Maladie de Parkinson - IFSI DIJON · Maladie de Parkinson Décrite par James Parkinson en 1817 80...
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Maladie de Parkinson
Décrite par James Parkinson en 1817
80 000 personnes atteintes en France
Cause inconnue
75% des cas débutent entre 50 et 70 ans
50% des personnes ont arrêté de travailler en raison de leur handicap
Symptomatologie
Triade akinésie, tremblements, hypertonie mais très nombreuses formes
Akinésie = rareté et lenteur des gestes automatiques
Tremblements prédominent au niveau des doigts au repos et cessent au cours des mouvements
Hypertonie = rigidité
Physiopathologie = déficit dopaminergique au niveau du nigrostriatum qui régule la motricité automatique…processus + complexe en réalité
Dopathérapie
Médicament de référence, actif sur rigidité, akinésie surtout
Précurseur de la dopamine, cette dernière ne passant pas la BHE + effets périphériques
Associée à un inhibiteur de la dopadécarboxylase périphérique (enzyme qui transforme L-dopa en dopamine) L-dopa + benserazide 10/1 Modopar®
L-dopa + carbidopa 4/1 Sinemet®
Posologie initiale la plus faible possible
750-1250 mg/j en 3 à 6 prises pour réduire les fluctuations d’effet
Dopathérapie
Prises à heures fixes ex. 6h-11h-16h-22h
en dehors des repas, les acides aminés entrant en compétition avec la l-dopa pour la résorption digestive
Maintenir une alimentation et hydratation suffisante pour éviter constipation
bien démarrer progressivement le traitement pour qu’il soit bien supporté (vomissements)
dose varie d’un patient à l’autre
Induit episodes délirants au long cours
Anticholinergiques
Traitement d’appoint agissant sur les tremblements essentiellement
tropatépine Lepticur
trihexyphenidyle Artane
ATTENTION à la confusion ! Et aggravation de la constipation
Agonistes dopaminergiques
Ergotés bromocriptine Parlodel, Bromokin
Lisuride Dopergine
Pergolide Celance
Non ergotés Ropinirole Requip
Piribedil Trivastal
Ils sont efficaces moins rapidement que la L DOPA mais mieux tolérés, les non ergotés sont moins toxiques
Agonistes dopaminergiques
Attention aux interactions médicamenteuses avec les dérivés ergotés (risque d’ergotisme surtout chez parkinsoniens âgés) : se méfier avec les autres médicaments notamment inhibiteurs enzymatiques (antifongiques, antibiotiques de la famille des macrolides ex erythromycine)
A prendre au mileu des repas ! Contrairement à L DOPA
Stratégie thérapeutique
1ers tremblements : anticholinergiques seuls en l’absence de glaucome par fermeture d’angle ou risque de rétention urinaire
dès que rigidité, agonistes dopaminergiques (pendant les repas) avant 60 ans ou L DOPA (en dehors des repas) après 70 ans voire association
Stades sévères : apomorphine SC Apokinon®
Développement de la chirurgie
Epilepsies/Convulsions
Anomalie de l’activité electrique cérébrale, très complexe inhibition du système GABAergique
hyperexcitabilité due à libération +++ d’acides aminés comme aspartate, glutamate
50 millions d’epileptiques dans le monde
< 15 ans = 25% des epileptiques
Epilepsies/Convulsions
Classification de l’International League Again Epilepsy 1989 en relation avec une localisation (e. focale, locale, partielle)
e. généralisée
e. dont le caractère focal ou généralisé n’est pas determiné
syndromes spéciaux (convulsions fébriles, métaboliques, état de mal isolé)
crise partielle = commencent dans 1 hémisphère , peuvent se généraliser
si pas atteinte de la conscience : crise simple sinon complexe
Epilepsies/Convulsions
Causes :
Inconnue
Mécaniques : traumatismes crâniens, tumeur, anomalie vasculaire
Métaboliques (pH, acides aminés…)
Médicaments (sevrage brutal alcool, neuroleptiques, antidépresseurs tricycliques, stupéfiants, antiépileptiques; antibiotiques, anticancéreux hautes doses comme ceftazidime, cytarabine…)
Toxiques : fièvre, infections
Thérapeutique
Très complexe, nombreux médicaments, action non complètement élucidée:
Bloquent canaux voltage-dépendants Canaux sodiques = carbamazépine Tégretol®,
(fos)phenytoïne Di Hydan, Prodilantin®, lamotrigine Lamictal®, topiramate Epitomax®
Canaux calciques = ethosuximide Zarontin®, prégabaline Lyrica®
Interferant avec la neurotransmission Sur système GABAergique : benzodiazépines,
barbituriques, valproate de sodium Dépakine®, gabapentine Neurontin®
Sur glutamate : lamotrigine et Felbamate Taloxa®
But du traitement
Contrôler et réduire les crises afin de mener une vie normale (idéalement stopper les crises)
Pb de la suppression des crises doit être contrebalancé par la survenue d’ effets secondaires chroniques d’un traitement de plusieurs années voire à vie
Règles Molécule est prescrite en fonction du type d’epilepsie
