ménométrorragies

La survenue de ménométrorragies est une circonstance fréquente en consultation de gynécologie

L’interrogatoire va rechercher les circonstances d’apparition ( prise médicamenteuse , pathologie d’ordre générale .)

L’ examen clinique minutieux authentifie qu’il s’agit bien d’un saignement provenant de la cavité utérine.

Ménométrorragies en période d’activité génitale

rappel concernant la menstruation / ménorragies Règles normales: durée de 3 à 6 jours avec une perte

menstruelle considérée comme normale < 80 ml Ménorragies : saignement à intervalle normal ( 21 et 35

jours) de plus de 80 ml ou de durée > 7 jours Diagnostic

Évaluation subjective et surestimée 2 fois sur 3 Méthodes semi-quantitatives : pictogramme et de score

Higham et Janssen Méthode chimique : méthode hématine alcaline

Ménométrorragies en période d’activité génitale

Evaluation par pictogramme de Higham et Janssen

Basée sur le nombre de bandes ou de serviettes utilisées

Sur le degré de leur imprégnation : simple tache- moyennement imprégnée- totalement imprégnée

Score : > 100 pour un saignement sup à 80 ml

Ménométrorragies en période d’activité génitale

Épidémiologie Prévalence des ménorragies dans la

population générale de 11,4% à 13, 2 % Âge est un facteur de risque avec une

incidence de 4,7 % chez les 15-25 ans et de 25% chez les patientes de plus de 41 ans ( Hallberg)

Ménométrorragies en période d’activité génitale

Étiologies des ménorragies en fonction de l’âge selon Vercellini et coll

Cavité normale Adénomyose Myome sous muqueux Polype endométrial Hyperplasie de l’endomètre Carcinome endométrial Iatrogène .;DIU , médicaments .. . Maladies systémiques

Les patientes peuvent présenter plusieurs diagnostics concomittants

Ménométrorragies en période d’activité génitale

Hémorragies fonctionnelles ou idiopathiques

Il s’agit d’un diagnostic d’exclusion en ayant éliminé toute cause organique ou systémique

Prévalence chez les femmes en PAG varie de 9,8% à 80%

Elles sont nommées dysfonctionnelles dans la littérature anglo-saxone

Ménométrorragies en période d’activité génitale

Hémorragies fonctionnelles ou idiopathiques

Elles peuvent être ovulatoires ou anovulatoires Les hémorragies ovulatoires sont dites aussi

idiopathiques Les hémorragies fonctionnelles anovulatoires

se rencontrent aux extrémités de la vie génitale

Le SOPK peut être à l’origine d’hémorragies anovulatoires , l’incidence des hémorragies est de 29% dans ces syndromes

Explorations L’échographie

est l’examen de première intention à la recherche d’une étiologie( affections bénignes ou malignes de l’utérus ,pathologie du myomètre ou Tumeurs annexielles)

Le doppler et l’hystérosonographie permettent d’optimiser les performances

diagnostiques de l’échographie

L’hystéroscopie diagnostique , IRM

occupent une place dans l’exploration des ménométrorragies en fonction de leur accessibilité.

Explorations

Autres bilans orientés par l’étude des antécédents, la clinique :

Bilan de la crase sanguine Bilan biologique Bilan hormonal Bilan infectieux

Ménométrorragies en période d’activité génitale

En revanche, en l’absence de causes Avec une échographie qui décrit un

endomètre d’aspect normal il s’agit alors d’une hémorragie utérine

fonctionnelle( diagnostic d’élimination)

Ménorragies fonctionnelle

4-Ménorragie fonctionnelle: (sans causes organiques ,sans anomalie générale)

* L’insuffisance lutéale (corps jaune déficient) se manifeste par un saignement prémenstruel

*Pré-ménopause( cycle anovulatoire), troubles de l’ovulation(dysovulation)

* Saignement lié à l’ovulation( chute d’œstrogène au moment de la rupture folliculaire)

Ménorragies fonctionnelles

Mécanismes physiopathologiques :Stimulation stéroïdienne inadéquate:

