Lorsque le diabète est stabilisé

u Si vous ne prenez aucune médication antihyperglycémiante orale, nous vous recommandons de faire au moins 4 tests de glycémie par semaine, en alternant le moment de la journée.

u Si vous prenez une médication antihyperglycémiante orale avec ou sans insuline au coucher, vous pouvez faire au moins un test par jour, en alternant le moment de la journée.





u Pour la personne diabétique de type 2 traitée à l’insuline, nous vous suggérons de faire 1 à 4 tests par jour. Si vous faites moins de 4 tests par jour, vous devez alterner le moment de la journée.

u Pour la personne diabétique de type 1 traitée à l’insuline, il est recommandé de faire au moins 3 tests de glycémie par jour.

* Les tests de glycémie effectués 2 heures après les repas et la nuit peuvent être nécessaires afin de vérifier la qualité de votre traitement.

1.3. Journal de la personne diabétique

Le journal de la personne diabétique est votre dossier d’informations compilées dans un livret. Il est très important d’y inscrire les résultats de vos glycémies ainsi que d’autres informations pertinentes. L’équipe soignante et vous, comprendrez mieux votre diabète. Vous pourrez ainsi prendre de meilleures décisions.

u Que doit-on y inscrire? / La médication. / L’heure et le résultat de vos tests. / Les activités spéciales pouvant expliquer les écarts de vos glycémies (sports, sorties). / Les éléments qui pourraient affecter vos glycémies (maladie, stress, médicament, changement alimentaire, exercices). / Les visites chez le médecin, l’ophtalmologiste, la nutritionniste ou

l’infirmière spécialisée en soins des pieds. / Les résultats de l’hémoglobine glyquée, du bilan lipidique (cholestérol),

de la tension artérielle et du poids.

Voici un exemple de journal de la personne diabétique.





u Le journal vous aidera à :

• mieux connaître votre diabète : symptômes d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie; • reconnaître vos réactions à certains événements; augmentation de la

glycémie lors de stress ou diminution de la glycémie lors d’exercice; • savoir comment agir face à certaines situations : le type de collation avant

le magasinage ou avant le sport. Vous pourrez ensuite, avec l’aide de l’équipe soignante, envisager les façons

d’améliorer votre contrôle, si nécessaire.

2. CONTRÔLE DE LA GLYCÉMIE ET L’ÉQUILIBRE À ATTEINDRE

Vous devez chercher à atteindre un équilibre entre les différents éléments du traitement. Le contrôle de la glycémie vous permettra d’identifier les écarts, l’hypoglycémie et l’hyperglycémie. Vous apprendrez à vous poser les bonnes questions concernant l’alimentation, l’exercice et la médication.

2.1. Éléments du contrôle de la glycémie

Un excellent contrôle est un résultat qui se situe entre 4 et 7 mmol/L à jeun et avant les repas et entre 5 et 10 mmol/L deux heures après les repas. Cela signifie que vous avez atteint un équilibre entre les éléments qui augmentent vos glycémies : l’alimentation, le stress, et les éléments qui diminuent la glycémie : l’exer-cice, la médication. Le lecteur de glycémie peut se comparer à une balance qui permet à la personne diabétique de mesurer sa glycémie à n’importe quel moment de la journée.

Si vous voyagez aux États-Unis, les valeurs de glycémie sont en mg/dL au lieu de mmol/L. Certains lecteurs de glycémie font la conversion, sinon vous devrez multiplier votre valeur en mmol/L par 18 pour obtenir votre résultat en mg/dL.





2.2. Éléments influençant le bon contrôle des glycémies

Pour avoir un bon contrôle des glycémies, il faut se poser les questions suivantes.

u Alimentation

La qualité, la quantité et l’horaire de mes repas sont-ils conformes aux recommandations?

u Exercice

Mes activités sont-elles suffisantes? Mon alimentation est-elle ajustée selon mes activités?

u Médication

Est-ce que j’ai pris ma médication telle que prescrite?

u Stress

Existe-t-il un événement qui perturbe actuellement mes habitudes?

En effet, le stress physique (maladie) et émotionnel augmente temporairement

la glycémie. Si une situation comportant un haut niveau de stress dure un certain temps, il est possible que votre médecin doive ajuster votre traitement. Pour contrôler ces situations difficiles, il existe différentes méthodes de relaxation. Cependant, il vous appartient de trouver celle qui vous convient le mieux. Ce sujet sera abordé à la page 59 de votre volume.

LAIT





2.3. Conséquences d’un diabète mal contrôlé

Un diabète mal contrôlé peut conduire à des glycémies s’éloignant de la normalité. L’hypoglycémie et l’hyperglycémie sont les deux complications à court terme du diabète. Ces deux complications indiquent qu’il y a une perte d’équilibre entre les éléments du traitement (ce sujet sera traité à la partie 3 du document).

u Si la glycémie est trop basse, on parle alors d’hypoglycémie

(glycémie inférieure à 4 mmol/L).

u Si la glycémie est trop élevée, on parle alors d’hyperglycémie

(glycémie supérieure à 7 mmol/L).

Il est à noter qu’un bon contrôle consiste à maintenir des moyennes de glycémie près des valeurs normales. Une glycémie trop élevée ou trop basse à l’occasion n’aura aucun impact sur la moyenne de vos glycémies. Votre médecin déterminera avec vous l’objectif à atteindre. Normalement, nous visons des glycémies entre 4 et 7 mmol/L, en moyenne, à jeun et avant les repas et entre 5 et 10 mmol/L, 2 heures après les repas.

Lors de vos visites médicales, en plus de regarder le journal de vos glycémies, votre médecin vous fera également faire un test sanguin appelé hémoglobine glyquée afin d’évaluer la qualité de votre contrôle des 3 derniers mois.





3. HÉMOGLOBINE GLYQUÉE

L’hémoglobine glyquée, aussi appelée hémoglobine glycosylée ou A1c, est un test qui renseigne sur la qualité du contrôle de votre diabète durant les 2 à 3 derniers mois. Toute personne diabétique doit viser un résultat d’hémoglobine glyquée inférieur ou égal à 7 %. Toutefois, il est possible que votre médecin vous recommande de viser un résultat d’hémoglobine glyquée différent qu’il discutera avec vous. Votre médecin de famille devrait faire contrôler ce test tous les 3 mois environ.

Conservez vos résultats et comparez-les entre eux. Vous pourrez ainsi évaluer l’efficacité de votre traitement.

Conséquences d’une hémoglobine glyquée élevée

Le sucre colle à l’hémoglobine contenue dans les globules rouges.

Les globules rouges transportent l’oxygène dans votre sang. Comme un globule rouge vit environ 3 mois, si le pourcentage de l’hémoglobine glyquée est élevé, cela indique que la moyenne des glycémies des 3 derniers mois était élevée.

L’hémoglobine glyquée est le reflet des dommages que le glucose peut engendrer sur les tissus au cours des 3 derniers mois.

Toute diminution de votre hémoglobine glyquée de 1 % réduit de 40

à 50 % les risques de développer l’une ou l’autre des complications à long terme du diabète.





TROISIÈME PARTIE

COMPLICATIONS À COURT TERMEDU DIABÈTE





TROISIÈME PARTIE

LES COMPLICATIONS À COURT TERME DU DIABÈTE

OBJECTIF GÉNÉRAL

Identifier les signes et symptômes de l’hypoglycémie ou de l’hyperglycémie. Connaître les actions à entreprendre pour les prévenir et les traiter afin d’être en mesure de consulter lorsque nécessaire.

SUJETS TRAITÉS

u Hypoglycémieu Hyperglycémieu Circonstances spécialesu Aspect psychologique du diabète

RÉSUMÉ

Habituellement, le diabète ne cause pas de douleur. Cependant, il peut vous affecter physiquement et même psychologiquement. L’hypoglycémie est une baisse du taux de sucre dans le sang (glycémie) en dessous de 4 mmol/L. L’hyperglycémie est une augmentation anormale du taux de sucre dans le sang (glycémie) au-delà de 7 mmol/L à jeun ou avant les repas.

Ces deux complications ont des signes et symptômes très caractéristiques qui nécessitent des actions contraires. Il vous faudra apprendre à les reconnaître afin de pouvoir les traiter et les prévenir correctement. Vous devez également connaître les situations où l’autocontrôle devient difficile et que l’aide de l’équipe soignante est nécessaire.

Lorsque vous venez d’apprendre que vous êtes diabétique et même lors de périodes d’instabilité au niveau du contrôle, vous pouvez avoir de la difficulté à traverser ces situations. L’aspect psychologique est donc très important afin de poursuivre le bon contrôle dans votre vie de tous les jours et de traverser les périodes d’instabilité.





1. HYPOGLYCÉMIE

La personne diabétique peut faire des hypoglycémies si elle prend certains médicaments antihyperglycémiants oraux comme les stimulateurs du pancréas (sulfonylurées) ou encore l’insuline.

L’hypoglycémie est l’état d’un individu dont la glycémie est inférieure à 4 mmol/L

avec la manifestation de signes et symptômes spécifiques. Ces symptômes se présentent très rapidement et doivent être corrigés immédiatement. Il est essentiel de discuter de l’hypoglycémie avec l’équipe qui vous soigne.

Vous devez parler de la fréquence, des signes et symptômes, de la prévention et du traitement de l’hypoglycémie. Des hypoglycémies fréquentes peuvent entraîner une perte de sensation de ces signes et symptômes. L’absence de signes et de symptômes vous enpêche d’intervenir rapidement et peut donc avoir des conséquences graves sur votre qualité de vie.

1.1. Signes et symptômes

u Sueurs

u Tremblement

u Palpitations u Nervosité ou irritabilité

u Fringale u Vision embrouillée

u Somnolence u Colère ou tristesse inexpliquée

u Mal de tête u Certaines personnes ne sentent pas les hypoglycémies.

De la confusion peut apparaître sans que d’autres signes ou malaises soient présents. Faites une glycémie et intervenez rapidement, d’où l’importance de toujours avoir du sucre à action rapide à portée de la main.





1.2. Causes

u Absorption insuffisante de nourriture ou repas retardé. u Excès d’exercices. u Dose trop forte de certains médicaments : sulfonylurées (pilules) ou insuline.

L’hypoglycémie apparaît rapidement mais se corrige rapidement. Une quantité de 15 grammes de sucre suffit pour corriger l’hypoglycémie. Il faut donc éviter de prendre trop de sucre afin de prévenir le problème inverse, soit l’hyperglycémie. Il est donc important de suivre les directives et respecter les quantités indiquées.

1.3. Traitement

u Premièrement : corrigez l’hypoglycémie avec du sucre à action rapide.

Il est conseillé de faire un test de glycémie dès qu’un malaise se produit. Cependant si vous êtes dans l’impossibilité de faire un test, prenez du sucre à action rapide. Si les symptômes disparaissent, il s’agissait bien d’une hypoglycémie et il faut alors manger.

Vous pouvez corriger une hypoglycémie en prenant du sucre à action rapide. Ces sucres agissent en moins de 5 minutes mais ont une durée d’action de 30 minutes environ. Choisissez n’importe lequel de ces sucres, respectez les quantités et l’intervalle indiqué.





• 125 ml (1/2 tasse) de jus de fruits sucré ou nature.

• 125 ml (1/2 tasse) de boisson gazeuse non diète.

• 3 c. à thé de sucre, miel ou sirop.

• 3 sachets de sucre dans un verre d’eau.

• 3 comprimés de glucose BDmd, 5 comprimés de Dextro-Energymd, ou 4 comprimés de Dex 4 (disponibles en pharmacie).

Si toutefois après la prise d’une petite quantité de sucre les symptômes ne disparaissent pas, il ne faut pas hésiter à reprendre du sucre à intervalle de 15 minutes jusqu’à disparition complète des symptômes. Cependant, il est préférable de contrôler votre glycémie avant de consommer du sucre à nouveau.

u Deuxièmement : prenez une collation dans les 30 minutes qui suivent.

Si une collation ou un repas ne sont pas prévus dans l’heure suivant la correction de l’hypoglycémie, vous devez prendre une collation supplémentaire à base de protéines afin d’éviter une seconde hypoglycémie.

• 125 ml (1/2 tasse) de lait avec 2 biscuits. • 2 biscottes avec un morceau de fromage. • 125 ml (1/2 tasse) de lait. • 2 biscottes avec 125 ml (1/2 tasse) de yogourt.

1.4. En situation d’urgence

Si vous êtes trop somnolent pour boire ou manger, une personne de votre entourage doit vous frotter l’intérieur de la joue avec du miel, de la confiture ou de l’Insta-Glucosemd (disponible en pharmacie).

