METHODOLOGIE AMDEC SUR UNE ACTIVITE DE … · 2011-11-29 · E2- Passer par le pédiluve et se...

Journée technique des

gestionnaires de risque

du Limousin 17/2/2011

METHODOLOGIE AMDEC SUR UNE ACTIVITE DE SOINS

Marie Castagné HDJ BAUDIN

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

Plan

2

Eléments de contexte

Rappels sur l’AMDEC

Phase de préparation• Délimitation du périmètre

• Approche processus

Mise en œuvre QQOQCP

AMDEC

Visite de risques en établissement

Points forts , points faibles

LimitesMC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

Eléments de contexte

3MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

Hôpital de jour Baudin

4

L’Hôpital de jour Baudin est géré par la Mutualité Française Limousine. La Mutualité Française Limousine gère 50 établissements dans le secteur médical et médico-social ( personne âgée, activités médicales (laboratoire/pharmacie, audio prothèse, établissement sanitaire et dentaire), optique, action sociale (petite enfance, résidence jeune et hôtel des familles))

C’est un centre de médecine physique et de réadaptation fonctionnelle avec 3 disciplines :

-Réadaptation fonctionnelle : 20 places-Réadaptation visuelle : 5 places-Prise en charge de l’obésité infantile : 5 places


A la fin de l’année 2008, notre établissement a rencontré un problème de pseudomonas aeruginosa dans l’eau de la

balnéothérapie. Suite à ce mauvais résultat de prélèvement, nous avons fermé notre balnéothérapie et

mis en place des actions curatives. Suite à ce problème, l’EOH a réalisé un retour

d’expérience afin de comprendre les différentes causes possibles de contamination. Celles-ci pouvaient être liées :

à l’eau (distribution, alimentation, évacuation des eaux usées, qualité de l’eau), au matériel et locaux, au circuit

du linge, au patient, au personnel ou à l’organisation autour de la balnéothérapie.

5

Le contexte au sein de l’Hôpital de jour Baudin


6

Contexte (suite)

De ce fait, nous avons décidé de mettre en œuvre une analyse à priori des risques en utilisant la méthode APR (analyse préliminaires des risques).

- L’EOH a commencé à travailler sur l’Analyse préliminaire des risques d’une prise en charge en balnéothérapie. Le but était d’analyser toutes les étapes d’une prise en charge en balnéothérapie, afin de dégager les différentes situations dangereuses ou facteurs de risques. Cependant, nous avons rencontré des limites concernant cette méthodologie de gestion des risques.(méthodologie qui prend du temps, peu de textes réglementaires sur le sujet de la balnéothérapie, pas de comparaison avec d’autres établissements)


7

-Suite au recensement des besoins réalisés par le PEMSSfin 2009, nous avons réalisé une demande pour travaillersur la prise en charge en balnéothérapie.

-Le PEMSS a alors créé un groupe régional sur la prise encharge en balnéothérapie (CRRF André Lalande, centremédical MGEN Sainte-Feyre, Hôpital de jour Baudin ). Cegroupe a pris forme le 18 janvier 2010.

Contexte (suite)


Les objectifs du groupe régional

8

- Elaborer une cartographie des risques

en balnéothérapie avec un focus sur deux aspects

prioritaires :

La prise en charge de l’urgence

La prise en charge des usagers extérieurs à la

structure (associations…).

- Etablir un plan d’actions en maîtrise de risques

pour l’ établissement


Choix de l’outil

9

Les souhaits du groupe de travail concernant l’outil de gestion des risques étaient :

- un outil facile à déployer dans nos structures

- un outil facile à comprendre

- un outil aboutissant à une analyse rapide pour une mise en

place des actions- Méthodologie conseillée par la HAS notamment dans le cadre des évaluations des pratiques professionnelles, car projet régional

AMDECMC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

10

Rappels sur l’AMDEC


11

L’AMDEC: une approche prédictive:

Définition: Analyse des Modes de Défaillance, de leursEffets et de leur Criticité

Objectif :Méthode d'analyse et de prévention desdéfaillances potentielles d'un systèmepermettant la quantification des risqueset leur hiérarchisation en fonction de leurcriticité.


