Management de la Sécurité des Vols
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Management de la Sécurité des Vols
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SAFRAN LANDING SYSTEMS Mémento Flight SMS
Edition 007 - Mai 2017 Auteurs: QMS - Pôle Règlementaire
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Sommaire Page(s) Pourquoi un Système de Management de la Sécurité ? ...............................................................................3 La Sécurité, un Besoin Implicite du Passager … .............................................................................................3 Quelques Chiffres ….......................................................................................................................................4 Pourquoi Sommes-nous Concernés chez Safran Landing Systems ? ............................................................5 Qu'est-ce-que la Sécurité des Vols ? .............................................................................................................6 Réglementation : Les Principes .....................................................................................................................7 Comment Prévenir les Incidents / Accidents ? ........................................................................................... 11 Les 4 Piliers du Flight SMS selon l'OACI ...................................................................................................... 11 Les 4 Piliers du Flight SMS selon Safran LS ................................................................................................. 12 Le Flight SMS - Une Vision Globale ............................................................................................................. 12 Comment Identifier ce qu'il Faut Signaler ? ............................................................................................... 13 Comment signaler un cas ? ......................................................................................................................... 13 Evènements / Situations pouvant être signalés ......................................................................................... 13 Dispositif Anonyme "Flight SMS Declaration" ............................................................................................ 14 L'Analyse des Remontées D’informations .................................................................................................. 19 Le Traitement des Evènements .................................................................................................................. 19 La Communication Interne ......................................................................................................................... 20 Les 12 Fondamentaux 1/2 .......................................................................................................................... 21 Les 12 Fondamentaux 2/2 .......................................................................................................................... 22 Synthèse ..................................................................................................................................................... 23 Les Référents et Contacts du Flight SMS .................................................................................................... 25 Lexique........................................................................................................................................................ 26
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POURQUOI UN SYSTEME DE MANAGEMENT DE LA SECURITE ?
Des dangers latents Même si les catastrophes aériennes sont rares, des accidents moins graves et toutes sortes d’incidents se produisent plus fréquemment.
Ces incidents mineurs qui touchent à la sécurité peuvent toutefois présager des problèmes de sécurité sous-jacents.
Ne pas tenir compte de ces dangers sous-jacents pour la sécurité reviendrait à ouvrir la voie à une augmentation du nombre d’accidents plus graves.
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LA SECURITE, UN BESOIN IMPLICITE DU PASSAGER …
Parmi les besoins fondamentaux de l'être humain, le besoin de sécurité est le 2ème besoin que chacun veut satisfaire.
1 – 5
Accident
s
Conditions
latentes
30 – 100
Incidents
graves
100 – 1000
Incidents
5 – 30
Pyramide des besoins, par Maslow
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QUELQUES CHIFFRES …
Le marché aéronautique
200 millions de vols commerciaux par an en 2020 ….*
3,1 milliards de passagers en 2014 et 6,7 milliards en 2030 ….*
1.400 avions lourds fabriqués par an (Airbus + Boeing)
400 avions réformés chaque année environ,
Soit 1.000 avions supplémentaires/an.
Les accidents
Flotte mondiale 2010 = 10 000 avions => 2 accidents / semaine
Flotte mondiale 2020 = 20 000 avions => > 4 accidents / semaine ?
Flotte mondiale 2030 = 30 000 avions => > 1 accident / jour ?
* Source: ICAO Safety Report 2015
Qu’en est t-il de la confiance des passagers ? Continueront ils à prendre l’avion ?
Il faut continuer à renforcer la sécurité des vols.
Accidents de vols commerciaux 2010 à 2014 *
Nombre d'accidents
Nombre de décès
19% des accidents et incidents sérieux ont lieu au moment où l'avion est sur la piste Les fabricants de trains d’atterrissages sont donc concernés dans 1 cas sur 5
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POURQUOI SOMMES-NOUS CONCERNES CHEZ SAFRAN LANDING
SYSTEMS ?
Le Flight SMS est une exigence règlementaire Le SMS est une exigence de l’Organisation de l'Aviation Civile Internationale (OACI) à mettre en application par les Etats et les Autorités Nationales afin d’améliorer la sécurité.
Nos équipements participent à la sécurité des vols
La défaillance d'un de nos équipements (Atterrisseur, Roues, Freins, …) peut avoir un impact direct sur la sécurité vols.
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QU'EST-CE-QUE LA SECURITE DES VOLS ?
Définition OACI de la Sécurité des Vols La Sécurité est la situation dans laquelle les risques de lésions corporelles ou de dommages matériels sont limités à un niveau acceptable et maintenus à ce niveau ou sous ce niveau par un processus continu d’identification des dangers et de gestion des risques
La sécurité des vols : c’est tout au long de la vie de l’avion Les textes règlementaires couvrent l’intégralité des différentes étapes de la vie d’un aéronef. Sa conception Sa fabrication Son exploitation Sa navigabilité Son entretien
Le principe de base
Navigabilité démontrée
Avion certifié
Navigabilité non prouvée
Pas le droit de voler
Objectif de la sécurité des vols
Garantir la navigabilité de la mise en service jusqu'à la déconstruction.
