CYCLE DE SPECIALITE

FILIERE : MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE

Mémoire de fin d’études

ENSP( ex:INAS), Rue LamfadelTél. : 05.37.68.31.62

ROYAUME DU MAROC

Ministère de la Santé

Ecole Nationale de Santé Publique

ANALYSE D’IMPLANTATION DES ACTIVITES

D’EDUCATION POUR LA SANTE AUX COLLEGES

ET LYCEES PUBLICS DE LA REGION RABAT

SALE ZEMMOUR

CYCLE DE SPECIALITE EN ADMINISTRATION SANITA IRE ET SANTE PUBLIQUE

MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE

PROMOTION (2012-2014)

Mémoire de fin d’études

- ELABORE PAR : Dr Brahim AIT BENALI

- ENCADRE PAR : Dr S. MOUWAFAQ

Juillet 2014

ⵜ ⵉ ⵏ ⵎ ⵍ

ENSP( ex:INAS), Rue Lamfadel Cherkaoui, Madinat Al Irfane, Rabat : 05.37.68.31.62 - Fax 05.37.68.31.61 - BP : 6329 Rabat -

http://ensp.sante.gov.ma

ANALYSE D’IMPLANTATION DES ACTIVITES

D’EDUCATION POUR LA SANTE AUX COLLEGES

ET LYCEES PUBLICS DE LA REGION RABAT

SALE ZEMMOUR ZAIR

IRE ET SANTE PUBLIQUE

MANAGEMENT DES ORGANISATIONS DE SANTE

Dr Brahim AIT BENALI

MOUWAFAQ

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ANALYSE D’IMPLANTATION DES ACTIVITES

D’EDUCATION POUR LA SANTE AUX COLLEGES

ET LYCEES PUBLICS DE LA REGION RABAT

ii

Résumé

La tranche d’âge des élèves des collèges et lycées se caractérise par son

importance démographique et par une forte vulnérabilité à adopter divers

comportements à risque qui peuvent nuire à sa santé ainsi que son avenir

social et éducatif.

Le Ministère de la santé a développé depuis 1994 une stratégie nationale

de santé scolaire et universitaire, révisée dernièrement en 2011, qui vise à

préserver et promouvoir leurs états de santé.

L’éducation pour la santé occupe une place importante au niveau de cette

stratégie.

Notre étude vise principalement à évaluer le degré de mise en œuvre des

actions et activités d’éducation pour la santé décrite au niveau de celle-ci ;

ainsi qu’une analyse des facteurs contextuels facilitant ou entravant ce

processus de mise en œuvre.

Le présent travail est une étude qualitative de cas multiples avec plusieurs

niveaux d’analyses imbriqués.

Notre population cible était les professionnels de santé au niveau

gestionnaire et opérationnel, et aussi, les responsables concernés du

département de l’éducation nationale. Nous avons opté pour un

échantillonnage au choix raisonné. Nos données étaient collectés par

l’observation directe, une analyse documentaire et par des entretiens semi

directifs. Puis, après le dépouillement, nous les avons analysées

verticalement et horizontalement.

Au terme de notre étude, nous avons conclu à un degré insuffisant de

mise en œuvre avec un écart important entre ce qui a été planifié et ce qui

est réellement implanté. Nous avons pu soulever certains facteurs

facilitant dont les principaux ont été le volontarisme et l’expérience de

certains acteurs et la disponibilité du matériel didactique nécessaire. Par

contre, les principaux facteurs freinant notés, tenant compte des limites de

iii

notre étude, ont été une absence de pilotage dynamique, un partenariat

non conclu, une communication insuffisante, une absence de formation

continue et une pénurie des ressources humaines inégalement réparti.

Il est ressorti de ce travail que la clé de réussite d’une telle intervention est

une coordination et une collaboration efficaces entre les différents

acteurs concernés.

D’où la nécessité de mettre en place les comités de coordination et de

suivi au niveau régional et provincial, afin de renforcer le pilotage du

programme et d’établir un plan d’action de formation continue pour

l’ensemble du personnel concerné.

Mots clés : Evaluation d’implantation, degré de mise en œuvre, facteurs

contextuels, éducation pour la santé, milieu scolaire, stratégie nationale de

santé scolaire et universitaire.

iv

Abstract

The age of students in schools and colleges slice is characterized by its

population size and a high vulnerability to adopt various risk behaviors that

may affect its health, and its social and educational future.

Since 1994, The Ministry of Health has developed a national strategy for

school and university health, revised in 2011, which aims to preserve and

promote their health.

The health education plays an important role in this strategy.

Our study aims to assess the degree of implementation of actions and

health education activities described at it; and an analysis of contextual

factors facilitating or hindering the process of implementation.

The present work is a qualitative multiple case study with multiple levels of

nested analyzes.

Our target population was health professionals in managerial and

operational level, and also the concerned officials of the Department of

Education. We opted for a purposive sampling. Our data were collected

through direct observation, documentary analysis and semi-structured

interviews. Then, after skinning, we have analyzed it vertically and

horizontally.

At the end of our study, we found a low level of implementation with a

large gap between what was planned and what is actually implemented.

We have raised some major facilitating factors were voluntarism and the

experience of some players and the availability of necessary teaching

materials. For cons, the main factors hindering noted, considering the

limitations of our study, were an absence of dynamic control, a partnership

not concluded, poor communication, lack of training and a shortage of

human resources unevenly distributed.

It was clear from this work that the key to success of such an intervention

is a coordination and collaboration between the various stakeholders.

v

Hence the need to set up coordinating committees and monitoring at

regional and provincial level to strengthen the management of the program

and to establish an action plan for ongoing training for all staff concerned.

Keywords : Evaluation, degree of implementation, contextual factors,

health education, school, national strategy for school and university health.

vi

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viii

Liste des abréviations BSSSH : Bureaux de Santé Scolaire et Sécurité Humanitaire

CCP : Convention Cadre de Partenariat

CS : Centre de Santé

DRS : Direction Régionale de la Santé

HS : Hygiène Scolaire

HSU : Hygiène Scolaire et Universitaire

IES : Information et Education pour la Santé

MEN : Ministère de L’éducation Nationale

MS : Ministère de La Santé

NTIC : Nouvelles Technologies d’information et de Communication

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

PNHSU : Programme National d’Hygiène Scolaire Universitaire

PNSSU : Programme National de Santé Scolaire et Universitaire

PS : Professionnels de Santé

RSZZ : Rabat Salé Zemmour Zaer

SIAAP : service d’infrastructures et des activités ambulatoires provincial

SNSS : Semaine Nationale de la Santé Scolaire

SNSSU : Stratégie Nationale de Santé Scolaire et Universitaire

SSU : Santé Scolaire et Universitaire

SVT : Science de Vie et de Terre

VMS : Visite Médicale Systématique

ix

TABLES DES MATIERES

INTRODUCTION ................................................................................................. 1

REVUE DE LA LITTERATURE: ........................................................................... 3

I. CONNAISSANCES THEMATIQUES : ....................................................... 3

1. LE CONCEPT D’EDUCATION POUR LA SANTE ...................................................... 3

2. HISTORIQUE DU PROGRAMME ........................................................................... 4

3. LA STRATEGIE NATIONALE DE SANTE SCOLAIRE ET UNIVERSITAIRE .................. 5

4. RAPPORTS D’INFORMATION SUR LA MEDECINE SCOLAIRE ................................ 8

II. CADRE REFERENTIEL : ........................................................................ 11

1. Evaluation d’implantation d’une intervention : ................................................ 11

2. La gestion du changement dans une organisation de santé ............................ 15

METHODES ...................................................................................................... 20

1. Design de l’étude : .................................................................................. 20

2. Lieu et période de l’étude : ...................................................................... 20

3. Modèle conceptuel : ................................................................................ 20

4. Dimensions étudiées : ............................................................................. 21

5. Population cible : ..................................................................................... 22

6. Echantillonnage : ..................................................................................... 22

7. Outils de collecte de données : ............................................................... 23

8. Validité de l’étude .................................................................................... 23

9. Considérations éthiques .......................................................................... 23

10. Analyse des données qualitatives ........................................................... 24

RESULTATS ..................................................................................................... 25

I. DEGRE DE MISE EN ŒUVRE : ............................................................. 25

1. Plan organisationnel : ....................................................................................... 25

2. Plan partenarial : ............................................................................................... 27

3. Plan des Ressources humaines et matérielles alloués au PNSSU ..................... 28

4. Plan activités d’IES ............................................................................................ 31

II. FACTEURS CONTEXTUELS : ................................................................ 33

1. FACTEURS FACILITANT LA MISE EN ŒUVRE :.................................................... 33

2. FACTEURS ENTRAVANT LA MISE EN ŒUVRE : .................................................. 34

DISCUSSION .................................................................................................... 37

CONCLUSION ................................................................................................... 41

PROPOSITIONS POUR L’ACTION : ................................................................. 42

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES .............................................................. 44

ANNEXES ......................................................................................................... 47

INTRODUCTION

Au Maroc, environ 7 millions d’élèves et d’étudiants poursuivent leurs

études au niveau des établissements scolaires et universitaires. Cette

population se caractérise par sa vulnérabilité vis à vis des comportements

à risque (tabagisme, toxicomanie, infections sexuellement

transmissibles…) qui peuvent répercuter sur sa santé physique et

mentale et par conséquent son avenir social et éducatif.

De ce fait, le Ministère de la santé (MS) a développé depuis plusieurs

décennies de nombreuses actions en faveur de cette population dans le

but de préserver et promouvoir son état de santé d’une part, et de

contribuer à améliorer les conditions d’apprentissage d’autre part.

En 2010, une étude sur la santé des élèves entre 13 et 15 ans au Maroc,

a montré que 10 % des élèves de sexe masculin sont des fumeurs ainsi

que 2,6% des filles ; plus de 14,6% souffrent de surpoids et 8,3 % de

malnutrition ; plus des deux tiers des élèves ne se brossent pas les dents

après les repas ; 16,7% souffrent de troubles psychologiques et plus de

80% ne pratiquent pas une activité physique régulière [1].

Pour remédier à cette situation alarmante, et en adoptant une approche

intégrée fondée sur la collaboration des différents acteurs concernés, le

MS a révisé sa stratégie nationale de santé scolaire et universitaire [2]

(SNSSU) en mars 2011 en mettant l'accent sur la promotion du mode de

vie sain, la qualité de prise en charge, l'amélioration de la couverture

sanitaire particulièrement en milieu rural et le renforcement du partenariat.

Dans notre étude, l’ensemble des actions et activités d’éducation pour la

santé décrite au niveau de cette nouvelle SNSSU est considérée comme

étant l’intervention étudiée. Il était nécessaire de voir si il y a un écart

entre ce qui a été planifié et ce qui est implanté réellement sur le terrain.