Si prescription de Glucagon, voir document à la sixième partie, point 4.0. L’utilisation du Glucagon.





1.5. Prévention de l’hypoglycémie

Pour prévenir l’hypoglycémie, il faut s’assurer d’un bon équilibre entre l’alimentation, l’exercice et la médication.

u Alimentation Prendre les repas et les collations à des heures régulières. Respecter la quantité

d’aliments recommandée par la nutritionniste. Avoir une protéine à chaque repas.

u Exercice Lors d’exercices physiques supplémentaires, il faut prévoir cette dépense

d’énergie en augmentant la prise des aliments au repas ou à la collation précédant l’exercice. Il est préférable de contrôler votre glycémie avant de faire de l’exercice. Si vous faites de l’hypoglycémie pendant un exercice, il faut :

• cesser l’exercice; • prendre une source de sucre à action rapide (jus, sucre, etc.); • vous reposer quelques instants; • prendre une collation comportant des sucres à action prolongée (lait,

fromage, sandwich) avant de reprendre l’exercice.

u Médication • Assurez-vous d’avoir pris la dose exacte de votre médication.

u Recommandations

Il faut : • toujours avoir avec vous du sucre à action rapide;

•avertir votre entourage que vous êtes diabétique et leur expliquer les symptômes et mesures à prendre en cas d’hypoglycémie;

•consulter votre médecin si l’alimentation et l’exercice ne peuvent expliquer l’hypoglycémie;

•porter un bracelet (MedicAlert);

•avoir une carte dans votre portefeuille.





2. HYPERGLYCÉMIE On appelle hyperglycémie, l’état d’une personne dont la glycémie est plus élevée

que 8 mmol/L à jeun le matin et avant les repas. Une personne diabétique doit savoir en reconnaître les signes et symptômes.

2.1. Signes et symptômes

La plupart des personnes diabétiques ne ressentent aucun symptôme particulier tant que les glycémies ne dépassent pas 13 mmol/L. Donc l’absence de symptômes ne prouve pas que votre diabète soit bien contrôlé.

u Soif intense

u Besoin fréquent d’uriner

u Sécheresse de la bouche

u Vision embrouillée

u Fatigue





Ces signes et symptômes apparaissent lentement et rarement avant d’atteindre des résultats autour de 13 mmol/L. Lorsque les glycémies atteignent des valeurs plus élevées, la personne diabétique peut présenter les symptômes suivants :

u haleine fruitée; u nausées et vomissements; u respiration lente et profonde; u douleurs abdominales; u modification de l’état de conscience (somnolence, confusion, coma).

2.2. Causes

u Nourriture trop abondante ou trop riche en glucides. u Manque d’exercice ou encore un exercice quand la glycémie est supérieure

à 17 mmol/L. u Oubli de la médication antihyperglycémiante orale ou insuline. u Maladie ou infection. u Stress (physique ou psychologique). u Ajout d’un nouveau médicament (cortisone).





2.3. Prévention

La prévention de l’hyperglycémie repose sur le respect du plan alimentaire, la pratique régulière d’exercices adaptés à votre condition physique et la prise de la médication.

2.4. Traitement

Le traitement de l’hyperglycémie commence d’abord par la recherche de la cause.

u Alimentation? u Exercice? u Médication?

u Alimentation Vous devez revoir votre plan alimentaire tel qu’établi avec la nutritionniste.

Vous devez également analyser ce qui aurait pu causer l’hyperglycémie afin de pouvoir corriger la situation.

u Exercice Lorsque votre glycémie se situe entre 8 à 17 mmol/L, le simple fait de

prendre une marche peut vous aider à ramener le résultat près des valeurs normales. Si votre glycémie est supérieure à 17 mmol/L, il est préférable de faire la recherche de corps cétoniques dans les urines. Si le test montre la présence de cétones, il est préférable de vous reposer car l’exercice risque d’augmenter davantage votre taux de sucre.

u Médication Vous devez vous assurer de prendre la médication telle que prescrite.

Si vous avez à débuter la prise d’un nouveau médicament, informez-vous de son effet sur la glycémie. Certains médicaments, comme la cortisone, causent une augmentation de la glycémie. Assurez-vous également qu’un médicament en vente libre n’est pas en cause.





2.5. Nécessité de consulter votre médecin

Si aucune de ces raisons n’explique l’hyperglycémie, vous devez consulter votre médecin ou votre infirmière éducatrice en diabète. Ne laissez pas vos glycémies augmenter sans agir. Beaucoup de personnes diabétiques se sentent coupables et croient qu’elles sont responsables de leur mauvais contrôle. N’oubliez pas qu’un traitement peut convenir un certain temps et être réajusté quelques mois plus tard. Et ça, vous n’y pouvez rien…

L’important, c’est de maintenir des glycémies entre 4 et 7 mmol/L avant les repas ou selon l’objectif de traitement déterminé par votre médecin.

2.6. Recherche de corps cétoniques dans les urines ou dans le sang

Lorsque les glycémies sont supérieures à 15 mmol/L pendant plus de 24 heures, il peut être nécessaire de faire la recherche de corps cétoniques dans les urines ou dans le sang. Le lecteur de glycémie Précision Xtramd de la compagnie Abbott, permet la recherche de cétones dans le sang avec une bandelette de dosage de la cétonémie.

Si la recherche de corps cétoniques

est positive, cela signifie qu’il y a insuffisance de production d’insuline pour permettre au glucose d’entrer à l’intérieur de la cellule. Comme les cellules ne reçoivent pas l’énergie dont

elles ont besoin, le corps reçoit le message d’utiliser l’énergie contenue dans les graisses. La dégradation des graisses produit alors des corps cétoniques.

Les personnes diabétiques de type 1 et 2 doivent mesurer leurs glycémies plus souvent, jusqu’à ce que les glycémies soient inférieures à 15 mmol/L et ce, jusqu’à ce que la recherche de corps cétoniques soit négative. Tant que les corps cétoniques sont présents dans les urines, la personne diabétique doit boire beaucoup d’eau afin d’aider à les éliminer. Elle doit se donner des doses supplémentaires d’insuline ou suivre les recommandations de son médecin.

Elle doit appeler immédiatement son médecin ou se présenter à l’urgence si la présence de corps cétoniques persiste dans les urines ou s’il y a manifestation de malaises : douleurs abdominales, grande fatigue ou somnolence, nausées (maux de cœur) et vomissements.

Si la présence de corps cétoniques n’est pas contrôlée, elle peut conduire à l’acidose diabétique et au coma.





3. CIRCONSTANCES SPÉCIALES

Il y aura diverses situations dans votre vie qui auront un impact direct sur vos glycémies. Le fait de les connaître vous permettra d’agir correctement. Certaines maladies bénignes (rhume, grippe, fièvre) ou encore certaines modifications dans vos habitudes de vie (lever tôt, coucher tard) peuvent nécessiter certains ajustements.

3.1. Jours de maladie

Lors de maladie bénigne comme le rhume, la grippe ou la présence de fièvre, il se peut que votre glycémie augmente. Ces maladies sont un stress pour l’organisme et les glycémies tendent à augmenter lors de stress. Vous devez donc faire vos tests de glycémie plus souvent et continuer de prendre le même nombre d’unités d’insuline. Vous devez également prendre le même nombre de pilules pour le diabète. Cependant, vous devez manger le plus normalement possible.

u Si vous avez des nausées et des vomissements

Vous devez prendre le même nombre d’unités d’insuline mais vous ne devez pas prendre vos pilules pour le diabète. Vous devez prendre des aliments faciles à digérer et en petite quantité et éviter les produits laitiers lors de diarrhée. Il est important de consulter votre médecin si vous vomissez beaucoup et ne mangez pas.

Buvez suffisamment. Prenez des jus de fruits et de légumes, des soupes, des bouillons. Prenez régulièrement de l’eau. Si vous ne tolérez pas ces boissons, prenez souvent et en petite quantité du « 7-up » non diète et dégazéifié (enlever les bulles avec une fourchette). Buvez 250 ml de la préparation suivante :

• 500 ml d’eau (2 tasses) • 500 ml de jus d’orange non sucré (2 tasses) • 5 ml de sel (1 c. à thé)

Reprenez progressivement une diète légère (faible en résidus). • 1 pomme crue râpée • 1/2 banane mûre • 8 biscuits soda • 4 toasts melba • 125 ml (1/2 tasse) de riz ou 125 ml (1/2 tasse) de pâtes alimentaires (avec

viande maigre)





Reprenez progressivement une alimentation normale. Évitez les aliments qui peuvent irriter l’estomac comme les fritures, le chocolat, le café, le cola, l’alcool et les épices. Évitez également ceux qui causent de la flatulence comme le chou, l’ail et les légumineuses (pois chiches, haricots rouges).

Faites vos tests de glycémie plus souvent. Vous devez maintenir vos glycémies dans les valeurs normales, entre 4 et 8 mmol/L. Si vos glycémies tendent à rester autour de 4 mmol/L, il est important de les contrôler aux 10 minutes après l’absorption de liquides sucrés (jus de fruits, liqueur 7-up non diète). Si vos glycémies demeurent basses, allez à l’urgence afin que l’on puisse vous hydrater par soluté (sérum).

Si vos glycémies sont supérieures à 15 mmol/L, il est important de bien vous hydrater. Si vos glycémies dépassent 15 mmol/L pendant plus de 24 heures, il pourra également être nécessaire de faire une recherche de corps cétoniques dans les urines. Si la recherche de corps cétoniques est positive, vous devez contacter votre médecin. Vous aurez peut-être besoin d’insuline ou d’une modification de la dose si vous êtes déjà traité à l’insuline.

3.2. Se lever tôt

La régularité est synonyme d’équilibre dans votre traitement. Vous devez prendre votre médication à l’heure habituelle. Si vous devez vous lever plus tôt qu’à l’habitude, nous vous conseillons de manger un peu au lever. À l’heure habituelle de votre déjeuner, prenez votre médication (insuline ou antihyperglycémiants oraux) puis déjeunez normalement.

3.3. Se coucher tard

Lors d’occasion spéciale, vous pouvez retarder votre souper. Cependant, vous devrez prendre une collation à l’heure habituelle de votre souper afin d’éviter une hypoglycémie. Ensuite vous soupez à l’heure souhaitée. Si vous vous couchez à l’heure habituelle, la collation ne sera pas nécessaire. Par contre, si votre soirée est active (sport, danse sociale, etc.) et se prolonge, il est préférable de prendre une collation au coucher.





4. ASPECT PSYCHOLOGIQUE DU DIABÈTE

Les périodes d’instabilité au niveau du contrôle de vos glycémies peuvent vous affecter psychologiquement. En effet, l’hypoglycémie ou l’hyperglycémie fait que les cellules de votre organisme n’obtiennent pas l’énergie nécessaire à leur bon fonctionnement. Il peut en résulter des troubles de concentration, des modifications au niveau de l’humeur pouvant se manifester par de la tristesse, de la colère ou de l’agressivité. Vous et votre entourage devez vous adapter à ces périodes d’instabilité.

Cependant lorsqu’une personne apprend qu’elle est diabétique, elle peut réagir de diverses façons selon sa personnalité. Elle peut vivre un sentiment de perte qui se caractérise par des phases d’adaptation. Tout au long de votre vie, vous aurez des épreuves, de la maladie et même de la mortalité.

La personne qui traverse une épreuve peut vivre cinq phases d’adaptation plus ou moins distinctes : la négation, la colère, le marchandage, la réflexion et l’acceptation. Ces phases peuvent être de durée variable et avoir des séquences différentes. Certaines personnes peuvent en apparence très bien réagir et traverser toutes ces étapes sans que l’entourage ne se rende compte de quoi que ce soit ou qu’elle-même en soit consciente.

Si la personne vient d’apprendre qu’elle est diabétique et qu’elle cherchait depuis un certain temps la réponse à ses malaises, le fait d’apprendre le diagnostic peut la soulager… « Enfin on a trouvé le mal dont je souffre! ». Ces étapes reliées au sentiment de perte ne surviennent pas immédiatement pour tout le monde. Il est important de les reconnaître et de savoir que ces étapes peuvent aller et venir, alors que vous pensiez que l’adaptation était définitive.