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REGLEMENTATION : LES PRINCIPES
La Direction doit s’engager
Elle le fait au moyen de la Politique de Sécurité des Vols et Qualité,
de l’engagement de respecter les exigences réglementaires et Qualité
figurant dans nos manuels (MAN-SLS-001, LocQM et Manuels spécifiques aux agréments Autorités).
Conséquence
Tout manquement met en danger notre société, sa Direction et son auteur
" Fondée sur la politique Qualité SAFRAN et les valeurs du
Groupe, la dynamique de management des processus et
de la Sécurité des vols implique l’ensemble de nos sites et de
nos personnels."
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Les données doivent être approuvées
Il s’agit des données issues de la certification des matériels. L’approbation est donnée par l’Autorité, directement ou par délégation.
Conséquences
Tout changement dans les données doit être approuvé au niveau adéquat:
modification mineure de la conception = approbation par l’autorité ou ses délégataires. Ex: LIST-SLS-068
modification des données de production telles que non-conformités, dérogations = approbation par notre bureau d’études ou ses délégataires. Ex: LIST-SLS-053
Les fondamentaux qualités concernés
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Les opérateurs doivent être formés aux tâches qu’ils exécutent et aux obligations réglementaires.
Certains travaux tels que les CND (contrôles non destructifs) nécessitent de passer des examens d’aptitudes et de connaissance.
Conséquence:
Personne n’est autorisé, ni qualifié, pour tout faire. Le plus grand soin doit être apporté lors de l’emploi de nouveaux personnels. Ex: intérimaires, nouveaux embauchés, personnels prêtés ou mutés.
Les fondamentaux qualités concernés
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Certains personnels doivent être habilités
Ils libèrent le matériel ou les services vers le client final. L'Autorité valide leur habilitation. (ex: LIST-SLS-001, LIST-SLS-073)
Ils effectuent cette libération au nom de l’Autorité.
Le document signé (ex : EASA Form 1, TCCA F1, FAA Form 8130-3, AAC-038) permet alors au client d’utiliser le matériel neuf ou entretenu.
Autre cas: Les personnels du Bureau d’Etudes autorisés par l'avionneur à valider des solutions de réparation mineures; (ex: LIST-SLS-062).
Conséquence
Sans personnels autorisés, Safran Landing Systems ne peut délivrer les matériels ou services requis par nos clients.
Les fondamentaux qualités concernés
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Les moyens de production doivent être qualifiés
Les process de fabrication et moyens de production doivent être validés au travers des PVI (processus de validation industriel).
Les moyens de contrôle doivent être étalonnés pour garantir la conformité des travaux effectués ou matériels fabriqués.
Conséquences
Des moyens de production non qualifiés ne délivrent que des matériels ou des services non conformes. Les Autorités ont tout pouvoir pour nous les faire reprendre ou détruire.
Les fondamentaux qualités concernés
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La traçabilité doit être documentée et enregistrée
Safran Landing Systems doit pouvoir démontrer comment ont été fabriqués ses produits. Seules des preuves disponibles, fiables et durables peuvent le démontrer..
Les fondamentaux qualités concernés
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UNE PIECE EST NAVIGABLE SI ELLE EST
FABRIQUEE, REPAREE OU ENTRETENUE
Dans un environnement adapté et maîtrisé
A partir de données approuvées
Avec des outillages contrôlés et étalonnés
Par des opérateurs formés
Le tout attesté par des personnels habilités
La traçabilité étant documentée et enregistrée
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COMMENT PREVENIR LES INCIDENTS / ACCIDENTS ?
Il faut identifier les risques à tous les niveaux pour avoir une vision d'ensemble, anticiper les problèmes et agir le plus tôt possible pour limiter les impacts sur la sécurité des vols.
LES 4 PILIERS DU FLIGHT SMS SELON L'OACI 1er pilier: LA POLITIQUE DE SECURITE DES VOLS Son but: fixer des objectifs pour améliorer la sécurité des vols. 2ème pilier: LA GESTION DES RISQUES Son but: évaluer les impacts sur la sécurité des vols et maitriser les risques associés. 3ème pilier: LA SURVEILLANCE Son but: détecter, mesurer et traiter. 4ème pilier: LE DEPLOIEMENT Son but: faire connaitre et déployer le flight SMS, partager les informations
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LES 4 PILIERS DU FLIGHT SMS SELON SAFRAN LS
LE FLIGHT SMS - UNE VISION GLOBALE
… … … …
Le Flight SMS utilise l'existant en y ajoutant les aspects Sécurité des vols.