RECHERCHE DES CAUSES POSSIBLESPar exemple avec la méthode des « 5M »

MOYENSMATERIELS

MOYENSHUMAINS

MILIEUMETHODES

MATIERE

Chute du

patient

Perte d’équilibrepour cause depathologie

Personneloccupé

Moyens delevage défectueux

Sol glissantDéfaut desurveillance

RECHERCHE DES EFFETSASSOCIES

MODE DEDEFAILLANCE

Blessure

Décès

Des causes aux effets

12


Principe simplifié de présentation desrésultats (exemple AP-HM)

Processus: étapesDéfaillances des

étapes élémentaires

Causes des

défaillances

Effets des

défaillancesG O D C

Actions correctives

envisagées

Resp. et

délai

Saisie dans la base

de données de

traitements délivrés

Mauvais

médicament saisi

Personne

responsable

de la saisie

Mauvais

traitement

archivé

2 2 2 8

Sensibiliser les

responsables de la

saisie (manuel d'aide à

la saisie)

M. X, 3

mois à

compter

de ce jour

Mauvaise dose

saisie2 3 2 12

Mauvaise heure

saisie1 1 2 2

Oubli de la saisie

d'un patient1 2 1 2

Erreur informatiqueRéseau

informatique

Perte de

temps1 3 1 3

Améliorer le réseau

informatique

13


Phase de préparation

14



Délimitation du périmètre

15

Raison d’être de l’activité de soins:

Prise en charge en balnéothérapie

Personnes concernées:

Patients et usagers externes de

l’entrée à la sortie de

l’établissement

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

Pour définir le circuit de prise en charge de la

balnéothérapie, le PEMSS nous a demandé

d’apporter : nos protocoles et les relevés

d’ évènements indésirables.

Lors de la réunion du 18 janvier 2010, le groupe

a défini le processus principal de prise en charge

en balnéothérapie et les processus connexes

nécessaires à cette activité.16

Analyse de l’existant

MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011 MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

PP6-Local de balnéothérapie

PP4-Accès Balnéo

Provenance desPatients ou usagers

PP6-Local de balnéothérapie

PP5-Vestiaire

Sur questionnaire ou certificat médical

PP: processus principal (PEC du patient) PT: processus transversaux

HDJ domicileNoth, Baudin

Déshabillage

Doucheavec savon

Pédiluve

Rééducation en bassin 30 à 45 mn

Douche

Rhabillage

Pédiluve

Associations(pers. surpoids)

Patient hospitalisé

En interne

Libéraux (prépa

accouchement)Structurede soins

Prescription médicale

Sas / Accès

PP3-Programmation

PP2-Préparation

Gymnase

Chambre

Doucheet rhabillage si MgenPeignoir perso Noth Extérieur

PP1-Pré-Visite en vue de HdJ ou pré-admission

En externe

PP7- Départ patient/ usager

PT4 Entretien deslocaux et matériels

PT5 Maintenance locaux recevant les usagers et locaux

techniques

PT3 Formation des professionnels aux spécificités de la

balnéo

PT6 Contrôles par internes et

organismes externes

PT2 Respect de la réglementation

PT1 Gestion des situations d’urgence

Processusorganisationnels

Processustechniques


Les étapes du processus principal

PP1-Pré-Visite en vue de HdJ ou pré-admissionE1- Réaliser la consultation médicaleE2- Prescrire la prise en charge en balnéothérapie

PP2-PréparationE1- Accueillir et informer le patient/ expliquer l'environnementE2- Examiner le patientE3- Prescrire les séances de balnéothérapie (si pas d’étape « pré-visite »)E4- Informer les thérapeutesE5- Permettre l'accueil d'usagers externes

PP3-Programmation E1- Réévaluer l'état du patient avant sa PEC en balnéothérapieE2- Rédiger un programme de travailE3- Planifier la PEC en balnéothérapie

PP4-Accès balnéo E1- Permettre l’accès et la sortie des usagers, professionnels / instances de contrôle…E2- Condamner (ou limiter) l’accès au localE3- Informer les usagers et les professionnels

PP5-Vestiaire E1- Permettre la préparation des professionnels E2- Permettre la préparation des usagersE3- Informer les usagers

PP6-Local de balnéoE1- Permettre la préparation des professionnels en l’absence de vestiaires dédiésE2- Passer par le pédiluve et se déplacer entre le pédiluve et le bassinE3- Prendre en charge le patient en séance

PP7- Départ patient/ usagerE1- Aller dans la chambre ou dans l’établissementE2- Quitter l’établissement


Les étapes des processus transversaux

PT4 Entretien des locaux et matérielsE1- Stocker les produits et matériels d’entretienE2- Nettoyer les vestiairesE3- Nettoyer et entretenir le local et les matériels de balnéothérapie