Nous visons principalement à évaluer l’implantation de ces activités au

niveau des collèges et lycées du secteur public de la région de Rabat

2

Salé Zemmour Zaer (RSZZ) et de proposer quelques recommandations et

certaines pistes d’améliorations.

Les objectifs spécifiques de l’étude étant d’évaluer le degré de mise en

œuvre de ces activités sur le terrain ; de leur dresser un état des lieux et

de documenter les facteurs contextuels facilitant ou entravant leur

implantation.

3

REVUE DE LA LITTERATURE:

I. CONNAISSANCES THEMATIQUES :

1. LE CONCEPT D’EDUCATION POUR LA SANTE

La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de

maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. Pour

parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social,

l'individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions,

satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s'y adapter. La santé

est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non

comme le but de la vie; c'est un concept positif mettant l'accent sur les

ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques. La

promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la

santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l'adoption de modes

de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition est le bien-être complet

de l'individu [3].

L’éducation pour la santé, selon le guide des activités élaboré par la

division de la santé scolaire et universitaire est définit comme « l’ensemble

des activités d’information, d’éducation et de communication qui incitent

les gens à vouloir être en bonne santé, à savoir comment y parvenir, à

faire ce qu’ils peuvent, individuellement et collectivement pour conserver

la santé et à recourir à une aide en cas de besoin ».[4]

Ce concept a toutefois des acceptions diverses. La circulaire du 24

novembre 1998 a pour objet la mise en œuvre de l’éducation à la santé en

milieu scolaire [5]. Celle-ci y est définie de la manière suivante :

« À l’opposé d’un conditionnement, l’éducation à la santé vise à aider

chaque jeune à s’approprier progressivement les moyens d’opérer des

choix, d’adopter des comportements responsables, pour lui-même comme

vis-à-vis d’autrui et de l’environnement. Elle permet ainsi de préparer les

jeunes à exercer leur citoyenneté avec responsabilité, dans une société

où les questions de santé constituent une préoccupation majeure. Ni

simple discours sur la santé, ni seulement apport d’informations, elle a

pour objectif le développement de compétences. » [5]

4

Certains spécialistes de l’éducation à la santé la définissent [5] ainsi : «

elle vise à aider les personnes à se construire une image positive d’elles-

mêmes et de leur santé afin d’éviter les comportements présentant un

risque. Elle repose sur des méthodes et techniques qui permettent

d’apporter l’information à l’individu sous une forme qui soit appropriable,

sans le stigmatiser ni le culpabiliser. L’éducation pour la santé est donc

sous-tendue par une réflexion éthique. Elle est une composante des

actions de promotion de la santé. Travaillant sur les questions de

représentations, normes, croyances et valeurs, en amont des

comportements, elle met à contribution les outils de l’anthropologie et de

la sociologie »

2. HISTORIQUE DU PROGRAMME

La couverture sanitaire de la population scolaire et universitaire est

passée par plusieurs étapes dont les principales sont les suivantes [4] :

En 1926: les prestations d’hygiène scolaire étaient fournies uniquement

aux enfants de colons pour les protéger contre les épidémies ;

En 1962: Intégration des activités d’hygiène scolaire (HS) dans les

activités entreprises par le MS: création du service central d’HS et

Universitaire (HSU) ;

En 1971: 1ère circulaire fixant les directives d’HS a été diffusée ;

En 1987: Relance des activités d’HS et naissance du programme national

d’HSU (PNHSU)

En 1994: Création de la division de la santé scolaire et Universitaire

En 2003: Révision du PNSSU avec la participation de plusieurs

intervenants avec de nouvelles préoccupations :

- Santé des Adolescents et des Jeunes

- Besoins en entretien médico-socio-psychologique

- Développement du dépistage orthophonique

- Renforcement des activités d’IEC

5

3. LA STRATEGIE NATIONALE DE LA SANTE SCOLAIRE ET

UNIVERSITAIRE : [2]

a. Principes directeurs :

L’adoption d’une approche intégrée fondée sur la collaboration

conditionne le succès de toutes les interventions en milieu scolaire

L’ouverture de l’école sur son environnement en vue de l’implication des

parents d’élèves et de la mobilisation de la communauté autour de la

santé et de la sécurité en milieu scolaire

Le partage de l’information entre les partenaires directement impliqués

en vue d’une prise de décision éclairée.

b. Objectifs de la stratégie d’ici 2020:

o Contribuer à réduire d’au moins 50% la prévalence des principaux

comportements à risque chez les jeunes principalement le tabagisme et

les drogues,

o Contribuer à augmenter à 80% au moins la proportion des jeunes

pratiquant l’activité physique

o Contribuer à améliorer les connaissances et habilités des jeunes en vue

d’adopter un comportement sain responsable en matière de santé y

compris la santé sexuelle et reproductible

o Atteindre un taux de 95% d’utilisation des services de santé par les

jeunes,

o Réduire la prévalence des caries dentaires à 40% chez les enfants de

12ans

o Assurer une correction des déficiences visuelles à tous les enfants

dépistés malvoyants

o Contribuer à l’amélioration des conditions d’hygiène et de sécurité au

sein des établissements de l’enseignement et au niveau des camps et

colonies de vacances.

o Renforcer la collaboration et le partenariat avec les principaux

intervenants en milieu scolaire et universitaire.

6

c. Les axes stratégiques concernant l’éducation pou r la santé:

Axe 1 : Développement du cadre organisationnel et p artenarial

Résultats attendus Actions

Résultat 1 : Domaines de

coopération prioritaires identifiés

et réglementés

Résultat 2 : Engagement et

adhésion des partenaires

assurés.

Résultat 3: Coopération effective

et renforcée entre les

départements ministériels

concernés, au niveau central,

régional, provincial, local, ainsi

qu’avec les associations (parents

d’élèves, etc.)

- Identification des domaines prioritaires

de coopération avec chaque département

et intervenant

- Etablissement d’une réglementation des

domaines identifiés

- Plaidoyer auprès des partenaires

- Mobilisation des acteurs associatifs

- Conclusion de conventions de

partenariats opérationnels

- Production de procédures

- Mise en place d’organes de coordination

au niveau national, régional et local

- Elaboration de circulaires conjointes

Axe 3 : Renforcement des actions de prévention, d’é ducation à la

santé, de dépistage des maladies.

Résultats attendus Actions

Résultat 1 : Les

connaissances et les

compétences des

élèves et des

étudiants en matière

de santé et de mode

de vie sain améliorées

- Insertion de modules d’information en matière de

santé et de mode de vie sain au niveau du curricula

adapté pour chaque niveau

- Renforcement de la composante santé au niveau

des clubs scolaires

-Institutionnalisation de la célébration de toutes les

journées nationales et internationales de la santé

- Renforcement du rôle des Espace Santé Jeunes

dans l’éducation à la santé en milieu scolaire

- Élaboration et diffusion de supports éducatifs

7

Axe 5: Renforcement des compétences des différents intervenants

impliqués dans le domaine de la santé scolaire et U niversitaire.

Résultat attendu Actions

Résultat 1 :

Le personnel des départements

ministériels concernés, à tous les

niveaux, sont formés/informés des

problématiques de santé et

d’éducation, des programmes mis

en œuvre, des méthodes à utiliser

en vue d’améliorer la réussite, le

bien-être et la santé des élèves et

des étudiants…

- Elaboration de modules d’éducation à

la santé physique, mentale et sociale

des enfants et des jeunes

- Dispensation de la formation auprès

des intervenants en matière de santé

scolaire

- Développement d’un plan d’action de

formation continue commune aux

différents intervenants dans le domaine

de la SSU

Axe 6: Renforcement de l’évaluation, des études et de la recherche

Résultats attendus Actions

Résultat 1 : Suivi périodique et

régulier des activités du

programme de SSU assuré à

tous les niveaux

Résultat 2 : Partenaires

informés et

décisions à entreprendre

éclairées

Résultat 3 : Données

épidémiologiques et

comportementales relatives à la

santé des enfants, des

adolescents et des jeunes

disponibles et mises à jour

- Révision et allégement du Système

Informatique actuel du programme

- Développement d’une base de données

informatisée sur la santé scolaire et

universitaire

- Production et diffusion d’un rapport annuel

sur l’état de santé de la population scolaire et

universitaire

- Planification et développement de

recherches spécifiques y compris sur les

problèmes de santé récemment apparus

- Intégration de la santé scolaire et

universitaire dans les travaux de

recherche des universités et des

instituts

8

4. RAPPORTS D’INFORMATION SUR LA MEDECINE SCOLAIRE

EN FRANCE [6,7] :

Nous avons estimé qu’il est très important d’attirer l’attention au rapport n°

3968 de novembre 2011 de l’assemblé nationale française déposé par le

comité d’évaluation et de contrôle des politiques publiques portant sur la

médecine scolaire, dont voici un résumé de sa synthèse :

a médecine scolaire est à nouveau à la croisée des chemins. L’écart n’a

jamais été aussi grand qu’aujourd’hui entre les missions qui lui sont

confiées, de plus en plus nombreuses, et ses ressources, qui, après avoir

connu un renforcement au début des années 2000, connaissent désormais une

phase de décrue démographique majeure.

Pour comprendre les raisons d’une telle crise, le Comité d’évaluation et de

contrôle de l’Assemblée nationale a décidé d’inscrire ce thème à son programme

de travail et a sollicité sur ce sujet l’assistance de la Cour des comptes.

Au vu des conclusions de l’évaluation rendue par la Cour des comptes,

confortées par leurs propres investigations sous la forme d’auditions, de

questionnements écrits et de missions sur le terrain, les rapporteurs ont constaté

que la médecine scolaire, prenant acte de l’évolution du champ de la santé à

l’école, avait su se mobiliser massivement pour permettre à l’éducation nationale

de relever au cours de la décennie qui vient de s’écouler, deux grands défis : la

scolarisation des enfants handicapés ou souffrant de maladie chronique et la

détection des troubles du langage et de l’apprentissage. De plus, la mission a

constaté qu’en leur qualité de professionnels de santé, les personnels infirmiers

de l’éducation nationale occupaient aujourd’hui un rôle majeur dans le dispositif

d’éducation à la santé et dans la prise en charge des situations de souffrance

psychiques dans les établissements du second degré.

Toutefois, cette réussite, obtenue sans l’octroi de moyens supplémentaires, a nui

à l’atteinte des objectifs officiellement assignés à la médecine scolaire, en

particulier à la réalisation de bilans de santé systématique en milieu scolaire. De

plus, si la mission parlementaire a pu vérifier que l’intervention des personnels de

santé s’inscrivait dans le cadre de plusieurs politiques publiques qui sont toujours

au cœur des préoccupations des pouvoirs publics, elle a aussi constaté que les

textes qui régissent cette action sont anciens et ne sont plus en mesure de

replacer les tâches attendues de la part de ces personnels dans une architecture

d’ensemble.

