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Nan Wang

Maladie d’Alzheimer et Croissance économique

Etude de faisabilité

Avant Projet de recherche

Juillet 2012

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Contenu

Maladie d’Alzheimer et Croissance économique........................................................................................1

* Plan provisoire.....................................................................................................................................3

* Etat sommaire des données disponibles.............................................................................................3

* Données spatialisées et agrégées.....................................................................................................3

* Données de cohorte.........................................................................................................................4

* Présentation générale de l’étude. Synopsis de l’introduction............................................................5

* Une problématique : quelles conséquences de grandes pandémies sur la croissance économique ?...........................................................................................................................................5

* Un contexte : celui de la santé mentale..............................................................................................7

* Objectifs...............................................................................................................................................7

* PARTIE 1 : LES DYNAMIQUES D’AMONT.............................................................................................9

* La distribution spatiale de la Maladie d’Alzheimer.............................................................................9

* Les séries chronologiques..................................................................................................................12

* Un modèle synthétique ?..................................................................................................................15

* PARTIE II : LES EFFETS DE CROISSANCE..............................................................................................17

Effets dynamiques et évaluation de santé..........................................................................................17

* PARTIE III : MALADIE D’ALZHEIMER ET EPARGNE.............................................................................19

L’exemple de l’Afrique australe..........................................................................................................19

Une application au diagnostic de la Maladie d’Alzheimer..................................................................20

RESULTATS PRELIMINAIRES................................................................................................................24

Recherches dans les bases de données bibliographiques..................................................................27

Dépouillement de revues : Alzheimer & Dementia.............................................................................27

Références citées dans ce document de travail.................................................................................28

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* Plan provisoire

Cette note de cadrage vise à évaluer les ressources disponibles et les besoins en matière de base de données selon un plan provisoire de thèse établi comme suit :

Introduction : importance des effets dynamiques

PARTIE I : les effets d’amont : épidémiologie économique de la Maladie d’Alzheimer

PARTIE II : les effets de croissance

PARTIE III : Alzheimer et épargne (et plus généralement les différentes accumulations, patrimoine, éducation…)

* Etat sommaire des données disponibles

Nous pouvons distinguer les données agrégées et spatialisées, des données de cohorte.

* Données spatialisées et agrégées

- En l’état de nos investigations, nous disposons des séries chronologiques sur la croissance, et de données épidémiologiques en provenance respectivement de la Banque Mondiale et de l’Organisation Mondiale de la Santé. L’OMS a fait une estimation pour tous les pays du nombre de malades d’Alzheimer dans le monde pour les années 2004 et 2008. Nous disposons donc des séries longues économiques pour tous les pays, mais seulement de quelques coupes transversales récentes pour les données épidémiologiques.

- Quelques séries longues épidémiologiques existent – elles sont cependant d’une interprétation délicate, en raison d’un important décalage entre la date de la caractérisation de la maladie d’Alzheimer (1906), et celle de l’introduction de cette maladie dans les nomenclatures de référence de maladies. L’introduction de la MA dans la Classification Internationale des Maladies (CIM) ne se fait qu’avec la CIM-9 en 1975 – tout en laissant subsister les classes nosographiques plus anciennes.

Cette situation relativement complexe fera l’objet d’une étude attentive dans la partie 1 de la thèse.

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* Données de cohorte

FRANCE

Les données sur les types de prise en charge (pour la partie II) sont disponibles. Il reste à trouver des données qui couvrent à la fois les aspects économiques (données individuelles patrimoniales, éducation) et santé.

Personnes ressources : INED, INSEE, gestion des cohortes plan Alzheimer

D’après l’exposé des responsables des bases de données de la Fondation Plan Alzheimer, ces données SHS sont collectées de façon spécifique dans une enquête complémentaire à réaliser.

Les enquêtes Patrimoine de l’INSEE permettent d’avoir les données Education, revenu et patrimoine – mais pas santé. Cela peut servir de base de simulation pour un modèle d’incidence e la maladie d’Alzheimer.

JAPON

Par l’intermédiaire de Luc Henri Choquet, une collecte de données et matériaux est réalisée par un doctorant.

AUTRES PAYS : FINLANDE ?

* Présentation générale de l’étude. Synopsis de l’introduction

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Le Laboratoire LEM (UMR 8179 CNRS) a parmi ses axes majeurs de recherches, celui de l’économie et de la gestion de la santé. La collaboration avec Luc Henri Choquet vise à promouvoir des recherches de jeunes chercheurs, et à disposer de relais permanents au Japon et aux Etats-Unis.

Le laboratoire LEM collabore avec des ONGs (Alima, MSF) dans des études d’évaluation de la médecine humanitaire. La dernière en date portait sur la situation des blessés graves du tremblement de terre du 12 janvier 2010 à Port-Au-Prince.

L’étude projetée porte sur les effets dynamiques causés par la pandémie de la Maladie d’Alzheimer. Les études économiques de la maladie d’Alzheimer menées depuis une vingtaine d’années ont souligné l’importance de l’impact de cette pathologie en termes de coûts sociaux, cependant les effets dynamiques n’ont pas été étudiés en tant que tels.

La prise en compte des effets dynamiques des maladies a été une idée portée par les économistes promoteurs des modèles de croissance endogène. En particulier Robert Barro avait délivré dans les années 1990 des leçons sur Santé et Croissance. Des effets dynamiques ont été discutés pour la pandémie de SIDA, en particulier autour d’un article de Young (2005) sur les conséquences économiques positives pour l’Afrique du Sud. Ces effets dynamiques n’ont pas été explicitement étudiés pour la Maladie d’Alzheimer.