* stimulation oestrogénique excessive associe à une imprégnation progestative insuffisante est responsable d’une augmentation des concentration en récepteurs à l’oestradiol corrélé positivement à une augmentation du volume menstruel

*Réponse endométriale anormale: mécanisme théorique

difficile à prouver et à traiter

*Perturbation des facteurs locaux:perturbation du système enzymatique, des prostaglandines , divers facteurs de la coagulation, ou de l’activité fibrinolytique

Quel traitement choisir ? Traitement médicamenteux non hormonal:

à base tranéxamique et AINS Traitement hormonal: vise à remplacer la progestérone lutéale généralement

défaillante à savoir: - contraception orale à climat progestatif - stérilet au lévonorgestrel Traitement chirurgical: -curetage hémostatique -Résection endométriale -Hystérectomie

Quel traitement choisir ? Classiquement ; le traitement de 1ère intention

commence par un progestatif. Quel progestatif ?

- un progestatif puissant -anti oestrogénique - activitité androgénique minime - peu d’effet secondaire - assurant une contraception efficace

Le lévonorgestrel de la 2ème génération libéré localement par le DIU Miréna répond bien à ces critères

La résection de l’endomètre est réservée au second choix après échec du traitement médical

La solution radicale est réservée en cas d’échec de tout traitement et en cas de non désire de grossesse ultérieure.

Le SIU au LNG Mécanisme d’action:

il délivre une dose quotidienne de 20µg de LNG au niveau de la cavité.

Les effets sont Locaux : inhibition de la prolifération endométriale, agit aussi par le biais d’une inhibition de la

fibrinolyse locale Hormonaux

Suppression de l’ovulation par écrêtement du pic de LH et épaississement de la glaire cervicale

Le SIU au LNG Mécanisme d’action : inhibition de la prolifération

endométriale

Amincissement progressif des couches fonctionnelles et une diminution de la densité des récepteurs hormonaux

Étude de Fedele * L’épaisseur moyenne passe de 9 mm à 3 mm après 6 mois

de pose Après retrait

Restitution intégrale de l’endomètre avec retour à la fertilité dans les trois mois après le retrait

Fedele et al: treatment of ménorragia with levonorgesterl –relasing intrauterine device Fertili steril 1997

Le SIU au LNG Efficacité du SIU dans les ménorragies :

Une étude sur 20 patientes Réduction du volume menstruel de 86 % 3 mois après

l’insertion et de 97 % après un an ( 1) Cinq essais cliniques ( 2)

Efficacité du SIU-LNG Réduction du volume menstruel de 97 % à 3 ans Augmentation de l’hémoglobine passant de 12.1 à

13.5g/dl ferritine : de 21.9 ng/ml à 92.8 ng/ml après 36 mois Dysménorrhée : passe de 39.4 % sans contraception à 3.4

% après trois cycles sous SIU-LNG(1) Anderson : SIU-LNG in the treatement of ménorrhagia ; Br j.

Obstetric Gyneacol 1990 Aug 97 : 690-4

(2) Xiao et col : therapeutic effect of the SIU-LNG in the treatment of idiopatic hémorrhagia Fertil-Steril 2006April 76: 963-9

Le SIU au LNG Efficacité :

La revue de la cochrane Database *a colligé des essais randomisés comparant l’efficacité di SIU-LNG aux traitement médicamenteux ou chirurgicaux

Le SIU –LNG a montré sa nette supériorité par rapport aux autre traitements médicamenteux ( flurbiptofène – acide tranéxamique)

Le SIU-LNG est plus efficace que le traitement par norethistérone

*Cochrane Database Syst rev 2005 : CD002126

Le SIU au LNG

autres indications

Métrorragies sous contraceptifs

Lors de l’utilisation prolongée, la proportion d’aménorrhée augmente

Études d’observations ayant atteint 12 ans * À la fin des premiers 5 ans

26 % d’aménorrhées – 4 % de saignement irréguliers - 70 % de cycles normaux

Les 5 ans suivants 60 % d’aménorrhée mais 8 % sont devenues ménopausées

Les saignements initiaux et les saignements à 5 ans sont plus faibles qu’avec le DIU au cuivre**