L

9

Ce phénomène de dilution des enjeux est particulièrement perceptible dans le

domaine de la politique sanitaire, qui, bien qu’elle ait fait l’objet d’un renforcement

par le Législateur en 2007, est souvent perçue par le ministère de l’Éducation

nationale comme une simple politique d’appui à la politique éducative menée par

celui-ci.

Enfin, la mission parlementaire a relevé, à l’instar de la Cour des comptes, que

les fonctions de pilotage de la médecine scolaire étaient assumées par un

système trop centralisé qui ne donnait pas à celle-ci l’autonomie nécessaire et la

capacité de s’adapter à la nature des enjeux de santé actuels. L’analyse menée

par la Cour des comptes a en effet montré que le pilotage assuré par

l’administration centrale de l’éducation nationale s’avère déconnecté de la réalité

des besoins sanitaires tandis que les services rectoraux, concentrés autour de

l’objectif de réussite scolaire assigné à l’école, mobilisent peu de moyens pour

les activités qui ne concourent pas directement à cet objectif.

Au moment où l’affirmation d’une politique de prévention conduit à donner une

place plus grande à la coordination des acteurs de santé et à la prise en compte

du caractère pluridisciplinaire des questions de santé, la responsabilité de l’école

à l’égard de la santé des élèves scolarisés, bien que subsidiaire par rapport à la

responsabilité parentale, demeure essentielle dans trois aspects :

– en liaison avec l’objectif de réussite scolaire de l’école, dont la santé est un

déterminant, l’école a la mission de dépister les problèmes de santé des élèves

susceptibles d’entraver leur scolarité et de faciliter l’insertion des enfants

souffrant d’une maladie ou d’un handicap dans l’école ;

– la mission éducative de l’école intègre l’objectif de rendre les enfants

autonomes et responsables à l’égard de leur propre santé ;

– institution publique, l’école est non seulement un relais mais surtout un acteur à

part entière des politiques de santé menées par l’État en direction des élèves

dont elle a la charge.

Les personnels de santé scolaire sont des acteurs indispensables à la réalisation

de ces missions et, s’interrogeant sur les moyens de garantir leur avenir, les

rapporteurs ont la conviction, même si la présence en France d’une quinzaine

services municipaux de santé scolaire montre l’intérêt de formes d’organisation

alternatives, que c’est au sein des services de l’État que la médecine scolaire

sera le plus à même de relever ces défis.

Face au constat que la situation dégradée dans laquelle la médecine scolaire est

aujourd’hui trouve sa cause profonde dans les carences de la prévention

sanitaire autour de l’enfant – insuffisance des moyens mis en œuvre et

10

coordination des acteurs sanitaires globalement médiocre –, les rapporteurs

considèrent que les solutions à la crise actuelle sont à replacer dans le cadre

d’une politique globale de renforcement de la préve ntion autour de l’enfant ,

qui se développerait selon les axes suivants :

- l’amélioration du pilotage de la politique de santé et de prévention en faveur des

enfants et des adolescents;

- l’inscription de la promotion de la santé dans le code de l’éducation comme une

mission à part entière de l’école;

- le renforcement de la lutte contre les inégalités de santé ;

- une réforme du pilotage ministériel de la médecine scolaire ;

- le renforcement de la coordination entre les médecins de prévention par le

développement de leurs liens professionnels au travers d’un cadre statutaire

commun.

Des mesures urgentes sont nécessaires pour revalori ser la profession de

médecin scolaire en vue de reconstituer très rapidement un vivier de candidats

à cette carrière, dans le respect du cadre très contraint qui s’impose aujourd’hui à

nos finances publiques.

Ces recommandations s’appuient notamment sur les conclusions de la

contribution de la Cour des comptes à l’évaluation de la médecine scolaire

demandée par le Comité d’évaluation et de contrôle. [6,7]

11

II. CADRE REFERENTIEL :

1. Evaluation d’implantation d’une intervention [8-10,23] :

Selon A.P Contandriopoulos et ses collaborateurs: « une intervention est

constituée par l'ensemble des moyens (physiques, humains, financiers,

symboliques) organisés dans un contexte spécifique, à un moment donné

pour produire des biens ou des services dans le but de modifier une

situation problématique ».

L'implantation: Action d'implanter (installer, instaurer, établir, insérer..),

peut être définie comme le transfert au niveau opérationnel d'une

intervention.

a. Analyse d'implantation:

Il n'existe pas de consensus sur la définition de l'analyse d'implantation.

En général, on la considère comme étant une étude évaluative du

processus qui s'attache à analyser les conditions de mise en œuvre d'une

intervention. Pour J.L Denis et F. Champagne, l'analyse d'implantation

consiste à déterminer l'ensemble des facteurs organisationnels ou

contextuels qui influencent les résultats obtenus suite à l'introduction d'une

innovation. Les auteurs ont précisé que le degré de mise en œuvre d'une

intervention dessine la variable dépendante qui est mise en relation avec

les caractéristiques contextuelles du milieu d'implantation (Yeaton et

Seachrest 1985). L'analyse d'implantation permet de mieux comprendre

donc ce qui explique les variations d'une intervention d'une part, et de

déterminer d'autre part, dans quels milieux une implantation intégrale de

l'intervention semble plus plausible (Champagne, Contandriopoulos et

Denis 1990). Conceptuellement, l'analyse d'implantation s'articule autour

des trois questions suivantes:

Quelle est l'influence du milieu d'implantation sur le degré de mise en

œuvre de l'intervention ? (composante 1).

En quoi les variations dans la mise en œuvre de l'intervention influencent-

elles les effets observes? (composante 2)

Quelle est l'influence de l'interaction entre le milieu d'implantation et

l'intervention sur les effets observés? (composante 3).

12

L'analyse d'implantation est une analyse de l'influence des facteurs

organisationnels et contextuels sur l'implantation et les résultats obtenus

suite à l'introduction d'une intervention.

La composante 1 cherche la description de la mise en œuvre (évaluation

normative) et une analyse de l'influence des contextes sur l'intégrité de

l'implantation.

Les composantes 2 et 3 visent à expliquer les effets observés. La

littérature, dans le cadre des modèles de changement organisationnels,

s'est également penchée de façon très poussée sur les modèles qui

définissent les perspectives sur les déterminants de la réussite ou de

l'échec du changement.

b. Les modèles d'analyse d'implantation d'une inter vention:

La mise en œuvre d'une intervention implique nécessairement un

processus de changement dans les organisations. La littérature sur le

changement sert de guide à l'analyse d'implantation. La littérature, dans le

cadre des modèles de changement organisationnels, s'est également

penchée de façon très poussée sur les modèles qui définissent les

perspectives sur les déterminants de la réussite ou de l'échec du

changement. Champagne et Dénis en ont ainsi identifié une dizaine parmi

lesquels cinq sont les plus utilisés: le modèle rationnel, le modèle de

développement organisationnel, le modèle psychologique, le modèle

structurel, le modèle politique et le modèle contingent.

- Le modèle rationnel

Appelé aussi "modèle de planification et du contrôle". Elle représente la

conception traditionnelle du changement planifié dans l'organisation. Ce

modèle considère que dans une organisation, c'est le sommet stratégique

uniquement qui pense et donne des directives qui seront exécutées par la

base. Selon ce modèle hiérarchique, le changement sera implanté

adéquatement s'il a été bien planifié et si les procédures planifiées ont été

suivies. Ainsi, les plans sont communiqués aux agents d'exécution de

manière adéquate pour que leurs comportements soient conformes aux

attentes des gestionnaires.

13

- Le modèle de développement organisationnel

Contrairement au modèle précédent-ce modèle préconise que la

décentralisation des décisions, la communication entre les différents

niveaux de l'organisation et le style participatif dans la gestion, sont autant

d'outils nécessaires pour la réussite de l'implantation du changement au

sein de l'organisation.

Mais, Ce modèle, comme dans le cas du modèle rationnel, est beaucoup

plus normatif qu'analytique ce qui le rend inadapté pour détecter tous les

facteurs explicatifs du succès ou de l'échec de l'introduction d'une

intervention.

- Le modèle psychologique

Cette perspective psychologique sur le changement dans les

organisations est cohérente avec la documentation sur le changement des

attitudes et la relation attitudes- comportements (Fishbein et Ajzen, 1975

cité par Champagne F). Elle repose sur le fait que les individus acceptent

ou résistent au changement selon leurs croyances et leurs attitudes.

Malgré leur adhésion de principe, les acteurs de l'organisation résistent à

tout changement qui vient perturber leurs modes habituels d'action. Ils ont

en général des modes conservateurs d'action et une capacité limitée de

s'adapter aux nouvelles situations (Norman, 1986, cité par Champagne et

Denis, 1990).

D'après ce modèle et selon le même auteur, pour un contexte favorable à

l'implantation d'une intervention dépendra de trois facteurs :

- l'absence de l'écart entre les modes habituels d'action et les

exigences de l'intervention,

- la mise en place d'un processus d'échange entre les membres

concernés de l'organisation,

- l'instauration de mécanismes de renforcement des nouvelles

normes de l'intervention recherchée.

Cette approche présente un attrait conceptuel évident mais elle garde une

limite capitale. Son fondement théorique, qui repose sur une relation

hypothétique entre les attitudes et les comportements, est très

controversé (Schuman-Johnson, 1976, cité par champagne 1990), Il y a

14

également peu d'évidences empiriques sur l'impact des résistances

individuelles vis-à-vis de l'implantation d'une intervention lorsque

l'ensemble de l'environnement organisationnel la supporte.

- Le modèle structurel

Le modèle structurel est essentiellement analytique. Il est représentatif

d'une part importante des études réalisées dans le domaine de

l'implantation. Selon ce modèle d'analyse, les organisations qui arrivent à

se distinguer des autres en matière d'implantation avec succès des

interventions innovantes, possèdent des caractéristiques que Denis et

Champagne ont regroupées en trois catégories.

- Les attributs organisationnels tels que la taille de l'organisation, la

centralisation, la formalisation et le niveau d'expertise, etc.

- Le contexte organisationnel qui est en rapport essentiellement avec le

degré de compétition, l'aisance organisationnelle, le degré d'urbanisation,

etc.

- Les caractéristiques des gestionnaires tels le siège du contrôle (locus of

control), l'attention accordée à l'innovation, l'orientation cosmopolite ou

locale.

Les résultats des études réalisées selon cette approche demeurent

instables, ce qui rend difficile de poser un jugement sur les relations entre

certaines caractéristiques structurelles et l'implantation de l'intervention.

- Le modèle politique

Il met l'emphase sur les enjeux politiques et les intérêts personnels des

acteurs, qu'ils considèrent comme facteurs déterminants de l'échec ou de

la réussite de l'implantation d'une intervention. Le processus de

changement est marqué par une négociation continue entre les intérêts

des différents acteurs en cause.

