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Revue du rhumatisme 81 (2014) 117–120

Disponible en ligne sur

ScienceDirectwww.sciencedirect.com

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éthotrexate et rhumatisme psoriasique�

n f o a r t i c l e

ots clés :humatisme psoriasiqueéthotrexate

pondylarthropathiesraitement

Le rhumatisme psoriasique (RPS) constitue une entité clini-uement hétérogène où les formes avec atteintes articulairesériphériques (polyarthrite symétrique ou non, oligoarthrite asy-étrique, arthrites des interphalangiennes distales, arthritesutilantes) sont de loin les plus fréquentes [1]. Le RPS, qui peut

omporter une atteinte axiale, des enthésites et des dactylites, estlassé au sein des spondylarthropathies [2]. Le méthotrexate (MTX)onstitue la pierre angulaire du traitement de fond de la polyar-hrite rhumatoïde (PR), où sont efficacité clinique et structuralest démontrée, avec un effet additif vis-à-vis des anti-TNF [3]. Enevanche, dans le RPS, la place du MTX comme traitement de fond’est pas établie sur les mêmes preuves. Dans le psoriasis cutané enlaque, le MTX est reconnu comme un traitement de fond efficace,ermettant d’obtenir un taux de réponse PASI75 à 16 semaines de0 % [4]. Par ailleurs, il est bien établi que le MTX est inefficaceur les manifestations axiales de la spondyloarthrite [5]. La ques-ion posée est donc celle de l’efficacité du MTX dans les atteintesrticulaires périphériques du RPS.

Dans les traités de référence, le MTX est parfois cité parmi lesraitements de fond efficaces sur l’atteinte articulaire du RPS [1]u, à l’inverse, n’est pas mentionné, l’accent étant alors mis sur learactère limité des données concernant son efficacité dans le RPS6]. Dans une méta-analyse portant sur les années 1966–2006 etasée sur les arrêts thérapeutiques, le MTX n’est pas mentionnéarmi les traitements de fond efficaces du RPS, ceci faute d’étudedéquate [7]. Néanmoins, le groupe international d’experts duroup for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthri-

is (GRAPPA), recommande le MTX parmi les traitements de fondu RPS avec un niveau B, sous-entendant par-là l’existence d’unetude clinique bien conduite sans essai contrôlé randomisé [8]. Enrance, les recommandations de le Société franc aise de rhuma-

ologie actualisées en 2007, considèrent le MTX comme un desraitements de fond efficaces de l’atteinte périphérique du RPSur la foi de références dont, à une lecture attentive, aucune ne

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2013.10.005.� Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc aise de cet article, mais la réfé-ence anglaise de Joint Bone Spine avec le doi ci-dessus.

169-8330/$ – see front matter © 2013 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsttp://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.10.002

porte sur le MTX en monothérapie [9]. En 2009, des recommanda-tions d’experts ont été proposées en France, la recommandationno 3 préconisant l’utilisation d’un traitement de fond, y compriscelle du MTX, dans les formes avec arthrites périphériques résis-tantes aux anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) [10]. Il estnéanmoins précisé que la démonstration de l’efficacité du MTXne repose que sur une seule étude effectuée chez 37 patients.L’analyse réalisée par les experts de l’EULAR souligne le faiblenombre d’études concernant le MTX dans le RPS, mais conclut enfaveur de l’efficacité clinique du MTX, l’efficacité structurale n’étantpas analysable [11]. Depuis la publication en août 2012 des résultatsconsidérés comme négatifs de l’étude britannique multicentriquedénommée MIPA [12], publication accompagnée d’un éditorial deDougados [13], la question de l’efficacité du MTX dans le RPS estredevenue d’actualité.

En effet, avant l’étude MIPA, nous ne disposions que de 4 étudescontrôlées évaluant l’efficacité du MTX dans le RPS [14–17]. Lesprincipaux résultats de ces études, qui n’avaient inclus au totalque 128 patients, sont présentés au Tableau 1. La première étudecontre placebo [14] est d’interprétation difficile car avait été effec-tué avec de fortes doses de MTX intraveineux, aboutissant à uneimportante toxicité médullaire. Elle avait néanmoins trouvé uneffet positif du MTX sur les synovites cliniques et la vitesse de sédi-mentation (VS). La première étude analysant l’efficacité du MTXà faible dose (7,5–15 mg/s) contre placebo pendant 3 mois n’avaitinclus que 37 patients atteints d’un RPS évoluant depuis 10 ans enmoyenne [15]. Malgré une efficacité sur le psoriasis cutanée, ellen’avait pas montré de différence significative entre MTX et placeboconcernant l’atteinte articulaire à l’exception de l’évaluation glo-bale (EVG) du médecin. Une étude randomisée rapportée en 2008[16], réalisée chez 35 patients atteints d’un forme récente de RPS,comportait 2 phases : une phase de 3 mois comparant un traite-ment par AINS à une association MTX et AINS, puis une phase oùtous les patients étaient traités par MTX et AINS. Les résultats à3 mois étaient mitigés car, s’il y avait une supériorité du MTX pourle nombre d’articulations gonflés (NAG) et le nombre d’articulationsdouloureuses (NAD), les autres critères d’évaluation clinique et lesmarqueurs biologiques de l’inflammation n’étaient pas différentsentre le bras AINS et le bras MTX + AINS. Une autre étude italienne[17], ayant inclus 35 patients, a comparé pendant 12 mois le MTX àfaible dose et la ciclosporine (CsA). Il a été observé à 6 et 12 mois uneamélioration significative de l’ensemble des paramètres cliniquesde l’atteinte articulaire, ainsi que de la CRP et du psoriasis cutané,