Monothérapie initiale +++
Toujours débuter à ¼, 1/3 de la dose à priori efficace
(sauf état de mal épileptique) augmentée progressivement en 3-4 semaines avec suivi clinique et biologique (concentration des médicaments dans le sang)
Dépression du SNC systématique au début du traitemnt (psychotropes)
1 seul facteur connu à ce jour d’efficacité du traitement = OBSERVANCE
Règles Diminution voire arrêt = affaire de “spécialistes” en fonction de
type de crises initiale, durée de rémission…Molécule est prescrite en fonction du type d’epilepsie
Pédiatrie : là encore affaire de spécialiste Valproate, Carbamazépine, Vigabatrin
Grossesse : la plupart des médicaments sont foetotoxiques; valproate et carbamazépine à faible dose, la dangerosité des molécules les plus récentes n’est pas connue
Valproate est la molécule au plus large “spectre”
Etat de mal = urgence vitale = diazépam IV ou forme rectale, phénobarbital IV, fosphenytoïne et Thiopenthal Penthotal en dernier recours
Effets indésirables Effet tératogène
Fréquence crises augmente avec la grossesse et hypoxie foetale provoquée pendant crises sévères peuvent conduire au décès du foetus
Donc traitement indispensable Or médicament tératogène… Sachant qu’une maman epileptique a 2 fois plus de risque
d’avoir un enfant avec une malfomation, que le risque de malformation est plurifactorielle, que le risque est maximum dans les 2 1ers mois…
Troubles digestifs à type de prise de poids, nausées,
vomissements, dl abdominales = valproate, vigabatrin, lamotrigine surtout
Effets indésirables
Altération des fonctions cognitives : attention phenytoïne et topiramate; les – délétères sont Valproate et carbamazépine d’où notamment leur plus grande prescription
Dépression du SNC à type de somnolence, asthenie, lethargie +/- tous surtout au début du traitement
Toxicité hépatique : valproate imposant transaminases avant et
pdt traitement et surtout felbamate
Toxicité hématologique : carbamazépine imposant NFS avant et pdt traitement et surtout felbamate
Toxicité cutanée : surtout ethosuximide, carbamazépine, lamotrigine et valproate
Conseils de prise Au cours des repas même si biodisponibilité diminuée mais
améliore tolérance digestive +++ notamment valproate; en pratique, toujours à heures fixes car marges thérapeutiques faibles
Eviter alcool, boissons gazeuses, ces dernières détruisent le pelliculage gastro-résistant des cp comme la Dépakine
Fomes LP à ne pas broyer mais peuvent être coupés en 2 pour certaines spécialités Tégretol, privilégier les suspensions si difficultés à avaler
Attention aux interactions entre eux et avec d’autres médicaments surtout carbamazépine, induit métabolisme d’autres médicaments; surtout médicaments à faible marge thérapeutique comme AVK
Conseils au patient Bien dormir! Si le patient se couche tard, il faut qu’il se lève tard
Le sport est conseillé à condition de ne pas mettre le sujet en péril en cas de crise
TV, Jeux vidéos, ordinateurs accessible à tous les épileptiques sauf si epilepsie photosensible; dans ce cas, écran de grande taille à bonne distance, dans pièce bien éclairée
Alimentation et boisson (alcool, thé, café) ne génère pas de crises si consommation avec modération
Pour la contraception, il sera éventuellement nécessaire de changer l’antiépileptique pour un non inducteur enzymatique
Conseils au patient
Autorisation de conduite uniquement sur autorisation médicale et rappel logos
Pour la contraception, il faut inciter les patientes à la
vigilance !!!! sera éventuellement nécessaire de changer l’antiépileptique pour un non inducteur enzymatique et utiliser une contraception mécanique
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/36fd6bd36152361
b7a426456edabffce.pdf
Acide folique Chez la femme enceinte et celle ayant un projet de grossesse, les
recommandations suivantes sont préconisées de manière
systématique. L’acide folique en complément nutritionnel, 1 mois
avant la conception et jusqu’à 3 mois de grossesse, réduit le
risque de malformation du tube neural (anencéphalie, spina
bifida). La dose recommandée est de 400 µg/j. Chez les femmes à
risque (antécédent familial ou personnel d’anomalies de fermeture
du tube neural, traitement par antiépileptiques), la dose doit être
plus importante, 5 mg/j. Une supplémentation systématique en
folates au-delà de 3 mois de grossesse n’a pas démontré son
intérêt. A titre d’exemple, une ASMR de niveau I a été octroyée
pour la spécialité Acide folique CCD 0,4 mg dans la prévention
primaire des anomalies embryonnaires de fermeture du tube
neural chez les femmes sans antécédent particulier et qui désirent
concevoir.