* Une problématique : quelles conséquences de grandes pandémies sur la croissance économique ?

La longévité est utilisée comme partie de l’indicateur du Développement (L’IDH utilisé par les Nations Unies). Une thèse récente remet en cause la formulation linéaire du lien entre Longévité et Croissance (B. Diene, Four Essays on the Relationship Between Longevity and Development : The Impact of Epidemics, thèse, Strasbourg, 2007). La pratique de la médecine humanitaire laisse suggérer une relation non-linéaire, plutôt « décroissante » : les études sur la malnutrition sévère des enfants suggèrent de très fortes conséquences (donc un effet de risque supplémentaire pour la MA) de cette pathologie de début de cycle de vie ; des conséquences moindre, voire positives pour des infections de milieu de vie – et la nécessité d’une réévaluation en tenant compte des effets dynamiques pour se prononcer sur les conséquences économiques.

Soit l’exemple contrasté des deux guerres mondiales : si la première est suivie d’épidémies, cela marque en négatif la croissance de l’Entre-Deux-Guerres, tandis que la croissance qui fait suite à la seconde guerre mondiale bénéficie de la réduction des maladies infectieuses par l’usage de la

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pénicilline. Une explosion infectieuse accompagne généralement les guerres : cependant, les effets dynamiques peuvent être de sens opposé comme l’indique la comparaison entre les années qui suivent la première et la seconde guerre mondiale.

Autre exemple de conséquence macro-économique d’une épidémie : la première mesure de politique macro-économique documentée (un plafonnement des salaires et des prix) est prise au moment de la grande peste de 1348.

Un article du Lancet paru en 2006 (Murray CJL, Lopez ADE, Feehan D, Hill KH. Estimation of potential global pandemic influenza mortality on the basis of vital registry data from the 1918-20 pandemic : a quantitative analysis. Lancet 2006 ; 368 : 2211-8) met en avant une relation empirique entre croissance économique et virulence des pandémies : une hausse de 10% du revenu entraîne une baisse de 10% de la létalité de la pandémie (le taux est calculé à partir de la pandémie de 1918). Ce modèle convient à la chute des mortalités induites par des pandémies infectieuses depuis cet événement de 1918-1920.

Dans ce cadre, depuis 1980, la maladie d’Alzheimer (MA) se situe au moins pour tout un groupe de pays dans un scénario contre-tendanciel. Sur fond d’une érosion des morbidités et mortalités des principales maladies, la maladie d’Alzheimer augmente ses indicateurs propres.

Par rapport à cette situation, les travaux économiques sur la maladie d’Alzheimer se sont limités à l’évaluation du fardeau de cette pathologie, et n’apportent pas de réponse aux différents effets dynamiques enregistrés comme pourquoi cette situation contre-tendancielle de la MA ? Pourquoi ces écarts très importants dans l’espace, alors que les maladies environnementales affectent principalement les systèmes digestifs et respiratoires – tandis que le système nerveux est bien mieux protégé ?

* Un contexte : celui de la santé mentale

Quelques caractéristiques de l’offre de soins en santé mentale sont à rappeler : les protocoles de prises en charge sont peu unifiés, l’offre de soins spécifiques est inexistante dans beaucoup de pays en développement. Au moins en Europe et aux Etats-Unis, le contexte de la montée de la maladie d’Alzheimer est celui d’une transformation majeure de désinstitutionnalisation. Au XVIIème siècle, apparaît l’hôpital général et l’enfermement des « insensés », puis ce sont les « aliénés » qui sont mis à l’asile. La population de déments à l’asile a en France ses maxima (110 000) en 1939 et 1969. Aujourd’hui, la santé mentale en Europe et aux Etats-Unis est diverse,

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mais schématiquement organisée par les prescriptions médicamenteuses des médecins généralistes. Une situation de sous-diagnostic, des gros problèmes de coordination, des prises en charges hétérogènes dans leur pratique : ces constats fréquents pour les patients de la Maladie d’Alzheimer sont partageables par d’autres pathologies de la santé mentale.

Aux Etats Unis, en France, plus de financement par les collectivités territoriales; une grande hétérogénéité aussi dans les types de financement de la santé mentale

Une réforme de la dépendance est d’actualité en France; promise par le précédent gouvernement, elle figure dans les priorités du nouveau.

A cause de l’histoire particulière de la folie en Europe et aux Etats-Unis, il nous semble intéressant d’avoir dans l’étude des pays ne participant pas de cette histoire partagée de l’offre de soins en santé mentale. Le Japon, la Chine, l’Inde, l’Afrique ouvrent des possibilités de comparaison.

* Objectifs

Prendre en compte les effets dynamiques dans les débats sur la maladie d’Alzheimer et la dépendance.

Il existe trois types d’effets dynamiques :

En amont, le débat sur les facteurs expliquant la montée de la prévalence, les éventuelles variations de l’incidence

Les effets de court terme d’une pandémie (les accumulations sont dites exogènes),

Les régimes d’accumulation : MA et épargne. Les aspects dynamiques de politique sociale

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* PARTIE 1 : LES DYNAMIQUES D’AMONT

Cette note préparatoire cherche à évaluer l’intérêt et la faisabilité d’un travail de recherche sur la prise en compte des effets macrodynamiques dans l’étude de la maladie d’Alzheimer.

Nous discuterons quelques questions de faisabilité pour les données spatiales, puis pour les séries chronologiques, enfin il s’agirait de trouver un modèle qui puisse synthétiser les évolutions perçues.