dans les 2 bras. Mais il n’y avait pas de différence significative entrele MTX et la CsA, sauf concernant la VS qui diminuait significa-tivement uniquement sous-MTX. Si les résultats de ces 4 étudessemblent plutôt en faveur d’une efficacité clinique du MTX dans le

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Tableau 1Essais contrôlés comparatifs étudiant l’efficacité du méthotrexate (MTX) dans l’atteinte articulaire périphérique du rhumatisme psoriasique.

Comparaison entre bras MTX et bras comparateur

Auteurs, années [références] Bras MTX (n patients) Comparateur (npatients)

Méthodologie, durée Paramètressignificativementaméliorés sous-MTX

Paramètres sans différencestatistiquement significativeentre les deux bras

Black et al., 1964 [14] 1–3 mg/kg IV (n = 10) Placebo (n = 11) NAG, NAD, VS

Willkens et al., 1984 [15] 7,5–15 mg/s po (n = 16) Placebo (n = 21) Randomisée, 3 mois EVG médecin NAG, NADPsoriasis cutané(surface)

EVG patient, RM

Scarpa et al., 2008 [16] 10 mg/s IMa (n = 16) AINS (n = 19) Randomisée, 3 mois NAG, NAD EVG patientEVG médecinDouleur, VS, CRP

Spadaro et al., 1995 [17] 7,5–15 mg/s po (n = 18) CSA 3–5 mg/kg parjour (n = 17)

Randomisé, 12 mois VS NAG, NAD, RM

EVG patientEVG médecin, CRPPsoriasis cutané (PASI)

Kingsley et al., 2012 [12] 15 mg/s poa (n = 109) Placebo (n = 112) Randomisée, 6 mois EVG patient PsARC, ACR20, DAS28, NAG,NAD, HAQ

EVG médecin Psoriasis cutané (réponsePASI75)

Psoriasis cutané(score PASI)

I stéroïr aire ; R

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des spondylarthropathies [13]. Il est rappelé que, contrairementà la sulfasalazine, le MTX n’y est pas recommandé par le groupeASAS comme traitement des arthrites périphériques, qu’il y aitou non un psoriasis cutané. La méthodologie de l’essai MIPA est

Tableau 2Étude MIPA comparant le méthotrexate (MTX) et un placebo dans le rhumatismepsoriasique [12] : analyse comparative de l’évolution (différence dans le sens d’uneamélioration) entre T0 et 6 mois des paramètres articulaires (moyenne et intervallesde confiance à 95 %) en intention de traiter.

MTX (n = 109) Placebo (n = 112) Valeur de pa

n articulationsdouloureuses

4,2 (2,1–6,3) 3,7 (1,2–6,4) 0,41

n articulations gonflées 4,1 (2,3–5,9) 2,8 (1,1–4,5) 0,48

VS 6,2 (2,5–9,9) 3,6 (−0,6–7,7) 0,71

CRP 2,0 (−0,7–4,7) 3,6 (−0,3–7,4) 0,73

Douleur 11,7 (5,9–17,5) 8,1 (1,3–14,9) 0,09

HAQ 0,2 (0,1–0,4) 0,1 (0,0–0,3) 0,10

Évaluation globalepatient

18,0 (12,0–24,0) 7,5 (0,9–14,1) 0,02

Évaluation globale 17,9 (13,9–21,8) 10,7 (5,9–15,4) 0,01

M : intramusculaire ; IV : intraveineux ; po : per os ; AINS : anti-inflammatoire non

euses ; VS : vitesse de sédimentation : EVG : évaluation globale de l’atteinte articula Moyenne.

PS, leur méthodologie empêchait toute conclusion formelle, expli-uant la diversité des opinions émises, les uns se basant sur unexpérience clinique favorable, les autres justifiant leur réserve pare manque de preuves scientifiques.