Question
Une monothérapie chez un patient :
1. le guérira
2. permettra de diminuer le nombre de crises
dans 100 % des cas
3. permettra de diminuer le nombre de crises
dans une bonne partie des cas
4. est un traitement à vie
Réponse
Une monothérapie chez un patient:
1. le guérira NON
2. permettra de diminuer le nombre de crises dans 100 % des cas
NON
3. permettra de diminuer le nombre de crises dans une bonne
partie des cas OUI
4. est un traitement à vie : plutôt non 1. surtout si un traitement
curatif est fait (alors plus de crises), 2. si idiopathique alors une
période de 2 ans sans crise, des EEG normalisés permettront
au neurologue d’envisager un arrêt progressif
Question
En cas d’échec d’une monothérapie, un
patient pourra bénéficier d’:
1. une autre monothérapie
2. une bithérapie
3. une trithérapie
4. d’une chirurgie
Réponse
En cas d’échec de la monothérapie, un patient
pourra bénéficier d’:
1. une autre monothérapie OUI
2. une bithérapie OUI
3. une trithérapie : seulement après échec d’une
bithérapie
4. d’une chirurgie : cas particulier de « grande »
pharmacorésistance ou lésions localisées
Sclérose en plaques
80 000 patients en France
Maladie chronique grave à évolution progressive mais imprévisible
Atteinte de la myéline du SNC
Physiopathologie inconnue
Sclérose en plaques
Débute vers 30 ans
Prédominance féminine 1,7/1
1ère cause de handicap chez l’adulte jeune
Sclérose en plaques
Traitement doit être mis en place, renouvelé par un neurologue
Certains médicaments (mitoxantrone, natalizumab) ne sont administrés qu’à l’hôpital
Sclérose en plaques
Traitement des poussées:
Methylprednisolone IV 1g pdt 3-5 j – Réduit intensité et durée poussées
– Anti-inflammatoire
– Aucun intérêt en prévention
– Immunosuppression, démineralisation osseuse, rétention hydrosodée, accumulation graisses cou, hypokaliémie
Sclérose en plaques
Traitement de fond :
Formes récurrentes/rémittentes
– Interferon β par voie IM 1/semaine
– 3 spécialités Bétaféron®, Avonex®, Rebif®
– Contre indiqué en cas de grossesse, dépression sévère, épilepsie non contrôlée
Sclérose en plaques
Interferon β (suite)
– EI :
syndrome pseudogrippal prévénu par administration paracétamol 1 g 1h avant injection
Cardiomyopathies, insuffisance cardiaque
Hématotoxicité
Alopécie, vomissements…
Assez mal toléré
Sclérose en plaques
Traitement de fond :
Formes récurrentes/rémittentes – Acétate de glatiramère Copaxone®
– 20 mg/j en SC
– EI >10% : réactions au point d’injection, anxiété, rash, palpitations, dyspnée
– EI 1-10% : infections (herpès…), nervosité, troubles visuels, prise de poids
Sclérose en plaques
Traitement de fond :
Formes « agressives »
– 1. Mitoxantrone Novantrone®
– 20 mg/mois en IV pdt 6 mois max.
– Anthracyclines
– Risque leucémogène, toxicité cardiaque, toxicité hématologique
Sclérose en plaques
Traitement de fond :
Formes « agressives » – 2. Natalizumab Tysabri®
– 300 mg/mois en IV; dose max. 72 mg/m²
– Perfusion lente 1h, risque de réactions
– CI : leucoencéphalopathie multifocale progressive, < 18 ans, cancer ou infection patente
Sclérose en plaques
Natalizumab (suite)
– EI >10% : céphalées, vomissements, arthralgies, infections
– Autre EI très grave : leucoencéphalopathie multifocale progressive qui limite le traitement à 2 ans maximum
Sclérose en plaques
Traitement de fond :
Formes « agressives »
– 3. Fongolimod Gilenya®
– Egalement immunosuppresseur par voie orale
– Risque infectieux, cardiaque +++
– Peu de recul (AMM Mars 2011)
Sclérose en plaques
Traitements symptomatiques :
Fatigue : aucun traitement n’a prouvé son efficacité
(amantadine Mantadix®, IRSS)
Douleurs :
– Algies neuropathiques, trijumeau… antiépileptiques type carbamazépine, antidépresseurs tricycliques Laroxyl®, Anafranil®
– Autres douleurs : morphiniques
Sclérose en plaques
Traitements symptomatiques :
Troubles anxiodépressifs : psychothérapie, antidépresseurs
Tremblements, mouvements anormaux : – Propranolol Avlocardyl®
– Clonazepam Rivotril®
Spasticité : baclofène per os, par voie intrathécale; toxine botulique