Négation. La personne peut faire comme si la maladie n’existait pas. Elle pourra savoir que la maladie est grave mais se dira… « Mourir de ça ou d’autres choses! »

Colère. La personne continue de nier sa maladie mais aura des périodes d’agressivité plus ou moins apparentes contre elle-même et envers les autres. Les périodes d’agressivité peuvent se manifester par de la culpabilité… « C’est de ma faute si j’ai le diabète! »





Marchandage. La personne commence à accepter mais mettra ses conditions… « Si je fais tout ce que vous me dites, est-ce que je vais guérir? » « J’accepte de prendre des pilules mais je refuse l’insuline. »

Réflexion. « La personne fait alors face à sa réalité. Cette étape sert à se poser les vraies questions, c’est angoissant ou déprimant…mais c’est un préalable à se donner les vraies réponses. Le danger de cette étape est la dépression ou l’anxiété. » (Jean Paré, psychologue)

Acceptation. La personne reprend confiance en elle et assume les limites que sa maladie impose… « Puisque je ne peux vivre sans la maladie, je vivrai du mieux que je peux avec » et retrouvera même son estime de soi.

u Vous ressentez l’une ou l’autre des phases d’adaptation mentionnées.

• N’hésitez pas à en parler avec vos proches. • Consultez les associations pour personnes diabétiques.

Vous croyez que cette épreuve vous dépasse.

Vous avez des troubles du sommeil.

Vous avez des idées sombres.

Vous ressentez beaucoup de tristesse.

Consultez :

• votre médecin de famille; • le CLSC de votre localité; • un professionnel ou une professionnelle en qui vous avez confiance; • les associations pour personnes diabétiques.





QUATRIÈME PARTIE

ÉLÉMENTS DU TRAITEMENT





QUATRIÈME PARTIE

ÉLÉMENTS DU TRAITEMENT

OBJECTIF GÉNÉRAL

Appliquer les éléments du traitement : l’alimentation, l’exercice et la médication (si nécessaire) et ajuster ces éléments en fonction des variations ou événements particuliers.

SUJETS TRAITÉS

u Alimentationu Exerciceu Médicationu Stress

RÉSUMÉ

L’alimentation étant la pierre angulaire du traitement, une rencontre avec une nutritionniste est donc essentielle. Cependant, en attendant votre rencontre avec la nutritionniste, vous pouvez appliquer certaines notions basées sur le Guide alimentaire canadien.L’exercice est un facteur de bien-être mais il fait également partie du traitement. Il doit tenir compte de vos limites et s’intégrer à votre vie de tous les jours. Vous devez cependant consulter votre médecin avant d’entreprendre un programme d’activités physiques soutenu.La médication devient souvent nécessaire. Les personnes diabétiques de type 1 doivent obligatoirement se donner de l’insuline en injection sous-cutanée alors que les personnes diabétiques de type 2 peuvent prendre des médicaments antihyperglycémiants oraux (pilules) mais l’insuline peut parfois être nécessaire. Vous devez clairement identifier le traitement qui s’applique à votre condition. Vous devez également reconnaître les médicaments sans ordonnance qui devraient être évités.Le stress a également un impact sur la qualité du contrôle du diabète. Vous devrez apprendre à faire la différence entre un événement qui est hors de votre contrôle et le stress de la vie quotidienne. Des modifications de votre traitement peuvent être nécessaires si une situation comportant un haut niveau de stress devait durer un certain temps.





1. ALIMENTATION

L’alimentation est un élément essentiel au bon contrôle de votre diabète. Une rencontre avec la nutritionniste est donc primordiale dans le traitement du diabète. Le fait de contrôler votre alimentation vous aidera à maintenir des glycémies normales.

Les aliments ne fournissent pas tous la même quantité de sucre. De plus, certains se transforment en sucre plus rapidement que d’autres. Il est donc important de les connaître. La rencontre avec la nutritionniste vous aidera à identifier les aliments qui vous conviennent le mieux, elle précisera les quantités et les heures où les aliments doivent être ingérés.

L’alimentation de la personne diabétique n’est pas restrictive. Elle est basée sur le Guide alimentaire canadien. Elle est donc complète et équilibrée. De plus, elle est adaptée à chaque individu selon son âge, son poids, ses activités et ses goûts. En attendant votre rencontre avec la nutritionniste, vous pouvez dès maintenant observer ces trois règles.

u Le respect de la variété des aliments u Le respect de la quantité des aliments à chaque repas u Le respect des heures où les aliments doivent être ingérés

LAIT





u Respect de la variété des aliments

Vous devez prendre un aliment de chacun des quatre groupes alimentaires par repas. Un menu varié fourni les vitamines et les minéraux essentiels à la santé.

Parmi ces groupes d’aliments, ce sont surtout ceux qui contiennent des glucides qui auront une influence sur les glycémies. Les glucides se retrouvent dans les féculents, les fruits, les légumineuses et les produits laitiers. Le terme glucide désigne toutes formes de sucre : glucose, fructose, lactose, amidon, fibres, etc.

• Les viandes et substituts ainsi que les matières grasses contiennent peu ou pas de glucides.

Vous devez prendre une protéine à chacun des repas.

En attendant votre rencontre avec la nutritionniste, ce modèle de menu peut vous guider.





AVIS IMPORTANT

• Choisir des fruits frais comme dessert ou des desserts à base de lait.

• Limiter votre consommation de jus et de boissons gazeuses régulières.

• Boire de l’eau lorsque vous avez soif.

u Respect de la quantité des aliments à chaque repas

Comme les personnes ont des tailles différentes, il est normal qu’elles doivent ingérer des quantités différentes d’aliments. Les individus ont des ossatures en proportion avec leur taille. Votre main peut donc être un guide important pour vous renseigner sur les quantités qui vous conviennent, par exemple :

* 1 c. à thé de sucre correspond à 5g de glucides.

Si vous aviez des diminutions majeures à apporter à vos portions, sachez qu’il est préférable de le faire progressivement. Une diminution trop importante de vos quantités permet une perte de poids, mais qui souvent, n’est pas maintenue à long terme.





u Respect des heures où les aliments doivent être ingérés

La régularité aide votre corps à gérer les glucides que vous consommez tout en comblant votre appétit. Il devrait y avoir un intervalle de 4 à 6 heures entre les repas. Trois repas par jour sont généralement suffisants pour répondre aux besoins de l’organisme et les collations ne sont pas toujours nécessaires. Cependant, certains médicaments comme les stimulateurs du pancréas et l’insuline peuvent causer des hypoglycémies (glycémies inférieures à 4 mmol/L). À ce moment, les collations peuvent être nécessaires.

1.1. Collations

u Diabète type 1. Si les glycémies sont près de la limite inférieure, des collations en avant-midi et en après-midi sont souvent nécessaires avant d’entreprendre certaines activités physiques. Les collations en soirée dépendent de la sorte d’insuline que vous recevez. Si vous avez de l’insuline de type N ou NPH, suivre les recommandations dans l’encadré.

u Diabète type 2. Les collations devraient être évitées en tout temps étant donné le surplus de poids souvent présent. Par contre, lorsque la personne prend des médicaments qui peuvent causer des hypoglycémies comme les stimulateurs du pancréas et l’insuline de type N ou NPH, suivre les recommandations dans l’encadré.

u Si vous avez de l’insuline de type Lantusmd ou Levemirmd, la collation de soirée dépend de la quantité d’exercice que vous avez fait durant la journée.

Collations recommandées en soirée

• Si la glycémie est supérieure à 10 mmol/L : aucune collation n’est nécessaire.

• Si la glycémie est entre 7 et 10 mmol/L : une protéine seulement (un produit laitier).

• Si la glycémie est inférieure à 7 mmol/L : un féculent et une protéine (un bol de céréales).

u Il est préférable d’éviter de consommer de l’alcool avec des médicaments à risque d’hypoglycémies comme les stimulateurs du pancréas (glyburide) et l’insuline. Cependant, si vous consommez de l’alcool, il faut éviter d’avoir l’estomac vide car les risques d’hypoglycémies sont importants.





2. EXERCICE

L’exercice est un élément important du contrôle du diabète et un facteur de bien-être car il :

u abaisse la glycémie; u favorise une perte de poids ou prévient l’obésité, facteur

important à surveiller chez la personne diabétique de type 2; u stimule la circulation sanguine et abaisse la tension artérielle; u maintient le tonus musculaire et renforce les muscles; u prévient les complications cardiovasculaires; u aide à contrôler le stress.

Afin de profiter de ces bénéfices, il n’est pas nécessaire de faire de l’activité physique à des intensités élevées. Au contraire, il est préférable de débuter progressivement, et surtout avec du plaisir. Une simple marche de 30 minutes à tous les jours peut améliorer votre santé. Parmi les autres activités qui peuvent être pratiquées, on note la bicyclette, la natation, le ski de fond, la danse sociale, le jardinage, la promenade du chien. En fait, il s’agit de pratiquer régulièrement les activités que vous aimez et d’avoir un mode de vie actif. Enfin, rappelez-vous que l’âge n’a pas d’importance et qu’il n’est jamais trop tard pour profiter des bienfaits de l’exercice.

La première étape est de se fixer des objectifs réalistes. Par exemple, si vous êtes vraiment inactif, vous pouvez commencer par aller à pied au dépanneur du coin, monter les escaliers au lieu d’utiliser l’ascenseur, marcher une dizaine de minutes lors des pauses du midi. Pour savoir si l’intensité d’une activité physique est appropriée, vous devez être capable de parler sans être essoufflé.

Conseils pratiques

• Établissez un horaire d’exercices à chaque semaine. • Variez les activités. • Déterminez une récompense que vous vous donnerez si vous atteignez

vos objectifs. • Inscrivez-vous à un club de marche. C’est toujours plus motivant de

faire ses exercices avec un ou plusieurs partenaires.





AVIS IMPORTANT

u Si vous désirez entreprendre un programme d’exercices plus soutenu, il est d’abord préférable de consulter votre médecin ou un kinésiologue (expert en activité physique).

u Si vous prenez des médicaments qui peuvent causer des hypoglycémies : • prendre une collation protéinée si la glycémie est trop près de la limite

inférieure avant d’entreprendre un exercice; • ne jamais faire d’exercice si vous êtes à jeun; • éviter de faire de l’exercice si vos glycémies sont supérieures à 17 mmol/L.

u Vous pouvez choisir quelques activités, qui vous plaisent, dans chacun de ces trois groupes :

u les activités d’endurance; u les activités d’assouplissement; u les activités de développement de la force. u Les activités d’endurance Les activités d’endurance visent à faire travailler le cœur et les poumons.

Par exemple, tondre le gazon, promener le chien d’un bon pas, faire de la bicyclette, monter des escaliers, faire du ski de fond, le fauteuil roulant (pour les personnes handicapées). Elles doivent être pratiquées de 4 à 7 jours par semaine.

u Les activités d’assouplissement Les activités d’assouplissement visent à détendre les muscles, demeurer

souple et prévenir les courbatures. Ces activités consistent à faire des étirements, des flexions et des extensions en douceur. Elles doivent être pratiquées de 4 à 7 jours par semaine.

u Les activités de développement de la force Les activités de développement de la force visent à renforcer les muscles

et les os et améliorent également la posture. Par exemple, faire de la randonnée pédestre, des activités à l’aide de poids, des redressements. Elles doivent être pratiquées de 2 à 4 fois par semaine.

Vous avez plus de chance d’être constant dans vos habitudes d’exercices si ces activités s’intègrent à votre vie de tous les jours. Vous pourrez donc les pratiquer à la maison, au travail, à l’école, au jeu et lors de vos déplacements… Il est important d’y aller progressivement en ajoutant 10 minutes d’activités physiques à la fois afin d’obtenir au moins 150 minutes par semaine.





3. MÉDICATION

Les deux grandes catégories de médicaments pour le diabète sont les antihyperglycémiants oraux (pilules) et l’insuline.

Si vous prenez une médication à risque d’hypoglycémie, vous devez être vigilant lors de modifications importantes au niveau de votre alimentation ou vos activités physiques. Il est possible que votre médication doive être diminuée. Les professionnels qui vous soignent (médecin, infirmière, pharmacien, nutritionniste, kinésiologue) peuvent vous conseiller.

3.1. Médicaments antihyperglycémiants oraux Les antihyperglycémiants oraux sont des médicaments que l’on prend par la

bouche. Ils agissent efficacement à la condition que votre pancréas sécrète encore de l’insuline. Ces médicaments ne sont pas de l’insuline en pilule ni des substituts d’insuline.

Il existe plusieurs types de médicaments antihyperglycémiants. Ils ont des modes d’action différents au niveau de l’organisme. Il est possible que votre médecin vous prescrive un ou plusieurs de ces médicaments afin de vous aider à stabiliser votre taux de sucre. Vous pourrez, dans ce qui suit, identifier les médicaments qui vous concernent ainsi que leurs modes d’action et les précautions à prendre. Il existe plusieurs types d’antihyperglycémiants oraux.