PT5 Maintenance des locaux recevant les usagers et locaux techniques E1- Assurer les opérations de maintenance du local de balnéothérapieE2- Assurer la maintenance des dispositifs de soins / levage du localE3- Stocker les produits chimiquesE4- Assurer la maintenance du système de traitement de l’eau de balnéothérapie E5- Assurer la maintenance du système de traitement de l’air

PT6 Contrôles par internes et organismes externesE1- Assurer la prise de constantesE2- Analyser la qualité de l’eau et de l’airE3- Analyser les surfacesE4- Identifier les conduites à tenir en faisant appel à l’expertise de tutelle si nécessaireE5- Mettre en place les défenses par rapport aux écarts significatifs

PT3 Formation des professionnels aux spécificités de la balnéoE1- Former les professionnelsE2- Former les remplaçants ou nouveaux-venusE3- Répéter les gestes d’urgence en fonction de scénarios pré-établis

PT1 Gestion des situations d’urgence E1- Informer les professionnelsE2- Informer les usagersE3- Prendre en charge l’urgence

PT2 Respect de la réglementation


Mise en oeuvre


QQOQCP

21

Dans un premier temps, le PEMSS a

demandé aux établissement de décrire les

étapes élémentaires du processus de prise

en charge en balnéothérapie.

La méthode utilisée fut celle du QQOQCP, à

partir d’un fichier type, commun aux trois

établissements, réalisé par le PEMSS.


22

B N SF QUI? FAIT QUOI? QUAND? OU? COMMENT?

E1- Préparation O Thérapeutes

Mettre les sur chaussures et

entrer au bord du bassin avant

l'arrivée des patients

avant la séance de

balnéoBalnéothérapie

Prendre les sur chaussures et les

mettre dans le sas

E2- Pédiluve OPatient/Thérapeutes/

Aides malades Passer dans le pédiluve

1ére séance de

balnéothérapie et

séances ultérieures

Balnéothérapie directement

E3- Accès au

bassinO Patient Aller dans le bassin

1ére séance de

balnéothérapie et


Balnéothérapiepar escalier, chaise, ou piste de

marche immergée

O Thérapeutes

Communiquer et expliquer le

programme de rééducation au

patient

à chaque séance,

avant et pendant Balnéothérapie fiche balnéothérapie

O Patient réaliser l'auto rééducation

1ére séance de

balnéothérapie et


Balnéothérapie

Les dispositifs médicaux de la

balnéothérapie (équipement) :

Planches, Flotteurs, Frites, Haltères,

Palmes pieds et mains , Poids lestés,

Planches , Ceintures avec flotteurs ,

Gants palmés, Plateau de

proprioception, Manuluve, Pédiluve ,

Chaise de transfe

O ThérapeutesVérifier la réalisation des

exercices des patients

1ére séance de

balnéothérapie et


Balnéothérapie visuellement

OMettre le matériel à disposition

du patient

matériel mousse, fauteuil, balle,

bracelet plombé, palmes, bâtons

plastique, masque et tuba, bains

écossais, baignoire trèfle, plateforme,

siège élévateur pour piscine, tuyau

adaptable à la buse de pression.

O Aides maladesVérifier la propreté du matériel

et le distribuer au patient

1ére séance de

balnéothérapie et


Balnéothérapie

Les dispositifs médicaux de la

balnéothérapie (équipement) :

Planches, Flotteurs, Frites, Haltères,

Palmes pieds et mains , Poids lestés,

Planches , Ceintures avec flotteurs ,

Gants palmés, Plateau de

proprioception , Tapis flottant ,

Manuluve, Pédiluve ,

O= oui;

N=nonE, I,

E/I

E4- PEC patient

ETAPESIndiquer le mode dégradé par MD:


- Le PEMSS a préparé un fichier informatique AMDEC-type. Chaque onglet du fichier désignait une étape du processus.

Chaque établissement devait renseigner : les défaillances, leurs causes, leurs effets , le calcul de la criticité, les moyens de défense mis en place, leur niveau de maîtrise, les actions correctives, responsable et délai.

23

Préparation de l’AMDEC


24

SUPPORT

Cotation

25

La criticité:

Nous avions l’habitude de coter la gravité et la

fréquence. Il nous a été proposé d’insérer dans le

calcul de la criticité : la non détectabilité.

En effet, plus la non détectabilité est élevée plus le

risque de ne pas détecter la défaillance est élevée.

A l’Hôpital de jour Baudin, nous avons revu notre

échelle de criticité en insérant la non détectabilité.