À 5 ans: 20;9% versus 13;7 % Après 5 ans encore : 4 %• Ronnerdag et al: Health effects of long-termuse of the SIU LNG-

Acta Obstet Gyne Scand 1999; 78; 716-21** anderson et al: levonorgestrel-realeasing and copper-releasing

( NovaT) during 5 years of use Contraception 1994 ; 94 : 56-72

Métrorragies organiques ? Hyperplasies endométriales avec atypies

Le but : conserver l’utérus chez des femmes en vue d’obtenir

une grossesse Patientes fragiles

Les différentes possibilités Progestatif par voie orale : megestrol ou

MDProgesterone Les agonistes de la LH-RH SIU-LNG *

À long terme , l’efficacité du SIU à été confirmé cher 12 patientes surveillées tous les 6 mois par écho et biopsie et après 32 mois on n’a retrouvé qu’un seul cas d’hyperplasie focale résiduelle.

* Wildemeersch et al: Managment of patients with non atypical and atypical endométrial hyperplasia with SIU-LNG : long term follow –up Maturias 2007; 57: 210_3

Adénomyose

Traitement médical Les progestatifs par voie orale Le danazol Les agonistes de la Gn-RH

Le SIU au Lévonorgestrel

Adénomyose

SIU au Lévonorgestrel Groupe de 42 femmes (1)

Réduction du volume sanguin dans 27% / 3 mois

Dysménorrhée diminuée voire absente Régression du volume U. de 143cm3 à 115

cm3 ______________________________________

(1) He SM et al ; Effect of levonorgestel intrauterin system in the treatement of adenomyosis ; 2005

Adénomyose Groupe de 25 femmes ( 2 )

À 12 mois 16 femmes ( 64%) en euménorrhée 5 femmes (20%) en oligoménorrhée 2 femmes (8%) en aménorrhée

Score moyen de Higham 211 +- 61 à 44+- 6

échographie Diminution de l’épaisseur de endomètre Régression significative duvolume utérin ___________________________________(2) Fedele et al ; Treatement of adenomyosis-associated

menorrhagia with SIU Fertil Steril 1997;68; 426-9

Adénomyose

Groupe de 47 femmes (3) Efficacité à court et moyen terme À 3 ans : efficacité moindre par rapport à 1 an Les auteurs pensent à une diminution de

l’efficacité du SIU plutôt qu’elle reprise Ils suggèrent le remplacement du SIU au bout

de trois ans _____________________________________ (3)Cho S. et al ; clinical effects of the levonorgestrel-

releasing intrauterine device in patients with adenomyosis Am journal Obstet Gynecol 2008 ;198 ; 373-7

Liées aux coagulopathies: Liées aux coagulopathies: maladie de Willebrant

La maladies de Willebrand est la coagulopatie la plus fréquente responsable de ménométrorragies

11 à 20 % des femmes présentant des MM seraient en rapport avec un déficit en facteur de willebrant

Chez les femmes âgées de plus de 35 ans , dont l’anomalie de l’hémostase est déjà connue , il ne faut pas exclure une pathologie sous jacente et donc recherchée systématiquement en particulier un cancer de l’endomètre

Liées aux coagulopathies: Liées aux coagulopathies: maladie de Willebrant

Propositions de traitement Niveaux de preuve

Acide tranéxanique (Exacyl)* C ( en faveur) Desmopressine acétate C ( en faveur) GnRH C

( conflictuel) Acide mefenamique ( Ponstyl)*

C(conflictuel) Progestatifs Non étudiés Dispositif intra-utérin LNG B ( en faveur)

Kadir and al : management fo excessive menstuel bleeding in women with hemostatic disorders . Fertil steril 2005 ; 84 : 1352 - 9