En effet, selon cette approche, les difficultés liées à l'implantation d'un

changement ne dépendent pas d'une inefficacité du processus de

planification ou du système de contrôle, comme il a été avancé par le

modèle rationnel, mais plutôt de la poursuite par des acteurs influents

dans l'organisation d'intérêts particuliers. L'influence de ces acteurs

provient évidemment du pouvoir qu'ils détiennent au sein de l'organisation.

15

Selon le modèle politique, les acteurs internes et externes de

l'organisation ont des stratégies plus ou moins cohérentes avec les

caractéristiques du changement proposé. Le degré de cohérence entre les

finalités du changement et le projet stratégique d'un groupe ou d'un acteur

détermine le soutien qu'il accorde au changement. Le rôle du gestionnaire

dans un processus politique de changement en est un, principalement de

mobilisateur et de négociateur, pour gagner le support des membres

externes et internes de l'organisation pouvant influant le processus de

changement (Denis et Champagne 1990).

- Le modèle contingent

Proposé par Dénis et Champagne, Il est basé sur la combinaison de deux

approches: politique et structurel. Selon ce modèle, « le processus

d’implantation d’une intervention doit être avant tout abordé selon une

perspective politique, il subit toutefois, les pressions d’une contingence

structurelle ».

Ce modèle est le mieux adapté à l’analyse d’implantation des innovations

au niveau des organisations modernes et complexes.

2. La gestion du changement dans une organisation d e santé

[10,11]

On pourrait s’attendre intuitivement à ce que les organisations de santé

aient encore plus de difficultés à implanter des changements mais la

documentation est plutôt ambiguë à ce sujet. Ainsi, en tant

qu’organisations publiques, les organisations de santé adoptent des

processus de décision plus laborieux et tortueux, plus turbulents et

conflictuels. Leur caractère d’organisations professionnelles renforce

encore plus ces caractéristiques du processus de décision. Bien que,

logiquement, cela puisse être associé à un plus grand nombre d’échecs, il

semble que ce ne soit pas le cas si des processus de décision adaptés et

appropriés sont utilisés.

Un changement est réussi lorsque les effets attendus sont obtenus sans

effets pervers trop importants; on peut assister 1) à un échec de décision

lorsque le besoin ressenti de changement n’entraîne pas la décision de le

réaliser; 2) à un échec d’implantation lorsque la décision d’intervenir ne

16

mène pas à une mise en œuvre adéquate du changement; 3) à un échec

de la théorie de l’intervention lorsqu’une mise en œuvre adéquate ne

permet pas de produire les effets attendus. L’expérience des systèmes et

des organisations de santé au Canada dans l’implantation de

changements est évidemment très variée. La réforme de la première ligne

et l’intégration verticale des soins autour de la première ligne sont

certainement des échecs de décision majeurs dans le système de santé

canadien. L’implantation de la régionalisation dans la plupart des

provinces et l’établissement des CLSC au Québec peuvent être

considérés comme des échecs d’implantation. Les fusions généralisées

d’hôpitaux au cours des dernières années de même que l’introduction d’un

co-paiement pour les bénéficiaires de l’assurance médicaments au

Québec en 1996 sont des exemples probants d’échecs de la théorie

d’intervention.

On peut regrouper les différents écrits et les recherches sur le

changement en une dizaine de perspectives. Toutes ces perspectives

coexistent actuellement. Elles ont été prédominantes dans les écrits

scientifiques à différents moments. La popularité dont elles jouissent dans

la presse populaire et auprès des praticiens ne correspond pas

nécessairement à celle que leur accordent les chercheurs.

- Selon les théories de la complexité, le changement sera encouragé

en favorisant la complexification de l’organisation interne, la

communication et la participation, de façon à stimuler l’auto-

organisation, l’adaptation à la diversité environnementale et

l’apprentissage.

- Selon les gurus, le changement est normal, inévitable et urgent et il

peut être géré par des leaders compétents et efficaces. Les recettes

de compétence dans la gestion du changement représentent ici des

jumelages variés de plusieurs modèles de changement sur chacun

desquels les auteurs peuvent mettre un accent différent. Globalement,

les leaders doivent être entrepreneurs, visionnaires, stratèges,

aventureux et rester à l’affût des crises et des opportunités (modèle de

gestion stratégique). Ils doivent faire preuve de prévoyance et

programmer et planifier le changement avec soin et attention (modèle

17

rationnel). Ils doivent être des leaders charismatiques et de fins

psychologues capables de vaincre les résistances de leurs troupes

(modèle psychologique). Ils doivent être humains, favoriser la

participation et habiliter les opérateurs (modèle de développement

organisationnel). Ils doivent privilégier des structures souples, flexibles,

qui peuvent facilement s’adapter aux contingences (approche de

contingence structurelle). Enfin, ils doivent être d’habiles négociateurs,

aptes à mettre en place les coalitions gagnantes (modèle politique).

Les perspectives sur les déterminants des échecs du changement sont

donc multiples et variées. Nous avons cependant très peu de preuves

scientifiques sur leur efficacité relative. Les modèles rationnels et de

gestion stratégique ont certainement une bonne validité apparente, mais

on ne connaît pas vraiment leur efficacité réelle. Les modèles de

développement organisationnel et d’apprentissage individuel

(psychologique) ont fait l’objet d’un plus grand nombre d’études et

semblent reposer sur des bases solides. Cependant, les évaluations

rapportent des taux de succès très variables, indiquant que le pouvoir

explicatif et prescriptif de ces modèles reste limité. Les modèles

structurels, politiques, écologiques et institutionnels semblent fournir des

explications robustes aux échecs d’implantation, mais les enseignements

qu’on peut en tirer pour l’action et la gestion du changement demeurent

fragiles. Enfin, les modèles de l’apprentissage organisationnel et de la

complexité semblent prometteurs et théoriquement bien fondés; ils ont

toutefois été très peu utilisés jusqu’à maintenant pour guider l’implantation

du changement dans les organisations.

L’impression générale qui se dégage de la littérature scientifique est que

le changement est un phénomène complexe, peu prévisible, qui doit faire

intervenir un large éventail d’agents et de pilotes du changement dont les

rôles et l’implication peuvent varier dans le temps. Pour des organisations

complexes, le fonctionnement en système complexe d’action et

d’adaptation et l’apprentissage collectif à travers l’action et

l’expérimentation semblent nettement améliorer la propension des

organisations à implanter le changement. De plus, il est plausible qu’une

18

série de facteurs liés à la préparation et à la programmation du

changement, à la considération des aspects sociocognitifs et émotifs, à la

structure et à la dynamique politique, influent aussi sur le succès de

l’implantation.

Nous proposons une modélisation des facteurs à considérer pour produire

des changements dans les organisations qui reflète notre synthèse. Cette

modélisation nous permet de faire valoir que, pour améliorer la capacité

de gérer le changement dans le système et les organisations de santé au

Canada, certaines initiatives à court terme sont essentielles.

a) Pour réduire la prévalence des échecs de décision :

1. Promouvoir auprès des décideurs et des gestionnaires du système et

des organisations de santé une culture qui valorise tant l’expérimentation,

le changement et le risque que l’obligation de rendre compte (cela

suppose un changement important dans la conception de la

responsabilité, un décideur responsable est celui qui voit dans l’erreur une

possibilité d’apprentissage et non une faute à sanctionner).

2. Promouvoir la valorisation de l’autonomie de pensée et de l’initiative

des gestionnaires du système (pour cela, il faut que les gestionnaires

acquièrent des capacités cognitives nouvelles leur permettant d’apprécier

la complexité et d’adopter, par rapport à leur décision, une attitude

réflexive).

3 Porter une attention particulière aux systèmes d’incitation dans nos

organisations publiques de santé (incitation à la fois économique et

symbolique). Ces systèmes devraient, entre autres, permettre d’orienter

les décideurs et les gestionnaires vers la performance à moyen et à long

termes des systèmes et des organisations.

b) Pour réduire la fréquence des échecs d’implantation :

4. Encourager et donner la priorité à l’établissement dans nos

organisations de santé d’un climat de confiance et d’une saine implication

des employés et des professionnels qui y œuvrent (de façon à ce qu’il y

ait des espaces où l’expérimentation soit possible et légitime).

19

5. Promouvoir la valorisation et la mise en œuvre de processus

d’apprentissage individuels et collectifs.

6. Encourager l’adoption de structures à la fois flexibles, fortement

intégrées et complexes.

7. Promouvoir une reconceptualisation du rôle du gestionnaire dans la

gestion du changement : de contrôleur à facilitateur, d’acteur central à

participant dans un processus collectif.

c) Pour réduire les échecs des théories de l’intervention :

8. Encourager la valorisation de l’utilisation des connaissances

scientifiques dans la décision, à tous les paliers de gestion du système et

des organisations de santé (en portant une attention particulière à

l’interdisciplinarité).

20

METHODES

1. Design de l’étude :

Notre étude est une étude qualitative à visée évaluative, autour de cas

multiples avec des niveaux d’analyses imbriqués.

Les méthodes appropriées pour analyser l’implantation d’un programme

[10] sont principalement les études de cas (Yin 1989).

Nous avons visé de comprendre l’écart entre ce qui a été planifié,

concernant l’éducation sanitaire au niveau de la SNSSU, et ce qui a été

réalisé réellement au niveau du terrain. Et quels sont les facteurs

contextuels qui ont facilité ou entravé ce processus complexe

d’implantation ?

L’intérêt du choix de ce design est qu’il nous permet d’éviter de commettre

l’erreur de troisième type, si on évalue les effets d’une intervention dont

l’implantation a été insuffisante et qui n’a pas eu donc la chance de faire

ses preuves sur le terrain [8] .

2. Lieu et période de l’étude :

Elle a été menée au niveau des établissements de santé et des

établissements scolaires publics, concernés par l’IES, de la région de

RSZZ, entre les mois de mars et mai 2014. Le choix de la région RSZZ

était à cause de la faisabilité de l’étude.

3. Modèle conceptuel :

L’implantation de la SNSSU est un processus complexe qui nécessite

l’intervention de plusieurs acteurs différents, à des niveaux de

responsabilité différents et de plusieurs départements ministériels. Et

pour pouvoir déterminer ces facteurs explicatifs, nous avons procédé à

une lecture soigneuse des différents modèles théoriques de Jean- louis

Denis et François Champagne, répertoriés dans la littérature [8-11,24] , et

engagé une réflexion sur les stratégies potentielles des acteurs impliqués

et les différentes interactions. (Figure 1)

21

Figure 1 : Modèle d’analyse de l’implantation de De nis et

Champagne .