* La distribution spatiale de la Maladie d’Alzheimer

Nous nous basons sur un dépouillement de la revue « Alzheimer et Dementia », ainsi que des articles de synthèse comme la revue systématique de Meng-Jie Dong, Bin Peng, Xiang-Tong Lin, Jun Zhao, Yan-Rong Zhou, Run-Hua Wang , The prevalence of dementia in the People’s Republic of China : a systematic analysis of 1980-2004 studies, Age and Ageing, 2007, 36, 619-624.

Les chiffres de la prévalence de la MA en Finlande en 1985 ne sont pas très différent de ceux obtenu par la moyenne des études chinoises. La caractéristique saillante de l’échantillon finlandais était le taux élevé de MA en institution (57%) encore en 1985.

On trouve pour l’ensemble du monde, un modèle pour le risque de la maladie d’Alzheimer exprimée seulement avec les variables d’incidence et d’âge.

effets protecteursrisques santé

Croissance economique

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Une expression Log (i) = A + B (âge -60) + e indique que la croissance exponentielle du risque en fonction de l’âge est la caractérisation universelle de la maladie d’Alzheimer. L’incidence s’exprime donc par une exponentielle : i = k. exp B(âge)

Il est plus explicite d’utiliser l’intervalle de temps qui correspond à un doublement de l’incidence. Il prend comme valeur Log2/B.

Pour la Chine, à partir de l’article de Dong et alii, il est trouvé B = 0,148 , d’où 4 ans et 8 mois.

60 65 70 75 80 85 90 95

-1.5

-1

-0.5

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

f(x) = 0.148154032227725 x − 10.3932496776712R² = 0.987146998879538

Age

Log(

incid

ence

)

En moyenne mondiale, on trouve 5,5 ans ; avec 5,4 ans pour les femmes et 6,5 ans pour les hommes. Il est trouvé 6 ans pour Amérique et Europe, et 5 ans pour le reste du monde.

Une étude de la distribution spatiale de B nécessite de collecter la distribution par âge dans chaque pays des personnes malades d’Alzheimer ; ou tout au moins de collecter un nombre significatif de pays. Il sera facile de tester quelques variables de croissance et développement avec cette valeur d’incidence.

Autres interrogations autour de la distribution spatiale : l’odd ratio de 2,2 pour la ruralité sur des données agrégées. Cette inégalité rural/urbain n’est peut être qu’apparente dans la distribution spatiale de la MA en France métropolitaine.

Morbidité la plus faible (ALD MA 2009) Morbidité la plus élevée (ALD MA 2009)

329 pour 100 000 : Seine Saint Denis

332 : Vienne

556 Lot

558 Hérault

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334 : Paris 570 Ariège

Comparaison de quelques données socio-économiques entre les deux départements les plus différents :

ARIEGE SEINE SAINT DENIS

Densité de population 30 6418

% de propriétaire 66,5% 41%

Médiane revenu 16267 14924

Population homme 75 à 89 9,6% 3,7%

Population homme 90 et + 0,6 0,2

Population femme 75 à 89 13,2 5,9

Population femme 90 et + 1,5 0,6

retraités 33,8 17,4

Rentes dans les revenus 33,4 % 19,1 %

Le département de l’Ariège a surtout une population de plus de 75 ans très importante en pourcentage, et donc ce n’est sans doute pas une situation de surrisque local.

Un modèle âge et croissance devrait être testé sur les données spatiales.

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* Les séries chronologiques

Le problème présenté par ces séries chronologiques est la présence de ruptures dans les nomenclatures des maladies. La Maladie d’Alzheimer est caractérisée en 1906, mais elle n’est introduite explicitement dans la nomenclature internationale qu’en 1975, lors de la neuvième révision de cette classification.

Le statut de la MA est resté longtemps celui d’une démence présénile rare. Ce n’est pas de la responsabilité d’Alois Alzheimer, mais plutôt de la réception de ses articles, et du fonctionnement des professionnels de la santé mentale de l’époque. Dans les débats, on peut repérer au moins deux ou trois courants nosographiques qui jouent semble-t-il un rôle : celui de la Dégénerescence, celui de la Démence, et celui des classifications en terme de psychoses.

Le fondateur de la classification, Bertillon, est apparenté au courant positiviste de la Dégénérescence. Cette terminologie subsiste jusque la CIM-9 – et ne disparaît donc qu’en 1992. La référence à la démence apparaît dans la CIM-2 et subsiste après une éclipse dans les CIM-6 et CIM-7. La classification en termes de psychoses apparaît dans la CIM-6, et disparaît dans la CIM-9.

En simplifiant, et dans un espoir de reconstituer en partie des séries longues, on peut distinguer trois périodes :

1. CIM 1 à 7 : Sénilité2. CIM 10 : Alzheimer 3. Les CIM 8 et 9 sont intermédiaires, en introduisant « les maladies dégénératives », puis

explicitement la maladie d’Alzheimer

La présence de cette transition intermédiaire pourrait éventuellement permettre de reconstruire des séries à l’aide de proxys. Ceci dit, les séries anciennes posent des problèmes d’interprétation de leur tendance, et en outre, les soixante-dix ans d’écart entre la caractérisation de la maladie et son inscription dans les classifications officielles soulèvent aussi des interrogations.

La classe de la « vieillesse » ou de la « sénilité » n’apparaît pas dans les classifications antérieures à 1850. Il s’agit d’une proposition d’un médecin suisse en 1853, Marc d’Espine, qui introduit la « mort de vieillesse ou marasme sénile » dans les projets de nomenclature uniforme et universelle des maladies dans un congrès internationale de statistique. Le diagnostic médical

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sur le bulletin de décès ne s’est introduit que tardivement, même en France, en 1906, l’année même de la publication du cas d’Auguste D. par A. Alzheimer.