3.1.1. Biguanides

• metformine (Glucophagemd) • metformine (Glumetzamd) longue durée

Mode d’action et précautions. Les biguanides réduisent la production de glucose dans le foie. Ils aident

également l’organisme à mieux utiliser le glucose. Ces médicaments peuvent donner un goût métallique dans la bouche et des problèmes digestifs, des crampes abdominales et de la diarrhée. Ces effets indésirables peuvent être présents en début de traitement ou lors d’augmentation de doses et disparaître par la suite. Ces médicaments sont contre-indiqués dans certains cas de troubles rénaux et en cas de troubles hépatiques. Ils ne causent pas d’hypoglycémie.





3.1.2. Sulfonylurées

• glyburide (Diabetamd, Eugluconmd,etc.) • gliclazide (Diamicronmd) • tolbutamide (Mobenolmd, Orinasemd) • chlorpropamide (Diabinesemd) • glimépiride (Amarylmd)

Mode d’action et précautions. Les sulfonylurées stimulent la sécrétion d’insuline par le pancréas. Ils peuvent

causer des hypoglycémies. Il est donc important de prendre trois repas par jour à heures régulières. Des collations peuvent être nécessaires en soirée étant donné l’action prolongée de la plupart d’entre eux (action de 10 à 12 heures environ).

3.1.3. Méglitinides

• répaglinide (Gluconormmd) • natéglinide (Starlixmd)

Mode d’action et précautions. Les méglitinides stimulent la sécrétion

d’insuline par le pancréas. Ils peuvent rarement causer des hypoglycémies. Ils doivent être pris en mangeant ou moins de 30 minutes avant les repas. Il n’est habituellement pas nécessaire de prendre de collation étant donné la courte durée d’action du médicament (action de 3 à 4 heures).

3.1.4. Inhibiteurs des alpha-glucosidases

• acarbose (Glucobaymd)

Mode d’action et précautions. Les inhibiteurs des alpha-

glucosidases font baisser les glycémies après les repas en retardant l’absorption des glucides ingérés. Il faut prendre ces médicaments avec la première bouchée du repas. Ils peuvent favoriser des hypoglycémies seulement si ce médicament est associé à un sulfonylurée. Ces hypoglycémies doivent obligatoirement être corrigées avec des comprimés de glucose et du lait. Ce médicament peut causer de la flatulence (des gaz), un gain de poids et de l’œdème.





3.1.5. Thiazolidinediones

• rosiglitazone (Avandiamd) • pioglitazone (Actosmd)

Mode d’action et précautions. Les thiazolidinediones, aussi appelés

les glitazones, réduisent la résistance à l’insuline au niveau des cellules, ce qui permet aux cellules une meilleure absorption du glucose tout en diminuant la production du glucose dans le foie. Ils ne causent pas d’hypoglycémie lorsqu’utilisés seuls. Cependant dans certains cas, il peut y avoir une rétention de liquide (enflure) qui se manifeste par un gain de poids rapide. Ces problèmes doivent être mentionnés à votre médecin. Ces médicaments sont contre-indiqués chez les personnes présentant un diagnostic d’insuffisance cardiaque.

3.1.6. Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) (Voir les illustrations aux points 3.1.1. et 3.1.3.)

• sitagliptine (Januviamd) • saxagliptine (Onglyzamd)

Mode d’action et précautions. Ces médicaments agissent sur la production d’insuline et la production de

glucagon. Leur action est glucodépendante, ce qui signifie qu’elle n’agit que lors d’hyperglycémies. Leur effet est similaire aux autres antihyperglycémiants oraux sur la glycémie. Ce sont des médicaments qui semblent prévenir l’épuisement du pancréas. Ces médicaments ne causent pas de gain de poids et les risques d’hypoglycémies sont à peu près inexistants. (Voir les incrétines à la page 104.)

3.1.7. Antihyperglycémiants oraux combinés

Il existe des associations de médicaments oraux réduisant ainsi le nombre de comprimés quotidien. Ils ont les mêmes effets désirés et indésirables de la combinaison des médicaments oraux décrits ci-haut.

• Avandametmd : comprimés de rosiglitazone/metformine • Avandarylmd : comprimés de rosiglitazone/glimépiride • Janumetmd : comprimés de sitagliptine/metformine





3.2. Insuline

Si votre pancréas ne produit plus d’insuline ou que les médicaments antihyperglycémiants oraux ne produisent plus l’effet désiré sur vos glycémies, l’injection d’insuline deviendra nécessaire. L’insuline se donne sous forme d’injection sous la peau, c’est ce qu’on appelle une injection sous-cutanée. L’insuline ne peut pas être prise par la bouche, car en plus d’être une hormone, c’est également une protéine. Si elle était prise par la bouche, elle serait digérée, donc inefficace.

Les injections d’insuline ne causent pas de douleur et les outils disponibles sont actuellement très faciles à utiliser. La personne diabétique de type 1 se donne habituellement quatre injections par jour, soit avant chaque repas et au coucher. Dans le diabète de type 2, l’insuline peut être ajoutée à la médication antihyperglycémiante orale ou la remplacer.

Il existe plusieurs sortes d’insuline. Elles possèdent des actions différentes tant dans le début, le pic (effet maximal) que la durée d’action. Lorsque votre médecin vous prescrit de l’insuline, vous devez revoir l’équipe soignante. Ce traitement doit s’ajuster à votre vie quotidienne. Ce sujet sera traité dans la sixième partie du document.

3.3. Médicaments en vente libre

Les médicaments en vente libre ne sont jamais totalement inoffensifs. C’est pourquoi il est important de lire les étiquettes avant d’en faire l’achat. En cas de doute, vous pouvez également consulter votre pharmacien. Il peut vous donner de très bons conseils.

Il existe un système appelé le Code-médicament mis sur pied par l’Ordre des pharmaciens du Québec. Le Code-médicament contient 6 lettres dans un octogone de couleur. Chacune des lettres correspond à une mise en garde particulière. L’une de ces lettres est le « E ». Cela signifie que ce médicament est déconseillé pour la personne diabétique et il peut donc causer des effets indésirables. Vous trouverez ce code sur certains :

• décongestionnants oraux; • médicaments contenant du sucre; • certaines préparations kératolytiques pour la peau (pour ramollir les cors).





4. STRESS

Lorsque nous expliquons le diabète, nous mentionnons que le stress a un impact direct sur l’augmentation des glycémies. Il est donc difficile de parler de traitement et de prévention sans parler de gestion du stress. Le stress est une réponse de l’organisme à un événement interne ou externe. L’individu perçoit cette situation comme dépassant ses capacités d’y faire face. Ces situations peuvent être physiques ou psychologiques.

Nous parlons de stress physique lorsque la personne présente : une maladie, un infarctus et un stress psychologique lors de situations comme un deuil ou un divorce. Lors d’un stress, l’organisme libère une hormone naturelle que nous appelons l’adrénaline. Cette hormone permet à l’individu de réagir et de lutter contre le stress. L’adrénaline augmente la glycémie.

Nous devons donc parler du stress comme étant un élément important à contrôler. La personne a peu d’emprise lors d’événements ponctuels comme un deuil, une maladie ou un divorce. Il lui faudra sans doute l’aide de son équipe soignante qui devra, dans certains cas, ajuster le traitement le temps que dure cette situation.

Par contre, si nous parlons du stress de la vie de tous les jours, il est très important d’identifier les événements qui causent ce stress et de trouver des solutions adaptées à votre situation. Certains loisirs ou activités peuvent aider à apaiser le stress. Cependant, une activité relaxante pour une personne peut augmenter le stress chez une autre. Le massage peut détendre certains individus alors que d’autres n’aiment pas être touchés. Cela provoquera donc l’effet contraire. Il existe plusieurs méthodes de relaxation; il vous revient d’explorer ces méthodes et de choisir celles qui vous conviennent le mieux : le massage, la lecture, le cinéma, les activités sportives, les activités sociales, etc.

u Voici quelques pistes intéressantes

• Évitez l’isolement. • Parlez-en avec vos proches. • Faites partie de groupes de soutien. • Faites-vous plaisir.





• Acceptez vos propres limites.

• Fixez-vous des objectifs réalistes et apprenez à dire NON. • Établissez-vous des objectifs à court et à long terme. • Apprenez à ignorer ce que vous ne pouvez changer. • Ne vous inquiétez pas pour les petites choses. • Adaptez-vous s’il vous est impossible de combattre ou d’éviter la situation. • Prenez le temps nécessaire pour accomplir les tâches que vous avez planifiées. • Modifiez vos habitudes de vie : - mauvaise alimentation; - manque d’activités physiques; - tabagisme; - caféine.

N’oubliez pas qu’un stress, même positif, demeure un stress.

•Tomberenamour.

•Organiserdesactivitésintéressantes.

•Obtenirunnouvelemploi.

Ceci peut également avoir un impact sur vos glycémies.





CINQUIÈME PARTIE

PRÉVENTION ET TRAITEMENTDES COMPLICATIONS

À LONG TERME DU DIABÈTE





CINQUIÈME PARTIE

PRÉVENTION ET TRAITEMENTDES COMPLICATIONS À LONG TERME DU DIABÈTE

OBJECTIF GÉNÉRAL

Connaître l’impact du diabète et des autres facteurs de risque sur les vaisseaux sanguins afin de prévenir ou de traiter les complications à long terme reliées au diabète.

SUJETS TRAITÉS

u Facteurs de risqueu Cœur et artèresu Yeux (rétinopathie)u Reins (néphropathie)u Système immunitaireu Nerfs (neuropathie)

RÉSUMÉ

Certains facteurs de risque peuvent aggraver le diabète. Il est donc important d’identifier ceux qui vous concernent afin de pouvoir les corriger dès maintenant. De plus, vous apprendrez comment le diabète peut affecter votre circulation sanguine, votre cœur, vos yeux, votre système immunitaire et vos nerfs. Vous pourrez donc appliquer certaines mesures pouvant prévenir l’apparition de ces complications. Si vous présentez l’une ou l’autre de ces complications, vous pourrez les traiter ou encore limiter les dommages déjà présents.





1. FACTEURS DE RISQUE

Des études démontrent clairement qu’un bon contrôle de la glycémie prévient ou retarde les complications à long terme du diabète. Ces complications touchent différents organes tels le cœur et les artères, les yeux (rétinopathie), les reins (néphropathie), le système immunitaire et les nerfs (neuropathie).

Il est également reconnu que le seul contrôle des glycémies ne parvient pas à prévenir complètement les complications à long terme du diabète. Si nous ne travaillons pas également sur les autres facteurs de risque, nous ne réglons qu’une partie du problème.

Il est donc primordial d’identifier et d’intervenir sur tous vos facteurs de risque afin de prévenir la principale complication : la maladie cardiaque. Vous diminuez aussi vos risques de développer les autres complications à long terme reliées au diabète.

o Tabagisme : cesser de fumer. o Alcool : éviter ou diminuer votre consommation d’alcool. • Hommes : 2 consommations / jour = 14 consommations/semaine. • Femmes : 1 consommation / jour = 7 consommations / semaine.

o Stress : trouver des façons de contrôler le stress. o Sédentarité : faire 150 minutes d’activités physiques par semaine. o Obésité : viser l’atteinte d’un poids santé avec l’aide de votre nutritionniste. • Indice de masse corporelle : inférieur à 27 chez les personnes de 65 ans et plus;

inférieur à 25 chez les personnes de moins de 65 ans. • Tour de taille : homme entre 94 et 102 cm;

Selon le Dr Paul Poirier, cardiologue à l’Institut.

femme entre 80 et 88 cm.

o Hypertension artérielle : viser une tension inférieure à 130/80. o Cholestérol élevé : connaître votre taux et viser les valeurs normales. • Cholestérol total inférieur à 5,0 mmol/L. • LDL inférieur à 2,0 mmol/L (mauvais cholestérol). • HDL (bon cholestérol) : chez l’homme supérieur à 1,3 mmol/L;

chez la femme supérieur à 1,0 mmol/L. • TG inférieur à 1,5 mmol/L. • Apo B inférieur à 0,85 g/L.

Il est possible que votre médecin vous prescrive des médicaments pour abaisser votre tension artérielle et votre cholestérol, même si vos résultats sont normaux.De récentes études ont prouvé que ces médicaments pouvaient réduire la mortalité.





2. CŒUR ET ARTÈRES

L’excès de sucre (hyperglycémie) endommage à la longue les parois des artères et favorise le dépôt de gras. Des cicatrices se forment dans les vaisseaux et les parois perdent leur élasticité, durcissent et épaississent. L’hyperglycémie peut donc endommager les vaisseaux et causer des problèmes cardiaques (angine, infarctus), des accidents vasculaires cérébraux (thrombose), de l’hypertension et des troubles circulatoires surtout au niveau des jambes.

