Xème congrès de la Société Africaine de Gynécologie et

d’Obstétrique

IVème Congrès de la Société Malienne de Gynécologie et

d’Obstétrique

1

LA REFERENCE/EVACUATION GYNECO-OBSTETRICALE AU

CENTRE DE SANTE DE REFERENCE DE LA

COMMUNE IVDU DISTRICT DE BAMAKO

TOURE M., SINABA F., DIARRA El HADJI S., DIAKITE S.

2

3

PLAN

I. INTRODUCTION

II. METHODOLOGIE

III. RESULTATS

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION

V. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS

4

I. INTRODUCTIONLes évacuations sanitaires pour urgence gynécologique obstétricales sont fréquentes dans nos régions, leurs pronostics tant maternels que fœtaux sont réservés.L’organisation du système sanitaire est une composante essentielle pour l’amélioration du bien être des communautés.

Le système de référence : est l’ensemble des dispositions prises pour permettre d’adresser un malade d’un échelon inférieur à un échelon supérieur ayant plus de compétence pour lui assurer une meilleure prise en charge.

5

I. INTRODUCTION (fin)

L’OMS et le fonds des nations unis pour l’enfance (UNICEF) estiment que plus d’un demi million de femmes meurent chaque année à travers le monde de causes liées à la grossesse et à l’accouchement.Au Mali

Selon EDS4 le taux de mortalité maternelle est de 450 pour 100 000 naissances vivantes.Aucune étude n’avait été menée sur la référence/évacuation au centre de santé de Référence de la Commune IV, aussi nous avons initié ce travail qui vise les objectifs suivants:

6

OBJECTIFSObjectif général: Etudier le système de référence /évacuation au CSRéf de la

commune IV du District de Bamako. Objectifs spécifiques :• Décrire le système de référence/évacuation au CSRéf de

la commune IV.• Déterminer les conditions d’évacuation des parturientes

des CSCOM vers le CSRéf CIV.• Déterminer la provenance des femmes évacuées.• Déterminer les obstacles au fonctionnement du système

de référence/évacuation dans la commune IV.• Apprécier, le pronostic materno-fœtal des parturientes

évacuées au centre de santé de référence de la commune IV.

7

II. METHODOLOGIEA. Cadre de l’étude : maternité du Centre de Santé de

Référence de la commune IV du District de Bamako.B. Période d’étude : 1er octobre 2005 au 30 septembre 2006 (1 an)C. Type d’étude : il s’agit d’une étude prospective,

descriptive.D. Critères d’inclusion :Toutes les femmes référées ou évacuées dans le service pour

une cause gynéco-obstétricale quelque soit la provenance.E. Critères de non inclusion :Toute référence/évacuation pour motif non gynéco-obstétrical.

8

II. METHODOLOGIE (2)

F. Outil et technique de collecte des données :

· Technique de collecte : c’est l’exploitation des documents

· Outils de collecte : fiches de référence/évacuation, partogrammes, dossiers d’accouchement, dossiers d’hospitalisation, registres opératoires

Analyse des données : Logiciel EPI INFO version 6.04.

Saisie des données : Microsoft Word Version 03.

9

10,96

6,48 6,26 6,71 7,82 7,6 8,510,73

6,718,5 7,38

12,3

02468

101214

Figure n°2 : Evolution des références/évacuations au cours de la période d’étude.

10

III. RESULTATS (3)Tableau III : selon la parité.

Parité Effectif absolu Pourcentage Nullipare 106 23,71Primipare 63 14,09Paucipare 169 37,81

Multipare 73 16,33

Grande multipare 36 8,06

Total 447 100

23,71% des femmes étaient nullipares

11

Tableau IV : Répartition des femmes selon la structure sanitaire qui aévacué ou référée :

22,13% des femmes référées ou évacuées venaient de structuressanitaires hors de la commune IV.

Origine Effectif absolu Pourcentage ASACODJIP 51 11,52ASACODJENEKA 51 11,52ASACOLA I 26 5,81ASACOLA II 10 2,23ASACOLA B V 30 6,71ASACOSEK 73 16,33ASACOSEKASI 29 6,48ASACOHAM 1 0,28MATERNITE RENEE CISSE 68 15,21ASACOLABASAD 8 1,78AUTRES 100 22,13Total 447 100

12

III. RESULTATS (6)Tableau VI : selon le temps mis entre la prise de décision de référence et départ (en minute).

Intervalle de temps Effectif absolu

Pourcentage

Moins d’une heure 98 22Entre une heure et deux heures

44 10

Indéterminé 305 68Total 447 100

Chez 68% des patientes le temps n’avait pas été précisé.

