Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique

Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique

Alain LEVEQUEDépartement d’Epidémiologie et Promotion de la Santé

SPUB053

Module 5

AL2005-06 SPUB053 - MAS SP -MultiD 2

Plan général

• Introduction : » Santé Publique » Épidémiologie

• Rappels méthodologiques

• Méthodes pour la description des problèmes de santé

• Méthodes pour l’évaluation des interventions


Épidémiologie descriptive

Objectifs :

1. Aide au management

2. Surveillance

3. Aide à la recherche



Objectifs :

1. Aide au managementAnalyse

de la situation

Exécution

Evaluation

ObjectifsPriorités

StratégiesPlan Opérationnel

CONTROLE

SUPERVISION

Données continues

Enquêtes spécifiques



Objectifs : 2. Surveillance : données de routine


Épidémiologie descriptive : épidémies

La définition d'une épidémie

Le mot «épidémie» (du grec epidêmos, «qui circule dans le peuple») qualifie soit l'apparition d'un grand nombre de cas d'une nouvelle maladie, soit l'accroissement considérable du nombre de cas d'une maladie déjà existante, dans une région donnée, au sein d'une communauté ou d'une collectivité.

Quand l'accroissement s'atténue, de façon plus ou moins rapide, c'est la fin d'une période appelée cycle de l'épidémie.

Par extension, le terme «épidémie» est utilisé également lors de l'augmentation du nombre de cas de tout événement lié à la santé, et qui se trouve être en excès par rapport aux valeurs attendues: on parle, par exemple, d'épidémie pour les ventes d'un médicament, si celles-ci dépassent largement les prévisions.

Chez les animaux et les plantes, des termes spécifiques désignent l'apparition d'épidémies: épizootie pour les premiers et épiphytie pour les secondes.


Initialement, le terme « épidémie » – utilisé pour la première fois par Hippocrate, à propos des oreillons – a été employé exclusivement pour décrire les poussées aiguës de maladies infectieuses, et donc transmissibles.

Au XXe siècle, la définition s'est étendue à toute maladie, contagieuse ou non, et à tout événement de santé qui affectent un très grand nombre de personnes et sont extrêmement fréquents dans la population étudiée.

Cette définition permet de considérer comme relevant de l'épidémiologie des maladies non transmissibles comme les cardiopathies, certains types de cancers, certaines maladies dues au vieillissement, mais aussi des phénomènes de santé comme la dépression.

Épidémiologie descriptive : épidémies


Levels of Disease

Sporadique

Endémique

Épidémique

PandémiqueFréquence de la maladie



Objectifs : 3. Aide à la recherche : permet de générer des hypothèses et de rassembler des données pour les tester.

Distribution of fallout (Cs-137) from Chernobyl

Figures show childhood thyroid cancer incidence per 106/year.


Bien définir ses objets d’étude :

– Les maladies

– Les déterminants



Définition des cas

• L’épidémiologie est une science comparative qui travaille sur des regroupements : mais on ne peut regrouper et comparer que des choses comparables

• Il est donc très important de standardiser les critères utilisés pour définir les cas

• Une définition du cas comprend généralement les trois dimensions classiques de l’approche épidémiologique :

– le temps

– le lieu

– les caractéristiques personnelles


CLASSIFICATIONS

• L’épidémiologie travaille sur des “objets” qui lui sont fournis par diverses sources d’information :

– des cas– des maladies– des états de santé– des paramètres physiologiques– des facteurs de risque divers– des variables de toutes sortes ...

QUALITE DE L ’INFORMATION ?


CLASSIFICATIONS

• Une première classification :

Les cas Les « non-cas »

Sous-classifications éventuelles

Systèmes de classification


Systèmes de classification

• CIM10 : classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes

CLASSIFICATIONS


1948 : 6ème révision <==> O.M.S.1975 : 9ème révision (C.I.M.-9). Classification internationale des

Maladies, Traumatismes et Causes de Décès (Utilisée dans le PMSI en France jusqu'au 1/1/97)1993 : Mise en place de C.I.M.10 (v. anglaise) Volumes 1, 2 et 31994 : C.I.M.-10 analytique (Vol. 1) en version française

Table analytique : Classification elle-même, classification de la morphologie des tumeurs (anapath), listes pour les mises

en tableaux, définitions, règlement1995 : C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.2) V.F. Mode d'utilisation

Indications et instructions pour l'utilisation du volume 1. Historique de la classification1996 : C.I.M.-10 manuel d'utilisation (Vol.3) V.F. Index alphabétique1998 : Utilisation pour les certificats de décès en Belgique (1/1/98)

CIM-10


CIM-10

La classification a comme but de permettre l'analyse systématique, l'interprétation et la comparaison des données de mortalité et de morbidité recueillies dans différents pays ou régions et à des époques différentes dans la mesure où le sens des mots n'a pas changé.