Il est donc logique que l’étude MIPA [12] ait suscité un inté-êt considérable et ce, dès sa présentation au congrès de l’ACR010. Il s’agit d’un essai randomisé, en double insu, d’une duréee 6 mois, comparant le MTX (n = 109) et un placebo (n = 112)hez des patients atteints d’un RPS récent, puisque la médianee l’ancienneté de la maladie n’était que d’une année. Les critères’inclusion étaient particulièrement souples, ne nécessitant que larésence d’un psoriasis et d’au moins une articulation gonflée. Laosologie du MTX per os était progressivement croissante : 7,5 mg/sendant 4 semaines, puis 10 mg/s pendant 4 semaines, puis 15 mg/s

partir du 3e mois. Le protocole prévoyait une augmentation pos-ible de dose, à la discrétion du clinicien, à 20 mg/s à 4 mois et5 mg/s à 5 mois. Néanmoins, la posologie moyenne à partir du 3e

ois de l’étude se situe aux environs de 15 mg/s. Si le taux de 12 %’arrêt de traitement au cours de l’étude était attendu, il est beau-oup plus étonnant que 44 patients (20 %) aient été perdus de vue.

6 mois, 23 % des données étaient manquants ce qui a obligé lesuteurs, pour l’analyse en intention de traiter (ITT), à effectuer unettribution par des méthodes d’imputation multiple.

Le principal critère d’évaluation de l’étude MIPA est le tauxe réponse PsARC à 6 mois en ITT. L’odds ratio (OR) est en faveuru MTX par rapport au placebo, mais sans signification statis-ique : OR = 1,77 (IC95 % : 0,97–3,23) ; p = 0,06. De même, les tauxe répondeurs ACR20 et DAS28 à 6 mois sont plus élevés sous-MTXue sous-placebo mais sans différence statistiquement significa-ive : OR = 2,00 (IC95 % : 0,65–6,22) pour le taux de réponse ACR20p = 0,23) ; OR = 1,70 (IC95 % : 0,90–3,17) pour le taux de réponseAS28 (p = 0,10).

L’analyse en ITT de l’évolution des variables d’évaluation articu-aire entre l’inclusion et 6 mois, est présentée au Tableau 2. Parmielles-ci, seules l’EVG du médecin et l’EVG du patient à 6 mois

ont significativement supérieures dans le groupe MTX. Il n’y a pase différence significative concernant les autres paramètres cli-iques et les paramètres biologiques de l’inflammation. Toutefois,

’évolution des paramètres cliniques est toujours numériquement

dien ; NAG : nombre d’articulations gonflés ; NAD : nombre d’articulations doulou-M : raideur matinale ; CSA : ciclosporine.

en faveur du MTX. Les mêmes résultats sont retrouvés dansl’analyse par sous-groupe clinique selon la forme oligo- ou poly-articulaire. Une analyse des résultats ne tenant compte que despatients ayant terminé l’étude et non perdu de vue, trouve unedifférence significative en faveur du MTX pour la réponse PsARC,mais pas pour les réponses ACR20 et DAS28. L’efficacité cutanéedu MTX par rapport au PBO est significative à 6 mois en mesurantle score PASI, mais pas en mesurant la réponse PASI75, ce quipeut être expliqué par la faible valeur du score cutané initial. Lesauteurs concluent à l’absence de démonstration de l’efficacité duMTX dans l’atteinte articulaire active du RPS.

L’éditorial accompagnant la publication de l’étude MIPA, apour thème l’efficacité du MTX dans les atteintes périphériques

médecin

VS : vitesse de sédimentation.a Analyse statistique après ajustement pour : âge, genre, ancienneté de la maladie

et paramètres individuels à l’inclusion.

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Éditorial / Revue du rhu

’abord critiquée pour la mauvaise adéquation entre le critère’inclusion, qui ne comportait qu’une seule synovite active, et

e critère principal d’évaluation, la réponse PsARC qui comportea variation, parmi ses 4 items, du NAG et du NAD. La longueériode des inclusions dans MIPA (sept années) est rappelée etend perplexe. De plus, si on analyse l’amélioration de la conditionu patient, évaluée par les EVG du patient et du médecin, l’essaiIPA est en faveur de l’efficacité du MTX. Le scepticisme vis-à-vis

e l’étude MIPA apparaît largement partagé. Ainsi, pour Mease,lle ne remet pas en cause, du fait de sa méthodologie insuffisante,ne efficacité du MTX qui est évidente pour les cliniciens [18].