Liées aux coagulopathies: Liées aux coagulopathies: maladie de

Willebrant

Femmes en période d’activité génitale Si contraception souhaitée

Mirena* Pilule combinée estroprogestative

Acide tranéxanique Desmopressine intranasale

Femmes ne souhaitant plus d’enfants À court terme

Acide tranéxanique ou desmopressine À long terme

Mirena* Ablation endométriale hystérectomie

Miréna versus traitement médicaux

Un essai clinique non randomisé (Milson et ALL 1991) chez 35 patientes comparant l’efficacité du Miréna à celle de l’acide tranéxamique ( 4g / J pendant les 5premiers jours du cycle ) et flurbiprofène(200mg /5J) sur 12 cycles , le % des pertes sanguines en fin de traitement par Miréna est de( 81% à 3 mois , 88%à 6mois et 97%à 12mois) par rapport à celui du flurbiprofène 20% et celui de l’acide tranéxamique 40%

Par rapport à la noréthistérone( 21J/28J) sur 3 cycles il y a pas eu de valeurs significatives sur la réduction des pertes sanguines

Dans le post partum1

Son utilisation dans le PP a été évaluée dans une étude randomisée chez les femmes pratiquant un allaitement maternel ( en comparaison au DIU au cuivre) (1)

Pas de retentissement sur l’allaitement et ou la croissance

La pose dans le post partum obéit aux mêmes règles qu’avec les DIU au cuivre:

Pose dans les 48 heures suivant l’accouchement Au moins quatre semaines après l’accouchement

Cette méthode combine les contre- indications des EP et des DIU au cuivre

____________________________________________ 1) ShaamahAH ,et al : a comparative study of the levonorgestrel-

realeasing intrauterine system Mirena versus the Copper T 380 A Contraception 2005 : 72 (5):346-51

Dans le post partum 2 Prévention des grossesses rapprochées et de leur

complications (1) Grossesses survenant dans un délai de moins de 6

mois Situations cliniques très fréquentes et inquiétantes Source de complications périnatales

Chez les femmes de milieu social peu favorisé , sans profession

anémiques __________________________________________

(1) Dedecker F; et al : Short interpregnancy intervals: rik factors and perinatal outcomes; J Gynecol Obstet Biol Reprod ‘Paris 2006;35(1);28_34

Dans le post partum3 Pathologies vasculoplacentaires

Les estroprogestatifs sont formellement contre-indiqués

On s’orientera donc vers une contraception Mécanique ou par SIU

Césariennes: Une étude concernant le Mirena retrouve une

exellente tolérance clinique et un faible taux d’expulsions (1)

(1) : Puzey M. Mirena at caesarean sections .Eur J Contracption Reprod Health Care 2005 ; 10 (3) : 164-7

SUI –LNG ET CANCER DU SEIN

TROIS QUESTIONS Savoir si le SIU-LNg augmente le

risque de cancer du sein Savoir s’il contre balance les effets

endométriaux du Tamoxifène* Savoir si la femme avec un ATCD de

cancer du sein peut porter sans risque un SUI-LNG

SUI –LNG ET CANCER DU SEIN

Savoir si le SIU-LNg augmente le risque de cancer du sein

Backman et al en 2005 Étude de suivi Finlandaise portant sur

17360 femmes Incidence du cancer du sein comparée à

celle de la population entre 30/54 ans extrapolée à partir du registre national du cancer

Il n’y a pas de différence de risque On ne peut être formel en l’absence d’autres

études avec de meilleurs niveau de preuve

SUI –LNG ET CANCER DU SEIN

Savoir s’il contre balance les effets endométriaux du Tamoxifène*

Deux cancers de l’endomètre en excès pour 1000 femmes traitées par TMX / 10 ans

Effet atrophiant du LNG diminution des RE et RP Inhibition des facteurs de croissance IGF-I

Conclusion: Le SIU-LNG peut empêcher certaines lésions

endométriales bénignes Ne peut pas contre balancer les effets

carcinologiques endométriaux du TMX

SUI –LNG ET CANCER DU SEIN

Savoir si la femme avec un ATCD de cancer du sein peut porter sans risque un SUI-LNG