Cette classification princeps a donné naissance à une famille de systèmes classificatoires, entre autres :

• ICF :International Classification of Functioning and Disability. (WHO)

• ICD-10-PC : Diagnostic and Management Guidelines

for Mental Disorders in Primary Care (WHO)

• ICD-10-CM : International Classification of Disease Tenth revision

Clinical modification (NCHS)

• ICPC : International Classification of Primary Care (1987) (WONCA)


CLASSIFICATIONS

• Une deuxième sorte de classification :

Les exposés au(x) risque(s)

Les « non-exposés »

Gradation éventuelle de l ’exposition


ERREURS DE CLASSIFICATION

• Diverses raisons peuvent conduire à une erreur de classification :

- information déficiente

- qualité des instruments de mesure utilisés

- manque de standardisation dans les procédures

- …

• Deux grands types d ’erreurs de classification :

- aléatoire

- différentielle

• Conséquences : voir plus loin


Objets de l’épidémiologie

Indicateurs liés à l ’environnement

Indicateurs liés à la politique de santé

Indicateurs liés aux services de santé

Indicateurs de résultat

socio-culturel

physico-chimique


Indicateurs de résultat

• mortalité

• morbidité

• santé

positive

+++


MORBIDITE: HISTOIRE NATURELLE DE LA MALADIE

Facteurs de risque

Processus pathologique irréversible

Signes / symptômes

Conséquences

Stade préclinique

Stade clinique

Guérison

Séquelles

Handicap

Décès


Mortalité / morbidité

MORTALITE

• phénomène unique

• bien localisé dans le temps

• définition univoque

• incidence

MORBIDITE

• phénomène répétitif et/ou multiple

• a une durée : un début, une fin

• définition variable :- objectivable- ressentie, subjective- exprimée- diagnostiquée

• gravité, risque, létalité

• incidence et/ou prévalence


MORBIDITE

besoins

”réels”

perçus

non médicalisés

Exprimés(demande)

médicalisés

Comportements

Morbidité diagnostiquée

Morbidité objectivabl

e

Morbidité ressentie

Morbidité exprimée


L’état de santé est souvent défini en termes de morbidité.

La « morbidité objectivable » est la morbidité qui peut être théoriquement et pratiquement diagnostiquée.

La « morbidité objectivée » est le résultat d ’un examen standardisé réalisé en dehors de toute perception ou demande de la personne concernée.

Le processus clinique commence souvent lorsque le patient évalue son propre état de santé. Cette évaluation dépend d’un processus d’élaboration psychologique et d’une représentation sociale de la santé et de la maladie et détermine la perception qu’a cet individu de son besoin de consommation médicale.

Cette «morbidité ressentie» est transformée en «morbidité diagnostiquée» à travers le codage qu’en font le corps médical et l’appareil de soins. La morbidité diagnostiquée représente le résultat d’une procédure scientifique supposée objective.

MORBIDITE


MORBIDITE

La «morbidité diagnostiquée»

apparaît finalement être le reflet plus de l’institution, de l’appareil de soins ou du médecin qui la formule, que de l’état de santé qu’elle est censée décrire.

En effet, cette morbidité diagnostiquée, comme codage du médecin, peut être fort différente de la morbidité ressentie mais aussi de la morbidité objectivable car le malaise ressenti par le patient peut ne pas être reconnu par le médecin tout comme un état de maladie peut ne pas être ressenti par le patient.


MESURES DE FREQUENCE


Prevalence et Incidence

• Pour la mortalité on mesure toujours une incidence

• Pour la morbidité on peut mesurer :

– l’incidence

– ou la prévalence



• prévalence :

c’est la proportion d’individus dans une population qui présente les caractéristiques recherchées (cas de maladie ,p.ex.) à un moment donné

elle estime la probabilité d’être atteint d’un problème donné à un certain moment

évalue l’importance du “problème de Santé Publique” à ce moment

utilisé pourla planification des services de santé (infrastructures, personnel, …)

Formule pour la prévalence:

nombre de “cas” à un certain momentP =

total de la population à risque


• incidence :

– c’est un taux : il mesure le nombre de nouveaux cas (d’une maladie ou d’un état de santé) qui apparaissent dans une population donnée durant une certaine période

– elle mesure la probabilité qu’une personne encourt de développer la “maladie”

– il existe deux sortes d’incidence :• l’incidence cumulée (analogue à une proportion)• la densité d’incidence (analogue à une vitesse)



Incidence cumulée :

Rapport entre le nombre de nouveaux cas survenus pendant la période d'observation, et le nombre de personnes en observation et susceptibles de devenir des cas, au début de l'étude.

Il s'agit d'une proportion et d'une mesure du risque, qui doit toujours être accompagnée de la mention de la durée d'observation.

Incidence

Formule pour l’incidence cumulée :

Nombre de nouveaux cas survenant durant une période donnéeIC =

Population “à risque” totale au début de la période


Formule pour la densité d’incidence :

Nombre de nouveaux cas survenant durant une période donnéeDI = Total des « personnes-années » exposées tout au long de la période

Incidence

Densité d ’incidence :

Taux qui mesure la vitesse de propagation d'une maladie ou d'un phénomène de santé.

C'est le rapport entre, d'une part, les nouveaux cas survenus du début à la fin de l'étude et d'autre part, le cumul du temps d'attente écoulé avant la survenue de chaque nouveau cas ou avant la fin de la période d'observation des personnes susceptibles de devenir des cas mais qui ne contractent pas la maladie étudiée.