13

III. RESULTATS (7)Tableau VII : Répartition des femmes en fonction du temps mis

entre le départ du centre qui a référé et l’arrivée (en minute) au CSRéf.

Intervalle de temps Effectif absolu

Pourcentage

Moins d’une heure 187 42

Entre une heure et deux heures

40 9

Indéterminé 220 49Total 447 100

Dans 49% des cas le temps mis entre le départ et l’arrivée n’était pas précisé.

14

III. RESULTATS (8)Tableau VIII : répartition des femmes en fonction du temps mis entre

l’admission au CSRef CIV et la prise en charge.

Intervalle de temps Effectif absolu

Pourcentage

Moins d’une heure 447 100Entre une heure et deux heures

0 0

Total 447 100

Toutes nos femmes ont été prises en charge en moins d’une heure.

15

III. RESULTATS (9)Tableau IX : Répartition des femmes selon le support qui accompagne la femme.

Support Effectif absolu

Pourcentage

Partogramme 81 18

Fiche de référence/évacuation 183 41

Partogramme + Fiche de référence/évacuation 156 35

Aucun document 27 6Total 447 100

59% des femmes ont été adressées avec dossier incomplet et 6%sans dossier.

16

III. RESULTATS (10)Tableau X : Répartition des femmes référées selon le moyen de transport emprunté

Moyens de transport Effectif absolu

Pourcentage

Ambulance 161 36Taxi 107 24Voiture personnelle 117 26Moyens de transport en commun

62 14

Total 447 100

Seules 36% des femmes étaient admises par l’ambulance.

17

III. RESULTATS (11)Tableau XI : répartition des patientes selon le suivi de la grossesse.

Grossesse Effectif absolu Pourcentage

Suivie 349 78,08

Non suivie 98 21,92

Total 447 100

21,92% des grossesses étaient non suivies.

18

III. RESULTATS (12)Tableau XII : Répartition des femmes selon le motif de référence

Motif Effectif absolu PourcentageDilatation Stationnaire 68 15,3Manque d’efforts expulsifs

56 12,5

Hémorragie 31 7H.T.A sur grossesse 31 7

Total 447 100

Les motifs de référence les plus fréquemment retrouvés sont la dilatation stationnaire avec 15,3%, le manque d’efforts expulsifs avec 12,5%

19

III. RESULTATS (13)

Tableau XIII : Répartition des patientes suivant l’état des membranes

P D E Effectif absolu Pourcentage

Rompue 398 89

Intacte 49 11

Total 447 100

89% de nos patientes avaient la poche des eaux rompues.

20

III. RESULTATS (14)Tableau XIV : Répartition des femmes référées/évacuées selon la concordance entre le diagnostic d’entrée et le diagnostic de sortie au CSREF CIV

Concordance Effectif absolu

Pourcentage

Oui 250 56

Non 196 44

Total 447 100

Le diagnostic de référence/évacuation évoqué concordaitdans 56% des cas au diagnostic de sortie.

21

III. RESULTATS (15)Tableau XV : selon le type de prise en charge.

Type de prise en charge Effectif absolu PourcentageAccouchement par voie basse 236 52,80

Accouchement par césarienne 131 29,31Référées ou évacuées sur le niveau III de la pyramide sanitaire 22 4,92

Salpingectomie pour GEU 20 4,47

Tocolyse pour menace d’accouchement prématuré 16 3,58

Curetage pour avortement 20 4,47

Hystérorraphie pour rupture utérine 2 0,45

Total 447 100

La césarienne a été effectuée chez 29,31% des patientes.

22

III. RESULTATS (16)Tableau XVI : Répartition des femmes selon l'évolution des suites du post-partum

Suites du post-partum

Effectif absolu

Pourcentage

Simples 364 81,43Compliquées 51 11,41Décès 10 2,24Indéterminées 22 4,92Total 447 100

11,41% de nos femmes ont eu des suites compliquées.