4. Dimensions étudiées :

Les dimensions étudiées peuvent être regroupés, selon le modèle

conceptuel de l’étude, en :

- facteurs rationnels : qualité de la planification, le suivi et contrôle des

chefs hiérarchiques),

- facteurs organisationnels (le niveau d’expertise, la formalisation, la

collaboration, la supervision, la coordination et la communication),

- facteurs liés aux gestionnaires (leadership, le style de gestion,

l’innovation, la formation, les compétences en communication),

Facteurs rationnels :

qualité de

planification, suivi et

contrôle des chefs

hiérarchiques

Facteurs

environnementaux :

partenariat avec société

civile, associations des

parents d’élèves,

urbanisation

Facteurs liés aux gestionnaires :

leadership, style de gestion,

innovation, formation,

compétences en

communication.

Facteurs psychologiques :

motivation, implication,

attitudes.

Degré de mise en

œuvre

Facteurs

politiques :

syndicats,

responsables,

élus locaux

Facteurs organisationnels:

niveau d’expertise,

formalisation, collaboration,

supervision, coordination et

communication

22

- facteurs environnementaux (partenariat avec société civile, associations

des parents d’élèves, urbanisation…),

- facteurs psychologiques (motivation, implication, attitudes),

- facteurs politiques (syndicats, responsables du MS et du Ministère de

l’Education Nationale (MEN) et responsables locaux).

5. Population cible :

Notre population cible était les professionnels de santé (PS) qu’ils soient

gestionnaires du programme au niveau des quatre Services

d’Infrastructures et des Activités Ambulatoires Provincial (SIAAP) des

provinces de la région, au niveau de la direction régionale de la santé

(DRS) et de la direction de la population (DP), ou qu’ils soient au niveau

opérationnel : les PS intervenants au niveau des centres de santé (CS) ;

et aussi les directeurs des établissements scolaires, les responsables des

bureaux de santé scolaire et sécurité humanitaire (BSSSH) aux

délégations du MEN et son académie régionale.

6. Echantillonnage :

Nous avons procédé par un échantillonnage non probabiliste au choix

raisonné qui couvre les deux milieux urbain et rural, jusqu’à atteindre un

niveau de redondance et de saturation.

Nous avons opté, pour débuter l’étude, à visiter tous les SIAAP et tous les

bureaux de santé scolaire au niveau des délégations du MEN ; puis nous

avons enchainé par visiter deux centres de santé par chaque SIAAP en

fonction de leur performance liée au programme, ainsi que deux

établissements scolaires par délégation du MEN en fonction de l’effectif

des élèves et de proximité au CS.

Nous avons clôturé l’étude par la visite de la DRS, l’académie régionale

du MEN et la division de la santé scolaire et universitaire au niveau de la

DP.

23

7. Outils de collecte de données :

Nous avons triangulé trois outils pour collecter les données.

Analyse documentaire : nous avons consulté les rapports mensuels et

trimestriels à différents niveaux (local, provincial et régional), les plans

d’actions, les procès verbaux existants des réunions réalisées, les notes

administratives.

Observation directe : des locaux destinés aux séances éducatives aux

niveaux des établissements scolaires visités, des différents tableaux

d’affichage ainsi que des supports éducatifs et du matériel utilisés. Nous

avons prévu d’assister à la célébration de la semaine nationale de la santé

scolaire (SNSS) et à des réunions. (Annexe 1)

Entretiens semi directifs avec les différents acteurs, à la base d’une

grille d’entretien préétablie et pré testées avec plusieurs thèmes (Annexe

2,3).

8. Validité de l’étude

La représentativité de notre échantillon n’est pas exigée car notre objectif

est d’étudier et de comprendre en profondeur un processus complexe

dans son contexte réel et non pas la généralisation des résultats. Après

une revue de littérature nous avons opté pour l’appariement du modèle

conceptuel de Denis et Champagne. Pour la collecte des données, notre

étude est fondée sur la triangulation entre l’observation directe, les

entretiens semi dirigés et la consultation de documents. [9]

9. Considérations éthiques

Avant chaque entretien, nous avons expliqué le but et le protocole de

l'étude, le rôle des participants, leur droit de se retirer sans obligation ni

pénalisation. Les mécanismes du respect de l'anonymat et de la

confidentialité et le devenir des résultats générés à la fin de cette étude,

sont clairement présentés à chaque personne colligée afin d'obtenir son

consentement libre et éclairé.

24

10. Analyse des données qualitatives

Après avoir dépouillé et regroupé le corpus de données collectées

(entretiens/observations/documents) sous un texte accessible à l’analyse,

les données ont été ensuite codifiées en suivant une procédure close et

fermée, dans laquelle la grille d’analyse (Annexe 4) est prédéfinie avant

l’étude.

Consécutivement, le texte est découpé en morceaux puis des catégories

lui sont attribuées selon un codage double utilisant à la fois l’unité

syntaxique (les phrases elles mêmes) et l’unité sémantique (les idées

exprimées). Après, prend place le traitement des données qualitatives

selon un point de vue sémantique. Ensuite, une analyse verticale et autre

transversale ont été réalisées selon une approche empirique qui repose

sur une compréhension approfondie des données et sur une démarche

itérative qui organise un va et vient entre les informations recueillies et

l’analyse. En fin, les résultats ont été interprétés et commentés de façon

factuelle en fonction des thèmes abordés. [9,25]

25

RESULTATS

Du côté du MS, nous avons réalisé 23 entretiens avec 26 professionnels

de santé dont 6 gestionnaires (chef de service ou responsable du PNSSU

régional ou provincial) et 20 praticiens y compris les médecins chefs des

CS, les infirmiers chefs et les médecins et infirmiers intervenants (Annexe

5).

Du côté du MEN, nous avons entretenu avec 10 intervenants dont les 5

responsables des BSSSH, ainsi que 4 directeurs d’établissements et un

recteur. (Annexe 6)

I. DEGRE DE MISE EN ŒUVRE :

Voici nos constats selon différents plans : organisationnel, partenarial,

ressources, activités.

1. Plan organisationnel :

a. Désignation assurée des médecins et des animateurs points

focaux, régional et provinciaux, responsables du pr ogramme :

Cette désignation est faite en réponse à la circulaire ministérielle n°

434/DP du 22 mars 2011.

b. Un médecin responsable du programme n’est plus opér ationnel

depuis environ une année :

Il est démotivé après avoir raté un concours pour les postes de

responsabilité. Ses attributions sont provisoirement assurées par le

médecin chef du SIAAP.

c. Les médecins points focaux provinciaux sont tous expérimentés :

Ils ont une ancienneté de plus de 10 ans au niveau des CS.

d. trois animateurs sont expérimentés et un seul nouve au :

Ils sont tous des infirmiers diplômés d’Etat. Cependant, un parmi eux

partira à la retraite en 2014.

26

e. La majorité des points focaux assurent d’autres act ivités ou

programmes.

Le point focal régional s’occupe, entre autre, de plusieurs activités d’ordre

social.

f. Le responsable régional ne dispose pas de bureau fi xe pour

assurer ses attributions.

g. L’académie régionale du MEN et ses délégations prov inciales

disposent, chacune, d’un responsable du bureau de B SSSH.

Ces bureaux s’occupent des activités de la santé scolaire (Visite Médicale

Systématique (VMS), Visite de Classe par l’Infirmier, SNSS, séances

d’Information et Education pour la Santé (IES), contrôle d’hygiène des

établissements), mais aussi des assurances et accidents en milieu

scolaire.

h. ces derniers responsables sont expérimentés en clas se et en

gestion sauf pour une délégation , où le poste est assuré par un

cadre administratif nouvellement recruté.

i. Ils ne sont pas assistés par un deuxième cadre comm e prévu au

projet 13 au programme d’urgence du MEN.

j. Le départ du médecin scolaire initialement recruté à l’académie

vers un service central du MEN.

k. L’organisation opérationnelle au niveau des CS pren d deux

aspects : plein temps et temps partiel (roulement).

Dans 2/7 CS, un seul médecin, assisté par une infirmière s’occupent

uniquement du programme à plein temps , il assure la VMS, les séances

éducatives, la prise en charge des élèves référés par les directeurs des

établissements scolaires en plus de la délivrance des certificats de

dispense de l’exercice physique. Pour les infirmières, elles assurent de

temps en temps des activités de soins.

27

« … les gens du MEN préfère notre façon de faire car c’est plus stable. Un

autre visage chaque fois, ça il le déteste… » a dit un médecin. En effet,

les directeurs l’ont confirmé.

Dans les 5/7 autres, malgré la désignation d’un médecin comme point

focal, un roulement est adopté pour couvrir les activités du programme.

Les infirmiers assurent le programme en entier tout en aidant, entre

temps, dans d’autres activités de soins.

l. les enseignants de la science de vie et de terre (S VT) assurent

volontairement la coordination des activités de l’é ducation

sanitaire au sein des clubs de santé. Ils sont assistés parfois par

ceux de l’éducation féminine.

2. Plan partenarial :

a. Absence de mise en place du comité de coordinati on et de suivi, ni

régional ni provinciaux :

Une convention cadre de partenariat (CCP) a été signé en juin 2012 entre

les cinq ministères concernés qui vise à renforcer la collaboration, la

coordination et le partage des connaissances entre les différents secteurs

dans le domaine de la santé scolaire et universitaire et la santé des

jeunes.

Selon la CCP, des comités de coordination et de suivi ont été prévus aux

niveaux central, régional et provincial. La présidence, la coordination et le

secrétariat sont accordé au MS aux niveaux régional et provincial.

b. Une rencontre nationale est organisée :

Nous avons assisté à la deuxième rencontre nationale sur la santé

scolaire et universitaire et la promotion de la santé des jeunes, organisé le

26 mars 2014 sous le thème de « santé mentale : connaissances et

pratiques ». Elle était une occasion pour évaluer les réalisations et pour

élargir les partenaires au département de la formation professionnelle.

Cependant, nous avons noté une coordination exprimée à tous les

niveaux entre les acteurs du MS et ceux du MEN, sauf pour une seule

28

province où les procédures administratives exigées par la délégation du

MEN ont tendu les relations.

3. Plan des Ressources humaines et matérielles allo ués au

PNSSU :

a. Pénurie aggravée par une répartition inéquitable des ressources

humaines du MS :

Nous avons constaté une iniquité dans la répartition des PS (tableau 1).

« Cinq médecins couvrent plus de 80000 habitants alors que cinq autres

ne couvrent que 20000 seulement dans deux CS dans une même

délégation » a réclamé un PS.

Tableau 1: nombre d’élèves et des médecins de SS par province de la

région RSZZ en année scolaire 2012-2013.