Échelle de criticité de l’Hôpital de jour Baudin

26MC,AB Présentation - 2/12/2010 26MC – Méthodologie AMDEC- JTGDR 17/2/2011

Criticité

27

Si on considère que C= G*O*D

Alors :

►Une défaillance est considérée comme prioritaire et

codée en rouge si :

G = 4 ou/et si 48 ≤ C ≤ 64

►Une défaillance est à traiter et codée en orange si :

13 ≤ C ≤ 47 et G<4

►Une défaillance est à surveiller et codée en vert si :

1 ≤ C ≤ 12 et G<4


En parallèle, nous avons effectué un relevé de tous les évènements indésirables sur deux mois (notation aussi des dysfonctionnements décrits par les patients)

Nous avons essayé de décrire « les violations » que le personnel est obligé de faire parce que la situation de travail est «inadaptée».


Une visite de risques a été réalisée dans chaque établissement. Cette visite s’est basée sur des observations. L’équipe du PEMSS a suivi le parcours du patient pris en charge en balnéothérapie.


Tableaux AMDEC HDJ Baudin

Exemple d’étape : local de balnéothérapie


31

ETAPESEtapes

élémentairesQUI?

Défaillances des

étapes

élémentaires

Origine

du

problèm

e

Causes des

défaillances

Effets

des

défailla

nces

G O D C

Moyens de

défense déjà

en place

Actions

correctives

Resp.

et délai

E1-

Permettre la

préparation

des

professionn

els (en

l'absence

de

vestiaires

dédiés)

Mettre les sur

chaussures et

entrer au bord

du bassin

avant l'arrivée

des patients

Thérape

utes

> surchaussures

pas mises à

chaque fois

> les chaussures

professionnelles

et les claquettes

dans le sas se

mélangent

AMDEC

> Absence

de

surchaussu

res

>

surchaussu

res

perméables

et fragiles

> Absence

de

claquette

>conta

minatio

n de la

zone

balnéo

2 4 21

6

Passage

obligatoire

dans le

pédiluve. Deux

propositions

pour entrer en

balnéothérapie

:

surchaussures

et claquette

Mettre en

place un

rangement

pour ranger

les

claquettes et

surchaussure

s à l'entrée

de la

balnéothérapi

e

Mme

Ruiz,

fin déc

2010

E2- Passer

par le

pédiluve et

se déplacer

entre le

pédiluve et

le bassin

Passer dans le

pédiluve

Patient/T

hérapeut

es/Aides

malades

> pas de

passage par le

pédiluve

(thérapeutes et

aide-malade)

> passage par la

rampe d'accès

(thérapeutes et

am)

AMDEC

> cause

liée au

personnel

> un seul

accès à la

piscine

>conta

minatio

n de la

zone

piscine

par

transfe

rt entre

le sas

les

douch

es et la

zone

piscine

>

glissad

es,

chutes

2 4 21

6

Règlement

intérieur de

l'établissement

Rappeler les

bonnes

pratiques au

personnel

concernant le

passage

dans le

pédiluve.

Référe

nt

Hygièn

e, déc

2010

Patient > pédiluve vide FEI

> nettoyage

des

pédiluves

plusieurs

fois par jour

>hygie

ne3 2 2

1

2

SOCPZ est

intervenue

pour régler la

fréquen ce du

remplissage du

pédiluve

Circuler entre

le pédiluve et

le bassin

patient >chute, glissade AMDEC

>plage du

bassin

humide

>bless

ure,

évacua

tion

3 2 1 6

Raclage entre

chaque

séance+

rampe d'accès

à la

balnéothérapie


E3- Prendre

en charge

le patient

en séance

Rentrer

dans le

bassin

Patient

> patients

dans le

bassin avant

l'arrivée des

thérapeutes

AMDEC/Visi

te de

risques

> balnéo

reste

ouverte

entre deux

séances

> périodes

où patient

sans

aucune

surveillanc

e alors

qu'il est

dans le

bassin ou

aux

alentours

de la

piscine

4 1 31

2

Mis en place

d'un

digicode

pour

ouverture de

la porte

d'accès en

balnéothéra

pie +

présence

continue

d'une aide

malade en

balnéothéra

pie

Action

réalisée

> Difficulté

du patient

pour rentrer

dans l'eau

AMDEC

>matériels

défectueux

ex: piste de

marche

immergée

>liée au

patient

>risque de

chute,

noyade

4 4 23

2

le personnel

aide le

patient à

entrer de

l'eau + piste

de marche

automatique

Difficulté

pour utiliser

l'escalier

AMDEC

>sur le

couloir de

marche côté

bassin, il y a

qu'une main

courante

Perte

d'équilibre

chute,

blessure,

noyade,

évacuatio

n

4 2 1 8

Prévoir deux

mains

courantes

pour

l'escalier (1

main

courante

plus basse

pour

empêcher

qu'une

personne

glisse sur le

côté)