23

III. RESULTATS (fin)Tableau XVII : Répartition des nouveau-nés selon l’Apgar

Indice d’Apgar Effectif absolu

Pourcentage

≥ 7 293 77,92≥ 7 après réanimation(référé à la pédiatrie) 58 15,43

Mort-nés 14 3,72Décès néonatal précoce 11 2,93

Total 376 100

Apgar ≥ 7 Bon ; Apgar < 7 souffrance fœtale.15,43% des nouveau-nés ont été référés à la pédiatrie. Parmi ceux-ci lasouffrance néonatale avec 43,10% a été le motif le plus retrouvé.

24

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (1)

Nous avons réalisé une étude prospective qui a porté sur 447 femmes référées ou évacuées au centre de santé de référence de la commune IV pendant la période d’étude (1er octobre 2005 au 30 septembre 2006).

Sur 3768 accouchements enregistrés en salle d’accouchement les femmes référées ou évacuées sont au nombre de 447 soit une fréquence de 11,86%. Ce qui est proche de celles retrouvées en commune V par Coulibaly A et en commune I qui sont respectivement de 10,4% et 8,55%.

25

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (2)

Origines des femmes référées ou évacuées :

77,87% des patientes viennent des CSCOM de la commune

IV, 22,13 des patientes viennent d’ailleurs. Cela s’explique

par le fait que :

– Les 10 CSCOM de La commune réfèrent au CSRéf-CIV ;

– Le plateau technique du CSRéf CIV est plus large ;

– Les CSCOM n’appartenant pas à l’aire de santé de la commune IV

réfèrent également au centre de santé de référence de la commune

IV.

26

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (3)

La parité : La parité joue un rôle dans les causes d’évacuations. Les nullipares représentent une tranche non négligeable de 23,71%. Thiero M et Traoré F A ont trouvé respectivement 30,6% et 33% de nulliparité. Ce nombre important confirme la notion de risque de la gravido-puepéralité de la femme n’ayant aucune expérience de la parturition.

27

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (4)

Qualité de l’agent de santé qui réfère :La personne qui décide de la référence ou de l’évacuation

identifie la pathologie selon sa compétence et l’équipement disponible.

78% des femmes ont été référées par les sages-femmes. Seul 3% de référence relevait des médecins. Au CSR-CV Coulibaly A a retrouvé 75% de références effectuées par les sages-femmes et 7,4% par les médecins.

Cette identification de l’agent de santé qui décidait la référence n’était pas connue selon Sankaré I qui disait que sur la fiche de référence ne figurait ni cachet ni autre identification.

28

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (5)

Document de référence :L’obligation faite de remplir correctement un document de référence pour toutes les parturientes n’a pas été toujours respectée comme l’attestent les

références sans aucun document (6% des cas), 59% document incomplet. La précision du caractère

urgent (évacuation) n'a pas été signalé sur tous les dossiers au cours du transfert.

29

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (6)

Les motifs de référence :Les motifs les plus fréquemment évoqués par les

différents centres de santé périphériques sont : La dilatation stationnaire avec 15,3%Le manque d’efforts expulsifs avec 12,5%

Ces motifs de référence se justifient par le fait qu’ il s’agit le plus souvent de pathologies dont la prise en charge nécessite un acte chirurgical.

30

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (7)

Temps mis entre la décision, le départ et l’arrivé de la référence/évacuation au CSRéf CIV :Ce paramètre temps n’a pas été évalué dans 68% des cas entre la décision et le départ et 49% des cas entre le départ et l’arrivée.• Ce retard peut être lié à plusieurs facteurs :• Insuffisance ou manque de moyens de

communication et ou de transport• Insuffisance de moyens financiers• Réticence des patientes et parents.

31

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (8)

Temps mis entre l’arrivée et la prise en charge au CSRéf CIV :

100% des femmes ont été prises en charge en moins d’une heure.

Cependant 3,13% de nos femmes ont été évacuées sur le niveau III de la pyramide sanitaire pour manque de place dans la salle d’accouchement.

32

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (9)Parmi les références/évacuations 56% des cas avaient un motif qui concordait avec le diagnostic retenu au CSREF CIV.Diagnostics les plus fréquemment rencontrés :L’ hypokinésie 23,49%;La souffrance fœtale aiguë 12,98%;Les hémorragies du 3e trimestre de la grossesse, pendant le travail d’accouchement et dans le post-partum

immédiat ont représenté 10,4%. Ce résultat plaide en faveur du renforcement des compétence des prestataires dans la gestion de la 3ème période de travail.