Province ou

préfecture

Nombre de

médecins de

SSU

Nombre

d’infirmiers

de SSU

Nombre des

élèves des

collèges et

lycées

Nombre

élèves /

médecin de

SSU

Nombre

élèves /

infirmier

de SSU

Rabat 40 23 40753 1019 1772

Salé 30 28 78296 2610 2796

Skhirat-

Temara

30 22 43998 967 2000

Khemisset 36 49 41585 1155 849

Total région 136 122 204632 1505 1677

b. Absence de plan d’action de formation continue c ommune, ni au

niveau régional ni provincial :

Les 20 PS entretenus ont rapporté l’absence de formation continue

concernant le PNSSU pendant les deux dernières années.

29

« Même les réunions qu’on faisait au central, elles ne sont plus

organisées. On les considère comme une formation continue » a répliqué

un point focal.

Les intervenants du MEN n’ont bénéficié d’aucune formation continue en

la matière, excepté la réunion en mars 2014 sur les clubs de santé.

c. La majorité des établissements scolaires ont act ivé et équipé leur

club de santé :

En mars 2014, une réunion a été tenue à l’académie régionale en

coordination avec la DRS pour la généralisation de l’activation des clubs

de santé au niveau de tous les collèges et lycées de la région.

Cependant, nous avons pu observer un établissement scolaire qui n’a pas

encore activé son club de santé.

« Auparavant, l’activation ou non du club de santé est laissé à

l’établissement » a justifié le responsable.

Nous avons constaté les locaux et le matériel pour la vidéo projection. Ils

sont disponibles.

Nous n’avons pas souligné de problèmes financiers pour l’aménagement

des locaux pour les clubs pédagogiques ni pour l’achat de matériel de

vidéo projection.

« Dans le cadre du programme d’urgence du MEN, le budget ne pose plus

problème concernant l’éducation sanitaire, avec en plus l’appui des

associations des parents d’élèves » a éclairci un responsable du BSSSH.

Les autres responsables l’ont confirmé.

d. Les supports éducatifs sont disponibles en faib le quantité et

arrivent souvent en retard par rapport aux événemen ts :

«…Les chevalets, les CD, les affiches et autres supports sont diffusés,

mais le problème c’est qu’ils arrivent en retard par rapport à l’évènement

et en faible quantité en plus… » a réclamé un infirmier.

30

« …Certains supports ne sont plus adapté aux élèves des collèges et

lycées. Par exemple, le contenu des chevalets est très bien fait, mais les

élèves se moquent de nous quant on explique avec, il fallait le changer en

format électronique… » a réclamé un médecin chef de CS.

Certains PS ont élaboré leurs présentations en « power point » basé sur

les documents du MS.

Certains responsables provinciaux du PNSSU les ont élaborés et diffusés

aux CS pour faciliter la tâche aux PS.

e. la documentation n’est pas toujours diffusé jusq u’au niveau local :

Nous avons constaté que la diffusion des documents élaborés par la

division de la santé scolaire, n’atteignait pas tous les intervenants

opérationnels au niveau périphérique. Le même constat a été pour la

convention cadre de partenariat.

Par contre, la communication est définie comme action de transmettre et

de recevoir des informations. Aussi, nous avons remarqué un

cloisonnement entre les deux départements concernant ce partage de

documents.

f. Le système d’information allégé mais flou en mat ière d’éducation

pour la santé :

Au niveau du canevas du rapport des activités de santé scolaire, la

cinquième colonne concernant l’éducation sanitaire, indique le nombre de

séances et le nombre de bénéficiaires. Ce regroupement pour tous les

niveaux scolaires du préscolaire au secondaire ne nous a pas permis de

distinguer la part des collégiens et des lycéens de cette activité.

Par contre, dans la majorité des cas, les rapports des activités de l’IES

aux établissements scolaires visités sont envoyés régulièrement aux

délégations du MEN.

31

4. Plan activités d’IES :

a. Séances éducatives ont été déroulées selon le gu ide élaboré :

Elles sont réalisées souvent lors du passage au premier trimestre pour la

VMS ou lors d’un passage dédié uniquement à l’éducation pour la santé

pour certains CS ou lors de la célébration de la SNSS ou certaines

journées internationales. Elles sont intégrées au paquet d’activités de

l’équipe mobile pour le milieu rural.

En général, le nombre de bénéficiaires varie de 1 à 2 classes d’élèves

rarement 3, soit environ 40 à 60 élèves.

Nous avons pu assister à une seule séance animée par un médecin. Elle

a respecté le guide des activités y afférent.

« …en effet, l’équipe locale de santé scolaire assure des séances pour les

élèves, surtout au premier trimestre ou lors de la SNSS…mais la dernière

journée mondiale de lutte contre le tabac personne n’est venue. C’est nos

enseignants de SVT qui l’ont célébrée…» a confirmé un directeur.

Pendant l’année scolaire 2012-2013, 70% des élèves ont bénéficié de

séances de sensibilisation à Rabat, 97% à Khemisset, 60% à Skhirat-

Temara et 58% à Salé. L’objectif visé diffère selon chaque plan d’action

provincial, allant de 60% à 98%.

b. Plans d’action, provinciaux et régional, sont él aborés selon le

canevas du MS. Mais souvent, l’approche participati ve n’est pas

adoptée :

« …certains de nos partenaires ne constituent qu’un fardeau… » a

réclamé un médecin responsable.

« …il y a un manque de coordination entre nous… » a confirmé un

responsable du BSSSH.

32

c. Plans d’action du PNSSU sont rarement élaborés a ux CS :

« On n’en a pas besoin de l’écrire. D’ailleurs on ne peut pas le respecter

en matière d’IES à cause de nos engagements différents. On a une

habitude de travail…» a confirmé un médecin chef.

d. Plans d’action de l’équipe mobile sont élaborés, affichés aux

niveaux des CS du milieu rural.

e. La Célébration de la SNSS en 2014 est reportée :

Elle a été réalisée en mars 2012 sous le thème « l’exercice physique,

santé, prévention et réussite » et en avril 2013 sous le thème de santé

buccodentaire, au niveau de toute la région. Elle a été reportée en mois

de septembre pour l’année 2014. Le thème choisi est la santé mentale.

« le report de la SNSS est à cause de problème de logistique » a clarifié

un responsable.

Nous avons été contraints de ne pas pouvoir assister à cet événement

comme prévu pour observer directement son déroulement.

f. La célébration de quelques journées nationales e t internationales

a été réalisée :

Tous les directeurs rencontrés des établissements scolaires et les

coordonateurs de clubs de santé ont élaboré des plans d’action pour

célébrer certaines journées internationales, principalement celles

consacrées au VIH/SIDA, tabac, tuberculose ; mais la mise en œuvre

dépend de plusieurs facteurs complexes et a atteint la moitié.

« à cause des manifestations des élèves cette année contre le

programme dit Massar, nous n’avons pas pu respecter notre plan

d’action des activités parascolaires » a clarifié un directeur.

33

g. Le suivi de routine est assuré mais les réunions d’analyses des

performances n’ont pas été tenues et documentées :

L’élaboration de routine des rapports mensuels et trimestriels est toujours

respectée à tous les niveaux. Cependant, aux niveaux des provinces, les

réunions d’analyse des performances ne sont plus tenues qu’une fois par

an et dans le cadre général des autres programmes. Aucune réunion n’a

été tenue à la DRS entre les médecins responsables des 4 provinces et le

responsable régional du programme.

Il n’y a pas de suivi commun entre les deux départements.

Certaines délégations ne disposent pas de rapport d’activités de certaines

associations nationales partenaires du MS œuvrant dans le domaine de

l’éducation pour la santé.

« …nous envoyons chaque mois un rapport d’activité mais on ne reçoit

jamais de feed back ni de réunions pour discuter… » a réclamé un

infirmier.

II. FACTEURS CONTEXTUELS :

1. FACTEURS FACILITANT LA MISE EN ŒUVRE :

a. La conclusion de la convention cadre de partenar iat au niveau

central :

Les engagements de chaque département sont devenus clairs, avec la

mise en place d’un comité intersectoriel national qui est opérationnel.

b. Le volontarisme noté de certains intervenants :

« … celui qui ne croit pas à l’importance de la santé scolaire nous

considère comme des chômeurs…et ça nous blesse quand on entend ça

de nos confrères… » a réclamé un médecin plein temps.

« … les activités d’éducation sanitaire programmées au club de santé,

reste une affaire de conscience de chacun, ce que je ne veux pas, c’est

34

que ça chute après que je quitte. Je recommande que les activités

parascolaires soient obligatoires et institutionnalisées… » a déclaré un

directeur d’établissement.

Cette motivation personnelle est manifestée par la majorité des PS ainsi

que les acteurs du MEN.

c. L’expérience des points focaux

Nous avons débuté nos entretiens par un passage sur le parcours

professionnel des points focaux du MS. Ils ont tous une expérience de

plus de 10 ans aux niveaux des CS.

« … nous savons la charge du travail qu’ils subissent, il vaut mieux être

souple avec eux que de les perdre…» a dit un point focal.

La souplesse et la flexibilité en matière de planification et d’exécution,

avec les PS sont les approches adoptées par la majorité des

responsables au niveau des délégations du MS.

La rigueur est le climat prédominant au département du MEN.

d. Ressources matérielles sont disponibles aux étab lissements

scolaires

Les salles des activités parascolaires ont été équipées de matériel de

vidéo projection nécessaire.

2. FACTEURS ENTRAVANT LA MISE EN ŒUVRE :

a. Absence de pilotage dynamique :

L’absence d’officialisation du comité de coordination et de suivi, aux

niveaux régional et provincial, a constitué un facteur clé de la faible

gouvernance du PNSSU en général.

L’absence d’un plan d’action commun en a été une conséquence

manifeste.

35

Les réunions de suivi n’ont été tenus qu’une fois par an dans un cadre

général.

« … la région n’est pas encore debout sur ses pieds dans le domaine… »

a réclamé un point focal.

b. La communication et la coordination sont insuffi santes :

« … nous avons essayé de contacter les PS par mail, sans succès. La

majorité ne consulte même pas leurs boites… » a dit un responsable

provincial.

« … Le feed back est rarement assuré par les supérieurs… » a confirmé

un PS.

Nous avons soulevé plusieurs dysfonctionnements de la communication

interne du MS. La lenteur est le mot le plus fréquemment cité.

Le refus de la majorité des PS d’utiliser les nouvelles technologies

d’information et de communication (NTIC), le courrier électronique plus

précisément, est rapporté par les responsables.

Les téléphones fixe ou mobile n’ont pas été toujours disponibles.

L’absence de coordination est le terme le plus mentionné par les

entretenues pour décrire la relation avec les autres partenaires, à part le

MS et le MEN.

c. La négligence du PNSSU :

«… le programme n’était plus comme avant, il y a d’autres priorités

maintenant… » a répondu un infirmier plein temps.

