Médecine générale et cancer du sein de la personne âgée

Du point de vue de l’oncologue médical

Traitement systémique??

Pour 2008 - 2009: 153 patientes post-op de 65 ans ou plus : < 30% de toutes les patientes

59 /153 ont au moins un facteur pronostique péjoratif, soit plus d'une personne sur trois (gglion pos, Gr III, Her2 pos, triple neg)

Que faire???

Etudes

Mindact: génétique>anatomopathologie?

But: limiter la chimiothérapie

Limite d’âge: <71 ans…

Etude « Leuven »

>=70 ans

Indication « clinique » de chimiothérapie… adaptée: 4 TC

Évaluation gériatrique pre-et post-chimio, et après 1an

Évaluation bio-marqueurs (ea génétiques)

Chercher une corrélation: valeur prédictive pr tolérance, vieillissement,…??

Etude « Belge »: Quel « grade de vulnérabilité » est le meilleur prédicteur de tolérance?

Et hors étude ?...

Si patiente « fragile »??

Et tumeur avancée…??

Peut-être : intérêt de revalidation active avant d’entamer un traitement plus lourd…

Avec un traitement plus doux en attendant…

Cas clinique

Elle ne vous consulte que très rarement, car elle est en bonne santé…

Elle vit au domicile avec son mari et leur chat.

On retiendra :

Diabète 2, sous GLUCOPHAGE et NOVONORM

HTA, sous AMLOR

CMI avec dilation de la coronaire droite en 1999, FEV 50% : ASAFLOW

Marguerite

76 ans

Cas clinique

Elle a arrêté le dépistage à 70 ans, alors qu’elle était très régulière…

Depuis quelques temps déjà, elle s’est palpé une induration dans le sein gauche.

Elle évoque cette lésion à la fin de la consultation consacrée à son époux.

Marguerite

76 ans

Cas clinique

A votre examen clinique, vous palpez une masse de 8 cm de diamètre, rétro-aréolaire et s’étendant vers les 2 QS, QIEG. Existence également du paquet ganglionnaire axillaire et d’un ressaut sus-clavier.

Vous appelez alors le 555.

Marguerite

76 ans

Cas clinique

A l’IRM : rehaussement diffus nodulaire étendu sur 7 cm de toute la région péri-aréolaire, principalement en supérieur et en externe.S'y associent de multiples formations ganglionnaires dont une équatoriale externe relativement profonde, et d'autre dans le QSE et dans le creux axillaire.

Cas clinique

A la biopsie :

CCI de grade II,

RO 8/8, RP 8/8, CerbB2 x à xx et FISH (-),

Ki67 à 15%.

Ponctions sus-clav.et axill. (+).

Bilan d'extension :

micro-nodules pulmonaires, aspécifiques.

cT3 cN3c cMx.

En CMO,

et selon le souhait de la patiente,

on valide le traitement par une hormonothérapie néo-adjuvante : FEMARA

P024: Letrozole (Femara®) Significantly Better Than Tamoxifen in Patients With Biopsy-Confirmed* ER- and/or PgR-Positive Tumors

Objective Response

Letrozole

n=124

Tamoxifen

n=126 P Value

Clinical 60% 41% 0.004

Ultrasound 39% 29% 0.118

Mammography 38% 20% 0.002

BCS 48% 36% 0.036

Disease progression

8% 12% 0.303

*Analysis of 250 out of 324 biopsies.

Ellis et al. J Clin Oncol. 2001;19:3808.

Optimal Duration of Neoadjuvant Letrozole (Femara®) Therapy: Results

Percentage reduction in clinical tumor volume for patients on letrozole for 3, 6, and 12 mo (box plots are median and interquartile ranges with outliers)

% R

ed

ucti

on

in

cli

nic

al

vo

lum

e

Months

Update of Renshaw et al. Breast Cancer Res Treat. 2004;88(suppl 1):S37. Abstract 405.

100

50

0

-50

-100

-150

0-3 3-6 6-12

Conclusions

– The optimum duration of neoadjuvant letrozole may be >3-4 mo

– Treatment with neoadjuvant letrozole for periods of ≥6 mo will increase the rate of complete clinical response and disease downstaging

Cas clinique

Contrôle à 4 mois :

Cliniquement, un adénopathie indurée en sus-clavier gauche. Paquet ganglionnaire axillaire gauche. Examen clinique Sein tout à fait assoupli, avec une masse (UQSG) de 7 cm (H-B) x 4 cm (D-G).

A l’IRM, rehaussement de 5 x 3 cm des quadrants supérieurs gauches et de la région rétro-aréolaire gauche.Formations ganglionnaires associées, également réduites.

Cas clinique

Finalement, après de longs pourparlers, Mme M. accepte la mastectomie…

L’opération a lieu 6 mois après le diagnostic.

Et c’est la déception…

En CMO : chimio + irradiation + autre hormono

mastectomie totale + évidement axillaire en monobloc :

Carcinome lobulaire infiltrant dans les QSEG et QSIG sur +/- 8 cm x 4,5 cm.

Pas de signe d'involution tumorale.

25/25 N avec des amas millimétriques de cellules tumorales isolés dans la graisse axillaire.

Stade ypT3 ypN3 cMx

Cas clinique

Chimio : 4 x TAXOTERE –ENDOXAN, dans le protocole de LEUVEN

Radiothérapie adaptée

NOLVADEX pour 5 ans

La patiente redoutait la chimiothérapie…

Au cours des 4 cures ,sous couvert de NEULASTA, elle a présenté :

Pas d’infection

Alopécie

Asthénie cumulative

Polyneuropathie de grade II suite au TAXOTERE

Dépression : prescription de SERLAIN

Cas clinique

Marguerite

80 ans

Le suivi est trimestriel, alterné entre les divers intervenants les 2 premières années puis confié au médecin traitant, car suite au décès de son époux, Mme M. est admise en MR.

A 3.5 ans, vous êtes appelé à la MR, car Mme M. est plus apathique…Votre prise de sang révèle

Vous demandez une hospitalisation brève pour MAP.

A l’examen clinique : PS 2

patiente ralentie et confuse, douloureuse à la palpation

A la biologie :

Calcémie 3.1 (nl < 2.5) avec protéines normales

IRA suite à l’hémoconcentration

CA15.3 à 147

A la scintigraphie osseuse :…

Au CTScan : pas de lésion vitale

ZOMETA et hydratation

Rapide correction sur le plan clinique et biologique

Retour après 72 h. en MR

Modification de l’hormonothérapie : FASLODEX en IM mensuel

ZOMETA mensuel par vos soins à la MR

Conditions d’octroi du Zometa® à domicile

La demande est soumise à l’autorisation du médecinconseil

a) Le patient ne peut plus recevoir de traitements anti-cancereux par voie IVb) La durée de l’autorisationest de 6 mois (8 doses), renouvelable si nécessairec) Le médecin traitants’engage à suivre le patient lors de la perfusion.