Lombo/radiculalgie aigue en Médecine Manuelle

Algorythme/Diagnostic/Prédiction

Pr BOYER FC Médecine Physique et de Réadaptation

CHU Reims Champagne Ardennes fboyer@chu-reims.fr

Triage diagnostique des lombo-radiculalgies

• Sujet énigmatique, encore controversé • Multiples paradigmes ++ • Souvent basé sur des spécificités de tissus….. • Pb => différents praticiens => différents Dics

• « The Most » => triage diagnostique

1. Pathologie sérieuse possible ? 2. Ce n’est pas un problème du rachis ? 3. Rachialgies communes sans déficit neuro ? 4. Causes rachidiennes avec déficit neuro ?

A) C’est un pb du rachis GRAVE Pb sérieux sévère : Dic élimination Les Red flag’s Rachialgies et LR pas communes

• Cancer ? • Infections rachidiennes ? • Traumatisme ? • Queue de cheval? • Troubles centraux ou progressifs ?

B) Ce n’est pas qu’un pb du rachis Causes des rachialgies non spinales

• Spondylarthropathies = • Psoriasis, diahrées, troubles digestifs, dérouillage matinal amélioré par

l’exercice (<40 ans) d’une durée de plus de 3 mois, enthésites récidivantes

• Maladies viscérales = • rupture anévrysme abdominal (masse pulsatile, facteurs CV), ulcères

gastriques, pancréatite, vésicule, endométriose, GEU, kyste ovarien, inflammation pelvienne

C1) C’est un pb du rachis « commun » Rachialgie simple (ou radiculalgie unilat associée ?) mais rédidivante !

• 70-80 % douleurs musculo-ligamentaires = rééducation • 10% dégénératif discal et facettaire • 3-4% hernie discale • 4% fractures ostéoporotiques • 3% sténoses rachidiennes

Rachialgies lombaires et LR aigues

• Rachis lombaire ++ • Symptômes musculo-

squelettiques mécaniques fréquents

• Lombaire • 5 à 10% incidence/an • 70% prévalence/vie • 10% chronicisation • < 45ans 1ère cause • > 45ans 3ème cause

Pronostic Temps

Résolution 50%

1 à 2 semaines

Résolution 90%

6 à 12 semaines

Récurrences 85%

1 à 2 ans

Typologies des douleurs d’origine rachidiennes « communes » après Dic élimination et les évolutions……..à éviter !

RACHIALGIES AIGUES

RACHIALGIES CHRONIQUES (commune ou chronique)

RADICULALGIES AIGUES

RADICULALGIES CHRONIQUES (Commune ou iatrogène?)

Lumbago Dorsago Cervicago DIM

> 3 mois

< qques jours

Sciatiques Cruralgies NCB

< qques jours

> 3 mois

SUBAIGUES 4 sem à 12 sem RECIDIVANTES

=> LOMBALGIES AIGUES COMMUNES démembrements?

=> LOMBO-RADICUL COMMUNES AIGUES

=> LOMBO-RADICUL COMMUNES SUBAIGUES

⇒ RADICULALGIES COMMUNES D’IMAGERIE ⇒ concordances imageries/cliniques ?

=> FBSS FAIL BACK SURGERY SYNDROME (iatrogène?)

=> TRIAGE DIAGNOSTIC <> LBP « pas communes » ?

MEDECINE DIAG PREDICTIVE/TTT

MEDECINE DIAG PREDICTIVE/TTT

MEDECINE DIAG PREDICTIVE/TTT

MEDECINE DIAG PREDICTIVE/TTT

MEDECINE DIAG/AUTRES TTT

=> LOMBALGIES CHRONIQUES

C2) C’est un pb du rachis « commun » Rachialgie simple ou radiculalgie ?

• Rachialgie simple = musculo-squelettique dans 80% des cas

• Patho-anatomie ??? En rachialgie => hi hi ha ha • Disque dégénératif, ostéophytes => pas sensibles • Modèles fonctionnels ++ palpation manuelle

+++ • les schémas des mobilités et centralisation de la douleur

pendant l’examen clinique => Mc Kenzie

⇒ Plus qu’une recherche patho anatomique ⇒ Des éléments prédictifs fonctionnels pour une perspective

de traitement

Approches de classifications thérapeutiques prédictives pour les rachialgies aigues

1. Immobilisation/stabilisation fonctionnelle 2. Médecine manuelle lombaire et sacro-iliaque 3. Thérapies spécifiques

• En extension • En flexion • En déviation latérale

4. Traction

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Classification Original Classification Criteria

Updated Classification Criteria

Manipulation

• Asymmetrical lateral flexion ROM (ie, capsular pattern of motion restriction) • Unilateral LBP without symptoms into the lower extremities • Asymmetrical bony landmarks of the pelvis • Positive sacroiliac dysfunction tests (ie, supine long sit test, prone knee bend test, standing flexion test)

• No symptoms distal to the knee • Recent onset of symptoms (<16 d) • Low FABQ W score (<19) • Hypomobility of the lumbar spine • Hip internal rotation ROM (>35° for at least 1 hip)

Stabilization

• Frequent recurrent episodes of LBP with minimal perturbation • Hypermobility of the lumbar spine • Previous history of lateral-shift deformity with alternating sides • Frequent prior use of manipulation with dramatic but short-term results • Trauma, pregnancy, or use of oral contraceptives • Relief with immobilization (eg, bracing)