Le mot « négligé » est la qualification la plus fréquente du PNSSU par les

PS.

d. Management autoritaire chez certains responsable s :

« …nos responsables (délégué et chef du SIAAP) n’assistent même pas

aux cérémonies organisées pour les départs en retraite… c’est honteux »

a réclamé un infirmier pour décrire l’appui des chefs hiérarchiques.

36

L’exigence d’autorisation de la délégation du MEN pour toute intervention

des PS, même urgente, a tendu le climat entre les deux partenaires.

e. Facteurs liés aux ressources humaines et matérie lles :

Il est inutile de rappeler la pénurie en PS en général et spécifiquement

ceux intervenant au PNSSU. En plus, le départ à la retraite des infirmiers

sans remplacement est constaté dans 3 CS. Ce qui a constitué un souci

majeur pour les autres professionnels.

En matière de motivation, la majorité des PS a considéré que la formation

continue et la reconnaissance des responsables, soient des facteurs

largement suffisants.

Au MEN, les directeurs ont rapporté que l’intégration des activités

parascolaires aux clubs de santé dans les heures du travail des

enseignants constituera une grande motivation pour eux.

Le retard de réception des supports éducatifs a affecté négativement

plusieurs événements importants en matière d’éducation pour la santé,

telle la célébration de la SNSS et les journées internationales.

f. Absence de formation continue

Le manque exprimé en formation continue est mentionné dans la plupart

des entretiens. Le besoin en formation en techniques d’animation et de

communication est venu en premier, suivi de la psychologie de

l’adolescent.

g. système d’information flou en matière d’éducatio n pour la santé

Nous avons constaté le respect des canevas du MS des rapports et des

plans d’actions avec des indicateurs de suivi contenant le pourcentage

des élèves ayant bénéficié de séances de sensibilisation. Cependant, cet

indicateur nous parait plus global car il regroupe l’ensemble des élèves du

préscolaire au secondaire, et moins précis car il ne reflète que la quantité

des bénéficiaires.

37

DISCUSSION

Notre étude a constaté que malgré l’expérience et le volontarisme de

certains acteurs et la disponibilité du matériel nécessaire au bon

déroulement des activités d’IES, nous avons pu souligner une absence de

pilotage dynamique du programme au niveau régional, accentué par

l’absence de mise en place du comité de coordination et de suivi, une

communication insuffisante, une pénurie des ressources humaines

aggravée par une répartition inéquitable et de l’absence de formation

continue.

Au niveau organisationnel, malgré la désignation de personnes

expérimentées, nous avons constaté un faible pilotage du programme.

Ceci aurait du, principalement, à l’absence d’officialisation du comité de

coordination et de suivi au niveau de la région et ses provinces. Nous

considérons que c’était le principal facteur qui a influencé négativement la

mise en œuvre escomptée. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

considère la bonne gouvernance comme étant un principal élément

constitutif d’un système de santé performant [12,21]. Cette bonne

gouvernance figure parmi les principes fondateurs de notre régime

constitutionnel au Maroc [13].

En plus, la stratégie sectorielle 2012-2016 du MS a confirmé la place

prioritaire [26] qu’occupe la santé des élèves et des jeunes en général.

Cependant, dans un contexte de pénurie des ressources humaines ,

avec une répartition inéquitable en plus, il est évident que les problèmes

de santé les plus graves et les plus urgents soient prioritaires. Cette

articulation du système de santé autour de programmes prioritaires,

appelée Fragmentation, est considérée parmi les obstacles qui mettent à

mal la réaction dudit système [14]. Cette iniquité serait une cause

d’insatisfaction et de démotivation pour certains des PS et parfois même

au gestionnaire. D’autant plus que chaque responsable assurait en

parallèle d’autres activités, ce qui affecterait probablement son rendement.

38

Dans un CS, l’organisation en unité de santé scolaire formée d’un

médecin plein temps et une infirmière à temps partiel nous parait une

expérience très intéressante à généraliser. Sa condition ne serait pas

uniquement la disponibilité des ressources humaines en effectif suffisant

mais leur engagement et leur dévouement en serait la clé principale de

réussite.

Le volontarisme exprimé par certains acteurs aurait facilité la mise en

œuvre de certaines activités mais en l’absence de motivation et de

reconnaissance, ils évolueraient probablement vers le burn-out considéré

comme « une pathologie de civilisation » [15].

L’affectation d’un médecin scolaire aurait permis plus de coordination avec

les PS. Mais, elle pourrait aussi être une source de plusieurs conflits

d’intérêts au sein de l’académie. Ce qui nous pousse à être prudents et

attentifs au jugement de ce facteur contextuel. Car même en France, les

médecins de l’éducation nationale rencontrés en cours d’une enquête [18]

ont fait part de leurs interrogations sur le dispositif français. En effet, bien

qu’ils aient une formation initiale de médecins et ont réussi un concours de

l’éducation nationale, ils considèrent que leur spécificité n’est pas

suffisamment reconnue.

L’organisation de la deuxième rencontre nationale, avec la présence

effective de cinq ministres, constitue un appui important aux décideurs

centraux. Ce qui pourra pousser les gestionnaires régionaux et locaux à

plaider pour mettre en place les organes de coordination et de suivi.

L’organisation d’une réunion à l’académie régionale du MEN pour

l’activation des clubs de santé a été une étape très encourageante pour

l’organisation, le suivi et la dispensation des activités d’IES, non

seulement par les PS mais aussi par les enseignants et par les pairs

aussi.

L’absence de tenue de réunions régulières, au sein de la région,

constituait un signe péjoratif d’une organisation défaillante du programme.

39

Ces réunions auraient été des occasions d’échanges, de motivation, de

réflexion commune.

Au niveau partenarial, nous considérons que les bonnes relations, en

général, entre les PS et ceux du MEN à différents niveaux, soient une

condition nécessaire mais insuffisante pour atteindre les objectifs

escomptés de la stratégie. D’autant plus que les plans d’action communs

nécessitant une approche participative, n’étaient pas élaborés. Ainsi, la

conclusion de convention de partenariat opérationnel au niveau

périphérique, nous parait fondamentale pour contribuer à améliorer les

performances des activités d’IES ainsi que tout le programme.

Contrairement à certaines régions du pays, où le comité régional de

coordination et de suivi est déjà mis en place. « À l’heure où se met en

place la régionalisation des politiques de santé, sous l’égide des agences

régionales de santé, il est essentiel que les services rectoraux de santé

scolaires puissent se positionner comme des acteurs en capacité

d’engager des partenariats actifs dans le domaine de la prévention

sanitaire ». [6]

La communication interne au niveau de la DRS et ses délégations a été

insuffisante, dans notre domaine d’étude, malgré la disponibilité des

nouvelles technologies probablement à cause de l’absence de formation

continue en la matière. La diffusion incomplète des documents élaborés, y

compris la convention cadre de partenariat, par le service central pourrait

nous indiquer indirectement du degré de celle-ci. « S’il est donc évident

que des réseaux, des passerelles sont indispensables, certaines

conditions doivent être réunies pour que ceux-ci puissent fonctionner. On

peut citer en particulier l’accord sur un objectif commun, le partage de

valeurs communes, la mise en place d’outils de communication et

d’information plus développées qui ne soient pas limitées à la simple

communication des chiffres d’activités ou des circulaires » [22].

Cette absence de formation continue pourrait aussi nous expliquer, entre

autres, la démotivation de certains intervenants [17,18]. Par contre,

ailleurs, la formation continue est en effet érigée au rang d’obligation

40

légale pour tous les médecins, quel que soit leur mode d’exercice, et

ceux-ci peuvent devoir faire valider leurs actions de formation

professionnelle continue par l’Ordre des médecins [6].

Nous avons constaté que la disponibilité des équipements et

l’aménagement des locaux ne suffisaient pas pour garantir des séances

éducatives régulières et dispensées selon les normes. Ce qui nous incite

à prendre soin du facteur humain en premier, par le biais de sa formation

et sa motivation [17,18].

Les contraintes d’emploi du temps des enseignants, des directeurs et des

PS constitueraient un obstacle sérieux. La réglementation du MEN ne

permet pas, à l’heure actuelle, aux enseignants d’intégrer les activités

parascolaires dans leur emploi du temps.

La défaillance en gestion de logistique dans le domaine, continuait

encore à causer de sérieux problèmes. Alors que, cette fonction d’appui

pourrait bien être objet de mutualisation entre les deux départements [19].

Le report de la célébration de la SNSS en a été une conséquence pesante

cette année. Elle pourrait, à elle seule, bénéficier à l’atteinte des objectifs

visés en IES de plus de la moitié.

Les activités d’IES n’occupaient guère la place qu’il mérite au sein du

système d’information du PNSSU. « La mission constate donc une

carence du pilotage national de la politique d’éducation à la santé

caractérisée par la dilution du message ministériel, ainsi que par le

manque d’outils et de moyens spécifiques permettant d’assurer la

diffusion, le suivi et l’évaluation d’objectifs clairs. L’action de

l’administration centrale produit peu d’effet d’entraînement ou de

mobilisation des acteurs. L’éducation à la santé apparaît encore comme

une mission secondaire qui n’est pas prise en compte dans le pilotage

global du système éducatif. » [20].

41

CONCLUSION

La présente étude a visé l’évaluation du degré de mise en œuvre des

actions et des activités d’éducation pour la santé, décrite au niveau de la

SNSSU, au niveau des collèges et lycées du secteur public de la région

de RSZZ, ainsi que l’analyse des facteurs contextuels l’influençant.

Nous avons pu conclure que le degré de mise en œuvre était

généralement insuffisant. Et ce, malgré l’expérience et le volontarisme de

certains acteurs et la disponibilité du matériel nécessaire pour les séances

d’éducation pour la santé au niveau des établissements scolaires.

Notre étude a considéré que les principaux facteurs du contexte qui ont

entravé cette mise en œuvre, était l’absence d’un pilotage dynamique au

niveau régional, qui est marqué par l’absence, au niveau régional et

provincial, de mise en place des comités de coordination et de suivi prévu

par la convention cadre de partenariat ; A cela s’ajoute, la pénurie des

ressources humaines aggravée par une répartition inéquitable avec une

communication insuffisante et l’absence de formation continue.

Au terme de notre étude, nous avons la conviction que le domaine de

l’éducation pour la santé, notamment en milieu scolaire, soit un domaine

de longue haleine nécessitant une coordination des efforts déployés et

une mutualisation des moyens existants entre tous les partenaires

concernés, et que celles-ci soient une condition sine qua non de la

réussite de la SNSSU.