LES NOMENCLATURES INTERNATIONALES DES MALADIES

Catégorie(s) pertinente(s) pour un diagnostic de maladie d’Alzheimer

CIM année Extrait de liste remarques

1 1900 86 Insanity167 Old Age

Pas de mention de la démence

2 1910 68 Other form of mental alienation154a Senile dementia154b Senile decay

Apparition de la “démence sénile”, disparition de la “vieillesse” (qui réapparait en CIM-5)

3 1920 77 Other form of insanity164 1 Senile dementia

4 1929 84b Other form of insanity162a Senile dementia

5 1938 162a Old Age162b Senility with mention of senile dementia162c Senility without mention of senile dementia

Récapitulation des items des 5 premières nomenclatures

6 1948 304 Senility psychosis794 Senility without mention of psychosis

« sénilité » en code abrégé

7 1955 304 Senility psychosis794 Senility without mention of psychosis

8 1965 290 Senile et presenile dementia290.0 Senile dementia293 Psychosis associated with cerebral condition293.4 Degenerative diseases of central nervous system

On voit apparaître le doublon symptôme et maladieOn renoue avec la terminologie « démence »

9 1975 331.0 Maladie d’Alzheimer331.2 Dégénérescence sénile797 Sénilité

En code abrégé : 222 pour « autres affectations héréditaires et dégénératives du système nerveux central »

10 1992 F00 Dementia in Alzheimer’s DiseaseG30 Alzheimer’s Disease

« Maladie d’Alzheimer » en code abrégé, code 060

11 2015

La classe « sénilité » qui reste en usage jusque la CIM-9 incluse connaît une baisse continuelle : il y a un problème d’interprétation de cette décroissance continue, alors même que les personnes sont de plus en plus âgées. Elle caractérise une époque « positiviste » ; dans les débats des

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congrès internationaux, l’accent est mis sur un langage compréhensible par tous. Les mots pour « folie » et « vieillesse » existent bien dans toutes les langues, mais le contour de ces classes risque de varier de beaucoup selon les localisations.

CIM

année

Extrait de liste stigmate syndrome

Processus étiologique

1 1900 86 Insanity167 Old Age

1

2 1910 68 Other form of mental alienation154a Senile dementia154b Senile decay

2/3 1/3

3 1920 77 Other form of insanity164 1 Senile dementia

1/2 1/2

4 1929 84b Other form of insanity162a Senile dementia

1/2 1/2

5 1938 162a Old Age162b Senility with mention of senile dementia162c Senility without mention of senile dementia

3/4 1/4

6 1948 304 Senility psychosis794 Senility without mention of psychosis

2/3 1/3

7 1955 304 Senility psychosis794 Senility without mention of psychosis

2/3 1/3

8 1965 290 Senile et presenile dementia290.0 Senile dementia293 Psychosis associated with cerebral condition293.4 Degenerative diseases of central nervous system

1/3 1/3 1/3

9 1975 331.0 Maladie d’Alzheimer331.2 Dégénérescence sénile797 Sénilité

1/3 1/3 1/3

10 1992 F00 Dementia in Alzheimer’s DiseaseG30 Alzheimer’s Disease

1/2 1/2

Les classifications internationales des maladies peuvent être lues à travers un modèle comportemental du diagnostic. Le plus grand raccourci de pensée est le stigmate, les malades sont tous des minorités qui peuvent qualifiés de façon stigmatisante : « fou », « vieux », par exemple. Un deuxième type de raccourci de pensée est le syndrome : le diagnostic est incertain ou prudent, tout au plus peut-on affirmer que le malade présente un ensemble de symptômes qui permet de le classer dans telle catégorie. La dernière solution est de ne pas employer ces raccourcis et de se prononcer sur une caractérisation d’un processus étiologique : mais cela

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peut être difficile à mettre en pratique en toutes circonstances, coûteux et peut être sans « cost-effectiveness».

Un travail de recomposition de série avait été mené pour la France en 1978 par l’INED, mais selon la classification de la CIM-8 – les « maladies dégénératives du système nerveux central ». Cet ensemble est stable sur la période 1925-1975, marquée par la forte décroissance des maladies infectieuses. De 1925 à 1975, le gain en longévité est de 18 années en France. Une perte d’une année résulte de la progression des cancers (essentiellement cancer masculin du poumon), et les deux tiers du gain en longévité proviennent de la diminution des infections et maladies parasitaires (Jacques Vallin et France Meslé, Les causes de décès en France de 1925 à 1978, PUF, 1988, p.458). Des statistiques institutionnelles de 1948 indiquent un pourcentage de 5% pour les internements institutionnels en hôpital psychiatrique sous le diagnostic de la CIM-6 « psychose sénile », soit une population de 3 000 à 5 500 personnes selon les années en institution (source : Annuaire statistique de la France, 1952).

Il serait donc utile de trouver des séries plus homogènes que dans le cas de la France. Les séries longues apportent une base d’appréciation pour des hypothèses, en particulier voir si des variables liées à la croissance économique jouent un rôle, au-delà des variables dont le rôle est connu, comme l’âge des personnes.

* Un modèle synthétique ?

Les données sur les facteurs socio-économiques de la MA apparaissent les plus mal synthétisées à l’échelle globale. Le débat autour du contexte urbain ou rural a donné lieu à des conclusions divergentes. Le statut économique des personnes fait aussi difficulté pour avoir des conclusions affirmées, particulièrement dans les pays de l’OCDE. Autre débat particulièrement important, celui des diètes.

Le modèle de l’auto-efficacité de Bandura est une piste possible pour proposer une meilleure vision synthétique des facteurs socio-économiques. En effet, la perte de la croyance en son efficacité est associée à la dépression, qui est un facteur à la documentation convergente pour la MA.