Mme Ruiz,

janv 2011

Rentrer

dans le

bassin

Patient

Escalier

glissant et

instable

Visite de

risques

>Usure

prématurée

de la

visserie

>Escalier

imergé

Perte

d'équilibre

chute,

blessure,n

oyade,

évacuatio

n

4 1 2 8

Demander

au patient

d'amener

des

chaussures

spécifiques

Demander

une visserie

traitée

Mme Ruiz,

janv 2011


Rentrer

dans le

bassin

Patient

Escalier

glissant et

instable

Visite de

risques

>Usure

prématurée

de la

visserie

>Escalier

imergé

Perte

d'équilibre

chute,

blessure,n

oyade,

évacuatio

n

4 1 2 8

Demander

au patient

d'amener

des

chaussures

spécifiques

Demander

une visserie

traitée

Mme Ruiz,

janv 2011

E3- Prendre

en charge

le patient

en séance

Rentrer

dans le

bassin

Patient

Arrêt

intempestif

de la piste

de marche

AMDEC

>matèriel

défectueux

>Mauvaise

utilisation du

personnel

Perte

d'équilibre

chute,

blessure,

noyade,

évacuatio

n

4 1 1 4

Contrat de

maintenanc

e

Rentrer

dans le

bassin

Patient

Chaise

permettant

le transfert

du patient

non

fonctionnelle

AMDEC

>matèriel

défectueux

>Mauvaise

utilisation du

personnel

Perte

d'équilibre

chute,

blessure,

noyade,

évacuatio

n

4 1 1 4

contrat de

maintenanc

e

Rentrer

dans le

bassin

Patient

Dépasseme

nt du poids

autorisé

pour les

chaises

permettant

le transfert

Visite de

risques

> non

connaissanc

e de la

charge

maximale

autorisée

pour la

chaise

Perte

d'équilibre

chute,

blessure,

noyade,

évacuatio

n

4 1 1 4

Demander

la charge

maximale

autorisée

pour la

chaise

Mme Ruiz,

janv 2011

Communiqu

er et

expliquer le

programme

de

rééducation

au patient

Thérapeutes

>non

compréhens

ion du

patient

concernant

son

programme

de

rééducation

AMDEC

> le

personnel

oubli

d'expliquer

le

programme

> non

connaissanc

e du

personnel

au sujet de

la première

séance pour

le patient

> causes

liées au

patient

> non

réalisation

des

exercices

de

rééducatio

n, retard

dans les

atteintes

des

objectifs

de

rééducatio

n

3 2 31

8

Fiche de

transmission

balnéothéra

pie

Présentation

des

exercices en

dehors du

bassin

Mme

Rebeyrotte

Boulègue,

janv 2011

Points forts, points faibles


- Manque de temps (V2010 en juillet 2011)

- Turnover des gestionnaires de risques

- Saturation des équipes (car elles ont travaillé au même moment sur l’AMDEC pour les différentes prises en charge)

35

Points faibles


- Accompagnement du PEMSS concernant la méthodologie- Apport des supports (fichiers informatiques)- Bonne appropriation de l’outil par le personnel- Ce travail a permis de se comparer entre établissements et d’échanger sur nos pratiques- Révision de notre échelle de cotation concernant le calcul de la criticité- Référentiel régional : ce travail va être répercuté sur le tableau de bord EPP pour la V2010

36

Points forts


Limites


- Concernant l’aspect juridique, manque d’expertise juridique (intervention de professionnels libéraux)

- La visite de risques a amené plus facilement la mise en œuvre des actions. Le personnel s’est senti plus impliqué, dans le sens où nous sommes pas sur le papier mais dans l’action.(interactif)

- Difficulté dans la cotation, nous avons reçu peu de fiche d’évènements indésirables, du coup nous avons rencontré des difficultés pour appréhender le calcul des fréquences.

38

Les limites


Ce travail nous a permis d’avoir un référentiel régional concernant la prise en charge en balnéothérapie. L’apport méthodologique et l’accompagnement du PEMSS nous ont été d’un réel soutien tant sur le terrain que sur le papier.Suite à ce travail, nous nous sommes lancés dans une EPP concernant « l’évaluation de la pertinence des admissions en balnéothérapie ».

39

Conclusion


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