33

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (10)Prise en charge au CSRéf CIV :29,31% des femmes référées au CSRCIV ont bénéficié d’une césarienne.Au CSRéf CV Coulibaly A trouve que 28,8% des références/évacuées ont bénéficié d’une césarienne et 20,1% de césarienne ont été réalisées au CSRéf CI Sankaré I trouvait en 1996-1998 au CSRéf CV 37,6% de césariennes.Toutes les femmes référées/évacuées pour suspicion de

G.E.U chez qui le diagnostic a été confirmé ont bénéficié d’une laparotomie avec salpingectomie totale dans 4,47%.

34

IV. COMMENTAIRES ET DISCUSSION (11)

Évolution :Dans 81,43% des cas les suites ont été simples. Des complications ont été observées chez 11,41% des femmes.Nous avons enregistré 10 décès maternels dont 6 décès par hémorragie du post-partum immédiat Coulibaly A a trouvé 17 décès maternels avec 10 décès par suite d’hémorragie dans le post-partum immédiat.Nous avons enregistré 3,72% de mort-nés et 2,93% de décès néonatal précoceLes circonstances de cette mortinaissance ont été : la SFA (43,10%), la prématurité 27,59%.Sankaré I rapportait 7,3% de mort nés.

35

V. CONCLUSION (1)Au terme de cette étude il ressort que :• Le taux de fréquence est de 11,86%• 77,83% des femmes ont été référées par les CSCOM et

22,17% venaient d’ailleurs. • Seuls 36% des femmes ont été admise par l’ambulance

après alerte (téléphone) par les CSCOM. • 78% des références ont été effectuées par les sages-

femmes.• La dilatation stationnaire 15,3% a été le premier motif de

référence/évacuation.• Hypokynésie 23,49% a été le diagnostic le plus retenu • 52,80% des femmes ont accouchées par voie naturelle• 29,31% ont bénéficié d’une césarienne.

36

V. CONCLUSION (2)

• Une salpingéctomie totale (pour GEU) a été pratiquée chez 4,47% des femmes référées/évacuées.

• 4,92% des patientes ont été évacuées sur le niveau III de la pyramide sanitaire.

Le taux de souffrance fœtale aiguë enregistré est de 12,98%.

Cette étude nous a permis de constater que le système de référence/évacuation contribue de façon significative à diminuer la morbidité et la mortalité périnatale et maternelle.

Cependant certaines difficultés persistent et les recommandations qui suivent seront relatives à ces difficultés.

37

RECOMMANDATIONS (1)Au niveau du personnel de la santé des CSCOM et des

structures sanitaires privées : - Appliquer les normes et procédures de la référence en

référant les cas à risque et cela dans les délais conformes.- Référer les patientes à risque dépistées lors du suivi

prénatal.- Effectuer les gestes simples mais utiles comme la prise de

la voie veineuse sûre avant toute évacuation pour hémorragie.

38

RECOMMANDATIONS (2)

Aux responsables des associations de santé communautaires et leaders d’opinion :- Sensibiliser les populations pour qu’elles consultent dans les

CSCOM relevant de leur aire de santé en vue de leur adhésion au système.

- Rendre opérationnel la caisse de solidarité au niveau des ASACO.

39

RECOMMANDATIONS (3)

Au niveau des autorités de tutelle du Centre de Santé de Référence de la Commune IV :

• Agrandir l’unité de gynécologie et d’obstétrique du service pour augmenter sa capacité d’accueil car les références /évacuations viennent de tous les centres de santé communautaires, des structures sanitaires privées, à cause de la proximité de certains centres de santé du Mandé voir même de l‘intérieur du Mali.

40

RECOMMANDATIONS (3)

Au niveau des autorités de tutelle du Centre de Santé de Référence de la Commune IV (suite):

• Doter le centre d’un service de réanimation en vue d’améliorer la prise en charge de certaines complications causes de décès maternels (CIVD, embolie pulmonaire...)

• Doter le centre d’une ambulance médicalisée.• Recyclage des prestataires (GATPA)

41

RECOMMANDATIONS (fin)

A la population :- Adopter les méthodes de contraception et promouvoir

l’espacement des naissances pour un meilleur état de santé de la mère et de l’enfant.

- Adhérer à la caisse de solidarité.Toutes ces stratégies pourront diminuer le nombre des

références/ évacuations et permettre un bon pronostic maternel ou fœtal dans les années à venir.

42

43

JE VOUS REMERCIE