Pour prévenir ou retarder ces complications vous devez :

u maintenir votre glycémie près des valeurs normales; u respecter le traitement et les conseils qui vous sont donnés par l’équipe soignante; u avoir un mode de vie actif; u faire prendre votre tension artérielle régulièrement; u voir votre médecin de famille à tous

les 3 à 4 mois; u cesser de fumer; u manger moins de matières grasses; u maigrir et garder votre poids santé; u diminuer votre consommation d’alcool; u connaître votre taux de cholestérol et le corriger si trop élevé; u demander un contrôle d’hémoglobine

glyquée tous les 3 mois.





3. YEUX (RÉTINOPATHIE) Une augmentation du taux de sucre dans le sang

peut causer des troubles temporaires de la vision (vision embrouillée). Ce trouble disparaît dans les semaines suivant un bon contrôle de la glycémie. Il est donc conseillé d’attendre quelques semaines avant de faire ajuster votre vision (lunettes ou verres de contact).

Un mauvais contrôle de vos glycémies peut cependant causer à long terme une maladie de l’œil appelée rétinopathie diabétique. Pour compenser un manque de sang, de petits vaisseaux anormaux envahissent la rétine et poussent comme les racines d’un arbre. Malheureusement ces vaisseaux sont fragiles et, s’ils se brisent, ils provoquent des hémorragies. Une petite hémorragie peut se manifester par de petites taches mobiles dans la vision. On peut avoir une excellente vision et avoir une rétinopathie diabétique.

Une rétinopathie diabétique non traitée peut mener à la perte de la vue. La rétinopathie diabétique est encore la première cause de cécité chez l’adulte. De plus, l’hypertension artérielle et le tabac augmentent les risques de développer cette maladie. Les personnes diabétiques sont aussi plus sujettes aux cataractes (opacification du cristallin, lentille à l’intérieur de l’œil) et au glaucome (augmentation des pressions à l’intérieur de l’œil).

Pour prévenir ou retarder cette complication vous devez :

u maintenir vos glycémies entre 4 et 7 mmol/L; u éviter de fumer; u faire examiner vos yeux par un ophtalmologiste à chaque année; u faire vérifier et contrôler votre tension artérielle (inférieure à 130/80).

Note

Certains optométristes peuvent faire l’évaluation de vos yeux afin de déceler la présence d’une rétinopathie. Votre optométriste peut vous référer rapidement. Certaines personnes peuvent avoir besoin de traitement au laser.





4. REINS (NÉPHROPATHIE) Le rein nettoie le sang de ses déchets et produit l’urine. Il

fonctionne comme un filtre. Si le taux de sucre dans le sang est trop élevé, ce filtre se brise et laisse passer des substances nécessaires à l’organisme comme les protéines.

La microalbuminurie signifie qu’il y a présence de protéines en petite quantité dans les urines. Cette protéine s’appelle albumine. Normalement le rein ne laisse pas passer l’albumine. La présence d’albumine dans les urines nous indique que le rein ne fonctionne plus normalement.

Pour prévenir cette complication, vous devez :

u maintenir vos glycémies près de la normale;

u faire vérifier votre tension artérielle régulièrement et la traiter si nécessaire (tension artérielle visée 130/80 et parfois plus basse);

u faire contrôler votre microalbuminurie (test d’urine) une fois par année; le ratio albumine/créatinine est généralement fait en même temps.

• Valeurs de la microalbuminurie plus petit que 20 mg/L ou ratio albumine/créatinine plus petit que 3.

Note

• Lors d’hyperglycémies constantes, les valeurs de ce test peuvent être anormalement élevées.

• Ce test devrait être répété dans les 3 mois suivants lorsque les glycémies sont normalisées.





5. SYSTÈME IMMUNITAIRE

Lors d’infection, le corps réagit en identifiant le microbe et en le détruisant à l’aide de cellules que l’on appelle macrophages. Chez la personne diabétique, ce système de défense peut ne pas fonctionner correctement. Les cellules assurant la défense contre l’infection sont perturbées par un excès de sucre dans le sang. Ce qui explique pourquoi :

• le système de défense est moins efficace; • les infections sont plus longues à combattre; • les plaies prennent plus de temps à guérir.

Pour diminuer les risques d’infection, vous devez :

u prendre soin d’observer l’état de vos pieds tous les jours;

u adopter de saines habitudes de vie : bien manger, faire de l’exercice, apprendre à gérer votre stress, dormir suffisamment;

u suivre des mesures d’hygiène appropriées tous les jours : changer de sous- vêtements à tous les jours, prendre un bain ou une douche, maintenir des ongles propres en évitant les blessures lors de leur coupe, prendre l’habitude de vous laver les mains fréquemment, vous brosser les dents;

u éviter les contacts avec les personnes présentant un rhume, une grippe ou une infection quelconque;

u recevoir le vaccin contre la grippe;

u consulter votre médecin si vous avez des signes d’infection : fièvre qui persiste, plaie qui guérit mal, enflure, rougeur et chaleur à un site particulier, même s’il n’y a pas de douleur.





6. NERFS (NEUROPATHIE)

Un excès de sucre dans votre sang peut à long terme endommager vos nerfs. Certains signes peuvent se présenter si vos nerfs sont abîmés, comme :

• diminution de la sensibilité à la douleur, à la chaleur ou au froid;

• engourdissements ou picotements aux pieds et aux mains;

• problèmes urinaires, de l’incontinence; • problèmes cardiaques (palpitations, absence de

douleur lors d’angine ou infarctus); • problèmes de digestion (nausées, vomissements,

diarrhée, constipation); • étourdissements au lever; • dysfonction sexuelle;

• présence d’un ulcère aux pieds.

Pour prévenir ces complications, vous devez :

u pratiquer l’auto-examen des pieds;

u maintenir vos glycémies près de la normale;

u vider votre vessie régulièrement;

u favoriser la régularité des intestins;

u aviser votre médecin si vous présentez des signes de neuropathie.

Si douleurs neuropathiques :

u discuter de vos symptômes avec votre médecin;

u prendre le ou les médicaments prescrits par votre médecin de façon régulière;

u discuter avec votre médecin de l’effet de vos médicaments sur vos douleurs.





6.1. Dysfonction sexuelle

Les personnes diabétiques, hommes et femmes, peuvent présenter des troubles de la fonction sexuelle. Ces problèmes sont plus souvent documentés chez l’homme alors qu’on en parle très peu chez la femme.

En effet, la dysfonction sexuelle n’empêche pas nécessairement les relations sexuelles chez les femmes même si ces relations peuvent comporter de gros inconvénients : manque de lubrification, démangeaisons, infection.

Chez l’homme, il peut en résulter une incapacité d’avoir une relation sexuelle satisfaisante. La dysfonction sexuelle est causée par un manque de circulation sanguine et une atteinte des nerfs. Ces deux problèmes peuvent être responsables de l’incapacité totale ou partielle d’obtenir une érection.

Ce trouble n’est pas nécessairement présent chez toutes les personnes diabétiques. La dysfonction sexuelle peut également être reliée à d’autres causes : certains médicaments, certaines hormones ou certains problèmes psychologiques.

Pour prévenir la dysfonction sexuelle, vous devez :

u contrôler votre taux de sucre; u cesser de fumer.

Pour diagnostiquer la dysfonction sexuelle, vous devez :

u consulter votre médecin de famille.

Pour traiter la dysfonction sexuelle vous devez :

u consulter en compagnie de la personne qui partage votre vie sexuelle; u corriger la cause si : trouble hormonal, effet secondaire de certains médicaments.

Dans le traitement, vous pouvez choisir :

u chez la femme, • l’utilisation de lubrifiant (K-Ymd liquide ou en gel); u chez l’homme, • la prise de certains médicaments par voie orale (Viagramd, Cialismd, Levitramd); • l’injection de prostaglandine à la base du pénis (Caverjectmd). Ces médicaments sont efficaces dans 50 % des cas.





6.2. Soin des pieds

Les pieds nécessitent un soin particulier chez la personne diabétique. Les problèmes de circulation sanguine sont à l’origine de l’atteinte des nerfs (neuropathie). Les nerfs sont responsables du contrôle musculaire et de la sensibilité des pieds. L’atteinte des nerfs peut affecter la sensibilité des pieds.

Lorsque les muscles des pieds sont affectés, les pieds peuvent se déformer. Le poids du corps ne se distribue pas uniformément sur la surface du pied. Des points de pression apparaissent, ce qui entraîne la formation de corne. De plus, l’excès de sucre augmente la formation de cette corne. La perte de sensibilité entraîne également l’absence de sensation de cette corne et brise la peau environnante. Cette région est alors une porte ouverte aux infections. Vous pouvez vous blesser sans vous en rendre compte et le temps de guérison est souvent prolongé. Vous devez donc adopter de nouvelles mesures d’hygiène et de sécurité.

Dans certains cas, une mauvaise circulation entraîne des dépôts pouvant bloquer les artères des pieds. La circulation étant diminuée et parfois absente, les cellules de vos pieds ne sont plus oxygénées. Elles peuvent mourir et entraîner ce que l’on appelle la gangrène. La revascularisation artérielle est un traitement qui consiste à refaire la circulation sanguine au niveau des artères. Elle peut donc éviter l’amputation.

Pour prévenir des problèmes à vos pieds, vous devez :

u laver les pieds à l’eau tiède environ cinq minutes (pas de trempette); u vérifier la température de l’eau avec l’avant-bras (diminution de la sensibilité); u employer un savon doux; u bien sécher les pieds sans frotter, surtout entre les orteils; u examiner attentivement les pieds tous les jours en utilisant un miroir si

nécessaire (blessure, corne, etc.); u éviter de vous couper les ongles mais utiliser plutôt une lime en bois d’émeri

après le bain (les ongles ne doivent jamais être plus courts que le bout des orteils); u utiliser des bas ajustés en coton et les changer tous les jours; u éviter les sources de chaleur, ne pas utiliser de bouillotte; u éviter de marcher pieds nus ou en sandales.





Choix des chaussures

u Choisir des chaussures en cuir souple. u Porter les chaussures neuves quelques heures à la fois. u Éviter les chaussures serrées ou les talons hauts.

Si vous avez de la corne, vous devez :

u limer la corne avec une pierre ponce sous l’eau (toujours dans le même sens pour éviter les blessures);

u éviter l’utilisation de couteaux ou de produits corrosifs pour enlever la corne, ces produits contiennent des acides qui peuvent brûler la peau et vous blesser;

u faire traiter la corne par une infirmière spécialisée en soins des pieds ou un podiatre car un excès de corne provoque un excès de pression.

Si vous avez la peau sèche, vous devez :

u utiliser une crème hydratante non parfumée (sauf entre les orteils afin d’éviter l’humidité); u appliquer une mince couche de poudre entre les orteils

et sur les pieds lors de transpiration afin d’éviter les infections à champignons.

Si vous avez un ongle incarné ou une plaie, vous devez :

u consulter une infirmière spécialisée en soins des pieds ou un podiatre et l’aviser que vous êtes diabétique;

u recouvrir votre plaie, s’il y a lieu, avec un pansement sec et propre sans serrer le pied;

u éviter les pansements qui collent à la peau; u consulter votre médecin si l’état de la plaie s’aggrave ou met trop de temps à

guérir. Une plaie prend normalement entre 7 et 8 jours pour guérir.





SIXIÈME PARTIE

TRAITEMENT À L’INSULINE





SIXIÈME PARTIE

TRAITEMENT À L’INSULINE

OBJECTIF GÉNÉRAL

Connaître le traitement à l’insuline et ses particularités, l’ajustement des doses, la préparation et l’injection d’insuline.

SUJETS TRAITÉS

u Traitement à l’insulineu Ajustement des doses d’insulineu Préparation et injection d’insulineu Perspectives d’avenir

RÉSUMÉ

Il existe plusieurs types d’insuline ayant des propriétés différentes au niveau de la variété, de l’aspect et de la durée d’action. Il est donc important de connaître le type de traitement qui s’applique à votre condition. Certaines personnes peuvent, si elles le désirent, apprendre à ajuster elles-mêmes leurs doses d’insuline.

Lorsqu’un traitement à l’insuline vous est prescrit, vous devez apprendre à préparer et injecter votre insuline sous-cutané. Les outils disponibles sont faciles à utiliser et l’injection ne cause pas de douleur.

Beaucoup de recherches visent à limiter ou améliorer le traitement du diabète. Certaines découvertes s’avèrent intéressantes alors que d’autres avenues demeurent à explorer.





