Maladie de Wilson : imagerie de l’atteinte hépatique

Rébecca Jourjon

Anthony Dohan

Jean-Marc Trocello

France Woimant

Mourad Boudiaf

Philippe Soyer

Généralités

Maladie génétique rare : 12 à 25 cas / 1 000 000,

700-800 cas en France

Autosomique récessive (bras long du chromosome 13)

Code pour une protéine (ATP 7B) impliquée dans : Fixation du cuivre intra hépatique

Incorporation à l’apocéruloplasmine

Excrétion du cuivre dans la bile

=> Accumulation toxique tissulaire de cuivre libre nerveuse, péri-cornéenne, et hépatique

Modes de révélation de la maladie: 45 % : symptômes hépatiques (âge moyen de diagnostic, 15

ans)

35 % : signes neurologiques (âge moyen, 20 ans): Apparition progressive

Dysarthrie quasi constante

Syndrome parkinsonien, ataxique, dystonique généralisé ou focal

Atteinte hépatique systématiquement associée

10 % : troubles psychiatriques.

Dans les autres cas, les premières manifestations sont hématologiques, rénales ou ostéo-articulaires.

Clinique

Diagnostic : faisceau d’arguments

Clinique, Anneaux de Kayser-Fleischer

IRM cérébrale

Biologie : Bilan hépatique, hémolyse, Dosage céruloplasmine sanguine (diminuée <0,1g/l). Bilan cuprique: cuprémie totale , cuivre libre, cuprurie des 24 heures augmentée

Biopsie hépatique: (cas par ca Dosage pondéral du cuivre intra-hépatique Indication dans: quand le bilan cuprique ne permet pas d’affirmer le diagnostic. Stade de fibrose, cirrhose.

Analyse moléculaire: Analyse indirecte : systématiquement proposée à la fratrie du patient Analyse directe : recherche de mutations causales dans le gène codant pour

l’ATP7B sur le chromosome 13)

IRM cérébrale Anomalies non spécifiques, présentes chez tous les patients ayant

des symptômes neurologiques Hypersignal T2 et hyposignal T1 de la substance grise.

Noyau gris (N. lenticulaire, thalamus) Noyau dentelé (cervelet) Tronc cérébral (mésencéphale « face de panda ») Claustrum Substance noire

Atrophie cérébrale diffuse fréquente. Réversible sous traitement

Séquence T2 FLAIR

Hypersignaux du cervelet Hypersignaux du

mésencéphale

Hypersignaux des

noyaux caudés

Hypersignaux

thalamiques

Atteinte hépatique: Objectif : détecter une cirrhose et dépister des nodules et

une hypertension portale.

Echographie: examen de référence mais peu spécifique.

Les nodules décelés en échographie

Pas toujours vus en TDM et IRM.

Intérêt pour surveillance du nombre, taille et caractéristiques des nodules.

Suivi échographique régulier tous les 6 mois (+ dosage α-fœtoprotéine): dépistage du CHC

Echogénicité hépatique Etude rétrospective de 105 patients à Lariboisière:

Hyperéchogènicité: 54%

Isoéchogènicité: 44%

Hypoéchogènicité: 2%

Probable involution graisseuse et fibrose

à long terme

Permet d’évoquer le diagnostic en pédiatrie

FOIE HYPERECHOGENE

Granité hétérogène

(hétérogénéité, nodules <5 mm)

74 patients/105 dans notre étude

Intérêt de la sonde à haute fréquence

Echostructure hépatique

Echographie:

granité hétérogène

TDM PORTAL:

foie homogène, pas de lésion focale

• 74/105 patients: granité hétérogène: 70%

• 26/105 patients ont des nodules : 25 %

• 17 micronodulaires (<1cm)

• 9 macronodulaires

• 5/105 patients sont normaux: 5%

Echostructure hépatique

Nodules mixtes iso, hypo et hyperéchogènes

Structure micronodulaire et macronodulaire

Nodules hypoéchogènes et isoéchogènes

Aspect des nodules de régénération Le plus souvent hypoéchogènes

Hyperéchogènes: très rares

Mixtes

Hypothèse* : nodules hypoéchogènes

= bon pronostic de réponse au traitement

Nodules mixtes en échographie (hypoéchogènes et hyperéchogènes): => aspect de « nid d’abeille » en TDM et IRM.