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COMMENT IDENTIFIER CE QU'IL FAUT
SIGNALER ?
En utilisant ce petit outil d'aide à la décision
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COMMENT SIGNALER UN CAS ? En partageant l'information avec vos contacts habituels ou bien directement de façon confidentielle et anonyme via Insite sur « Flight SMS Declaration »
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EVENEMENTS / SITUATIONS POUVANT ETRE SIGNALES
Exemples Procédures inappropriées ou non connues ou non appliquées,
Règles transgressées,
Moyens non étalonnés,non qualifiés,
Données techniques pas à jour,
Manque de formation appropriée,
Rangement et propreté des locaux inadaptés,
Situation logistique défaillante
Il ne s’agit pas de chercher des responsables. Il s’agit d’éviter que les problèmes se produisent
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DISPOSITIF ANONYME "FLIGHT SMS DECLARATION"
Accès anonyme via Insite Clic 1: "Changer d'angle de vue" Clic 2: Sélectionner "Safran Landing Systems" Clic 3: Sélectionner votre site Clic 4: "Appliquer" Clic 5: « Flight SMS Declaration »
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Ce dispositif ne doit pas être utilisé
pour des déclarations concernant
les activités militaires !
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Les données sont approuvées lors:
de la certification d’un aéronef ou directement si ETSO (Consignées
dans la DDP Déclaration de Définition et de Performances),
ou lors du maintien de navigabilité (SB Service Bulletin, solution de réparation, etc.
La criticité d'une pièce est définie par le bureau d'étude.
L'information de classification d'une pièce est disponible: Sur les plans Sur les gammes Dans le logiciel PM pour les équipements WB et SE
Safran LS Dans le logiciel PDM pour les équipements LG Safran LS
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L'ANALYSE DES REMONTEES D’INFORMATIONS
LE TRAITEMENT DES EVENEMENTS
Bureau d'Etude et Navigabilité
(+ Safety si requis)
Origine des événements
PRODUCTION
INCIDENTS
EN SERVICE
MAINTENANCE
ESSAIS
CONCEPTION
Impact potentiel ou avéré
Déclaration à TC Holder +
Autorité
PCD-SLS-094 PCD-SLS-007
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LA COMMUNICATION INTERNE Le formulaire de RETour d’EXpérience (RETEX)
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LES 12 FONDAMENTAUX 1/2
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LES 12 FONDAMENTAUX 2/2
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SYNTHESE
Une pièce est navigable si elle est fabriquée, réparée ou entretenue : Dans un environnement adapté et maîtrisé A partir de données approuvées Avec des moyens de production qualifiés Par des opérateurs formés Le tout attesté par des personnels habilités La traçabilité étant documentée et enregistrée
Les recommandations de l’OACI sont des règles obligatoires. Les états membres doivent au minimum les appliquer au travers de leurs lois.
Les autorités nationales ont tout pouvoir de sanction : retrait d’agréments, amendes… Sans parler des aspects civils et pénaux.
La sécurité des vols fait partie de notre histoire. Elle est prioritaire, elle est une exigence légale, elle est la 1ère exigence à satisfaire.
La sécurité des vols doit nous remettre en cause en permanence car l’accident même rare n’est plus tolérable.
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Le Flight SMS est obligatoire pour tous (OACI).
Le Flight SMS aborde la sécurité des vols de façon globale au sein de Safran Landing Systems mais aussi du monde aéronautique.
Tous les acteurs Safran Landing Systems sont concernés par le Flight SMS. Ex: RH (formations), Achats (sélection fournisseurs), nettoyage (FOD), Comptabilité (paiement des fournisseurs) …
Le Flight SMS c'est: avoir une vision globale, travailler en équipe, partager et déclarer
pour améliorer la sécurité des vols.
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LES REFERENTS ET CONTACTS DU FLIGHT SMS
Michel Samuel Safran Landing Systems
Vélizy [email protected]
Thierry Dietrich Safran Landing Systems
Molsheim [email protected]
Vous trouverez les noms de vos contacts locaux dans le Manuel Qualité local de votre site.
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LEXIQUE AAC Airworthiness Authorities of China CEO Chief Executive Officer / Président CND Contrôle Non Destructif DDP Dossier de Définition et de Performance EASA European Aviation Safety Agency ETSO European Technical Standard Order FAA Fedral Aviation Administration FOD Foreign Objects Damage LG Landing Gear Systems & Integration division OACI Organisation de l'Aviation Civile Internationale PDM Product & Design Manager PM Product Manager PVI Processus de Validation Industrielle QMS Quality Management System RH Ressources Humaines Safran LS Safran Landing Systems SB Service Bulletin SE Systems & Equipement division SMS Système de Management de la Sécurité TC Holder Type Certificate Holder / Titulaire du cetificat de type TCCA Transport Canada Civil Aviation WB Wheels & Brakes division