42

PROPOSITIONS POUR L’ACTION :

Certes, notre étude n’a pas pu citer l’ensemble des facteurs contextuels

qui influencent la mise en œuvre des actions de la SNSSU surtout dans le

volet de l’éducation pour la santé, d’une manière exhaustive. Mais à son

terme, nous espérons pouvoir contribuer à l’amélioration de la santé de

nos élèves par la proposition de certaines pistes d’améliorations jugées

importantes :

1. Réorienter les gestionnaires périphériques pour appuyer le

programme ;

2. Plaider auprès des autorités compétentes pour la mise en place,

dans les plus brefs délais, des comités de coordination et de suivi

prévus par la convention cadre de partenariat au niveau régional et

provincial ;

3. Etablir un plan d’action commun de formation continue selon une

approche participative pour les professionnels intervenants

directement dans le domaine de l’éducation pour la santé ;

4. Redéploiement des ressources humaines pour établir le plus

d’équité possible entre milieux urbain et rural et entre province, et

ce en se basant sur des critères objectifs notamment la population

cible, l’offre privée existante et l’accessibilité géographique…

5. Instaurer des mécanismes de communication interne et externe qui

assure une large diffusion de l’information et surtout de la

documentation. Ceux-ci peuvent être ouvert ou restreint

uniquement aux professionnels concernés en se basant sur les

nouvelles technologies (internet) ;

6. Institutionnaliser les réunions d’analyse des performances comme

pour le cas du Règlement intérieur des hôpitaux au sein de chaque

département ;

7. Organiser des rencontres régionales de santé scolaire à l’instar da

la rencontre nationale ;

43

8. Renforcer la gestion de logistique comme pour les médicaments

d’une manière à éviter tout problème de supports. Pourquoi même

ne pas adopter le système année n+1 ?

9. Intégrer par texte réglementaire les heures des activités

parascolaires en général dans l’emploi du temps des enseignants ;

10. Mettre en place des mécanismes de motivation et de

reconnaissances des efforts des professionnels ;

11. Intégrer de nouveaux indicateurs plus spécifiques à l’éducation

sanitaire au système d’information qui valorise ces activités.

12. Cibler les élèves de bas âge pour répondre au mieux à la tendance

des risques et remédier à la pénurie chronique des ressources

humaines.

44

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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élèves en milieu scolaire (GSHS) au Maroc. Maroc. 2010.

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universitaire. Maroc. 2011.

3. Première Conférence internationale sur la promotion de la santé,

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santé scolaire et universitaire. Maroc. 2012

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scolaire : Choisir, élaborer et développer un projet. Saint-Denis :

éditions INPES, collection Dossiers Varia, 2006.

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conclusions du rapport d'information (n° 3968) du 17 novembre 2011

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8. Champagne F, Denis JL. Pour une évaluation sensible à

l’environnement des interventions : analyse de l’implantation, service

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9. Contandriopoulos AP, Champagne F, Potvin L, Denis JL, Boyle P.

Savoir préparer une recherche : la définir, la structurer, la financer.

Montréal : Les presses de l’université de montréal, 1990.

45

10. Contandriopoulos AP, Champagne F, Denis JL. L’évaluation dans le

domaine de la santé : concepts et méthodes, revue d’épidémiologie et

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11. Champagne F. La capacité de gérer le changement dans les

organisations de santé. Étude n°3 9. 2002. Nº de catalogue CP32-

79/39-2002F-IN ISBN 0-662-87980-5

12. De Savigny D. Taghreed A. Pour une approche systémique du

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14. OMS. Rapport sur la santé dans le monde, 2008 : les soins de santé

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15. Dusmesnil H, saliba serre B, Régi JC. et al. Épuisement professionnel

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Santé publique. 2009, volume 21, n° 4, pp. 355-364

16. Masse R, Sante Societe Et Solidarite : revue de l'observatoire franco-

quebecois de la sante et de la solidarite, n°2-2008, 2009

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18. Hainga B. Facteurs de motivation des ressources humaines de

l'hôpital Al Farabi. Rabat : INAS. 2012.

19. Mortureux AM. La mutualisation des fonctions supports entre la

DDASS du Doubs et la DRASS de Franche-Comté : quelle articulation

de cette démarche avec le contexte des réformes ? EHESP. 2009

46

20. Rapport de l’inspection générale de l’éducation nationale, de

l’inspection de l’administration de l’éducation nationale et de

l’inspection des affaires sociales, portant sur l’évaluation du dispositif

d’éducation à la santé à l’école et au collège, remis en janvier 2004

aux ministres de l’Éducation nationale et de la Santé et de

l’Enseignement scolaire, page 12.

21. Pomey MP, Denis JL, Contandriopoulos AP. Un cadre conceptuel

d’analyse de la gouvernance clinique dans les établissements de

santé. Pratiques et Organisation des Soins volume 39 n° 3 / juillet-

septembre 2008.

22. Khaled A. le partenariat pour la scolarisation des enfants et

adolescents handicapés. Rennes : ENSP. 2003.

23. Moutaki Kh. L’informatisation du système d’information à l’hôpital

Hassan II d’Agadir Degré de mise en oeuvre. Rabat : INAS. 2010.

24. Regrag N. Analyse de l’implantation du centre de référence du diabète

de la province de Kenitra. Rabat : INAS. 2012.

25. Rhajaoui M. Evaluation de l’implantation du plan de riposte contre la

leishmaniose cutanée à Leishmania tropica au niveau provincial.

Rabat : INAS. 2012.

26. Ministère de la Santé. la stratégie sectorielle 2012-2016. Maroc. 2012.

Publiée au site web du ministère : www.sante.gov.ma documents

stratégiques.

Les sites web utilisés : www.maroc.ma; www.sante.gov.ma;

www.who.org; www.bdsp.ehesp.fr;

47

ANNEXES

48

Annexe 1: Grille d’observation

- Locaux : aménagement, équipement, capacité

- Matériel : supports éducatifs, vidéo projection

- Tableaux de bord et les tableaux d’affichage

- Réunions

- Déroulement des séances éducatives ou autre activité d’éducation

pour la santé

49

Annexe 2: Grille d’entretien avec les professionnel s de sante (responsables et opérateurs)

Thème 1 : données générales.

- médecins, infirmiers ou autres dans votre formation

- population couverte - parcours professionnel

- représentation du programme de SS en général

Thème 2 : organisation

- L’organisation générale du PNSSU, et des activités d’IES.

- points focaux : Médecin ; Animateur SS ou infirmier responsable et IEC ?

- mission unique ou autres associées ? - équipe dédiée ou roulement ?

Thème 3 : Ressources

- humaines : effectif ; qualification et répartition ; Motivation ; Formation C

- matérielles : supports éducatifs ; Présentations (qui les a élaboré et comment), locaux ; Moyens de mobilité…

- financières : budget ; Indemnités.

Thème 4 : Processus

- planification (Plan d’action local, provincial ou régional, qui, comment et quand)

- communication : interne, externe, par quels moyens

- intégration des activités/ équipe mobile

- déroulement des séances éducatives (pré-et post test, lieu, qui, fréquence)

- suivi (rapports des activités, réunions d’analyse) et évaluation ?

- système d’information

Thème 5 : - coordination et partenariat

- convention cadre ou autre ?

- relation avec société civile et association de parents d’élèves, INDH et autres départements.

Thème 6 : recommandations d’amélioration et besoins pour une meilleure implantation ?

50

Annexe 3: Grille d’entretien avec les professionnel s du MEN

Thème 1 : données générales.

Parcours professionnel

Carte scolaire : nombre d’établissement, nombre d’élèves, nombre d’enseignant.

Thème 2 : organisation et missions

Thème 3 : Ressources

Humaines : effectif, qualité, motivation, formation continue

Matérielles : locaux, vide projection ou autres

Financières : budget, indemnités, qui

Thème 4 : Processus

Plan d’action

Déroulement des séances

Système d’information

Suivi et évaluation

Thème 5 : - coordination et partenariat

Réunions

Convention cadre ou autre

Relation avec les partenaires

Thème 6 : recommandations d’amélioration et besoins pour une meilleure implantation.

51

Annexe 4: Grille d’analyse des données

Plan organisationnel : pilotage et contrôle, style de management et

leadership, suivi

Plan partenarial : coordination, communication, planification commune,

suivi

Plan ressources : formation continue, motivation, attitudes, quantité et

qualité.

Plan de la communication : partage et diffusion d’information, suivi.

Plan processus : déroulement des activités.

52

Annexe 5: Liste des établissements visités et des p rofessionnels de santé interviewés

Lieu Etablissement Profil Poste de travail

Rabat

SIAAP Médecin

Responsable provincial du programme

infirmière Animatrice du programme

CSU Dior Jamea Médecin Point focal infirmière Point focal

CSU Nahda 2 Médecin Chef du CS Médecin Point focal

Salé

SIAAP Médecin

Responsable provincial du programme

infirmière Animatrice du programme

CSU Keria Médecin Chef du CS infirmière Major Infirmier Point focal

CSU Hay Rahma Médecin Chef du CS infirmière Major

Skhirat-Temara

SIAAP

Médecin Responsable provincial du programme

infirmière Animatrice du programme

Infirmier Animateur d’IEC

CSCA Sidi Yahya Zaer Médecin Chef du CS Infirmier Major Infirmier Point focal

CSU Almassira 1 Médecin Chef du CS Infirmier Point focal

Khemisset SIAAP

Médecin Chef du SIAAP

Infirmier Animateur du programme

CSCA Sidi Allal Behraoui

Médecin Chef du CS Infirmier Major

DRS de RSZZ

Service de santé publique et surveillance épidémiologique

Médecin

Responsable régional du programme

CS : centre de santé CSCA : centre de santé communal avec module d’accouchement CSU : centre de santé urbain IEC : information éducation communication DRS : direction régionale de santé.

53

Annexe 6: Liste des bureaux de santé scolaire et sé curité humanitaire (BSSSH) et des collèges et lycées visit és et les professionnels du MEN interviewés

Lieu Etablissement Profil Poste de travail Académie régionale de RSZZ

Unité de santé scolaire

Cadre administratif

Chef de l’unité

Salé BSSSH Cadre administratif

Chef du bureau

Lycée Imam Malek

Visite non autorisé

-

Collège Cheikh Saadi

Visite non autorisé

-

Rabat BSSSH Cadre administratif

Chef du bureau

Lycée Lalla Nezha

Cadre administratif

Recteur

Collège Talha ben obaidellah

Cadre administratif

Directeur

Skhirat-Temara BSSSH Cadre administratif

Chef du bureau

Lycée Imam Boukhari

Cadre administratif

Directeur

Collége SYZ Cadre administratif

Directeur

Khemisset BSSSH Cadre administratif

Chef du bureau

Collège SAB Cadre administratif

Directeur

AIT BENALI BRAHIM ANALYSE D’IMPLANTATION DES ACTIVITES

D’EDUCATION POUR LA SANTE AUX COLLEGES ET LYCEES PUBLICS DE LA REGION RABAT-SALE -

ZEMMOUR-ZAIR

Juillet 2014