9° Congrès Francophone d’Allergologie Vendredi 18 Avril 2014

Dr Dorothée Fagedet Groupe « Insectes Piqueurs » de la SFA

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MALADIES AUTO-IMMUNES ET DESENSIBILISATION AUX HYMENOPTERES

Les MAI sont-elles des contre-indications à l’ITSC?

Pas de conflits d’intérêt

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Pourquoi cette question?

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  Contre-indication théorique?

Pourquoi cette question?

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  Contre-indication théorique?

  Ref 146 : « Immunotherapy» 1983, non indexée Pubmed   Ref 95 : Levinson, 1978 : pas de contre-indication…

Malling, 1993

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  Recommandations sur rhinite allergique et asthme

Bousquet, 2008

Quelques cas cliniques

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 D’apparition de MAI lors de l’immunothérapie SC… au pollen   Polyarthrite rhumatoïde et IT au venin d’abeille – Ghoreschi,

2012  Maladie sérique et IT au venin – Umetsu, 1985 ; De Bandt, 1997   Linneberg, 2012

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  23 cas   Pas toujours d’imputabilité formelle (7/23), trigger?   Surtout des vascularites ou des maladies sériques (14/23)   Un seul cas au venin   Rôle des adjuvants?

Pourquoi cette question?

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  Cas d’aggravation de MAI lors de l’immunothérapie  Crohn, une seule poussée – Walker, 2008

  Mais aussi d’apparition de MAI lors de piqûres…   Sclérose en plaque - L’Epée, 1971  Myasthenie - Brumlik, 1976   Polyradiculonévrite aiguë - Ridolo, 2005   Pemphigus vulgaire - Gül, 2006

•  Juste des cas cliniques…

D’où la question…

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  Les maladies auto-immunes sont-elles des contre-indications à l’ITSC?  L’ITSC risque-t-elle d’induire/d’aggraver une MAI?

 Mais également :  Quelle efficacité de l’ITSC?  Quelle tolérance de l’ITSC?

Balance bénéfice/risque

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  Bénéfice plus important si le risque de base est élevé - Cucherat, 2008  Pas le même bénéfice si arrêt cardio-circulatoire ou

urticaire

  MAI  Risque peu fréquent   Imputabilité pas toujours démontrée

  ITSC au venin d’hyménoptère  Prévient le décès par choc anaphylactique  Efficacité ≈ 85%

Les maladies auto-immunes…

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  Maladie auto-immune ou MaladieS auto-immuneS   Vascularites   Connectivites   MAI spécifiques d’organes   MICI   Granulomatoses   …

  Rares mais prévalence groupée de 5 à 10%   => Physiopathologie différente , groupe de maladies hétérogène   => Niveaux de gravité différents (Thyroïdite vs DID vs LES…)

…et leurs traitements

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  Egalement hétérogènes  AINS (inhibent les prostaglandines donc l’inflammation)  Corticoïdes (action sur LT surtout)  DMARDS : AZA, ciclo, MTX, leflunomide, HCQ…   Biothérapies : Ac anti-CD20, Anti-TNF  …

  => Tous avec un rôle sur le système immunitaire   Immunosuppression/immunomodulation

  Pas généralisable   Difficilement évaluable

Physiopathologie des MAI

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  Maladies auto-immunes : Rupture de la tolérance au soi   Diminution des signaux de tolérance au soi   Augmentation de la réponse immune à un pathogène (Effet bystander, mimétisme

moléculaire, super-antigène…)

  Interaction entre immunogénétique, environnement, …   Paradigme TH1/TH2?

  Développement des MAI Soyer 2013   Chez des patients prédisposés   Dans des conditions environnementales particulières

Marrack, 2001 ; Davidson, 2001 ; Recher, 2006 ; …

Paradigme TH1/TH2

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  PR : Médiateurs TH1 dans le pannus synovial – Panayi, 2001   Sclérodermie : Médiateurs TH2 dans le sang - Sakkas, 2004   Syndrome de Sjögren, Lupus : Double orientation TH1/TH2! -

Yu, 2012

  => Polarisation TH1/TH2, fragment de la physiopathologie des maladies autoimmunes!