Le modèle théorique de synthèse (par exemple, un modèle d’incidence) pourrait combiner un module (âge), et un module (auto-apprentissage) qui chercherait à regrouper l’ensemble des déterminations socio-économiques connues.

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État des savoirs pour les facteurs de la MA

Developed regions (North

America, Europe, Japan)

Asia (China, Guam, India, South Korea,

Taiwan*)

Africa (Egypt, Nigeria,

Kenya, South Africa)

Latin America (Argentina,

Brazil, Venezuela)

conclusion

Increasing age + + + +Sexe féminin + + Pas concluant Pas concluant

Historique familial

+ + +

Head injury + +Genes (APOE

ε4 allele)+ + - Pas concluant

Illiteracy or lack of

education

+ + + +

MCI or cognitive

impairment without

dementia

+ + +

Urban living Pas concluant Pas concluant - +Low

socioeconomic status or poverty

Pas concluant + +

Occupation as housewife

- + Pas concluant +

Depression + + + +Démence vasculaire

+ + + Pas concluant

Low fibre diet Pas concluant + +Smoking + + Pas concluant

Source : KULARIA R J et alii, AD and VD in Developing countries : prevalence, management and risk factors, Lancet Neurology, 2008, 7(9), 812-826.

* PARTIE II : LES EFFETS DE CROISSANCE

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Intégrer les effets dynamiques pour évaluer les politiques de santé est méthodologiquement souhaitable, mais rencontre une instabilité qui dépend aussi du type d’approche choisi.

Nous pensons diviser en deux parties cette discussion :

1/ nous nous intéresserons dans un premier temps aux effets de croissance, et privilégierons quelques modèles simples, en reprenant en particulier la discussion sur les conséquences économiques de la pandémie VIH.

2/ Nous nous intéresserons dans un second temps aux régimes d’accumulation, omis dans la précédente partie.

Effets dynamiques et évaluation de santé

L’évaluation économique en santé est le plus souvent faite avec une hypothèse implicite de neutralité dynamique.

La croissance avant le choc épidémique a une certaine valeur, qui va être retrouvée identique après un certain délai, le temps de résilience. Un impact économique est évalué, et reporté en diminution pendant ce laps de temps, entre le début de l’épidémie et le retour à la croissance antérieure.

Ce type de dynamique se rencontre en particulier pour des impacts localisés : tel risque naturel atteint telle zone, et l’affecte selon les modalités d’un système résilient.

Les conditions de validité de cette analyse locale ne sont plus remplies par une pandémie telle que celle de la maladie d’Alzheimer. Toutes les régions sont affectées, et le principal phénomène cumulatif repose sur l’avancée en âge des populations.

La réflexion sur les aspects dynamiques a pu être nourrie des apports de Young (2005), Acemoglu (2007), Bloom (2004). Les différents modèles ont pu distinguer une situation concrète, comme l’épidémie de Sida en Afrique Australe, et porter des prédictions différentes sur l’avenir de la région.

Cette hétérogénéité dans les approches et la tonalité discordante des prédictions conduit à une réflexion sur l’opportunité de l’introduction des effets dynamiques dans les évaluations de santé.

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Choc épidémique dans un système résilient

La discussion des effets à court terme des maladies doit introduire à des effets de croissance, et préciser quelles sont les circonstances et conditions de tels effets.

Contrairement à Acemoglu (2007), nous pensons que ces effets de croissance liés au domaine de la Santé existent. En particulier, les effets liés aux innovations et aux transformations épistémiques dans la gestion des maladies (cf Bloom, 2009). Une revue préalable de ce type d’effets est possible à partir de données sur l’histoire des épidémies et de la santé mentale.

* PARTIE III : MALADIE D’ALZHEIMER ET EPARGNE

L’exemple de l’Afrique australe

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Les taux de prévalences de l’épidémie HIV y sont les plus élevés au monde, et les prédictions théoriques ont été de nature très diverse selon les approches méthodologiques des économistes :

1/ une première approche, empirique : somme toute la Santé ne joue pas un si grand rôle dans la croissance économique (Acemoglu, 2007). Malgré la prévalence très élevée de l’infection VIH, il n’y a pas eu de revirement spectaculaire de la trajectoire de croissance, par exemple, en Afrique Australe.

2/ Les visions les plus pessimistes reposent sur la prise en compte des effets induits sur l’épargne. Une prédiction théorique de l’effondrement de ces économies pourtant ne s’est pas réalisée (les taux de croissance ont été entre 3 et 8 % dans l’après 2000 pour cette région du monde).

3/ Si on se tourne alors vers les prédictions « optimistes », elles reposent sur une formation d’épargne indépendante de la maladie, et sur des effets positifs, en terme de capital humain et financier. Cette vision « optimiste » a été proposée par Young (2005), dans un modèle basé sur les contributions de Solow et Becker.

4/ Les approches en équilibre général calculable laisse de grandes possibilités sur les dynamiques, beaucoup plus variées qu’elles ne se révèlent en réalité (par exemple : Chakroborty, et alii, 2010).

La situation de l’Afrique australe indique que des préoccupations des approches théoriques n’ont pas été suivies d’effet (par exemple, un effondrement de la formation du capital humain par un grand nombre d’orphelins sous encadrés), et que d’autres effets, comme des migrations rurales/urbaines, n’ont pas été pris en compte.

Un modèle à générations imbriquées pour l’Afrique australe (Corrigan et alii, 2004) conduit à une prédiction d’une baisse importante de la croissance. Ceci apparaît très éloigné de la tendance observée. Il faut examiner le réalisme des incidences de la maladie sur les intensifications et les abandons. Cet examen doit conduire à paramétrer le rôle de ces aspects dynamiques dans les modèles.