Nodules hypochogènes: souvent non vus en TDM et IRM

Nodules hypoéchogènes dans un foie hyperéchogène

*Ultrasonography in Wilson disease Vogel et al Ann Intern Med 1988

TDM IV+ ARTERIEL: pas

d’hypervascularisation TDM IV+ PORTAL: nodules non rehaussés

Nodules de régénération: aspect TDM

Aspect IRM

Plusieurs aspects:

Pas de traduction IRM des nodules vus en échographie:

Nodules en hyposignal T2, isosignal T1, septas en hypersignaux T2, rehaussement des septas

Stéatose pseudonodulaire

Septas graisseux

Stéatose pseudonodulaire: les nodules hyperintenses en out phase sont des nodules de foie sain

In phase Out of phase

Septas graisseux

T1 In phase: foie

homogène

T1 Out of phase: septas

hypointenses graisseux Echographie: aspect mixte de

micronodules hypoéchogènes

et hyperéchogènes

T1 Gadolinium au temps artériel :

pas d’hypervascularisation

Septas en hypersignal T2

Aspect particulier des nodules de régénération

Nodules de régénération sur foie de cirrhose: En échographie: aspécifique, plus souvent hypoéchogènes En scanner: souvent on ne voit rien. Souvent isodenses sur toutes les séquences Parfois hyperdense sans injection, avec fibrose hypodense, homogénéisation

progressive, réhaussement tardif des septas, pas d’hypervascularisation En IRM: en iso-hypoT1, iso-hypoT2, sans rehaussement et rehaussement tardif

des septas

Sur Wilson: En TDM: nodules hyperdenses spontanément, avec septas hypodenses, au

temps artériel (aspect en rayon de miel),au temps artériel les septas se rehaussent et deviennent moins hypodenses et les nodules deviennent isodenses, au temps portal les septas deviennes isodenses, au temps tardif peuvent être hyperdenses,

En IRM : nodule en hypoT2 entourés de septas en hyperT2.Nodule en hyperT1 et septa en hypoT1, rehaussement progressif des septas.

Patient de 20 ans. Nodules hyperdenses avec aspect de honeycomb sur le scanner ss IV (A). La plupart de ces nodules deviennent isodenses, quelque uns restent hyperdense à la phase artérielle (B). Aspect persistant de honeycomb au temps portal et tardif , les septas hypodenses initialement rehaussent progressivement (C, D).

Aspect en rayons de miel: TDM

T2: nodules hyposignal et septas

en hypersignal T1 SSGADO: nodules en hyper-signal T1 et

septas en hyposignal

T1 GADO ARTERIEL : nodules isointenses, pas

d’hypervascularisation

Aspect en rayons de miel: IRM

Rehaussement progressif des septas , pas de rehaussement des nodules

T1 GADO PORTAL T1 GADO TARDIF

Ratio lobe caudé / foie droit Dans les foies de cirrhose: ratio lobe caudé/foie droit > 0,65. Ratio lobe caudé/lobe droit <0,65

Bibliographie : m=0.41 Dans notre série : 100% des patients (m=0.18)

Si ratio lobe caudé/foie droit > 0,65 => rechercher VHB associé Ratio segment I/segment IV < 1 ( notre série, m=0,97) Pas d’hypertrophie du lobe caudé.

LOBE CAUDE/FOIE

DROIT= 32/120=0.26

Cirrhose La plupart des maladies de Wilson sont diagnostiquées au

stade de cirrhose.