Existe-t-il d’autres données disponibles permettant d’apprécier’efficacité du MTX dans le RPS ? Dans le bras MTX de l’étudeESPOND qui compare l’association infliximab et MTX à la mono-hérapie par MTX chez des patients naïfs de MTX, les taux deéponse à la monothérapie par le MTX à la dose de 15 mg/s pers sont beaucoup plus élevés que dans l’étude MIPA : 66,7 % pour’ACR20, 39,6 % pour l’ACR50, 18,8 % pour l’ACR70, 54,3 % pour leASI75 [19]. La différence pourrait être liée à la différence dans’activité et la sévérité du RPS à l’inclusion : NAG moyen de 6 dans

IPA et de 14 dans RESPOND, HAQ moyen de 0,88 dans MIPA ete 1,49 dans RESPOND. Par ailleurs, l’étude effectuée au sein de

a cohorte norvégienne NOR-DMARD analyse les données évolu-ives de 430 patients atteints de RPS et 1218 patients atteints de PR,ous traités pour la première fois par MTX à des doses moyennesimilaires (entre 13,5 et 14 mg/s en moyenne) [20]. À 6 mois, etprès ajustement pour l’âge, le genre et les paramètres d’activité

l’inclusion (plus élevés dans la PR), il n’y a que 2 des 6 critères’efficacité qui se soient améliorés significativement plus dans laR par rapport au RPS : le NAD (−3,9 vs −3,2 ; p = 0,04) et le scoreAS28 (−1,38 vs −1,13 ; p = 0,006). En revanche, il n’y a pas de dif-

érence significative pour le NAG, la VS, la CRP, l’EVG médecin, laonction et la qualité de vie. Le taux de maintien thérapeutique à

ans du MTX est le même dans le RPS et dans la PR, 65 % et 66 %, res-ectivement. Cette comparaison constitue un argument indirect enaveur de l’efficacité du MTX pour diminuer l’activité inflammatoireu RPS et pour améliorer la qualité de vie de ces patients.

Compte tenu de différences physiopathologiques, il est possibleue le degré d’efficacité clinique du MTX ne soit pas le même dans

e RPS et dans la PR. Dans le RPS, l’analyse des essais randomisés’est pas en faveur de l’intérêt d’associer un anti-TNF avec le MTX,eci aussi bien pour l’étanercept [21] que pour l’adalimumab [22].

cet égard, l’analyse du registre danois DANBIO montre que, danse RPS, l’utilisation concomitante du MTX n’apporte qu’un béné-ce partiel à l’anti-TNF en terme de réponse ACR20, et n’apporteas de bénéfice, ni pour les réponses ACR50 ou ACR70, ni en termee maintien thérapeutique [23]. Dans le registre norvégien NOR-MARD [24], l’association avec le MTX n’augmente pas l’efficacitées anti-TNF dans le RPS. Cette association augmente le maintienhérapeutique de l’infliximab mais par celui de l’étanercept, sonntérêt avec l’adalimumab étant possible mais non statistiquementignificative.

Les données sur l’efficacité structurale du MTX dans le RPS sontgalement très faibles. L’étude prospective des patients ayant unetteinte périphérique érosive dans la cohorte de Toronto montreu’à 2 et 4 ans, le pourcentage de patient ayant une progressionadiographique est significativement plus élevé avec le MTX parapport aux patients traités par anti-TNF [25]. Une autre étudeubliée on-line à ce jour [26] a analysé l’évolution des érosionst des ostéophytes périphériques après 1 an de traitement par MTXn = 13) ou par anti-TNF (n = 28). Si les 2 traitements ont une effica-ité sur les paramètres cliniques et sur la progression des érosions

1 an, aucun d’entre eux n’empêche le développement des ostéo-hytes.

Le MTX reste un, sinon le plus utilisé des traitements deond conventionnel dans le RPS. L’absence de preuve formelle de

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l’efficacité ne signifie en rien l’inefficacité du MTX dans le RPS.Mais il est nécessaire que d’autres études soient correctement réa-lisées avec pour objectif de comparer le MTX, non seulement avecle placebo mais aussi avec des biothérapies anti-TNF ou autres(anti-IL12/23 par exemple), elles-mêmes en monothérapie ou enassociation avec le MTX. La question de la posologie du MTX estpeut-être primordiale. L’évaluation de son effet sur la qualité devie également. De plus, il serait souhaitable d’analyser plus fine-ment l’effet du MTX sur des manifestations spécifiques comme lesenthésites, les dactylites ou encore de préciser son effet structural.

Dans l’attente de nouvelles données, le MTX doit rester un trai-tement de fond privilégié des formes périphériques et chroniquesde RPS.

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relationavec cet article.

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Édouard PertuisetService de rhumatologie, centre hospitalier

René-Dubos, 6, avenue de l’Île-de-France, BP 90079Pontoise, 95303 Cergy-Pontoise cedex, France

Adresse e-mail : edouard.pertuiset@ch-pontoise.fr

Disponible sur Internet le 7 novembre 2013