Le modèle à générations imbriquées (Corrigan et alii, 2004) spécule sur des abandons :

- La baisse de la longévité entraînerait celles de l’épargne et l’investissement,- Une baisse de la formation du capital humain. On parle d’un « effet accordéon », la

baisse de la longévité incite à moins investir dans la formation, et raccourcit le temps passé à l’école.

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Les intensifications sur lesquelles se sont basées les prédictions « optimistes » sont :

- Une intensification du capital par tête par la baisse du taux de croissance de la population. Dans la relation de Solow, - dk/dt = s. f(k,p) – n k, avec k le capital par tête, s le taux exogène d’épargne, p la productivité, f(..) la fonction de production par tête, n la population – cette intensification est exprimée.

- Une intensification de la formation du capital humain, par un resserrement des fratries, par l’accroissement de la rareté du travail et de la valeur du travail féminin (Young, 2005).

Une première discussion portera sur la pertinence de ces ressorts dynamiques dans le cas de la Maladie d’Alzheimer.

Une petite enquête par questionnaire permettra de déterminer ces deux types d’effet : influence de l’incidence et de la prévalence de la maladie d’Alzheimer sur les comportements d’épargne, d’investissement et les stratégies d’accumulation de capital humain.

Une application au diagnostic de la Maladie d’Alzheimer

L'économie particulière du diagnostic de la maladie d'Alzheimer repose aujourd'hui de façon implicite sur une très grande valeur accordée au risque d'erreur de diagnostic de la maladie d'une première espèce (maladie d'Alzheimer diagnostiquée en son absence), et des dispositifs de prise en charge qui pallient à la très grande fréquence de l'erreur de diagnostic de l'autre espèce (absence de diagnostic de la maladie d'Alzheimer en sa présence), en se basant sur des évaluations fonctionnelles. Cette configuration semble particulièrement propice à entretenir des inégalités de santé. Les études disponibles indiquent le rôle en positif de la proximité d'un centre de diagnostic, et en négatif certains aspects de l'entourage familial, soit conflictuel, soit surprotecteur. Les différentes stratégies de diagnostic pour l'ensemble de la population de plus de 40 ans ont de fortes implications en termes d'inégalités de santé, et l'étude projetée détaillera particulièrement cette question. L'étude projetée répond ainsi à la demande d'une réflexion renouvelée sur les nouvelles formes d'inégalité de santé face à la maladie d'Alzheimer.

La démarche diagnostique de la Maladie d’Alzheimer a obtenu des avancées significatives dans la première décennie de ce siècle dont la situation de diffusion avait été illustrée dans l’avis de la HAS de 2008 et dans l’état des lieux établi lors du 11ème symposium international de

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Genève/Springfield sur les avancées thérapeutiques dans la maladie d’Alzheimer, qui s’est tenu du 24 au 27 mars 2010 à Genève en Suisse. Au-delà de la manifestation d’un état de démence et l’élimination progressive des différentes hypothèses autres que celles de la Maladie d’Alzheimer, les travaux et les recommandations des docteurs Dubois et Scheltens vont dans le sens de la mise au premier plan deux catégories de critères : un critère principal d’atteinte à la mémoire épisodique de recueil direct, et un critère d’appoint de laboratoire avec usage de biomarqueurs, d’investigations par imagerie médicale et de recherche génétique1. Sur l’opportunité et la nécessité de recourir à un diagnostic précoce, ce sont surtout des arguments de nature socio-économique qui ont été avancés en faveur, ou en défaveur.Sur un autre plan, les publications issues des universités, du CNRS et des fondations dédiées à la maladie d’Alzheimer (Fondation nationale de coopération scientifique Maladie d’Alzheimer et maladies apparentées, France Alzheimer, Médéric Alzheimer, etc.) ont été réalisées à partir d'observations des pratiques et du contexte dans lequel elles s’inscrivent, au domicile ou au sein d'établissements, auprès d’aidants formels, informels, des personnes concernées par la maladie et leurs entourages. Les questions soulevées par la prise en charge des personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer et le soutien à apporter à leurs proches ont été envisagés à partir de l’analyse des différents points de vue, d'une approche globale de la personne atteinte et de son environnement. Ont été ainsi envisagés la personne atteinte de troubles cognitifs et les modalités de préservation du maximum d'autonomie et de dignité, de limitation de l’exclusion et du rejet de la personne malade, depuis l'instant du diagnostic, d'organisation des supports destinés à faciliter l'accompagnement et à soutenir les aidants professionnels et les proches. Des pratiques pertinentes, efficaces, inventives ont commencé à faire l'objet de recensement pour servir de repères dans l'action quant au maintien pour la personne malade de la liberté de circuler autant que possible, des capacités et des possibilités de prendre la parole, d'exprimer des préférences, un consentement éclairé, un projet de vie personnel, quant au bénéfice d'une relation de confiance entre personnes aidées, professionnels, familles et quant au bénéfice du répit pour ces dernières.Toutefois, la nécessité d’une évaluation prenant en compte tous les aspects du problème est vivement ressentie par la communauté de recherche et des professionnels de santé. Ce sont ces éléments objectifs manquants que notre projet se propose de rassembler. Les recherches sur le diagnostic précoce en sont à des stades préliminaires, comme le note un commentaire sur le bien-fondé de la méthodologie de Dubois à partir de quelques cas cliniques2.. Plus