1. TRAITEMENT À L’INSULINE

1.1. Provenance de l’insuline

Les insulines sont fabriquées en laboratoire. La technique est faite à partir de bactéries ou encore à partir de levure programmée génétiquement pour produire de l’insuline identique à celle produite par l’organisme.

Les insulines troubles doivent obligatoirement être remuées délicatement avant l’administration. Ces insulines sont faites à partir d’insuline rapide et contiennent une poudre qui retarde l’action de l’insuline en autant qu’elle soit bien mélangée au liquide. La cartouche ou la fiole doit être manipulée délicatement en les roulant entre les mains. Le stylo-injecteur doit être inversé de haut en bas une dizaine de fois avant l’injection.

1.2. Différentes variétés d’insuline

Il existe plusieurs variétés d’insuline qui ont des actions variables tant dans le début d’action, le pic (effet maximal) que la durée d’action.

u Insuline à action très rapide : Humalogmd (lispro), NovoRapidmd (aspart), Apidramd (glulisine).

u Insuline à action rapide : Humulinmd R (régulière) ou Novolinmd Ge Toronto.

u Insuline basale : Humulinmd N, Novolinmd Ge NPH.

u Insuline basale plus : Lantusmd (glargine) ou Levemirmd (detemir).

1.3. Insulines prémélangées

Dans les insulines prémélangées, le plus petit chiffre correspond à l’insuline à action rapide et le deuxième chiffre correspond à l’insuline à action intermédiaire.

Exemple : 10 unités d’une insuline prémélangée 30/70 contiennent : • 3 unités d’insuline rapide (30 %); • 7 unités d’insuline intermédiaire (70 %).

Si vous voyagez aux États-Unis, ce même mélange correspondra à 70/30. Les chiffres sont inversés, il est donc important de se souvenir que le chiffre le plus petit correspond toujours à l’insuline rapide.

u Insuline à action rapide et intermédiaire prémélangée : Humulinmd ou Novolinmd : 30/70, 40/60, 50/50.

u Insuline Humulinmd Mix 25, Mix 50 et NovoMixmd 30.





1.4. Plans de traitement et les courbes d’action

1 Humulinmd N ou Novolin Ge NPH et Humulinmd R ou Novolinmd Toronto * L’insuline N ou NPH du souper peut parfois être reportée au coucher afin

d’éviter les hypoglycémies la nuit.

2 Humulinmd N ou Novolinmd NPH et Humalogmd ou NovoRapidmd ou Apidramd

3 Humalogmd ou NovoRapidmd ou Apidramd et Humulinmd N ou Novolin Ge NPH Lantusmd ou Levemirmd au coucher

4 Insuline prémélangée le matin et insuline prémélangée au souper * Les mélanges peuvent être différents le matin et au souper, par exemple :

Mix 25 ou NovoMix 30 le matin et Mix 50 au souper

5 Le régime combiné : la médication antihyperglycémiante orale le jour Humulinmd N ou Novolin Ge NPH au coucher ou Lantusmd ou Levemirmd au coucher

* Selon les recommandations médicales, l’insuline basale Lantusmd ou Levemirmd

peuvent se donner le matin. Il est parfois nécessaire de donner deux injections par jour; le matin et au coucher.





Faites vous-même votre plan de traitement et les courbes d’action de votre insuline

Si aucun de ces plans ne correspond à votre traitement, apprenez à le faire vous-même, avec ce que vous savez maintenant. Les actions variées des insulines permettent d’ajuster le traitement en fonction de votre vie quotidienne. Lorsque vous comprenez ces courbes d’action, il vous est plus facile de les modifier, si votre horaire change ou si vous voyagez ou si votre traitement n’est plus adéquat.

Vous augmentez vos chances de réussite si :

u vous suivez votre plan alimentaire : 3 repas par jour et une collation en soirée si nécessaire;

u vous maintenez vos activités physiques. Les doses peuvent parfois être diminuées avant l’exercice et des collations peuvent être nécessaires;

u vous mesurez régulièrement votre glycémie; u vous ajustez vous-même vos doses d’insuline.

1.5. Variétés d’insuline affectant les glycémies de la journée

La glycémie est donc un reflet de la dose d’insuline qui précède. C’est

pourquoi il faut ajuster les insulines qui précèdent la glycémie que nous voulons corriger et non celles qui suivent.





2. AJUSTEMENT DES DOSES D’INSULINE

Avant d’apprendre à ajuster votre insuline, vous devez comprendre votre traitement. Pour ce faire, il faut donc que vous soyez à l’aise avec le calcul des moyennes de glycémies aux différentes périodes de la journée.

2.1. Moyenne des glycémies

u Il faudra d’abord :

• faire les moyennes des trois dernières glycémies pour chacune des périodes : matin, midi, souper et coucher;

• ne pas remonter à plus de 7 jours en arrière; • ne tenir compte que des mesures prises après le dernier ajustement.

Le total divisé par le nombre de glycémies :

• Le matin : 19,5 = 6,5 3

• Le midi : 19,2 = 6,4 3

• Le souper : 21,2 = 7,0 3

• Le coucher : 22,2 = 7,4 3

Les glycémies du matin et du midi sont entre 4 et 7 mmol/L. La glycémie du souper est à 7 mmol/L et celle de la soirée est à 7,4 mmol/L de moyenne. Nous procédons à une seule correction à la fois. Si nous corrigeons la glycémie du souper, cela corrigera également les glycémies qui suivent.





2.2. Règles à suivre

N’utiliser aucune glycémie marginale associée à une situation ponctuelle comme 14 mmol/L suite à un repas au restaurant (mets chinois), et 3,6 mmol/L en après-midi car vous n’avez pas dîné. Ces deux glycémies ne seront donc pas calculées dans la moyenne.

u Ne jamais modifier la dose en se basant sur une seule glycémie à la fois, à une seule période de la journée.

u Toujours corriger en commençant par les hypoglycémies et corriger d’abord la première hypoglycémie de la journée.

u Corriger ensuite les hyperglycémies, c’est-à-dire une moyenne qui dépasse 7 mmol/L sur une même période de la journée.

u Si plusieurs moyennes de la journée sont au-delà de 7 mmol/L, corriger d’abord celle du matin.

u Ne faire qu’une seule correction à la fois et attendre 2 à 3 jours avant d’effectuer d’autres changements.

Enlever ou ajouter 10 % de la dose que vous désirez modifier, par exemple vous désirez augmenter la dose d’insuline N du matin pour corriger la glycémie du souper. La dose est de 40 unités, donc 10 % de 40 unités équivaut à 4 unités. La dose du matin deviendra donc 44 unités. Si vous donnez 10 unités d’insuline Humalogmd ou NovoRapidmd le matin et que vous désirez corriger la glycémie du dîner, une augmentation d’une unité seulement peut suffire à corriger la situation.





2.3. Hyperglycémies de rebond

Méfiez-vous d’une glycémie anormalement élevée que vous êtes incapable d’expliquer et spécialement si cette glycémie suit une hypoglycémie. On appelle ces hyperglycémies hyperglycémies de rebond. Cela s’explique de la façon suivante.

u Vous avez fait une hypoglycémie que vous avez corrigée par une trop grande absorption de sucre, d’où l’importance de respecter les quantités recommandées.

u Votre hormone glucagon a activé la libération du sucre au niveau du foie et son retour dans la circulation sanguine.

u L’hypoglycémie est un stress pour l’organisme et, comme vous le savez, le stress fait augmenter le taux de sucre dans le sang.

2.4. Ajustement lors de maladie

Lors de maladie, vous avez besoin de prendre de l’insuline, il est même possible que vous ayez besoin de plus d’insuline. Si vous ne mangez pas comme d’habitude, remplacez les hydrates de carbone habituels par des liquides contenant du sucre. Vous devez prendre vos glycémies aux 4 heures et donner les doses d’insuline supplémentaires nécessaires.

2.5. Ajustement et calcul des glucides

Les personnes diabétiques de type 1 et certaines personnes de type 2 traitées avec des insulines (une insuline très rapide avant chaque repas et une insuline basale au coucher) peuvent ajuster leur insuline en fonction du contenu en glucides des repas.

Pour ce faire, les besoins en insuline propres à chaque repas doivent d’abord être établis. L’étude approfondie du journal des glycémies de la personne diabétique et des habitudes alimentaires permet de déterminer la quantité d’insuline requise en fonction des glucides consommés.

Action requise

Diminuer la dose d’insuline. Si vomissements, communiquez avec votre équipe de soins.Utiliser la dose habituelle.Prendre un supplément de 10 % de la dose totale quotidienne (DTQ).Prendre un supplément de 15 % de la dose totale quotidienne (DTQ).Prendre un supplément de 20 % de la dose totale quotidienne (DTQ).

Votre glycémie

< 3,9 mmol/LEntre 4 et 16 mmol/LEntre 4 et 16 mmol/L

> 16 mmol/L> 16 mmol/L

Votrecétonémie

< à 0,6≥ à 0,6

≥ 0,7 à 1,4≥ 1,5 à 3,0





Le calcul des glucides et l’insulinothérapie intensive offre l’avantage d’être plus flexible et d’assurer un meilleur contrôle de la glycémie que la thérapie classique. Par contre, l’autosurveillance est plus exigeante et le risque de gain de poids est élevé mais évitable. Chaque méthode a des avantages et des désavantages et chaque personne sa personnalité. Il est important de tenir compte de ces éléments avant de modifier un traitement. Le but premier est d’améliorer le contrôle des glycémies tout en conservant une qualité de vie à la hauteur de vos attentes.

Si le calcul des glucides vous intéresse, parlez-en à votre médecin, nutritionniste ou infirmière de l’équipe d’enseignement aux personnes diabétiques.

2.6. Ajustement et décalage horaire

Les ajustements des doses d’insuline ne sont pas requis si vous voyagez du nord au sud ou lorsque le décalage horaire est de moins de 3 heures (est/ouest). Cependant, lors de longs voyages (est/ouest) où plusieurs fuseaux horaires sont franchis (plus de 3 heures), il est important de planifier vos repas et d’ajuster votre dose et votre horaire en conséquence.

Si vous voyagez en avion, pendant le vol, gardez l’heure du Québec. Vous prenez vos doses d’insuline rapide ou très rapide à chaque repas pris dans l’avion jusqu’à votre arrivée à destination. Vous reportez votre insuline intermédiaire du coucher au moment de la première nuit dans le pays de votre destination. Il est donc possible que vous n’ayez pas d’insuline à donner lors de votre arrivée surtout si vous avez passé la nuit dans l’avion.

Une fois arrivé à destination, changez l’heure de votre montre pour l’heure locale du pays visité. Vous donnez votre insuline intermédiaire à la même dose et la même heure qu’à l’habitude. Lorsque vous utilisez l’insuline basale (Lantusmd ou Levemirmd), vous continuez à la donner à l’heure du Québec compte tenu que cette insuline n’a pas de pic d’action.





Lors de votre retour au Québec, votre journée sera prolongée. Il faut se rappeler que lorsque vous êtes en période active donc d’éveil, vous devez manger aux 4 à 6 heures. Il vous faudra donc prendre un quatrième repas et donner une quatrième dose d’insuline. Cependant, si vous souhaitez maintenir votre poids, il est préférable de prendre deux petits repas afin de respecter votre plan alimentaire quotidien. Donc, vous donnerez l’insuline selon les glucides consommés. Votre nutritionniste peut vous guider.

Lorsque vous voyagez, assurez-vous d’avoir avec vous

u Une lettre de votre médecin attestant que vous êtes diabétique et que votre traitement nécessite de l’insuline.

u Votre insuline en quantité suffisante (le double de la quantité habituelle) et dans une trousse isolante pour la protéger.

u Votre prescription d’insuline. u Votre lecteur de glycémie et la quantité nécessaire de bandelettes afin de pouvoir

faire plus de contrôles. u Une provision d’aliments facilement transportables afin de corriger les

hypoglycémies. Cette provision doit contenir des sucres à action rapide, des féculents et des protéines.

u Des médicaments pouvant contrôler la diarrhée et les vomissements. u Une carte ou un bracelet mentionnant que vous êtes diabétique.

Vous devez informer

u Votre compagnie d’assurance afin de vérifier votre couverture en cas de maladie.

u La compagnie aérienne que vous êtes diabétique.





2.7. Ajustement et période des fêtes

Lors d’une fête, si vous prévoyez prendre un repas en fin de soirée, vous devez ajouter une dose d’insuline rapide ou très rapide. Si vous souhaitez maintenir votre poids, il serait préférable d’avoir un souper léger et un repas léger en fin de soirée. Les doses d’insuline devront être données selon les glucides ingérés. Votre nutritionniste peut vous conseiller.