  Interactions, costimulations, ruptures d’équilibre   Mise en jeu de nombreuses cellules immunitaires et facteurs

humoraux

15 Physiopathologie du lupus Meyer, 2007

Physiopathologie de l’ITSC

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  Induction d’une tolérance périphérique spécifique de l’allergène incriminé

  Nombreuses revues : Akkoc, 2011 ; Ozdemir, 2011 ; Jutel, 2011 ; Akdis, 2011 ; Fujita, 2012 ; Bochner, 2013 ; Soyer, 2013

Physiopathologie de l’ITSC

17 Jutel, 2011

Interactions ITSC/MAI

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 Allergie, comme MAI = réponse immunitaire excessive ou inadaptée  Vers le non-soi non-pathogène ou vers le soi

  L’immunothérapie   Induit une tolérance immunitaire… donc s’éloigne du

mécanisme des MAI  Régule la RI   Induction de MAI????

ITSC, traitement des MAI?

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 Utilisation de vaccins antigéniques rééquilibrant la balance entre cellules effectrices et régulatrices dans les maladies autoimmunes comme allergiques – Wraith, 2009

  Induction de LT reg spécifiques de l’antigène pathogène : immunosuppression spécifique d’antigène – Sabatos-Peyton, 2010

En pratique clinique, dans la littérature

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 Utilisation thérapeutique du venin d’abeille  Dans l’arthrite – Nah, 2007 ; Lorenzetti, 1972 ; Steigerwaldt,

1966

 Dans la SEP – Mirshafiey, 2007  Dans les douleurs post-AVC – Cho, 2013  …

En pratique clinique, dans la littérature

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  Immunothérapie et MAI  Levinson, JACI 1978 : no increased autoimmune disease  Cas cliniques d’ITSC sans aggravation de la MAI  PR, LES/PR, Psoriasis, SEP - Koschel, 2008  Désensibilisation à la Pyridostigmine chez un patient

traité pour myasthénie - Aung, 2013  Linneberg, JACI 2012

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  Objectif : effets à long-terme de l’ITSC?   En particulier / dysimmunité   Association ITSC et MAI?

  Approche pharmaco-épidémiologique   Registre national danois   Du 1er janvier 1997 au 31 Décembre 2006, individus de plus de 18ans

résidant au Danemark   Comparaison des patients nouvellement traités par ITSC vs ttt anti-

allergique conventionnel : anti H1, CTC inhalés (groupe contrôle)   Différents extraits allergéniques dont venins   Exclusion si MAI ou patho cardiovasculaire prévalente   Comparaison entre personnes du même âge

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  Résultats:   18841 patients dans le groupe ITSC vs 428 484 dans le groupe contrôle

  Moins de maladies auto-immunes dans la population désensibilisée   206 (1.1%) vs 6071(1.4%) MAI, HR 0,84 (0,72-0,98) en faveur du

groupe ITSC après appariement âge/revenus/profession   Pas de prise en compte des vascularites!!

Reco

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Conclusions, perspectives

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  MAI, contrindication dans l’AMM de l’ITSC…   Pas d’argument épidémio/immuno ne le justifiant   OUI pour ITSC quand MAI…

  quand pathologie équilibrée (bon sens)   Selon la gravité de la MAI et son ttt : balance bénéfice/risque   Après information du patient

  Allergie aux venins d’hyménoptères : 32 décès par an en France

  Et dans l’autre sens?   Efficacité et tolérance de l’ITSC quand MAI/ttt IS

Perspective

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  Dans l’idéal : étude prospective.  Collection de cas   Implémentation possible car pas d’interdit d’ITS dans les

MAI  Groupe « Insectes Piqueurs » de la SFA

  Mais persistera le problème de l’hétérogénéité des pathologies et des traitements (chaque patient est unique…)

catherine.neukirch@bch.aphp.fr DFagedet@yahoo.fr

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Merci!

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 JP Jacquier, JL Bourrain, J Birnbaum, B Girodet, L Bouillet, F Bérard

 L’ensemble du groupe Insectes Piqueurs de la SFA, C Neukirch

 Et à vous!