1Dubois B, Feldman H, Jacova C, et alii, Research criteria for the Diagnosis of Alzheimer’s Disease : revising the NINCDS-ADRDA criteria, Lancet Neurology, 2007, 6, 734-46.2Gauthier S, Leuzy A, Diagnostic de prédémence dans la maladie d’Alzheimer, Revue Canadienne de la maladie d’Alzheimer et autres démences, 2010, 15-17 ; Oksengar AR, Cavallin L, et alii, Lack of Accuracy for the proposed « Dubois Criteria » in Alzheimer’s Disease : A Validation Study from the Swedish Brain Power Initiative, Dement Geriatr Cogn Disord 2010,30, 374-380 ; Frisoni GB, Galluzzi S et alii, Preliminary evidence of validity of the revised criteria for Alzheimer disease diagnosis. Report of two cases, Alzheimer Dis Assoc Disord, 2010, 24, 108-

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généralement, les études récentes ont bien explorées les coûts et les modalités de prise en charge des patients atteints de la maladie d’Alzheimer, cependant la phase de diagnostic n’a pas fait l’objet d’une étude particulière, et les arguments abondants autour des nouvelles méthodologies diagnostiques se retrouvent dépourvus de preuves scientifiques. Ce manque de preuves scientifiques est un argument pour différer la méthodologie du diagnostic précoce, car « son adoption à grande échelle aura un impact sur les ressources thérapeutiques actuelles et à ce titre, il est indiscutable que leur application devra se restreindre a contexte de la recherche clinique jusqu’à ce que l’on ait obtenu des réponses satisfaisantes aux questions encore en suspens »3.

Nous pouvons dresser un récapitulatif de l’état de l’art selon notre typologie des époques de diagnostic (préclinique, clinique, gestion sociale).

1/ Sur le diagnostic préclinique.Les études sur le diagnostic préclinique présentent un caractère exploratoire et partiel. Rajouter de l’imagerie fonctionnelle high-tech sur la procédure de diagnostic clinique de la maladie d’Alzheimer ne remplissait pas les conditions de la « cost-effectiveness » selon une étude déjà ancienne4, et qui ne correspond plus aux recommandations émises depuis par l’OMS5.Les bons résultats d’une démarche active de « sentinelles mémoire » sont présentes incidemment dans des études comme l’étude canadienne citée6, mais ne sont pas mis en avant pour autant.L’argumentation de l’étude anglaise7 est avant tout hypothétique : il est probable qu’une stratégie de diagnostic active puisse agir sur l’ensemble de la gestion de la dépendance, et puisse se justifier financièrement par les gains organisationnels obtenus, en raison de la désorganisation présente du système de prise en charge de la maladie d’Alzheimer au Royaume-Uni. Mais les réajustements des stratégies familiales en raison du diagnostic précoce ne sont pas quantifiés dans cette étude.

114; Porteri C, Galluzzi S, et alii, Diagnosis disclosure of prodromal Alzheimer disease. Ethical analysis of two cases Can Jo Neurol Sci 2010, 37, 67-75.3 Gauthier S, Leuzy A, 2010, 17.4 McMahon Pamela M., Araki Sally S., Neumann P.J, Harris G.J., Scott Gazelle G., Cost-effectiveness of Functional Imaging Testss in the Diagnosis of Alzheimer Disease, Radiology, 2000, 217, 58-68.5 WHO, Guide…, 2003. Selon ces recommandations, il aurait fallu étudier la cost-effectiveness du diagnostic préclinique en tant que tel (vis-à-vis de l’hypothèse de ne rien faire), et non la petite variante issue d’une procédure de diagnostic (comparée à la procédure standard).6 Carpentier N. et alii, 2010.7 Banergee, Wittemberg, op.cit., 2009.

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2/ Sur le diagnostic clinique.L’étude européenne OPDAL avait porté sur les aidants et indiqué la nécessité d’un accompagnement interdisciplinaire au moment du diagnostic8. Les carences relevées étaient à la fois médicales et psychologiques. Les modalités actuellement mises en œuvre tiennent compte de ces résultats antérieurs.Le débat autour des méthodes d’analyse économique est important, en raison, en particulier des études qui ont indiqué que la prise en charge médicamenteuse ne remplissait pas les critères de « coût-efficacité ». L’intérêt s’est aussi porté sur les prises en charge autres que pharmaceutique. Une étude canadienne conclut à la nécessité de l’établissement de standards pour les programmes cognitifs, ainsi que des plus larges échantillons d’étude9.Le débat issu des évaluations « coût-efficacité » a entraîné en mars 2011 une modification de la position du National Institute for Health and Clinical Excellence sur les médicaments utilisés pour la Maladie d’Alzheimer, une recommandation (positive) TA 217 annulant une précédente, négative (TA111)10. Les problèmes méthodologiques spécifiques à la maladie d’Alzheimer pour les études économiques concernent la modélisation de la progression de la maladie, la prise en compte des aidants, la mesure de la qualité de vie11.

3/Sur la gestion sociale des démences.Les politiques sociales privilégient une gestion sociale des démences. La question de la politique du diagnostic est cantonnée, par exemple, au domaine de la recherche (« il s’agit de développer les efforts de recherche pour permettre une détection précoce des troubles ») dans le rapport du Centre d’Analyse Stratégique12.