Lors du déjeuner-dîner, vous donnerez votre dose prévue du matin. Vous pouvez prendre une collation en après-midi. Vous prenez votre souper et votre dose d’insuline à l’heure habituelle.

2.8. Ajustement lors d’un horaire de nuit

Lorsque vous travaillez de nuit, il est important de considérer qu’en période active donc d’éveil, vous devez prendre des repas aux 4 à 6 heures. Il est donc possible que vos repas deviennent 17 h, 22 h, 3 h et votre collation 7 h. L’insuline rapide ou très rapide devra alors être donnée au moment des repas. Lors d’horaire variable, il est préférable d’avoir une insuline basale (Lantusmd ou Levemirmd). L’horaire de l’insuline basale n’a pas à être modifié car celle-ci n’a pas de pic d’action.





3. PRÉPARATION ET INJECTION D’INSULINE

Les outils disponibles sont généralement faciles à utiliser. Cependant vous devez suivre un cours afin de manipuler correctement ces outils. Les guides d’instruction des fabricants sont généralement bien faits et peuvent vous guider, mais ils ne remplacent pas l’information que vous aurez reçue de votre infirmière éducatrice en diabète ou de votre pharmacien.

3.1. Préparation du stylo-injecteur

Plusieurs types de stylos-injecteurs sont disponibles : le Novolin-Penmd4 par la compagnie Novo Nordisk; le Humapenmd Luxura par la compagnie Lilly; l’Autopenmd24 et le ClickSTARmd par la compagnie Sanofi aventis. Les compagnies Novo Nordisk et Lilly produisent des stylos-injecteurs gradués à 0,5 unité. Ils sont donc utiles pour les bébés, les jeunes enfants ou les adultes de petites tailles qui présentent une grande sensibilité à l’insuline.

Deux stylos-injecteurs préremplis sont disponibles : le SoloStarmd de la compagnie Sanovi aventis et KwikPenmd de la compagnie Lilly.

3.1.1. Vérification du mécanisme

• Vous devez sélectionner une unité d’insuline et presser sur le piston afin de voir apparaître une goutte d’insuline avant chaque injection.

• Si vous doutez des quantités d’insuline adminis- trées, vous pouvez utiliser le capuchon en forme de cylindre. Vous sélectionnez 20 unités d’insuline que vous injectez dans ce capuchon. La quantité d’insuline devra arriver aux ailettes de ce capuchon (les deux compagnies d’aiguilles possèdent ce genre de capuchon).

• Comme votre stylo-injecteur peut briser, vous devrez également apprendre l’utilisation des seringues. Il vous sera ainsi possible de prélever votre insuline à l’aide de seringues directement de la cartouche. Lorsque vous prélevez votre insuline de la cartouche, contrairement à l’utilisation de la fiole, vous n’injectez jamais d’air à l’intérieur, comme c’est le cas lors d’utilisation de la fiole de verre.





3.1.2. Installation de la cartouche dans le stylo-injecteur

Les cartouches d’insuline doivent correspondre à la compagnie qui produit le stylo-injecteur choisi.

La partie métallique ou colorée de la cartouche doit entrer à l’intérieur du cylindre gradué. La deuxième partie du stylo-injecteur (sélecteur de doses) doit se visser à cette partie. Lorsque la cartouche vient d’être insérée à l’intérieur du stylo-injecteur, il faut utiliser plusieurs unités d’insuline afin de voir apparaître de l’insuline à l’extrémité de l’aiguille.

3.1.3. Installation de l’aiguille

Les aiguilles des différentes compagnies s’adaptent à n’importe quel stylo-injecteur. Elles se vissent à l’extrémité du stylo. Les aiguilles ne doivent être utilisées qu’une seule fois. Lorsque l’aiguille est neuve, elle possède une couche protectrice (silicone) afin de mieux glisser et de ne pas briser les tissus. Cette couche de silicone n’est présente qu’à la première utilisation. Ces aiguilles sont généralement très fines et elles s’émoussent facilement. Il est donc très important de les utiliser qu’une seule fois.

Lorsque l’injection est terminée, vous pouvez retirer l’aiguille avec le capuchon en forme de cylindre afin d’éviter de vous blesser. Vous devez jeter vos aiguilles souillées dans un contenant rigide en plastique. Lorsque votre contenant est plein, vous pouvez l’apporter à votre pharmacien (déchets biomédicaux).

3.1.4. Choix de l’aiguille

Les personnes ayant un important surplus de poids (IMC > 27) devraient utiliser des aiguilles d’au moins 8 mm. Cependant des saignements répétés lors du retrait de l’aiguille peuvent indiquer que l’insuline a pénétré le muscle, vous devrez donc utiliser des aiguilles plus courtes. Par contre, la présence d’une zone blanchâtre, lors du retrait de l’aiguille, peut vous indiquer que l’insuline n’a pas été injectée assez profondément. Lorsque vous faites le changement de longueur d’aiguille, faites des tests de glycémie plus souvent, car l’absorption peut être différente.





3.1.5. Comment annuler ou corriger une dose avec le stylo- injecteur

Lorsque vous tournez le cadran à la dose désirée et que vous vous apercevez que la dose ne correspond pas à ce que vous voulez vous donner, vous pouvez annuler cette dose.

u Stylo-injecteurs Humapenmd Luxura, KwikPenmd, NovolinPen 4, KwikSTAR, SoloSTARmd

Vous revenez tout simplement à zéro en tournant l’extrémité du cadran jusqu’à sa position initiale. Vous ne perdrez aucune insuline.

u Stylo-injecteur Autopenmd 24. Vous ne pouvez revenir à 0. Si vous souhaitez annuler la dose sans

perdre d’insuline, vous devez retirer la cartouche et ramener le piston en tournant la bague et réinsérer la cartouche.

3.1.6. Administration de la dose d’insuline

Consulter le guide du fabricant pour les illustrations

u Inverser votre stylo-injecteur de haut en bas une dizaine de fois afin de mélanger l’insuline trouble. Il n’est pas nécessaire de faire cette étape avec les insulines claires.

u Vérifier le mécanisme du stylo-injecteur en sélectionnant une unité d’insuline et en appuyant sur le piston afin de voir apparaître une unité d’insuline à l’extrémité de l’aiguille.

u Sélectionner le nombre d’unités à donner.

u Déposer votre stylo-injecteur sur le bord d’une table en évitant que l’aiguille ne touche aucune surface contaminée.

u Préparer la région du corps qui recevra l’injection.

u Prendre votre stylo-injecteur à l’extrémité près du cadran, maintenir votre cadran vers le haut afin de voir si vous vous donnez votre insuline complètement.

u Pincer la peau et enfoncer l’aiguille sous la peau d’un seul coup. Appuyer ensuite sur le piston lentement jusqu’à ce que le cadran soit revenu à zéro. Maintenir l’aiguille en place pendant 5 secondes. Relâcher la pincée et retirer le stylo-injecteur.

Si votre peau est propre, l’utilisation de tampons d’alcool n’est pas nécessaire.





3.1.7. Entreposage du stylo-injecteur et des cartouches

Le stylo-injecteur peut être gardé dans son boîtier. Il doit toujours être conservé à la température de la pièce. La cartouche à l’intérieur du stylo-injecteur se conserve 30 jours. La réserve de cartouches doit être conservée au réfrigérateur. Elles peuvent être utilisées jusqu’à la date indiquée sur la boîte ou sur la cartouche.

3.1.8. Stylos préremplis jetables

Il existe des stylos préremplis jetables; ces derniers sont très faciles à utiliser car vous n’avez pas à changer de cartouches.

3.1.9. Comment disposer des aiguilles, seringues, stylos préremplis jetables et lancettes

Vous pouvez vous procurer des contenants spéciaux auprès de votre pharmacien ou de votre CLSC. Ceux-ci sont gratuits et une fois remplis, vous pouvez les retourner à un de ces endroits.





3.2. Préparation de la fiole d’insuline

3.2.1. Préparation d’une seule sorte d’insuline Vous devez d’abord identifier la sorte d’insuline que vous vous donnez

ainsi que le nombre d’unités, par exemple : Insuline N, ____ unités.

Vous devez

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3.2.2. Préparation d’un mélange d’insuline La préparation d’un mélange d’insuline est nécessaire lorsqu’on utilise deux

sortes d’insuline N et R. Vous devez d’abord u Inscrire votre dose d’insuline R : A)_____ unités u Inscrire votre dose d’insuline N : B)_____ unités u Additionner les deux doses R et N : C)_____ unités Ensuite vous devez

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AVIS IMPORTANT

Assurez-vous de ne pas injecter d’insuline R dans la fiole d’insuline N. Si vous aspirez trop d’insuline N, ne remettez pas l’insuline dans la fiole.

Jetez cette dose et recommencez avec une seringue neuve.





3.3. Préparation de la région du corps pour l’injection

Plusieurs sites peuvent être choisis pour l’administration sous-cutanée de l’insuline. L’infirmière éducatrice en diabète en discutera avec vous, car le choix des sites est particulier à chaque personne. Elle vous indiquera les endroits privilégiés. Le choix des sites dépend de la surface corporelle, du nombre d’injections et de la quantité à donner.

Choix des sites

Voici les illustrations des points d’injection, dans votre cas, le choix des sites sera :

o l’abdomen sauf la région autour du nombril et de la taille

o le devant et le côté externe des cuisses

o la partie externe du haut des bras, les fesses

o juste au-dessus de la taille au niveau du dos

Rotation des points d’injection

La rotation des points d’injection évite les problèmes résultant d’injections répétées dans la même région.

Il faut choisir un schéma facile à mémoriser et qui convient au nombre d’injections ainsi qu’à la taille de votre corps. Les schémas illustrés ci-haut sont les plus fréquemment utilisés.

Une fois le site d’injection choisi, vous devez dévêtir la partie du corps qui recevra l’injection. Vous êtes alors prêt pour l’administration de l’injection sous-cutanée.





Région d’injection et vitesse d’absorption

L’abdomen est la région où l’absorption est la plus rapide, ensuite viennent les bras, les cuisses et les fesses. Il est donc important d’en tenir compte, spécialement lors d’injections multiples. Par exemple, vous pouvez privilégier des sites à action rapide comme l’abdomen et les bras pour les insulines rapides et très rapides. Toutefois, pour les insulines intermédiaires ou basales, vous pouvez privilégier les sites plus lents comme les cuisses et le dos.

Il est important d’éviter un site d’injection qui est sollicité par un effort physique dans la journée. Un site actif rend l’insuline plus efficace et risque de causer des hypoglycémies.

Par exemple, un mécanicien qui travaille physiquement avec ses bras et ses jambes dans la journée s’injectera son insuline dans l’abdomen le jour. Le soir, il pourra utiliser ses bras ou ses jambes comme site d’injection. Ou encore vous prévoyez partir en randonnée dans la journée, vous éviterez d’injecter l’insuline au niveau des jambes.

Quand répartir la dose en deux points d’injection?

Il n’y a pas de nombre limité déterminé de dose d’insuline à injecter nous indiquant qu’il est préférable de diviser la dose en deux sites d’injection. Cependant, lorsque les doses dépassent 40 à 50 unités, la vitesse d’absorption peut être réduite. À ce moment, si vous n’avez pas les résultats escomptés pour vos glycémies, faites l’expérience de répartir l’insuline en deux sites d’injection et observez l’effet sur vos glycémies. S’il n’y a pas de résultats significatifs, il n’est pas nécessaire de scinder la dose. Cependant si vous ressentez de la douleur lors de l’injection, répartir la dose en deux sites devient nécessaire.





3.4. Administration d’une injection sous-cutanée

Pour cette étape, vous devez être installé confortablement et avoir choisi la partie du corps qui recevra l’injection. Vous avez dégagé la partie du corps de ses vêtements. Vous pouvez donc administrer votre insuline en prenant bien soin de suivre les étapes suivantes.





3.5. Conservation de l’insuline

Voici quelques conseils pratiques sur la conservation de l’insuline afin de vous assurer qu’elle soit encore efficace lors de l’administration.

Insuline non entamée

Vos fioles ou cartouches non entamées devraient être conservées au réfrigérateur. Elles conserveront ainsi leur efficacité jusqu’à la date de péremption inscrite sur la fiole ou la cartouche d’insuline.

Insuline entamée

Vous pouvez garder vos fioles ou vos cartouches d’insuline entamées au réfrigérateur ou à la température de la pièce, soit entre 15o et 30oC. La période de conservation de l’insuline entamée est d’un mois.