• Exemples de taux :

– Mortalité : - nombre de décès survenant dans une population à risque durant une certaine période

– Morbidité - nombre de “cas” survenant dans une population à risque durant une certaine période

– Mortalité spécifique - nombre de décès pour une cause donnée survenant dans une population à risque durant une certaine période

– Taux d’attaque - incidence cumulée totale calculée sur une population à risque au cours d’une période “suffisante”

Incidence


OBSERVATION INTERVENTION

descriptive analytique

TransversaleLongitudinale

Écologique

CohorteCas-TémoinsÉcologique

expérimentale Quasi-expérimentale

Essais cliniques randomisésEssais communautairesrandomisés

Essais cliniques non randomisésEssais communautairesnon randomisés

Des études spécifiques…


Les études descriptives


Principaux types d’études descriptives

• Étude de cas/série de cas• Études écologiques

(corrélationnelles)• Études descriptives sur échantillon

de population


Etude de cas / série de cas

• Très fréquent dans la littérature• Plus proche de la médecine clinique que de

l’épidémiologie• Constat sur des cas formulation

d’hypothèses• On ne cherchera jamais à établir de lien

statistique:– Effectif petit– Pas de groupe « de comparaison »

• Ex: pneumocystis carinii en 80-81

Etude ECOLOGIQUE(ou corrélationnelles)


• Comparaison de groupes plutôt que d’individus.

• Impossible de lier l’exposition d’un individu particulier à sa conséquence (maladie, décès,…)

• Définition des groupes selon : pays de résidence, profession, statut socio-économique,…


• Sources de données: le plus souvent des données collectées en routine– Mesures agrégées par groupe :

• proportion de fumeurs selon la profession• Consommation moyenne d’alcool,…

– Mesures environnementales : • Niveau d’exposition par type de profession,

par zone d’habitat,…

– Mesures globales :• Densité de population, • Type de système de santé,…


International correlation between consumption of manufactured cigarettes in 1950 and mortality rates from lung cancer in persons aged 35-44 in the mid-1970s


Important

• Même si une association importante est mise en évidence

• Même si l’on pense contrôler les facteurs de confusion

Aucune garantie que la relation «GROUPE» soit vraie au niveau INDIVIDUEL(ecologic fallacy)


Études descriptives sur un échantillon de la population

• Le plus souvent transversales données de prévalenceInformations au même moment sur le problème de

santé ET sur des facteurs PERSONNES / TEMPS / LIEU

• Mais aussi longitudinales (suivi d’une cohorte)

Données d’incidenceSurvie, handicap, etc.Soit suivi continu, soit transversales à différents

moments


Recherche des informations sur le QUOI, QUI, QUAND, Où ?

I. Caractéristiques de personnesQUI ?



La distribution des phénomènes de santé varie (presque toujours) selon certaines variables individuelles :

• l’âge

• le sexe, le genre

• la nationalité, le groupe ethnique

• l’état civil

• la profession

• le statut socio-économique

• variables comportementales


Épidémiologie descriptive : l’âge


Épidémiologie descriptive : le genre

Explications :

• biologique : le sexe

• sociale : le genre

• comportementale : tabac, alcool, alimentation, style de vie, …



50

55

60

65

70

75

80

85

90

1970 1980 1990 2000 2010

hommes

femmes

Espérance de vie à la naissance en Belgique de 1970 à 2001: comparaison en fonction du genre



Sex-ratio du suicide aux États-unis en fonction de l’âge


Épidémiologie descriptive : facteurs sociaux et

économiques


Épidémiologie descriptive : facteurs sociaux et économiques


variables comportementales


• tabac

• alcool

• alimentation

• …

•

II. En fonction du temps QUAND ?


Épidémiologie descriptive : le temps


Incidence estimée et mortalité par cancer du col de l'utérusen France.

Évolution 1975-1995 et perspective 2020


III. En fonction du lieu Où ?


Épidémiologie descriptive : le lieu

IV. En fonction de la pathologie QUOI ?


Épidémiologie descriptive : causes de décès

Distribution des causes : SUISSE, 2000


Épidémiologie descriptive : causes d’invalidité

Distribution des causes : SUISSE, 2000


Quantification des comportements


Élaborer des INDICATEURS de santé

• Sujet couvert dans d’autres cours• Liens intéressants :

– http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/indicators/indicators_en.htm

– http://www.anaes.fr/anaes/presse.nsf/(ID)/B95AB81255112C41C1256E22005069E7?opendocument

– http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/ddsp/determinants/deter_biblio.html

http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/indicators/indicators_en.htm

http://europa.eu.int/comm/health/ph_information/indicators/indicators_en.htm

http://www.anaes.fr/anaes/presse.nsf/(ID)/B95AB81255112C41C1256E22005069E7?opendocument



http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/ddsp/determinants/deter_biblio.html

http://www.phac-aspc.gc.ca/ph-sp/ddsp/determinants/deter_biblio.html

Méthodes épidémiologiques appliquées à la Santé Publique

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