8 Gély-Nargeot M.-C., Derouesné C., Selmès J., Enquête européenne sur l’établissement et la révélation du diagnostic de maladie d’Alzheimer. Etude réalisée à partir du recueil de l’opinion des aidants familiaux, Psychologie et NeuroPsychiatrie du vieillissement, 2003, 1, 1, 45-55.9 Jean L., Bergeron M.-E., Thivierge S., Simard M., Cognitive Intervention Programs for Individuals With Mild Cognitive Impairment : Systematic Review of the Literature, Am J Geriatr Psychiatry, april 2010, 281-297.10http://publications.nice.org.uk/donepezil-galantamine-rivastigmine-and-memantine-for-the-treatment-of- alzheimers-disease-ta217/important-information-about-this-guidance11 Green C., Modelling Disease Progression in Alzheimer’s Disease : A review of Modelling Methods used for Cost-Effectiveness Analysis, PharmacoEconomics, 2007,25, 9, 735-750 ; évaluation positive : Getsios D., Blume S., Ishak K., Maclaine G., Cost-Effectiveness of Donepezil in the Treatment of Mild to moderate Alzheimer’s Disease : A UK Evaluation Using Discrete-Event Simulation, PharmacoEconomics, 2010, 28, 5, 411-427 ; Neumann P.J., Health Utilities in Alzheimer’s Disease and Implications for Cost-Effectiveness Analysis, PharmacoEconomics, 2005, 23, 6, 537-541 ; Dixon S., Walker M., Salek S., Incorporating Carer Effects into Economic Evaluation, PharmacoEconomics, 2006, 24, 1, 43-53 ; évaluation négative : Green C., Picot J., Loveman E., Takeda A., Kirby J., Clegg A., Modelling the Cost Effectiveness of Cholinesterase Inhibitors in the Management of Mild to Moderately Severe Alzheimer’s Disease, PharmacoEconomics, 2005, 23, 12, 1271-1282.12 Centre d’Analyse Stratégique, Vivre ensemble plus longtemps, Paris, 2010, p.59.

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Le problème méthodologique soulevé est celui de « l’hypothèse nulle » recommandée pour les études de « coût-efficacité »13. Cette hypothèse nulle doit être comprise comme une absence d’action, ici, une absence de diagnostic. Mais, les coûts de la gestion sociale des démences sont très importants, et dans quelle mesure doivent-ils être pris en compte dans cette « hypothèse nulle » pour ces études « coût-efficacité » ?

RESULTATS PRELIMINAIRES

L'étude “optimisme et inégalité » réalisée par l'équipe du LEM et en cours de publication a mis en avant une approche “décisionnelle” pour les inégalités de santé. La qualité des anticipations des différents acteurs apparaît déterminante pour les inégalités de santé14. Un modèle de décision dans le cadre de l’économie comportementale a été développé15. Ce type d’approche convient dans le cas où la psychologie des « diagnosticants » intervient beaucoup dans la performance diagnostique.Parmi les travaux menés actuellement dans le LEM axe Santé, peuvent être évoqués des travaux d’évaluation des politiques sociales (Thèse David Talarowski), la décision familiale (Thèse Cherfi Sofiane ; thèse Abdou Diop Faye), la modélisation de la décision médicale (Joel Muller, Stéphane Callens, Nezha Khallaf, Shang Lu), l’approche de l’économie comportementale en économie et gestion de la santé (Shang Lu, Stéphane Callens). Des travaux de recherche portent sur les aménagements dans l’habitat social pour les patients résidents atteints par la maladie d’Alzheimer (Philippe Duez, Anne-Charlotte Taillandier).

13 WHO, Guide…, 2003.14 Callens S., Khallaf N., Shang L., “Optimisme et inégalité”, rapport de recherche, LEM, Lille, 2011.15 Callens S., Shang L., Optimal Hierarchy, IJABE, 2012 (à paraître).

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Epilogue

Giovanni Bellini, L’ivresse de Noé, 1515 (Musée de Besançon)

Noé aurait vécu 950 ans. Les études de religion comparée nous apprennent qu’il appartient aux personnages mythologiques prométhéens. Après avoir inventé l’agriculture et la culture de la vigne, Noé se serait endormi ivre, selon le texte biblique. Le récit mythologique continue comme suit : un des fils, Cham, se moque de l’ivresse de son père, tandis que les deux autres fils le recouvrent d’une tunique. Noé, en se réveillant maudit la descendance de Cham, les cananéens, ethnie aborigène du lieu. Le mythe fournit ainsi une genèse de la stigmatisation par le Développement. Le personnage prométhéen fait une invention, et une séparation se fait entre ceux qui s’inscrivent dans sa filiation avec respect, et ceux qui s’en moquent.

La Maladie d’Alzheimer a un grand pouvoir réorganisateur de ces éléments du mythe. Pas une ivresse, mais une démence durable ; une inclusion des personnes âgées- mais sans condamner pour autant une bonne part de l’humanité. L’attitude des familles est aussi réévaluée : ni le détachement ironique, ni le voile protecteur ne semble aujourd’hui des stratégies adaptées devant les problèmes du grand âge.

Ce sont ces réévaluations que ce travail doit explorer et baliser.

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Références bibliographiques

Recherches dans les bases de données bibliographiques

Mots de recherche : Alzheimer’s disease, AD and economic growth, aging and economic growth

BD biblio

Au 25 juillet 2012

“Alzheimer” Maladie d’Alzheimer et croissance économique

Vieillesse et croissance économique

PUBMED 85 139 96 1 098

TOXLINE 17 586 3 0

DART 175 0 0

GALLICA 386 169 5 690

SUDOC 2 146 0 10

THESES 512 0 2

REPEC 127 0 >5 000

Sur la thématique “Maladie d’Alzheimer et croissance économique”, ce sont principalement des éditoriaux de revues et des rapports administratifs.

Les bases de données à orientation médicale ne donnent que des articles sur des évaluations de protocoles de soins. Les grandes institutions (WHO, Banque Mondiale) développent des programmes de recherche sur la vieillesse/vieillissement où il n’y a pas de point d’entrée spécifique « maladie d’Alzheimer ».

Dépouillement de revues : Alzheimer & Dementia

Références citées dans ce document de travail

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