Au-delà de ces périodes, vous devez jeter vos fioles ou vos cartouches d’insuline. Lorsque vous entamez une nouvelle fiole ou un mélange d’insuline, il est important d’inscrire la date.

Seringues préremplies

Lorsque vous préparez à l’avance des doses d’insuline, que vous ayez des seringues préremplies d’une seule sorte d’insuline ou d’un mélange d’insuline, vous devez respecter les règles suivantes :

u les seringues préremplies doivent être conservées au réfrigérateur et être utilisées à l’intérieur d’une période de 21 jours;

u lorsque vous utilisez une insuline trouble et que vous préparez des seringues à l’avance, vous devez diriger l’aiguille vers le haut afin d’éviter que la poudre ne bloque l’aiguille;

u lorsque vous retirez votre seringue du réfrigérateur, pensez à rouler la seringue entre vos mains afin de réchauffer l’insuline et de la mélanger;

u lorsque vous utilisez l’insuline basale Lantusmd, vous devez l’injecter immédiatement.





Situations particulières

Lors de voyage, transportez votre insuline dans une trousse isolante. Vous l’isolez ainsi de la chaleur et du froid. La chaleur ou le gel rend l’insuline inutilisable, elle doit donc être jetée.

Faites une inspection visuelle de votre insuline. N’utilisez pas cette insuline si vous constatez des changements dans sa couleur ou des dépôts inhabituels.

3.6. Outils pour injection de l’insuline

Seringues

Il existe plusieurs sortes de seringues sur le marché. Il est important que vous sachiez qu’elles peuvent avoir des graduations différentes.

Exemple : • 100 unités, graduées à 2 unités par barre • 50 unités, graduées à 1 unité par barre • 30 unités, graduées à 0,5 unité par barre

Il est important de s’assurer du bon calcul de la dose d’insuline. Il est préférable d’utiliser les mêmes seringues qu’au départ ou de demander les conseils de votre pharmacien lorsque vous désirez changer de sorte de seringue.

Loupes

Il existe quelques modèles de loupes spécialement conçues pour :

u tenir votre bouteille d’insuline u grossir les chiffres sur la seringue u mieux voir les bulles d’air

Il existe également des loupes en forme de bague conçues spécialement pour les stylos-injecteurs. La loupe s’adapte sur le cadran du stylo afin de grossir les chiffres.





3.7. Traitement par pompe à insuline

La pompe à insuline est utilisée depuis plus de 20 ans. Les modèles actuels sont plus petits, offrent plus de sécurité et sont plus faciles à utiliser. La pompe à insuline permet habituellement un meilleur contrôle des glycémies parmi tous les choix de traitement actuels. Cependant, l’utilisation de la pompe à insuline ne convient pas à la plupart des personnes diabétiques.

u L’apprentissage demande du temps et la personne doit obligatoirement bien connaître son diabète et l’interaction entre les éléments du traitement : alimentation, exercice, maladie, stress et insuline.

u Le contrôle des glycémies doit se faire au moins 4 fois par jour et lors de malaises.

u Il faut pouvoir et vouloir compter les grammes de glucides dans son alimentation.

u Il faut savoir intervenir lors des écarts de glycémie : hypoglycémies et hyperglycémies.

u Il faut être supporté d’une équipe, médecin ou éducatrice en diabète, connaissant la pompe et accessible en tout temps.

u Il faut accepter de porter la pompe 24 heures sur 24 et de faire l’entretien de la pompe et de la tubulure.

u Il faut être assez fortuné ou encore avoir une bonne assurance privée.

4. UTILISATION DU GLUCAGON

L’utilisation du glucagon est indiquée dans le traitement de l’hypoglycémie grave. Lorsque l’hypoglycémie ne peut être corrigée par la prise de sucre à action rapide ou lorsque la personne diabétique est incapable de prendre du sucre par la bouche, on devra lui donner du glucagon.

Le glucagon est une substance naturelle produite par le pancréas et qui permet à la personne diabétique de faire du glucose (ou sucre) pour corriger son hypoglycémie. Ce médicament se donne en injection sous-cutanée. Il doit être prescrit par le médecin. Son mode d’emploi nécessite un enseignement à un membre de la famille ou à un proche.





5. PERSPECTIVES D’AVENIR

Où en sont les recherches? Est-ce qu’il y a un espoir de guérison? Est-ce que l’injection d’insuline deviendra bientôt un mauvais souvenir?… Certaines pistes intéressantes font actuellement l’objet de recherches, alors que d’autres sont déjà en application : l’administration d’insuline par aérosols, la pompe à insuline automatique, le pancréas artificiel, la thérapie génique, la greffe du pancréas, la transplantation des îlots de Langerhans, etc.

5.1. Administration d’insuline par aérosols

Les poumons aspirent de larges quantités d’air couvrant une large surface. Cette surface contient un demi-milliard d’alvéoles au niveau desquelles l’oxygène que nous absorbons passe dans le flux sanguin. Les scientifiques ont réussi à transformer l’insuline en poudre inhalée sous forme d’aérosol. Cette hormone peut donc, par les alvéoles, atteindre le flux sanguin. Cependant, la proportion d’insuline absorbée au niveau sanguin reste faible. Seule l’insuline à courte action peut être administrée de cette façon.

5.2. Pancréas artificiel

Il existe actuellement un système capable d’évaluer en continu la glycémie et de commander directement à la pompe la quantité à donner sans l’intermédiaire de la personne diabétique. Il est encore au stade d’expérimentation mais il pourrait révolutionner la prise en charge du diabète.

Pour sa réalisation trois éléments sont essentiels : la pompe à insuline, le détecteur de glucose sanguin en temps réel et un dispositif de liaison entre les deux éléments. Le pancréas artificiel comporte de nombreux avantages par rapport à une greffe : pas de délai d’attente, pas de prise d’immunosuppresseurs pour éviter les risques de rejet et la possibilité d’un remplacement rapide de l’installation en cas de panne.

5.3. Thérapie génique

Chaque cellule de notre corps contient la totalité de nos gènes. Chaque cellule possède donc le bagage pour devenir une cellule du foie, du sang, du pancréas ou de tout autre organe. Pendant leur développement, avant la naissance, elles se différencient des autres et se voient attribuer une fonction donnée dans un organe donné. Rappelons que le diabète de type 1 consiste en la destruction des cellules bêta du pancréas par son propre système immunitaire. Pour pallier cette destruction, cette technique consiste à activer le gène de la production de l’insuline par les cellules du foie.





5.4. Greffe du pancréas

La greffe du pancréas est une intervention actuellement pratiquée et efficace. Cependant, elle comporte certains inconvénients comme la prise de médicaments antirejets et la faible quantité de donneurs. Cette intervention ne peut donc être offerte qu’à une quantité restreinte de personnes diabétiques. De plus, tout le pancréas du diabétique de type 1 n’est pas hors d’état. La partie déficiente est celle qui produit de l’insuline soit les îlots de Langerhans.

5.5. Transplantation des îlots de Langerhans

Depuis une dizaine d’années, des chercheurs savent isoler les cellules qui produisent l’insuline (îlots de Langerhans) et les injecter ensuite dans la veine porte qui conduit le sang du tube digestif vers le foie. Le foie étant le terrain le plus approprié pour accepter ces îlots. Chaque greffe implique l’utilisation de pancréas de deux donneurs. La prise de médicaments antirejets demeure nécessaire.

5.6. Incrétines

Les incrétines (GLP-1 pour glucagon peptide et GIP pour glucose dépendant insulinotropic polypeptide) sont des hormones gastro-intestinales qui stimulent la sécrétion d’insuline lorsque la glycémie post-prandiale est trop élevée (glycémie après les repas). Ces hormones ralentissent également la vidange gastrique. Le GLP-1 inhibe en outre la libération de glucagon, hormone hyperglycémiante. Ils sont rapidement dégradés par la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4).

Analogues des incrétines

u Exénatide (Byettamd) développé par la compagnie Lilly, il est non disponible au Canada. Il se présente en stylo-injecteur jetable prêt à l’emploi. Les injections se donnent dans le tissu sous-cutané deux fois par jour. Cette thérapie existe également en injection une fois par semaine.

u Liraglutide (Victozamd) développé par la compagnie NovoNordisk n’est pas encore commercialisé. Il se présente en stylo-intecteur jetable prêt à l’emploi. Les injections se donnent dans le tissu sous-cutané une fois par jour.

u Les inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) : • la sitagliptine (Januviamd) a été développé par la compagnie Merck Frost,

elle est disponible au Canada depuis janvier 2008; • la saxagliptine (Onglyzamd) vient d’être commercialisé au Canada par la

compagnie Bristol-Myers Squibb Canada, il s’agit d’une médication orale prise une fois par jour.





CONCLUSION





CONCLUSION

Bien que nous puissions parler d’une évolution remarquable dans le traitement du diabète, tant au niveau des outils que des médicaments disponibles, nous ne pouvons actuellement que contrôler cette maladie. Nous sommes conscients des inconvénients et des coûts importants que cela comporte.

Il existe actuellement de nouvelles insulines sans pic d’action et d’autres insulines administrées par aérosol. De plus, il existe également des mécanismes auto-injecteurs d’insuline. La plupart des lecteurs de glycémie prennent très peu de sang. Bien que cela représente une nette amélioration, il faut trouver plus… et mieux…

Les personnes diabétiques rêvent toutes de ne plus avoir à faire de contrôles de glycémie et de ne plus s’injecter d’insuline. Beaucoup de recherches sont faites pour limiter ces inconvénients. Mais au-delà de tout cela, une personne renseignée est beaucoup plus libre et se donne beaucoup plus de chances de bien vivre avec le diabète.

Ce document n’est qu’une base à tout ce que vous apprendrez à partir de maintenant. Il vous aura peut-être donné le goût d’écouter, de lire, de demander, de chercher. Maintenant la suite vous appartient.





RÉFÉRENCES

Association canadienne du diabète. Clinical Practice Guidelines Expert Committee for the Prevention and Management of Diabetes in Canada, 2008.

Association des ophtalmologistes du Québec, La rétinopathie diabétique, Complexe Desjardins, Tour de l’Est, 30e étage, Montréal (Québec) H5B 1G8.

Association diabète Québec, Programme d’enseignement diabétaide à l’intention des professionnels de la santé.

Association diabète Québec, Revue Plein Soleil. Septembre, octobre, novembre 1998, mars, avril, mai 1998, automne 1999, mars, avril, mai 1999, automne 2000, été 2005, hiver 2000-2001-2006.

Caron D., N’est pas « pompiste » qui veut. Revue Plein Soleil, printemps 2001, page 19, Association diabète Québec.

Catellier C., Fortier G., Gagnon L., Hotte M., Leblanc A. (1994). Le diabète au jour le jour, produit par l’équipe du centre de jour pour diabétique du CHUQ Pavillon CHUL. Document révisé 2000.

Chiasson J-L., Demers J., Desrochers F., Fecteau Côté M. et al. (1999). Connaître son diabète… pour mieux vivre! Éditions MaClean Hunter Santé, Montréal. Sixième édition, 2008, 305 p.

Congrès annuel à Québec. Novembre 2005-2006-2007. Syllabus.

CDA/CSEM Professionnal Conference and Annual Meetings octobre 2007. Vancouver. Syllabus.

Diabetes Management & Training Centers, Inc., 1999. La ronde des mains. Soins aux patients, formation professionnelle, recherche. 1999.

Marieb, E. N., Anatomie et physiologie humaines. Adaptation et révision scientifiques par G. Laurendeau. Renouveau pédagogique. Saint-Laurent, Canada, 1993, 1014 p.

Paiement, J. et Chouinard, S. Guide de voyage pour la personne diabétique. © Diabète Québec, 2006. Radar 2000 Recherche des diabétiques à risque. Mon rôle dans le traitement du diabète et de l’hypertension. Conseiller à la rédaction : Claude Garceau, M.D. interniste, Hôpital Laval, Sainte-Foy, QC.

Santé Canada, Mode de vie sain. Cat. H39-4/40-2004F. ISBN 0-662-76532-X.

Santé Canada, Le guide alimentaire canadien. ©Ministre de Santé Canada, 2007, Cat. H164-38/1-2007F. ISBN 0-662-72900-5.

Valentine, Virginia, RN MSN CDE. Diabetes Type 1 or 2 and What To Do !, Diabetes Network, Inc. 9/00.

Documents éducatifs des compagnies pharmaceutiques BD, Lilly, Novo Nordisk, Sanofi Aventis

2725, chemin Sainte-Foy,Québec, QC,

Canada, G1V 4G5

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