Cirrhose décompensée:

Thrombose spléno-mésaraïque, hypertension portale avec

splénomégalie, ascite ,Circulations collatérales

Reperméabilisation de la veine para-ombilicale

Hypertension portale

Dilatation du tronc porte Splénomégalie

Voies de dérivation

Littérature: 21 cas de tumeurs hépatiques malignes

• 3 cholangiocarcinomes

• 15 CHC : rôle protecteur du cuivre ?

• 3 carcinomes indifférenciés

.

Tumeurs malignes et Wilson

Cholangiocarcinome chez

un patient de 42 ans:

Apparition d’une lésion hyperéchogène

à l’échographie après 10 ans de

traitement

T2:

masse du segment V de

31mm, hétérogène,

hypersignalT2, microlobulée

Diffusion b1000 :

restriction de la diffusion

A. T1 FS SANS INJECTION:

Lésion hypointense

B. T1 GADO ARTERIEL:

rehaussement artériel

périphérique irrégulier

C, T1 GADO PORTAL:

rehaussement centripète

D. T1 GADO TARDIF:

rehaussement centripète

Cholangiocarcinome chez un patient de 42 ans

A B

C D

Evolution sous traitement Maladie réversible

Régression des signes sur l’IRM cérébrale

Possible régression des nodules sous traitement

2007: foie micronodulaire 2013: foie lisse homogène

Conclusion 1. Foie hyperéchogène hétérogène granité avec

micronodules hypoéchogènes.

2. Fréquence plus élevée des nodules que dans les autres cirrhose.

3. Intérêt de la sonde haute fréquence pour dépister les nodules

4. Cirrhose : pas d’hypertrophie du lobe caudé

5. CHC rare: rôle protecteur du cuivre ?

6. IRM: stéatose pseudonodulaire, septas graisseux, aspect en rayon de miel

Bibliographie HAS Guide affection de longue durée Maldie de Wilson Protocole Nationalde Diagnostic et de soins Janvier

2008 Ala A et al Wilson's disease. Lancet 2007 Unique CT imaging findings of liver in Wilson’s disease (Weixia Li,1 Xiangtian Zhao,1 Qian Zhan,2 Weimin

Chai,1 Radfan Mahyoub,1 Ying Yang,2 Baiyong Shen,2 Kemin) Wilson and hepatocellular carcinoma ( Ruliang Xu, MD, PhD and Cristina H. Hajdu, MD Gastroenterology

and Hepatology June 2008) Liver malignancy in a patient with Wilson Disease (M. Pioche et al La Revue de medecine interne 31(2010) Ultrasonography in Wilson disease Vogel et al Ann Intern Med 1988 Liver imaging findings of Wilson Disease Review (Erhan Akpinar, Okan Akhan) EJR 2007 Imaging findings of liver involvement of Wilson’s disease (O.Akhan et al. EJR2009) Usual imaging findings in Wilson’s disease Okan Akhan et al European Radiology (2002) Clinical Application of liver MR imaging in Wilson’s Disease (Jung-Eun Cheon, et al ) Korean JRadiol 2010 Unusual liver MR findigs of Wilson’s disease in an asymptomatic 2 year old girl S-F KO. Et al Abdomen

Imaging 1998 Small hepatocellular Carcinoma associated with Wilson’s Disease, case report, Teru Kumagi et al, Internal

Medicine May 2005 Hepatocellular carcinoma associated with Wilson’s Disease case report, Haruyo Iwadate et al, Internal

Medicine Nov 2004 Honeycomb appearance of the liver in Wilson’s disease Yuko Tokuhisa et al Clinical Gastroenterology and

hepatology 2012 Sonography of diffuse Liver Disease Hisham Tchelepi et al American Institute of Ultrasound in medicine,

Journal Ultrasound Med 2002 EASL Clinical Parctice Guidelines: Wilson’s disease European association for the study of liver, Journal of

Hepatology 2012 Diagnosis of icirrhosis based on regional changes in hepatic morphology Harbin WP et al Radiology 1980 Giorgio et Al Cirrhosis: value of caudate to right lobe ratio in diagnosis with US Radiology 1986