• Younger age (< 40 y) • Greater general flexibility (postpartum, average SLR ROM > 91°) • “Instability catch” or aberrant movements during lumbar flexion/ extension ROM • Positive findings for the prone instability test • For patients who are postpartum: - Positive posterior pelvic pain provocation (P4), and ASLR and modified Trendelenburg tests - Pain provocation with palpation of the long dorsal sacroiliac ligament or pubic symphysis

Médecine manuelle : prédiction ? • 5 critères

• LBP < 16 jours • Douleur > genou • FABQ W < 19 • Restriction de

mobilité lombaire • RI de hanche > 35°

• 4 critères LR 24 • 2 critères LR 0,09

• CI – > 60 ans – radiculopathie ? – spondylo – ostéoporose – malformation

Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A. A clinical prediction rule to identify patients with low back pain most likely to benefit from spinal manipulation: a validation study. Ann Intern Med. 2004;141:920-928.

Exercices de stabilisation : prédiction ?

• Prédiction de réduire de 50% Oswestry ?

• < 40 ans • Test de Lasègue >91° • Mobilisation sagittale du rachis

anormale • Prone instability test positif

• >= 3 critères LR de 4

• Prédiction de ne pas être efficace ?

• Prone instability test negatif • Pas de mvt anormaux dans le plan

sagittal du rachis • Absence d’hypermobilité des

lombaires • FABQ activité >= 9

• >= 3 critères LR de 18.8

Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Arch Phys Med Rehabil. 2005;86:1753-1762.

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Prone instability test

Posterior Pelvic Provocation test

Stuge B, Laerum E, Kirkesola G, Vollestad N. The efficacy of a treatment program focusing on specic stabilizing exercises for pelvic girdle pain after pregnancy: a randomized controlled trial. Spine. 2004;29:351-359.

Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, Mishock J. Inter- rater reliability of clinical examination measures for identi cation of lumbar segmental instability. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84:1858-1864.

Classification Original Classification Criteria

Updated Classification Criteria

Specific exercises 1) Extension

• Symptoms centralize with lumbar extension • Symptoms peripheralize with lumbar exion

• Symptoms distal to the buttock • Symptoms centralize with lumbar extension • Symptoms peripheralize with lumbar flexion • Directional preference for extension • Visible frontal plane deviation of the shoulders relative to the pelvis • Directional preference for lateral translation movements of the pelvis

2) Flexion

• Symptoms centralize with lumbar flexion • Symptoms peripheralize with lumbar extension • Diagnosis of lumbar spinal stenosis

• Older age (>50 y) • Directional preference for flexion • Imaging evidence of lumbar spinal stenosis

3) Lateral shift • Visible frontal plane deviation of the shoulders relative to the pelvis • Asymmetrical side-bending active ROM • Painful and restricted extension active ROM

• Visible frontal plane deviation of the shoulders relative to the pelvis • Directional preference for lateral translation movements of the pelvis

Traction

• Signs and symptoms of nerve root compression • No movements centralize symptoms

• Signs and symptoms of nerve root compression • No movements centralize symptoms

Centralisation Préférence directionnelle

Histoire et symptômes 1. Durée > 4-12 semaines 2. Radiculalgie Pain drawing 3. ATCD de dl rachidienne avec traitement 4. Intensité de la douleur sévère à 3 sem, 4 sem, 6 sem et 8 sem 5. Traitement retardé de 7 jours

Examen 1. Test de lasègue positif 2. Signes neurologiques positifs (M, S, R) 3. Raideurs rachidiennes ou troubles orthopédiques 4. Pas de centralisation de la douleur

Les Yellow flag’s = en danger de chronicité

Psycho-sociaux 1. >= 3 signes de Wadell ou psycho-comportementaux « maladie » 2. Santé auto-perçue mauvaise 3. Fausses croyances FABQ +++ 4. Anxiété 5. Modalités de faire face (espoir, religieux, catastrophisme) 6. Détresse/dépression 7. Mauvais controle de soi 8. Pas d’espoir de récupérer 9. Quérulent envers les autres 10. Mauvaise situation familiale et professionnelle 11. Anticipation à être en incapacité

Professionnels 1. Bénéfices secondaires 2. Litiges au travail 3. Perception d’un travail trop physique 4. Non satisfaction au travail 5. Perception de ses capacités au travail 6. Autre maladie dans les 12 derniers mois 7. Tâches pas modifiables au poste de W 8. Pas d’autonomie au travail

Fonctionnalité 1. Tolérance au travail faible 2. Sommeil 3. Incapacité physique liée au rachis modérée >= 20 % ou plus Oswestry questionnaire

Pain drawing Oswestry Wadell FABQ HADS

Conclusion • « The Most » => triage diagnostique/prédictif

1. Pathologie sérieuse possible ? 2. Ce n’est pas un problème du rachis ? 3. Troubles fonctionnels bénins/communs sans déficit neuro ? 4. Causes rachidiennes fonctionnelles avec déficit neuro ?

• Inutilité fréquente de la patho-anatomie ++++ • Examen fonctionnel/classification/prédiction thérapeutique • Qui est le rachialgique en danger ? => prévention précoce • FBSS et personnes lombalgiques chroniques à 2 ans = trop

tard